Date post: | 21-Jul-2015 |
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Health & Medicine |
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DRA. ILDA SELENE ORTIZ SAUCEDO
RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA
CARDIOL CLIN 28 (2010) 639–654
DOI:10.1016/J.CCL.2010.07.002
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Definida como presión arterial
>140/>90mmHg
Afección a mas de 1 billón de individuos
mundialmente
Causa 7.5 millones de muertes por año
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Prevalencia en México de alrededor de 30%
Importante factor de riesgo modificable en
cuanto a morbilidad y mortalidad
cardiovascular
Disminución de 5mmHg en PAS reduce un
9% de riesgo de mortalidad en evento
vascular cerebral y un 12% en muertes
cardiovasculares
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Regulación de presión arterial depende de
múltiples sistemas :
cardiovascular, endocrino, renal y
neurologico
HIPERTENSION ARTERIAL SISTEMICA
Tres grupos de pacientes ameritan enfoque:
Hipertension arterial secundaria
Hipertension arterial resistente
Aquellos que presentan crisis hipertensivas
HIPERTENSIONA ARTERIAL SECUNDARIA
Mas de 90% de individuos con HAS se
considera de origen esencial o primaria
Menos del 10% con causa explicable de
hipertension arterial ( secundaria)
CAUSAS DE HIPERTENSION SECUNDARIA
Enfermedad renal crónica
Apnea Obstructiva del Sueño
Estenosis Arterial Renal
Aldosteronismo primario
Feocromocitoma
Enfermedad de Cushing
Hiperparatiroidismo
Coartación de la aorta
Tumoraciones intracraneales
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Causa común de hipertensión arterial
secundaria
Hipertensión arterial (sistólica) factor
importante e independiente para desarrollo
de enfermedad renal crónica
HIPERTENSION ARTERIAL SECUNDARIA
MULTIPLES FACTORES DE DIFICIL
CONTROL:
Aumento notable de volumen intravascular con
una inapropiada actividad de sistema renina-
angiotensina-aldosterona por retención de sodio
Incremento de actividad de sistema nervioso
simpático
Disfunción endotelial
Aumento de resistencias vasculares
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Importancia de calculo de función renal en
pacientes hipertensos para estandarizar
metas(TA <130/80mmHg) además de
elección adecuado de medicamentos
antihipertensivos
ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Tratamiento antihipertensivo en pacientes con
ERC a fin de reducir riesgo cardiovascular y
prevenir deterioro de función renal
IECAS y bloqueadores de receptores de
angiotensina
Recomendados como primera línea (estadios I, II y
III)
Disminución de proteinuria
Diuréticos y calcioantagonistas no
dihidropiridínicos
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Exceso de producción de aldosterona por
glandulas suprarenales y supresión de
secreción de renina por riñones
Elevados niveles de aldosteronas no
suprimidos por sodio por lo consiguiente se
observa retencion este, hipertensión y
aumento de excreción de potasio
ALDOSTERON ISMO PRIMARIO
Gran incidencia de daño a órgano blanco
Radio aldosterona-renina es la mejor prueba diagnóstica
> 20 es considerada positiva
Sensibilidad 78-89%
Espeificidad 71-83%
Muestra de media mañana con: Reposo 5-10 minutos
Dieta sin restricción de sal
Reponer potasio en caso que este bajo
ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Una vez que salga positivo se debe hacer 1 de las siguientes pruebas diagnósticas: Infusión salina:
Administración de una solución salina isotónica de 500 ml/h durante dos a cuatro horas
La persistencia de niveles de AP sobre 5 ng/dl confirma el diagnóstico de HAP
Supresión de fluodrocortisona: Se basa en demostrar la autonomía de la producción de aldosterona a
través de un test de supresión
Niveles de AP son medidos en la condición basal y después de 4 días de administrar acetato de fludrocortisona (0,4 mg/día) bajo una dieta suplementada con sodio, 110 mmol/día
5 día a las 08:00 AM. El test de fludrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene valores sobre 5 ng/d
Reto de captopril
Búsqueda de sodio oral
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Ateroesclerosis causa mas común de
estenosis de arterias renales
Obstrucción de arterias renales resultado de
aumento de actividad de renina por
activación de sistema renina-angiotensina-
aldosterona
Causando vasoconstricción, sobrecarga de
volumen e hipertensión
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
En lesiones unilaterales el riñón opuesto responde con diuresis dependiente de presión pero no puede compensar completamente sobrecarga de volumen
Manifestaciones clínicas:
Edad adulta
Antecedente de buen control de HAS
Dislipidemia
Evidencia de enfermedad ateroeslcerótica
Historia de tabaquismo
HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
Eco Doppler de arterias renales , angioTAC o
angio RMN utilizadas para detectar lesiones
de estenosis de arterias renales
Tratamiento con angioplastia con stent o
tratamiento médico
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Fuerte asociación de tener conjuntamente
HAS o riesgo alto de desarrollo de ésta
Los intermitentes episodios de hipoxia
activan sistema nervioso simpático lo cual
contribuye a aumento de TA
POLISOMNOGRAFIA
Flujo aéreo: analizador de CO2
Esfuerzo ventilatorio: mediante bandas elásticas toracoabdominales o sistema similar.
