ISPD Peritonitis Guidelines 2005 Espanol

Peritoneal Dialysis International, Vol. 25, pg. 107131Impreso en Canad. Todos los derechos reservados.

0896-8608/05 $3.00 + .00Copyright 2005 International Society for Peritoneal Dialysis

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PAUTAS/RECOMENDACIONES DE LA ISPD

RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON DILISISPERITONEAL: ACTUALIZACIN 2005

Beth Piraino,1 George R. Bailie,2 Judith Bernardini,1 Elisabeth Boeschoten,3 Amit Gupta,4 CliffordHolmes,5 Ed J. Kuijper,6 Philip Kam-Tao Li,7 Wai-Choong Lye,8 Salim Mujais,5 David L. Paterson,9

Miguel Perez Fontan,10 Alfonso Ramos,11 Franz Schaefer,12 y Linda Uttley13

Renal Electrolyte Division,1 University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, Pennsylvania;Albany College of Pharmacy,2 Albany, New York, EE.UU.; Hans Mak Institute,3 Naarden, Pases Bajos;Sanjay Gandhi Postgraduate Institute of Medical Sciences,4 Lucknow, India; Divisin Renal,5 Baxter

Healthcare Corporation, McGaw Park, Illinois, EE. UU. Departamento de Microbiologa Mdica,6 UniversityMedical Center, Leiden, Pases Bajos; Departamento de Medicina & Teraputicos,7 Prince of Wales Hospital,

Chinese University of Hong Kong, Hong Kong; Centro para Enfermedades del Rin,8 Mount Elizabeth MedicalCentre, Singapur; Divisin de Enfermedades Infecciosas,9 University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh,

Pennsylvania, EE.UU.; Division de Nefrologa,10 Hospital Juan Canalejo, A Corua, Espaa; Division deNefrologa,11 Hospital General de Zona #2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Mxico; Division

de Nefrologa Peditrica,12 University Childrens Hospital, Heidelberg, Alemania; Tratamiento de DilisisRenal,13 Manchester Royal Infirmary, Manchester, Reino Unido

Los autores son miembros del Comit Asesor Ad Hoc sobreInfecciones Relacionadas con la Dilisis Peritoneal de la ISPD.Las pautas han sido aprobadas por el Comit de Educacin yEstndares de la ISPD, presidido por Isaac Teitelbaum.

Correspondencia a: B. Piraino, University of Pittsburgh, Suite200, 3504 Fifth Avenue, Pittsburgh, Pennsylvania 15213 EE.UU.

[email protected] el 10 de noviembre de 2004; aceptado el 17 de enero

de 2005.

a peritonitis sigue siendo una de las principales complicaciones de dilisis peritoneal (DP). Contribuyeal fracaso de la tcnica y a la internacin, y a veces estasociada con la muerte del paciente. Las peritonitis graves yprolongadas pueden llevar a una insuficiencia de la mem-brana peritoneal. Por lo tanto, la comunidad de DP continacentrando su atencin en la prevencin y el tratamiento delas infecciones relacionadas con la DP (1-8).

Las pautas bajo los auspicios de la Sociedad Internacionalde Dilisis Peritoneal (ISPD) se publicaron por primera vezen 1983 y fueron revisadas en 1989, 1993, 1996 y 2000 (911). La atencin inicial se centr en el tratamiento de laperitonitis, pero las pautas ms recientes incluyeronsecciones sobre la prevencin. En las pautas actuales, elComit ha expandido la seccin sobre prevencin dado queprevenir la peritonitis es una de las claves del xito de laDP.

Las recomendaciones actuales estn organizadas en cincosecciones:

1. Prevencin de las infecciones relacionadas con la DP.2. Infecciones del tnel y del orificio de salida.3. Cuadro inicial y tratamiento de la peritonitis.4. Tratamiento subsiguiente de la peritonitis (germen especfico).

5. Investigaciones futuras.

Estas pautas estn basadas en la evidencia cuando dichaevidencia existe. La bibliografa no pretende ser exhaustiva,ya que existen ms de 9.000 referencias sobre peritonitis enpacientes en DP publicadas desde 1966. El Comit ha elegidoincluir artculos que son considerados como referencias clave.Las pautas no estn basadas nicamente en ensayos controlados

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PIRAINO et al. MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 PDI

aleatorios dado que dichos estudios son limitados en pacientesen DP. Si no existe evidencia significativa pero el grupo tienela sensacin de que hay suficiente experiencia para sugerir unenfoque determinado, se seala con la leyenda basado en laopinin. Las pautas no tienen que ser implementadas encada situacin, son slo recomendaciones. Cada centro deberaexaminar su propio patrn de infecciones, organismos causalesy sensibilidades, y adaptar los protocolos segn sea necesariopara las condiciones locales.

Los miembros del Comit Asesor fueron cuidadosamenteseleccionados. Primero, se seleccionaron nefrlogos de todoel mundo que han realizado varias publicaciones sobre lasinfecciones en DP, prestando particular atencin para incluira nefrlogos de Asia, donde el uso de la DP est creciendomuy rpidamente. Segundo, se designaron miembros conexperiencia en microbiologa (Kuijper), farmacoterapia(Bailie), enfermedades infecciosas (Paterson) einmunologa (Holmes). Las pautas actuales son slo paraadultos ya que las pautas peditricas se publican porseparado, pero por motivos de coordinacin, se agreg unpediatra al grupo de trabajo (Schaefer). Tercero, dosenfermeras (Bernardini y Uttley) representan un papel muyimportante que es el de la enfermera en la prevencin delas infecciones en la DP y en el cuidado de los pacientes enDP que presentan infecciones.

PREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIPREVENCIN DE LAS INFECCIONES RELAONES RELAONES RELAONES RELAONES RELACICICICICIONADONADONADONADONADASASASASASCON DPCON DPCON DPCON DPCON DP

Se deben hacer todos los esfuerzos para prevenir laperitonitis y optimizar los resultados en cadaprograma de DP. Todos los programas deben monitorearlos ndices de infeccin, como mnimo una vez por ao(Opinin) (12-14).

Los programas deberan monitorear cuidadosamentetodas las infecciones relacionadas con DP, tanto la peritoni-tis como las infecciones en el orificio de salida, incluida lasupuesta causa y el cultivo de microorganismos, como partede un programa continuo para mejorar la calidad. La frecuenciade peritonitis recidivantes tambin debe examinarse. Por cadaepisodio de peritonitis, se debera hacer un anlisis de lacausa fundamental para determinar la etiologa y, cuando seaposible, intervenir para prevenir otro episodio. Es posible queesto implique la revisin de la tcnica del paciente. Si esnecesario se debe hacer una recapacitacin, pero nicamentecon una enfermera experimentada en DP. Los organismoscausales y la presunta etiologa deben revisarse en forma regularpor el equipo de DP, incluidos los mdicos y las enfermerasdomiciliarias y, si corresponde, el mdico asistente o laenfermera. De este modo, se pueden implementarintervenciones si los ndices de infeccin estn aumentandoo son inaceptablemente elevados. La Tabla 1 muestra unmtodo sencillo para calcular los ndices de infeccin. Tambindeberan calcularse los ndices de infeccin para organismosindividuales y compararlos con la bibliografa. El ndice deperitonitis en el centro de salud no debera ser superior a un

episodio cada 18 meses (0,67 por ao en riesgo), aunque elndice que se obtenga depender en cierto grado de lapoblacin de pacientes. Sin embargo, se han informado ndicesgenerales bajos de entre 0,29 y 0,23/ao, un objetivo que loscentros deberan esforzarse por alcanzar (15, 16).

Es posible que el tipo de DP utilizado tenga un impactoen la frecuencia de infeccin. Es posible que los pacientesen DP nocturna (cicladora de noche con da seco) tengan unmenor riesgo de infeccin, comparado con la dilisis peri-toneal cclica continua (DPCC, cicladora de noche msllenado de da), quizs porque el abdomen vaco duranteparte del da favorece la funcin inmune (17). La bibliografaque describe los riesgos relativos de peritonitis con DPCCcomparada con la dilisis peritoneal continua ambulatoria(DPCA) es contradictoria. Varios estudios han demostradoque los pacientes en DPCC tienen ndices de peritonitissignificativamente menores que los pacientes en DPCA (18-22). Sin embargo, es posible que el uso de una cicladoraque requiera sistema de espigas (spiking) derive enelevados ndices de peritonitis debido a la contaminacinsi no se utiliza un dispositivo de asistencia. El Comitrecomienda el uso de un dispositivo de asistencia para todoslos procedimientos de spiking. Algunas cicladorasnecesitan un casete; si son reutilizadas, existe un altoriesgo de peritonitis por organismos de transmisin hdrica.Los casetes no deben ser reutilizados (23, 24). Se deben realizarms investigaciones para comparar el riesgo de peritonitiscon da seco, DPCC y DPCA.

COLOCACIN DEL CATTER

No se ha demostrado que un catter en particular seamejor que el catter estndar de silicona Tenckhoff parala prevencin de la peritonitis (Evidencia) (25-35).

Los antibiticos administrados como profilaxis en elmomento de la insercin disminuyen el riesgo deinfeccin (Evidencia) (36-39).

TABLA 1Mtodos para examinar las infecciones relacionadas con dilisis peritoneal

(peritonitis, infecciones del orificio de salida) Referencia (14)

1. Como ndices (calculados para todas las infecciones y cada organismo):

a. Nmero de infecciones por organismo durante un perodo,dividido por el tiempo en riesgo de dilisis expresado en aos, yexpresado como episodios por ao

b. Meses de riesgo en dilisis peritoneal, dividido por el nmero deepisodios, y expresado como intervalo en meses entre episodios

2. Como porcentaje de pacientes por perodo que no tienen peritonitis3. Como ndice medio de peritonitis para el programa:

a. Calcular el ndice de peritonitis para cada pacienteb. Obtener la media de esos ndices

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PDI MARZO DE 2005 VOL. 25, NO. 2 RECOMENDACIONES PARA LAS INFECCIONES RELACIONADAS DP

Lo ideal sera que el paciente consulte al cirujano y/o a laenfermera de capacitacin antes de la colocacin del catter,y que se determine la ubicacin ideal del orificio de salida.Adems, el paciente no tiene que estar constipado. Una dosisnica de antibitico por va endovenosa (IV), administradaen el momento de la colocacin del catter, disminuye elriesgo de infecciones posteriores. En este contexto se hautilizado con mayor frecuencia una cefalosporina de primerageneracin. Sin embargo, un ensayo aleatorio reciente hallque la vancomicina (1g IV, nica dosis), administrada en elmomento de la colocacin del catter, es superior a lacefalosporina (1 g IV, nica dosis) para prevenir la peritonitistemprana (37). El cociente de probabilidades de peritonitissin antibiticos fue de 11,6 y para la cefazolina (vs.vancomicina) de 6,45. Por lo tanto, se debe considerar encada programa el uso de la vancomicina como profilaxis cuandose efecte la colocacin del catter, sopesandocuidadosamente los beneficios potenciales y el riesgo del usode este antibitico en la proliferacin de organismosresistentes.

