Date post: | 02-Jun-2018 |
Category: |
Documents |
Upload: | anonymous-6iwmfw |
View: | 219 times |
Download: | 0 times |
of 5
8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5
1/5
ournal
f N e u r o l o g y ,
N e u r o s u r g e r y , a n d
P s y c h i a t r y
1 9 9 3 ; 5 6 : 9 3 2 - 9 3 5
LESSON
OF
THEMONTH
S y n d r o m e o f
t r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n :
i s v e r t i c a l
d i s p l a c e m e n t
n e c e s s a r y ?
A l l a n
H
R o p p e r
A b s t r a c t
MRI
from a comatose
p a t i e n t
w i t h
a
m a s s i v e a c u t e
s u b d u r a l
haematoma
showed m o s t
o f t h e f e a t u r e s
o f
t r a n s t e n -
t o r i a l h e r n i a t i o n
d e s c r i b e d
i n
t h e c l a s s i c
p a t h o l o g y
l i t e r a t u r e .
I n
a d d i t i o n
t o
e n c r o a c h m e n t
on
t h e
p e r i m e s e n c e p h a l i c
c i s t e r n s , i n f a r c t i o n i n t h e
a n t e r i o r
and
p o s t e r i o r
c e r e b r a l
a r t e r y
t e r r i t o r i e s ,
i s c h a e m i c c h a n g e
i n
t h e
l o w e r d i e n -
c e p h a l o n ,
and v e n t r i c u l a r
e n l a r g e m e n t
were v i s u a l i s e d .
D e s p i t e
t h e c l i n i c a l
s y n -
drome
and
t h e s e
s e c o n d a r y c h a n g e s d u e
t o
c o m p r e s s i o n ,
t h e r e was
o n l y
a p p r o x i -
m a t e l y
2
o f
downward
d i s p l a c e m e n t
o f t h e
upper
b r a i n s t e m
compared
w i t h
1 3
h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t .
A l t h o u g h
t i s s u e s h i f t s
a d j a c e n t
t o t h e
t e n t o r i a l
a p e r t u r e
c a u s e
b r a i n s t e m and
v a s c u l a r
c o m p r e s s i o n ,
t h e s e
c h a n g e s
m a y
occur
w i t h minimal
downward h e r n i a t i o n .
( J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y
1 9 9 3 ; 5 6 : 9 3 2 - 9 3 5 )
I n t h e
p r e s e n c e o f a
l a r g e
i n t r a c r a n i a l m a s s
t h e t r u e
r e l a t i o n s h i p s
o f
s t r u c t u r e s n e a r
t h e
t e n t o r i a l n o t c h
may
n o t b e
a p p r e c i a t e d
a s
w e l l
b y p o s t m o r t e m
e x a m i n a t i o n
a s
t h e y
a r e
b y r a d i o l o g i c a l a n a l y s i s d u r i n g
l i f e . The
T
a n d MRI
f e a t u r e s o f
h e r n i a t i o n f r o m
a u n i l a t -
e r a l m a s s
h a v e b e e n
r e p o r t e d , l
a n d
s e v e r a l
MRI
s c a n
m e a s u r e m e n t s h a v e b e e n
p r o p o s e d
t o d e t e c t d o w n w a r d
movement
o f
t h e
u p p e r
b r a i n s t e m , 5 - 7 b u t
r a r e l y
w i t h
c l i n i c a l
c o r r e l a -
t i o n .
T h i s p a p e r
d e m o n s t r a t e s m o s t
o f
t h e
known
p r i m a r y
a n d
s e c o n d a r y r a d i o l o g i c a l
f e a t u r e s o f
t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n
b y MRI
s c a n s f r o m
a c o m a t o s e
p a t i e n t
w i t h a
l a r g e
a c u t e s u b d u r a l
h a e m a t o m a .
The
r e l a t i v e v e r
t i c a l a n d
h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t s
o f t h e
u p p e r
b r a i n s t e m w e r e
m e a s u r e d
i n
a n
a d v a n c e d
s t a g e
o f
h e r n i a t i o n t o d e t e r m i n e
t h e
r e l a t i v e
c o n t r i b u t i o n s
o f
e a c h .
S h e
h a d n o
o c u l o c e p h a l i c e y e m o v e m e n t s .
