115 Rev Chil Infect (2000); 17 (2): 115-121 PROSTHETIC JOINT INFECTIONS A retrospective study was performed to characterize hip and knee prosthetic joint infections. Cases were identified from discharge records available from 1993. Nineteen prosthetic joint infection episodes were identified among 18 patients. Global infection rate was 2,84% among 633 implants with 1,11% presenting as nosocomial infections. Seventy percent of the episodes appeared during the first 18 months from surgery. Patient´s mean age was 70,5 years and most of the patients were female (83%). Only 3 patients suffered from rheumatoid arthritis and were using steroid at the same time of infection. Cultures were positive in all but one patient, being Staphylococci and Gram negative bacilli predominating genus (49% and 37%, respectively). In 12 patients prosthesis was removed (63%). Survival without relapses was better in those patients that were managed surgically during the first month of admission (100% without relapses versus 15% among patients managed medically during the first month, p: 0.0028). Key words: Joint infection; Prosthetic infections, Hip, Knee. EXPERIENCIA CLINICA Infecciones en prótesis articulares ALBERTO FICA C. 1 , CAROLINA LLANOS M. 2 , AMARANTA LUZORO V. 2 , CARLOS DE LA BARRERA C. 3 , y GABRIEL MIRANDA U. 3 Hospital Clínico Universidad de Chile: 1 Unidad de Infectología. 2 Estudiantes de Medicina; Universidad de Chile. 3 Departamento de Traumatología INTRODUCCION Las infecciones de prótesis articulares son un hecho infrecuente en la práctica clínica, ob- servadas en aproximadamente 2% de los im- plantes, 1 pero que tienen consecuencias clíni- cas devastadoras por sus implicancias en el uso de terapias antibióticas prolongadas, en la aplicación de aseos quirúrgicos frecuentes y en el retiro del material protésico infectado. El aumento de los costos sobre los inicialmente programados y la necesidad de una estadía hospitalaria prolongada, son además, un esce- nario obligado en estas condiciones. Durante los últimos años, se ha generaliza- do en nuestro país la instalación de prótesis articulares para una serie de patologías cróni- cas o agudas, especialmente en caderas y rodi- llas. A pesar de esta universalización terapéu- tica y del riesgo de infección asociado a estos procedimientos, no existe información publica- da en Chile sobre las principales característi-
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Rev Chil Infect (2000); 17 (2): 115-121
PROSTHETIC JOINT INFECTIONS
A retrospective study was performed to characterize hip and knee prostheticjoint infections. Cases were identified from discharge records available from1993. Nineteen prosthetic joint infection episodes were identified among 18patients. Global infection rate was 2,84% among 633 implants with 1,11%presenting as nosocomial infections. Seventy percent of the episodes appearedduring the first 18 months from surgery. Patient´s mean age was 70,5 years andmost of the patients were female (83%). Only 3 patients suffered from rheumatoidarthritis and were using steroid at the same time of infection. Cultures werepositive in all but one patient, being Staphylococci and Gram negative bacillipredominating genus (49% and 37%, respectively). In 12 patients prosthesis wasremoved (63%). Survival without relapses was better in those patients that weremanaged surgically during the first month of admission (100% without relapsesversus 15% among patients managed medically during the first month, p: 0.0028).
ALBERTO FICA C.1, CAROLINA LLANOS M.2, AMARANTA LUZORO V.2,CARLOS DE LA BARRERA C.3, y GABRIEL MIRANDA U.3
Hospital Clínico Universidad de Chile:1 Unidad de Infectología.2 Estudiantes de Medicina; Universidad de Chile.3 Departamento de Traumatología
INTRODUCCION
Las infecciones de prótesis articulares sonun hecho infrecuente en la práctica clínica, ob-servadas en aproximadamente 2% de los im-plantes,1 pero que tienen consecuencias clíni-cas devastadoras por sus implicancias en eluso de terapias antibióticas prolongadas, en laaplicación de aseos quirúrgicos frecuentes y enel retiro del material protésico infectado. Elaumento de los costos sobre los inicialmente
programados y la necesidad de una estadíahospitalaria prolongada, son además, un esce-nario obligado en estas condiciones.
