Indications actuelles de la transplantation cardiaque

Dr Régis Gaudin

L’insuffisance cardiaque: plus malin qu’un cancer ?

Five-year survival following a first admission to any Scottish hospital in 1991 for heart failure, myocardial infarction and the four most common sites of cancer specific to men and women.

Stewart S et al. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322

Introduction: IEC et Insuffisance cardiaque

Long term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients.

The Lancet vol 355 issue 9215 may 2000

Les premières études BEST, CIBIS-II, MERIT-HF et COPERNICUS ont toutes montré un diminution de la mortalité globale OR = 0,77 [95% IC = 0.65, 0.92], de la mortalité pour cause cardiaques OR = 0.71 [0.58, 0.86] et du risque de mort subite OR = 0.77 [0.59, 0.999] sous B-Bloquant

Journal of Cardiac Failure Volume 9, Issue 5, October 2003, Pages 354-363

Introduction: B-Bloquants et Insuffisance cardiaque

• Mortalité à 1 an 25 / 35 %

• Avec les IEC 15%

• Avec les B-Bloquant 10%

• Resynchronisation...

Introduction: traitement de l’insuffisance cardiaque

• Toute insuffisance cardiaque arrivée au terme de son évolution sur le plan du traitement médical et pour laquelle aucune autre thérapeutique notamment chirurgicale n ’est possible

Indication

Indication

Pronostic de l’insuffisance cardiaque

Pronostic de la greffe cardiaque

vs

• Critères cliniques– Gêne fonctionnelle (NYHA)– Décompensations– Signes cliniques d’insuffisance cardiaque

• Critères paracliniques

Indication

Sélection du patient - indication

• Classe fonctionnelle de la NYHA stade III ou IV

Evaluation de la classe/capacité fonctionnelle par la mesure du pic de consommation en O2

Sélection du patient - indicationSurvie en fonction de la VO2max et de la classe fonctionnelle

Opasich JACC vol 31 No 4 March 15 1998 766-75

• VO2max < 10 ml/kg/min (indication licite)

• VO2max > 18 ml/kg/min (pas d’indication)

Sélection du patient - indication

• Autres critères– Fraction d’éjection

– Marqueurs biologiques

Sélection du patient - indication

• Score ex:HFSS

• Hybride VO2max / BNP

Sélection du patient - indication

Pascal de Groote et al AHA 2003.

• Cardiopathie ischémique sévère avec angor résistant à tout traitement

• Arythmie ventriculaire réfractaire

Sélection du patient - autres indications

• Age limite du patient

Dépendant des équipes

• 60 ans

• 65 ans

• 70 ans (20 patients inscrits sur liste en 2008 ABM)

Sélection du patient - indication

• HTAP

• Maladies ou tares associées

• Facteurs psycho-sociaux

Sélection du patient – contre-indication

• HTAP – mortalité à 3 mois en fonction des RVP sur 293 patientsRVP de base < 2,5 UW 6,9%RVP de base > 2,5 UW 17,9% < 2,5 UW après test 3,8%< 2,5 UW après test mais + hypotension 27,5%> 2,5 UW après test 40%

Sélection du patient – contre-indication

Costard-jackle JACC 1992 JAN 19(1)48_54

• Contre-indication formelle si après test pharmacologique

• RVP > 4UW

• PAPS > 50mmHg

• Gdt de P° trans-pulmonaire > 15mmHg

Sélection du patient – contre-indication

• Maladies / tares associées

– Toute maladie néoplasique évolutive ou récente (<5ans)

– Foyers infectieux évolutifs non maîtrisé

– Toute tare viscérale sévère ou maladie évolutive de mauvais pronostic à court terme

Sélection du patient – contre-indication

• Facteurs psycho-sociaux– Intoxications non sevrées– Isolement socio-familial– Troubles psychiatriques

Sélection du patient – contre-indication

Bilan pré greffe

• vérifier l'absence d'autres solutions thérapeutiques

• rechercher une contre-indication

• évaluer le pronostic

• préparer à la transplantation

– Réévaluation régulière

Degré d’urgence - Inscription sur liste

• Non urgente

• Urgence régionale

• Urgence nationale (super urgence)– SU1– SU2

Réalité des indications en france

Évolution du nombre de greffes cardiaques en France (ABM)

Réalité des indications en france

Etiologies• Insuffisance cardiaque sévères 94%

– cardiomyopathie hypokinétique dilatée primitive 49%– maladie coronarienne 41%– cardiopathie valvulaire 4%– cardiopathie toxique– cardiopathie virale– myopathies (Steinert, Becker, Emery-Dreyfuss,

mitochondriale)• Troubles du rythme• Maladies congénitales• Tumeur cardiaque

Super urgence coeur

• 70% des greffes cardiaques en 2008

• En augmentation constante depuis sa création

• Reduction du temps d’attente sur liste

ABM

Conclusion

• Evolution du profil des malades

• Importance du bilan pré-greffe

• Augmentation de la super-urgence