Se obtuvo mayor supervivencia con el catter de dosmanguitos, comparado con el de manguito nico, enpacientes que participaron en el Registro Nacional de DPCA,y result menor la probabilidad de tener que retirar elcatter debido a infecciones en el orificio de salida (33).Este beneficio no fue confirmado por un ensayo aleatoriounicntrico con un nmero mucho menor de participantes(30). El rol del manguito superficial en la prevencin deinfecciones es principalmente el de anclar el catter (40).El manguito ms superficial (si se utiliza un catter de dosmanguitos) debera estar a 2 3 cm del orificio de salida.

Es posible que un tnel en sentido descendente disminuyael riesgo de peritonitis relacionadas con el catter (32).Sin embargo, los ensayos aleatorios no han confirmado elbeneficio de la configuracin en cuello de cisne para reducirlas infecciones relacionadas con DP (28, 29, 41). Tampoco sedemostr que la implantacin del catter sea eficaz para reducirel riesgo de infeccin (25).

Se deben hacer todos los esfuerzos posibles para evitartraumatismos o hematomas durante la colocacin delcatter. El orificio de salida debe ser redondo y el tejido sedebe ajustar perfectamente alrededor del catter. Lassuturas aumentan el riesgo de infeccin y estncontraindicadas. Algunos programas hacen cultivos demuestras de las fosas nasales antes de la colocacin delcatter y tratan la portacin nasal de Staphylococcus aureuscon una serie de 5 das de mupirocina intranasal si elresultado del cultivo es positivo. No existen datos sobre laeficacia de este enfoque.

CUIDADO DEL ORIFICIO DE SALIDA

La prevencin de las infecciones por catter, y porconsiguiente de la peritonitis, es el objetivo primordialdel cuidado del orificio de salida. Los protocolos deantibiticos contra el S. aureus son eficaces para reducir el

riesgo de infecciones de S. aureus por catter (Evidencia)(25, 4259).

Una vez colocado el catter y hasta que se complete lacicatrizacin, los cambios de vendas los debe efectuar unaenfermera especializada en dilisis utilizando una tcnicaestril. Se debe mantener seco el orificio de salida hastaque est bien cicatrizado, por lo cual se deben descartarlas duchas o los baos de inmersin durante este perodo,que puede extenderse hasta dos semanas. Una vez que elorificio de salida haya cicatrizado bien, se debera ensearal paciente cmo hacer el cuidado de rutina del orificio desalida. Muchos centros recomiendan agua y jabnantibacteriano. Algunos programas prefieren el uso de unantisptico para higienizar el orificio de salida. El iodurode povidona y la clorhexidina son opciones de higienerazonables (60). El perxido de hidrgeno es secante y sedebera evitar como cuidado de rutina. El catter deberamantenerse siempre inmvil para evitar jalarlo y provocarun traumatismo en el orificio de salida, lo cual podraprovocar una infeccin.

La portacin nasal de Staphylococcus aureus estasociada con un mayor riesgo de infecciones por S. aureusen el orificio de salida, infecciones del tnel, peritonitis yprdida del catter. Un solo cultivo puede dar un resultadode falso negativo dado que muchos pacientes tienenportacin nasal intermitente. La colonizacin por S. aureus,y la infeccin posterior pueden provenir de las parejaso de los trabajadores de servicios sanitarios (49). Porlo tanto, es muy importante que el paciente, susfamiliares y los miembros del equipo de atencin sani-taria realicen una higiene exhaustiva de las manos an-tes de toda examinacin del orificio de salida. Lospacientes diabticos y aquellos que estn bajo terapiainmunosupresora tienen un mayor riesgo de infeccionespor catter con S. aureus.

Se han examinado varios protocolos para la prevencinde las infecciones por S. aureus relacionadas con dilisis peri-toneal (Tabla 2). La profilaxis con aplicaciones diarias de cremaso ungentos con mupiracina sobre la piel, alrededor del orificiode salida, ha sido efectiva para reducir las infecciones por S.

TABLA 2Opciones de protocolos de antibiticos para prevenir las infeccionesdel orificio de salida

1. Mupirocina en el orificio de salida:a. Diariamente luego de la higiene en todos los pacientesb. Diariamente luego de la higiene en los portadores nicamentec. En respuesta a un cultivo positivo en el orificio de salida por

Staphylococcus aureus que indique portacin2. Mupirocina intranasal dos veces por da durante 5-7 das:

a. Todos los meses, una vez que se identifica a un pacientecomo portador nasal

b. Solamente en respuesta a un cultivo positivo de fosas nasales3. Crema de gentamicina diariamente en el orificio de salida en

todos los pacientes despus de la higiene

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aureus en el orificio de salida y la peritonitis, segn indicanuna serie de informes. (El ungento de mupirocina en el orificiode salida, a diferencia de la crema de mupirocina, deberaevitarse en los pacientes con catteres de poliuretano, ya quese han informado daos estructurales en los catteres).

Se han informado casos de resistencia a la mupirocina,particularmente cuando se la usa de manera intermitente(50, 51, 61). La resistencia a la mupirocina se clasifica comobaja si la concentracin inhibitoria mnima (CIM) (62) esmayor o igual a 8 mg/mL, o elevada si la CIM es mayor oigual a 512 mg/ml. Se espera que la resistencia de nivelelevado eventualmente lleve al fracaso clnico o a un ndicealto de recidivas. Sin embargo, la resistencia a la mupirocinano parece haber eliminado su eficacia, pero es posible queesto ocurra finalmente.

Con la disminucin de las infecciones por S. aureusmediante el uso de mupiracina, la Pseudomonas aeruginosase convierte en el microorganismo ms problemtico en elorificio de salida (58). Recientemente, en un ensayo aleatorioa doble ciego, la aplicacin diaria de una crema congentamicina en el orificio de salida demostr ser tan eficazcomo la mupirocina en el mismo sitio de aplicacin parareducir las infecciones por S. aureus, y sumamente eficaz parareducir las infecciones por P. aeruginosa en el orificio de salida(48). Este protocolo tuvo la ventaja agregada de reducir elriesgo de peritonitis comparado con el enfoque conmupirocina. Una solucin otolgica con ciprofloxacina,aplicada diariamente en el orificio de salida como parte de uncuidado de rutina, tambin fue eficaz para reducir tanto la S.aureus como la P. aeruginosa, comparada con los controleshistricos usando agua y jabn nicamente (63).

Para resumir, las comparaciones de diferentes mtodos decuidado del orificio de salida en ensayos aleatorios sonlimitadas, lo que dificulta la recomendacin de un protocoloespecfico. Cada programa debera evaluar cules son losorganismos que causan infecciones en el orificio de salida yestablecer un protocolo para disminuir dicho riesgo segnestimen adecuado para el programa.

MTODOS DE CONEXIN

El spiking de las bolsas de dilisis es un procedimientocon alto riesgo de contaminacin del sistema. Purgarantes de llenar reduce el riesgo de contaminacin(Evidencia) (15, 6468).

Existe mucha informacin que demuestra que el spikingconlleva a la peritonitis. Adems, se ha demostrado que lapurga con dializado antes de llenar el abdomen disminuye elriesgo de peritonitis causada por contaminacin, tanto parala DPCA como para la dilisis peritoneal automatizada (DPA).Por lo tanto, para la DPCA se debera usar el sistema de doblebolsa y evitar el spiking manual tanto como sea posible; si esnecesario hacer el spiking, se pueden utilizar dispositivos deasistencia. Se debe prestar mucha atencin a la metodologade conexin. Para los programas que cambian de proveedores

y, por lo tanto, de mtodo de conexin, se debera prestarmucha atencin a los ndices de infeccin subsiguientes. Enla DPA, si el spiking es parte del sistema, se debera tener encuenta la capacitacin de los pacientes en el uso de undispositivo de asistencia para prevenir la contaminacin.

MTODOS DE CAPACITACIN

Los mtodos de capacitacin tienen influencia sobre elriesgo de infecciones en DP (Evidencia) (6971).

Un estudio publicado recientemente en los EstadosUnidos documenta el xito de la capacitacin y larecapacitacin para reducir los ndices de peritonitis (71).Los centros fueron designados al azar para proporcionar alos pacientes una capacitacin mejorada (n = 246) o lacapacitacin estndar (n = 374), con un seguimiento du-rante 418 aos-paciente. Los pacientes que recibieron lacapacitacin mejorada tuvieron significativamente menosinfecciones en el orificio de salida (1 cada 31,8 meses) encomparacin con los pacientes que recibieron lacapacitacin estndar (1 cada 18 meses). Tambindisminuyeron los casos de peritonitis con la capacitacinmejorada en comparacin con la capacitacin estndar: 1cada 36,7 meses versus 1 cada 28,2 meses, respectivamente.Por consiguiente, la capacitacin es una herramienta eficazpara reducir las infecciones en DP.

En general, se les debe ensear a los pacientes tcnicas deasepsia poniendo nfasis en las tcnicas adecuadas de lavadode manos. Si se cree que el agua que usa el paciente tiene unrecuento elevado de bacterias, entonces se debe fomentar ellavado de manos con alcohol (Opinin). Las manos se debensecar completamente con una toalla limpia despus del lavado,antes de comenzar el intercambio. Los lugares donde se efecteel intercambio deben estar limpios, sin pelos de animales,aire con polvo ni ventiladores.

Se les debe ensear a todos los pacientes qu es lacontaminacin y la respuesta adecuada, ocurre (presentarseen el centro para un cambio de tubo si el extremo estcontaminado). Se deberan prescribir antibiticos comoprofilaxis si la solucin de dilisis fue infundida despus dela contaminacin o si el sistema de administracin del catterfue abierto y expuesto a las bacterias durante un perodoprolongado. Despus de una falla conocida de la tcnica, lamayora de los nefrlogos dan un tratamiento de antibiticosde dos das (Opinin). No existe un rgimen estndar. Si elcultivo del efluente es positivo, es un dato til para determinarla terapia posterior.

Las enfermeras de DP son esenciales para un programaexitoso de DP con bajos ndices de infeccin.Desafortunadamente, existen pocos estudios, si es que loshay, sobre la relacin enfermera/paciente que lleve a losmejores resultados. La sobrecarga de la enfermera con unacantidad excesiva de pacientes tendr como resultado tiemposde capacitacin ms cortos y dificultades para efectuar larecapacitacin cuando sea necesaria. El Comit recomiendalas consultas domiciliarias. Es posible que sean muy tiles

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para detectar problemas con la tcnica de intercambio, peropueden efectuarse nicamente si la enfermera tiene tiemposuficiente para hacerlas.

PROFILAXIS CON ANTIBITICOS PARA LOS PROCEDIMIENTOS

Es raro que los procedimientos invasivos causen perito-nitis en los pacientes en DP (Evidencia) (1, 72).