Durante los últimos años, se ha generaliza-do en nuestro país la instalación de prótesisarticulares para una serie de patologías cróni-cas o agudas, especialmente en caderas y rodi-llas. A pesar de esta universalización terapéu-tica y del riesgo de infección asociado a estosprocedimientos, no existe información publica-da en Chile sobre las principales característi-
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cas clínicas de estas infecciones o sobre lasopciones terapéuticas utilizadas por los espe-cialistas en traumatología para resolver estacomplicación. Tampoco se conoce cuáles sonlos principales agentes microbianos involucra-dos y cuántas de estas infecciones se presentangenuinamente como infecciones intrahospita-larias. Para contestar estas interrogantes se di-señó un estudio retrospectivo descriptivo cu-yos resultados se presentan en esta comunica-ción.
METODOLOGIA Y PACIENTES
Para el desarrollo de este trabajo, se anali-zaron los registros de altas del Servicio de Trau-matología del Hospital Clínico de la Universi-dad de Chile desde su inicio en 1993 hastaagosto de 1999. Este registro resultó másconfiable que la búsqueda por egresos que es-pecificara el código 999.6 de la clasificacióninternacional de enfermedades, correspondien-te a infección o reacción inflamatoria por dis-positivo protésico. Para los efectos de este tra-bajo se consideró tanto el número total de pa-cientes afectados como el número de eventostotales de infección de prótesis articular. Ade-más de los casos identificados, un evento (pa-ciente) adicional fue incorporado al análisis,disponible en los registros personales de losautores.
Un evento de infección de prótesis articularfue definido como la presencia categórica depus en el momento del aseo quirúrgico o revi-sión del material protésico, con o sin aisla-miento de un agente típico de infecciónosteoarticular.1, 2 Alternativamente, se utilizóel diagnóstico específico postoperatorio de in-fección articular realizado por el equipo qui-rúrgico. Además se clasificaron las infeccio-nes como precoces (aquellas que se presenta-ron hasta un año desde el procedimiento qui-rúrgico) o tardías (aquella que se presentarondespués de un año).
Para cada paciente fueron considerados da-tos relevantes, tales como edad, género, ante-cedentes quirúrgicos locales, condicionescomórbidas, uso de corticoesteroides y agentesetiológicos identificados. El tratamiento recibi-
do por los pacientes fue definido como médicosi durante el primer mes de hospitalización nose procedió al retiro del material protésico yquirúrgico, si así ocurrió en este período. Seconsideró fracaso de la opción médica si en laevolución del paciente se debió proceder a reti-rar la prótesis infectada o si reapareció la in-fección articular. La opción quirúrgica se con-sideró un fracaso si reapareció infección local.Los datos necesarios fueron recolectados me-diante una ficha de registro especialmente di-señada.
Para el cálculo de tasas de infección se tomóen cuenta la totalidad de las prótesis de caderao rodilla instaladas desde 1993 hasta agosto de1999, sin incluir el caso obtenido por registrospersonales. Las tasas de infeccionesintrahospitalarias se calcularon con los even-tos que presentaron infección hasta un mes des-pués de la instalación respectiva, usando comodenominador el número de prótesis instaladasen el año correspondiente al mes de instala-ción.
RESULTADOS
Número de casos, tasas de infección ytiempo de aparición desde el implante
Un total de 18 eventos de infección articularfue identificado entre los pacientes con próte-sis instaladas entre 1993 y agosto de 1999. Unevento adicional, disponible por registros per-sonales, fue observado en una paciente cuyaprótesis fue instalada en 1992 totalizando 19episodios en 18 pacientes. El número total deimplantes realizados entre 1993 y agosto de1999 fue de 633 prótesis, correspondiente a537 implantes de cadera y 96 de rodilla. Latasa de infección articular global para este pe-ríodo fue de 2,84% y la tasa de infeccionesarticulares intrahospitalarias (IH) para este mis-mo período, fue de 1,11%. La tasa de infec-ción de prótesis articular de tipo IH osciló en-tre 0,0 y 3,67% entre 1993 y agosto de 1999,con la cifra más alta registrada en 1995. Lastasas de infección intrahospitalaria para cade-ra y rodilla fueron similares (1,12 y 1,04%,respectivamente).
