Pattern of cutaneous tuberculosis among

children and adolescentAiwi Japanesa

Resti Nurul Haqiqi

Preseptor: dr. Sri Lestari, Sp. KK (K) FAADV FINSDV

Journal Reading

Tuberkulosis kutis adalah salah satu penyakit yang pelik dan sulit untuk didiagnosis pada praktik kedokteran kulit di negara berkembang. Manifestasinya bervariasi secara luas dan penting bagi kita untuk mengetahui penyebaran manifestasinya pada anak-anak dan remaja.

Enam puluh kasus (usia <19 tahun) tuberkulosis kutis tercakup dalam periode penelitian ini. Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan klinis, reaksi tuberkulin, histopatologi, dan respon terhadap pengobatan anti tuberkulosis.

Abstrak

Pemeriksaan histopatologi menunjukan adanya 38.3% tuberkulosis kulit dan 61.7% mempunyai penyakit selain tuberkulosis. Dari 23 orang yang terbukti secara histopatologi menderita tuberkulosis kutis, 47.8% menderita skrofuloderma, 34.8% menderita lupus vulgaris dan 17.4% menderita tuberculosis verrucosa cutis (TVC).

Daerah paling sering munculnya lesi skrofuloderma adalah leher dan pada lupus vulgaris dan TVC adalah pada ekstrimitas bawah. Tuberkulosis kutis pada anak-anak terus-menerus menjadi penyebab utama dari morbiditas, di mana angka keterlibatan organ dalam kemungkinan tinggi, terutama pada pasien dengan skrofuloderma. Suatu penelitian dibutuhkan sebagai alat diagnostik yang lebih sensitif dan ekonomis.

Tuberkulosis (TB), adalah penyakit yang sudah lama ada dan sudah menginfeksi manusia selama lebih dari 4.000 tahun dan diestimasikan total kasus sudah mencapai angka tertinggi dalam sejarahnya. Di Bangladesh, TB tetap menjadi masalah utama penyebab morbiditas dan mortalitas dan beban pasien karena TB di Bangladesh adalah ke-6 dari beban pasien karena TB di dunia.

Masalah global tuberkulosis pada anak-anak dibawah usia 15 tahun sebesar 884019, 11.0% dari seluruh kasus tuberkulosis. TB kutis, seperti bentuk sistemiknya, memiliki wujud klinis yang bervariasi, ciri yang signifikan, dan prognosisnya.

Pendahuluan

TB kutis pada masa kanak-kanak memiliki angka prevalensi 18.7%-52.7% dari seluruh bentuk TB di India dan negara Asia lain. Presentasi klinis dari berbagai tipe TB kutis bervariasi dan ditentukan oleh berbagai faktor seperti rute infeksi dan status imun seluler host. Penelitian saat ini ditujukan untuk menggambarkan berbagai variasi dari pola patologi klinis penyakit.

Metode cross sectional observational ini diselenggarakan di seluruh Fakultas Kedokteran negeri di Dhaka, Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University (BSMMU), Bangladesh Institute of Child Health (BICH), dan Institute of Diseases of Chest and Hospital (IDCH) dari Januari hingga Desember 2010. Enam puluh anak-anak (usia <19 tahun) dengan tuberkulosis dilibatkan setelah dimintai persetujuan dari orang tua dan wali sah nya.

Material dan Metode

Riwayat penyakit yang detail mencakup riwayat penyakit tuberkulosis sekarang dan dahulu serta status imunisasi BCG diambil serta dilakukan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah, tes Mantoux, rontgen dada dan daerah lainnya, USG abdomen, dan biopsi lesi dilakukan.

Tes Mantoux dilakukan menggunakan 1 unit tubekulin (0,02 mg derivat protein) dan dibaca setelah 72 jam. Indurasi yang lebih dari 10 mm dipakai sebagai indikasi infeksi Mycobacterium tuberculosis pada pasien yang tidak divaksinasi dan ≥ 15 mm pada pasien yang divaksinasi.

Pada penelitian ini, enam puluh anak-anak dengan tuberkulosis kutis dianalisis untuk mengetahui spektrum patologi klinis dari tuberkulosis kutis di Bangladesh. Dari keseluruhannya 46.7% pasien berusia 11-15 tahun, 25% berusia 6-10 tahun, 15% berusia lebih dari 15 tahun, dan 13.3% berusia lebih dari 5 tahun. Rata-rata usia pasien adalah 11.6±3.92 tahun. Tujuh puluh persen pasien adalah pria dan tiga puluh persen adalah wanita. Sebagian besar pasien 91.7% berasal dari keluarga miskin dan hanya 8.3% dari keluarga menengah.