Es razonable una dosis oral nica de amoxicilina (2 g) 2horas antes de procedimientos dentales prolongados,aunque no existen estudios que respalden este enfoque(Opinin). Los pacientes que tengan que someterse a unacolonoscopa con polipectoma corren riesgo de contraerperitonitis entrica, supuestamente debido al movimientode bacterias a travs de la pared intestinal hacia el interiorde la cavidad peritoneal. Es posible que la administracinde ampicilina (1 g) ms una dosis nica de unaminoglicsido, con o sin metronidazol, por va endovenosajusto antes del procedimiento, reduzca el riesgo de perito-nitis (Opinin). El grupo de trabajo recomienda que se vaceel abdomen de fluidos antes de efectuar cualquierprocedimiento que involucre el abdomen o la pelvis (talescomo colonoscopa, transplante renal y biopsia delendometrio (Opinin).

PREVENCIN DE LAS FUENTES DE INFECCIN INTESTINALES

Existe una asociacin entre la constipacin intensa y laenteritis y la peritonitis debidas a organismos entricos(Evidencia) (73, 74).

Posiblemente, la peritonitis ocurre debido a latransmigracin de microorganismos a travs de la paredintestinal. Es posible que los pacientes en dilisis tengantrastornos de hipomotilidad, pueden ser ms propensos alas ulceraciones y sangrados gastrointestinales, y tiendena utilizar frmacos que contribuyen a la constipacin (porejemplo, hierro por va oral, calcio por va oral, algunosanalgsicos), lo cual es bastante comn y a veces noreconocido por el paciente. Durante la capacitacin sedebera instruir a todos los pacientes en DP sobre laimportancia de evacuar el intestino con regularidad y evitarla constipacin. Se debera tratar la hipopotasemia, quepuede empeorar la falta de motilidad intestinal.

La colitis y la diarrea pueden derivar en una peritonitis.El modo de entrada de la infeccin en estos casos no esclara. Es posible la migracin transmural de organismos,como lo es la contaminacin por contacto. Otra vez, se ledebera enfatizar al paciente la importancia del lavado demanos y, si fuera necesario, se debe considerar el lavado demanos con alcohol en las zonas donde el agua estcontaminada. Muchos miembros del grupo de trabajoconsideran que la enfermedad inflamatoria intestinal activaes una contraindicacin para DP.

PREVENCIN DE LA PERITONITIS FNGICA

La mayora de los episodios de peritonitis fngica estnprecedidas por series de antibiticos (Evidencia) (75-77).

Es posible que la profilaxis antimictica durante laterapia con antibiticos prevenga algunos casos de peri-tonitis por Cndida en los programas que tienen ndiceselevados de peritonitis fngicas (7883).

Los pacientes en tratamientos prolongados o repetidoscon antibiticos tienen un mayor riesgo de peritonitis fngica.Una serie de estudios han examinado la profilaxis, ya sea connistatina por va oral o con frmacos como el fluconazol,administrados durante la terapia con antibiticos para prevenirla peritonitis fngica, con resultados dispares. Este enfoqueresult beneficioso para los programas con altos ndicesiniciales de peritonitis fngica, mientras que aquellos conbajos ndices iniciales no detectaron ningn beneficio. Elgrupo de trabajo no est en condiciones de dar unarecomendacin definitiva y, por lo tanto, cada programa deDP debe examinar sus antecedentes de peritonitis fngica ydecidir si un protocolo para prevenirla podra ser beneficioso.

INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDAINFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DE SALIDA

DEFINICIONES

El drenaje purulento en el orificio de salida indica lapresencia de infeccin. El eritema no siempre significaque haya infeccin (Evidencia) (84-86).

Se define a la infeccin en el orificio de salida como lapresencia de drenaje purulento, con o sin eritema de la pielen la interfaz catter-epidermis. El eritema alrededordel catter sin drenaje purulento es a veces unaindicacin temprana de infeccin, pero tambin puedeser una simple reaccin cutnea, particularmente cuandoel catter se coloc recientemente o despus de un

TABLA 3Sistema de puntaje para el orificio de salida Ref. (87)

0 puntos 1 punto 2 puntos

Tumefaccin No Slo or. sal.; 0.5 y/otnelCostra No 0.5 cmEnrojecimiento No 0.5 cmDolor No Leve IntensoDrenaje No Seroso Purulento

Se debera suponer una infeccin con un puntaje de 4 o ms para elorificio de salida. El drenaje purulento, an aislado, es suficientepara indicar infeccin. Un puntaje menor a 4 puede representarinfeccin o no.

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trauma del catter. Se tiene que utilizar el criterio clnicopara decidir si se inicia la terapia o se sigue la situacinatentamente. Existe un sistema de puntaje desarrolladopor pediatras que, si bien no fue examinado de maneracrtica en adultos, puede ser un mtodo til para elmonitoreo de los orificios de salida (Tabla 3). Un cultivopositivo en ausencia de un aspecto anormal es indicadorde colonizacin en lugar de infeccin. Se aconsejaintensificar la higiene del orificio de salida conantispticos (Opinin).

La infeccin del tnel se puede presentar en forma deeritema, edema o sensibilidad a la palpacin sobre la vasubcutnea, pero a menudo no se manifiesta clnicamente,como lo demuestran los estudios sonogrficos (88). En gen-eral, la infeccin del tnel se presenta cuando existeinfeccin del orificio de salida, pero es raro que ocurraaisladamente. En este artculo, nos referimoscolectivamente a las infecciones del tnel y del orificio desalida como infecciones por catter. Las infecciones en elorificio de salida por Staphylococcus aureus y P. aeruginosaestn asociadas muy a menudo con infeccionesconcomitantes del tnel, y estos organismos son los queprovocan ms a menudo peritonitis relacionadas coninfecciones por catter; un tratamiento agresivo es siempreel indicado para combatirlos.

TERAPIA DE LAS INFECCIONES DEL TNEL Y DEL ORIFICIO DESALIDA

Los agentes patgenos ms peligrosos y comunes en elorificio de salida son el S. aureus y la P. aeruginosa, yaque son los que con frecuencia provocan peritonitis(Evidencia). Por lo tanto, tales infecciones debentratarse de manera agresiva (7, 8, 84, 8994).

La terapia con antibiticos por va oral es tan eficaz comola intraperitoneal (IP), con excepcin del S. aureusresistente a la meticilina (SARM) (86).

Las infecciones del tnel y del orificio de salida puedenser causadas por una variedad de microorganismos. Aunqueel S. aureus y la P. aeruginosa son responsables de la mayorade las infecciones, otras bacterias (difteroides, organismosanaerbicos, bacterias no fermentativas, estreptococos,legionelas, levaduras y hongos) tambin pueden estarinvolucradas. La terapia antibitica emprica puedeiniciarse inmediatamente. Alternativamente, el equipo desalud puede decidir diferir la terapia hasta que los resultadosdel cultivo del orificio de salida puedan orientar la eleccindel antibitico. Una tincin de Gram del drenaje del orificiode salida puede servir de gua para la terapia inicial. Loscultivos deben llevarse al laboratorio utilizando losmateriales de transporte adecuados que permitan tambinla supervivencia de las bacterias anaerbicas. La terapiacon antibiticos por va oral ha demostrado ser tan eficazcomo la terapia con antibiticos por va intraperitoneal.

La terapia emprica siempre debera proteger contra laS. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones

del orificio de salida por P. aeruginosa, la terapia empricadebera hacerse con un antibitico que proteja contra esteorganismo (Opinin). En algunos casos, es posible que elcuidado local ms intenso o una crema local con antibiticossean suficientes en ausencia de purulencia, sensibilidad ala palpacin y edema (Opinin). Especialmente lasinfecciones del orificio de salida graves pueden tratarsecon vendas con solucin salina hipertnica dos veces porda, y tambin con terapia con antibiticos por va oral.Para este procedimiento hay que agregar una cucharadasopera de sal a una pinta (500 ml) de agua esterilizada;esta solucin se aplica luego a una gasa que se envuelvealrededor del orificio de salida del catter durante 15minutos, una o dos veces por da (Opinin).

Los organismos Gram positivos se tratan por va oral conpenicilina resistente a la penicilasa o con una cefalosporinade primera generacin, como la cefalexina. Las dosisrecomendadas para los antibiticos por va oral de usofrecuente se muestran en la Tabla 4. Para prevenir laexposicin innecesaria a la vancomicina y, por consiguiente,la aparicin de organismos resistentes, se debera evitar eluso de la vancomicina en el tratamiento de rutina de lasinfecciones por organismos Gram positivos del tnel y delorificio de salida, pero ser necesaria en las infeccionespor SARM. En las infecciones en el orificio de salida deresolucin lenta o particularmente graves por S. aureus, esposible agregar 600 mg diarios de rifampina, aunque estefrmaco debera mantenerse como reserva en zonas donde latuberculosis es endmica. La rifampina no debera darse nuncacomo monoterapia.

TABLA 4Antibiticos por va oral usados en las infecciones del tnel y del

orificio de salida

Amoxicilina 250500 mg b.i.d.Cefalexina 500 mg b.i.d.Ciprofloxacina 250500 mg b.i.d.Claritromicina 250500 mg b.i.d.Dicloxacillina 250500 mg b.i.d.Fluconazol 200 mg q.d.Flucloxacilina 500 mg b.i.d.Flucitosina 2 g ataque, luego 1 g p.o., q.d.Isoniazida 300 mg q.d.Linezolida 600 mg b.i.d.Metronidazol 400 mg b.i.d. para 50 kgOfloxacina 400 mg el primer da,

luego 200 mg q.d.Pyrazinamida 35 mg/kg q.d. (administrado

b.i.d. o una vez por da)Rifampina 450 mg q.d. para 50 kgTrimetoprima/sulfametoxazol 80/400 mg q.d.

b.i.d. = dos veces por da; q.d. = todos los das; p.o. = por va oral;t.i.d. = tres veces por da.

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Las infecciones en el orificio de salida por Pseudomo-nas aeruginosa son particularmente difciles de tratary a menudo necesitan terapia prolongada con dosantibiticos. Las quinolonas por va oral se recomiendancomo primera opcin. Si las quinolonas se administranconcomitantemente con sevelamer, cationesmultivalentes como el calcio, hierro por va oral,preparaciones con zinc, sucralfato, anticidos dealuminio-magnesio o leche, es posible que existaninteracciones por quelacin que reduzcan la absorcinde la quinolona. Por lo tanto, la administracin de laquinolona debera hacerse con, por lo menos, dos horasde diferencia con estos frmacos (administrandoprimero la quinolona). Si la resolucin de la infeccines lenta o si hay recurrencias, se debera agregar unsegundo frmaco contra las pseudomonas, como porejemplo, la ceftazidima intraperitoneal.

Existen muchos organismos que pueden provocarinfecciones del tnel y del orificio de salida, incluidas lascorinebacterias (7, 95). Por lo tanto, es importante hacerun cultivo con prueba de sensibilidad para determinar laterapia con antibiticos. Es necesario hacer un seguimientoriguroso para determinar la respuesta a la terapia y lasrecidivas. Lamentablemente, las infecciones por catter conS. aureus y P. aeruginosa tienden a recurrir.

