KOLLUK KUVVETİ ve ACİL TIP: BİR ETİK ANALİZ

Arş.Gör.Dr.ArifHüdaiKÖKENHÜTFTıpTarihiveE;kAD

24.03.2017

ArthurR.Derse,MD,JDJuliaandDavidUihleinProfessorofMedicalHumani;esProfessorofBioethicsandEmergencyMedicineDirector,CenterforBioethicsandMedicalHumani;esDr.ArthurDerse is theDirectorof theCenter forBioethicsandMedicalHumani8es,and is JuliaandDavidUihleinProfessorofMedicalHumani8es,andProfessorofBioethicsandEmergencyMedicineattheMedicalCollegeofWisconsin.Dr.DerseisapastpresidentoftheAmericanSocietyforBioethicsandHumani8es(ASBH),chairoftheNa8onalEthicsCommiGeeoftheVeteransHealthAdministra8on,andmemberandpastchairoftheEthics CommiGee of the American College of Emergency Physicians (ACEP). He is amember of theboardoftheAmericanSocietyfoLaw,MedicineandEthics(ASLME).HeservedasSeniorConsultantforAcademicAffairs at theAmericanMedical Associa8on's Ins8tute for Ethics and as amember of theAmericanBarAssocia8on'sCommissiononLawandAging.His educa8onal ac8vi8es include direc8on of the medical school's medical ethics curriculum andseveralgraduateschoolcoursesencompassing law,ethicseduca8onandethicsconsulta8on.Healsodirects two of the medical school's medical humani8es elec8ve courses. He directed the school'sformersecond-yearrequiredMedicalEthicsandPallia8veMedicinecoursefor15years.

Dr. Derse serves as ethics commiGee chair at Froedtert Hospital (the adult university hospital of theMedicalCollegeofWisconsin)andethicsconsultantfortheMilwaukeeVAHospitalandChildren'sHospitalofWisconsin.Hispublica8onandresearchhasfocusedonemergencymedicineandethics,confiden8ality,informedconsent,end-of-lifedecisionmaking,thedoctor-pa8entrela8onshipandtheuseoftheinternetin academic bioethics andmedicine. He is co-author of the Code of Ethics of the American College ofEmergencyPhysiciansandPrac6calEthicsforStudents,InternsandResidents:AShortReferenceManual,3rdEdi6on.

Dr.DerseservesontheeditorialboardsoftheAmericanJournalofBioethics,theJournalofClinicalEthics,theMedicalEthicsAdvisorandtheVirtualMentor.HeisthefounderandmoderatoroftheMCWBioethicsDiscussionForum,ana8onallyrecognizedacademiconlinediscussiongroup.HeisarecipientoftheGoldFounda8on’s Leonard Tow Humanism in Medicine Award and was elected to the Medical College ofWisconsin’sSocietyofTeachingScholars.HereceivedtheAmericanSocietyforBioethicsandHumani8es2008Dis8nguishedServiceAward.

Dr.DerseisagraduateoftheUniversityofWisconsinMedicalSchoolandtheUniversityofWisconsinLawSchool, cum laude, and he completed emergency medicine residency and a fellowship in medicaleduca8onattheMedicalCollegeofWisconsin.Heisboardcer8fiedinemergencymedicineandlicensedtoprac8celawinWisconsin.

Makale Planı •  VAKALAR•  ETİKMUAMMA•  ACİLSERVİSLERDEKOLLUKKUVVETLERİNİNVEGÜVENLİKGÖREVLİLERİNİNVARLIĞI

•  ACİLHEKİMLERİNİNKAMUGÜVENLİĞİGÖREVLERİ•  SUÇLULARIN,ŞÜPHELİLERİNVEMAHKÛMLARINTEDAVİSİ

•  HastanınStatüsüveKlinisyeninDavranışı•  TedaviyeKarşıGüvenlik

•  VAKATARTIŞMASI•  SONUÇ

VAKALAR •  32yaşındakierkek,sağbacağındanateşlisilahlavuruluyor.Bacağınmedialvelateralbölgelerindeikiyaralanmagörülüyor.Nabız,kapillergeridolum,duyuvemotorfonksiyonubozulmamışcr.Polisyaralardanfotoğrafveadlidelilistemiş8r.

•  55yaşındakadın,alnındaçoksayıdayırcklarbulunuyor.Kontrolükaybedenkadınsürücü, ışıkdireğineçarpmışvemotorluaraçkazasıgerçekleşmiş8r.Kadın,polisnezare8ndegeldi vepolisler sizdenkanalkol seviyesi ile ilgilievrakdüzenlemeniziricaef.

•  28 yaşında erkek, acil servise geliyor. Hastane dışı sağlık personellerininaktardığı bilgiye göre, yerel bir otobüs durağına hastanın garipdavranışlarındandolayı çağırılıyorlar.Hastaacil servisege8rildiğinde,vitalbulgularının ölçülmesini reddediyor. Hemşirelere yumruk atmaya vetükürmeyeçalışıyor.

VAKALAR •  Bu vakalar, acil servis ortamında hastaların, acil servis personellerinin vekollukkuvvetlerininkarşılaşabileceklerie8ksorunlarıgöstermektedir.

•  Acilhekimlerikollukkuvvetleriilediğercpuzmanlarınınçoğundandahasıketkileşimegirerlervebuetkileşimlersıklıklae8kkaygılarortayaçıkarır.

•  Polis,adliolaylardaacilservisegelebilirvebirtakımadliişlemleryapabilir.•  Acilservistebulunduklarındahastabilgileriniisterler.•  Acilservistekollukkuvvetleri,güvenliğisağlamakiçinih8yaçduyulabilir.•  Acil hekimleri, şüphelileri ve mahkumları dadahil olmaküzere gözalcnaalınmışhastalarıdeğerlendirmektevetedavietmektedir.

•  Bu nedenle kolluk kuvvetleri ile acil servisler arasında güçlü bir çalışmailişkisişartolmaktadır.

VAKALAR •  Toplum, belirli koşulların zorunlu olarak bildirilmesi gibi halk sağlığını vegüvenliğiniargrmayıamaçlayanacilhekimlerüzerindeçeşitliyasalsorumluluklaryükledi.

