HIDUNGI Kadek Agus Sastra MahendraNgurah Yogi Ayodhya PrimaPembimbing: dr. Novemi Sp. THT

Anatomi HidungHidungNasus EkternusDorsum nasi, apeks nasi, radiks nasi, ala nasi dan vestibulum nasiNasus InternusRongga hidung dan septum nasiSinus ParanasalisSinus maksila, sinus frontal, sinus (sel-sel) etmoid, sinus sfenoid

radiks nasi, (pangkal hidung)dorsum nasi, (batang hidung) apeks nasi, (ujung hidung) ala nasi. (sayap hidung)

HIDUNG LUAR ( NASUS EKTERNUS)

Tulang Os nasalis Pros Frontalis os MaxillarisTulang Rawan Kartilago lateral hidung Kartilago alaris mayor kaki lateral kaki medialKartilago alaris minor KERANGKA HIDUNG

Dorsum NasiBatang hidung (dorsum nasi) terdiri atas:Bagian yang keras (kranial):Os nasalis kanan/kiri, pros. Frontalis osis maksilaBagian yang lunak (kaudal):Kartilago lateralis dan kartilago alaris

Pada kartilago alaris kulit dihubungkan dengan perikondrium oleh jaringan ikat yang keras (juga dalam vestibulum didapati rambut-rambut.

*HIDUNG DALAM (Nasus Internus) Rongga hidung Konka nasi inf.(KI) Konka nasi med.(KM) Konka nasi sup.(KS) Septum nasi (SPT)

Septum NasiSeptum nasi menopang dorsum nasi dan membagi dua kavum nasi.

Terdiri atas 2 bagian:Bagian posterior terdiri atas tulang: lamina perpendikularis os ethmoidalis, vomerBagian anterior terdiri atas tulang rawan: kartilago quadrangularis

Di bagian anterior septum nasi terdapat bagian yang disebut Area little,merupakan anyaman pembuluh darah yaitu Pleksus Kiesselbach. Tempat ini mudah terkena trauma dan menyebabkan epistaksis. Di bagian anterokaudal, septum nasi mudah di gerakkan.

*Kartilagokuadrangularis(anterior) (KK)

Lamina Perpendikularistulang etmoid(atas) (LP)Tulang vomer (V)(Belakang)

Krista maksila dan palatina(bawah)(KM,KP)Kaki medial KAM (x)KKLPVKMKPKMKERANGKA SEPTUM NASIx

*LPVKKKMKP

*ARTERI PADA SEPTUM DAN DINDING RONGGA HIDUNG:

Pleksus Kiesselbach di area Little anastomose di bagian depanseptum nasi, letaknya superfisial, mudah epistaxis terbentuk dari beberapa arteri penting, yaitu :Etmoidalis Anterior(ea) Etmoidalis Posterior(EP), Superior labial artery (SLA)Sfenopalatina(SfP), Palatina mayor(PM). EAEPSfPPMSLA

Kavum NasiBatas-batasnya:Medial: septum nasiLateral: konka superior, medius, inferior meatus superior, medius, inferiorAnterior: introitus kavum nasi, disebut naresPosterior: koaneSuperior: lamina kribrosaInferior: palatum durum

Semua dilapisi oleh mukosa.Mukosa pada septum didapati lebih anterior dari pada di konka inferior.Mukosa dekat atap kavum nasi (medial dan lateral) mengandung serabut-serabut N. Olfaktorius.

Rongga Hidung (Kavum nasi)Kearah belakang rongga hidung berhubungan dengan nasofaring melalui sepasang lubang yang disebut koane berbentuk bulat lonjong (oval), sedangkan ke arah depan rongga hidung berhubungan dengan dunia luar melalui nares.

Konka NasiDi dalam kavum nasi terdapat 3 pasang konka nasi, yaitu:Konka Nasi InferiorMerupakan konka yang terbesar diantara ketiga konka nasi. Mukosa yang melapisinya tebal dan mengandung banyak pleksus vena, dan membentuk jaringan kavernosus. Rangka tulangnya melekat pada tulang palatina, etmoid, maksila, dan lakrimal

Konka Nasi Mediaadalah yang kedua setelah konka inferior. Terletak diantara konka inferior dan konka superior. Mukosa yang melapisinya sama dengan yang melapisi konka nasi inferior. Rangka tulangnya merupakan bagian dari tulang etmoid. Kadang-kadang didalam konka media terdapat sel sehingga konka menjadi besar dan menutup meatus nasi media yang di sebut konka bulosa

.Konka Nasi Superiormerupakan konka yang paling kecil. Mukosa yang melapisinya jauh lebih tipis dari kedua konka lainnya. Rangka tulangnya juga merupakan bagian dari tulang etmoid.Kadang- kadang didapatkan konka nasi suprema yang merupakan konka nasi yang ke empat. jika ada , konka suprema ini sangat kecil dan sebenarnya merupakan bagian dari konka superior yang membelah menjadi dua bagian.

