Slide 1

IKTERUS NEONATORUMSari muranas sumbawah

Ikterus neonatorumIkterus : Warna kuning di kulit, konjungtiva, dan mukosa yang terjadi karena meningkatnya kadar bilirubin dalam darah.

Ikterus adalah suatu gejala yang sering ditemukan pada bayi baru lahir, tetapi tidak semua ikterus pada neonatus merupakan ikterus yang fisiologik. Ikterus ini biasanya menghilang pada akhir minggu pertama atau selambat-lambatnya 10 hari pertama.Ikterus neonatorum : keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus/kuning pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih.

Hiperbilirubinemia

Hiperbilirubinemia merupakan suatu keadaan kadar bilirubin serum total yang lebih dari 10 mg% pada minggu pertama. Keadaan ini mempunyai potensi menimbulkan kernikterus yang kalau tidak ditanggulangi dengan baik.Sebagian besar hiperbilirubinemia ini mempunyai dasar patologik.Ikterus pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis, terdapat pada 25%-50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga merupakan hal yangpatologis(tidak normal) misalnya akibat berlawanannya Rhesus darah bayi dan ibunya, sepsis (infeksi berat), penyumbatan saluran empedu, dan lain lain.Metabolisme bilirubin

Penumpukan bilirubin merupakan penyebab terjadinya kuning pada bayi baru lahir. Bilirubin adalah hasil pemecahan sel darah merah (SDM). Hemoglobin (Hb) yang berada di dalam SDM akan dipecah menjadi bilirubin. Satu gram Hb akan menghasilkan 34 mg bilirubin.Bilirubin ini dinamakan bilirubin indirek yang larut dalam lemak dan akan diangkut ke hati terikat oleh albumin. Di dalam hati bilirubin dikonyugasi oleh enzim glukoronid transferase menjadi bilirubin direk yang larut dalam air untuk kemudian disalurkan melalui saluran empedu di dalam dan di luar hati ke usus.Di dalam usus bilirubin direk ini akan terikat oleh makanan dan dikeluarkan sebagai sterkobilin bersama bersama tinja. Apabila tidak ada makanan di dalam usus, bilirubin direk ini akan diubah oleh enzim di dalam usus yang juga terdapat di dalam air susu ibu (ASI), yaitu beta-glukoronidase menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali dari dalam usus ke dalam aliran darah. Bilirubin indirek ini akan diikat oleh albumin dan kembali ke dalam hati. Rangkaian ini disebut sirkulus enterohepatik (rantai usus-hati).

Ikterus pada neonatus

Peningkatan bilirubin pada neonatus sering terjadi akibat :Selama masa janin, bilirubin diekskresi (dikeluarkan) melalui plasenta ibu, sedangkan setelah lahir harus diekskresi oleh bayi sendiri dan memerlukan waktu adaptasi selama kurang lebih satu mingguJumlah sel darah merah lebih banyak pada neonatusLama hidup sel darah merah pada neonatus lebih singkat dibanding lama hidup sel darah merah pada usia yang lebih tuaJumlah albumin untuk mengikat bilirubin pada bayi prematur (bayi kurang bulan) atau bayi yang mengalami gangguan pertumbuhan intrauterin (dalam kandungan) sedikit.Uptake (ambilan) dan konyugasi (pengikatan) bilirubin oleh hati belum sempurna, terutama pada bayi prematurSirkulasi enterohepatik meningkat

Bahaya penumpukan bilirubin

Bilirubin indirek yang larut dalam lemak bila menembus sawar darah otak akan terikat oleh sel otak yang terdiri terutama dari lemak. Sel otak dapat menjadi rusak, bayi kejang, menderita kernikterus, bahkan menyebabkan kematian. Bila kernikterus dapat dilalui, bayi dapat tumbuh tapi tidak berkembang. Selain bahaya tersebut, bilirubin direk yang bertumpuk di hati akan merusak sel hati menyebabkan sirosis hepatik (pengerutan hati).

Hiperbilirubinemia (kadar bilirubin tinggi) pada bayi kurang bulan lebih sering terjadi, lebih cepat terlihat, dan berlangsung lebih lama. Kadar bilirubin di dalam darah bayi kurang bulan juga lebih tinggi dibanding bayi cukup bulan. Hal ini disebabkan oleh sel hati yang masih imatur (belum matang), uptake dan konyugasi bilirubin lambat dan sirkulasi enterohepatik yang meningkat.

ikterus neonatorumikterus fisiologisTimbul pada hari kedua dan ketiga

Kadar bilirubin indirek tidak melewati 10 mg% pada neonatus cukup bulan dan 12,5 mg% pada neonatus kurang bulan.

Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tak melebihi 5 mg% per hari.

