Infermiere Claudio RonzaniDIPARTIMENTO E.A.S. - A. O. Ospedale NiguardaS.S.D. S.S.U.Em. 118 Milano – Centrale Operativa - ElisoccorsoResponsabile: dr. Giancarlo Fontana
Il Trauma Cranico in età pediatrica.
Assistenza sul territorioMilano 7 Maggio 2007
Il soccorso sul territorio al paziente pediatrico traumatizzato è un continuum e comprende:Dispatch
Soccorso sul luogo dell’evento
Dispatch
L’infermiere operante in COEU effettua:
Valutazione cinematica del trauma
Valutazione delle condizioni cliniche
Istruzioni pre-arrivo
Dispatch Life Support
Dispatch
In rapporto al Dispatch viene scelto il tipo e il numero dei mezzi da inviare e viene effettuata la centralizzazione del paziente
DispatchPEDIATRIC TRAUMA SCORE
PTS + 2 + 1 - 1
Peso > 20 kg 10 -20 Kg < 10 Kg
Vie aeree Normali Cannula, Manovra Non controllabili
Pressione arteriosa
> 90 mm/Hg 50-90 mm/Hg < 50 mm/Hg
Livello di coscienza
Vigile Sonnolente Comatoso
Ferite aperte Nessuna Minore Maggiore openetrante
Fratture Nessuna Chiuse Esposte multiple
Punteggio minimo -6, massimo +12Punteggio ≤8 invio Trauma Center Pediatrico
Soccorso sul luogo dell’evento
Il soccorso al paziente pediatrico deve prendere in considerazione la valutazione e il trattamento secondo lo schema:ABCDEValutazione secondariaDinamicaAnamnesi
R.C. – Vie aereeRespirazione
Controllo emorragie, circolazione
Disabilità neurologica
Esposizione e controllo della temperatura
Esame T/P
La gestione
La valutazione:• R.C.: stabilizzazione manuale in posizione
“neutra” : spessore sotto le spalle.Non esistono collari per bambini sotto l’anno di età
• “A”: valutazione dello stato di coscienza, pervietà vie aeree.Per aprire le vie aeree: TESTA IN POSIZIONE NEUTRAMateriale e metodi adeguati
La gestioneLa valutazione:“B”;conoscere i valori normali e le caratteristiche anatomo-funzionali:
fino a 4-6 mesi: “respiratore nasale obbligato”, respiratori addominali- diaframmatici fino a 4-6 aa. rapide desaturazioni per le caratterisctiche peculiari dei volumi e delle capacità polmonari nel bambinorare le lesioni muscolo scheletrichefrequenti e importanti quelle viscerali toraciche
Età ≤1a 1-3a 3-6a. 6-12a > 12aF.R. <60 <40 <35 <30 <30
La gestioneLa valutazione:“B”;
Valutazione dell’attività respiratoria: GAS, OPACSSomministrazione di OssigenoMonitoraggioGestione delle vie aeree.
Preparazione del materialeCollaborazioneFissaggio presidio
Età ≤1a 1-3a 3-6a. 6-12a > 12aF.R. <60 <40 <35 <30 <30
Età / peso Laringosc. TET
Prematuri3 Kg
0Retta
2.5-3n.c.
0-6 mesi3.5 Kg
1 retta o curva
3-3.5n.c.
6-12 mesi7 Kg
1 curva 3.5-4n.c.
1-3 anni10-12 Kg
1 curva 4-4.5n.c.
4-7 anni16-18 Kg
2 curva 5-5.5n.c. / c.
8-10 anni24-30 Kg
2-3 curva 5.5-6c.
La gestioneLa valutazione:
•“C”: controllo foci emorragici
Una significativca variazione dei parametri vitali si verifica solo dopo una perdita di volume circolante ≥30%
Attenta valutazione delle perdite: in un Bambino di 10kg una perdita di 200 ml significa un perdita di volume circolante del 25% circa.
La gestioneLa valutazione:
• “C”: conoscenza dei “valori normali”PAS 70+ (età in anni x 2) se >1aa
• “C”: i limiti e le difficoltà della misurazione della P.A.bracciale adeguato (2/3 spalla-gomito – rumori ambientali –attenzione ai misuratori automatici - spesso meglio la clinica “manuale”
Età ≤1a 1-3a 3-6a 6-12a >12aP.A.S. >60 >70 >75 >80 >90
f.c. <160 <150 <140 <120 <100
La gestioneLa valutazione:• “C”: l’accesso vascolare in extra-ospedaliero
“Spesso estremamente difficoltoso, ma indispensabile per la somministrazione di liquidi e farmaci salvavita.”