Meatus NasiMeatus Nasi Inferior Merupakan celah yang terdapat di bawah konka inferior. Dekat ujung anteriornya terdapat ostium (muara)duktus nasolakrimalis. Muara ini sering kali di lindungi oleh lipatan mukosa yang di sebut katup dari hasner (plika lakrimalis hasner).

Meatus Nasi Media Terletak di antara konka inferior dan konka media. Lubang penghubung sinus paranasal dan kavum nasi adalah Ostium sinus , yang berfungsi sebagai ventilasi dan sinus paranasal sebagian besar terletak di meatus media.Sinus frontal bermuara di bagian anterior, sedangkan muara dari sinus maksila terdapat kira-kira di bagian tengah, tempat muara dari sinus etmoid anterior

Meatus Nasi

Meatus Nasi Superior terletak di antara konka media dan konka superior dan merupakan meatus yang terkecil. Di sinilah bermuara sinus etmoid posterior.

Resesus Sfeno-etmoid terdapat pada dinding lateral rongga hidung di antara atap rongga hidung dan konka nasi superior. Disini terdapat muara sinus sfenoid.

SUPLAI SARAF

1. Saraf Penghidu / PembauSaraf Cranial I ( N. Olfactorius)

2.Saraf SensorisCabang dari N. Trigeminus (Saraf V), yaitu:N. Opthalmicus : N. Ethmoidalis AnteriorN. Maxilaris, melalui ganglion spheno palatina : Cabang nasalis

3. Saraf OtonomBerfungsi mengatur Vasokonstriksi / Vasodilatasi & produksi sekretBerfungsi mengatur Vasokonstriksi / Vasodilatasi & produksi sekret Sympatis : dari Ganglion Cervicalis Superior : Ganglion Spheno Palatina Para sympatis : dari N. Facialis (Saraf VII) Ganglion Spheno Palatina N. Vidianus

Gambar : Suplai Saraf

Epitel HidungDi vestibulum : epitel kulit dg vibisae (bulu rambut hidung) dan kelenjar sebaseaDi limen nasi : eptel peralihanDi 2/3 bawah kavum nasi : epitel respirasi (epitel torak berlapis Semu besilia)Di 1/3 atas : epitel penghidu (epitel torak berlapis semu tanpa silia)

Sinus Paranasalis

Anterior Group Sinus MaxillarisSinus FrontalisSinus Ethmoidalis Anterior

Ostia dari sinus ini didapati dalam meatus mediusPus dalam meatus medius mengalir ke vestibulum nasi

Posterior Group

- Sinus Ethmoidalis Posterior - Sinus Sphenoidalis

Ostia dari sinus ini didapati dalam meatus superiorPus dalam meatus superior mengalir kedalam faring

bermuara pada meatus nasi medius (KOM)bermuara pada meatus nasi superiorSinus Paranasalis

SINUS SFENOID(SS), SINUS FRONTAL(SF),KONKA INFERIOR(KI), KONKA MEDIUS(KM), KONKA SUPERIOR(KS), MEAT SUPERIOR(MS), MEAT MEDIUS(MM), MEATUS INFERIOR(MI), OSTIUM TUBA EUST.(OT), RESESUS SFENO-ETMOID(RSE)SSMSKSRSEKIMIOTKMMMSF

*

*SMSinus Maksila (SM)Terletak di tulang maksila kanan dan kiriSinus paling besarAtap : dasar orbita(X)Dinding medial sinus = Dinding lateral rongga hidung(XX)Dasar sinus (DS)berbatasan dengan akar gigi geraham atas Ostium di meatus nasi medius (di KOM) di atap sinus.XXXDSOst

*Terdiri banyak sel di dalam tulang etmod, dibagi : grup anterior dan grup posteriorGrup anterior drainase ke meatus nasi medius di KOM, Grup posterior ke meatus nasi superiorAtap berbatasan dengan fosa kranii anterior, dinding lateral: lamina papirasea (dinding medial orbita)Sinus (sel) Etmoid (SE)SESESSSS

*Sinus Frontal (SF)Pada os frontal (tulang dahi)Sepasang, kanan dan kiri, tidak sama besar, kadang-kadang hanya tumbuh sebelahKe atas dan belakang berbatasan dengan fosa kranii anteriorKe bawah berbatasan dengan rongga orbitaOstium di meatus nasi medius (di KOM) di lantai sinus.