T
s c a n s h o w e d
a
l a r g e l e f t s i d e d
s u b d u r a l
h a e m a t o m a w i t h
1 3 mm o f
h o r i z o n t a l s h i f t
o f
t h e
p i n e a l
c a l c i f i c a t i o n
f r o m
t h e m i d l i n e , a n d
t h e
p e r i m e s e n c e p h a l i c
c i s t e r n s
w e r e
o b l i t e r -
a t e d . The MRI
s c a n d es c r i be d
b e l o w
w a s
p e r f o r m e d
2 2
h o u r s
l a t e r ,
w i t h t h e s a m e
s i g n s
p r e s e n t .
S h e d i e d
f o u r d a y s
a f t e r a d m i s s i o n .
N e c r o p s y
w a s
n o t
o b t a i n e d .
M R I f i n d i n g s
A x i a l , c o r o n a l ,
a n d
s a g i t t a l T - 1
w e i g h t e d
i m a g e s w e r e
o bt a i n ed . A x i al
s c a n s j u s t
b e l o w
t h e
p l a n e o f t h e t e n t o r i u m
( f i g
1 ) s h o w e d
c o n v e x
d i s t o r t i o n a n d e x t r e m e
d i s p l a c e m e n t
o f
t h e u p p e r b r a i n s t e m
a w a y f r o m t h e
s u b -
d u r a l
c l o t , a n d
m e d i a l
t e m p o r a l t i s s u e i n
t h e
p e r i m e s e n c e p h a l i c
c i s t e r n o n t h e s i d e o f
t h e
m a s s . The
u p p e r
p o n s
s h o w e d
l e s s
d i s p l a c e -
ment
b u t
t h e
t r i g e m i n a l
n e r v e
o n t h e
s i d e
o f
t h e m a s s w a s
s t r e t c h e d
( f i g 2 ) . C o r o n a l
i m a g e s
s h o w e d
t h e
d i s t o r t i o n
o f
t h e
e n t i r e
S t
E l i z a b e t h s
H o s p i t a l ,
B o s t o n ,
MA
US
H
R o p p e r
C o r r e s p o n d e n c e
t o :
Dr
R o p p e r ,
S t E l i z a b e t h s
H o s p i t a l ,
7 3 6
C a m b r i d g e
S t
B o s t o n ,
M
0 2 1 3 5 , USA.
R e c e i v e d
1 7
A u g u s t
1 9 9 2
a n d
i n
r e v i s e d f o r m
2 5
J a n u a r y
1 9 9 3
A c c e p t e d
2 9
J a n u a r y
1 9 9 3
Case
r e p o r t
A s 8 6
y e a r
o l d
w o m a n
f e l l a t
home a n d
w a s
f o u n d
u n r e s p o n s i v e .
On a d m i s s i o n
s h e w a s
c o m a t o s e ,
t h e
l e f t
p u p i l
w a s
6
c m ,
a n d
r i g h t
p u p i l
4
mm
i n
d i a m e t e r ,
b o t h r o u n d a n d
u n r e a c t i v e . The
r i g h t s i d e w a s f l a c c i d
a n d
m o t i o n l e s s a n d
t h e
l e f t
s i d e h a d
e x t e n s o r
p o s -
t u r i n g .
T h e r e w e r e
b i l a t e r a l
B a b i n s k i s
s i g n s .
F i g u r e
1 A x i a l
M R I ,
S
mm
t h i c k ,
T - 1
w e i g h t e d , TR
7 2 0 / T E
1 5 , s h o w i n g
t h e
l e f t u n c u s a n d
p a r a h i p p o c a m p a l
g y r u s
w i t h i n t h e
p e r i m e s e n c e p h a l i c
c i s t e r n . T h e r e
i s
u p p e r
b r a i n s t e m
d i s p l a c e m e n t
a n d
d i s t o r t i o n ,
a n d
e n l a r g e m e n t o f
t h e
c o n t r a l a t e r a l
v e n t n i c l e .
9 3 2
group.bmj.comon January 11, 2015 - Published byhttp://jnnp.bmj.com/Downloaded from
http://group.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5
2/5
S y n d r o m e o f
t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n :
i s
v e r t i c a l d i s p l a c e m e n t
n e c e s s a r y ?
F i g u r e 2 A x i a l
MRI
a t
t h e l e v e l o f
t h e u p p e r p o n s
s h o w i n g
d i s p l a c e m e n t o f
t h e
b r a i n s t e m a w a y f r o m
t h e m a s s , s t r e t c h i n g o f
t h e
t r i g e m i n a l
n e r v e
o n
t h e
s i d e
o f t h e c l o t a n d
s l a c k e n i n g
c o n t r a l a t e r a l l y .