Recambio gaseoso: por pulsioximetría se determina la saturación de oxígeno (SaO2)
Electrocardiograma (ECG)
Estadios de sueño: EEG, EOG (izquierdo y derecho), EMG (submentoniano).
Presión positiva de vía aérea continua (CPAP); cuando una vez conocido el diagnóstico de síndrome de apneas obstructivas del sueño (SAOS) se desee evaluar la respuesta al tratamiento.
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Estudio de screening: Cuestionatrio de Berlin
y escala de somnolencia de Epworth
Manejo con CPAP mejora calidad de sueño
con moderado efecto presión arterial
OTRAS CAUSAS DE HIPERTENSIÓN SECUNDARIA
Síndrome de Cushing: estrias purpuras en abdomen, giba de búffalo, obesidad central, facies de luna llena, irregularidades mesntruales, hiperglucemia
Feocromocitoma: hipersecreción de catecolaminas
Paroxismos de : diaforesis palpitaciones, cefalea, elevación de TA
Hiperparatitoidismo, coartación de la aorta, tumores intracraneales
HIPERTENSION RESISTENTE
Presión arterial elevada a pesar del uso de 3
ó más medicamentos antihipertensivos,
idealmente uno de ellos diurético, a dosis
óptima
HIPERTENSION RESISTENTE
Incluyendo:
Pacientes controlados con 4 o más
antihipertensivos
Pacientes no controlados con 3 antihipertensivos
sin ser alguno de ellos diurético por
contraindicación o intolerancia a medicamento
PREVALENCIA (HAS RESISTENTE)
61.4% reciben medicamento
35.1% valores menores de 140-90mmHg
Descontrol de TA no es sinónimo de
hipertensión resistente
Se estima prevalencia de20 - 30% de
población hipertensa
PRONOSTICO
Aumento de riesgo cardiovascular en
relación a resto de población hipertensa
Aumento en niveles de creatinina basal con
mayor riesgo de desarrollo de hipertrofia de
ventriculo izquierdo, nefropatía y diabetes
CARACTERISTICAS DEL PACIENTE
Pacientes grandes (>70 años)
Con alto indice de masa corporal
Con comorbilidades como DM o ERC
(130/80mmHg)
Datos de daño a órgano blanco como HVI
PSEUDORESISTENCIA
Técnica inadecuada de toma de TA
Mal apego al tratamiento: 40% de pacientes
suspenden tto en 1 año de manejo
Efecto de bata blanca
Sustancias que interfieren con control
TRATAMIENTO
Modificaciones del estilo de vida
Dieta hiposodica(<2gr/dia):Disminucion de hasta
22/9mmHg (S/D)
Actividad fisica moderada (7/5mmHg)
TRATAMIENTO/DIURETICOS
Evidencia de pacientes con HAS resistente con aumento de volumen intravascular
Elevados niveles de peptido natriureticocerebral y auricular
Clortalidona comparable con lisinopril y amlodipino en cuando a reducción de riesgo cardiovascular Mas potencia, duración y efecto antihipertensivo
comparado con hidroclorotiazida
Mayor efectivo que este en prevención de muerte cardiovascular
TRATAMIENTO/AGONISTAS
MINERALOCORTICOIDES
Excelente antihipertensivo en HAS resistente con o sin hiperaldosteronismo
Espironolactona 1mg/kg/d
Disminución incluso de necesidad de otros antihipertensivos con el tiempo (3 meses)
Efectos adversos: hiperkalemia en especial pacientes con ERC ; irreglaridadesmenstruales, ginecomastia, disfunción erectil
Eplerenona: no causa tantos efectos secundarios
TRATAMIENTO/QUIRURGICO
Estimulación de baroreceptores carotideos,
implantacion de dispositivo (sistema Rheos)
Activa sistema parasimpático disminuyendo
resistencias vasculares y frecuencia cardiaca
CRISIS HIPERTENSIVAS
Episodio de elevación de TAD por arriba de 120mmHg se considera crisis hipertensiva
Clasificar entre emergencia hipertensivay urgencia hipertensivadependiendo de presencia o ausencia de daño a órgano blanco
Angina inestable,
IAM
EVC
HSA
Lesión renal aguda
Anemia hemolítica micro-angiopática,
Disección aortica
Eclampsia
CRISIS HIPERTENSIVAS
Históricamente clasificadas en cuanto a
cambios retinianos:
Hipertensión acelerada: exudados
algodonosos(1) o hemorragias en flama (2)
Hipertensión maligna: papiledema bilateral(3)
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EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Tratamiento antihipertensivo intravenoso para disminución de TA en pocas horas con el objetivo de regresión o reducir el daño a organo blanco
Reduccion de 10% de TA en la primera hora seguido de un 15% en las próximas 2 o 3 hrs (excepto en disección aortica)
Después de estabilización por 6 a 12hrs se realiza cambio a antihipertensivo oral
URGENCIA HIPERTENSIVA
Manejo incluso ambulatorio con
antihipertensivos orales
Objetivo: disminuir TA en las proximas 24hrs
o hasta 2 o 3 días