Hypertension• Concept: systemic blood pressure increased, target organ
damaged(brain,heart , eye, kidney, vessel), metabolism changed• Essential hypertension(ET): unknown cause, 95% ，hypertensive disease. • Secondary hypertension(ST): known cause, 1- 5%
Epidemiology
• Incidence increasing rapidly, 11.26% in >15years old in China in 1999
• incidence different among race, age,sex, area( 城乡，南北，高原，发达地区等）• 知晓率，服药率，控制率 lower
中国高血压的现状和流行趋势• 1999 年普查 - 患病率 11.26%; 10 年上升 25%
- 90 年代初有高血压患者 9500 万- 目前预计 > 1 亿
• 1998 年 - 脑血管病居城市居民死亡原因第二位， 农村居首位，- 脑卒中的主要危险因素为高血压
• 伴随 - 糖尿病患病率 ； 吸烟率 ； 超重 ； 冠心病
Pathogenesis of Hypertension• Hereditary and gene hypothesis ： 20-40% population have hereditary tendency candidate hypertensive gene 5-8• Environmental factors ： hypoweight ， overweight, high salt diet, drunk
Pathophysiology of Hypertension
• Psychological and psychopathic factors • Renin –angiotensin aldosterone system （ RAAS ）• Sodium and hypertension• Abnormality of vascular
endothelium （ ET ， NO ， AngII, PGI2, etc)• Insulin resistance• revascularization• other （ obesity ， smoking ， drinking ， hypocalci
um, hypomagnesium, hypopotassium ）
Pathophysiology of Hypertension
• BP=CO X SVR• CO: blood volume ， HR ， myocardial contractility• SVR ：阻力小动脉结构改变 血管壁顺应性降低 血管的舒缩状态改变
Clinical Manifestation
• Early: asymptom ， great BP variation
headache ， dizziness ， palpitation ， fatigue A2 S4 ， aortic area SM• Late: manifestation of complications brain, heart ， eye, kidney, vessel damage
Clinical Manifestation Target organ related to accelerated AS related to BP level
heart angina 、 MI ， SD heart failure
Brain TIA ， brain thrombosis cerebral hemorrhage encephalopathy
Kidney renal angiopathy renal arteriolosclerosis renal failure
Artery blocking lesion aortic dissection
Clinical Manifestation
Most common complications are from brain ， 4-6 times of AMI 。
Include:TIA ， brain thrombosis ， brain infarction （包括腔隙性脑梗塞） , encephalopathy ， cerebral
hemorrhage 。
Hypertension and Stroke
• Both SBP & DBP positively related to stroke risk
• DBP< 5mmHg, stroke risk decrease 35 - 40% 。• 不存在这样一个 DBP 的低限水平，低于这一水平时， stroke risk 不再继续下降。• Following the aging ， stroke incidence increase rapidly 。
• 血压水平与脑出血和脑梗塞都有相关关系，但似乎与脑出血的关系更陡直一些。
高血压与冠心病危险性• 血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。• 这种相关的强度约为与中风相关强度的 2/3 。• 未发现有一低限水平，低于这一水平时，冠心病事件的危险性不再继续下降。
高血压与心力衰竭和肾脏疾病• 心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。• 与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加 6 倍。• DBP 每降低 5 mmHg, 终末期肾脏疾病的危险性至少降低 1/4 。
Keith-Wagener 眼底分级法• I 级：视网膜动脉变细，反光增强• II 级：视网膜动脉狭窄， AV 交叉压迫• III 级：眼底出血，棉絮状渗出• IV 级：视神经乳头水肿
Lab
• Blood pressure measurement once-determined, self-determined, ambulatory BP measurement• Lab test: Urine, K+, Cr, Bun, Glu,PRA, Ald,• ECG, UCG, X-ray • Eye ground check
Ambulatory BP monitoring （ ABPM ）
Normal ： 2peak 1 trough ， 6-8AM ， 4-6PM peak ， lowest at nightMild,middle degree ET ：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失Normal ： 24h average BP<130/80, daytime<135/85 ， night time 125/75 night BP lower than day<10%
Disappearance of BP rhythm ：white coat hypertension
诊所血压测量规范• 至少安静休息 5 分钟• 取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压• 使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带• 测量时快速充气，以恒定速率慢放气 （ 2-6mmHg/ 秒）• 收缩压读数取柯氏音第 I 时相，舒张压读数取柯氏音第
V 时相（消失音）• 血压单位用毫米汞柱（ mmHg)• 一般取 2次血压读数的平均值记录
Diagnosis• SBP 》 140mmHg and /or DBP 》 90mmHg• Good for all adults ， children maybe lower 。• 2 or more than twice not in the same day under
non pharmacological condition
高血压防治指南• JNC - VI: 美国预防 /检测 /评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告
（ Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446)
• 1999 WHO-ISH 高血压治疗指南（ Journal of Hypertension; Vol 17;No.2; 1999; 151-183.)