T h e s i x t h
n e r v e s
c o u l d n o t b e
v i s u a l i s e d .
F i g u r e
3 C o ro na l T - 1
w e i g h t e d i m ag e s s h o wi n g
t h e
c o n v e x
d i s p l a c e m e n t
a w a y
f r o m t h e
c l o t a n d
m e d i a l t e m p o r a l l o b e
h e r n i a t i o n .
c e n t r a l b r a i n r e g i on
w i t h
t e m p o r a l
l o b e
e n c r o a c h m e n t
o n
t h e c e r e b r a l
p e d u n c l e
( f i g
3 ) .
L e f t
c i n g u l a t e g y r u s
i n f a r c t i o n
w a s
a l s o
d e m o n s t r a t e d .
C o r o n a l
s c a n s
s h o w e d
t h e
d e e p
t i s s u e
s h i f t s
b e s t ,
i n c l u d i n g t h e
e n c r o a c h m e n t
o f t h e
l e f t
t e m p o r a l
l o b e
on t h e
a d j a c e n t
p e r i m e s e n c e p h a l i c c i s t e r n ,
b u t
t h e r e
w a s a
l a r g e
d e g r e e
o f
d i s p l a c e m e n t
o f t h e
m i d b r a i n - d i e n c e p h a l i c
r e g i o n
a b o v e
t h i s
l e v e l ,
l e a v i n g
u n c l e a r t h e
r o l e
o f
t h e
h e r n i a t e d
t i s s u e
i n c a u s i n g b ra i n s t e m d i s p l a c em e n t .
The
o c c i p i t a l v e n t r i c u l a r h o r n c o n t r a l a t e r a l
t o
t h e
c l o t
w a s
e n l a r g e d .
T-2
w e i g h t e d i m a g e s s h o w e d
i n f a r c t i o n
o f
t h e l o w e r
d i e n c e p h a l o n
a n d
u p p e r
m i d b r a i n ,
a n d
i n f a r c t i o n s
i n
t h e
t e r r i t o r i e s o f
t h e
p o s t e -
r i o r
c e r e b r a l
a r t e r y o n t h e
s i d e o f
t h e
c l o t , o f
t h e c a l c a r i n e
b r a n c h
o p p o s i t e
t h e c l o t ,
a n d o f
t h e
c a l l o s o m a r g i n a l
b r a n c h
o f t h e a n t e r i o r
c e r e b r a l a r t e r y ( f i g 4 ) .
H o r i z o n t a l
a n d
v e r t i c a l m e a s u r e m e n t s
M e a s u r e m e n t s w e r e
made o n
p r i n t e d
MRI a s
p r e v i o u s l y d e s c r i b e d u s i n g
e l e c t r o n i c
c a l i p e r s , 6
a n d
c o n f i r m e d
b y
d i r e c t
c o m p u t e r
m e a s u r e m e n t s
on t h e
MRI
s c r e e n . T h e r e
w a s
l e s s
t h a n
10 d i f f e r e n c e
i n
m e a s u r e m e n t s
made
b y
t h e t w o
t e c h n i q u e s .
S a g i t t a l i m a g e s a n d v e r t i c a l d i s p l a c e m e n t :
On
a
m i d - s a g i t t a l
T - 1
w e i g h t e d
MRI
t h e
p o n t m e s e n c e p h a l i c j u n c t i o n ( P M J ) w a s
5
mm
a b o v e
T w i n i n g s
l i n e
i n
t r u e
p e r p e n d i c u l a r
d i s t a n c e
( f i g
5 ) , t h e r e f o r e
r e p r e s e n t i n g
a p p r o x i m a t e l y
2
mm
d o wn wa rd m o ve me nt
c o m p a r e d
w i t h n o r m a l
s u b j e c t s
f r o m
F e l d m a n s s e r i e s 5 a n d
o u r own
n o r m a l s u b -
j e c t s .
The r a t i o
o f
t h e v e r t i c a l
p e r p e n d i c u l a r
d i s t a n c e
b e t w e e n
T w i n i n g s
l i n e
a n d
PMJ
t o
t h e
l e n g t h
o f T w i n i n g s
l i n e ,
a m e a s u r e m e n t
u t i l i s e d
b y
F e l d m a n e t a l 5
w a s
0 - 0 4 2 ,
m i d w a y
b e t w e e n
t h e n o r m a l
s u b j e c t s
a n d
p a t i e n t s
w i t h m a s s e s a n d
h i g h e r
t h a n
t h e i r a w a k e
F i g u r e 4
A x i a l
T - 2
w e i g h t e d i m a g e s ,
T R
3 0 0 0 1 T E
8 0
d e m o n s t r a t i n g
i n f a r c t i o n s
i n t h e
upper
b r a i n s t e m
a n d i n t h e
r e g i o n s
o f
t h e a n t e r i o r a n d
p o s t e r i o r
c e r e b r a l a r t e r i e s
on t h e s i d e
o f
t h e mass a n d a s m a l l a r e a
o f
m e d i a l
o c c i p i t a l
i n f a r c t i o n
o p p o s i t e
t h e
m a s s .
