Dra Liliana VázquezDra Liliana Vázquez

Médica infectólogaMédica infectóloga

II Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y VacunasII Congreso Internacional de Infectología Pediátrica y Vacunas

Es una de las infecciones más frecuentes, Es una de las infecciones más frecuentes, que puede causar una que puede causar una inf. bacteriana seria. inf. bacteriana seria. Representa el 5% de las causas de fiebre, Representa el 5% de las causas de fiebre, (17% en las niñas, con temperatura axilar (17% en las niñas, con temperatura axilar >39>39°).°). Riesgo anual en < 7 años: Riesgo anual en < 7 años: 2% varones2% varones

8% mujeres8% mujeres15% de los casos se asocia con cicatrices 15% de los casos se asocia con cicatrices renales renales

proteinuria, HTA e IRCproteinuria, HTA e IRC

Wald E. Curr Opin Pediatr. 2004;16:85–88

Es un hallazgo frecuente en los pts con IU (30-40% vs 1% población general).Está presente en un 30-50% de los ptes con IRC antes de los 16 años.La asociación entre IU y RVU, ha llevado a una mayor utilización de estudios de radioimagen, junto a mayor implementación de intervenciones médicas, como la profilaxis antibiótica (PA), y quirúrgicas.

30% recurre luego del 130% recurre luego del 1erer episodio, y 75% con episodio, y 75% con tres o más episodios previos.tres o más episodios previos.

Las IU recurrentes se asocian con mayor riesgo Las IU recurrentes se asocian con mayor riesgo de cicatrices renales.de cicatrices renales.

Se ha reconocido también que los niños sin Se ha reconocido también que los niños sin RVU también corren el riesgo de IU recurrente RVU también corren el riesgo de IU recurrente y secuelas.y secuelas.

El uso de PA a largo plazo también ha sido El uso de PA a largo plazo también ha sido recomendado para ellos. recomendado para ellos.

Panaretto K. J Paedriatr Child Health 1999; 35(5):454-459

Antes del 2006, no había estudios prospectivos, controlados y randomizados (que evalúen con y sin PA).

La definición de IU, incluía conceptos con baja especificidad para la enfermedad.No había sido evaluado el rol del RVU en la frecuencia y la severidad de la IU y las secuelas renales, y si la PA podría prevenirla.

Tratamiento antibióticosTratamiento antibióticos

Estudios por imágenesEstudios por imágenes

Profilaxis antibiótica (PA)Profilaxis antibiótica (PA)

Estas prácticas han sido largamente Estas prácticas han sido largamente cuestionadas a la espera de ensayos bien cuestionadas a la espera de ensayos bien diseñados, controlados, y con poder estadístico diseñados, controlados, y con poder estadístico adecuado para definir el rol de la PA.adecuado para definir el rol de la PA.

Pediatrics 2008N=100 pts

Pediatrics 2006 N=218 pts

J Urol. 2008N= 224 pts

Pediatrics 2008N= 338 pts

El estudio fue controlado, aleatorio, 2 brazos uno con PA (TMP/SMZ o amox / ác. clavulánico), y otro sin PA, durante 1 año.

Un total de 338 niños (2 m a 7 a), el 43% de los pts tenía RVU.

El objetivo 1rio fue evaluar la tasa de recurrencia de IU febriles, durante 12 meses.

Montini. Pediatrics 2008; 122: 1064-1071

En los pts c/ RVU, la recurrencia de IU fue 19.6% sin PA vs 12.1% con PA. No hubo diferencias en las cicatrices renales de los pts al año 1.9% s/PA vs 1.1% c/ PA.RVU grado III fue el mayor riesgo de IU febril, mientras que la mayor edad fue protector.No presentaron mayor riesgo los pts que no recibieron PA.