El 37% (n: 7) de los eventos de infección deprótesis articular se presentó como infeccio-
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nes intrahospitalarias y 70% del total (13 de19 eventos) durante los 18 meses desde la ins-talación de la prótesis respectiva (Figura 1); elrango varió entre 5 días y 13 años. El 42%(n: 8) de los eventos se presentó en forma tar-día (un año o más después de la instalación).En la mayor parte de los casos no hubo infor-mación disponible sobre profilaxis antibiótica.
Características generales de los eventosde infección articular y de los pacientesafectados
La mayor parte de los pacientes con infec-ción era de sexo femenino (n: 15; 83,3%). Laedad promedio de los pacientes fue de 70,5 ±11 años (DS, rango 54 a 93 años) (Tabla 1).Catorce de los 18 pacientes tenían anteceden-tes mórbidos (78%), especialmente dehipertensión arterial (n: 6, 33%), tabaquismo(n: 3, 17%) u obesidad (n: 3, 17%). Sólo 3pacientes tenían antecedentes de artritisreumatoidea (17%), uno de diabetes mellitustipo 2 (6%) y otro de cáncer (6%). Los trespacientes afectados por artritis reumatoidea re-cibían terapia corticoesteroidal inmunosupre-sora al momento de la infección (Tabla 1).Catorce de los 19 episodios de infección arti-cular afectaron a la cadera (74%). Las próte-sis articulares fueron instaladas originalmentedebido a artrosis (32%), fractura (26%), artri-tis reumatoidea (16%), displasia de cadera onecrosis avascular (10,5% cada una) o enfer-
medad de Perthes (5%) (Tabla 1). Dos eventosocurrieron en pacientes portadores de una se-gunda prótesis, uno sobre una tercera prótesisy una posterior a un recambio de cotilo. Unpaciente tenía antecedentes de infección pre-via, en la misma articulación, de un materialde osteosíntesis patelar ya retirado. Sólo 32%(n: 6) de las infecciones se presentó con fístulacutánea (Tabla 1).
Agentes infecciososEn 18 de los 19 episodios de infección
protésica se pudo documentar el agente res-ponsable con 67% de infecciones monomi-crobianas (n: 12) y el restante de carácterpolimicrobiano (n: 6, 33%), con 2 ó 3 especiessimultáneas (3 casos en cada grupo, 17%). Alanalizar la frecuencia relativa entre 27 aisla-mientos totales identificados, los integrantes delgrupo Staphylococcus aparecen como los agen-tes más frecuentemente aislados (49%) (Tabla2) y secundados por bacilos Gram negativos(37%). En forma individual, S. aureus (30%)y Staphylococcus coagulasa negativa (19%)fueron los agentes más frecuentes. Cuatro delos 8 aislamientos de S. aureus y uno de los 5de Staphylococcus coagulasa negativa fueronresistentes a cloxacilina (meticilina), represen-tando 50,0 y 20% respectivamente. Se regis-traron dos casos con infecciones por Streptoco-ccus del grupo viridans, uno por Streptococcusagalactiae y una infección por anaerobios
Tiempo de aparición de la infección de prótesis art icular
Figura 1. Tiempo de aparición de la infección de prótesis articular.
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meses desde la artroplastía
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(Clostridium perfringens) (Tabla 2). No se re-gistraron diferencias entre los microorganismosinvolucrados en las infecciones IH de prótesisy aquellas que se presentaron después de unmes de instalación de la prótesis.