•  Bu sorumluluklar, bazı durumlarda mahremiye8n korunması gibi e8kyükümlülüklerleçacşmalaranedenolabilir.

•  E8kdanışmanlar,e8kkomitelervehastaneavukatlarıylasorunlarınçözümlemeyeyardımcıolabilir.

•  Bumakaleacilhekimininkollukkuvvetleriileolanetkileşimlerini,özgünhastalarauzman cbbi bakım sağlamak için mesleki sorumluluklarını, halk sağlığını vegüvenliğiniargrmakiçinsosyalsorumluluklarınıincelemektedir.

•  Ayrıca American College of Emergency Physicians (ACEP) poli8kalarını ve e8kilkelerireferansalarak,buetkileşimleriverolleriyönetmeninyollarınıönerir.

ETİK MUAMMA •  Halksağlığınıvegüvenliğiniargrmakiçinbazenacilhekimleriningörevleribir hastanın kişisel sağlık bilgilerini bildirmesini, hareket özgürlüğünüsınırlandırmasını veya cbbi muayene, test veya tedaviyi reddetmesinigeçersizkılmasınıgerek8rir.

•  Acil hekimleri, e8ğe temel bir dayanak oluşturarak kolluk faaliyetlerineyardımcıolmakonusundakirollerininkapsamıvesınırlarıhakkındasorularsorabilirler.

•  Bulaşıcı hastalıkları bildirmek ve bulaşcrıcılığı yüksek olan hastaları izoleetmekgibihalksağlığıgörevlerindenfarklıolarak,kamugüvenliğigörevleri,sağlığıkorumavegeliş8rmeningenelalanınınötesinegeçerekkamudüzenive bu düzeni ihlal eden kişilerin cezalandırılmasında toplumsal çıkarlarıkorumakolarakbirbaşkaalanayayılmışcr.

ETİK MUAMMA • Hekimler, bu kamu güvenliği görevlerini, cbbın toplumla olansözleşmesininbirkaçaçıkveimaedilensözleşmeninbirbaşkaörneğiolarakkabuletmelimidir?

• Veya hastalarının çıkarlarına ve refahına hizmet etmek için birincilmesleki sorumluluklarına yönelik tehdit olarak bu görevleredirenmelilermi?

• Bazıkamugüvenliğigörevlerinindoktorlarasosyalolarakdayaclmasıyerindeysevediğergörevlerinuygulanmasıyersizolabilirse,bunlarınbelirlenmesiiçinnetbirkritervarmıdır?

ETİK MUAMMA •  Temelcbbimesleki sorumluluklar arasındaki diğer çacşmalardadaolduğu gibi,belirli durumlarda hangi sorumluluğun en önemli olduğunun belirlenmesi içinbasit bir algoritma yoktur ve vicdanlı hekimler çoğu zaman farklı sonuçlarçıkarırlar.

•  Örneğin bazı acil hekimleri, bir tecavüz şüphelisinden ceza yargılaması sürecinedeğerli bir katkı olarak fiziksel kanıt toplamakta polisin taleplerine istekli birşekilde uymakla birlikte, diğerleri ise bu uygulamayı, suç şüphelileri olarakgözalcnda tutulan hastalar da dâhil olmak üzere, hastalarının üstün çıkarlarınahizmetetmektekibirincilsorumluluklarıileuyumsuzolarakgörmektedir.

•  Anlaşmazlık durumlarında dikkatli ahlaki yargılamanın önemi göz önünealındığında, acil hekimlerinin mesleki sorumluluklarını anlamaları, ilgili bilgileritoplamaları ve tavsiyeler vermeleri, mevcut seçenekleri belirlemeleri vedeğerlendirmelerivetakipefrmeseçeneğihakkındakararalmalarıönemlidir.

ACİL SERVİSLERDE KOLLUK KUVVETLERİNİN VE GÜVENLİK GÖREVLİLERİNİN VARLIĞI • Kollukkuvvetlerininvemetaldedektörleri,silahlarvekısıtlamalargibi,diğer güvenlik önlemlerinin varlığı, hastane acil servislerinde yaygınbirşekildebulunmaktadır.

• Acilbirimlerindekikollukpersoneli,hastaneningüvenlikpersonelininbirüyesidirvedevle8nkollukkuvve8ninüyesidir.

• Büyük kentlerdeki sağlıkmerkezleri, silahlı güvenlik güçleri is8hdamedebilirveyapolisnoktalarıacilservisteveyayakınındabulunur.

• Buna karşılık, bazı acil servislerin güvenlik görevlileri bulunmamaktaveacilbirimpersoneligüvenlikdurumlarınıelealmakiçinyerelpolisegüvenmektedir.

ACİL SERVİSLERDE KOLLUK KUVVETLERİNİN VE GÜVENLİK GÖREVLİLERİNİN VARLIĞI •  Kurum içi güvenlik görevlileri ve dışarıdaki kolluk personeli, acil servispersonelinin hastane çalışanlarını, diğer hastaları veya kendilerini tehditeden şiddetli veya işbirliği yapmayan hastaları idare etmeleri vebakımlarındayardımcıolmasındaönemlibirroloynamaktadır.

•  Hastaları bascrmaya, hastaları silahsızlandırmaya, acil servise ge8rilensilahları kontrol alcna almaya, potansiyel şiddet durumlarını ortadankaldırmayaveyakararvermekapasitesindenyoksunhastalarıkontrolalcnaalmayayardımetmekiçinçağrılabilirler.

•  Kısıtlayıcı unsurların ve silahların kullanımı ile ilgili hastane poli8kaları veprotokolleri,devle8nkolluktemsilcilerindenfarklıolabilir;bununlabirlikte,güvenlikdurumlarınınnasılelealınmasıgerek8ğikonusundasorularortayaçıkarmaktadır.

ACİL SERVİSLERDE KOLLUK KUVVETLERİNİN VE GÜVENLİK GÖREVLİLERİNİN VARLIĞI •  Kolluk görevlileri acil serviste yaralı kaza veya suçmağduru, acil bakımaih8yaç duyan hastalar ve göze8mlerinde tutulan mahkûmlar için tedavitalepedebilirler.

