Suzan  Schneeweiss  MD,  MEd,  FRCPC  

¡  I  have  nothing  to  disclose  

¡  1.    Discuss  common  pitfalls  in  the  diagnosis  and  management  of  common  paediatric  rashes  in  the  ED  

¡  2.    Identify  dermatologic  conditions  requiring  emergency  interventions  in  children  

¡  3.    Develop  an  approach  to  the  assessment  of    and  management  of  common  paediatric  rashes    

¡  3000  dermatologic  diagnoses  ¡  Represent  5  %  of  ED  visits  ¡  Outline  

§  Common  presentations  §  True  emergencies  §  Not  to  miss  

t  

¡  Children  <  5  years;  newborns  (day  3  –  7)  ¡  Abrupt  onset  ¡  Erythema,  flaccid  bullae  or  erosions  

§  Face,  folds,  buttocks,  hands,  feet  §  Distinct  radial  fissuring  around  eyes,  mouth,  nose  

¡  Associated  symptoms:  §  Fever,  lethargy,  irritability,  edema  

¡  Exotoxin  enter  blood  from  remote  infection  

¡  Diagnosis  §  Positive  Nikolsky  sign  §  Swab  –  possible  sites  for  Staph  e.g.  nose,  umbilicus,  conjunctiva,  rectum  

§  Bullae  sterile  

¡  Treatment  §  IV  Cloxacillin  +/-­‐    IV  Clindamyicn  (anti-­‐toxin)  §  Pain  control  §  Compresses  to  healing  skin  §  Switch  to  oral  when  well  

¡  50  –  60  %  of  all  bacterial  skin  infections  ¡ More  common  in  younger  children,  summer    ¡  3  types    § Non-­‐bullous,  bullous,  ecthyma  

¡  Staph  aureus  § Spreads  from  nose  to  normal  skin  

¡  Group  A  Strept  § Skin  colonized  then  infected  

NON  BULLOUS  

¡  70  %  cases  ¡  Staph  aureus  or  Group  A  Strept  

¡  Can’t  differentiate  clinically  

¡ More  common  in  summer  

BULLOUS  

¡  Infants  to  younger  children  

¡  Cause  by  Staph  aureus  toxin  

¡  Local  SSSS  ¡ More  common  in  summer  

NON-­‐BULLOUS  

¡  Tiny  pustule  that  quickly  gets  honey-­‐crusted  

¡  Usually  not  painful  ¡  Can  get  regional    adenopathy  

BULLOUS  

¡  Flaccid  transparent  bullae  

¡  Often  in  groin,  face,  buttocks,  trunk,  perineum,  extremities  

¡  Single  or  grouped  

¡  Group  A  Strept  ¡  Transient  vesicular  lesion-­‐>  rupture  -­‐>  thick  and  adherent  crust  

¡  Central  area  of  crust  becomes  necrotic  and  periphery  becomes  erythematous  and  indurated  +/-­‐  pus  

¡  Slow  healing  ¡  Deeper  ulcer  leaves  permanent  scar  ¡  Tends  to  occur  on  lower  extremities  

¡  Clean  with  soap  and  water;  +/-­‐  debridement  ¡  Local  infections:  Topical  therapy  TID  X  7  days  ¡ Mupirocin  (Bactroban)  

§  Effective  against  MSSA  and  GABHS  §  No  absorption,  no  systemic  effects  §  3  %  itching,  pain  or  stinging  

¡  Fucidic  Acid  §  Effective  against  MSSA,  MRSA  and  coag  neg  staph  

¡ Mupirocin  and  fucidic  acid  equally  effective  

¡  Oral  antibiotics  § Widespread  infection  or  complicated  §   Perioral  lesions  and  ecthyma  §  E.g.  cephalexin  good  choice  as  covers  staph  and  strept  

 ¡  Parenteral  

§  Co-­‐morbid  conditions  or  immunologic  impairment  §  Rapidly  progressive,  severe  local  disease  

¡  Recurrent  infection  § Check  for  nasal  carriage  § 2  –  4  days  of  mupirocin  TID  eliminates  MRSA  and  MSSA  in  >  90  %  of  patients  

§ Can  recolonize  

¡  Toxic  shock  and  necrotizing  fasciitis  ¡ Mortality  in  children  5  –  10%    ¡  High  index  of  suspicion  ¡  Outbreaks  rare  –  occasional  clusters  in  families  

¡  Varicella  important  risk  factor  ¡  Often  history  of  blunt  trauma  or  minor  wound  

¡  Hemodynamic  stabilization  §  Fluids,  inotropes  

¡ MRI  helpful  for  diagnosis  ¡  Culture  focal  lesions  and  blood  culture  ¡  Prompt  surgical  drainage  and  debridement  ¡  Parenteral  Antibiotics  