Tratamiento y evoluciónLa mayor parte de los eventos fue tratada
sin retirar la prótesis durante el primer mes dehospitalización y fueron catalogados como pa-cientes tratados médicamente (13 de 19, 68%).El grupo restante (n: 6, 32%) fue tratado con
intervención quirúrgica. En forma independientea la opción terapéutica inicial, las infeccionesprotésicas determinaron el retiro de las próte-sis respectivas en 12 de los 19 eventos (63%),el que se realizó en un promedio de 252 díasdesde el diagnóstico de infección y con un ran-go de 1 a 1.460 días (4 años). En 7 casos nose realizó el retiro del material protésico debi-do a petición de los familiares (n: 1), falleci-miento (n: 1), decisión del paciente (n: 1) o pormotivos no precisados (n: 4). En 16 episodiosse realizaron aseos quirúrgicos de la articula-ción afectada, con un promedio de 3 aseos porevento (rango 1 a 5).
El resultado del tratamiento médico o qui-rúrgico fue evaluado registrando lasrecurrencias o el retiro de la prótesis articular(en el grupo tratado médicamente al inicio) yse representa en la Tabla 3. De los 13 episo-dios correspondientes al grupo tratadomédicamente, sólo 2 pacientes permanecieronlibre de recurrencias durante el período de se-guimiento (15%). De los restantes, una pacientefalleció debido a una complicación infecciosapulmonar, una se perdió durante el seguimien-to con una fístula activa y 9 presentaron recaí-da de la infección articular. En contraste, delos 6 episodios analizados en los pacientes contratamiento quirúrgico inicial, ninguno presen-tó infección articular luego del retiro de la pró-tesis (100% libre de recurrencias). Esta dife-
Tabla 1. Características generales de los episodios de infección de prótesis articulares
Parámetro Resultado (%)
Género Predominantemente femenino (83,3)Edad promedio global (DS) 70,5 años (± 11 años)Con antecedentes mórbidos de cualquier tipo 14 pacientes (78)Tratamiento corticoesteroidal 3 pacientes (17)Enfermedad articular de base
artrosis (32,0)artritis reumatoidea (16,0)necrosis avascular (10,5)displasia congénita de caderas (10,5)Enfermedad de Perthes ( 5,0)fractura (26,2)
Porcentaje con fístula cutánea (32,2)Porcentaje con infección previa en la misma articulación ( 5,0)
Tabla 2. Agentes bacterianos asociados a infec-ción de prótesis articular en cadera o rodilla (*)
* Las condiciones no son excluyentes debido a la existenciade infecciones polimicrobianas y la suma es superior a 100%.
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rencia fue estadísticamente significativa al apli-car la prueba de diferencia de proporcionesbilateral (p: 0,0028). Los pacientes bajo trata-miento quirúrgico fueron seguidos por un totalde 707 días totales y los pacientes bajo trata-miento médico fueron seguidos por 2.645 días(Tabla 3).
DISCUSION
La aplicación progresiva de la cirugíaprotésica articular se ha acompañado de la apa-rición obligada de diversas complicaciones yentre ellas, el riesgo de infección. Una extensi-va búsqueda no permitió identificar publica-ciones nacionales que hayan descrito la fre-cuencia de estas infecciones o alguna de suscaracterísticas. En esta serie de casos, el ries-go global de infección de prótesis articular fuede 2,8%, algo superior al 1,8% reportado enseries con un gran número de casos.1 El 37%de los eventos observados en nuestra serie co-rrespondió a infecciones IH (tasa de 1,11%).Estas cifras de infección, aparentemente bajas,pueden estar subestimadas debido a que el cál-culo está basado en un sistema de vigilanciapasivo que permite especialmente identificar alos pacientes que permanecen ligados al hospi-tal y/o a los que presentan infecciones en losprimeros meses desde la instalación. A pesarde estas limitaciones, las cifras correspondien-tes a las infecciones de prótesis articularesintrahospitalarias se asemejan a las tasas ob-servadas en un sistema de vigilancia activa vi-gente en nuestro hospital (datos aportados porel Comité de Infecciones Intrahospitalarias) yrespaldan los datos obtenidos.
