Kognitivt kursus del 2

Program for kurset: • Repetition.• Kognitiv terapi og selvværd/selvtillid. • Den 3 bølge inden for kognitiv terapi: ACT, DBT, MBCT, CF CBT. • Stress og mindfulness. • Status for kognitiv terapi i forhold til ADHD.

• Tanker, fremkalder følelser, som fremkalder adfærd og kropsreaktion. ABC Modellen: A: Situation B: Tanke C: Respons: Følelsesmæssig og adfærd

Natter

Leveregel

Kerneantagelse

Historie: Indlæringsvanskeligheder, mobbet i mange årSkolen.

Kerneantagelse: Jeg passer ikke ind, jeg er dum.

Leveregel: Jeg må aldrig tro jeg kan noget, så bliver jeg til grin.

Strategier: Jeg lader være med at investere energi og kræfteri at præstere noget.

Situation: Ved hun skal lave gruppearbejde næste dag: Nat:De andre opdager, at jeg er dum. Handling: Bliver væk.

Case 1

Kerneantagelse:Levregel: Jeg må aldrig lave fejl.

Situation: Tanke:Adfærd:

Case 2

Kerneantagelse: Leveregel:

Situation: Får kompliment Tanke:Adfærd:

Metoder til at arbejde med natter, leveregler & kerneantagelser:

• Kolonneskema: Psykoedukation (a-b-c), beviser for og imod, sokratiske spørgsmål for at finde frem til alternative tanker ved hjælp af f.eks.:

- Undersøgelse af tankefejl. - Perspektivskift: Set fra balkonen / venligt synpunkt. - Udfordring af tankens funktionalitet.

• Eksponeringshierarki.

Spørgsmål til at vurdere beviser for og imod:

• Er der nogle beviser, som støtter den konklusion, jeg laver?

• Er der noget, der tyder på det modsatte?

• Laver jeg nogen tankefejl her?

• Er der andre situationer tidligere, hvor jeg har tænkt det samme, men hvor det viste sig at være forkert?

Spørgsmål til at fremme perspektiv / Set fra balkonen:

• Når jeg træder tilbage fra situationen, er der så en anden alternativ måde, som man betragte situationen på?

• Hvis jeg ikke havde så stærke følelser omkring situationen, ville jeg så tænke andeledes om mig selv, situationen eller andre?

• Hvis jeg spoler tiden et år frem og forestiller mig, at jeg ser tilbage på denne situation, ville jeg så se på ting på samme måde?

• Forventer jeg urealistiske ting af mig selv/andre/situationen?

• Handler situationen mere om andre mennesker eller om selve situationen, end den egentlig handler om mig?

• Hvad er det værste, der kan ske, og kan jeg overleve det?

Spørgsmål til at fremme perspektiv: Set fra et venligt synspunkt:

• Hvis en ven tænkte på samme måde, hvad ville jeg så sige til ham /hende?

• Hvad ville jeg en god ven sige til mig?

Spørgsmål til udfordring af tankens funktionalitet:

• Selvom min konklusion er korrekt, er der så noget andet, jeg kan sige til mig selv, som ville være en hjælp.

• Hvis jeg lader den tanke styre mit liv, hvordan kommer det så til at gå?

• Øger den tanke sandsynligheden for, at jeg bliver glad og tilfreds?

Kognitiv terapi og selvtillid/ selvværd

Selvværd (Selvtillid: Selvaccept: Selvbillede) bygger på:

• Evnen til at have positive følelser for selv.

• Evnen til at se sig selv som komplekst væsen med gode og dårlige sider. • Evnen til på realistisk vis at anerkende egne kompetencer.

Heraf følger den adfærd, som vi forbinder med selvværd:

• Evnen til at mærke og udtrykke egne behov, følelser, ønsker.

• Kapaciteten til at nyde nærhed.

• Modet til at risikere nederlag /tilladelse til at fejle.

Hvis vi har godt selvværd, kan vi sige og mene:

• Jeg har lov til at være her (berettigelse).

• Jeg kan regne med mig selv i en vanskelig situation, jeg er kompetent til at klare mig (selfefficacy).

• Jeg er værd at elske (egetværd).

• Jeg er vigtig (selvrespekt).

• Jeg er god nok (selvaccept).

Psykologiske faktorer som kan opretholde lav selvværd.

