Kronik Solunum Hastalıklarında EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ
Doç.Dr. Pınar ErgünAtatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim Araştırma HastanesiKronik Solunum Yetmezliği Kliniği
Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi
Sunu içeriğiKronik solunum hastalıklarında;•Entegre bakım, evde sağlık hizmetleri (ESH)
uygulama gerekçeleri, anahtar bileşenler,•ESH modelleri,
Göğüs hastalıklarında III. Basamakta Evde Sağlık Hizmetleri DENEYİMLERİMİZ !.
Entegre Bakım WHO,2001
Entegre bakım Tanı, tedavi, bakım, rehabilitasyon ve halk sağlığı ile ilgili hasta verileri, sunulan hizmetlerin yönetim ve organizasyonun bütünlüğünün sağlanmasıdır.
Entegre bakım platformu
•Triaj•Bilgilendirme•Eğitim
2. Basamak hastaneEvde sağlık
hizmet sunumu
hastaneleri
I. basamak
Acil Servisler
Sağlık bakımı dışı servisler
Özel bakım kuruluşları
KBYM
Organizasyonel model açığa çıkarDisiplinler arası iş yapma yeteneği artarKullanışlı birlikte çalışma döngüsü oluşur
İleri teknoloji
Solunum hastalıklarında entegre bakım; • Kronik solunum hastalıklarının doğal seyri süresince
bütüncül, multidisipliner (farmakolojik ve non-farmakolojik), hasta merkezli yaklaşımları öngörür.
• Bütüncül yaklaşımla; ▫Hastalığın önlenmesi ve akciğer sağlığının iyileştirilmesi▫Erken tanı,▫Monitörizasyon ve eğitim,▫Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinin
koordinasyonu,▫Kanıta dayalı rehber önerilerinin kullanımının
yaygınlaştırılması HEDEFLENİR
Kronik hastalıklar• DSÖ 2005 verileri; tüm nedenlere bağlı toplam ölüm
58milyon ve kronik hastalıklara bağlı ölüm 35 milyon• Kronik solunum hastalıklarına bağlı ölüm: 4.6
milyon kişi.
• Sağlık harcamalarının %75’i kronik hastalıklar için yapılmakta !
GRUP I: Bulaşıcı hastalıklarGRUP II: Bulaşıcı olmayan hastalıklarGRUP III: İstemli istemsiz yaralanmalar
Sakatlık nedeniyle kaybedilen yıllar (DALY) Solunum hastalıkları:%6.4
KOAH’da plansız hastane başvuru oranları yüksek !
ENTEGRE BAKIM
KRONİK HASTALIK YÖNETİMİ
KRONİK HASTA BAKIM MODELLERİ
Entegre bakım platformu
2. Basamak hastaneEvde sağlık hizmet
sunumu
hastaneleri
I. basamak
Acil Servisler
Sağlık bakımı dışı servisler
Özel bakım kuruluşları
3. Basamak
EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ; Akut hastalık, uzun süreli sağlık problemi, kalıcı engellilik veya terminal hastalıktan kaynaklanan ihtiyaçlar doğrultusunda kişiye kendi ortamında sağlık hizmeti verilmesidir.
ESH gerektiren solunum hastalıkları;
Obstrüktif Solunum Hastalıkları;KOAH, Astım, Bronşiektazi, Kistik Fibrozis …
Restriktif Solunum Hastalıkları; Kifoskolyoz, İAH, …Nöromusküler Hastalıklar;
ALS, MD, Post Polio Sendromu, …Uyku ilişkili HastalıklarDiğer;
Akciğer maligniteleri, Akciğer transplantasyonu, Pulmoner Hipertansiyon, Pnömoni, Post torakotomi
ATS /Statement of HOME CARE;2005
TEKNİK DESTEK
EPİZODİK BAKIM
HOSPİS KRONİK BAKIM
Ekipman•Oksijen•Nebülizatör•Ventilatör•Monitör
PersonelTeknik eleman
Hizmetler•Hasta değerlendirme•Tedavi (İV, diğer)•Hasta eğitimi•Semptom kontrolü•Danışmanlık•Sevk•Rehabilitasyon
Personel•Doktor•Hemşire•Fizyoterapist•Bakıcı
Hizmetler•Semptom Kontrolü•Kişisel Bakım•Danışmanlık•Sorumluya destek•Yaşamın sonunun planlanması
Personel•Doktor•Hemşire•Sosyal Hizmet Uzmanı
Hizmetler•Değerlendirme•Monitörizasyon•Kişisel Bakım•Günlük işlerde destek
PersonelÖzel bakıcıHemşireSağlık bakıcısıGünlük Hizmetli
Hasta
Aile
KRONİK SOLUNUM HASTALIKLARDA EVDE BAKIM HİZMET KATEGORİLERİ
ATS /Statement of HOME CARE;2005
Farklı uygulamalar,Ekonomik, demografik, kültürel ve politik faktörlere göre zaman içerisinde değişim ?