•  Kanıttoplamakveyabirsuçunişlendiğiolaylarıaraşcrmakiçinacilservistebulunabilirler.

•  Bazı durumlarda, hastalar kolluk kuvvetleri ile devam eden arbedesırasındayaralanmalarlakarşılaşabilirler.

•  Acil hekimleri bu durumların hepsinde fizik muayene bulguları, teşhistestlerivetedavisinidoğruveeksiksizbelgelemelidir.

•  Bu gibi durumlarda suçluluk duymaktan kaçınmalı ve dokümantasyonuolgusalbilgiyesınırlandırmalıdırlar.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ • Çağdaş cp e8ği kodları, acil hekimlerinin, halk sağlığı ve güvenliğialanlarındaki sorumluluklarının yanı sıra acil servisteki kollukpersoneliyleolanilişkileriniyönlendirecekgenelilkelerisunmaktadır.

• ACEP'inacilhekimleriiçine8kilkeleriacilhekimlerine"hastarefahınıbirincil mesleki sorumlulukları olarak benimsemek" üzere çağrıyaparken, bu ilkeler aynı zamanda hasta gruplarına ve genel olaraktoplumakarşıgörevlerideonaylamaktadır.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ •  Acil hekimlerine sosyal olarak yüklenen sorumluluklar, çoğunlukla yasalgörevler şeklinde olup, kamu görevlilerine belirli kamu sağlığı ve kamugüvenliğifaaliyetlerindeyardımcıolangörevleriiçerir.

•  Hastane acilleri Amerika Birleşik Devletleri'ndeki cbbi bakım için birincilkamugüvenliğiağıolarakgörevyapmaktaolduğundan,busosyalgörevlergenellikleacilservistediğertedaviortamlarınagöredahabelirgindir.

•  Bunlar, belirli enfeksiyöz hastalıkların, şiddet kaynaklı yaralanmaların veküçükveyaşlıis8smarının;Kanıtlarınkorunması;Ağırbulaşıcıhastalığıolanhastaların izolasyonu; Ve tanımlanabilir üçüncü taraflara olası zararlarhakkındabildiriminzorunluolarakraporlanmasınıiçerir.

•  Buuygulamalarlailgiliahlakisorular,bazıendişelerenedenolabilir.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ •  Enyaygıngereksinimlerarasındaşunlarbulunur:

•  A)•  Ateşlisilah,bıçakyaralarıveşiddeteylemlerindenkaynaklanandiğeryaralanmalarınzorunluolarakbildirilmesi.

•  Belirli bulaşıcı hastalıkların ve halk sağlığı ve epidemiyolojik amaçlar için kanserteşhisininzorunluolarakraporedilmesineekolarak,birçokeyaletyasasıdoktorlarınve hastanelerin, yerel polise, şiddet eylemleri ya da şiddet eylemleri nedeniyleoluşançeşitliyaralar,yaralanmalar, zehirlenmevebiyoterörsaldırılarıgibikriminalolaylarabağlıgelişenvehastalıklarıbildirmelerinigerek8rir.

•  SpesifikraporlamagereksinimlerieyaleGeneyaletedeğişir.•  Acilhekimlerininbuvakalarıraporetmesorumluluğumuhtemeldir.•  Buraporlar,olaylardansonraortayaçıkcğıveyerelkollukgörevlilerineyapıldığıiçin,birincilamacınıncezaifiillerintespi8,soruşturulmasıvekovuşturmasıyoluylakamugüvenliğiniargrdığıaçıkcr.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ •  Enyaygıngereksinimlerarasındaşunlarbulunur:

•  B)•  İs8smarveihmalşüphesininzorunluolarakbildirilmesi.•  Savunmasız kişilerin daha fazla zarar görmesini önlemek için eyalet yasaları, bir çocuğun veyabağımlıbirye8şkininbakımverenkişileritarasndanis8smaredildiğiveyaihmaledildiğişüphesini,doktorların ve çoğunlukla başkalarının sosyal hizmet kurumlarına veya kolluk kuvvetlerinebildirmesinigerek8rir.

•  Az sayıda eyaleGe aynı evi paylaşan partnerin is8smarını bildirmekle yükümlü tutarken çoğueyaleGe,bukoşullardabildirimhastanınonayınıgerek8rir.

•  ACEP "Aile İçi Şidde8" poli8kası, ACEP'in aile içi şidde8n ceza adalet sistemine zorunlu olarakbildirilmesinekarşıolduğunubelirtmektedir.

•  İs8smar veya ihmal davranışları sıklıkla ciddi yaralanma veya hastalık ile sonuçlandığı için, buhastalar sıklıkla acil servise başvurur ve acil hekimleri is8smar veya ihmal şüphelerini bildirmesorumluluğunuüstlenirler.

•  Bubildirim, çocukları vebağımlı ye8şkinleridevameden is8smarveya ihmaldenaçıkçakoruyanhalksağlığıamacınahizmeteder.

•  Ayrıcasuçlularınmuhtemelsuçlariçinsoruşturulmasınavekovuşturulmasınaolanaktanıyankamugüvenliğiamacınahizmeteder.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ •  Enyaygıngereksinimlerarasındaşunlarbulunur:

•  C)•  Üçüncütarafauyarı.•  Tedavi sürecindebir hastabelirli bir üçüncü şahıs için inandırıcı ve ciddi birtehlikeifadeedebilir.

•  BirçokeyaleGe,CaliforniaÜniversitesininTarasofvRegentsvakasıbirgönümnoktasının başlangıcı olmak üzere, yasalar ve mahkeme kararları, bu türdurumlarda üçüncü kişiyi kendisine zarar verebilecek olan bu tehlikeaçısındanriskalcndaolankişileriuyarmayükümlülüğünükabuletmişvebunubireyikorumakiçinhareketegeçmegörevihalinege8rmiş8r.

•  Bu görev, üçüncü şahıslara karşı inandırıcı tehditler içeren psikiyatrihastalarının ve diğer acil servislerin değerlendirilmesi sırasında akıldatutulmalıdır.