F i g u r e
5
S a g i t t a l
T - 1
w e i g h t e d i m a g e
w i t h
( 1 )
T w i n i n g s
l i n e
a n d
( 2 )
t h e
p e r p e n d i c u l a r
d i s t a n c e
t o
t h e
p o n t o m e s e n c e p h a l i c
j u n c t i o n
o f
5
mm
i n d i c a t e d
( 2
mm
b e l o w i t s n o r m a l
p o s i t i o n ) .
T h e i t e r
o f
t h e
a q u e d u c t
c a n n o t
b e
c l e a r l y
s e e n
b e c a u s e
o f
d i s p l a c e m e n t
o u t
o f
t h e
p l a n e o f
t h e
i m a g e ,
b u t
i t
i s s i t u a t e d
l e s s t h a n
5
mm b e l o w
t h e
i n c i s u r a l
l i n e
u s e d
b y R e i c h ,
e t
a l .
9 3 3
group.bmj.comon January 11, 2015 - Published byhttp://jnnp.bmj.com/Downloaded from
http://group.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5
3/5
9 3 4
p a t i e n t s
w i t h m a s s e s .
T h i s
r a t i o
a g a i n
r e p r e -
s e n t s a t r u e
d i m e n s i o n
o f a p p r o x i m a t e l y
1 - 2
mm d o w n w a r d
d i s p l a c e m e n t
o f
t h e PMJ
( l e n g t h o f T w i n i n g s
l i n e w a s
1 0 c m ) . An
i m p r o v e d
r e f e r e n c e
m e a s u r e m e n t f o r t h e
d i s -
p l a c e m e n t
o f
t h e p o s t e r i o r
m i d b r a i n , i n t r o -
d u c e d b y
R e i c h
e t
a l 7
u s e s
t h e d i s p l a c e m e n t
o f t h e
i t e r ( u p p e r
o p e n i n g
o f t h e
a q u e d u c t )
f r o m
i t s n o r m a l
p o s i t i o n o n
a
l i n e
a p p r o x i -
m a t i n g
t h e
p l a n e o f t h e
i n c i s u r a .
T h i s
c o u l d
n o t b e
m e a s u r e d w i t h
p r e c i s i o n
b e c a u s e t h e
a q u e d u c t
w a s
c o m p r es s e d a n d t h e
i t e r w a s
d i s p l a c e d
h o r i z o n t a l l y o u t o f
t h e m i d - s a g i t t a l
p l a n e ( a s i t
i s
i n
m o s t
p a t i e n t s
w i t h
m a s s e s ) .
An
a p p r o x i m a t e
m e a s u r e m e n t
f o r t h i s v e r t i c a l
d i s p l a c e m e n t
w a s l e s s t h a n 5
mm
d o w n w a r d .
C o r o n a l
i m a g e s
a n d
h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t :
On c o r o n a l
i m a g e s
( f i g 3 ) t h e r e w a s
1 3 mm
h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t
o f
t he l ow es t
p o i n t o f
t h e
t h i r d
v e n t r i c l e
f r o m t h e m i d l i n e
t r u e
d i m e n s i o n
( t h e
s a m e
a s p i n e a l
d i s p l a c e m e n t
on
C T ) ,
a n d
3 7 - 8 mm v e r t i c a l
d i s t a n c e f r o m
t h e
p o n t o m e s e n c e p h a l i c
j u n c t i o n
( P M J )
t o
t h e
c e r e b r a l
m i d l i n e
p o i n t ,
r e p r e s e n t i n g
1
2
mm
d e p r e s s i o n
o f
t h e
PMJ
b e l o w i t s n o r m a l
p o s i t i o n
c o m p a r e d
w i t h
c o n t r o l s
i n
a
p r e v i o u s
s t u d y . 6
The t h r e e s a g i t t a l
m e a s u r e m e n t s
a n d
o n e
c o r o n a l
m e a s u r e m e n t o f
v e r t i c a l
d i s p l a c e m e n t
t h e r e f o r e
c o n v e r g e d
t o
e s t i m a t e
a p p r o x i -
m a t e l y
2
mm
d o w n w a r d
d i s p l a c e m e n t
o f
t h e
u p p e r
b r a i n s t e m
s t r u c t u r e
c o m p a r e d
t o 1 3
mm
l a t e r a l
d i s p l a c e m e n t
o f
s t r u c t u r e s
i n
t h a t
r e g i o n .