SFSF

*Di tulang sfenoid, kanan dan kiriOstium di resesus sfeno-etmoidKe atas berbatasan dengan hipofiseKe lateral berbatasan dengan fosa kranii mediusKe bawah berbatasan dengan nsofaringSinus Sfenoid (SS)SSSSS

Pemeriksaan Hidung & Sinus ParanasalisPemeriksaan dari luarRinoskopia anteriorRinoskopia posteriorTransiluminasi-DiaphanoscopiaX-rayPungsi percobaanBiopsiPemeriksaan laboratorium rutin, bakteriologi, serologi, sitologi

Pemeriksaan dari luar

Pemeriksaan dari luarInspeksi(perhatikan)Kerangka dorsum nasiLebar (polip nasi)Miring (fraktur)saddle nose pada Lueslorgnet nose pada abses septum nasiLuka-luka, warna, ulkus naso-labial,udem (kulit ujung hidung jadi mengkilap) Bibir atasmaserasi akibat sekresi dari sinusitis, adenoiditisPalpasi,

Palpasi(perhatikan) Dorsum nasikrepitasi, deformitas (tanda fraktur os nasalis)Ala nasisangat sakit pada furunkel vestibulum nasiRegio frontalis(SINUS FRONTALIS) Menekan lantai sinus frontalis, dengan ibu jari tekan ke arah medio-superior, dengan tenaga yang optimal dan simetris (tenaga kiri=kanan)Mempunyai nilai bila ada perbedaan reaksi, sinus yang lebih sakit ialah sinus yang patologis.Menekan dinding muka sinus frontalis, dengan ibu jari tekan ke arah medial dengan tenaga yang optimal dan simetris, pada tempat yang simetris dan tidak boleh pada foramen supra orbitalis sebab disana ada N. Supraorbitalis.Nilai:Fosa kanina(SINUS MAKSILARIS)syarat-syarat seperti di atas, tetapi jangan tekan pada foramen infra-orbitalis sebab ada N. Infra orbitalis.

PerkusiBila palpasi menimbulkan rekasi yang hebat maka dapat diganti dengan perkusiSyarat-syarat buat palpasi juga berlaku buat perkusi

Rinoskopia Anterior

Rinoskopia AnteriorAlat - Alata. Spekulum hidung Hartmannb. Pinset (angulair) bayonet (lucae)c. Aplikatord. Pipa penghisape. Kaca rinoskopi posterior

Cara pemakaian spekulumMemegang spekulum dengan tangan kiri posisi spekulum horisontal, tangkai lateral, mulutnya medial (masuk dalam lubang hidung)Memasukkan spekulum Mulut spekulum dalam keadaan tertutup, masukkan kedalam kavum nasi dan mulut spekulum dibuka pelan-pelanMengeluarkan spekulumMulut spekulum ditutup 90%, baru dikeluarkan jika ditutup 100%, maka mungkin ada bulu rambut yang terepit dan ikut tercabut keluar.

Tahap- tahap pemeriksaanMemeriksa vestibulum nasiMemeriksa kavum nasi bagian bawahMemeriksa fenomena palatum moleMemeriksa kavum nasi bagian atasMemeriksa septum nasi

Memeriksa vestibulum nasiPemeriksaan pendahuluan, perhatikan:ibir atas: maserasi, ( terutama pada anak)Pinggir-pinggir lubang hidung: kruste, merah.Posisi septum nasi: dorong ujung hidung ke atas dengan ibu jari dokter.Pemeriksaan dengan spekulumBagian vestibulum sisi lateral dengan mendorong spekulum ke lateral, sisi medial dengan mendorongnya ke medial, sisi superior dengan mendorongnya ke atas dan sisi inferior dengan mendorongnya ke bawah.Perhatikan: apakah ada sekret, krusta, bisul-bisul, raghaden.