La curva de aparición de la infección de
prótesis articular, luego de su instalación, de-muestra claramente el riesgo asociado al pe-ríodo postoperatorio (casi 40% de los casos) ydurante los primeros 18 meses (70% de loscasos). Esta curva indica además los diferen-tes mecanismos operativos por los cuales seinfectan las prótesis articulares, correspondien-tes a un mecanismo de infección por contigüi-dad en los primeros meses y a uno por coloni-zación hematógena, en épocas más alejadas.3
Estos datos señalan la necesidad de implementarun sistema de vigilancia activa durante los pri-meros dos años, lo que permitirá detectar pro-bablemente a la mayor parte de los casos ymanejar oportunamente estas infecciones. Porotra parte, si la mitad de las infeccionesintrahospitalarias pudiera ser prevenida, la tasaglobal de infecciones se reduciría desde 2,84 a2,0%, cifra que indicaría un riesgo basal obli-gado que debe ser asumido en la práctica de laespecialidad.
En la serie presentada, los casos de infec-ciones no aparecen concentrados exclusivamen-te en pacientes con cirugías articulares previaso con condiciones sistémicas debilitantes. Sólo3 pacientes padecían de artritis reumatoidea yestaban en tratamiento corticoesteroidal (17%),sólo uno sufría de diabetes mellitus (5%) y 4tenían antecedentes de cirugía articular previaen el mismo sitio infectado. Las infecciones notuvieron una predilección por la articulaciónde la cadera o rodilla y estuvieron además aso-ciadas a una diversidad de patologías articula-res de base. El diseño de este trabajo, sin unapoblación control, no permitió explorar los ries-gos relativos de infección asociados a patolo-gías articulares específicas. Análisismultivariados realizados con datos obtenidos
Tabla 3. Evolución de los pacientes tratados en forma médica versustratamiento quirúrgico en infecciones de prótesis articulares
Número de episodios 13 6Sin recurrencias (%) 15,0 100,0*Días de seguimiento 2.645 707
* p: 0,0028 entre ambas opciones, por la prueba de diferencia de proporciones bilateral.
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de un estudio caso-control, identificaron la apa-rición de infección superficial de la herida qui-rúrgica como el factor de riesgo más impor-tante para el desarrollo de infección de próte-sis articular.1 Otros factores de menor pesoestadístico correspondieron a un puntaje delNational Nosocomial Infections Surveillance(NNIS) mayor o igual a 11 y especialmente de2 o más, a la presencia de patología malignaasociada y a cirugía de reemplazo previa en elmismo sitio operado.1 De acuerdo a estas se-ries mayores, el riesgo de infección en pacien-tes con artritis reumatoidea parece ser mejorexplicado por el antecedente de cirugías pre-vias que por el antecedente de la propia enfer-medad o el de terapia inmunosupresora.1
Los resultados microbiológicos indican laimportancia relativa que tienen los integrantesdel género Staphylococcus, especialmente S.aureus, y la relevancia epidemiológica y tera-péutica que tiene el hallazgo de cepas resisten-tes a meticilina en un porcentaje importante deestos aislamientos. Los bacilos Gram negati-vos ocupan un lugar preponderante como agen-tes de infecciones en esta serie, alcanzando37%. Estas cifras superan los valores cerca-nos a 20% observados en algunos registros,4
aunque son similares a los datos aportados porestudios en pacientes mayores.5 Las infeccio-nes por bacilos Gram negativos no estuvieronconcentradas en el período inicial. La diversi-dad de agentes y susceptibilidades impide pro-poner esquemas terapéuticos universales y haceimperiosa la necesidad de disponer de cultivosoportunos.