The
t e c h n i c a l l y
l e s s
p r e c i s e
m e a s u r e -
ment
b e t w e e n t h e
i t e r a n d t h e i n c i s u r a l l i n e
s u g g e s t e d ,
a t
m o s t ,
5
mm d o w n w a r d
d i s -
p l a c e m e n t o f t h e
p o s t e r i o r b r a i n s t e m .
D i s c u s s i o n
MRI
c a n
no w
b e
p e r f o r m e d
on
a c u t e l y
i l l
p a t i e n t s a n d
may g i v e
more
i n s i g h t
t h a n
n e c r o p s y
s t u d i e s
i n t o
t h e
p a t h o a n a t o m y
o f
h e r n i a t i o n .
A l m o s t
a l l
o f t h e
f e a t u r e s o f
t r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n
d u e t o a
l a r g e
u n i l a t -
e r a l
m a s s t h a t a r e
known
f r o m
p a t h o l o g y
s t u d i e s c o u l d
b e
a p p r e c i a t e d
i n
t h e
MRI
s c a n s i n
t h i s c a s e .
A c c o m p a n y i n g
t h e s e
c h a n g e s
w a s , h o w e v e r ,
e x t r e m e h o r i z o n t a l
b u t
l i t t l e
a x i a l d o w n w a r d
d i s p l a c e m e n t
o f
t h e
u p p e r
b r a i n s t e m
n e a r
t h e
p l a n e
o f
t h e
t e n t o r -
i a l
i n c i s u r a .
I n f a r c t i o n s
i n b o t h
t h e
p o s t e r i o r
c e r e b r a l
a r t e r y t e r r i t o r i e s 8 - 1 4
a n d
c o l l o s o -
m a r g i n a l
b r a n c h o f
t h e a n t e r i o r
c e r e b r a l
a r t e r y
1 5 1 6
t e r r i t o r y
w e re d et ec t e d w i t h
T - 2
w e i g h t e d
i m a g e s .
E x t r e m e
s i g n a l
c h a n g e s
o c c u r r e d i n
t h e
c o m p r e s s e d
d i e n c e p h a l i c -
m e s e n c e p h a l i c j u n c t i o n , 7
i n c l u d i n g
t h e r a d i o -
l o g i c a l
f e a t u r e s
o f
t h e K e r n o h a n s
n o t c h
p h e n o m e n o n . 8
T h e s e
c h a n g e s
i n
t h e
u p p e r
b r a i n s t e m
p r e s u m a b l y
r e f l e c t e d
d a m a g e
i n
t h e
r e t i c u l a r
a c t i v a t i n g
s y s t e m
t h a t c a u s e d
c o m a .
I n
a n a l y s i n g
t h e
r e g i o n a l
a n a t o m y
o f
s t r u c -
t u r e s
n e a r t h e
t e n t o r i u m ,
t h e
a d v a n c e d
s t a g e
o f
t i s s u e
d i s p l a c e m e n t
a n d
p r e c e d i n g
2 2
h o u r s o f
coma
must
b e
c o n s i d e r e d .
T r a n s t e n t o r i a l h e r n i a t i o n
o f t h e m e d i a l
t e m -
p r o a l
l o b e h a d o c c u r r e d
b y t h e t i m e o f
t h e
MRI s c a n
b u t
i t i s
d i f f i c u l t t o
know
i f
t h i s
d e g r e e
o f t i s s u e
d i s t o r t i o n
w a s
n e c e s s a r y
f o r
c o m a a n d
p u p i l l a r y c h a n g e s .
T h e r e was
a
l a r g e
u n c a l
h e r n i a t i o n
on
t h e
s i d e
o f
t h e m a s s
a n d
t h e
i p s i l a t e r a l p u p i l
w a s
6
mm
i n
d i a m e -
t e r ,
t h e
o p p o s i t e ,
4
m m
b u t
w i t h o u t u n c a l
h e r n i a t i o n on t h a t
s i d e . T h e s e
s c a n s
d o n o t
s e t t l e t h e
p r e c i s e r e l a t i o n s h i p
o f
h e r n i a t i o n t o
u p p e r
b r a i n s t e m
c o m p r e s s i o n .