Personel görev, sorumluluk ve düzeylerinde farklılık.
AVRUPA’DA EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ
Kronik Solunum Hastalıkları; ESH Sunulan Hizmetler:
Evde hastane
Erken taburculuk
Monitorizasyon
Ventilatör bağımlı hasta takip ve tedavisi
Pulmoner rehabilitasyon
Palyatif bakım
Uyku hastalıkları tanı ve tedavisi
KOAH
KOAH ’da Evde Sağlık
Hizmetleri
%92 hastane yatışı
KOAH progresif sistemik bir hastalıktır; fonksiyonel kayıp ve yetmezlik √
Solunum fonksiyonlarındaki kaybın artması ile atak sayısı artar Yüksek maliyetli çoklu ilaç kullanımı Hastane başvurusunda artış Artmış ölüm riski
2002’de direkt maliyet;ABD=18 bilyon dolar, Avrupa=36 bilyon Euro.
Atak tedavisi %60’ını oluşturmaktadır.
Sağlık bakım hizmetlerinin bölümlenmesi
BİRİNCİ BASAMAK MERKEZ
İKİNCİ BASAMAK MERKEZ
YÜKSEK TEKNOLOJİ HASTANELERİ III. BASAMAK
ACİL SERVİS
Atak %85
Atak %20
ERJ 2000;18:1037-43
Göğüs hastalıklarında ESH Kronik hastalık yükünde artış...• Gelenekselden……bütüncül yaklaşıma
• Evde hastane & erken taburculuk• Evde bakım…ev desteği
▫Hastane başvurusu ve yatış gerekliliğinin azaltılması
▫İleri evre hastalık yönetimi▫Pulmoner rehabilitasyon▫Palyatif bakım ve yaşamın sonunun planlanması
Entegre Bakım; ESH Modeller ?
Hastane merkezli uygulamalar; Evde hastane
Erken taburculuk (<48 saat )Destekli taburculuk (>48 saat )
KOAH’da Evde sağlık hizmet modelleri
Seçilmiş KOAH akut ataklı olgularda evde sağlık hizmetleri güvenli ve etkili bir tedavi uygulama şeklidir.
Cochrane, 2003
Hastane başvurusu yada hospitalizasyon gerektiren KOAH akut atakta evde hastane ve destekli taburculuk uygulamaları güvenli ve etkili yaklaşımlardır.
(Kanıt düzeyi A) NICE Guidlines, 2004
KOAH’lı hasta müracaatının yoğun olduğu merkez hastanelerde acil başvurusunu önlemek ve erken taburculuk için evde hastane uygulanması gerçekçi bir yaklaşımdır.
(Kanıt düzeyi A) BTS Guideline, 2007
HANGİ KOAH’lı hasta EVDE HASTANE uygulaması için uygundur ?EKİP’de kimler yer almalı ? Hangi model ?
KOAH atağında evde hastane uygulaması; hangi hastalar alınmalı?
Bilinç düzeyi yeterli Asidoz Ø Ciddi ko-morbidite Ø Yeterli sosyal destek Hasta tercihi dikkate alınmalı
Kanıt düzeyi D
BMJ 2004
754 hasta
Evde hasumortalite oranlarında fark yokEVDE HASTANE Uygulaması güvenli bir yaklaşım
ENTEGRE BAKIM; evde hastane-klinik etkinlik
SGRQ TotalP< 0.001
- 2.4
- 6.9
8.1
3.5
Evde hastane Kontrol
Hastanede kalınan gün. p<0.001
Hernandez C et al. Eur Respir J, 2003
DAVRANIŞ DEĞİŞİMİEvde hastane programı
Fiziksel aktivite
Hastalığı hakkında bilgi düzeyi
Oksijen tedavisine uyum
İnhalasyon teknikleri
İnhalasyon tedavisine uyum
Oral tedaviye uyum
ENTEGRE BAKIM
KONVANSİYONEL BAKIM
Entegre bakımKonvansiyonel bakım
Hernandez C et al. Eur Respir J, 2003
MALİYETEvde hastane uygulama programı
Evde hastane Konvansiyonel bakım EVDE HASTANE KONVANSİYONEL
1255 €
2033 €
P<0.003
SONUÇ: Uygun hastalarda evde hastane uygulaması hastaların da tercih ettiği bir sağlık hizmet modelidir.