Hasil

Table I: Dermographic variable (n=60)

Variables Frequency Percent

Up to 5Age6-1011-15>15Mean±SD(range)=11.6±3.92(4-18)SexMaleFemaleTotalSosioeconomic statusPoorMiddle

8

15289

421860

555

13.3

2546.715.0

70.030.0

100.0

91.78.3

Lima persen dari anak-anak memiliki riwayat tuberkulosis, sedangkan sepuluh persennya memiliki riwayat keluarga yang menderita tuberkulosis dan hanya 1 pasien yang memiliki bukti radiologi dari tuberkulosis paru. Tujuh puluh lima persen dari anak-anak memiliki lesi tunggal dan 25% anak-anak memiliki lesi multipel di kulit. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan 38.3% pasien menderita tuberkulosis kulit dan 61.7% menderita penyakit selain tuberkulosis. Dari 23 pemeriksaan histopatologi terkait tuberkulosis kutis, 47.8% adalah skrofuloderma, 34.8% lupus vulgaris, dan 17.4% TVC (Tabel II).

Table II: Distribution of the clinico-pathological characteristics of the patients with cutaneous tuberculosis (n=60)

Variables Frequency PercentPrevious history of TBPresent AbsentFamily history of tuberculosisPresent AbsentX-ray chest findingsPulmonary TBNormalNumber of LesionSingleMultipleHistopathologySkin TBOther than Skin TBClinico-pathological types (n=23)ScrofulodermaLupus vulgarisTuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)

357

654

159

4515

2337

1184

5.095.0

10.090.0

1.798.3

75.025.0

38.361.7

47.834.817.4

Lokasi terbanyak dari skrofuloderma adalah leher (gambar 1) dan untuk lupus vulgaris dan TVC adalah ekstrimitas bawah. Daerah kedua yang sering dikenai skrofuloderma adalah lipat paha dan untuk lupus vulgaris adalah wajah (gambar 3). Kelenjar getah bening ditemukan membesar pada 5(45.3%) kasus skrofuloderma dan 1(12.5%) kasus lupus vulgaris. Pada TVC keterlibatan sistemik tidak ditemukan. Semua (100%) kasus lupus vulgaris dan TVC dan 90.9% dari kasus skrofuloderma telah mendapatkan imunisasi BCG. Mantoux positif ditemukan pada 63.6% kasus skrofuloderma, 62.5% kasus lupus vulgaris, dan 100% kasus TVC (Tabel III).

Table III: Pattern of presentation of the cutaneous tuberculosis

Character Scrofuloderma(n=11)

Lupus Vulgaris(n=8)

Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)

(n=4)

Most common siteSecond most common siteSystemic Lymph

node involvement othersBCG vaccinationMantoux positivity

NeckGroin

5(45.3%)none

10(90.9%)7(63.6%)

Lower limbFace

1(12.5%)1(12.5%)

8(100.0%)5(62.5%)

Lower limbNoneNone

4(100.0%)4(100.0%)

Gambar 1. Skrofuloderma

Gambar 2. Tuberculosis Verrucosa Cutis (TVC)

Gambar 3. Lupus Vulgaris

Tuberkulosis (TB) adalah permasalahan kesehatan utama di Bangladesh. Pada tahun 2008, World Health Organization (WHO) menempatkan Bangladesh pada urutan ke-6 di antara 22 negara dengan kasus kematian TB tertinggi di dunia. Insidensi dari kasus TB pulmoner dan TB ekstra-pulmoner diperkirakan meningkat. Bahaya dari virus HIV telah meningkatkan 20% dari kasus TB ekstrapulmoner di US13.

Diskusi

Walaupun prevalensi dari TB kutan di Bangladesh tidak diketahui, terhitung 0.1%-0.9% dari seluruh pasien dermatologi di India6,14. Tuberkulosis kutis merepresentasikan 1.5% dari seluruh kasus tuberkulosis ekstrapulmoner. Mayoritas anak-anak di penelitian ini berasal dari kelompok usia 11 sampai 15 tahun dengan usia rata-rata pasien adalah 11,6 ± 3,92 tahun, yang dekat dengan beberapa penelitian sebelumnya (10 sampai kelompok 14 tahun) meskipun ini tidak dapat dibandingkan dengan banyak penelitian lain dimana penelitian yang berbeda memiliki berbeda rentang usia6,17,18.