La terapia con antibiticos debe continuar hasta que elorificio de salida tenga un aspecto completamente normal.Dos semanas es el tiempo mnimo de duracin deltratamiento (Opinin), y es posible que sea necesarioprolongarlo. Si la terapia prolongada con los antibiticosadecuados no resuelve la infeccin, se puede volver a colocarel catter como nico procedimiento bajo proteccinantibitica (96-99). Es posible hacer una revisin del tnelsi el manguito interno no est involucrado, mientras secontina con la terapia antibitica. Sin embargo, esteprocedimiento puede provocar peritonitis, en cuyo caso elcatter debera retirarse. La ecografa del tnel es til paraevaluar el alcance de la infeccin a lo largo del tnel y larespuesta a la terapia, y puede utilizarse para decidir encuanto a la revisin del tnel, el reemplazo del catter o lacontinuacin de la terapia con antibiticos (Opinin) (100).Aunque existen datos escasos sobre la eficacia de la escisindel manguito en las infecciones resistentes al tratamiento,es posible que en los centros familiarizados con esta tcnicay que obtienen buenos resultados se intente escindir elmanguito antes de cambiar de catter. Se debe continuarcon los antibiticos durante y despus de la escisin delmanguito.

Generalmente, cuando un paciente tiene una infeccinen el orificio de salida que se convierte en peritonitis, ouna infeccin en el orificio de salida y peritonitis debidas almismo organismo, es necesario retirar el catter. Laremocin del catter debera hacerse con prontitud en lugarde someter al paciente a peritonitis prolongadas o recidivantes.La excepcin es la peritonitis debido a estafilococos coagulasa-negativos (CoNS), que en general es tratada inmediatamente.

CUCUCUCUCUADRO INIADRO INIADRO INIADRO INIADRO INICIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRACIAL DE TRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO DE LAO DE LAO DE LAO DE LAO DE LAPERITPERITPERITPERITPERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS

CUADRO CLNICO DE LA PERITONITIS

Se debera presumir la presencia de peritonitis en lospacientes en dilisis peritoneal con efluentes turbios.La presuncin se confirma haciendo el recuento declulas, la frmula leucocitaria y el cultivo del efluente(Evidencia) (101-105).

Los pacientes con peritonitis en general se presentanpor fluido turbio y dolor abdominal. Sin embargo, se deberaincluir siempre la peritonitis en el diagnstico diferencialdel paciente en DP con dolor abdominal, an cuando el efluentesea transparente, dado que en un pequeo porcentaje depacientes el efluente tiene dicho aspecto. No obstante, en elpaciente en DP con dolor abdominal y fluido transparentetambin deberan investigarse otras causas, como la pancre-atitis. A la inversa, si bien es mucho ms frecuente que lospacientes con peritonitis tengan dolor intenso, algunosepisodios estn asociados con dolor leve e incluso con ausenciade dolor. El grado de dolor es en cierto modo especfico alorganismo (por ejemplo, es en general ms leve con CoNS yms intenso con estreptococos, bacilos Gram-negativos, S.aureus) y puede servir de gua al mdico para decidir si internaal paciente o lo trata de forma ambulatoria. Los pacientesque tengan muy poco dolor a menudo pueden tratarse demanera ambulatoria con terapia por va intraperitoneal (IP) yanalgsicos por va oral. Quienes necesiten narcticosendovenosos siempre tienen que ser internados para sutratamiento.

El efluente turbio casi siempre indica peritonitisinfecciosa, pero existen otras causas tambin (106). Eldiagnstico diferencial se muestra en la Tabla 5. En Europase han informado casos de peritonitis estriles asociadascon soluciones de dilisis que contenan icodextrina (107).En ensayos aleatorios, que compararon soluciones de dilisiscon glucosa y otras con icodextrina, los riesgos de peritonitisfueron similares para las dos soluciones (108-110).

Se debera drenar el abdomen, inspeccionarcuidadosamente el efluente y pedir el recuento de clulas, lafrmula leucocitaria, la tincin de Gram y el cultivo. Unrecuento de clulas del efluente con ms de 100 leucocitos/

TABLA 5Diagnstico diferencial del efluente turbio

Peritonitis infecciosa con cultivos positivosPeritonitis infecciosa con cultivos estrilesPeritonitis qumicaEosinofilia del efluenteHemoperitoneoMalignidad (raro)Efluente quiloso (raro)Muestra tomada de un abdomen seco

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ml, y con por lo menos 50% de neutrfilos polimorfonucleares,indica inflamacin, siendo la peritonitis la causa ms prob-able. Para evitar demoras en el tratamiento, se debera iniciarla terapia con antibiticos tan pronto como se detecte elefluente turbio, sin esperar la confirmacin del recuento declulas por el laboratorio. Es posible que los pacientes conefluentes extremadamente turbios se beneficien con elagregado de 500 unidades/l de heparina al dializado paraprevenir que el catter se ocluya debido a la fibrina.Usualmente, tambin se agrega heparina en los casos dehemoperitoneo (Opinin). El observador experimentado puedediferenciar el hemoperitoneo de un efluente turbio debido ala peritonitis. Si hay duda, se debera efectuar un recuento declulas y la frmula leucocitaria.

La cantidad de clulas en el efluente depender enparte del tiempo de permanencia. En los pacientes enDPA con tratamiento nocturno, el tiempo depermanencia es mucho ms corto que en la DPCA; eneste caso el mdico debera usar el porcentaje de clulaspolimorfonucleares en lugar de la cifra absoluta deleucocitos para diagnosticar la peritonitis. El peritoneonormal tiene muy pocas clulas polimorfonucleares; porlo tanto, un porcentaje superior al 50% es una slidaevidencia de peritonitis an cuando el recuentoleucocitario total no llega a los 100 leucocitos/ml. Lospacientes en DPA con tiempo de permanencia diurnotienen en general un recuento de clulas similar aaquellos pacientes en DPCA y no son difciles deinterpretar. Sin embargo, es posible que los pacientesen DPA sin intercambio diurno que tengan dolor ab-dominal no tengan fluido para extraer. En este caso, sedebera infundir 1 L de dializadoy permitir quepermanezca durante un mnimo de 1 a 2 horas; luego,se lo debe drenar y examinar para detectar turbiedad,y pedir el recuento de clulas, la frmula leucocitaria yel cultivo. La frmula leucocitaria, con un tiempo depermanencia acortado, puede ser ms til que elrecuento absoluto de leucocitos. En los casos dudosos,o en pacientes con sntomas abdominales o sistmicosen los cuales el efluente sea transparente, se efectaun segundo intercambio con un tiempo de permanenciade, por lo menos, dos horas. El criterio clnico deberaguiar el inicio de la terapia.

An cuando la tincin de Gram es a menudo negativa enla peritonitis, se debera efectuar esta prueba porque latincin de Gram puede indicar la presencia de levaduras y,por consiguiente, permitir el inicio inmediato de una terapiaantifngica y planear oportunamente la remocin delcatter. Con esta excepcin, la terapia emprica no deberabasarse en la tincin de Gram, pero debera proteger contralos agentes patgenos usuales, como se analiza a continuacin.

Siempre se debera consultar al paciente de manera amablesi cometi algn error en la tcnica, en particular si lacontaminacin fue reciente. Se debera obtener informacinsobre infecciones recientes en el orificio de salida y el ltimoepisodio, si lo hubo, de peritonitis. Tambin se le debera

preguntar al paciente si tuvo diarrea o constipacin.En la peritonitis, el dolor abdominal a la palpacin es

tpicamente generalizado y, a menudo, est asociado condolor de rebote. El examen fsico del paciente con peritoni-tis siempre debera incluir una inspeccin cuidadosa delorificio de salida y del tnel del catter. Todo drenaje quesalga por el orificio de salida debe ser cultivado junto conel efluente. Si en el orificio de salida prolifera el mismoorganismo que en el efluente (con excepcin del CoNS),entonces es muy probable que el origen de la peritonitisest en el catter.

Aunque, generalmente, no es necesaria una radiografade abdomen, se debera efectuar una si existe sospecha deque la fuente de infeccin est en el intestino. La presenciade una gran cantidad de aire libre parece indicar unaperforacin (aunque tambin puede deberse a la infusininadvertida de aire por parte del paciente). Los hemocultivosde rutina de la periferia no son necesarios ya que en gen-eral resultan negativos, pero deberan efectuarse si elpaciente est sptico.

Algunos pacientes en DP viven en lugares alejados de loscentros de salud y, por consiguiente, no pueden seratendidos inmediatamente despus de la aparicin de lossntomas. Es posible que estos pacientes no tengan a sudisposicin inmediata los servicios de diagnsticomicrobiolgico y de laboratorio. Dado que es vital el iniciode la terapia en el caso de peritonitis, se vuelve necesarioconfiar en que el paciente informe inmediatamente lossntomas al centro de salud, para iniciar entonces la terapiacon antibiticos intraperitoneales en su domicilio. Este tipode enfoque requiere que el paciente sea capacitado en estatcnica y que conserve los antibiticos en su hogar. A vecesuna demora en el tratamiento, e incluso unas cuantas horas,es peligroso. Cuando sea posible, se deberan efectuarcultivos antes de iniciar la terapia con antibiticos, ya seaen un centro de salud local o haciendo que el paciente tengaen su casa frascos para hemocultivo. Otra posibilidad esque el paciente coloque en la heladera la bolsa con elefluente turbio para desacelerar la multiplicacinbacteriana y la destruccin de leucocitos hasta que puedallevar la muestra.

PROCESAMIENTO DE MUESTRAS

Las peritonitis con cultivos negativos no deberan excederel 20% de los episodios. La tcnica estndar de cultivoes la utilizacin de frascos de hemocultivo, pero el cultivodel sedimento despus de centrifugar 50 ml de efluentees lo ideal para obtener pocos resultados de cultivosnegativos (Evidencia) (111-113).

El correcto cultivo microbiolgico del efluente perito-neal es de suma importancia para determinar cul es elmicroorganismo responsable. La identificacin delorganismo y las pruebas subsiguientes de sensibilidada los antibiticos no slo orientarn para la seleccin

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de los antibiticos, sino que, adems, el tipo deorganismo puede indicar la posible fuente de infeccin.La centrifugacin de 50 ml del efluente peritoneal a3000g durante 15 minutos, seguida por unaresuspensin del sedimento en 3 5 ml de solucinsalina estril y la inoculacin de este material en unmedio de hemocultivo estndar y en otro con un medioslido, es el mtodo con mayores probabilidades deidentificar los organismos causales. Con este mtodo,menos del 5% de los cultivos darn resultadosnegativos. El medio slido debera incubarse enambientes para microorganismos aerbicos,microaeroflicos y anaerbicos. El Comit consideraptima a esta tcnica de cultivo. Los frascos dehemocultivo pueden ser inyectados directamente con5 -10 ml de efluente si no se dispone del equipamientopara centrifugar grandes cantidades de fluido; en ge-neral, con este mtodo se obtienen ndices negativosde cultivo dle 20%. La remocin de los antibiticospresentes en la muestra puede aumentar el ndice deaislamiento si el paciente ya est recibiendoantibiticos. Es muy importante la rapidez con la cualse puede establecer el diagnstico bacteriolgico. Losmtodos de concentracin no slo facilitan la correctaidentificacin del microbio, sino que tambin reducenel tiempo necesario para los cultivos bacteriolgicos.Las tcnicas rpidas de hemocultivo (por ejemplo,BACTEC, Septi-Chek, BacT/Alert; Becton Dickinson)pueden acelerar an ms el aislamiento e identificaciny es probable que sean el mejor enfoque. La mayora delos cultivos darn positivo despus de las primeras 24horas y, en ms del 75% de los casos, el diagnsticopuede establecerse en menos de tres das.