The
p a r a h i p -
p o c a m p a l g y r u s may n o t
b e
t h e
p r o x i m a t e
c a u s e
o f
c o m p r e s s i o n a n d
d i s p l a c e m e n t
o f
t h e
u p p e r b r a i n s t e m ;
r a t h e r i t
may
move
i n t o t h e
p e r i m e s e n c e p h a l i c
c i s t e r n
p a s s i v e l y
a s t h e
e n t i r e
h e m i s p h e r e
i s
d i s p l a c e d
h o r i z o n t a l l y
a b o v e . 6 1 9
A l t h o u g h
t h e r e w e r e
p o i n t s
o f c o n t i -
g u i t y
b e t w e e n
t h e
c e r e b r a l
p e d u n c l e
a n d
t h e
d i s p l a c e d
m e d i a l
t e m p o r a l l o b e ,
t h e
i n c i s u r a l
c i s t e r n
c o u l d s t i l l b e
v i s u a l i s e d
o n c o r o n a l
s c a n s , s u g g e s t i n g
t h a t
t h e
h o r i z o n t a l b r a i n -
s t e m
d i s p l a c e m e n t
r e s u l t e d
f r o m
t i s s u e
s h i f t s
w e l l
a b o v e
t h e t e n o r i a l
p l a n e , a n d
e n l a r g e -
m e n t
o f
t h e
c i s t e r n m ay h a v e
b e e n a
p a s s i v e
p h e n o m e n o n .
T h e r e
w a s
c o n c o r d a n c e
b e t w e e n h o r i z o n t a l
s h i f t
o f
t h e
p i n e a l
o n
T s c a n
a n d
o f
t h e
l o w e r t h i r d
v e n t r i c u l a r
s h i f t
o n MRI s c a n .
M i d l i n e s t r u c t u r e s
s u c h
a s
t h e
p o n t o m e s e n -
c e p h a l i c
j u n c t i o n
a n d
a q u e d u c t a r e moved
o u t o f t h e m i d - s a g i t t a l
p l a n e
b y l a r g e
h e m i -
s p h e r a l
m a s s e s , m a k i n g m o s t m e a s u r e m e n t s
i n t h e s e
p a t i e n t s o n l y a p p r o x i m a t i o n s .
The
n e w e r
r e f e r e n c e
l i n e
i n t r o d u c e d
b y
R e i c h
e t
a l l
i s a n
i m p r o v e m e n t f r o m
T w i n i n g s
l i n e
b u t
c o m p r e s s i o n
a n d
d i s p l a c e m e n t
o f t h e
a q u e d u c t a l s o l i m i t s
i t s u s e
when
t h e r e
i s
h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t .
T h e s e
i n a c c u r a c i e s
a r e c o m p o u n d e d
b y t h e
o p t i c a l
p r o b l e m s
i n
c a l i b r a t i n g
m e a s u r e m e n t s
o f t h i s s m a l l s i z e .
A s d i s c u s s e d p r e v i o u s l y , 6
i t
i s
d i f f i c u l t
t o
c o m p a r e
t h e
p h y s i o l o g i c a l
e f f e c t s
o n
u p p e r
b r a i n s t e m n e ur on s
o f
s m a l l downward
d i s -
p l a c e m e n t
c o m p a r e d
w i t h l a r g e r h o r i z o n t a l
d i s p l a c e m e n t s . N e v e r t h e l e s s ,
e v e n i n
t h e
a d v a n c e d
s t a g e o f
m e d i a l
t e m p o r a l
l o b e
h e r -
n i a t i o n
i n
o u r
p a t i e n t
w i t h
c o m a ,
p u p i l l a r y
c h a n g e s ,
a n d
b i l a t e r a l c o m p r e s s i o n
o f m a j o r
v e s s e l s
a t t h e
t e n t o r i a l
a p e r t u r e , t h e r e w a s
l i t -
t l e downward
h e r n i a t i o n
o f t h e
u p p e r
b r a i n s t e m ,
c o n t r a s t e d
w i t h
s u b s t a n t i a l
h o r i -
z o n t a l
d i s p l a c e m e n t .
1
O s b o r n
AG .
D i ag n os i s o f t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n b y c r a -
n i a l
c o m p u t e d t o m o g r a p h y .
R a d i o l o g y
1 9 7 7 ; 1 2 3 : 9 3 - 6 .