La alta tasa de rescate microbiológico enesta serie pudo deberse al sesgo inherente dehaber escogido casos con infección evidente enlugar de pacientes que conocidamente tienenun rendimiento más limitado en los cultivos,tales como aquellos que se someten a revisiónde prótesis sin infección evidente. En años re-cientes el potencial de identificación de agen-tes bacterianos en estos escenarios más difíci-les se ha visto revolucionado por la aplicaciónde técnicas de inmunofluorecencia, o por laaplicación de la RPC.6
La estrategia terapéutica predominante y re-conocida para el manejo de las infecciones deprótesis articulares reside en el retiro precoz
del material infectado, la realización de aseosquirúrgicos y el uso de terapia antimicrobiana.Sin embargo, estas herramientas terapéuticasno están estandarizadas, existiendo diferenciaspara decidir el momento quirúrgico apropiado,el número de aseos necesarios, la vía y dura-ción del tratamiento antibiótico y la selecciónde pacientes en los que se retendrá la prótesisarticular, entre otros parámetros.2, 7 En gene-ral, la sobrevida libre de recurrencias infeccio-sas articulares no sobrepasa el 20% cuando seopta por la retención protésica,7 cifra similar ala encontrada en este trabajo para los pacien-tes sometidos a tratamiento inicial médico. Estacifra contrasta con los excelentes y significati-vos resultados obtenidos con los pocos pacien-tes en quienes se optó por el retiro de la próte-sis durante su primer mes de hospitalización.Las diferencias entre los períodos de segui-miento asociados a ambas opciones terapéuti-cas, más prolongado en el caso del manejomédico, podría sesgar el análisis de los resul-tados. Sin embargo, la diferencia observadaaún sería significativa si en el grupo manejadoquirúrgicamente, 63% de los casos, hubierapermanecido libre de recurrencias en el perío-do indicado (aproximadamente 4 de 6 pacien-tes). Estos cálculos respaldan la validez de loshallazgos y la importancia del retiro del mate-rial protésico en el manejo de estos pacientes.
La elección preferente por la opción médicaen esta serie no parece ser explicada por peti-ciones propias del paciente o por la existenciade situaciones de extrema gravedad que impi-dan planificar el momento quirúrgico; ello que-da respaldado porque finalmente 6 de los 13pacientes que conformaron el grupo tratadomédicamente, experimentaron el retiro de laprótesis y sólo una paciente falleció. La elec-ción preferente por un tratamiento de tipo mé-dico (aunque incluya aseos quirúrgicos), pare-ce ser explicada por una situación clínica com-pleja en la que intervienen aspectos psicológi-cos del equipo tratante relacionados con el re-conocimiento de una situación catastrófica, enel que está incluído el impacto emocional so-bre el paciente portador de una situacióninvalidante, el costo inherente al retiro y mane-jo de la prótesis infectada, la prolongación dela hospitalización, la necesidad de un reempla-
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zo protésico posterior y el riesgo de una nuevainfección o complicación no infecciosa que sedebe asumir en la relación médico-paciente.Estos factores influyen fuertemente en el ma-nejo de estos pacientes, postergando el retirodel material protésico y generan un círculo vi-cioso que impide la recuperación apropiada delpaciente. Estas limitaciones sugieren que el ma-nejo de estos pacientes debe ser asumido porun equipo independiente al involucrado en lainstalación de la prótesis infectada, especial-mente si ésta se presenta como una infecciónprecoz y/o intrahospitalaria.
RESUMEN
Se realizó un estudio retrospectivo con elobjetivo de conocer las principales caracterís-ticas clínicas y epidemiológicas de las infec-ciones en prótesis articulares de cadera y rodi-lla. Para ello se analizaron los registros dispo-nibles desde 1993 identificando 19 episodiosen 18 pacientes. La tasa de infección globalfue de 2,84% en 633 implantes y la de infec-ciones intrahospitalarias de 1,11%. Un 70%de los casos se presentó antes de los 18 mesesde la instalación. La edad promedio de los pa-cientes fue de 70,5 años y 83% era de sexofemenino. Tres pacientes tenían antecedentesde artritis reumatoidea y utilizaban cortico-esteroides. Los cultivos fueron positivos en 18de los 19 episodios, predominando el géneroStaphylococcus (49%) y los bacilos Gram ne-
gativos (37%). En 12 de los 19 episodios seretiró la prótesis infectada (63%). La sobrevidalibre de recurrencias fue significativamente su-perior en aquellos pacientes tratadosquirúrgicamente durante el primer mes de hos-pitalización.
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Correspondencia a:Alberto Fica C.Unidad de Infectología,Hospital Clínico de la Universidad de Chile,Av. Santos Dumont 999, Independencia,Santiago, Chile.Fonofax: (56-2) 777 7618email: [email protected]
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