SELECCIN EMPRICA DE ANTIBITICOS

La seleccin emprica de antibiticos debe protegertanto contra los organismos Gram-positivos como losGram-negativos. El Comit recomienda la seleccincentro-especfica de la terapia emprica,dependiendo de los antecedentes de sensibilidadesde los organismos que causan peritonitis (Opinin).La proteccin contra los organismos Gram-positivospuede efectuarse con vancomicina o unacefalosporina, y contra los Gram-negativos con unacefalosporina de tercera generacin o unaminoglicsido (Evidencia) (87,114134).

La terapia se inicia antes de saber cul es el organismocausal. La seleccin emprica de antibiticos debe hacersea la luz de los antecedentes del paciente y del programa encuanto a los microorganismos y las sensibilidades. Esimportante que el protocolo abarque a todos los agentespatgenos importantes que puedan estar presentes. En muchosprogramas, se ha comprobado que es adecuada la terapia con

una cefalosporina de primera generacin, como la cefazolinao la cefalotina, con un segundo frmaco para proteger contraun espectro ms amplio de organismos Gram-negativos(incluidas las Pseudomonas). Se ha demostrado que esteprotocolo tuvo resultados equivalentes a la vancomicina msun segundo frmaco para la proteccin contra los organismosGram-negativos (125, 135). Sin embargo, muchos programastienen un ndice elevado de organismos resistentes a lameticilina y, por consiguiente, deberan usar vancomicina paraproteger contra los organismos Gram-positivos junto con unsegundo frmaco para los Gram-negativos (136).

Para proteger contra los grmenes Gram-negativos debeadministrarse un aminoglicsido, ceftazidima, cefepima ocarbapenem. Las quinolonas deberan usarse como terapiaemprica para proteger contra los organismos Gram-negativos slo si las sensibilidades locales respaldan dichouso. Para los pacientes alrgicos a la cefalosporina, elaztreonam es una alternativa a la ceftazidima o cefepimapara proteger contra los Gram-negativos si no se utilizanaminoglicsidos. Se puede desarrollar resistencia a losantibiticos con el uso emprico de quinolonas ycefalosporinas de amplio espectro. La resistencia deberaser monitoreada, especialmente para organismos Gram-negativos tales como especies de Pseudomonas, Escheri-chia coli, especies de Proteus, especies de Providencia,especies de Serratia, especies de Klebsiella y especies deEnterobacter.

Mientras un plan extenso de terapia con aminoglicsidospuede aumentar el riesgo de ototoxicidad, incluida la ves-tibular, el uso de corto plazo parece ser seguro y econmicoy brinda una buena proteccin contra los organismos Gram-negativos. Una dosis nica diaria (40 mg IP en 2 L) es taneficaz como aplicar una dosis en cada intercambio (10 mg/2 L, IP, en 4 intercambios por da) para las peritonitis enDPCA (137,138). No parece haber evidencia convincente deque los tratamientos cortos con aminoglucsidos daen lafuncin renal residual (87, 139). Probablemente no seanaconsejables los tratamientos repetidos o prolongados conaminoglicsidos si es posible un enfoque alternativo(Opinin).

Tanto la ceftazidima como la cefepima son alternativasadecuadas para proteger contra los Gram-negativos. Lacefepima no es degradada por muchas de las beta-lactamasas que son producidas actualmente por bacilosGram-negativos en todo el mundo, de modo que tiene mejoraccin in vitro que la ceftazidima. Si se utiliza unaminoglicsido como eleccin inicial para proteger contralos Gram-negativos, se aconseja firmemente una dosisintermitente y deberan evitarse los tratamientosprolongados.

Tambin es posible la monoterapia. En un ensayo aleatorio,la administracin de imipenem/cilastatina (500 mg IP conun tiempo de permanencia de 6 horas, seguida de 100 mg IPpor cada 2 L de solucin de dilisis) fue tan eficaz en curar laperitonitis como la cefazolina ms ceftazidima en los pacientesen DPCA (140). La cefepima (2 g dosis de ataque IP con un

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tiempo de permanencia de ms de 6 horas, seguida de 1 g/daIP durante 9 das consecutivos) fue tan eficaz como lavancomicina ms netilmicina en otro ensayo aleatorio de peri-tonitis relacionadas con la DPCA (117).

Las quinolonas (300 mg diarios de levofloxacina por vaoral o 400 mg diarios de pefloxacina por va oral) parecenser una alternativa aceptable en lugar de losaminoglicsidos para proteger contra los Gram-negativos(141-143) y alcanzan niveles adecuados dentro delperitoneo, an con cicladora de DP (144). En otro estudio,solamente la ofloxacina por va oral (400 mg seguida de300 mg diarios) fue equivalente a 250 mg/l de cefalotinapara todos los intercambios en DPCA, en combinacin con 8mg/l de tobramicina (145). Sin embargo, la resolucin de lainfeccin por S. aureus puede ser lenta con el uso de laciprofloxacina solamente, y no es el frmaco ideal (146).

En los primeros tiempos de DP, los casos leves de peritoni-tis, como aquellas causadas por S. epidermidis, se tratabaneficazmente con terapia de cefalosporina por va oral (147).Si el microorganismo es sensible a las cefalosporinas de primerageneracin y el paciente est relativamente asintomtico,entonces este enfoque es todava posible si por algn motivono fuera factible una terapia con antibiticos por vaendovenosa o intraperitoneal. La terapia por va oral no esadecuada para los casos ms graves de peritonitis.

ADMINISTRACIN Y ESTABILIDAD DE LOS FRMACOS

La vancomicina, los aminoglicsidos y las cefalosporinaspueden mezclarse en la misma bolsa de solucin de dilisissin prdida de bioactividad. Sin embargo, losaminoglicsidos no deberan agregarse en el mismointercambio con penicilinas debido a la existencia deincompatibilidad qumica. Para cada antibitico que tengaque agregarse se deben usar jeringas separadas; si bien lavancomicina y la ceftazidima son compatibles cuando se lasagrega a las soluciones de dilisis (1 L o ms), son incom-patibles si se combinan en la misma jeringa o se agregan auna bolsa vaca de dializado para volver a infundir en elpaciente. Este enfoque no es recomendable.

Los antibiticos se deberan agregar usando una tcnicaestril (colocando ioduro de povidona en el compartimentopara la medicacin durante 5 minutos antes de insertar laaguja). El tiempo de permanencia del intercambio debe serde 6 horas como mnimo.

Los datos indican que algunos antibiticos son establesdurante tiempos variables cuando se agregan a una solucinde dilisis que contenga dextrosa. La vancomicina (25 mg/l) es estable durante 28 das en una solucin de dilisisconservada a temperatura ambiente, aunque si la temperaturaambiente es elevada, la estabilidad se mantendr por menostiempo. La gentamicina (8 mg/l) es estable durante 14 das,pero la estabilidad disminuye si se agrega heparina. Lacefazolina (500 mg/l) es estable durante, por lo menos, 8

das a temperatura ambiente o durante 14 das si estrefrigerada, el agregado de heparina no tiene influenciasadversas. La ceftazidima es menos estable: las concentracionesde 125 mg/l son estables durante 4 das a temperaturaambiente o durante 7 das refrigerada; y 200 mg/l es establedurante 10 das si est refrigerada. La cefepima es estable ensolucin de dilisis durante 14 das si la solucin estrefrigerada (148).

Estos datos provienen de estudios de duracin de laestabilidad de los frmacos. Es posible que los agentes seanestables durante perodos ms prolongados. Adems, senecesitan ms investigaciones para identificar cules sonlas condiciones ptimas de estabilidad para los agregadosde antibiticos a las soluciones de dilisis. Las solucionesde dilisis con icodextrina son compatibles con vancomicina,cefazolina, ampicilina, cloxacilina, ceftazidima,gentamicina o anfotericina (149).

ADMINISTRACIN CONTINUA O INTERMITENTE DE ANTIBITICOS:CONSIDERACIONES ESPECIALES PARA PACIENTES EN DPA

Se conoce poco sobre los requisitos de la administracinintermitente en pacientes tratados con DPA. El Comit estde acuerdo en que la administracin IP de antibiticos parael tratamiento de la peritonitis es preferible a laadministracin endovenosa en la DPCA, dado que laadministracin intraperitoneal provoca niveles locales muyelevados de antibiticos. Por ejemplo, 20 mg/L degentamicina IP est muy por encima de la CIM de losorganismos sensibles. La dosis equivalente de gentamicinaadministrada por va endovenosa genera niveles IP muchoms bajos. La ruta IP tiene la ventaja adicional de que puedeser realizada por el paciente en su domicilio, luego de unacapacitacin adecuada, y evitar as la puncin venosa. Serecomienda monitorear los niveles de frmacos para losaminoglicsidos y la vancomicina.

Se pueden administrar antibiticos por va IP en cadaintercambio (es decir, administracin continua) o una vezpor da (administracin intermitente ) (150155). En laadministracin intermitente, se debe dejar que la solucinde dilisis que contiene el antibitico tenga un tiempo depermanencia de, por lo menos, 6 horas para que el antibiticose absorba correctamente y pase a la circulacin sistmica.La mayora de los antibiticos tienen una absorcinsignificativamente mayor durante la peritonitis (porejemplo, la vancomicina IP se absorbe en un 50% en ausenciade peritonitis, pero casi el 90% con peritonitis), lo cualpermite el posterior reingreso en la cavidad peritoneal du-rante los intercambios subsiguientes de solucin de dilisisfresca. La Tabla 6 proporciona las dosis para laadministracin continua e intermitente para la DPCA,cuando existe informacin disponible.

No existe informacin suficiente para afirmar si laadministracin continua es ms eficaz que la intermitentepara las cefalosporinas de primera generacin. Una dosis nicadiaria de cefazolina IP de 500 mg/l provoca niveles de 24

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TABLA 7Administracin intermitente de antibiticos en la dilisis peritoneal automatizada

Frmaco Dosis IP

Vancomicina Dosis de ataque 30 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, repetir dosis de 15 mg/kg IP con tiempo depermanencia prolongado cada 35 das, haciendo seguimiento de los niveles (Opinin)

Cefazolina 20 mg/kg IP todos los das, con tiempo de permanencia prolongado [Ref. (153)]Tobramicina Dosis de ataque 1,5 mg/kg IP con tiempo de permanencia prolongado, luego 0,5 mg/kg IP por da con tiempo de

permanencia prolongado [Ref. (153)]Fluconazol 200 mg IP en un intercambio por da cada 2448 horasCefepima 1 g IP en un intercambio por da (Evidencia proveniente de datos no publicados)

IP = intraperitoneal.