ACİL HEKİMLERİNİN KAMU GÜVENLİĞİ GÖREVLERİ •  Enyaygıngereksinimlerarasındaşunlarbulunur:

•  D)•  Olasıcezaikanunlarailişkinfizikselkanıtlarınvecbbibilgilerintoplanması,korunmasıvepaylaşılması.

•  Acil hekimleri, bazen kolluk görevlilerinin muhtemel cezai fiilleri belgelemeleri vearaşcrmalarıiçinbelirlimateryallerivecbbibilgileritoplama,korumaveteminetmetalepleriniyerinege8rmekleyükümlüdürler.

•  Bunlara alkol veya uyuşturucu kullanımı için yapılan kan testleri, cinsel saldırıyapıldığı iddia edildikten sonra şüpheli veya suç kurbanı kişilerin fiziksel kanıtları,yaralanmaların fotoğraflarıvebir suçmağdurununveyaşüphelininbalis8kkanıtvekıyafetlerinintoplanmasıdâhildir.

•  Bu gibi yükümlülüklerin kapsamı ve yasal dayanağı eyaleGen eyalete değişmekteolup,belirlibilgisunmakiçingenelyükümlülüklerge8renyasalarıvebelirlibilgilerintoplanmasınıveya ifşaedilmesinigerek8renmahkemekararlarınauymagörevleriniiçermektedir.

SUÇLULARIN, ŞÜPHELİLERİN VE MAHKÛMLARIN TEDAVİSİ •  Suçluların,şüphelilerinvemahkûmlarıntedavisiileilgilie8ksorunlarıtarcşmadan önce, bu terimlerin her birinin ne ifade efğinitanımlamakönemlidir.

•  "Suçlu",yasalaruyarıncabirsuçtanhükümgiymişbirkişidir•  ‘’Şüpheli"suçişlediğidüşünülenbirkişidir.•  ‘’Mahkûm", özgürlüğünden yoksun bırakılmış ve cezai veya ceza dışınedenlerlebirkollukgörevlisiningöze8mindeolankişidir.

HASTANIN STATÜSÜ VE KLİNİSYENİN DAVRANIŞI • Klinisyenleriçinönemlibire8ksorun,birhastanınsuçlu,şüpheliveyamahpus olarak statüsünün hastaya nasıl yaklaşcklarını değiş8ripdeğiş8rmeyeceğidir.

•  Tutuklularınhaklarıbelirli şekillerde sınırlıolmaklabirlikte,hastalarasaygınıntemelahlakilkesigüçlübirşekildekendinigöstermektedir.

• Acilhekimlerinin,tümhastalarasaygılıvenazikdavranmalarıveeniyiklinikbecerileriiletedavietmelerigibiprofesyonelödevlerivardır.

• ACEP'in belirfği gibi acil hekimleri her zaman, "acil servistefedakârlık,hesapverebilirlik,görev,onur,dürüstlükvesaygıdadahilolmaküzereherzamanprofesyonellikniteliklerigöstermelidir".

HASTANIN STATÜSÜ VE KLİNİSYENİN DAVRANIŞI • Birçokacilhekimikollukgörevlilerinin,gözalcndakikişilerinkanalkoldüzeyi ya da uyuşturucu testleri gibi teşhis müdahaleleri yapmazorunluluğu ile kanun ya da mahkeme kararı ne8cesindekarşılaşabileceğinden, gözalcndaki hastaların aydınlaclmış onamvermelerinin gerekip gerekmediğini ve ne zaman tanısal ve tedaviamaçlımüdahalelerireddedebileceklerinisorgulayabilir.

• Bununla bağlanclı olan soru, gözalcndaki kişilerin cbbi bakımınailişkinmahremiyet ve gizlilik haklarına sahip olup olmadıkları ve buhaklarınnezamankullanılabileceğidir.

HASTANIN STATÜSÜ VE KLİNİSYENİN DAVRANIŞI •  Bu endişelere verilen e8k ve yasal cevapların genellikle tutarlı veanlaşılmasıkolayolduğunusavunuyoruz.

•  Gözalcnda bulunan hastalar aydınlaclmış onam ve diğer müdahalelerireddetme hakları ile mahremiyet ve gizlilik haklarının diğer hastalarınhaklarıylaaynıdır.

•  Birincil is8snalar,biryasaveyamahkemekararıbaşkatürlüzorunlukıldığızaman veya tedavi için gerekli olan aydınlaclmış onam veya gizlilik veyamahremiye8nkorunmasıbaşkalarına zararverme tehdidioluşturduğundaortayaçıkar.

•  Acil hekimleri, kendi bölgelerindeki kanunların, örneğin kan, idrar tahlilialmalarını veya alkol, uyuşturucu veya diğer kaçak testleri yapcrmalarınamüsaadeedipetmediğinibilmelerigerekmektedir.

HASTANIN STATÜSÜ VE KLİNİSYENİN DAVRANIŞI •  Çoğu zaman bu numuneler hastanın rızası ile alınır, ancak klinisyenlerin yasalkısıtlamalaralcndarızalarıolmadannumunealmalarıgerekebilir.

•  Örnekler cbbi sebeplerden dolayı alınırsa, bu "ekstra" kan örneklerinin hastatarasndanrızagöstermedentestedilmesineizinverenkanunlarıdakapsar.

•  Bununlabirlikte,bugerekliliklerinanayasalsınırlarıvardır.•  Örneğin temyiz mahkemesi, acil hekiminin rektal muayene yapmak için ilaçuygulamasıveentübasyonyapmasınıhastanınanayasalhakkının ihlaliolduğunubelirf.

•  Özel kolluk kuvvetleri tarasndan talep edilencbbimüdahaleler konusundae8kendişelere sahip olan klinisyenler, hastanenin hukuk ile ilgili personeliyle veyae8kdanışmanlıkservisiylegörüşmelidir.

•  Yasalgerekliliklerine8kgörevleriyleçeliş8ğinekararverdiklerinde,eyaletyasamaorganınayabireyselyadameslekörgütüaracılığıilei8razetmelidir.

HASTANIN STATÜSÜ VE KLİNİSYENİN DAVRANIŞI • Hem kanun hem de e8k, bir hastanın tedaviye ilişkin onamınıalmamayıkamusağlığı içinbir is8snaolduğunuuzunzamandırkabuletmiş8r, bu durum tedavi başarısızlığının başkalarına ciddi zararvermeriskioluşturabileceğidurumlardageçerlidir.