Kadar bilirubin direk tidak melebihi 1 mg%

Ikterus menghilang pada 10 hari pertama

Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologikIkterus patologis1.Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2.Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mg/dL atau lebih setiap 24 jam3. Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darah, defisiensi G6PD, atau sepsis)4. Ikterus yang disertai oleh: Berat lahir 8 hari (pada NCB) atau >14 hari (pada NKB)Gejala utamanya adalah kuning di kulit, konjungtiva dan mukosa. Disamping itu dapat pula disertaidengan gejala-gejala:1. Dehidrasi Asupan kalori tidak adekuat (misalnya: kurang minum, muntah-muntah)2. Pucat Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (mis. Ketidakcocokan golongan darah ABO, rhesus,defisiensi G6PD) atau kehilangan darah ekstravaskular.3. Trauma lahir Bruising, sefalhematom (peradarahn kepala), perdarahan tertutup lainnya.4. Pletorik (penumpukan darah) Polisitemia, yang dapat disebabkan oleh keterlambatan memotong tali pusat, bayi KMK5. Letargik dan gejala sepsis lainnya6. Petekiae (bintik merah di kulit) Sering dikaitkan dengan infeksi congenital, sepsis atau eritroblastosis7. Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal) Sering berkaitan dengan anemia hemolitik, infeksi kongenital, penyakit hati8. Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)9. Omfalitis (peradangan umbilikus)10. Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)11. Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktus koledokus)12. Feses dempul disertai urin warna coklat Pikirkan ke arah ikterus obstruktif, selanjutnya konsultasikan ke bagian hepatologi.etiologiProduksi yang berlebihan.Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah Rh, AB0, golongan darah lain, defisiensi enzim G-6-PD, piruvat kinase, perdarahan tertutup dan sepsis.Gangguan dalam proses uptake dan konjugasi akibat dari gangguan fungsi hepar. Gangguan ini dapat disebabkan oleh bilirubin, gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoronil transferase (sindrom criggler-Najjar). Penyebab lain yaitu defisiensi protein. Protein Y dalam hepar yang berperan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar.Gangguan transportasi karena kurangnya albumin yang mengikat bilirubin. Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkat ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulfafurazole. Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.Gangguan ekskresi yang terjadi akibat sumbatan dalam liver (karena infeksi atau kerusakan sel liver). Gangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau diluar hepar. Kelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan. Obstruksi dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.

Dibawah ini adalah beberapa keadaan yang menimbulkan ikterus patologis :

a. Penyakit hemolitik, isoantibodi karena ketidakcocokan golongan darah ibu dan anak seperti Rhesus antagonis, ABO dan sebagainya.b. Kelainan dalam sel darah merah seperti pada defisiensi G-6-PD, thalasemia dan lain-lain.c. Hemolisis : hematoma, polisitemia, perdarahan karena trauma lahir.d. Infeksi : septikemia, meningitis, infeksi saluran kemih, penyakit karena toxoplasmosis, sifilis, rubella, hepatitis dan lain-lain.e. Kelainan metabolik : hipoglikemia, galaktosemia.f. Obat-obatan yang menggantikan ikatan bilirubin dengan albumin seperti : solfonamida, salisilat, sodium benzoat, gentamisin dsb.g. Pirau enterohepatik yang meninggi: obstruksi usus letak tinggi, penyakit Hirschprung, mekoneum ileus dan lain-lain.

Derajat Ikterus Menurut Kramer1. Kepala dan leher : 5,0 mg%

2. Badan sampai pusat : 9,0 mg%

3. Pusat bagian bawah sampai lutut : 11,4 mg%

4. Lutut sampai pergelengan kaki, bahu sampai pergelangan tangan : 12,4 mg%

5. Kaki dan tangan termasuk telapak tangan dan kaki : 16,0 mg%

Komplikasi - : Kernicterusyaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak .

Klinis :dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus.

Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara dan retardasi mental.

Px. penunjang1. Kadar bilirubin serum (total)2. Darah tepi lengkap dan gambaran apusan darah tepi3. Penentuan golongan darah dan Rh dari ibu dan bayi4. Pemeriksaan kadar enzim G6PD5. Pada ikterus yang lama, lakukan uji fungsi hati,.6. Bila secara klinis dicurigai sepsis, lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, IT rasio danpemeriksaan C reaktif protein (CRP).Penatalaksanaan Ikterus FisiologisLakukan perawatan bayi seperti :Memandikan bayiMelakukan perawatan tali pusatLakukan pencegahan hipotermiMenjemur bayi di bawah sinar matahari dari jam 07.00 hingga hjam 09.00 pagi,kurang lebih 30 menitBerikan ASI secara adekuatMempertahankan intake (pemasukan jaringan)Monitor intake dan outputBerikan terapi infuse pada bayi bila indikasi yaitu meningkatnya konsentrasi urine dan cairan hilang berlebihanMonitoring temperature setiap 1 jam

Penatalaksanaan ikterus patologis1. Pertimbangkan terapi sinar pada: NCB (neonatus cukup bulan) SMK (sesuai masa kehamilan) sehat : kadar bilirubin total > 12mg/dL NKB (neonatus kurang bulan) sehat : kadar bilirubin total > 10 mg/dL2. Pertimbangkan tranfusi tukar bila kadar bilirubin indirek > 20 mg/dL3. Terapi sinar intensif Terapi sinar intensif dianggap berhasil, bila setelah ujian penyinaran kadar bilirubin minimal turun 1 mg/dL.prognosistergantung diagnosa secara dini dan penatalaksanan yang cepat dan tepat.