TABLA 6Dosis recomendadas de antibiticos por va intraperitoneal para pacientes en DPCA. Dosis de frmacos con depuracin renal en pacientescon funcin renal residual (definida como >100 ml/da de produccin de orina): Se debera aumentar la dosis empricamente en un 25%

Intermitente Continua(por intercambio, una vez por da) (mg/L, todos los intercambios)

AminoglicsidosAmikacina 2 mg/kg DA 25, DM 12Gentamicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4Netilmicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4Tobramicina 0,6 mg/kg DA 8, DM 4

CefalosporinasCefazolina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefepima 1 g DA 500, DM 125Cefalotina 15 mg/kg DA 500, DM 125Cefradina 15 mg/kg DA 500, DM 125Ceftazidima 10001500 mg DA 500, DM 125Ceftizoxima 1000 mg DA 250, DM 125

PenicilinasAzlocilina ND DA 500, DM 250Ampicilina ND DM 125Oxacilina ND DM 125Nafcilina ND DM 125Amoxicilina ND DA 250500, DM 50Penicilina G ND DA 50000 un., DM 25000 un.

QuinolonasCiprofloxacina ND DA 50, DM 25

OtrosVancomicina 1530 mg/kg cada 57 das DA 1000, DM 25Aztreonam ND DA 1000, DM 250

AntifngicosAnfotericina NA 1.5

CombinacionesAmpicilina/sulbactam 2 g cada 12 horas DA 1000, DM 100Imipenem/cilistatina 1 g b.i.d. DA 500, DM 200Quinupristina/dalfopristina 25 mg/l en bolsas alternadasa

ND = sin datos; b.i.d. = dos veces por da; NA = no aplicable; DA = dosis de ataque, en mg; DM = dosis de mantenimiento, en mg.a Administrado junto con 500 mg por va endovenosa dos veces por da.

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horas aceptables en el fluido de dilisis de pacientes en DPCA(152). Existe un extenso cuerpo de evidencia sobre la eficaciade la administracin intermitente de aminoglicsidos yvancomicina en la DPCA, pero hay menos datos sobre la DPA.La Tabla 7 proporciona las pautas de administracin para laDPA, cuando dichos datos existen o se cuenta con suficienteexperiencia que permita hacer una recomendacin. Un ensayoaleatorio en nios, que incluy a pacientes en DPCA y DPA,hall que la administracin intermitente de vancomicina/teicoplanina es tan eficaz como la administracin continua(87). La vancomicina por va intraperitoneal se absorbe biencuando se administra en un tiempo de permanencia largo yposteriormente vuelve a atravesar desde la sangre hacia eldializado con intercambios frescos.

Sin embargo, los intercambios rpidos en DPA puedenconducir a un tiempo inadecuado para alcanzar los nivelesIP. Existen pocos datos con respecto a la eficacia de lascefalosporinas de primera generacin cuando seadministran intermitentemente para tratar la peritonitis,en particular, para el paciente que est en una cicladora. Paralos pacientes a quienes se les administra un intercambio deda de cefalosporina nicamente, los niveles IP por la nocheestn por debajo de la CIM de la mayora de los organismos.Este hecho genera la preocupacin de que los organismosasociados a biopelculas puedan sobrevivir y llevar asubsiguientes peritonitis recidivantes. Hasta que se efecteun ensayo aleatorio con grandes nmeros, el agregado de unacefalosporina de primera generacin a cada intercambioparecera ser el enfoque ms seguro (Opinin).

El Comit est de acuerdo en que la vancomicina puede seradministrada intermitentemente en pacientes en DPA, ancuando existen pocos estudios. Sin embargo, el ensayo europeoaleatorio en nios demostr que la administracin intermitentede vancomicina o teicoplanina (y muchos de los nios estabanen DPA) fue tan eficaz como la administracin continua.Generalmente, un intervalo de administracin de cada 4-5das mantendr la concentracin plasmtica mnima porencima de 15 mg/ml pero, a la luz de la variabilidad de lasprdidas debidas a la funcin renal residual y la permeabilidadperitoneal, es mejor determinar los niveles. Los nivelesintraperitoneales de vancomicina despus de la dosis inicialsiempre sern inferiores a los niveles sricos de vancomicina;por lo tanto, los niveles sricos necesitan ser mantenidos msaltos que los que se indicaran en otras circunstancias (123).Una nueva administracin es adecuada una vez que los nivelessricos de vancomicina alcanzan los 15 mg/mL.

En la actualidad, no est claro si los pacientes que estncon cicladora tienen que pasarse temporariamente a la DPCAo prolongar el tiempo de permanencia en la cicladora. Nosiempre es prctico cambiar al paciente de DPA a DPCA,especialmente si recibe tratamiento ambulatorio, dado quees posible que no tenga los suministros para la DPCA y puedeno estar familiarizado con la tcnica. La reprogramacin de lacicladora en tales casos para permitir un intercambio msprolongado es un enfoque alternativo que, sin embargo, noha sido bien estudiado. Se necesita investigar ms en esta

rea.

TRATRATRATRATRATTTTTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTAMIENTO SUBSIO SUBSIO SUBSIO SUBSIO SUBSIGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITGUIENTE DE LA PERITONITIONITIONITIONITIONITISSSSS

No bien se conozcan los resultados y las sensibilidades,se debera ajustar la terapia con antibiticos. Las dosisde antibiticos para pacientes en DPCA con anuria -definida como la produccin diaria de orina menor a 100ml - se muestra en la Tabla 6. Para pacientes con funcinrenal residual, la dosis debera incrementarse en un 25%para aquellos antibiticos que se excretan por la orina(Evidencia y Opinin). Los pacientes que son muytransportadores y aquellos con grandes depuracionesdel dializado pueden presentar una remocin ms rpidade algunos antibiticos. Los ajustes de las dosis paradichos pacientes no se conocen an, pero el mdicodebera inclinarse hacia la indicacin de una dosis msalta.

Existen pocos datos que proporcionen recomendacionessobre la dosis para los pacientes en DPA. Es posible que laextrapolacin de datos de DPCA a DPA ocasione unaadministracin de dosis menor a la recomendada enpacientes en DPA por dos razones. Primero, laadministracin intermitente en todo intercambio, exceptoel intercambio prolongado durante el da, evitara que unaproporcin adecuada de la dosis sea absorbida dentro de lacirculacin sistmica, pero este problema puede evitarseasegurando un tiempo mnimo de permanencia de 6horas durante el da. Segundo, hay datos que indicanque la DPA podra ocasionar depuraciones peritonealesms elevadas de antibiticos que en el caso de la DPCA.Este hecho dara como resultado concentraciones dedializado ms bajas, concentraciones sricas ms bajasy la posibilidad de intervalos prolongados durante unperodo de 24 horas cuando las concentraciones dedializado sean menores que la CIM para los organismossusceptibles. La Tabla 7 enumera los antibiticos msusados que han sido estudiados en DPA, y proporcionalas dosis recomendadas.

En menos de 48 horas de iniciada la terapia, la mayorade los pacientes con peritonitis relacionadas con DP mostrarnuna mejora clnica considerable. El efluente debera observarsea simple vista diariamente para determinar si est dando ladepuracin. Si no existe mejora dentro de las 48 horas, sedebera efectuar un recuento de clulas y sucesivos cultivos.El laboratorio puede aplicar las tcnicas de remocin deantibiticos sobre el efluente en un intento por maximizar laproliferacin en el cultivo.

Peritonitis Refractaria

La peritonitis refractaria, definida como el fallo en larespuesta a los antibiticos adecuados dentro de los 5das, debera tratarse retirando el catter para protegerla membrana peritoneal para su uso futuro (Evidencia)

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(3, 156, 157).

Peritonitis refractaria es el trmino usado para las perito-nitis tratadas con los antibiticos adecuados que no tienenresolucin despus de los 5 das (Ver la terminologa en laTabla 8). Se indica la remocin del catter para prevenir lamorbosidad y la mortalidad debida a la peritonitis refractariay para preservar el peritoneo para futuras DP (Tabla 9). Siel organismo es el mismo que el del episodio anterior, sedebera considerar seriamente el reemplazo del catter. Elobjetivo primordial en el tratamiento de la peritonitisdebera ser siempre elegir el tratamiento ptimo para elpaciente y la proteccin del peritoneo, y no ahorrar el catter.Los intentos prolongados para tratar las peritonitisrefractarias estn asociados con internaciones prolongadas,el dao en la membrana peritoneal y, en algunos casos, lamuerte. La muerte relacionada con la peritonitis, definidacomo la muerte de un paciente con peritonitis activa o quees internado por peritonitis, o la muerte que ocurre dentrode las dos semanas de un episodio de peritonitis, deberaser un acontecimiento muy inusual. El mayor riesgo demuerte se presenta en las peritonitis por bacilos Gram-negativos y hongos.

ESTAFILOCOCOS COAGULASA-NEGATIVOS

Las peritonitis por estafilococos coagulasa-negativos,incluido el S. epidermidis, se deben principalmente ala contaminacin por contacto, es en general, una forma

leve de peritonitis, responde rpidamente a la terapiacon antibiticos, pero a veces puede llevar a peritonitisrecidivantes debido a la participacin de la biopelcula.En tales circunstancias se aconseja el reemplazo delcatter (Evidencia) (99, 158-160).

El estafilococo coagulasa-negativo, especialmente el S.epidermidis, es todava un organismo muy comn en muchosprogramas y, normalmente, indica contaminacin porcontacto. En general, responde bien a la terapia conantibiticos y rara vez est relacionado con una infeccinpor catter. La mayora de los pacientes con peritonitis porS. epidermidis tiene dolor leve y a menudo puede tratarse demanera ambulatoria. En algunos programas, existe un ndicemuy elevado de resistencia a la meticilina (>50%) y, por lotanto, es posible que estos programas prefieran utilizarvancomicina como terapia emprica. El programa de DPdebera preguntar al laboratorio cul es su definicin deresistencia, sobre la base de los niveles de la CIM. Laresistencia a la meticilina indica que se considera alorganismo como resistente a todos los antibiticos beta-lactmicos, incluidos las penicilinas, las cefalosporinas ylos carbapenemes. Se debera hacer todo lo posible paraevitar niveles inadecuados que ocasionen peritonitisrecidivantes. El Comit piensa que los datos existentes soninsuficientes para recomendar la administracinintermitente de cefalosporinas de primera generacin; hastaque se cuente con ms datos, es preferible la administracincontinua. Lo ideal es realizar recuentos de clulas y cultivosdel efluente repetidos para guiar la terapia, pero en gen-eral, 2 semanas de terapia es suficiente. Se debera revisarla tcnica del paciente para prevenir las recurrencias.

La peritonitis recidivante por S. epidermidis indica lacolonizacin de la porcin intra-abdominal del catter conbiopelcula. El mejor tratamiento es el reemplazo delcatter. Este reemplazo puede hacerse como procedimientonico bajo proteccin antibitica, una vez que se hayaaclarado el efluente gracias a la terapia con antibiticos.A menudo, se puede evitar la hemodilisis utilizando DPen posicin supina o pequeos volmenes durante un cortoperodo.

