Hur läser man en vetenskaplig artikel?
ST-Seminarium 2016-04-13
Gå igenom granskningsresultat
Har det varit svårt?
Har ni frågor ni själva vill ta upp?
Definiera begrepp
Konklusioner
1. Kvalitativa studier2. Kvantitativa studier3. Artikelanalys (Bagan JV et al. Cytological changes in the oral mucosa after use of a
mouth rinse with alcohol: A prospective double blind control study. 2012)4. Genomgång patientfall
• Kvantitativ forskning
• Kvalitativ forskning
• Kvantitativ forskning
Forskning med hjälp av kvantifierbara data som syftar till att ge generaliserbara resultat.
Hypotesprövande
(obs epidemiologisk forskning)
# kvalitativ forskning som ej ger generaliserbara resultat. Hypotesgenererande.
Study design - kvantitativa studier
I litteraturen stöter vi på en mängd olika termer. Vad betyder de? Spelar de
någon roll för vår tolkning av resultaten i artikeln?
Systematisk review - metaanalys
Randomiserad kontrollerad studie
Icke-randomiserad kontrollerad studie
Case-control
Kohortstudie
Before and after
Case serie
Case report
Expert opinion
Longitudinell – tvärsnitt
Prospektiv studie - retrospektiv
Dubbelblind – singelblind
DESIGN AV FORSKNINGSPROJEKT
A. Icke experimentella undersökningar = Observationsstudier
1. Prospektiva undersökningar (mätdata samlas framåt i tiden)
I. Longitudinella studier (individen mäts mer än en gång)
1. Kohortstudier.
En grupp av individer studeras och följs över tid för att se
utvecklingen. Ofta har man flera grupper som följs för att mäta skillnader
mellan grupperna.
II. Tvärsnittsstudier = Cross-sectional studies (individen mäts bara en gång)
www.infovoice.se/fou/bok/10000034.shtml
A. Icke experimentella undersökningar = Observationsstudier
2. Retrospektiva undersökningar (historiska mätdata letas fram).
I. Longitudinella studier (individen mäts mer än en gång)
1. Kohortstudier (historiska).
Man utgår från en grupp med en speciell egenskap (ex. rökare) eller sjukdom
och ser vad som hänt med dem bakåt i tiden.
2. Fall-kontrollstudier .
En grupp med en sjukdom identifieras och deras exposition jämförs med en
kontrollgrupp. Man letar efter samband mellan exposition och sjukdom.
Fall-kontrollstudier kan göras matchade eller omatchade.
En kohortstudie ger i regel säkrare slutsatser än en fall-kontrollstudie.
II. Tvärsnittsstudier = Cross-sectional studies (individen mäts bara en gång)
B. Experimentella undersökningar = är alltid prospektiva longitudinella.
1. Intervention i en enda grupp utan randomisering
Anses ha ett svagt bevisvärde. Denna typ av studie används ofta när det är svårt
att få tag i tillräckligt antal personer för att genomföra en randomiserad studie.
2. Intervention i två eller flera grupper utan randomisering = Controlled
Clinical Trial (CCT)
Vanligt att man har olika patientmaterial som är behandlade på olika sätt.
De är inte randomiserade men man vill ändå jämföra utfallet mellan grupperna.
Denna typ av studie är vanlig, men anses ha ett svagare bevisvärde än RCT.
3. Intervention med randomisering = Randomized Controlled Trials (RCT)
Individerna randomiseras till olika grupper eller olika tidsordningar.
Ju större antal individer som ingår desto mindre slumpmässig variation
(och desto större precision i statistiken). Om man kan göra en matchning är
det ofta ännu bättre.
Randomiserad kontrollerad studie
RCT is a type of scientific (often medical)
experiment, where the people being studied
are randomly allocated one or other of the
different treatments under study.
The RCT is the gold standard for a clinical
trial. RCTs are often used to test the efficacy
or effectiveness of various types of medical
intervention and may provide information
about adverse effects, such as drug reactions.
Random assignment of intervention is done
after subjects have been assessed for
eligibility and recruited, but before the
intervention to be studied begins.