• 中国高血压防治指南（ 1999 年）（中国高血压防治指南编写专家组）
高血压与正常血压• 血压水平与心血管危险性呈连续性相关，高血压的定义是人为的。• 很多与血压有关的疾病发生在通常认为是“正常血压”的患者身上。• 关于降低血压水平的效果的证据，大多数来自对高血压患者的研究。• 能否将治疗效果外推到血压水平较低的个体，还不确定。• 有很强的理论基础来预期，降低血压能使没有高血压的高危患者受益，目前正在进行一些研究探讨可能性。
血压水平的定义和分类分类 收缩压（ mmHg) 舒张压 (mmHg)
理想血压 <120 < 80
正常血压 <130 < 85
１级高血压（轻度） 140 - 159 90 - 99
亚组：临界高血压 140 - 149 90 - 95
2 级高血压（中度） 160 - 179 100-109
3 级高血压（重度） >= 180 >= 110
单纯收缩期高血压 >=140 < 90
亚组：临界收缩期高血压 140-149 < 90
注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。
Clinical Evaluation of hypertension
• Evaluation of BP level• Exclusion secondary hypertension• Evaluation of target organ damage • Other cardiovascular risk factors and other
clinical condition to effect on prognosis
Common etiology of 2nd hypertension
肾脏疾病： 肾血管疾病： 肾动脉狭窄 肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等血管病变： 多发大动脉炎，主动脉缩窄颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等妇科疾病：妊高症，口服避孕药药源性： NSAID ，激素， MAO ，拟肾上腺素药物其他： RBC 增多症，高原病，高血钙，药物
高血压分期（ WHO/ISH ， 1993 年）一期：无器官损害客观表现二期：至少有一项器官损害表现 左心室肥厚（ X 线、心电图、超声）视网膜动脉变窄蛋白尿和（或）血肌酐轻度升高（ 106-177μmol/L ） 超声或 X 线示有动脉粥样硬化斑块（颈、主、髂、股动脉）三期：出现器官损害的临床表现心：心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭脑：短暂脑缺血发作（ TIA ）、脑卒中、高血压脑病眼底：视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿肾：血肌酐≥ 177μmol/L、肾功能衰竭 血管：动脉夹层、动脉闭塞性疾病
Risk factor of cardiovascular disease
• male > 55, female> 65• smoking• Total cholesterol> 5.72mmol/L (250mg/dl)• diabetes• Early cardiovascular family history （ early onset of
CV disease male<55 ； female <65)
并存的临床情况脑血管疾病• 缺血性卒中• 脑出血• 短暂性脑缺血发作 (TIA)
肾脏疾病• 糖尿病肾病• 肾功能衰竭 （血肌酐 >177mmol/L 或 2.0mg/dL)
心脏疾病• 心肌梗死• 心绞痛• 冠状动脉血运重建 (PTCA,PCI,CABG)• 充血性心力衰竭•左心室肥厚（心电图／超声心动图及 X 线）
血管疾病• 夹层动脉瘤• 症状性动脉疾病•超声或 X 线证实有动脉粥样斑块（颈动脉／髂动脉／股动脉或主动脉）
重度高血压性视网膜病变• 出血或渗出• 视乳头水肿
Risk stratification of CV disease
血压（ mmHg) 其他危险因素 1 级 2 级 3 级 和病史
I 无其他危险因素 低危 中危 高危 II 1-2 个危险因素 中危 中危 极高危 III 》 3 个危险因素 或靶器官损害 高危 高危 极高危 或糖尿病 IV 并存临床情况 极高危 极高危 极高危
危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益
危险性 （ 10 年内心血管事件） （每治疗 1000 病人年预防心血管事件数） 分层 10/5mmHg 20/10 mmHg
低危 < 15% <5 < 9
中危 15-20% 5-7 8-11
高危 20-30% 7-10 11-17
很高危 > 30% >10 >17
Aim to prevent and treatment尽量采用非创伤的方式，使 BP 达标： SBP< 140 mm Hg （糖尿病患者： < 130 mmHg)
DBP< 90 mm Hg ( 糖尿病患者： < 80mmHg)
控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。
1st degree prevention
• 一级预防提供降低高血压及其并发症昂贵的治疗费用的可能。• 可以被广泛接受的治疗方法，可以减少发病率和死亡率。• 多数高血压病人未充分改善其生活方式，或严格坚持药物治疗，以控制血压。• 血压随年龄的增加而升高的情况并非不可避免。• 生活方式的改善可以降低血压。
Arch Intern Med. 1997; 157:2413-2446.
降压治疗的实施过程• 对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）• 所有患者都应采用非药物治疗措施• 制定降压治疗计划，确定血压控制目标值－ 极高危／高危患者： 开始药物治疗－ 中危：除改善生活方式，开始药物治疗－ 低危：改善生活方式 6M ， BP仍高，开始药物治疗• 治疗随访，调整治疗方案
Non-medication treatment • 减轻体重， BMI(Kg/m2)<=24
• 采用合理膳食：－ 限制钠盐：每人每日 <6克－ 减少脂肪：占总热量的 30% 以下－ 增加蔬菜／水果和鲜奶－ 控制饮酒：每日酒精量 <20克• 增加体力活动和运动• 保持心理平衡• 戒烟• 戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食
影响降压药物选择的主要因素• 具体患者的心脑血管危险因素状况• 是否有靶器官损害或临床相关病症• 是否有限制某类降压药物使用的临床情况• 是否与其它必须使用的药物有相互作用• 临床试验获得的证据强度• 降压药物供应情况和价格及患者支付能力
Principle of choosing antihypertension agent• 从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。• 疗效不明显，且有副反应，改用另一类；• 联合用药。（有效控制血压， 70%需联合用药）• 长效制剂，一日一次 （ T/P >50% ）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。• 固定小剂量复方制剂。• 一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。
Anti-hypertensive agents
• Diuretics• ß –blocker• Calcium channel blocker • ACE inhibitor• Angiotensin II receptor blocker
a - blocker
• 固定剂量复方降压制剂
Anti-hypertensive agents 利尿剂 (diuretics)
• 适应症： 作用和缓， 2-3周达高峰，轻／中度高血压 老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭• 种类：噻嗪类 双氢克尿塞 袢利尿剂 速尿 保钾利尿剂 氨体舒通 吲哒帕胺（寿安泰） • 限制：痛风，血脂异常，糖尿病，，离子紊乱，妊娠• 小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。
Anti-hypertensive agents ß－阻滞剂 (ß -blocker) Indication ： 作用和缓， 1-2周发挥作用， 轻／中度高血压，青中年 合并劳力性心绞痛，心肌梗死后， 快速心律失常，心力衰竭Classification ： 1 代：心得安 (propranolol) 2 代：氨酰心安 (atenolol) ，倍他乐克 (metoprolol) ， 康可 (bisoprolol) 3 代：卡维地络（ carvedilol)Contraindication ： 哮喘，慢阻肺，周围血管病 II-III 度心脏传导障碍 代谢紊乱，高血脂，高血糖等Limitation ： diabetes(I) ， labourer
Anti-hypertensive agents
Calcium channel blocker,CCB• Indication ： mild to severe hypertension, senile hypertension stable angina, peripheral vessel disease
• classification ：二氢吡啶类 ：速效，长效 维拉帕米 地尔硫卓• Contraindication ：非二氢吡啶类－心脏传导阻滞，心力衰竭短效二氢吡啶类－不稳定心绞痛， AMI
( 以上不适用于长效二氢吡啶类）
Anti-hypertensive agents
ACE Inhibitor• Indication ： all type hypertension, heart failure, post
infarction, LV hypertrophy, diabetes mild proteinuria
• Classification ：
short ：开博通 Long ：悦宁定，瑞泰，洛汀新，蒙诺，雅施达，• Contraindication ： pregnancy, stenosis of both renal artery
Cr > 3mg/dl, hyperkalimia
Anti-hypertensive agents
angiotension II receptor blocker, ARB
Similar indication and contraindication with ACEI ，
Classification ：
科素亚（ losartan)
代文 (valsartan)
安博维 (irbesartan)
Anti-hypertensive agents a － blocker• Indication ：
Rapid effect, all type hypertension ,prostate proliferation
• Classification ：
non-selective ：酚妥拉明 Selective ： 哌唑嗪
• Contraindication ：
positional hypotension
drug resistance
Principal to pick up hypertensive agents
Heart failure ACEI, diuretics ， CCB ?Systolic hypertension diuretics ， CCB ( 双氢吡啶类，长效）Diabetes, proteinuria ACEI, CCBRenal insufficiency(mild) ACEI(非肾血管性）Myocardial infarction ß- blocker （无内在拟交感） , ACEIStable angina ß-blocker ， CCBDisorder of lipid a １ blocker ， ACEI, CCBpregnancy methyldopa ， a １ blockerProstate proliferation a １ blocker