TABLA 9Indicaciones para la remocin del catter para las infecciones

relacionadas con dilisis peritoneal

Peritonitis refractariaPeritonitis recidivanteInfecciones refractarias del tnel y del orificio de salidaPeritonitis fngica

Considere la remocin del catter si no responde a la terapiaPeritonitis por micobacteriasMltiples microorganismos entricos

TABLA 8Terminologa para la peritonitis

Recurrente Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo, pero con unorganismo diferente

Recidivante Un episodio que se produce dentro de las 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismoorganismo o un episodio estril

Repetida Un episodio que se produce despus de 4 semanas de terminada la terapia de un episodio previo con el mismoorganismo

Refractaria Fracaso en aclarar el efluente despus de 5 das de administracin de los antibiticos adecuadosPeritonitis Peritonitis que se presenta conjuntamente con una infeccin del tnel o del orificio de salida con el mismorelacionadas con el catter germen o con relacionadas con el catter un orificio estril

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ESTREPTOCOCOS Y ENTEROCOCOS

Las peritonitis por estreptococos y enterococos suelen sergraves, la mejor manera de tratarlas es a travs de laampicilina IP (Opinin) (161).

Se ha informado la presencia de Enterococcus faeciumresistentes a la vancomicina (VREF), pero sigue siendo pococomn en los pacientes en DP; existen pocos datos sobreel tratamiento adecuado (162-165).

En general, las peritonitis por estreptococos y porenterococos provocan dolor intenso. El antibitico depreferencia es la ampicilina, 125 mg/l en cada intercambio(Evidencia). Se puede agregar un aminoglicsido (20 mg/luna vez por da IP) para lograr la sinergia en las peritonitispor enterococos. El agregado de gentamicina espotencialmente til slo si no hay evidencia de laboratorioque indique un alto grado de resistencia al antibitico. Dadoque los enterococos provienen con frecuencia del tractogastrointestinal, se debe considerar la presencia de unapatologa intra-abdominal; sin embargo, la contaminacinpor contacto tambin es una fuente posible. Por lo tanto, latcnica del paciente debera revisarse. Las peritonitis porenterococos o estreptococos pueden originarse tambinpor infecciones del tnel y del orificio de salida, los cualesdeberan examinarse cuidadosamente.

Se ha informado la presencia de enterococos resistentesa la vancomicina (VRE) y a menudo se los detecta al pocotiempo de internacin y antes de la terapia con antibiticos.Si los VRE son susceptibles a la ampicilina, este frmacosigue siendo ms usado para la peritonitis por enterococos.Se debera utilizar la linezolida o la quinupristina/dalfopristina para tratar las peritonitis por VRE (Opinin).La quinupristina/dalfopristina no es activa contra cepasaisladas de E. faecalis. La supresin de la mdula sea ocurreusualmente despus de 10-14 das de terapia con linezolida;y la terapia ms prolongada puede provocar neurotoxicidad.No est claro si se debe retirar el catter en los casos deperitonitis por VREF, pero debera efectuarse si la peritoni-tis no se resuelve inmediatamente.

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

El Staphylococcus aureus provoca peritonitis grave;aunque es posible que se origine por contaminacin porcontacto, a menudo se debe a infecciones por catter. Esimprobable que las peritonitis por catter respondan ala terapia con antibiticos si no se retira el catter(Evidencia) (5, 45, 89).

Si el organismo es el S. aureus, se debe prestar especialatencin al tnel y al orificio de salida del catter, ya questa es a menudo la va de entrada de este organismo, aunquela contaminacin por contacto es otra fuente de infeccin. Siel episodio se produce al mismo tiempo que una infeccin enel orificio de salida provocada por el mismo organismo,entonces la infeccin resultar a menudo resistente al

tratamiento y deber retirarse el catter. Despus de un perodosin DP (en general, un mnimo de dos semanas; Opinin), sepuede intentar otra vez DP.

Si la cepa de S. aureus obtenida en el cultivo es resistentea la meticilina, el paciente debe ser tratado con vancomicina.Dichas infecciones son ms difciles de resolver. Se puedeagregar 600 mg/da de rifampina por va oral (en dosis nicao repartida) a los antibiticos IP, pero la terapia con esteantibitico complementario debera limitarse a una semana,ya que a menudo se genera resistencia con tratamientos msprolongados. En reas en las cuales la tuberculosis es endmica,probablemente debera evitarse el uso de rifampina para tratarel S. aureus con el fin de preservar este frmaco para eltratamiento de la tuberculosis.

La vancomicina puede administrarse en una cantidad de15 30 mg/kg peso corporal por va intraperitoneal, con unadosis mxima de 2 3 g. Un protocolo tpico para un pacientede entre 50 y 60 kg es 1 g de vancomicina IP cada 5 das(Opinin). Lo ideal sera que la determinacin del momentoindicado para una repeticin de la dosis est basado en lasconcentraciones mnimas, y es probable que sea cada 3 - 5das (Evidencia y opinin). El intervalo de administracindepende de la funcin renal residual. Los pacientes deberanrecibir otra dosis una vez que las concentraciones sricasmnimas alcancen los 15 mg/ml. Cuando se disponga deteicoplanina, puede ser utilizada en una dosis de 15 mg/kgde peso corporal cada 5 - 7 das (Opinin). Los datosobtenidos de nios indican que este enfoque es satisfactoriotanto para DPCA como para DPA. El tratamiento debera durartres semanas.

Desafortunadamente, se ha informado la primera infeccinpor S. aureus resistente a la vancomicina en un paciente endilisis. Se cree que la terapia prolongada con vancomicinapredispone para dichas infecciones y debera evitarse cuandosea posible. Si se produce una peritonitis por S. aureusresistente a la vancomicina, se debe utilizar linezolida,daptomicina o quinupristina/dalfopristina.

PERITONITIS CON CULTIVOS NEGATIVOS

Si un programa tiene un ndice de peritonitis con cultivosnegativos superior al 20%, los mtodos de cultivo deberanser revisados y mejorados (Opinin) (166).

Los cultivos pueden resultar negativos debido a una variedadde razones clnicas o tcnicas. Cuando se presenta un cuadrode peritonitis, siempre debera preguntarse al paciente si esttomando antibiticos por algn motivo, ya que sta es unacausa conocida de peritonitis con cultivo negativo. Si noexiste crecimiento en 3 das, se deberan efectuar repetidosrecuentos de clulas y frmulas leucocitarias. Si al repetir elrecuento de clulas se observa que la infeccin no ha cedido,se deberan utilizar tcnicas de cultivo especiales para aislarlas potenciales causas inusuales de la peritonitis, que incluyenlevaduras lpido-dependientes, micobacterias, legionelas,bacterias de crecimiento lento, campilobacterias, hongos,

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ureaplasma, micoplasmas y enterovirus. Para ello se necesitacoordinacin con el laboratorio de microbiologa.

Si el paciente mejora clnicamente, se puede continuar laterapia inicial, aunque el Comit aconsejara no continuarcon la terapia con aminoglicsidos en las peritonitis concultivos negativos, ya que en general no es necesario. Laduracin de la terapia debera ser de dos semanas si elefluente se aclara con rapidez. Por el otro lado, si la mejorano es satisfactoria en 5 das, debera considerarsefirmemente la remocin del catter.

PERITONITIS POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa, de manerasimilar a la peritonitis por S. aureus, a menudo estrelacionada con las infecciones por catter y, en esoscasos, es necesaria la remocin del catter. Siempre sedeben usar dos antibiticos para tratar las peritonitispor P. aeruginosa (Evidencia) (91,167).

La peritonitis por Pseudomonas aeruginosa es, en general,grave y a menudo est asociada con infecciones por catter.Si existe una infeccin por catter, o existi antes de laperitonitis, es necesario retirar el catter. Se debecontinuar con los antibiticos mientras el paciente est enhemodilisis durante 2 semanas.

Ocasionalmente, las peritonitis por P. aeruginosa seproducen sin que exista una infeccin por catter. En estecaso, es posible que se necesiten dos antibiticos contralas pseudomonas, con mecanismos de accin diferentes paracurar la peritonitis. Se puede administrar una quinolona porva oral como uno de los antibiticos para la peritonitis porP. aeruginosa. Entre los frmacos alternativos se encuentranla ceftazidima, la cefepima, la tobramicina y la piperacilina.En caso de preferir la piperacilina, la dosis es de 4 g cada 12horas por va endovenosa para adultos. La piperacilina nopuede agregarse a la solucin de dilisis junto conaminoglicsidos.

Se debe hacer todo lo posible para evitar la peritonitispor P. aeruginosa reemplazando el catter en caso deinfecciones recurrentes, recidivantes o refractarias por P.aeruginosa, antes de la aparicin de la peritonitis. En dichoscasos se puede reemplazar el catter como nicoprocedimiento, mientras que si ya se produjo la peritonitis,se debe retirar el catter y se debe sacar al paciente de DPdurante un tiempo. En muchos de esos casos, es posible quehaya ocurrido un dao permanente de la membrana perito-neal.

OTRAS PERITONITIS POR UN NICO MICROORGANISMOGRAM-NEGATIVO

Es posible que las peritonitis por un nico organismo Gram-negativo se deban a contaminacin por contacto, infeccinen el orificio de salida o migracin transmural porconstipacin o colitis (Evidencia) (6, 168-172).

Si se asla un nico microorganismo Gram-negativo, comoE. coli, Klebsiella o Proteus, el antibitico que debe utilizarsepuede elegirse segn las sensibilidades, la seguridad y laconveniencia. Se puede indicar una cefalosporina, ceftazidimao cefepima sobre la base de las pruebas de sensibilidad invitro. Desafortunadamente, es posible que los organismos enestado de biopelcula sean considerablemente menos sensiblesque lo que indica el laboratorio (170), lo cual podra explicarla alta proporcin de fracasos en el tratamiento, an cuandoel organismo muestra sensibilidad al antibitico utilizado(171). Los desenlaces clnicos de estas infecciones son peoresque los obtenidos con Gram-positivos, y a menudo estnasociados con prdida del catter y muerte. Es posible que laperitonitis por un nico microorganismo Gram-negativo sedeba a la contaminacin por contacto, infeccin en el orificiode salida o, posiblemente, a una fuente intestinal comoconstipacin, colitis o migracin transmural. A menudo, laetiologa es incierta.

El aislamiento de estenotrofomonas, si bien no esfrecuente, requiere atencin especial porque muestrasensibilidad slo a unos cuantos agentes antimicrobianos(168, 173). La infeccin por este organismo es, en general,menos grave que por Pseudomonas y, generalmente, no estasociada con infeccin del orificio de salida. Se recomiendaque la terapia para la peritonitis por estenotrofomonas dureentre 3 y 4 semanas si el paciente mejora clnicamente. Serecomienda el tratamiento con dos frmacos, elegidos deacuerdo a las sensibilidades.

PERITONITIS POLIMICROBIANA

Si proliferan mltiples organismos entricos,particularmente asociados con bacterias anaerbicas,el riesgo de muerte aumenta, y se debera obtener unaevaluacin quirrgica (Evidencia) (174177).

En general, la peritonitis a causa de mltiples organismosGram-positivos responde a la terapia con antibiticos(Evidencia) (4, 66, 178180).