2
S t o v r i n g
J .
D e s c e n d i n g
t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n :
F i n d i n g s o n
c o m p u t e d
t o m o g r a p h y . N e u r o r a d i o l o g y
1 9 7 7 ; 1 4 :
1 0 1 - 5 .
3
N g u y e n
J P ,
D j i n d j i a n
M B r u g i e r e s
P , B a d i a n e
S ,
M e l o n
E ,
P o i r e r
J .
C o r r e l a t i o n s
a n a t o m o - s c a n o g r a p h i q u e s
d a n s l e s
e n g a g e m e n t s
c e r e b r e a u x
t r a n s t e n t o r i e l s .
J 7
N e u r o r a d i o l o g y
1 9 8 9 ; 1 6 :
1 8 1 - 9 6 .
4
Hahn
F J .
S i g n s
o f
c e n t r a l
d e s c e n d i n g
t r a n s t e n t o r i a l
h e m i -
a t i o n . AJNR
1 9 8 5 ; 6 : 8 4 4 - 5 .
5 F e l d m a n
E ,
G a n d y S E ,
B e c k e r
R Zimmerman
R ,
T h a l e r
H T ,
P o s n e r
J B ,
Plum
F .
MRI
d e m o n s t r a t e s
d e s c e n d i n g
t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n .
N e u r o l o g y
1 9 8 8 ; 3 8 : 6 9 7 - 7 0 1 .
6
R o p p e r
AH .
p r e l i m i n a r y MRI
s t u d y
o f
t h e
g e o m e t r y
o f
b r a i n
d i s p l a c e m e n t
a n d l e v e l
o f
c o n s c i o u s n e s s w i t h
a c u t e
i n t r a c r a n i a l m a s s e s .
N e u r o l o g y
1 9 8 9 ; 3 9 : 6 2 2 - 7 .
7
R e i c h
J B ,
S i e r r a
J
Deck
MDF
Plum F .
MRS
d e s c r i p t i o n
a n d c l i n i c a l
c o r r e l a t i o n o f
d y n a m i c
u p w a r d
a n d
d o w n -
w a r d
t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n .
N e u r o l o g y
1 9 9
1 ; 4 1
( s u p p l ) : 3 9 0 - 1 .
8 S a t o
M
T a n a k a
S ,
Kohama
A , F u j i i
C .
O c c i p i t a l
l o b e
i n f a r c t i o n
c a u s e d
b y
t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n .
N e u r o s u r g e r y
1 9 8 6 ; 1 8 : 3 0 0 - 5 .
9
M a r i n k o v i c
S V ,
M i l i s a v l j e v i c MM
L o l i c - D r a g n i c V ,
K o v a c e v i c
MS.
D i s t r i b u t i o n
o f t h e
o c c i p i t a l
b r a n c h e s o f
t h e
p o s t e r i o r
a r t e r y . C o r r e l a t i o n
w i t h
o c c i p i t a l
l o b e
i n f a r c t s . S t r o k e
1 9 8 7 ; 1 8 : 7 2 8 - 3 2 .
1 0
B l i n k o v
S M ,
G a b i b o v
G A ,
T a n y a s h i n
S V . V a r i a t i o n s
i n
R o p p e r
group.bmj.comon January 11, 2015 - Published byhttp://jnnp.bmj.com/Downloaded from
http://group.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5
4/5
S y n d r o m e o f
t r a n s t e n t o r i a l
h e r n i a t i o n :
i s
v e r t i c a l
d i s p l a c e m e n t
n e c e s s a r y ?
l o c a t i o n o f t h e a r t e r i e s c o u r s i n g
b e t w e e n
t h e b r a i n s t e m
a n d t h e f r e e
e d g e
o f
t he t en t or i um . N eu r o s ur g er y
1 9 9 2 ; 7 6 : 9 7 3 - 8 .
1 1 L i n d e n b e r g R . C o m p r e s s i o n o f
b r a i n a r t e r i e s
as
p a t h o -
g e n e t i c f a c t o r
f o r t i s s u e
n e c r o s e s
a n d t h e i r
a re a s
o f
p r e d i l e c t i o n .
N e u r o p a t h o l o g y E x p
N e u r o l o g y
1 9 8 5 ; 1 4 :
2 2 3 - 3 0 .
1 2 E v a n s
J P ,
S c h e i n k e r I M . H i s t o l o g i c
s t u d i e s
o f
t he b ra in
f o l l o w i n g
h e a d
t ra u ma .