Wikipedia (bilden justerad)
Allocatedto control
Receivedplacebo
Did not receiveplacebo
Discontinued
3. Intervention med randomisering = Randomized Controlled Trials (RCT)
A. Utan matchning
Normalt bör man eliminera mellanindividuell variation genom att låta
förändringsmått istället för slumpmått vara grunden för jämförelse mellan de
olika interventionerna. Den ”vinst” man då uppnår är i regel större än den vinst
man uppnår genom att dessutom göra en matchad studie. Eftersom matchade
studier är krångligare att administrera är de flesta RCT utan matchning.
B. Med matchning
Vid matchning är grunden för jämförelse mellan interventionerna en skillnad
i effekt som ses inom paret/blocket. Genom matchning kan man minska felkällan
slumpmässig variation ytterligare något vilket ökar möjligheten att kunna bevisa
en behandlingseffekt om sådan existerar.
B. Med matchning
1. Blockförsök
a) Matchade par
Används för att utvärdera en intervention. Vid matchning bildas par.
Man lottar sedan varje par till intervention eller kontroll.
b) Blockförsök med mer än 2 individer
Används när man vill utvärdera flera interventioner i en studie.
Man bildar block av individer med likartade värden på de störande
faktorerna. I varje block krävs åtminstone en individ mer än antalet
interventioner som skall jämföras.
2. Individen är sig egen kontroll
a) Cross-over.
Här får hälften behandling först och placebo sedan och den
andra halvan detta, fast i omvänd ordning. Man syftar till att balansera bort
tidsfaktorn. Spontana tillfrisknanden kan grumla bilden.
b) Latinsk kvadrat
Variant av cross-over där man har tre eller flera behandlingar som man
vill jämföra och där en bör vara placebo.
Primary och secondary endpoint
“generally refers to occurrence of a disease, symptom, sign or laboratory abnormality that constitutes one of the target outcomes “ Wikipedia
primary endpointDen specifika händelse som studien är designad att utvärdera (ex vid utvärdering av ett läkemedel). Viktigt för studiedesignen eftersompowerberäkningen görs på den.
secondary endpointsYtterligare händelser som är intressanta att mäta I en studie men somstudien inte är powerberäknad för. Statistiska analyser av secondary endpoints är något mer osäkra.
Tänk efter, vad är det man vill ha svar på i studien?
Systematic review
• is a literature review focused on a research question that tries to identify, appraise, select and synthesize all high quality research evidence relevant to that question. Systematic reviews of high-quality randomized controlled trials are crucial to evidence-based medicine.
A meta-analysis is the use of statistical methods to summarise the results of these studies.
The Cochrane Collaboration provides a handbook for systematic reviewers of
interventions which "provides guidance to authors for the preparation of
Cochrane Intervention reviews.
"The Cochrane Handbook outlines eight general steps for preparing a systematic
review:
1. Defining the review question(s) and developing criteria for including studies
2. Searching for studies
3. Selecting studies and collecting data
4. Assessing risk of bias in included studies
5. Analysing data and undertaking meta-analyses
6. Addressing reporting biases
7. Presenting results and "summary of findings" tables
8. Interpreting results and drawing conclusions
Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane handbook for systematic reviews of interventions, version 5.1.0 (updated March 2011). The Cochrane Collaboration, 2011.
STUDY DESIGN VARIABLE
MAJOR FLAWS MINOR FLAWS
Selection of patients
Diagnostic criteria not described.Inclusion and exclusion criteria not specified.Decision regarding inclusion or exclusion from study
made after treatment initiated.Study popul. not representative of majority of patientsCohort studies-groups not treated concurrently.
Diagnostic criteria inadequately described.Inclusion and exclusion criteria inadequately
described. Patients were excluded from participation but no
reasons given.
2. Allocation of patients to treatment groups
For randomized clinical trials only:a. Appears patients not randomly assigned to groups b.Known prognostic factors or confounders for oral
mucositis were not measured at baseline, or no comparison of the values for these variables.
For cohort or registry studies only:a.Known prognostic factors or confounders for oral
mucositis were not measured at baseline.
For randomized clinical trials only:a. Patients were not allocated to groups in a
truly randomized fashion.
Therapeutic regimen
None Mean daily dose taken by patients not recorded.Actual dosing schedule not described, only total
daily dose given.Titration end points not described.Other therapeutic maneuvers not described
adequately enough to be able to repeat study.Study administration
a. Patients were crossed over into the other group outside of the study design.
b. Medications were used that were not part of the study design and could confound the results.
c. Other significant breaks in study protocol occured
a. In a multicentre study - methods of diagnosis, treatment, or outcome measurement were not identical among participating centres.