En los casos de mltiples organismos entricos, existela posibilidad de una patologa intra-abdominal, comocolecistitis gangrenosa, intestino isqumico, apendicitis oenfermedad diverticular. Cuando se piensa que la fuente deinfeccin se encuentra en los intestinos, la terapia preferidaes el metronidazol en combinacin con ampicilina yceftazidima o un aminoglicsido en las dosis recomendadas.Es posible que se necesite retirar el catter, en particular,si la laparatoma indica una patologa intra-abdominal; enese caso, se debera continuar con los antibiticos por vaendovenosa. Sin embargo, se puede probar con antibiticos yen algunos casos es posible que no se necesite retirar el catter.La tomografa computada (TC) puede ayudar a identificar lapatologa intra-abdominal, pero una TC normal no descarta laposibilidad de una patologa intra-abdominal como fuentede infeccin.

La peritonitis polimicrobiana debida a mltiples organismos

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Gram-positivos, que es ms comn que la debida a organismosentricos, tiene un pronstico mucho mejor. La fuente deinfeccin ms probable es la contaminacin o la infeccinpor catter. Se debe revisar la tcnica del paciente y examinarcuidadosamente el orificio de salida. La peritonitispolimicrobiana a causa de una contaminacin se resuelve, engeneral, con antibiticos sin retirar el catter, a menos que elcatter sea la fuente de infeccin.

PERITONITIS FNGICA

La remocin del catter est indicada inmediatamentedespus de identificar la presencia de hongos mediantecultivos o microscopa (Evidencia) (7577).

No se alienta el tratamiento prolongado con agentesantifngicos para determinar la respuesta e intentar sueliminacin. La peritonitis fngica es grave, y lleva a lamuerte del paciente en aproximadamente el 25% o ms delos episodios. Cierta evidencia indica que el retiro inmediatodel catter implica un menor riesgo de muerte. La terapiainicial puede ser una combinacin de anfotericina B yflucitosina hasta que estn listos los resultados del cultivocon susceptibilidad. Se puede reemplazar la anfotericina Bcon caspofungina, fluconazol o voriconazol de acuerdo conla identificacin de la especie y los valores de CIM. El usointraperitoneal de anfotericina provoca dolor y peritonitisqumica; la aplicacin endovenosa tiene como resultadouna administracin peritoneal deficiente. El voriconazoles una alternativa a la anfotericina B cuando los cultivosindiquen la presencia de hongos filamentosos, y puedeusarse como nico frmaco en la peritonitis por Cndida(con remocin del catter) (Evidencia). Si se usa flucitosina,es necesario monitorear regularmente las concentracionessricas para evitar la toxicidad de la mdula sea. Hubocasos de resistencia a los imidazoles, lo que indica, porconsiguiente, la importancia de efectuar las pruebas desensibilidad cuando sea posible. La terapia con estosagentes debera continuar despus de la remocin delcatter, con 1000 mg de flucitosina por va oral y 100 200mg diarios de fluconazol durante 10 das ms. La retiradade la venta de la flucitosina por va oral en algunos mercados(por ejemplo, en Canad) influenciar los protocolos locales.

PERITONITIS POR MICROBACTERIAS

Las micobacterias son una causa poco frecuente de perito-nitis, pero pueden ser difciles de diagnosticar. Si sesospecha su presencia, se debe prestar atencinespecialmente a las tcnicas de cultivo. El tratamientorequiere mltiples frmacos (Evidencia) (62, 89, 181-188).

Las peritonitis por micobacterias pueden ser causadaspor la Mycobacterium tuberculosis o por micobacteriasno tuberculosas. La incidencia de peritonitis tuberculosaes mayor en Asia que en el resto del mundo. Si bien lossntomas clsicos como fiebre, dolor abdominal y

efluente turbio pueden manifestarse en la peritonitispor micobacterias, debera considerarse este diagnsticoen todo paciente que no muestre mejora durante untiempo prolongado, cuyos sntomas persistan a pesarde la terapia con antibiticos y que tenga peritonitisrecidivantes con cultivos bacterianos negativos.

El recuento de clulas no puede utilizarse para diferenciarlas peritonitis por micobacterias de las provocadas porotras causas. En la mayora de las peritonitis pormicobacterias predominan los leucocitospolimorfonucleares, de manera similar a las peritonitisbacterianas. Se deberan examinar las citologas delefluente peritoneal con la tincin de Ziehl-Neelsen, peroes comn la enfermedad con citologa negativa. Lasensibilidad del examen citolgico con la tcnica de Ziehl-Neelsen puede mejorarse centrifugando una muestra de 100-150 ml del dializado y preparar el extendido con el sedimento.Se puede hacer un diagnstico especfico cultivando elsedimento, despus de centrifugar un gran volumen de efluente(50 100 mL), en un medio slido (como el agar deLwensteinJensen) y en un medio lquido (Septi-Chek,BACTEC; Becton Dickinson; etc.). El tiempo de deteccin parala proliferacin de micobacterias es considerablemente menoren el medio lquido. Es obligatorio efectuar repetidos exmenescitolgicos microscpicos y cultivos del efluente de dilisispara lograr un rendimiento mayor en los casos en los cuales sesospecha peritonitis por micobacterias. Se debera considerarla laparatoma exploratoria o la laparoscopa con biopsia delomentum o peritoneo en pacientes en quienes se sospecheeste diagnstico.

El protocolo de tratamiento para la peritonitis por M. tu-berculosis est basado en la experiencia del tratamiento de latuberculosis extrapulmonar en la insuficiencia renal terminal.En general, debera evitarse la estreptomicina dado que suuso prolongado puede provocar ototoxicidad an en pequeasdosis. De modo similar, no se recomienda el etambutol por elalto riesgo de neuritis ptica en la insuficiencia renal termi-nal. El tratamiento se inicia con cuatro frmacos: rifampina,isoniazida, pyrazinamida y ofloxacina. Sin embargo, un estudioreciente demostr que los niveles de rifampina en el lquidode dilisis son bastante bajos debido a su elevado peso mo-lecular, elevada capacidad de fijacin a las protenas yliposolubilidad. Por lo tanto, es posible que para tratar laperitonitis tuberculosa se necesite administrar la rifampinapor va intraperitoneal. El tratamiento con pirazinamida yofloxacina se interrumpe luego de 3 meses; la rifampicinay la isoniazida se continan hasta los 12 meses. Se deberaadministrar piridoxina (50 - 100 mg/da) para evitar laneurotoxicidad inducida por isoniazida. El protocolo detratamiento para las peritonitis por micobacterias notuberculosas no est bien establecido; se requierenprotocolos individualizados sobre la base de las pruebasde susceptibilidad.

La remocin del catter sigue siendo un tema polmico.Mientras muchas personas optaran por retirar el catter deDP en un paciente con peritonitis tuberculosa y

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consideraran la reinsercin despus de las 6 semanas detratamiento antituberculoso, existen casusticas quedocumentan el xito del tratamiento sin remocin delcatter. Es posible continuar la DPCA a largo plazo,especialmente si se efecta un diagnstico precoz y seinicia la terapia adecuada inmediatamente.

DURACIN DE LA TERAPIA PARA PERITONITIS

El Comit considera que la duracin mnima de unaterapia para la peritonitis es de 2 semanas, aunquese recomiendan 3 semanas en las infecciones msgraves (Opinin).

En la prctica clnica, la duracin del tratamiento estdeterminada principalmente por la respuesta clnica.Despus de iniciar el tratamiento con antibiticos, deberahaber una mejora clnica dentro de las primeras 72 horas.Los pacientes cuyos efluentes sean turbios despus de 4-5das de recibir los antibiticos adecuados tienen peritoni-tis refractaria. A estas personas se les debera retirar elcatter.

En los pacientes con peritonitis por CoNS y en los quetienen peritonitis con cultivos negativos, el tratamientocon antibiticos debera continuar durante, por lo menos,una semana despus de que se aclare el efluente, y durante nomenos de 14 das en total. Esto significa que 14 das es engeneral un periodo adecuado para tratar la peritonitis en losepisodios por CoNS sin complicaciones. En los pacientes conperitonitis por S. aureus, organismos Gram-negativos o porenterococos, por lo general la infeccin es ms grave que enotros episodios por Gram-positivos. Por lo tanto, se recomiendaun tratamiento de 3 semanas para estos episodios (con o sinremocin del catter).

REMOCIN Y REINSERCIN DEL CATTER EN LA INFECCINPERITONEAL.

El Comit recomienda retirar el catter en los casos deperitonitis recidivante, refractaria o fngica, y en lasinfecciones por catter resistentes al tratamiento.Siempre se debe centrar la atencin en la preservacindel peritoneo en lugar de resguardar el catter peritoneal.(Opinin) (3, 9699, 158, 189, 190).

El Comit tiene la impresin de que no se efecta laremocin del catter con la frecuencia necesaria en eltratamiento de las infecciones peritoneales. Las indicacionespara la remocin del catter en caso de infecciones se detallanen la Tabla 9. El reemplazo oportuno del catter en lasinfecciones del orificio de salida resistentes al tratamientopuede prevenir la peritonitis. sta es una decisin mucho msacertada que la de esperar hasta que el paciente tenga unainfeccin ms grave. Este enfoque tiene la ventaja adicionalde permitir el reemplazo simultneo, lo cual evita perodosprolongados en hemodilisis. Algunos pacientes, en especial

los que utilizan una cicladora, pueden evitar la hemodilisispor completo efectuando dilisis nicamente en posicindecbito dorsal durante varios das para evitar prdidas y her-nias, con el agregado subsiguiente del intercambio diurno. Elreemplazo del catter se puede realizar tambin como el nicoprocedimiento para las peritonitis recidivantes, si primero selogra aclarar el efluente. Este procedimiento debera hacersecon proteccin antibitica.

Para las peritonitis fngicas y refractarias, no es posiblerealizar el reemplazo simultneo del catter. No se conocecul es el perodo ptimo entre la remocin del catter acausa de una infeccin y la resinsercin de uno nuevo.Empricamente, se recomienda un perodo mnimo de 2 3semanas entre la remocin del catter y la reinsercin deuno nuevo (Opinin). Despus de episodios graves de peri-tonitis, algunos pacientes pueden volver a DP. En otros casos,es posible que las adherencias impidan la reinsercin del cattero que la continuacin de DP no sea posible debido a un fallopermanente de la membrana. Desafortunadamente, es difcilpredecir quines tendrn muchas adherencias y quines no.

INVESTIINVESTIINVESTIINVESTIINVESTIGGGGGAAAAACICICICICIONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURASONES FUTURAS

Se necesita realizar ms ensayos clnicos en pacientes enDP, en particular ensayos aleatorios a doble ciego que evalendiferentes estrategias de tratamiento, orientados a detectardiferencias significativas haciendo participar a la cantidadadecuada de pacientes y con el seguimiento suficiente. Aunqueexisten algunos datos farmacocinticos, hay que efectuarensayos clnicos aleatorios que comparen la eficacia de laadministracin intermitente con la administracin continuade cefalosporina, tanto en DPCA como en DPA, con unseguimiento a largo plazo. Tambin se necesitan ms estudiossobre la farmacocintica de la administracin intermitentede los frmacos, especialmente en DPA, durante lo

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ISPD Peritonitis Guidelines 2005 Espanol

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