Tuberkulosis pada anak biasanya berkaitan dengan anggota keluarga yang terinfeksi, dalam penelitian ini 5% dari anak-anak memiliki riwayat tuberkulosis, 10% memiliki riwayat keluarga dengan tuberkulosis dan hanya satu pasien yang memiliki bukti radiologis dari tuberkulosis paru.

Dalam penelitian berbeda di India, kasus tuberkulosis pada anak-anak dengan orang tua ataupun anggota keluarga dekat yang terinfeksi yaitu 19.0% sampai 41.2% kasus9,10,19.

Kebanyakan pasien (91.7%) dalam penelitian ini memiliki hasil yang sesuai dengan penelitian sebelumnya di India9,10,19 yang mana berasal dari strata sosial yang miskin dan hanya 8.3% yang berasal dari kelas menengah.

Pada negara berkembang, 10-15% dari kasus merupakan TB ekstra-paru, tetapi pada pasien dari negara dengan tingkat insidensi tinggi, angka ini jauh lebih tinggi. Orang-orang dengan HIV positif dan terinfeksi TB ekstra paru merupakan kasus yang lebih sering yaitu mencapai 50% dari total kasus18.

Menentukan diagnosis definitif dan menyingkirkan diagnosis banding lainnya dari TB kulit melalui manifestasi klinis dan pemeriksaan histopatologi sangat sulit9,20,21. Pada penelitian ini di antara enam puluh kasus TB yang terdiagnosis secara klinis hanya 23 (38.3%) kasus yang secara histopatologi didiagnosis sebagai TB kulit.

Di antara kasus tersebut, skrofuloderma adalah kasus yang paling umum dari TB kulit pada anak dan remaja, yang sesuai dengan penelitian berbeda di India sebelumnya6,10,11,19.

Kasus terbanyak kedua dari TB kulit terlihat dalam penelitian ini adalah lupus vulgaris yang juga dianggap sebagai kasus TB kulit yang paling banyak pada dewasa6,11,16. Meskipun TVC dianggap sebagai kasus TB kutan paling jarang pada anak-anak di India, angka TVC yang lebih tinggi ditemukan di Hongkong22 (65.5%) dan pada penelitian India lainnya6,10,11,19 dan telah ditemukan dalam 17.4% kasus pada penelitian ini.

Sesuai dengan studi sebelumnya, sebagian besar lesi skrofuloderma terletak di area leher 6,10,11,19. Sebagian besar lesi lupus vulgaris terletak di ekstremitas bawah yang dapat dijelaskan melalui tingginya prevalensi anak dengan kebiasaan bermain di luar rumah tanpa pakaian16 dan TVC biasanya ditemukan di bagian tubuh yang sering terpapar (ekstremitas bawah)6,10,11,19.

Skrofuloderma umumnya merupakan hasil dari keterlibatan kulit yang berkelanjutan atas invasi tuberkulosis pada struktur tubuh yang lebih dalam, di mana yang paling sering adalah kelenjar getah bening, tulang, atau sendi6,7,10,11.

Dalam penelitian ini, dari 45.3% pasien Skrofuloderma mengalami pembesaran kelenjar getah bening dan hanya satu kasus lupus vulgaris yang memiliki keterlibatan dari paru-paru dan kelenjar getah bening serta tidak ada kasus TVC yang memiliki keterlibatan sistemik.

Beberapa penelitian6,11,22,23, menunjukkan bahwa imunisasi BCG memiliki beberapa peran protektif terhadap TB kulit dan penelitian lain gagal menunjukkan hubungan tersebut9,11. Dalam penelitian ini, 90.9% pasien Skrofuloderma, semua kasus lupus vulgaris dan kasus tuberculosis verrucosa cutis telah divaksinasi untuk BCG.

Tes Mantoux, tes skrining yang baik untuk infeksi TB ditemukan positif pada >90.0% anak-anak dengan TB6,19. Dalam penelitian saat ini 63.6% pasien Skrofuloderma, 62.5% pasien lupus vulgaris dan 100.0% pasien TVC ditemukan positif untuk tes Mantoux.

Tuberkulosis kulit serta tuberkulosis ekstra paru lainnya merupakan masalah penting di era HIV-AIDS. Alat diagnostik saat ini dan yang lebih baru tidak cukup sensitif, spesifik, atau memiliki biaya efektif untuk mendiagnosis penyakit ini, lebih baik untuk mengetahui manifestasi klinis dan tampilan gejala dari penyakit ini.