Montini. Pediatrics 2008; 122: 1064-1071

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RVURVU Sin RVUSin RVU

c /PA s /PA c /PA s/PA

Bacteriuria asintomática 0 5.1 2.2 6.6

Cistitis 9.2 15.5 2.2 13.8

Pielonefritis 12.912.9 1.71.7 4.5 3.3

Nada 79.6 75.675.6 91.1 76.776.7

Garin, E. Pediatrics 2006;117:626-32

23.6%23.6% 8.8%8.8%P 0.063P 0.063

significativasignificativa

20% Tasa global de recurrencia20% Tasa global de recurrencia

N= 236 niños (48% con RVU grado I a III)N= 236 niños (48% con RVU grado I a III)

Con RVU Sin RVU

Cicatrices Cicatrices renalesrenales

c /PA s /PA c /PA s /PA

9 % 3.4 % 4.5 % 6.6 %

Garin, E. Pediatrics 2006;117:626-32

13 pts desarrollo cicatrices renales, 7 c/RVU y 6 S/RVU

Pennesi, M. Pediatrics 2008 Jun;121(6):1489-94

Ensayo con pequeña muestra (N=100 pts) Ensayo con pequeña muestra (N=100 pts) Recolectaba la orina con bolsa, y no hubo grupo placeboRecolectaba la orina con bolsa, y no hubo grupo placebo

RVU grado II

RVU grado III

Pediatr Nephrol (2009) 24:1605–1609

Prevención de la IU recurrente en niños con RVU y tracto urinario normal (PRIVENT).

Dic 1998 - marzo 2007, se realizó en 4 centros en Australia, se incluyeron ~ 600 niños de RN hasta los 18 años, con al menos una IU sintomática.

53% de los pts con RVU, tenían Grado III.

TMP/SMZ diaria vs placebo, durante 1 año.

Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759

Se diagnosticó IU en el 13% grupo c/ PA vs 19% s/ PA (RR: 0,61) P = 0,02 . 6% de reducción en relación al placebo.

En 12 m, 14 ptes son tratados para prevenir una IUEn 12 m, 14 ptes son tratados para prevenir una IU

Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759

Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759

Resultados Grupo atb (%)

Grupo placebo

(%)

Diferencia de riesgo

(95% CI)p

IU c/ microorganismo R a TMP/SMZR a TMP/SMZ

24(67)

13(25)

- 42(-61 a -22)

<0.001

Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759

El patrón de recurrencia sugirió que el beneficio de la PA fue mayor durante los primeros 6 meses.La administración prolongada de TMP/SMZ resultó en cambios en la sensibilidad de las bacterias, con un mayor riesgo de recurrencia por bacterias R a TMP/SMZ.

Craig. N Engl J Med 2009; 361: 1748-1759

La revisión sistemática del Cochrane muestra que la PA produce una reducción en la recurrencia de urocultivos positivos.

Sin embargo, de manera clínica, tal vez sería de igual o mayor importancia si este efecto benéfico fuera igual para las recurrencias de IU sintomáticas.

Williams G. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;3:CD001534

No hubo diferencias significativas por sexo, edad de interrupción PA, etc. Si en los ptes con alto grado de RVU (III a V, p=0,05) y en pts con síntomas sugestivos de disfunción intestinal y vesical (p <0,01).

Leslie B. J Urol. 2010 Sep;184(3):1093-8

N° 84 niñas y 26 niños (edad media 5,4 a).

ITU febril en 10 niñas y 1 niño, seguidos ITU febril en 10 niñas y 1 niño, seguidos durante 17 m después del stop de la PA. durante 17 m después del stop de la PA.

Tienen un pequeño N° de pts, en grupos de alto riesgo. La mayoría de los trabajos excluyen a los ptes con malformaciones congénitas complejas y/o RVU graves.

No son doble ciego, y no utilizan placebo.

Las muestras para urocultivo son recolectadas por técnicas no recomendadas.

No hay rotación de antibióticos. A lo largo del tiempo disminuye su eficacia para mantener urocultivos negativos.

Hasta el momento, no existe evidencia clara del beneficio de la PA en ptes con o sin RVU, para disminuir las recurrencias de IU.

Está en marcha el estudio RIVUR (Randomized Intervention of children with Vesico Ureteral Reflux), incluirá 600 niños, es doble ciego (placebo vs TMP/SMZ), la recolección de orina es por cateterización vesical o chorro medio, y con seguimiento por 2 años.

No deben ser indicadas ante el primer episodio de IU sintomático.

No hay mostrado utilidad en pts con RVU leve o moderado.

Se debe considerar en niños con IU recurrente, RVU grave y malformaciones renales complejas.