- Perfektionisme.- Selvkritik.- Angst for eller skam ved positive følelser for selv.

Adfærd som opretholder lavt selvværd og skaber selvopfyldende profetier:

- Undgåelsesadfærd: Indre eller ydre: Det går alligevel galt. - Selvdestruktiv adfærd: Det fortjener jeg.- Destruktive relationer: Jeg er jo ikke bedre værd.

Film: Case klient med lavt selvværd.

Dette viser sig ved, at hun forestiller sig, at alle nye mennesker tænker dårligt om hende, hvordan hun ser ud, hvordan hun danser osv. Konsekvensen er livshæmmende undgåelsesadfærd. Fordi klienten har lavt selvværd giver hun de ”fantaserede kritikere” ret, og hun bliver derfor angst og skamfuld. Ideen om at sige de negative tanker imod er ny for hende.

Beskrivelse af interventioner: Terapeut arbejder først med at finde frem til er fokus for samtalen i samarbejde med klient. Fokuspunkt bliver angst for kritik. Eksemplificeret ved hendes angst for, at nogen skal kritisere hendes tøj. Terapeut introducerer ideen om en ny måde at forholde sig til ”andres ”kritik på. Hun gør dette ved at Inviterer klienten til at forsvare sig selv mentalt i et rollespil. Psykisk selvforsvar.

Øvelse til film:

Noter følgende:

Historiske data der kan have været medvirkende til udvikling af symptomer?Klientens centrale kerneantagelser?Klientens leveregler?Hvilke natter hører du og hvilken undgåelsesadfærd? Fyld ud i kolonneskema.

Terapeuten og klienten ender med at finde frem til eneksponeringsopgave, som klienten skal gennemføre. Kan dukomme på forslag til hvilke andre adfærdseksperimenter,der kunne være relevante?

Metoder til at arbejde med lavt selvværd:

2 bølge:

• Selvkritiske tanker udfordres i kolonneskema.• Konsekvens og funktionalitet af selvkritiske tanker vurderes.• Der arbejdes med beviser for og imod underliggende negative kerneantagelser, som er relevante for lavt selvværd: Jeg er ikke god nok, jeg er ikke værd at elske, jeg er ikke kompetent, jeg er et dårligt menneske.

Den 3 bølge indenfor kognitiv terapi:

• Udviklet gennem de sidste 10 år.• ACT, CFT, DBT, MBCT.• Baseret på nye opdagelser inden for hjerneforskning f.eks:

- Neuroplasticitet. - Forholdet mellem den ”gamle” hjerne og den ”nye” hjerne. - Opdagelsen af at man kan have ”fobier” for indre oplevelser (følelser & impulser). Dvs. trusler behøves ikke at komme udefra.

Neuroplastisitet:

• Nye neuroner kan vokse frem, og nye neurale forbindelser og netværk kan opstå. Gamle neurale netværk kan ændres hele livet. Livserfaringer former hjernens neurale struktur hele livet, men hjernen kan også intentionelt ændres ved (opmærksomheds) træning.• Kindling-processen.

Trussel

OmsorgTilknytningRessource

Alder Timer

20 175200

30 262800

40 350400

50 613200

60 700800

70 788400

3. bølges strategier til øgning af selvværd. Udover de teknikker, som bruges i traditionel kognitiv terapi tilføjes nu:

• Træning i at se på kritiske tanker på en mindfull måde: Dvs. Fokus på proces frem for indhold.

• Træning i at have medfølelse og omsorg for selv bl.a. vha. visualiseringsteknikker.

• Teknikker til træning i at have positive følelser overfor selv gennem eksponering for positive følelser.

• Mindfulness.

Skambaseret selvkritik /angreb:

- Ønske om at fordømme/straffe selv. - Straffe for fejl i fortiden.- Gives med vrede, skuffelse, had, afsky.- Fokuserer på mangler og frygt for at blive ”set”.- Fokuserer på selvet som global enhed.- Fokus på angst for fejl.- Øger sandsynligheden for undgåelse og tilbagetrækning.

Omsorgsbaseret selvrettelse:

- Ønske om forbedring i overensstemmelse med egne værdier og mål. - Vækst.- Fremadseende.- Gives med opmuntring, støtte og venlighed.- Bygger på det positive dvs. ser også på, hvad der gik godt, og er samtidig åben for, hvad der kan læres.- Fokuserer på attributter og specifikke kvaliteter ved selv. - Øger sandsynligheden for engagement.