U I . P o s t
t r a u m a t i c i n f a r c t i o n o f
c e r e b r a l a r t e r i e s , w i t h c on si der a ti on o f t he a s s o c i a t e d
c l i n i c a l
p i c t u r e .
A r c h
N e u r o l o g y
P s y c h i a t r y 1 9 4 3 ; 5 0 :
2 5 8 - 7 8 .
1 3
Moore MT S t e r n
K . V a s c u l a r l e s i o n s i n t h e b r a i n - s t e m
a n d
o c c i p i t a l
l o b e
o c c u r r i n g
in
a s s o c i a t i o n w i t h b r a i n
tumors.
B r a i n
1 9 3 8 ; 6 1 : 7 0 - 9 8 .
1 4
S u n d e r a l a n d
S . The t e n t o r i a l n o t c h a n d c o m p l i c a t i o n s
p r od u c ed b y h e r n i a t i o n s o f
t h e
b r a i n t h r o u g h t h a t
a p e r -
t u r e .
B r i t J S u r g e r y
1 9 5 8 ; 4 5 : 4 2 2 - 3 8 .
1 5
R o t h f u s
WE G o l d b e r g
A L ,
T a b a s
J H ,
Deeb Z L .
C a l l o s o m a r g i n a l
i n f a r c t i o n
s e c o n d a r y
t o t r a n s f a l c i a l
h e r -
n i a t i o n . AJNR
1 9 8 7 ; 8 :
1 0 7 3 - 6 .
1 6 S o h n
D ,
L e v i n e S . F ro nt a l l o b e
i n f a r c t i o n s
c a u s e d b y
b r a i n h e r n i a t i o n . C o m p r e s s i o n o f
t h e
a n t e r i o r c e r e b r a l
a r t e r y
b r a n c h e s .
A r c h
P a t h o l o g y
L a b M e di c i n e 1 9 6 7; 8 4:
5 0 9 - 1 2 .
1 7
N i i k a w a S , U no T , Ohkuma A , H a r a
A , Nokura
H ,
Yamada H .
O c c l u s i o n
o f
a p e r f o r a t i n g a r t e r y i n d i c a t i n g
d e s c e n d i n g
t e n t o r i a l h e r n i a t i o n
a f t e r
h e a d i n j u r y ,
s u p -
p l y i n g d e e p c e r e b r a l structure-report
o f
4 c a s e s a n d
t h e i r
T e v a l u a t i o n .
No
T o S h i n k e i
1 9 8 8 ; 4 0 : 1 1 5 1 - 6 .
1 8 Cohen
AR W i l s o n
J .
M a g n e t i c
r e s o n a n c e i m a g i n g
o f
K e m o h a n s
n o t c h. N e u ro s u rg e ry 1 9 9 0 ; 2 7 : 2 0 5 - 7 .
1 9
F i s h e r C M. A c u t e b r a i n h e r n i a t i o n :
a
r e v i s e d
concept.
S e m i n a r s
i n N e u r ol o g y 1 9 8 4 ; 4 : 4 1 7 - 2 1 .
9 3 5
group.bmj.comon January 11, 2015 - Published byhttp://jnnp.bmj.com/Downloaded from
http://group.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/8/10/2019 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993 Ropper 932 5
5/5
vertical displacement necessary?Syndrome of transtentorial herniation: is
A H Ropper
doi: 10.1136/jnnp.56.8.9321993 56: 932-935J Neurol Neurosurg Psychiatry
http://jnnp.bmj.com/content/56/8/932Updated information and services can be found at:
These include:
serviceEmail alerting
box at the top right corner of the online article.Receive free email alerts when new articles cite this article. Sign up in the
Notes
http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissionsTo request permissions go to:
http://journals.bmj.com/cgi/reprintformTo order reprints go to:
http://group.bmj.com/subscribe/To subscribe to BMJ go to:
group.bmj.comon January 11, 2015 - Published byhttp://jnnp.bmj.com/Downloaded from
http://jnnp.bmj.com/content/56/8/932http://jnnp.bmj.com/content/56/8/932http://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissionshttp://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissionshttp://journals.bmj.com/cgi/reprintformhttp://journals.bmj.com/cgi/reprintformhttp://group.bmj.com/subscribe/http://group.bmj.com/subscribe/http://group.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/http://jnnp.bmj.com/http://group.bmj.com/subscribe/http://journals.bmj.com/cgi/reprintformhttp://group.bmj.com/group/rights-licensing/permissionshttp://jnnp.bmj.com/content/56/8/932