“L’accesso venoso periferico, (90-120 sec. 2,3 tentativi max), dorso mano, polso, fossa antecubitale, safena.
“L’accesso intraosseo: rappresenta una valida alternativa.
La gestioneLa valutazione:
•“C”: l’intraossea
L’ago da IO (16-18G) dovrebbe essere dotato di una impugnatura palmare e di un foro terminale con uno-due fori laterali.
Sede: tibia prossimale sotto la tuberosità, tibia distale. Anche femore distale e omero distale
La gestione•“C”: l’intraossea
Possono essere infusi tutti i tipi di liquidi (colloidi, cristalloidi, tutti i derivati del sangue) e tutti i farmaci.
Controindicazioni: infezioni cutanee nel sito, fratture dell’osso, problemi vascolari dell’arto interessato.
Spessore 3-4 cm sotto ginocchio, ruotare piede verso l’esterno (tibia prossimale).
Tricotomia e disinfezione (Analgesia)
Complicanze, frattura tibia, lesione cartilagine accrescimento, infusione s.c. e/o sottoperiostea, osteomielite, sdr. compartimentale.
• “C”: l’intraossea
Verifica del posizionamento:Aspirazione di liquido ematico o siero-ematico (midollo osseo)
Iniezione di fisiologica, aspirazione di liquidoematico o siero-ematico (midollo osseo)Infusione a flusso libero senza segni di stravaso nei tessuti molli circostanti
Fissaggio
• “C”: l’intraossea
Somministrazione dei farmaci
Uno degli aspetti più difficoltosi, è quello di somministrare i farmaci in rapporto al peso!
Il bambino sveglio spesso non sa il suo peso (età !!), i genitori in stato d’ansia possono non ricordarlo,
frequentemente nessuno è sveglio sul luogo dell’evento!!
Il nastro di Broselow
Nastro ad intervalli colorati che misurando l’altezza del bambino ne ricava, in rapporto ai percentili, il peso, indicando per ogni intervallo colorimetricopeso, dosaggio dei farmaci e diametro dei presidi (CVC, Catetere uretro-vesc., tubo endotracheale, etc).
Non semplice da reperire, costoso.
La gestioneLa valutazione:• “C”: i farmaci e le loro diluizioni
dosaggio pro/kg: CONOSCERE IL PESO DEL BAMBINO- schema ricavato da Broselow: occorre “misurare il bambino”
34
56
78
910
1112
1314
1516
1718
1920
2224
2628
3032
3436
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45-51
51-56
56-59,
5
59,5-6
3,5
63,5-6
6,5
66,5-7
0,5
70,5-7
4
74-79,
5
79,5-8
4,5
84,5-8
9,5
89,5-9
3,5
93,5-9
7,5
97,5-1
01
101-10
4
104-10
7,5
107,5-
110
110-11
3,5
113,5-
116,5
116,5-
121,5
121,5-
126
126-13
0
130-13
3,5
133,5-
136,5
136,5-
140
140-14
3
143-14
6,5
altezza
peso
La gestioneLa valutazione:
• “C”: i farmaci e le loro diluizioni
regola dello 0,1ml/kg
Una volta individuato il peso del bambino la tabella indica a seconda del farmaco da utilizzare quale siringa utilizzare (una sola) come diluire il farmaco riportando anche, una volta diluito, qual è la concentrazione ottenuta, e la forma con cui il farmaco viene fornito nello zaino da trasporto.
DILUIZIONE dei FARMACI adUSO PEDIATRICO (0 – 8 anni)
1. Dose iniziale per *Pentothal* e *Diprivan*: 0,5ml/kg2. Dose iniziale per tutti gli altri: 0,1ml/kg
3. Diluire con soluzione fisiologica
Farmaco Siringa Diluizione della preparazione Preparazione
ADRENALINA(1^ dose) 10ml 1ml a 10 ml
(1ml=0,1mg) 1 ml = 1 mg
ADRENALINA(dosi successive) 5ml Pura
(1ml = 1mg)1 ml = 1 mg
Amiodarone:CORDARONE 5ml Pura
(1ml = 50mg)1 ml = 50 mg
ATROPINA 5ml 1ml a 5ml(1ml = 0,1mg)
1 ml = 0,5 mg
Fentanyl:FENTANEST 5ml 1ml a 5 ml
(1ml = 10 γ)1 ml=0,05 mg
Ketamina:KETANEST 5ml 2ml a 5ml
(1ml = 10mg)1 ml = 25 mg
LIDOCAINA 10ml 5ml a 10ml(1ml = 10mg) 1 ml = 20 mg
Midazolam:IPNOVEL 5ml 1ml a 5ml
(1ml = 1mg) 1 ml = 5 mg
*Propofol*:*DIPRIVAN* 20ml 12ml a 20ml
(1ml = 6mg)1 ml = 10 mg
Succinilcolina: 10ml 2ml 10ml(1ml = 10mg)
Fiale da 2 ml
*Tiopentone*:*PENTOTHAL* 20ml
20ml nel liofilizzato, aspirarne 4ml e portare a 20ml(1ml = 10mg)
Liofilizzato 1000 mg
Vecuronio:NORCURON 10ml 10ml nel liofilizzato
(1ml = 1mg)Liofilizzato 10 mg
In DEA si possono allestire vassoi o carrelli con lo stesso codice colore del nastro di Broselow, riportando al loro interno i presidi di diametro corretto
La gestione
La valutazione:• “D
Valutazione dello stato di coscienza (AVPU)Reattività e dimensioni pupillariSegni di LatoPCS, GCS
PEDIATRIC COMA SCALE (Simpson e Reilly)
141312119Totale
Assente1
Estende al dolore2
Flette al dolore3
Localizza il dolore4
Obbedisce ai comandi5
Miglior risposta motoria
Assente1
Piange2
Geme3
Parole inappropriate4
Orientato5
MigliorRispostaverbale
Assente1
Al dolore2
Al verbale3
Spontanea4
Aperturaocchi
> 5 anni2- 4 anni1 – 2 anni
6 – 12 mesi
0 - 6 mesiP C S
La gestioneLa valutazione:• “E”:
individuazione attenta di fratture e ferite
da subito protezione contro la perdita di calore
Presidi di immoblizzzione e mobilizzazione atraumatica pediatrica.
Esistono presidi dedicati, ma frequente è il confronto che l’infermiere deve effettuare tra letteratura e realtà, adattandosi, garantendo comunque un device idoneo con pari efficacia
Tavola spinale
Tavola spinale pediatrica
Adattatore (Pediatric sleev)
Progettata per bambini altezza compresa tra 71cm e 137cm. o tra i 10 e i 40 kg
Dedicato a pazienti tra i 5/27 kg - 2 mesi/8 anni
Un sistema integrato di regolazione pneumatica dell’allineamento (PPD) consente di regolare la posizione di estensione del capo e di mantenere il rachide in posizione neutra.
Tavola spinale
Ked
Steccobende a depressione
Indicata per bambini sotto i 4 anni di età h max 120 cm
Indicata per neonati e bambini sino a 3 anni h max80 cm
Collari cervicali
Esistono in commercio, oramai facilmente reperibili, collari pediatrici
GRAZIE per l’attenzione
ACCOGLIENZA E ASSISTENZA ACCOGLIENZA E ASSISTENZA IN PRONTO SOCCORSOIN PRONTO SOCCORSO
Antonella Gesualdo Antonella Gesualdo –– Monica Monica GhinagliaGhinagliaInfermiere U.O. PS NiguardaInfermiere U.O. PS Niguarda
SHOCK ROOM
TRAUMA TEAMTRAUMA TEAM
equipe dedicata allequipe dedicata all’’assistenzaassistenzaCAPOTURNO CH., ANESTESISTA, CAPOTURNO CH., ANESTESISTA,
2 INFERMIERI,2 INFERMIERI, OTA,OTA,RADIOLOGO, TECNICO RXRADIOLOGO, TECNICO RX
LINEE GUIDA PALS E ATLSLINEE GUIDA PALS E ATLS
Il bambinonon è un
“piccolo adulto”…
Shock room - Apparecchiature
Gli apparecchi per il monitoraggio dei parametri
vitali per adulto sono
“bimbo adattabili”
Shock room - Apparecchiature
Gli apparecchi peril supporto delle
funzioni vitaliconsentono
programmazioneed impostazione
allarmi suparametripediatrici
Shock room - Apparecchiature
Gli apparecchid’emergenza sono
“bimbo adattabili”
Presidi
La scelta delpresidio è
correlata alle dimensioni del
bimbo
Siamo in urgenza……
Presto e bene=
un carrello dedicato dove trovi tutto ….