Memeriksa kavum nasi bagian bawahArahkan cahaya lampu ke kavum nasi sehingga sejajar dengan konka inferiorWarna mukosa dan konka inferior hiperema,biruBesarnya lumen kavum nasi lantai kavum nasiseptum deviasi, bentuk krista atau spina(perhatikan)

Fenomena Palatum mole

Rinoskopi Anterior lihat dasar kavum nasi ucapkan iiii palatum mole bergerak keatas dinding posterior (nasofaring) tertutup tampak gelap Fenomena Palatum Mole positif (normal)

Fenomena palatum molle negatif pada: parese palatum mole masa di naso faring: adenoid, tumor

Memeriksa kavum nasi bagian atasArahkan cahaya lampu ke kavum nasi bagian atas ( kepala ditengadahkan)Perhatikan: Kaput dari konka mediaMeatus medius: pus, polipSeptum bagian atas: mukosa, posisi (deviasi sampai menekan konka media)Fissura olfaktoria

Memeriksa septum nasi (seluruhnya)- Septum deviasi berbentuk spina septi, krista septi, huruf S.

*Rinoskopi Anterior

*

RINOSKOPIA POSTERIOR

RINOSKOPIA POSTERIOR

Ide pemeriksaan: Menyinari koane dan dinding-dinding nasofaring dengan cahaya yang dipantulkan oleh suatu cermin yang ditempatkan dalam nasofaring.

Syarat yang harus di penuhi:Harus ada tempat yang cukup luas buat menempatkan kaca. untuk itu maka lidah tetap di dalam mulut dan ditekan kebawah dengan spatula.Harus ada jalan yang lebar antara uvula dan faring, agar cahaya yang dipantulkan oleh cermin, dapat masuk kedalam nasofaring.Untuk keperluan ini penderita harus bernapas dari hidung, sehingga palatum mole akan bergerak ke arah bawah, untuk memberi jalan kepada udara yang dari kavum nasi ke paru-paru dan sebaliknya.

Alat-alat:Cermin yang kecil, spatula penekan lidah, lampu spiritusSolusio tetrakain ( - efedrin) 1%.

*Rinoskopi Posterior (RP)Melihat bagian belakang rongga hidung dan nasofaring melalui cermin kecil.Cermin kecil bertangkai diletakkan di orofaring dengan permukaan menghadap ke atas, sinar lampu kepala di arahkan ke cermin, posisi diubah-ubah.Dilihat dinding nasofaring, tuba Eustakhius, torus tubarius dan koanal

*

Teknik :Pada penderita yang sangat sensitif pemeriksaan baru dapat dimulai 5 menit setelah ke dalam faring diberikan tetrakain 1% (3-4x). Spatula dipegang dengan tangan kiri, cermin dengan tangan kanan.

Pegang cermin dengan tangan kanan Punggung cermin di panasi pada lampu spiritus temperatur cermin dicek dengan menyentuhkan pada punggung tangan kiri (panasnya harus lebih sedikit dari 370C). Tangkai cermin dipegang seperti memegang pensil dan cermin diarahkan ke atas.

Mulut dibuka lebar-lebarLidah di tarik ke dalam mulut, tak boleh digerakkan dan tak boleh dikeraskan. Penderita disuruh bernapas dari hidung.

Lanjutan

Ujung spatula di letakkan pada punggung lidah, di muka uvula. Lidah di tekan ke bawah, hingga diperoleh tempat yang cukup luas untuk menempatkan cermin. Karena median ada uvula, maka tempat yang cukup luas itu lebih cepat di peroleh bila lidah di tekan di paramedial kanan dari penderita.Memasukkan cermin ke dalam faring antara faring dan palatum mole kananCermin disinari.

Tahap-tahap pemeriksaan:Tahap 1: pemeriksaan septum nasi (margo posterior),koane dan tuba kananTahap 2: pemeriksaan septum nasi (margo posterior),koane dan tuba kiriTahap 3: memeriksa atap nasofaringTahap 4: memeriksa kauda konka inferior

Tahap 1: Memeriksa bagian kanan penderitaKarena cermin letaknya para median, maka kelihatan kauda konka media kanan. Lihat gambar yang ada di dalam cermin.

Putar tangkai cermin ke medial sehingga kelihatan margo posterior septum nasi di tengah - tengah cermin. Putar tangkai cermin ke kanan sehingga kelihatan konka. Konka yang paling besar ialah kauda dari konka inferior.

Perhatikan kauda konka superior dan meatus medius. Tangkai cermin di putar terus kekanan. Kelihatan ostium dan dinding- dinding tuba.

Tahap 2: Memeriksa bagian kiriPutar tangkai cermin ke medial, sehingga tampak margo posterior dari septum nasi (gambar 2.10)Putar terus tangkai cermin kekiri sehingga tampak berturut-turut konka media kanan dan tuba kanan.