• Gözalcndatutulanlariçinenyaygındurum,tüberkülozvecinselyollabulaşan hastalıklar gibi bulaşıcı hastalıkları yakın temas kuran diğerkişilere(genelliklediğertutsaklar)iletebilenhastalardır.

• Uygulayıcılar,yerelprotokoluyarıncabulaşıcıhastalıklarıyerel sağlıkdepartmanınaraporetmekiçinuygunönlemlerialmalıdır.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Acil hekimleri, hastalarının bakımı konusundaki temel sorumluluklarınınyanı sıra, kendi güvenliğini, iş arkadaşlarını, diğer hastaları, kurumu vetoplumukorumaklayükümlüdür.

•  Bazı durumlarda, özellikle hastane dışı bakım ve kurtarma işlemlerinde,güvenlik,acilcpçalışanlarıiçinbirincilbire8ksorunolarakkabuledilir.

•  Şiddet içeren bir durum ortaya çıkcğında kendi hayatlarını veyaçalışanlarınınhayacnıtehlikeyeatmalarıbeklenemez.

•  Etkinbiraciltedavisunmakveilgilitümtaraflarıngüvenliğinisağlamakiçin,acil hekimlerinin, tedaviye başlamadan önce, ekibinin ve diğer taraflarınzarargörmeriskialcndaolduklarındagüvenliği sağlamalarıvedahasonrahastabakımıyapmalarıtarcşılmaktadır.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Buyaklaşım,kolluktakiplerindebireylerintedavisineaçıkçarehberliketmelivekollukpoli8kalarıgenelolarakbuönceliğiizlemelidir.

•  Bununla birl ikte, poli8kalar hastaların uygun tedavisiniengellememelidir ve belirli koşullara uyacak şekilde değiş8rilmelerigerekebilir.

• ACEP kılavuzlarında belir8ldiği üzere, "kolluk uygulamaları hastabakımınamüdahaleetmemelidir".

• Güvenlikileilgiliüçönemlikonuvardır:kısıtlamanınkullanımı,fizikselgizlilikvebilgigizliliği(mahremiyet).

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Kısıtlamalar.• Gözalcndatutulanhastalarınkısıtlanmasıgenelliklepolispoli8kasınadayanıyorvebunlarbirimlerarasındadeğişiklikgösterebilir.

• Gözalcndabulunantümhastalarkısıtlanmışdeğildir;bazılarıyalnızcabirmemureşliğindeolabilir.

• Budurum,özellikle "statü suçları"nedeniyle gözalcnaalınan,hukukdışı, belgesiz göçmenler ve küçükler için geçerlidir (Örneğin, kaçma,okuluasma,18yaşalciçme,sokağaçıkmayasağıihlalleri).

• Bunlar ebeveyn, okul ve sivil otoriteleri harekete geçirmek içinkullanılır.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• ACEP poli8kası kısıtlamanın kullanılması hastanın, personelin veyahalkın‘’hastanınkendiveyabaşkalarıiçintehlikeoluşturduğuzaman’’yararınaolduğunubelirtmektedir.

•  Kısıtlamalar, hastaları ve personeli korumak ve karar vermekapasitesinden yoksun ve cbbi tedaviye ih8yaç duyan hastalar içinkaçmayıönlemekaçısındanuygunbirşekildekullanılabilir.

• Kısıtlama yöntemi, hastanın ve başkalarının korunması için gerekenasgarikısıtlamaşeklindeolmalıdır.

• Bu durumda genellikle hastanın hareket özgürlüğünü korurken,güvenliğisağlamakiçiniş8rakedengörevliilemüzakereedilir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Bazen, kolluk görevlilerinin veya güvenlik görevlilerinin, hastalarıkısıtlarkenaşırıgüçkullandıklarıortadadır.

• Bu mesele ile ilgili birkaç ilke, yönerge veya eği8m modelibulunmaktadır.

• Bugibidurumlarda,acilhekimlerinin,hastanınüstünyararınauygunbir şekilde davranmak için genel mesleki sorumluluklarınadayanmalarınıöneriyoruz.

• Aşırı güç kullanılmış gibi görünüyorsa, hastaya saygı ve hastanıngüvenliğinikorumakiçinsağlıkekibiüyelerivekollukgörevlileriilebirgörüşmeyapmalarıgerekir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Açıkile8şimveekipçalışması,acilservispersonelleri,kollukkuvvetlerive hastalar tarasndan paylaşılan, güvenlik ve etkili tedavininhedeflerinehitapedebilir.

• Acilhekimleriaşırıgüçkullanımınatanıkolduğundamüdahaleetmekisteyebilir,ancakfizikseltehlikeiçinegirmemelidir.

•  Smith ve arkadaşları, aşırı güç kullanımından kaynaklananyaralanmalarla ilgili endişelerin polis departmanının içişleri ofisineyönlendirilmesiniönermiş8r.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Gizlilik.•  Enaz3gizlilikhakkıvardır:

•  1)başkalarınıniçerigirmeyeceğifizikselbiralanolarakgizlilik,•  2)önemlikararlaramüdahaleözgürlüğüolarakgizlilikve•  3)kişiselbilgilerüzerindekontrololarakgizlilikaynızamandamahremiyetolarakdabilinir.

• Bumakalebuhaklardanbirinciveüçüncüsünükollukkuvvetleriyleilişkisibakımındantarcşacakcr.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Fiziksel gizlilik, kişinin kişisel alanını başkalarından istenmeyen şekilde sızdırmaya karşıkorumakhakkınıtaşır.

•  Bukişinin iffe8 ile sıkı kıyabağlı olanhakkıdır.Diğerbirdeyişle,özellikle vücudunözelbölümlerininmaruziyetekarşıbaşkalarındankorunmasıdır.

•  Hastalarsıklıklasağlıkprofesyonellerinemuayenevetedavi içinvücutlarınaerişimeizinverirler, ancak bakım verenlerin bunları gereksiz fiziksel temas veya maruziyeGenkorumalarınıbeklerler.

•  ACEP poli8kası, "gerekli olduğunda hastanın izni olmaksızın kolluk görevlilerinin veyagüvenlik görevlilerinin bulunmasının hastaların ve personelin güvenliğini sağlamak içinuygunolduğunu"kabuleder.

•  Bununla birlikte, göze8m alcndaki hastalar bile acil serviste bazı fiziksel gizlilikbeklen8lerini korumaktadır, yani onlara bakım vermeyen bireylerin istenmeyenfizikselvarlığındanbilekorunmayıistemektedirler.

•  Mümkünse,varlıklarıgerekligörüldüğündemuhaszlarhastaileaynıcinsiyeGeolmalıdır.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Kaydedilen tarih boyunca, hekimlerin temel görevleri hasta gizliliğinikorumakolmuştur.

•  2400 yıllık Hipokrat Yemininde hekimlere verilen diğer görevlerdeğiş8rilmiş ya da terk edilmiş olsa da, hasta mahremiye8ni korumagörevininiddiaedilmesininçağdaşönemineçokazi8razvardır.

•  Sağlıkhizmetlerindegizlilik,cbbîbirmesleğeverilenbilgilerin,hastanınizniolmaksızınbaşkalarınaile8lmemesibeklen8siniifadeeder.

•  Gizlilik,kabacabilgigizliliğiileeşanlamlıdır.•  ACEPpoli8kasımeslekigizlilikyükümlülüğünüonaylar:

•  "Hekim-hasta ilişkisi, korunan sağlık bilgisinin gizliliğinin korunmasını gerek;rir.Acilhekimleri,gizlilikvegizliliğielealanfederalveeyaletyasalarınauymalıdır."

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Fiziksel gizlilik ve mahremiyete saygı genellikle hekimlerin ilk akla gelenahlakiyükümlülükleriolarakkabuledilmektedir.

•  Bu yükümlülük daha güçlü bir çacşan ahlaki iddia olmadığı sürece kabuledilmelidir.

•  Bu çacşan iddialar, hastanın zarar görmesini önleme, üçüncü kişilerinkorunması (bir bütün olarak toplum dahil) ve yasaya uymak gibi birsorumlulukiçerebilir.

•  Uzmanlarınfizikselgizlilikveyamahremiye8geçersizkılmasınıgerek8recekdurumlara örnek olarak, tehlikeli bir enfeksiyöz hastalık tanısınınraporlanması vekendineyadabaşkalarınaciddi zararverme riski taşıyanbirhastanınsürekligözlenmesisayılabilir.

•  Bu vakalarda dahi, gizlilik ve mahremiyet çacşan yükümlülükleri yerinege8rmekiçingerekenölçüdesınırlandırılabilir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Bu bölümün geri kalanında, acil hekiminin yükümlülüklerininhastaların fiziksel gizliliği vemahremiye8ni korumak için çeşitli yasauygulama koşullarıyla nasıl belirlendiği ve sınırlandırıldığıincelenecek8r.

•  1996'dakiKongre tarasndanonaylananSağlık Sigortası Taşınabilirliğive Hesap Verebilirlik Yasası (HIPAA), kişisel sağlık bilgisinin gizliliğinivemahremiye8korumak içinkapsamlıbirdizi federaldüzenlemeyleyetkilendirdi(Şekil1).

•  Şekil 1. HIPAA- izin verilen korunan sağlık bilgisi. FederalDüzenlemelerinKodları;SivilHaklarBürosu;KorunanSağlıkBilgileri.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Bununla birlikte, HIPAA düzenlemeleri, kolluk görevlilerinin belirlikorunan sağlık bilgilerine erişme hakları olan bir dizi durumu daiçermektedir.

•  Serbest bırakılabilecek olan ve korunan sağlık bilgileri arasındahastanınadıveadresi,doğumyerivetarihi,sosyalgüvenliknumarası,ABOkanşekliveRhfaktörü,yaralanmatürü,tedavinintarihvesaa8,ölümtarihivesaa8veayırtedicifizikselözelliklerinedairbiraçıklamabulunur.

• Acil hekimleri yasalar uyarınca izin verilen kolluk kuvvetlerinin bilgitaleplerinikarşılamakiçingerekliolanlardandahafazlakorunansağlıkbilgisiniaçıklamamalıdır.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Ayrıca, HIPAA'da, teröristler de dahil olmak üzere ciddi tehditleri önlemek için,yasalbilginin,karşıis8hbaracnvediğerulusalgüvenlikfaaliyetlerininyürütülmesiiçinkorunansağlıkbilgisininyetkilifederalyetkililereaçıklanmasınaizinverenbirulusalgüvenlikis8snasıbulunmaktadır.

•  Korunansağlıkbilgisininkollukgörevlilerineaçıklanmasınailişkinsorularıbulunanacilhekimleri,hastaneninhukukmüşavirlerindenyardımalmalıdır.

•  HIPAA yönetmelikleri tarasndan özellikle yasaklanmadıkça, devlet yasaları aynızamandakamuyararıiçinbilgiraporlamayıdazorunlukılabilir.

•  Tüm eyaletler, halk sağlığının ve tehlike alcnda olan üçüncü şahısların cbbidurumlarının bildirilmesini talep etmekle birlikte, spesifik "rapor edilebilirdurumlar"eyaleGeneyaletedeğişir(Tablo).

•  Bazı zorunlu raporlama yasalarının ahlaki gerekçeleri, başka yerlerde incelenenbazı tarcşmaların konusudur. Ne olursa olsun, hekimler genellikle yasayıizlemekleyükümlüdür.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Aksi takdirde zorlayıcı bir sebepolmadıkça (sağlayıcının güvenliğini tehditgibi), kolluk görevlileri hastalar ile hekimler arasındaki etkileşimleri ancakhastanınaçıkizniylegörüntüleyebilirveduyabilir.

•  Bununla birlikte, psikiyatrik bozukluk veya zehirlenme nedeniyle kararverici kapasitenin bozulması, bazı hastaların onay verme kabiliyetlerinikısıtlayabilir.

•  Standartpolisprosedürleri,gözalcndatutulanveyatutuklubulunandiğerhastalariçinbirkollukgörevlisininbulunmasınıgerek8rebilir.