Withdrawals from study
a. Reasons for patient withdrawals not listed.b. Sensitivity analysis shows that the number of
withdrawals with unlisted/unknown outcomes could significantly bias results.
Excessive number of withdrawals regardless of reasons (>10% for studies lasting <3 months, ≥15% for studies lasting > 3 months).
STUDY DESIGNVARIABLE
MAJOR FLAWS MINOR FLAWS
Patient blinding (Randomized controlled trials only)
a. A placebo was not used in the control group.b. For studies with patient reported health status or
symptoms as the primary end point: a study that claimed to be placebo controlled but gave no description of how it was administered.
a. For studies with mortality as endpoint, a study that claimed to be placebo controlled gave no description of how placebo was administered.
b. For studies with patient reported health status or symptoms as end point: physical characteristics, side effects, or method of administration of placebo differed from that of the active drug so that it was possible for patient to discern the treatment assignment.
Outcome measurement
a. For studies that require investigators to rate patient clinical status or measure clinical parameters (such as scoring oral mucoitis): double blind method was not used.
b. For studies that require investigators to rate patient clinical status or measure clinical parameters (e.g. scoring): double blind method was attempted but suffered from serious flaws.
For studies that measure mortality – double blind methodology was not used.
For studies that measures mortality – double blind method was attempted but suffered from serious flaws.
Statistical analysis
The analytical techniques described are incorrect and there is inadequate information to perform a correct analysis.
A significant difference was found in one or more baseline characteristics that are known prognostic factors or confounders, but this was not adjusted for in the analysis.
a. Analytical techniques described are incorrect, but adequate information to perform correct analysis.
b. Means and tests for statistical significance are present without measure of variance.
c. Results presented in graphical form and tests for significance are presented without giving the actual mean values to create the graph.
d. Withdrawals are not handled properly.e. Post-hoc subgroup analyses are performed.f. One sided tests are inappropriately used for
testing statistical significance.Acc. To Hadorn DC et al. Rating the quality of evidence for clinical practice guidelines. J Clin Epidemiol. 1996;49(7):749-54.
Level of evidence• Somerfield 2000
I Evidence obtained from meta-analysis of multiple, well-designed, controlled studies; randomized trials with low false-positive and false-negative errors (high power).
II Evidence obtained from at least one well-designed experimental study; randomised trials with high false-positive and/or false-negative errors (low power).
III Evidence obtained from well-designed, quasi-experimental studies, such as non-randomized, controlled single group, pretest-post-test comparison, cohort, time or matched case-control series.
IV Evidence obtained from well-designed, non-experimental studies, such as comparative and correlational descriptive and case studies.
V Evidence obtained from case reports and clinical examples.
• Oxford Centre for Evidence-based MedicineEn mer detaljerad beskrivning
Inom- och mellanindividuell
variation i mätmetoder och
registrering
Har studietypen betydelse för tillförlitligheten(kohort, retrospektiv/prospektiv….)
Hur skall vi mäta och bedöma eventuella variationer?Finns metodanalys redovisad i resultaten?Hur skall man bedöma dem i förhållande till uppnådda resultat?
”Clinicians, as well as pathologists, seem to have their own
interpretation of the clinical and histopathological definition
of OLP, and it is often different from other observers”.
Mellanindividuell överensstämmelse (kappa values)
Varierade från 0.43 (moderate) till 0.77 (substantial),
van der Meij EH, Schepman KP, Plonait DR, Axell T, van der Waal I.
Interobserver and intraobserver variability in the clinical assessment
of oral lichen planus.
J Oral Pathol Med 2002;31:95-8.
4 erfarna kliniker skulle skilja på
“OLP”, “leukoplakia” och “other definable lesion”.
All clinicians agreed
of OLP
In 42% - no consensus
on the histopathologic
diagnosis”
All pathologists agreed
of OLP
In 50% - no consensus
on the clinical diagnosis”
van der Meij & van der Waal (2003)
Felkällor (flaws)
• Hadorn-kriterierna
• Bias – Selection bias = systematiskt fel i patienturval
– Information bias = systematiskt fel i analysen
– Confounding bias = en ytterligare variabel som stör studerade parametrar
• Sef-serving bias– Kognitiv process som förvrängs av behovet av
vidmakthålla eller öka självkänslan/egenuppfattningen
5045403530
100 %
50 %
r = 0,635P < 0,05n = 37
Skonummer
Korrekta svar
Prevalens av oral lichen planus hos patienter
med diabetes
Försöksgruppen
“Patients who were diagnosed with absolutely free from any
other systemic disease except diabetes mellitus and who had
agreed for screening examination, haematological investigation
and incisional biopsy were included in the study group.