Typiske tanker og holdninger som kan blokere for selvmedfølelse:

• Hvis jeg ikke sparkede mig selv, så tog jeg mig aldrig sammen til noget.

• Hvis jeg ikke er kritisk overfor mig selv, bliver jeg arrogant, og så kan andre ikke lide mig.

• For at beskytte andre, hellere altid tage skylden på mig selv og afreagere ved at skælde ud på mig selv end sætte grænser overfor andre.

• For at komme de andres kritik i forkøbet.• Jeg fortjener ikke bedre end at blive snakket hårdt til. • selvmedfølelse er det samme som, at jeg er selvmedlidende.• Selvmedfølelse betyder at jeg er et egoistisk menneske. • Mine behov er ikke ligeså vigtige som andres.• Selvmedfølelse er det samme som, at jeg er svag.• Selvmedfølelse betyder, at jeg gør mig sårbar.• Hvis jeg tillader mig selv at føle medfølelse, så sker der sikkert et eller

andet slemt.

Øvelse:

Udfordring af leveregler og holdninger, som opretholder selvkritik.

Gå sammen to og to og skriv et par sætninger, som er alternative tanker til de leveregler og holdninger, som modvirker selvmedfølelse/selvomsorg.

Metoder til at øve selvomsorg:

- 2. bølge: Udfordrer leveregler og tanker, som hæmmer selvomsorg. Event. med kolonneskema, beviser for og imod.

- 3. bølge: Oplevelsesbaserede øvelser i at udforske selvkritik del og have positive følelser for selv og tage imod positive følelser fra andre: Medfølende brev, visualiseringsøvelser, selvomsorgsøvelser.

SituationTankeFølelse

Strategi /handling

Utilsigtede konsekvenser af strategien

Medfølende alternativ

SituationTankeFølelse

Strategi /handling

Utilsigtede konsekvenser af strategien

Medfølende alternativ

Dumpede eksamen.

Jeg er en total idiot. Ting går altid galt for mig.

Flov. Ked af det.

Slukkede mobilen. Gik i seng spiste slik ogSå 10 afsnit af Gossip girls.

Her undgået mine veninder siden.

Følte mig endnu mere som en taber.

Dårlig samvittighed fordi jeg vidste at mine veninder ventede på at få besked.

Ensom.

Ok, så du dumpede eksamen. Det var rigtigt ærgerligt. Selvfølgelig blev du ked af det, og når du bliver ked af det, er det svært for dig, at huske alle de ting som er gået godt, og så bliver du ofte rigtig hård ved dig selv, og det er ikke rimligt, fordi du gjorde det så godt du kunne. Dine veninder holder af dig uanset hvad.

Forestille sig: ”Fake it til you make it”

- Hvilket ansigtsudtryk ville jeg have?- Hvilken kropsholdning ville jeg have?- Hvilket blik ville jeg have?- Hvilke følelser ville jeg have?- Hvilke kvaliteter ville jeg gerne have, at min medfølende del har? - Start med intention og adfærd også selvom følelsen mangler.

Øvelser i at møde indre oplevelser med medfølelse:

• Støttende hånd. • Medfølende holdning.• Sommerfugleknus.

Medfølende brev skal:

• Udtrykke omsorg, varme og accept.

• Være medfølende over for aktuel smerte.

• Ikke være dømmende.

• Leder venligt dine tanker ind på adfærd, som vil kunne være en hjælp i en given situation uden at være bedrevidende eller kommanderende.

Eksempel på medfølende brev:

Godmorgen Sara, de sidste par dage har været hårde for dig, så forståeligt at du har lyst til at gemme dig i sengen. Nogle gange når vi bare dertil, at tanken om at gå i gang med ting bliver overvældende. Jeg ved, du har prøvet rigtigt hårdt, og at du føler dig helt udmattet. Nu tror jeg, det gælder om, at finde ud af hvad der hjælper bedst i en situation som det her. Du har tidligere vist meget mod, når det Kommer til at få gjort ting, som er svære for dig. Du kan blive i sengen, hvis du tror, at det er det bedste for dig men hold øje med kritiske Sara, hun kan godt find på at skælde dig ud over det. Ofte har du det bedre, når du først kommer op af sengen, selvom det er hårdt. Hvad med en kop te? Du kan ofte li den første kop te, ok lad os komme op, og bevæge os lidt rundt, og se hvordan det føles.