•  Bir kolluk görevlisinin özel bir vücut bölümünü görmesi ya da çok kişiselbilgi duyması gerek8ği nadir bir durum olduğundan genellikle acildoktorlarınınhastalarınınmahremiyetlerinivefizikselgizliliklerinikorumakiçinisteklerinikabuleder.

•  Güvenlikten ödün vermeyecek olan gizlilik ekranları bu amaçlakullanılabilir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Bazı kolluk soruşturmalarında resmi fotoğraf yasal olarak ve e8k açıdan izinverilebilir.

•  Bu müsaade edilen görüntüler, suç şüphelileri, is8smar edilen ye8şkinler veçocuklar ve travma ya da diğer şüpheli durumlardan sonra olan ölümlerdeolabilir.

•  İzinalmakenuygunolsada,bumümkünyadayasalolarakgerekliolmayabilir.•  Tıbbi ortamda "vücut kameraları" (bir memurun vücuduna takılan cihazlar)’nıngizlicekullanılmasıcaydırılmalıdır.

•  Adli dokümantasyona ih8yaç duyulmasına rağmen, bu, cbbi personel ile hastaetkileşimleriiçermemelidir.

•  ACEPpoli8kası,hasta-klinisyenbuluşmalarınınkollukkayıtlarıylailgiliaçıksınırlarışöyleönerir:

•  ‘’Hastaylayapılankolluketkileşimleri,medyakayıtcihazları(sesliveyagörsel)içerdiğinde,bukayıtlar,tümtaraflarınrızasıolmaksızınherhangibirhekim-hastaveyahasta-hastaile8şiminiveyaetkileşimiiçermemelidir.’’

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK •  Kolluk kuvvetleri, acilde hastalarının durumu ve tedavisi hakkında sıklıklabilgiister.

•  Bu, motorlu araç kazaları veya diğer travmalar, şüpheli veya bilinmeyendurumlardaveyabirsuçaraşcrmasısırasındaortayaçıkabilir.

• Motorlu araç kazasında veya başka travma8k yaralanmalarda hastanınsözlüizniilehastanındurumuhakkındasınırlıbilgialmakabuledilebilir.

•  İzinsiz olsa bile, hastanın durumunun (stabil, kri8k, ağır vb.) genel birtanımınıvermekuygundur.

•  Bazen kolluk yardımıyla ailelerin yerlerini belirlemek ve nakletmek içinyardıma ih8yaç duyulmaktadır ve hastanın kişisel bilgileri özellikle budurumdayararlıolabilir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK • Memurlaraynızamandakanalkoltestleriveyailaçekranlarınınsonuçlarınıisteyebilir.

•  Bu sonuçlar, hukuk ve ceza yargılarıyla yasal olarak ilgili sağlık bilgileriolduğundan, acil hekimleri, kolluk kuvvetleri tarasndan alınması amacıylabilgitalebinimahkemecelbiveyabaşkaresmibirdüzenlemeyapılmaksızınonlarıifşaetmeyireddetmelidir.

•  Tıbbikayıtlarınifşasıiçindegeçerlidir.•  Acilhekimlerinin,korunansağlıkbilgisinihastalarınakarşıolangörevlerininbir parçası olarak koruması yalnızca yasal değil, aynı zamanda ahlaki birzorunluluğudur.

•  Bununlabirliktepolis,acilhekimlerinden"kanıtlarzinciri"ileilgilikanunvedüzenlemeleretabiolarakadliamaçlakanörneklerinialmayayasalolarakyetkiliolabilir.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

•  Eğer hastalar karar verme kapasitesine sahiplerse ve kanlarınıaldırmakiçinizinverirlerse(bazıdurumlardamasumolabilirler),cbbipersonelinyardımetmesikabuledilebilir.

• Bazı eyaletlerde (Kaliforniya gibi), hasta olarak ge8rilen, ancakbilinçsiz olan sürücüler, zaten kanlarını aldırmayı bir ehliyete sahipolmaşarcolarakkabuletmişlerdir.

• Acil servise gözalcnda kan alınması için ge8rilen hastalar bir kanörneği vermeyi reddetmesi durumunda cbbi personel kanı zorlaalmayacakcr.

TEDAVİYE KARŞI GÜVENLİK

• Böylebirreddinhukukisonuçlarıeyaletyasalarıylaçözümlenir.• Birmahkeme,hastadanbirnumunealınması içinbiremirçıkarabilir,ancak böyle bir emri bekleyen yasa uygulayıcıları için bir numunealınmamalıdır.

• Acilcphekimleri,eyaletyasalarıyadaadlibiremiryoluylaaçıkveyazımni rıza olmadan, sadece teşhis ve tedavi için gerekli örneklerihazırlamalıdırlar.

VAKA TARTIŞMASI • Vaka1:

•  32yaşındakierkek,sağbacağındanateşlisilahlavuruluyor.•  Bacağınmedialvelateralbölgelerindeikiyaralanmagörülüyor.•  Nabız,kapillergeridolum,duyuvemotorfonksiyonubozulmamışcr.•  Polisyaralardanfotoğrafveadlidelilistemiş8r.

VAKA TARTIŞMASI •  Tarfşma1:

•  Suçlarlaoluşanyaralanmalarsıklıklaacilservistegörülür.•  Buyaralanmalarsaldırı,kişilerarasışiddet,ihmalveyakazadankaynaklanıyorolabilir.

•  Acilhekimininrolüyaralarıobjek8folarakdeğerlendirmekvetedavietmek8r.•  Belgeler, yaralanma mekanizması ve yaralanmaların anatomisi hakkındanesneltanımlarıiçermelidir.

•  Varsayımlarvetahminlerdenkaçınılmalıdır.•  Adlikanıt,hastaonamıylakolluktarasndanuygunbirşekildeeldeedilebilir.•  Rıza göstermeyenhastalar için,mahkemekararı rıza göstermemeyi geçersizkılabilir.

VAKA TARTIŞMASI • Vaka2:

•  55yaşındakadın,alnındaçoksayıdayırcklarbulunuyor.•  Kontrolükaybedenkadınsürücü,ışıkdireğineçarpmışvemotorluaraçkazasıgerçekleşmiş8r.

