IntroducciónEl estudio de la oclusión en humanos ha producido contribuciones extensas a la literatura dental. Los clínicos frecuentemente tienen sus propias opiniones acerca de las filosofías oclusales, sin embargo, mien-tras exista una base científica tras la mayoría de los trabajos sobre oclusión, habrá muchas áreas donde continuará existiendo la controversia. Kahn (1964) indicó que la controversia en torno a la oclusión no puede resolverse por tres razones. En primer lugar, porque gran parte del conocimiento está basado en la información empírica y no científica. En segundo lugar, puesto que el órgano bucal presenta una gran tolerancia o sus límites fisiológicos superiores e in-feriores son tan amplios sobre el hecho de que cierto concepto falla en una boca específica, no significa que vaya a fallar en todas las bocas. En tercer lugar, porque existe una gran variabilidad entre cada odontólogo y los estándares que utilizan para evaluar las restauraciones acabadas. Kahn sugirió que debi-do a que “no existe una única respuesta a los pro-blemas oclusales, el odontólogo debe utilizar la filo-sofía que mejor funcione en sus propias manos y al mismo tiempo sea la más beneficiosa, o mejor aún, que cause el menor daño al paciente” (Kahn, 1964).

El estudio de la oclusión y la patología oclusal en los dientes naturales es complejo, y cuando el manejo de las restauraciones fijas y removibles tam-bién son consideradas, entonces las controversias se tornan mayores (Pameijer, 1983; Henderson, 2004). Durante los últimos 20 años la introducción de los implantes dentales ha complicado más las discusio-nes (Taylor y col., 2005). Para muchos pacientes con hipodoncia leve, los principios oclusales pueden ser fáciles de aplicar. Conforme aumenta la severidad de la hipodoncia, dependiendo del tipo de restauración colocada para el recontorneado o el reemplazo de los dientes, un cierto compromiso de los principios oclusales es inevitable. Algunos pacientes pueden presentar al-teraciones oclusales con una ausencia de la guía anterior, carencia de soporte posterior, o mordidas abiertas. El tratamiento está dirigido a proporcionar una oclusión estética y duradera, la meta de la orto-doncia es la “creación de la mejor relación oclusal posible en el marco de una estética facial aceptable y estabilidad de los resultados” (Proffit y col., 2007). Para los pacientes con hipodoncia se requiere inva-riablemente de un abordaje multidisciplinario y algo de ingenio por parte de los clínicos (Goodman y col.,

5 Oclusión

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para la estabilidad después del tratamiento orto-dóntico (Angle, 1907). Hellman (1921) describió una oclusión ideal más preceptiva en virtud del cual la disposición de los dientes proporcionaría 138 contactos oclusales en la dentición completa del adulto con 32 dientes. También era importante que hubiera contactos proximales precisos en cada arco dental. Consideraba que sola-mente si estaban presentes todos estos contactos existiría la eficacia masticatoria (Hellman, 1921). Beyron (1964) estudió las oclusiones entre los aborí-genes y, en contraste con el pensamiento actual, observó que no había contacto oclusal entre los in-cisivos en la posición de intercuspidación en esta población. Andrews estudió las oclusiones de los pacientes sin ortodoncia con la ayuda de los mode-los de estudio para desarrollar finalmente sus “seis llaves para una oclusión normal” (Andrews, 1972). Las seis llaves son:

• Relaciones interarco• Angulación de la corona (inclinación dental)• Inclinación de la corona (torque dental)• Rotaciones• Contactos estrechos• Curva de Spee

Relaciones interarco

• La cúspide mesiobucal del primer molar superior permanente debe ocluir en el surco entre las cúspides bucales mesial y central del primer molar inferior permanente.

• El reborde marginal distal del primer molar su-perior permanente debe ocluir con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior permanente.

• La cúspide mesiopalatina del primer molar su-perior debe ocluir en la fosa central del primer molar inferior.

• Las cúspides bucales de los premolares superio-res deben tener una relación cúspide-tronera con los premolares inferiores.

• Las cúspides palatinas de los premolares supe-riores deben tener una relación cúspide-fosa con los premolares inferiores.

• El canino superior debe tener una relación cús-pide-tronera con el canino y el primer premolar inferior. La punta de su cúspide debe estar leve-mente mesial a la tronera.

1994; Hobkirk y col., 1994, 2006; Bergendal y col., 1996; Hobson y col., 2003; Nunn y col., 2003; Bishop y col., 2006, 2007a, 2007b; Worsaae y col., 2007; Nohl y col., 2008; Shafi y col., 2008).

Principios de la oclusión(filosofías de la oclusión)

Oclusión ideal y normalLos ortodoncistas y prostodoncistas tienen diferen-tes conceptos acerca de la naturaleza de una oclusión ideal. Los ortodoncistas comparan una oclusión ideal con una oclusión normal y las maloclusiones, mien-tras que los prostodoncistas tienden a considerar la oclusión ideal en relación a una oclusión balanceada. En términos ortodónticos, una oclusión ideal es un concepto teórico basado en la morfología de los dientes. Puede ser descrito con precisión y se utiliza como estándar para juzgar las demás oclusiones. La definición de “oclusión normal” admite las variacio-nes menores de lo ideal, que son estética y funcio-nalmente aceptables. Por consiguiente, una maloclu-sión representa una serie de condiciones, que pueden desviarse de lo ideal. Desde 1802, Duval (citado en Dewey y Anderson, 1948) expresó que los dientes inferiores deben estar dispuestos correctamente en forma contigua con los dientes del maxilar superior. White desarrolló este principio en 1850, cuando consideró que el primer molar permanente era el diente más impor-tante en el arco, organizado dentro de la dotación de dientes en los arcos dentales (citados en Dewey y Anderson, 1948). En 1899, Angle presentó su clasificación de la maloclusión, afirmando que para que exista una oclusión ideal, la cúspide me-siobucal del primer molar superior debe ocluir con el surco bucal del primer molar inferior. Los dientes anteriores y posteriores tienen que conformarse con esta disposición de una manera similar y, además, los incisivos superiores deben “sobresalir” a los incisivos inferiores por aproximadamente un tercio de la longitud de coronal. Esta relación fue deno-minada oclusión Clase I de Angle. Cuando los molares inferiores presentan una disposición más distal con respecto al arco maxilar, esta maloclusión se denominada posnormal o Clase II, y si existe una relación de mesialización la oclusión es denomina-da prenormal o Clase III. Angle reconoció más adelante la importancia de los factores oclusales

62 Hipodoncia: Un abordaje para el manejo en equipo

• Los incisivos superiores deben superponerse a los incisivos inferiores.

• Las líneas medias de los arcos deben ser coinci-dentes.

Angulación de la corona (inclinación dental)• La porción gingival del eje largo de todas las co-

ronas debe estar más distal que la porción incisal.• El grado de inclinación de la corona varía con

cada diente pero es constante dentro de un tipo específico.

Inclinación de la corona (torque dental)• Para los incisivos superiores, la porción incisal

de las coronas y la superficie labial deben encon-trarse labial a la porción gingival. Para el resto de las coronas la porción oclusal de la superficie bucal o labial está palatina o lingual con respec-to a la porción gingival.

• La inclinación lingual de la corona debe ser lige-ramente más pronunciada en los molares que en los caninos y premolares.

• La inclinación lingual de las coronas posteroin-feriores debe aumentar progresivamente.

Rotaciones• Ningún diente debe presentar rotaciones.

Contactos estrechos• En ausencia de discrepancias sobre el tamaño de

los dientes todos los puntos de contacto deben ser estrechos, sin diastemas.

Curva de Spee• El plano de oclusión debe ser llano o con una

curva de Spee muy leve (menos de 1,5 mm en profundidad).

Con las seis llaves presentes, se consideraba que una oclusión estática ideal debería dar lugar a la función ideal (Andrews, 1976; Roth, 1976a) (Figuras 5.1-5.3). Roth (1976a) utilizó un pantógrafo para registrar y montar los modelos de una gran cantidad de pacientes, después del tratamiento ortodóntico en un articulador semiajustable. Llegó a la conclusión que el concepto de la producción de una oclusión ortodóntica ideal para alcanzar el cierre en relación céntrica y una oclusión mutuamente protegida con la eliminación de las interferencias, se aproximaba mucho al concepto de las seis llaves de Andrews de

Figura 5.2 Oclusión ideal, que muestra la excursión del lado de trabajo izquierdo en donde se aprecia la guía canina y la deso-clusión posterior.

Figura 5.3 Oclusión ideal, que muestra la desoclusión posterior derecho durante la excursión del lado de trabajo izquierdo.

Figura 5.1 Oclusión Clase I ideal de los dientes anteriores.

Oclusión 63

de los cóndilos en las vertientes de la eminencia articular, permitida por las estructuras limítrofes de la articulación temporomandibular (ATM) en el nivel establecido de la dimensión vertical”. Dawson (1974) propuso que la PCR debe coincidir con la máxima intercuspidación de los dientes (PIC). Consideraba que este esquema oclusal promueve la función neu-romuscular óptima, aunque más adelante cambió su punto de vista, indicando que la PCR no era una posición asociada comúnmente con la máxima in-tercuspidación (Dawson, 1979). Esto sería más con-cordante con el trabajo de Posselt (1952) que habían demostrado que 96% de los individuos tenían dis-crepancia entre la PCR y la PIC. Las filosofías oclusales se han desarrollado du-rante los últimos 100 años como resultado de la in-vestigación sobre el tema, y también la necesidad de tratar a los pacientes con prótesis removibles o fijas. Los detalles de estas filosofías pueden encontrarse en un número de textos sobre oclusión, así como en los artículos sobre el tema (Pameijer, 1983; Becker y Kaiser, 1993). Antes de los años 1930 existía la creen-cia general que una oclusión balanceada bilateral en los movimientos excéntricos, era esencial para la mayoría de los tratamientos dentales, basado en los conceptos empleados en el tratamiento de los pa-cientes con prótesis totales. En los años 30-40 subse-cuentes se vieron una cantidad de investigaciones considerable en los movimientos mandibulares, las posiciones condilares y los contactos oclusales, a medida que el uso de los articuladores dentales se tornaron más sofisticado. Los trazados pantográficos permitieron la medición exacta de las posiciones condilares y los movimientos bordeantes de la man-díbula. De este trabajo, los tres conceptos de oclusión conocidos fueron desarrollados:

1. Oclusión balanceada bilateral: durante los movi-mientos de excursión los dientes posteriores tanto del lado de trabajo como en el lado de ba-lance están en contacto. Este tipo de oclusión es procurado para las prótesis totales (Figura 5.4) y fue incorporado en el trabajo inicial de Monson (1921) que trató de lograr el contacto de todos los dientes opuestos en todas las posiciones de la mandíbula. El concepto tras esta creencia era que todas las fuerzas oclusales serían distribuidas uniformemente por todo el arco dental. Sin em-bargo, actualmente se conoce que constituye un estado anormal para la dentición natural, puesto

la oclusión estática (Roth, 1976a). En contraste con esto, otros han sugerido que no hay relación entre la oclusión estática y la oclusión funcional (Tipton y Rinchuse, 1991; Lauret y Le Gall, 1996; Al-Nimri y col., 2010). Estos autores pensaron que había una tendencia para que la oclusión sea balanceada, en vez de una oclusión mutuamente protegida y fun-cional. Se ha sugerido que la meta de lograr una oclusión perfecta es poco realista (Howat, 1993; Clark y Evans, 2001) y se acepta generalmente que la fun-ción satisfactoria es posible con una oclusión estáti-ca inferior a la ideal (Rinchuse y Sassouni, 1982; Vlachos, 1995) (Figuras 5.1-5.3).

Oclusión balanceada y oclusión idealPara asistir al lector, las definiciones de los diversos términos oclusales, muchos de los cuales han cambiado con el tiempo, se encuentran incluidos en el glosario. En la odontología restauradora y prostodóntica, se ha hecho un mayor hincapié en la oclusión diná-mica. Se reconoce la importancia de una oclusión estática ideal o normal para la estabilidad oclusal, en virtud del cual los contactos oclusales e interproxi-males evitará los movimientos dentales adversos, dejando los dientes en posiciones más estables. La llamada oclusión céntrica (OC) o posición de inter-cuspidación (PIC) ha sido utilizada a menudo indis-tintamente. Proffit y col. (2007) describió la PIC como “la posición de oclusión con los dientes en la máxima intercuspidación independientemente de la posición condilar” (Crawford, 1999). Se ha sugerido que la oclusión dental debe estar en armonía con la posición condilar óptima, conocida como la posición de con-tacto retrusivo (PCR) o relación céntrica (RC) (Shi-llingburg y col., 1997). La posición de contacto retrusivo (RCP) ha sido definida como “la relación de la mandíbula con respecto al maxilar, cuando los cóndilos están en su posición más posterior en la cavidad glenoidea a partir de la cual el movimiento lateral no forzado puede realizarse en la dimensión vertical de oclusión normal del individuo”. Sin embargo, esta definición ha sido modificada por una cantidad de autores. Lauritzen (1974) pensó que la posición de contacto retrusivo ocurría en la “relación terminal de bisagra” y que la posición terminal de bisagra interoclusal representaba la máxima intercuspidación con la mandíbula en su posición más posterior. En contras-te, Celenza y Nasedkin (1978) sugirieron que la PCR era “la posición fisiológica más anterior y superior