Kærlig hilsen Sara.

Øvelse :

1: Tænk på noget som er følelsesmæssigt vanskeligt for dig aktuelt. 2: Skriv et medfølende brev til dig selv.

Modifikationer af medfølende brev:

• Brev fra en ældre og vi udgave af dig selv til dig selv nu.

• Brev fra dig selv nu til en barndomsudgave eller ung udgave af dig selv.

Følelse Angst Stolthed SkamGlæde SkyldAfslapning Nærhed Kærlighed til andreKærlighed til selvVrede

Selvangreb/selvkritik Lav selvtillid. UndgåelseDistraktion Defensiv følelse (eks. Impulsiv vrede)

Venlighed fra terapeut eller billede

Aktiverer tilknytningssystem

Aktiverer erindringer: Ensomhed, overgreb, skam

Aktiverer forsvar – kortisol Flugt, slås, frys.

Øvelse i positiv selvfølelse.

- Skriv 5 positive karakteristika ved dig selv.

- Vil din kritiske del ikke lade dig skrive noget, så forstil dig, at det er din bedste ven, et kært familiemedlem eller dit kæledyr, der skrive for dig.

Mindfulness og stress

Stress

• En trussel opfattes af hjernen• Alarmen lyder, kædereaktion starter.• Forhøjet aktivet i amygdela. • Stress hormoner firgives: kortisol, nordadrenalin,

adrenalin.• Hormoner fremkalder flygt, frygt eller kamp

respons.• Hjernen skifter frekvens til betabølger.• Sammen med fysiske reaktioner opleves subjektive

følelser i form af angst, irritabilitet, (rastløshed).

Konsekvenser af langvarig og kronisk stress:

• Øget risiko for angst, depression, udbrændthed, generelt nedsat livkvalitet pga. manglende positive følelser.

• Øget risiko for fysiske helseplager f.eks. : Infektioner, nedsat immunforsvar, nedbrydning af indre organer, hjerte og kar lidelser, eksem, astma, nedsat hukommelse, tidlig død.

Indre måder at forholde sig på som skaber stress:

Det der er - og det der burde være: Det er aldrig godtnok.

Lige nu - og i morgen: Manglende tilstedeværelse i nuet / negativt fokus på fremtiden. Lige nu – og i går: Manglende tilstedeværelse i nuet/ negativ fokus på fortiden.

Mindfulness / Bevidst nærvær:

Evnen til bevidst at rette sin opmærksomhed på tilstande inde i en selv og uden for en selv på en ikke-dømmende og accepterende måde.

Mindfulness indgår i følgende kognitive terapier:

• Mindfulnessbaseret kognitiv terapi: MBCT.• Dialektisk adfærdsterapi: DBT.• Acceptance and commitment therapy: ACT.

Ved mindfulness:

• Stimuleres det parasympatiske nervesystem.

• Aktivitet i amygdela mindskes.

• Blodtryk sænkes.

• Styrker de hjerneområder, som er ansvarlige for opmærksomhed, hukommelse, emotionsregulering, medfølelse og humor.

• Udvikles evne til bevidst opmærksomhedsstyring.

• Øges evne til tanke-defusion.

Eksempler på mindfulness øvelser:

Progressiv afspænding. Kropsscanning. Åndedrætsmeditation. Loving-kindness meditation.

Øvelser i at møde sine ubehagelige følelser påmindfull måde:

• Bløde op omkring. • Trække vejret ind i.• Videnskabsmanden. • Observatøren.

Øvelser i at møde sine tanker på en mindfull måde: • Blade på floden. • Skyer på himmelen.• Sten i vandet.• Ord på en side.

Kognitiv terapi og ADHD - Hvad er status?

ADHD 3 subtyper:

• Primært opmærksomhedsproblemer.• Primært hyperaktivitet/ impulsivitet. • Kombineret opmærksomhed & hyperaktivitet/ impulsivitet.

ADHD indebærer problemer med:

• Opmærksomhedsregulering.• Affektregulering.• Eksekutiv funktioner.

Opmærksomhedsregulering:

• Holde fokus.• Slippe fokus.• Opmærksomhedsskift.• Dobbeltfokus.• Selektivt fokus.

Affektregulering:

• At man kan mærke sine emotioner. • At man kan udholde deres intensitet.• At man kan berolige sig selv.

Eksekutiv funktioner indgår i:

• Impulskontrol.• Arbejdshukommelse.• Selvovervågning. • Opgavemanagement.• Planlægning, prioritering og organisering.• Timemanegement.• Emotionel kontrol.

Ved ADHD er kognitive teknikker særligt relevant for:

• Samtidige lidelser særligt: Angst, depression, misbrug.

• Selvværd/ selvtillid.• Psykoedukation: Mestringsstrategier,

belønninger, pauser, tilrettelægning, hjælpemidler osv.

• Adfærdsanalyse: Trigger – reaktion – konsekvens alternativ. • Færdighedstræning i forhold til sociale relationer.

Kognitive teknikker relevante for at øge selvværd ved ADHD: • Almindelige teknikker som gennemgået: Kolonneskema, udfordring af negative kerneantagelser, eksponeringshieraki, selvmedfølelse, træning af positive følelser for selv.

• Plus færdighedstræning: Interpersonelle relationer, vredesmestring, affektregulering,

kompenseringsstrategier for deficit.

Empirisk validerede kognitive programmer for ADHD:

• Young-Bramham programmet.

• Solano & Safran’s behandlingsmanual.

Young- Bramham program:

Kernesymptomer moduler: • Opmærksomhedsmodul• Hukommelsesmodul• Organisering og timemanegement modul• Impulsivitet modul

Associerede moduler:• Problemløsningsmodul• Interpersonelt relations modul• Angst modul • Vrede modul• Depressionsmodul• Søvnmodul• Misbrugsmodul

Vredemodulet:

• Psykoedukation om ”vredesstadierne”• Bevidstgøre om: Udløser, adfærd, Konsekvens. • Træning i hvordan håndtere kritik og provokationer.• Træning i assertiv kommunikation.• Vredemestringsteknikker: Distraktionsteknikker, selvinstruktioner, afslapning, reframing.

Interpersonel færdighedstræning:

Konversationsfærdigheder:

• Turn – taking - modsat dominere samtalen.• Tale når den anden holder pause - modsat afbryde. • Stille spørgsmål – modsat afhøre. • Svare umiddelbart på spørgsmål – modsat lang latens. • Holde sig til relevant tema – modsat springe umotiveret. • Reparere misforståelser - modsat blive vred.

Lyttefærdigheder:

• Anderkende det den anden siger – modsat falde ud.• Svare på spørgsmål – modsat ikke lægge mærke til at det er stillet• Dele selektiv information – modsat dele for meget eller for lidt.• Reflektere det der er sagt – modsat glemme det .

Talefærdigheder:

• Behagelig talehastighed – modsat for hurtig. • Tale klart - modsat mumle. • Behagelig intonering – modsat for høj pitch. • Behagelig volumen – modsat for højt.

Nonverbale kommunikationsstrategier:

• Øjenkontakt• Ansigtsudtryk • Kropsholdning• Kropsbevægelser• Fysisk nærhed

Makro færdigheder:

• Give positiv feedback til andre når passende,• Kunne sige undskyld.• Fortælle andre om ADHD diagnose hvis

relevant.• Informere andre om vanskeligheder med

koncentration, hukommelse. • Tilpasning af adfærd til forskellige

situationer.

Forskning ift. mindfulness til behandling af ADHD Viser gode foreløbige resultater:

• Børn 8-12 år, med ADHD (Van der Oord et al., 2011; Singh et al., 2010).• Unge 15-18 år med ADHD diagnose (Zylowska et al., 2007).• Børn og unge 11-18 med ADHD (Bogels et al.,2008)

Effekter af mindfulness som er relevant i for ADHD:

• Reducerer impulsivitet.

• Mindsker følelsesmæssig reaktivitet.

• Øger evnen til affektregulering.

• Træning af opmærksomhed.

Mindfulness tilpasset børn:

• Kortere intervaller afh. af alder 3-12 min.• Mere konkret, fokus på sanseoplevelser. • Eks: Bamse på mave, blæse sæbebobler smile til tanken, indre stille sted.