•  Kadın,polisnezare8ndegeldivepolislersizdenkanalkolseviyesiileilgilievrakdüzenlemeniziricaef.

VAKA TARTIŞMASI •  Tarfşma2:

•  Kan alkol seviyeleri, kolluk kuvvetleri için alkol etkisi alcnda araç kullanmanın önemli birkanıcolabilir.

•  Birçokyargıyetkilisi,yerelkanunlarveyaeyaletkanunları,kanalmavegözalczincirinibelir8r.•  Memurlar,cbbikayıGayeralmasıiçinacilservisbakımınınbirparçasıolarakacilservistekanalkolseviyesinidahasonramahkemetarasndanistenebileceğiih8malinekarşıisteyebilir.

•  Kan alkol seviyesi cbben uygunsa, kan, acil servis protokolüne göre hasta bakımının birparçasıolarakalınabilirvecbbikayıtlaradâhiledilebilir.

•  Tıbbi laboratuar testleri için verilen gözalc zinciri, çoğunlukla kolluk kuvve8 gözetlemezincirininkaclığınıkarşılamamaktadırvebudurummahkemedesorgulanabilir.

•  Birhastakollukprotokollerinerızagösterirse,protokolbaşınakanalınabilir.•  Nadir durumlarda, acil servis personeli, hastanın izniyle damardan kan almaya yardımcıolabilir.

•  Bir hasta onam vermeyi reddederse, bu durumda reddi geçersiz kılmak için bir mahkemekararıgereklidir.

VAKA TARTIŞMASI • Vaka3:

•  28yaşındaerkek,acilservisegeliyor.•  Hastane dışı sağlık personellerinin aktardığı bilgiye göre, yerel bir otobüsdurağınahastanıngaripdavranışlarındandolayıçağırılıyorlar.

•  Hastaacilservisege8rildiğinde,vitalbulgularınınölçülmesinireddediyor.•  Hemşirelereyumrukatmayavetükürmeyeçalışıyor.

VAKA TARTIŞMASI •  Tarfşma3

•  Şiddet içeren davranış, hastaların ve personelin güvenliği için önemli bir tehditoluşturmaktadır.

•  Güvenliveetkinhastabakımınısağlamakiçin,şiddetdavranışıkontroledilmelidir.•  Bukontrolisefizikselveyakimyasalkısıtlamalarlabaşarılabilir.•  Enazsınırlayıcı8pkısıtlamalar,güvenliveetkinhastabakımınısağlamakiçingerekenenkısasüredekullanılmalıdır.

•  Bu gibi vakalarda, ayırıcı tanı yaygın vemetabolik, toksik, enfeksiyöz ve travma8kanormal davranış nedenlerini içeren durumlarda kapsamlı bir acil servisdeğerlendirmesigerekir.

•  Hastanınvepersonelingüvenliğinisağlamakiçinhastanınkısıtlanmasıuygundur.•  Bu, ilaçlarınyöne8mi (medikasyonyöne8mi)veyakurumsalyadakollukkuvvetleritarasndanfizikselkısıtlamanınkullanılmasınıiçerebilir.

SONUÇ •  Bu makalede anlacldığı gibi toplum, toplumun sağlık ve güvenliğini korumak için acilhekimlerineçeşitlisorumluluklaryüklemiş8r.

•  Bakımekiplerininliderleriolarak,acilhekimlerideacilservistekitümbireylerinrefahıiçinsorumluluküstlenirler.

•  Bu sorumlulukları yerine ge8rmek için, acil hekimleri kolluk görevlileri ve halk sağlığıgörevlileri ile sıklıkla belirli olayları ve potansiyel olarak tehlikeli eylemleri bildirmek,hastalarıvepersonelikorumakvekanıtsağlamakiçinetkileşimegirerler.

•  Acil hekimleri görevlerini yaparken kolluk personelleriyle uyum içerisinde çalışmayagayret göstermelidir, ancak ilk görevlerinin hastaya karşı sorumlulukları olduğunu daunutmamalıdırlar(Şekil2).

•  Bueylemlerinbazılarıçokönemlie8ksonuçlardoğurmaktadır.•  Yürürlükteki kanunları ve acil servis departmanını veya hastane kurallarını bilmekdışında, kurumsal e8k danışmanlar, risk yöne8cileri ve hukuk alanında çalışanlarladanışmanlık sürecinde temas halinde bulunmak, gelecekteki eylemler için güçlü birtavsiyevegörüşünyayılmasınısağlayanönemlibiraraçolacakcr.

Şekil 2. Hekimlerin suçlulara, şüphelilere, mahpuslara ve kolluk kuvvetlerine karşı görevleri • Acilhekimlerinin,birincilmeslekisorumlulukolarakhastarefahınıargrmayükümlülüğüvardır.

• Acil hekimlerinin sadece bireysel hastalar için değil, aynı zamandatoplum için de yükümlülüğü vardır. Hekimler, bulaşıcı hastalıklarıbildirmek, is8smar veya ihmal şüphesi ve zarar tehdidini bildirmekonusundatoplumsalolarakyükümlükılınmışcrvebunlarıyapmaklasorumludur.

• Acilhekimleripersonelin,ziyaretçilerinvediğerhastalarıngüvenliğinide sağlarken suçluları, şüphelileri ve mahkûmları diğer hastalaragösterdiğiaynıilgiiletedavietmelidir.

Şekil 2. Hekimlerin suçlulara, şüphelilere, mahpuslara ve kolluk kuvvetlerine karşı görevleri • Hastagizliliğivemahremiye8nkorunmasınasaygı,hasta-hekimilişkisiiçinbüyükönemtaşır.

•  Acil hekiminin hasta mahremiye8ni koruması ve HIPAAdüzenlemelerineveeyaletyasalarınauymasıgörevidir.

•  Travma ve is8smar kurbanlarının tedavisinde bir takım kanıtlarıntoplanması,hastaonamıylavekanıtpaylaşımınıkoruyanpoli8kalarauyaraksaygıylayapılmalıdır.

• Hastaların ve personelin fotoğraf ve kaydı cbben gerekli olduğuölçüdevehastaizniiledoğrultusundasınırlıolmalıdır.

TEŞEKKÜRLER