§  IV  Penicillin  G  §  IV  Clindamyin  (synergistic)  –  should  not  be  used  alone  

¡  Chronic,  relapsing  disease  ¡  Chronic  pruritis  ¡  Chronic  xerosis  ¡  Patches  of  red,  scaly,  excoriated  lesions  

 ¡  Complications  

§  Sleep  deprivation  §  Scarring  or  lichenification  §  Bullying,  depression  §  Pigmentary  changes  §  Infections  

¡  Seborrheic  Dermatitis  §  Scale  is  yellow,  greasy,  asymptomatic  

¡  Scabies  §  Polymorphous  eruption    

¡  Nutritional  deficiencies  ¡  Contact  dermatitis    

§  Rare  in  infants,  configuration  ¡  Psoriasis  

§  Diaper  area  commonly  involved,  well  demarcated  plaques  surrounded  by  silvery  scale    

¡  Thick  crust  ¡  Yellow  crust  ¡  Bright  red  erosion  with  friable  base  ¡  Sudden  significant  worsening  of  eczema  ¡  Eczema  not  responding  to  usual  treatments  

§ May  be  infected  ¡  Fever,  systemically  well  

¡  60  %  of  atopic  dermatitis  patients  § Colonized  with  Staph  aureus  § Even  without  clinical  infection  

¡  Treatment  of  infection  alone  (no  cortisones)  § May  improve  dermatitis  by  reducing  driving  force  

§ Patients  have  altered  Staph-­‐killing  ability  

¡  Topical  antibiotics  for  local  infection  ¡  Oral  antibiotics  

§   Beneficial  for  significant  infection  (need  Staph  coverage)  

§  Not  useful  without  signs  of  infection  ¡  Bleach  baths  

§ ½  cup  regular  household  bleach  to  ¼  tub  of  water  §  3  times  per  week  §  Significantly  improves  eczema  and  reduces  bacteria  

¡  Education**  §  www.aboutkidshealth.ca  

¡  Moisturize  skin  §  Emulsified  oil  in  bath  (e.g.  Alpha-­‐keri,  Aveeno)  §  Emollient  ointment  or  cream  (e.g.  petrolatum,  eucerin)  

¡  Manage  itch  §  Diphenhydramine  or  hydroxyzine  

¡  Topical  steroids  §  Low  potency  -­‐    1  %  Hydrocortisone  –  face,  diaper  area,  skin  folds  

§  Mid-­‐potency  -­‐  0.05  %  Betamethasone-­‐  body  

¡  A  dermatologic  emergency!  ¡  HSV  infection  of  underlying  eczema  ¡  Can  be  recurrent  ¡  Spreads  rapidly  ¡  Often  superinfected  with  bacteria  ¡  “Punched  out”  erosions  and  vesicles  

§  On  background  of  dermatitis  § Monomorphous  

¡  Patients  may  have  systemic  symptoms  

¡  High  index  of  suspicion  for  diagnosis  ¡  Confirm  with  viral  cultures/  PCR  from  lesions  ¡  If  unwell,  <  1  year,  poor  fluid  intake,  severe:  

§  Admit  and  treat  with  IV  acyclovir  ¡  If  well,  good  fluid  intake,  good  follow-­‐up  

§  Oral  acyclovir  X  10  days  ¡  Add  antibiotics  if  necessary  ¡  Saline  compresses  help  wound  healing  

¡ Most  common  in  pre-­‐pubertal  children  ¡ More  common  in  African  American  ¡  T.  Tonsurans  major  agent  in  North  America  

§  Anthrophilic  (human  reservoir)  §  Easily  transmitted  from  person-­‐to-­‐person  

¡ M.  Canis  is  second  most  common  §  Zoophilic  (cats  and  dogs  are  reservoirs)  § More  inflammatory  

NON  INFLAMMATORY  

¡  Scaly  patch  ¡  Patchy  or  no  alopecia  ¡  “black  dot”  tinea  ¡  “gray  patch”  tinea  ¡  Mild  increase  in  dandruff  

¡  Non-­‐tender  adenopathy  

INFLAMMATORY  

¡  Pustules  ¡  Alopecia  ¡  Crusting  erythema  ¡  Kerion  

§  Tender,  boggy,  oozing  

¡  Scarring  

Alopecia  or  scale  with  adenopathy  is  highly  predictive  of  Tinea  Capitus,  (Hubbard  TW  2000)  

¡  Generally  requires  oral  therapy  ¡ M  Canis  is  more  resistant,  needs  longer  therapy  

¡  Griseofulvin  is  no  longer  available  ¡  Terbinafine,  itraconazole,  fluconazole  