Not recommended
1 asthma ， depressive patient ß- blocker
2 gout diuretics
3 conduction block ß- blocker, CCB （非二氢吡啶类）4 renal vessel disease ACEI, ARB
5 peripheral vessel disease ß-blocker
6 liver disease 甲基多巴， 柳安苄心定7 lipid disorder ß- blocker ， diuretics （ high dose ）
8 pregnancy ACEI, ARB ， diuretics
Recommended protocol to treat hypertension
• Diuretics ＋ ß-blocker
• Calcium channel blocker ＋ ACE inhibitor
• Diuretics ＋ ACE inhibitor （ or ARB)
• Calcium channel blocker ＋ ß-blocker
• a － blocker ＋ ß-blocker
长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值 治疗３个月后未达到降压目标值 有明显副作用
• 继续治疗• 血压控制 一年以上 可减少剂量
• 增加剂量• 改用另一类 降压药• 联合用药
• 改用另一类 降压药• 减少剂量
Clinical Type
Hypertensive crisis( 危象）： BP increased rapidly in short time, DBP>120 or 130mmHg, combined with severe symptoms, maybe leading to death. Including ： hypertensive urgencies （急症） w/o target damage hypertensive emergencies （危症） w/ target damage
hypertensive urgencies w/ grade3 eye ground is called 急进型 hypertension hypertensive urgencies w/ grade 4 eye ground is called 恶性 hypertension
SBP 升高为主， DBP也可升高 血压突然急剧升高，周围血管阻力增加 出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊 靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑 病等。Hypertensive encephalopathy血压突然急剧升高致急性脑循 环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的 临床症状。 包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁， 意识模糊，抽搐，昏迷等）
Malignant hypertension以肾小动脉坏死为突出特征•发病急骤，多见于中，青年•血压显著升高， DBP 》 130mmHg•头痛，视力模糊，眼底 III--IV 级改变•肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰•进展迅速，不及时治疗，预后不良， 多死于肾衰，脑卒中，心衰。
Treatment of hypertensive crisis
•硝普钠 Sodium nitroprusside•硝酸甘油 Nitroglycerin•尼卡地平 Nicardipine•乌拉地尔 Urapidil
Senile hypertension• >60岁• Mostly systolic Bp increase• 由中年高血压延续者，多为混合型高血压• 易出现靶器官并发症• 易出现血压波动和体位性低血压，尤其服降压药后
Case1:
56岁，男性，会计师。以发作性头晕一年，头疼伴耳鸣一周为主诉入院。一年前每于工作紧张或劳累时感觉头晕，经检查发现血压 155-160/95-98mmHg ，曾间断服用复方降压片。近一周来时有头痛、耳鸣，且睡眠不佳，血压 170/100mmHg ，为明确诊断来诊。病来饮食与二便均正常。既往无心肾疾病、脑血管病和糖尿病病史。吸烟 28 年，每天 10-30支。母亲患高血压病，病故于脑溢血。
Physical examination
Bp168/97mmHg ， P97次 / 分，体重 68Kg ，睑结膜无苍白，口唇无发绀，颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸音清，心尖搏动位于胸骨左缘第 5肋间锁中线内 0.5cm处，范围 2.5cm ，心前区未触及震颤，叩诊心界不大，心率 97次 / 分，心律规整，主动脉瓣区可闻及较柔和的 2 级收缩期杂音，伴第 2 心音亢进。腹软，肝脾肋下未触及，未闻及腹部血管杂音。颈动脉、桡动脉和足背动脉搏动良好。
Lab
尿常规未见异常， Glu 5.6mmol/L 、K+ 4.8mmol/L 、 Cr 76.6μmol/L ， BUN 5.9mmol/L,cholesterol6.5mmol/L,TG 0.9mmol/L;胸片 : 双肺纹理增强 , 主动脉弓蛋壳样钙化 , 心胸比值 0.5 ；ECG ： SR ， HR95次 / 分，电轴 -35° ， TI 、 AVL 、 V5-6 低平。
Discussion．根据上述情况，该患的诊断是什么？为什么？．为了解该患可能存在的心血管病危险因素， 还应补充哪些检查？．为明确高血压的分期，还应做什么检查？．根据该患的高血压类别，应选用哪些治疗方法？．该患有无进行 ABPM 的必要性？．如果需要药物治疗，可选用哪些药物？．病史中疗效不佳的原因是什么？即使血压下 降到正常范围，是否达到治疗目的？