Kontrollgrupp
”Subjects free from any systemic diseases and who had agreed
for screening examination and haematological examination”
Kontrollgrupp
(n=303)
Ålder: 5-92 år
Typ I diabetes
(n=162)
Ålder: 3 -30 år
Typ II diabetes
(n=366)
Ålder: 31-83 år
Inga OLP Inga OLP 8 OLP
“Patients who develop OLP lesions without any symptoms
of diabetes should be evaluated to rule out diabetes mellitus”.
Goda råd
• Läs inte bara abstract
• Bedöm studiedesign
• Läs Material & Metod
• Acceptera inte alltid författarnas konklusioner
• Skilj på statistisk signifikans och klinisk relevans
• En statistiskt icke-signifikant skillnad betyder varken att det är lika eller olika
Kvantitativ forskning Kvalitativ forskning
Vad är
verklighet?
• Verkligheten existerar oberoende
av människors tro och tolkningar och kan
mätas direkt (positivism)
• Det finns en oberoende verklighet men den kan
bara bli tillgänglig via mänsklig tolkning, vilket leder
till flera perspektiv (interpretivism)
• En del kvalitativa forskare hävdar att det inte finns
någon oberoende verklighet, bara individuella eller delade sociala konstruktioner
Förhållandet
mellan
forskaren och
deltagaren
• Forskaren påverkar ej data från
deltagaren. Objektiv forskning utan
värderingars inverkan anses vara möjlig
• Även om forskaren ämnar vara sa neutral som
möjligt, är det ofrånkomligt att forskaren och
deltagaren påverkar varandra. Dataanalysen
formas av forskarens värderingar och en objektiv forskning fri från värderingar är inte möjlig
Kunskapensförvärvande
• Mestadels genom deduktion • Induktion och deduktion sker under flera steg av forskningsprocessen
Fråge-
ställningar
• Hur mycket?
• Hur många?
• Finns det en statistisk skillnad mellan…?
• Finns det en korrelation?
• Vilka ar de starkaste prediktorerna för...?
• Vad?
• Hur?• Varför?
Ansats • Reduktionistisk
• Studiedesignen bestäms i förväg
• Förståelse for ett fenomen från
forskarens perspektiv
• Fokus på objektiv mätning
• Holistisk
• Studiedesignen kan vara flexibel för att möjliggöra
fortsatta utforskningar av idéer som kommer upp
• Förståelse for ett fenomen från deltagarens
perspektiv• Fokus på subjektiv mening, förståelse o. process
Samman-
hang
(kontext)
• Vikten av sammanhanget varierar men
kontextuella faktorer är ofta eliminerade i
kontrollerade experimentella studier
• Sammanhanget är viktigt i formandet av mening
och förklaringar• Forskningen äger rum i naturliga miljöer
Kvantitativ forskning Kvalitativ forskning
Forsknings-
instrument
• Validerat instrument, mått,
skattningsskala eller enkät
• Forskaren är det primära
Urval • Randomiserat urval eller
sannolikhetsurval
• Representativ population
• Förbestämt på basen av poweruträkning
• Strategiskt eller teoretiskt urval
• Avspeglar populationens mångfald
• Tillräckligt flexibel för att kunna drivas av
framkommen teori
• Urvalets storlek bestäms i idealfalletav datamättnad
Data • Siffror Ord och bilder
Analys • Statistisk analys
• Analysenheterna ar variabler
• Analysen sker efter datainsamlingen
• Icke-statistisk analys
• Analysenheterna är teman
• Analysen och datainsamlingen kan ske samtidigt
Utfall • Deskriptiv statistik
• Statistisk evidens for korrelation/
skillnader mellan grupper
• Förutsägelse av den oberoende
variabelns effekt på den beroende
variabeln
• Detaljerad beskrivning
• Klassificering
• Typologier• Förståelse
Generaliser-
barhet/
överförbar-
het
• Probabilistisk
• Inferentiell
• Representativ
• Inferentiell• Teoretisk
http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf
