Date post: | 02-May-2015 |
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Trauma cranico
Lesione del capo prodotta da una forza
lesiva applicata in un periodo di tempo
estremamente breve (circa 200 msec)
Forza lesiva
Può applicarsi
• in forma diretta - impatto
• In forma indiretta - impulso
Classificazione• Anatomo-Patologica
- complicanze immediate- complicanze precoci- complicanze tardive
• Rischio di complicanze- trauma cranico minore- trauma cranico moderato- trauma cranico grave
Lesioni cranio-encefaliche post traumatiche acute: Classificazione Anatomo-Patologica
Complicanze immediate
Complicanze precoci
Complicanze tardive
Complicanze immediate
• Lesione degli involucri
- ferita e contusione cutanea
- fratture lineari e depresse
- lesioni durali
• Lesioni cerebrali
- contusione cerebrale
- danno assonale diffuso
- danni primari del tronco cerebrale
- emorragia subaracnoidea
Complicanze precoci
• Ematoma
- extradurale
- sottodurale
- intracerebrale
• Lecerazione cerebrale
• Rigonfiamento cerebrale diffuso
Rigonfiamento cerebrale
Abnorme risposta del compartimento vascolare
con aumento del volume ematico cerebrale (CBV).
Non è sinonimo di edema cerebrale.
Dipende da alterazione dell’autoregolazione
Complicanze tardive
Lesioni cerebrali conseguenti a
• Ipertensione endocranica
• Ischemia
• Infezioni
Ipertensione endocranica
La pressione endocranica è legata a:
• Volume ematico cerebrale (CBV)
• Parenchima cerebrale
• Liquor
Volume ematico cerebrale (CBV)
Dipende dall’autoregolazione cerebrale
Aumenta per:• Ritenzione di CO2 ematica e liquorale• Ipossia• Acidosi• Alterazioni dell’autoregolazione (vasoparalisi)
Diminuisce per:• Iperventilazione• Barbiturici ad alte dosi
Se una forza lesiva determina una alterazione
dell’autoregolazione con vasoparalisi, si avrà una
dilatazione massimale del compartimento vascolare
encefalico, un aumento del CBV che determinerà
un “rigonfiamento cerebrale o brain swelling”.
Questo può provocare la fuoriuscita di liquidi dai
vasi, aumento volumetrico del parenchima cerebrale
e quindi edema cerebrale (vasogenico).
Parenchima cerebrale
L’aumento volumetrico del parenchima cerebrale
provocato da aumento del contenuto idrico
costituisce l’edema cerebrale.
Il contenuto idrico si raccoglie all’interno di:
• Cellule gliali (astrociti)
• Cellule neuronali
• Spazio extracellulare
Edema cerebrale
• Vasogenico: lesione delle cellule endotelialifuoriuscita di liquido iperproteico dai capillari.
• Citotossico: lesione delle membrane cellulari,fuoriuscita di K, entrata di Na, ulteriore richiamodi liquidi dallo spazio extracellulare, rigonfiamentocellulare.
Liquor
Idrocefalo
Ostacoli alla circolazione
Ostacoli al riassorbimento
Ischemia cerebrale
L’ipertensione endocranica determina
eventualmente associata a ipossiemia,
ipercapnia, anemia, ipotensione arteriosa
• Ischemia cerebrale
• Necrosi tissutale
Ischemia cerebrale
Un aumento della ICP determina una diminuzione
della pressione di perfusione cerebrale (CPP) e del
flusso ematico cerebrale (CBF)
Ischemia cerebrale
La CPP è la pressione utile per perfondere il cervelloe assicurare un CBF sufficiente a soddisfare le necessitàmetaboliche dell’encefalo.
CPP = mSAP – ICP
Valori normali:CPP superiore a 60-70 mm/HgCBF = 50 ml/100g/minICP = 10-12 mm/Hg
Necrosi tissutale
Metabolismo anaerobio - acidosi - < produzione ATP alterazioni della pompa ionicauscita di K dalle cellule entrata di Ca e Narilascio di glutammati e aspartati edema, disgregazione citoscheletro(neuromodulatori eccitatori di membrana) attivazione fosfolipasi C, liberazionepotente effetto citotossico di ac. arachidonico e
prostaglandinePerossidazione lipidi di membrana produzione di radicali liberi
Perossidazione lipidi di membrana
Necrosi
Classificazione in base al rischio di complicanze e alla necessità di accertamenti o ricovero
Trauma cranico minore
Trauma cranico moderato
Trauma cranico grave
Trauma cranico minore
Età adulta Linee guida
Età pediatrica Suggerimenti
Trauma cranico minore Età Adulta
Un paziente presenta un trauma cranico minore
quando, al momento della valutazione, è sveglio,
collaborante, orientato nel tempo e nello spazio,
in grado di parlare e camminare.
Elementi clinico - anamnestici
• Glasgow Coma Scale
• Esame neurologico
• Dati anamnestici
Glasgow Coma Scale
Apertura degli occhi
Spontanea 4
Al comando verbale 3
Al dolore 2
Nessuna 1
GCS
Migliore risposta verbale
Orientato, conversa 5
Disorientato, confuso4
Verbalizza (parole) 3
Vocalizza (solo suoni) 2
Nessuna risposta 1
GCS
Migliore risposta motoria
Obbedisce ai comandi 6
Localizza al dolore 5
Flessione coordinata 4
Flessione spastica 3
Estende 2
Nessuna risposta 1
Forza di Impatto
• Caduta > 4 metri• Proiezione esterna• Morte altro passeggero• Pedone, ciclista, motociclista travolto • Capottamento• Alta velocità• Grave danno al veicolo• Tempo di estrazione prolungato
Fattori di rischio
• Coagulopatie o terapia anticoagulante• Intossicazione acuta da alcool • Tossicodipendenza• Pregresso intervento neurochirurgico• Paz. epilettico o crisi epilettica post traumatica• Paz. portatore di handicap o anziano disabile• Modalità del trauma poco chiara o incongrua
Categorie da identificare
A – Pazienti asintomatici (80%)
B – Pazienti svegli con vomito, cefalea diffusa,
amnesia o perdita di coscienza
C – Pazienti confusi, disorientati
Gruppo - A
• Esame neurologico negativo
• GCS = 15
• Assenza di fattori di rischioOsservazione di 6 ore – DIMISSIONE (con lettera)
Gruppo - B
• Esame neurologico negativo
• GCS = 15
• Assenza fattori di rischio
Accertamenti radiologici (TAC, Rx cranio)
Gruppo - B
• TAC
Negativa – osservazione di 6 ore - DIMISSIONE
Lesioni intracraniche - RICOVERO NCH
• Rx cranio
Non fratture - OSSERVAZIONE 24 ORE
Frattura - TAC
Gruppo - C
• Esame neurologico negativo
• GCS = 14
• Assenza di fattori di rischio
TAC urgente eventualmente da ripetere
a distanza
Trauma cranico minore Età Pediatrica (fino 10 anni)
Età inferiore a 2 anni
Età superiore a 2 anni
Età inferiore a 2 anni
Bambino che, dopo il trauma, non ha
modificato il comportamento abituale
Età superiore a 2 anni
Bambino che, dopo il trauma, al
momento della valutazione, è sveglio,
collaborante, in grado di camminare
Elementi clinico - anamnestici
• Glasgow CS – età superiore a 5 anni
• Adelaide CS – età inferiore a 5 anni
• Esame neurologico
• Dati anamnestici
Adelaide Coma Scale
Apertura occhi
Spontanea 4
A stimolo verb. 3
Al dolore 2
Nessuna 1
Risposta verbale
Orientata 5 (5 a)
Parole 4 (>12 m)
Suoni 3 (6-12 m)
Nessuna 1
Dinamica del trauma
Banale: caduta senza dislivello o < a 1 metro, urto
contro superficie soffice, ammortizzante
Media: caduta da 1 – 2 metri o da una scala (3-4
gradini), urto contro superficie dura o irregolare,
urto in corsa o contro oggetto in movimento
Importante: caduta da una altezza > a 2 metri,
caduta da veicolo in movimento, incidente stradale,
urto contro oggetto appuntito o “pesante”
Fattori di rischio
• Età < a 6 mesi
• Dinamica non nota o poco chiara
• Dinamica importante
• Sospetto abuso
• Genitori inaffidabili
Fattori di rischio
• Presenza di escoriazioni o lesioni in
altre sedi
• Sospetto clinico di frattura complessa
• Coagulopatie
• Pregresso intervento neurochirurgico
• Rientro in P.S. dopo precedente invio
a domicilio
Categorie da identificare
Trauma asintomatico
Trauma con sintomi transitori
Trauma con sintomi persistenti
Trauma Asintomatico
• Assenza di fattori di rischio
• Dinamica del trauma banale o media
• Assenza di qualsiasi sintomo
• Esame neurologico negativo
• GCS 15 o valori normali per l’età
• Assenza di segni clinici di fratture
Trauma Asintomatico
Dopo valutazione clinica del medico del
Pronto Soccorso, dimissione col lettera di
istruzioni e controllo presso il pediatra di
base
Trauma con sintomi transitori
Come il precedente, possibile presenza di:
• Breve perdita di coscienza immediata
• Cefalea transitoria nel punto di impatto
• 1 – 2 episodi di vomito nella prima ora
• Segni clinici di sospetta frattura
Trauma con sintomi transitori
Osservazione di almeno 3-4 ore e radiogradia
del cranio solo se indicata
• Se il quadro si normalizza - Dimissione
• Se persiste o peggiora - Ricovero
Trauma con sintomi persistenti
• Perdita di coscienza non istantanea• Cefalea diffusa persistente• Numerosi episodi di vomito nelle prime 2 ore o
persistenti dopo 2-3 ore• Convulsioni• Dinamica del trauma importante o ignota• GCS 14-13 > 5 anni• Presenza di un fattore di rischio
Trauma con sintomi persistenti
• Ricovero
• TAC cranio
Se positiva, ricovero NCH
Indicazioni alla radiografia
Volta: ematoma sottogaleale, zone depresse
lacerazioni cutanee, lesioni penetranti
Base: ecchimosi periorbitarie o retroauricolari,
otorragia, oto-rinoliquorrea
Rachide: abrasioni, punti dolenti
Trauma cranico moderato
• GCS = 13 – 9
• GCS = 15 – 14
trauma cranico aperto, deficit neurologici,
crisi comiziali post traumatiche
Trauma cranico grave
Pazienti in coma (GCS =/< 8)
Coma traumatico
Condizione in cui si ha l’abolizione dello statodi vigilanza e di coscienza.
Il paziente non è in grado di mantenere gli occhi
aperti e non ha contatto con l’ambiente.
Durata: < / > 6 ore
Inferiore alle 6 ore
Commozione o concussione cerebrale:
disturbo della coscienza transitorio, reversibile con
disfunzione temporanea che crea una disconnessione
diffusa tra le strutture corticali e la sostanza reticolare
attivante del tronco.
Assenza di lesioni anatomiche.
Superiore alle 6 ore
Coma
• Lieve ( 6 - 24 ore)
• Moderato (> 24 ore senza lesioni del tronco)
• Grave (> 24 ore con lesioni del tronco)
Lesioni focali, Ipertensione endocranica
Danno assonale diffuso
Complicanze tardive o a distanza
• Fistola liquorale
• Idrocefalo post traumatico
• Infezioni (meningite, ascesso, empiema)
• Ematoma sottodurale cronico
• Fistola carotido-cavernosa
• Epilessia tardiva
• Diabete insipido
TRAUMI RACHI - MIDOLLARI
RACHIDE CERVICALE
RACHIDE DORSALE
RACHIDE LOMBARE
RACHIDE SACRALE
RachideStrutture Anatomiche
• Ossa
• Dischi
• Legamenti
• Muscoli
• Tessuto nervoso
Fisiologia
• Funzione statica
• Funzione dinamica
• Funzione di protezione
Instabilità
Perdita dei rapporti anatomici tra le vertebre con conseguente dislocazionedi una vertebra sull’altra a riposo, sottocarico, o durante un movimento.Può dipendere da:• Lesioni ossee• Lesioni legamentose• Entrambe
Biomeccanica
3 Colonne (Autori inglesi)• Anteriore
- legamento longitudinale anteriore- ½ ant. dei dischi e corpi vertebrali
• Media- ½ post. dei dischi e corpi vertebrali- legamento longitudinale posteriore
• Posteriore- articolazioni, lamine, processi spinosi
Biomeccanica
3 Pilastri (Autori francesi)
• Anteriore (1): corpi vertebrali, dischi,
legamento longitudinale ant. e post.
• Posteriore (2): articolazioni posteriori
I tre pilastri sono uniti sul piano assiale da
strutture che sono i peduncoli, le lamine, i
processi spinosi.
Biomeccanica
Lesione di:
2 delle 3 colonne
2 dei 3 pilastri
INSTABILITA’
Traumi Cervicali
• Distorsione cervicale (colpo di frusta)
• Lesione della cerniera cervico-occipitale
(Occipite-C1-C2)
• Lesione cervicale inferiore (C3-C7)
Lesione cerniera cervico-occipitale
• Dislocazione atlanto-occipitale (rarissima)
• Fratture C1 (5-10%)
Arco - massa laterale
Iperestensione – Compressione
STABILI
Lesioni cerniera cervico-occipitale
Fratture C2 (10-20% adulti, 70% bambini)
- Dente
- Solo corpo
- Frattura con dislocazione
Fratture del denteIperflessione o Iperestensione
• Tipo 1 - Apice rarissima - Stabile
• Tipo 2 - Base (65-80%) - Stabilizzazione se
non fusione con Halo o se > a 6 mm.
• Tipo 3 – Corpo (25-35%) - Trattamento
conservativo
Fratture C2
• Solo corpo (20%) - Stabili
• Frattura con dislocazione (20%)
(hangman fracture) - Spondilolistesi
traumatica. Distrazione di O-C1-C2 o
compressione assiale - Instabile
Lesione cervicale inferiore(C3-C7) - 75%. Più frequenti C5-C6
• Lesione da flessione e compressione
• Lesione da flessione e distrazione
• Lesione da estensione e compressione
• Lesione da compressione verticale, flessione laterale, estensione con distrazione
Lesione da flessione e compressione
• Frattura a cuneo del corpo
• Strappamento legamenti posteriori
• Frattura a goccia
INSTABILI
Lesione da flessione e distrazioneTrauma occipitale
• Strappamento legamenti posteriori (Stabile)
• Lussazione faccette articolari, dislocazione (Instabile)
• Rotazione, lussazione unilaterale delle faccette
articolari (Instabile)
Estensione e compressioneTraumi cranio-facciali
• Lesione legamento longitudinale ant. (Stabile)
• Lesione anteriore - corpo (Stabile)
• Lesione posteriore - peduncoli, faccette articolari,
lamine, processi spinosi (Instabile)
Compressione verticale
• Frattura a scoppio del corpo (Stabile)
Traumi dorsali e lombari
• Lesioni dorsali alte (D1-D9)
• Lesioni dorso-lombari (D10-L5)
Lesioni dorsali alte (D1-D9)(20%)
• Fratture a scoppio - Compressione
• Fratture a cuneo - Compressione e flessione
• Fratture con dislocazione – Compressione,
flessione, distrazione, rotazione
Lesioni dorso-lombari (D10-L5)(63%)
• Più frequenti a D11- L3
• Fratture a scoppio
• Fratture a cuneo
• Fratture con dislocazione – Flessione,
estensione, compressione, rotazione
Diagnosi
• Clinica- dolore- lesione radicolare o midollare
• Strumentale- Radiografia (proiezioni dinamiche)- TAC per studio dell’osso- RNM per studio del midollo
Danno midollare
• Primario - Diretto
• Secondario - Ischemico
Lesioni midollari “pure”
• Non lesioni ossee, legamentose, discali
• 10-15 % adulti• 40% bambini (lassità ed elasticità delle strutture)
Probabili cause: sublussazioni spontaneamente
ridotte, prolassi discali, iperestensione, spondilosi,
stenosi del canale midollare
Trattamento
• Riduzione della lussazione
• Decompressione del canale spinale
• Stabilizzazione