Skrofuloderma adalah jenis yang paling umum daru TB kulit pada anak-anak dan remaja yang diikuti oleh lupus vulgaris dan TBC Verrucosa Cutis (TVC).

1. Zaman K, Hossain S, Yunus M, Arifeen SE, Mahmud A, Begum V, Islam A et al. Tuberculosis in Bangladesh: A 40-Year Review. 11 ASCON. ICDDR,B. Scientific session, 4-6 March 2007; abstract book 2007;86.

2. Stop TB. [On- line]. 24-hour World TB Day music marathon begins at midnight, 24 March, 2010; Available: http://stoptb.org/news/stories/2010/tobecontinued.asp. Accessed: March 24, 2010.

3. Prothom Alo. In collaboration with Brac January 5, 2007; page: 11.

4.USAID Bangladesh (2009). [On- line]. Bangladesh. Available:http://www.usaid.gov/our_work/global_health/id/tuberculosis/countries/asia/bangladesh.pdf. Accessed: Feb 7, 2010. 97

5. Nelson LJ, Wells CD. Global epidemiology of childhood tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 2004; 8: 636.

Referensi

6. Kumar B, Rai R, Kaur I, Sahoo B, Muralidhar S, Radotra BD. Childhood cutaneous tuberculosis: A study over 25 years from northern India. Int J Dermatol 2001;40:26-32.

7. Singh G. Lupus vulgaris in India. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1974; 40: 257-60.

8. Umapathy KC, Begum R, Ravichandran G, Rahman F, Paramasivan CN, Ramanathan VD. Comprehensive findings on clinical, bacteriological, histopathological and therapeutic aspects of cutaneous tuberculosis. Trop Med Int Health 2006; 11: 1521-8.

9. Ramesh V, Misra RS, Beena KR, Mukherjee A. A study of cutaneous tuberculosis in children. Pediatr Dermatol 1999; 16: 264-9.

10.Vashisht P, Sahoo B, Khurana N, Reddy BS. Cutaneous tuberculosis in children and adolescents: A clinicohistological study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 40-7.

11.Singal A, Mohanty S, Gandhi V, Bhattacharya S. Cutaneous tuberculosis in paediatric age group. In Proceedings; 7th Congress of European Society for Paediatric Dermatology; 2002. p. 33-4.

12.National Tuberculosis Control Programme, Bangladesh Report of the Fourth Joint Review 17–28 October 2007 WHO Project: BAN TUB 06.

13.Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, Snider DE. Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med. 1991; 324: 1644–50.

14.Kumar B, Muralidhar S. Cutaneous tuberculosis: a twenty-year prospective study. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 494-500.

15.Gawkrodger D.J. In: Champion R.H., Burton J.L., Burns D.A., Breathnach S.M., eds. Mycobacterial infections. Textbook of Dermatology. Oxford, Blackwell Scientific Ltd. 1998: 1187-206.

16.Singal A, Sonthalia S. Cutaneous tuberculosis in children: The Indian perspective. Indian J Dermatol Venereol Leprol [serial online] 2010 [cited 2011 Oct 3]; 76: 494-503.

17.Global tuberculosis control: Epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.411).

18.Kaur S, Thami GP, Kanwar AJ, Mohan H. Scrofuloderma with multiple organ involvement in a 5- year-old child. Pediat Dermatol 2001; 18: 328-31.

19.Pandhi D, Reddy BS, Chowdhary S, Khurana N. Cutaneous tuberculosis in Indian children: The importance of screening for involvement of internal organs. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004; 18: 546-51.

20.Harahap M. Tuberculosis of the skin. Int J Dermatol 1983; 22: 542–545.

21.Ramesh V, Misra RS, Jain RK. Secondary tuberculosis of the skin-Clinical features and problems in laboratory diagnosis. Int J Dermatol 1987; 26: 578–581.

22.Wong KO, Lee KP, Chiu SF. Tuberculosis of the skin in Hong Kong. A review of 160 cases. Br J Dermatol 1968; 80: 424-9.

23.Zodpey SP, Shrikhande SN, Maldhure BR, Kulkarni SW. Effectiveness of Bacillus Calmette Guerin (BCG) vaccination in the prevention of tuberculosis of skin: A case control study. Indian J Dermatol 1998; 43: 4-6.