§  Data  does  support  use  of  these  in  tinea  capitus  

§  Remains  “off-­‐label”  indications  

¡  Need  to  culture  before  treatment!  ¡  Note:    M.  canis  does  not  respond  to  terbinafine  

¡  Always  treat  hair-­‐bearing  areas  with  oral  antifungals    as  fungus  tracts  down  the  hair  follicle  and  cannot  be  treated  with  topicals  alone  

¡  Therapy  to  treat  tinea  capitus  ¡  Treat  complications  

§  Secondary  bacterial  infection  §  Severe  kerion  

¡ Management  to  reduce  spread  §  ?  Use  of  regular  spore-­‐inhibiting  shampoo  §  No  sharing  of  hair-­‐care  products,  hats,  linen  §  Evaluate  and  culture  contacts  +/-­‐  antifungal  shampoo  

¡  Terbinafine  (Lamisil)  §  <  20  kg      62.5  mg/day  §  20  –  40  kg    125  mg/day  §  >  40  kg      250  mg/day  

¡  Course  depends  on  organism  and  clinical  response:  ¡   2  –  8  weeks  ¡  Side  effects  

§  Liver  enzymes,  taste  alteration,  drug  interactions,  decrease  PMNs    

§  Consider  pre-­‐treatment  liver  enzymes  

¡  Children  <  10  yrs  ¡  Antecedant  URTI  ¡  Small  vessel  vasculitis  (IgA)  ¡  Etiology  unclear  ¡  Palpable  purpura  ¡  60  %  abdominal  pain,  75  %  arthritis  ¡  40  –  50  %  renal  disease  

JAMA.  2012;307(7):742  

¡  Palpable  purpura    § Primarily  on  buttocks  and  lower  legs    § May  involve  upper  extremities,  trunk  and  face  

§ Skin  lesion  presenting  sign  in  50  %    § Petechiae  or  eccymoses  may  predominate  in  some  patients  

§ Edema  hands,  feet,  scalp  or  face  may  be  seen  

 

¡  Supportive  -­‐  Analgesia  ¡  Steroids    

§  No  clear  benefit  to  preventing  or  treating  renal  disease  

§  Consider  if    GI  complications  ¡ Monitor  –  renal  function  (urinalysis  for  blood  and  protein)  +  BP  

¡  Acute  eruption  ¡  Significant  pruritis  –  especially  at  night  ¡  Polymorphous  eruption  

§  Dermatitis  

§  Papules  and  pustules  §  Palms  soles,  web  spaces,  axillae,  areola,  umbilicus  

¡  Classic  burrow  (short  linear  and  sometimes  wavy  lesion)  is  frequently  absent  

¡  Treatment  of  scabies  ¡  Treatment  of  close  contacts  ¡  Environmental  measures  ¡  Treatment  of  pruritis  ¡  Treatment  of  secondary  infection  from  excoriations  

Scabicide:  ¡  Permethrin  5%  cream  most  effective  ¡  Infants:    treat  whole  body  (face  and  scalp)  ¡  Children  and  adults;  treat  from  chin  down  to  soles  of  feet  

¡  Leave  on  overnight  and  wash  in  am  ¡  Re-­‐treat  1  week  later  ¡  Low  side-­‐effect  profile  

¡  Environmental:    §  Launder  linen  and  clothing  from  last  3  days  §  Routine  cleaning  and  vacuuming  of  house  §  Non-­‐washable  items    -­‐  store  in  sealed  plastic  bag  X  1  week  or  freeze  X  12  hours  

¡  Pruritis:  §  Antihistamines  and  topical  corticosteroids  §  Itch  may  last  weeks  after  scabies  gone  

¡  Secondary  infection:  §  Topical  or  oral  antibiotics  

¡  Review  presentation  and  management  of  common  skin  disorders  in  children  §  Impetigo,  atopic  dermatitis  ,  scabies,  Tinea  capitus  (kerion),  HSP  

¡  Recognition  and  management  of  true  dermatologic    emergencies  §  Staph  scalded  skin,  eczema  herpeticum,  invasive  Group  A  Strept    

¡  Parental  education  –  §  www.aboutkidshealth.ca  

¡  www.dermnetnz.org  ¡  Golant  AK  and  Levi/  JO.  Scabies:  a  review  of  diagnosis  and  management  based  on  mite  biology.  Pediatrics  in  Review  2012;22;e1.  

¡  Krakowski  AC  et  al.  Management  of  atopic  dermaFFs  in  the  pediatric  poulaFon.  Peds  2008;  122:812-­‐824.  

¡  Feaster  T  and  Singer  JI.  Topical  therapies  for  impeFgo.  Peds  Emerg  Care  2010;26:222-­‐231.