Tahap 3:Memeriksa atap nasofaringTangkai cermin mulai di putar kembali ke medial sehingga pada cermin kelihatan kembali margo posterior septum nasi.sesudah itu tangkai cermin di masukkan sedikit atau cermin direndahkan sedikit.

Tahap 4:Memeriksa kauda konka inferiorTangkai cermin diredahkan, atau cermin dinaikkan. Biasanya kauda konka inferior tak dapat dilihat. Dapat dilihat bila konka inferior hipertrofi, bentuknya seperti murbei (berdungkul-dungkul).

Perhatikan : Radang : pus pada meatus medius dan meatus superior adenoiditis, ulkus pada dinding- dinding nasofaring (tbc)Tumor : poliposis, karsinoma.

Kesulitan kesulitan:1. Kesulitan dari pihak dokter:Menekan lidah, hendaknya lidah ditekan dengan tenaga yang optimal.Terlalu kuat timbul rasa sakitKurang kuat faring tak kelihatanHendaknya spatula di tekankan pada tempat yang optimalTerlalu jauh refleks muntahUjung spatula dapat bergeser bila kepala penderita bergerakHendaknya ujung spatula tetap tinggal di tempat yang optimal ituFiksasi spatula dilaksanakan sebagai berikut :- Memegang spatula dilaksanakan sebagai berikut:Ibu jari di bawahJari II&III diatas, jari IV di atas daguJari V dibawah daguDagu diapit dengan jari IV dan V.- Mengadakan koordinasi antara tangan kiri, tangan kanan, kepala, arah cahaya lampu dan mata yang harus melihat gambar di kaca.

2. Kesulitan dari pihak penderita:Bernapas dari hidung dengan mulut yang terbukaReflex yang kuat (berikan tetrakain efedrin)

3. Kesulitan dari pihak alat-alat:Kaca yang terlalu panas: sakitKaca terlalu dingin: kaburKaca menyentuh faring: reflex muntahSpatula dari logam: rasa logam di lidah menimbulkan reflex.

TransluminasiDikerjakan dalam kamar gelapAlat: Lampu listrik 6 volt bertangkai panjang (Heyman)

Cara melakukan: Sinus frontalis:- Lampu ditekankan pada lantai sinus frontalis- Lampu ditekankan ke arah media-superior- Cahaya yang memancar ke depan, ditutup dengan tangan kiri

Hasil: Bila sinus normal, maka di dinding depan akan kelihatan terang

Gambar. Pemeriksaan Transiluminasi Sinus Maksillaris

Sinus MaksilarisCara 1:Mulut dibuka lebar-lebarLampu ditekankan pada margo inferior orbita ke arah inferiorcahaya yang memancar ke depan ditutup dengan tangan kiri

Hasilnya: bila sinus normal maka palatum durum homo lateral tampak terang.

Cara 2:Mulut dibukaKe dalam mulut dimasukkan lampu yang telah diselubungi tabung gelasMulut ditutup rapat-rapatCahaya yang memancar dari mulut dan bibir atas ditutup dengan tangan kiri

Hasil: Pada sinus maksilaris normal, daerah dinding depan di bawah orbita terlihat bayangan terang berbentuk seperti bulan sabit

Penilaian:Pemeriksaan hanya mempunyai nilai bila ada perbedaan antara kiri dan kananBila kedua sinus terang, kemungkinannya: Pada pria- Sinus normalPada wanita- Sinus Normal/ keduanya berisi cairan(karena tulang tipis)

Bila sama gelap, kemungkinannya:- Pada pria- Sinus normal (karena tulang tebal)

Pungsi PercobaanHanya untuk sinus maksilaris, menggunakan alat pungsi yang disebut troicart dan dilakukan melalui meatus inferior

Bila keluar nanah atau sekret mukoid, dilanjutkan dengan tindakan irigasi sinus.

Posisi untuk menilai sinus maksilaris yang baik ialah posisi water.Sinus yang gelap berarti sinus yang patologis. Perhatikan apakah batas-batas sinus (tulang) masih utuh atau tidak.X-Ray

Hasil foto rontgen sinusitis tampak:Air fluid level (kadang)Penebalan dinding mukosa sinus dengan sclerotic(pada kasus-kasus kronikPerselubungan homogen atau tidak homogen pada satu/lebih sinus paranasal

BiopsiPada sinus maksilaris dapat dilakukan1. Melalui lubang pungsi pada meatus inferior2. Memakai cara Caldwell - Luc

TERIMA KASIH