“Care of children in the emergency department”- Guidelines for prepardness-American Accademy of Pediatrics – Pediatrics vol.107 n°4 April 2001
GestioneObiettivi:
•Riconoscere e trattare condizioni a rischio vitale
•Eliminare o minimizzare lesioni secondarie
Linee guida ATLS e PALS+
revisione letteratura …
VALUTAZIONE PRIMARIAA-(Airway)
Controllo pervietà delle vie aeree
+Protezione del rachide
cervicale…
…“Ciambelline”
B-(Breathing)
Supporto ventilatorio
• SpO2 >95%
• Emogasanalisi -› PaCO2 >38mmHg
• EtCO2 (25-30mmHg)
C-(Circulation)
• Liberare tronco dai vestiti
• Monitoraggio continuoPA, ECG, TC (<37.5°C)
C-(Circulation)
• Controllare emorragie, valutare circolo
• Accesso venoso, prelievi
• Somministrare soluzionicristalloidi e/o colloidi di sintesi (bolo di 20 ml/Kg)
• Infusione di emoderivati in urgenza 10ml/kg
• Posizionare catetere vescicale(2-4 ml/kg/ora, minimo 1ml/kg/ora)
D-(Disability)
1. Livello di coscienza (AVPU)2. Postura3. Pupille
• Paediatric Coma Scale – PCS (0-5 anni)• Glasgow Coma Scale – GCS (>6 anni)• Pediatric Trauma Score – PTS
Prevenzione dannocerebrale
secondario
Audit Clinico
Concorda l’obiettivo
Revisione delleevidenze
Scegli il tema
Definisci criteri e standard
Strategia di raccolta dei dati (fase pilota)
Osserva pratica raccogli i datiAnalizza risultati
Discuti i risultati
Opera i cambiamenti
Re-Audit
...revisione evidenze
• EtCO2
• Emogasanalisi -› PaCO2
• Antitrendelemburg
• Monitoraggio temperatura corporea
E-(Expose/Environment)
• Completare rimozione vestiti
• Posizionaretelo termico
VALUTAZIONE SECONDARIA
• Esame testa/piedi
• Log-roll
• Medicazioni, immobilizzazioni
• Sostituire presidi immobilizzazione
DIAGNOSTICA
ANTITRENDELEMBURGsolo se ……
in accordo con equipe e in assenza di:
• Ipotensione• Sospette lesioni
di colonna• Trattamenti
ortopedici
Ambiente
Nella cura del bambino vanno considerati gli
spazi per la famiglia
E’ diritto del bambino avere
vicino un genitore
Supporto emotivo
Per questo ci dobbiamo ancora organizzare…!
BIBLIOGRAFIA
•AA.VV., PHTLS – Basic and Advanced Prehospital Trauma Life Support, 5° edizione, Torino, Centro Scientifico Editore, 2003.
•Pietrini, SIAARTI - SARNePI Linee Guida per il trattamento del trauma cranicopediatrico grave , “Minerva Anestesiologica”, v.70, n.7-8, 2004, p.580-604.
•Belpomme V. et al., Correlation of arterial PCO2 and PETCO2 in prehospital controlled ventilation, “Am J Emerg Med”, v.23, n.7, 2005, p 852-859.
•Ricard-Hibon A, Marty J., Prise en charge du traumatisé cranien grave dans les 24 premières heures. Réanimation et stratégie diagnostique initiales, “AnnFr Anesth Réanim”, 19, 2000, p.286-295.
•Seguin MD. et al., La pression télé expiratoire en CO2 n’est pas un paramètre pertinent de surveillance d’un traumatisme cranien grave, “Canadian Journal of Anesthesia”, v.48, n.4, 2001, p.396-400.
PROTOCOLLI ASSISTENZIALI;
particolaritàdell’età pediatrica
ROSY PAPARONES.C. NEURORIANIMAZIONE
SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA
☺modificazioni dello stato di coscienza☺agitazione psicomotoria e/o
sopore☺comparsa di deficit motori
focali
SEGNI DI IPERTENSIONE ENDOCRANICA
☺anisocoria☺modificazione del respiro con
conseguente diminuzione dei valori di SpO2
☺bradicardia☺ipertensione arteriosa
MONITORAGGIO
☺NEUROLOGICO ☺PARAMETRI VITALI
MONITORAGGIO NEUROLOGICO
☺livello di coscienza
☺diametro e riflesso pupillare
☺motilità degli arti
MONITORAGGIO PARAMETRI VITALI
☺pressione arteriosa☺frequenza cardiaca☺SpO2
☺Frequenza respiratoria☺diuresi☺temperatura corporea
PRESIDI TERAPEUTICI BASILARI
☺accesso venoso (pervio e ben fissato)☺materiale per ventilazione
manuale ed eventuale intubazione endotracheale
GRAZIEPER
L’ATTENZIONE
ROSY PAPARONEROSY PAPARONE