KOAH ATAK
EVDE HASTANE Hasta tercihi : %96.3
Hasta yakını tercihi: %85.7
HASTANEDE TEDAVİHasta tercihi:%59.3Hasta yakını tercihi:%42.9
USOT tedavisinde Stabil KOAH n=122
Evde bakım n=98
Konvansiyonel tedavi n=48
Aylık telefon takibi
3 ayda 1 ev ziyareti
Evde değerlendirme
İlk 1 yıl •Acil başvurusu,•Hastane başvurusu,•Hastanede kalış gün sayısı,•Harcamalarda azalma sağlamıştır.
Hastane merkezli Evde Bakım Programı;
Teleizlem;
Yakın izlem & hızlı geri bildirim
Tedavi kalitesi Kullanım
kolaylığı Hastalığın daha
iyi anlaşılması Güvenlik Uzaktan izleme
Telefon bağlantılı
Cep telefonu
Video
Bilgisayar
& Internet
GÖĞÜS HASTALIKLARI; ESH Mekanik Ventilatör bağımlı hastaların takibi
GÖĞÜS HASTALIKLARI EVDE SAĞLIK HİZMET SUNUMU
Fransız modeliANTADIR
YOĞUN BAKIM
ARA BAKIM (Kronik solunum yetmezliği klinikleri )
EVDE SOLUNUM DESTEĞİ
Acil ziyaret: gerektiği durumlarda Periodik ziyaret: 2 ayda bir
Ventilatör uygunluğu Hasta uyumu Solunum yetmezliğinin takibi
ANTADIR
EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ;MEKANİK VENTİLATÖR BAĞIMLI HASTA
Vitacca et al. A pilot study of nurse-led, home monitoring for patients with chronic respiratory failure and with mechanical ventilation assistance. J Telemed Telecare 2006; 12: 337-342.
Yapılanlar 55 tedavi modifikasyonu19 serviste hastanede yatış 3 YBÜ’de yatış22 ileri değerlendirmeye yönlendirme25 GP ile görüşme66 solunum konsültasyonu istemi 10 acil servis araması
Telefon hatlarından SpO2 kaydı aktarımı
459 görüşme
Sonuç: MV kullanan hastalarda tele izlem uygulanabilirO2, MV ayarlamasında yararlı Relaps stabilizasyonu
9 ay23 IMV/NIMV + KOAH
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH PULMONER REHABİLİTASYON
Evde Pulmoner Rehabilitasyon•Direkt denetimliVentilatör bağımlı olguCiddi hastalık, kondüsyonsuzlukTransfer problemi
•Uzaktan denetimliUyumlu, Semptomatik, FEV1>%60
•DenetimsizPR Merkezine ulaşım problemiİdame tedavi
PRAkut hastane bakım gerekliliğinde azalma
Hastanede yatış süresi ve alevlenme sıklığı
End of Life Strategies in COPD
Convalescence centreEnd-of-life
care
End-of-life strategies can be efficiently addressed by integrated care
Palyatif bakım; entegre bakım kapsamında evde bakım ekipleri tarafından etkin olarak uygulanabilir
PALYATİF BAKIMIN EVDE SAĞLIK HİZMELERİNE ENTEGRASYONU
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi/ANKARA
Kronik Solunum Yetmezliği Kliniği
Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Sağlık Hizmetleri MERKEZİ
UYGULANAN MODEL; Bölgesel, hastane merkezliEvde hastane, erken taburculuk, destekli taburculukVentilatör bağımlı hasta takip ve tedavisiPalyatif bakımPulmoner Rehabilitasyon
Medikal direktör Göğüs Hastalıkları uzmanı Hemşire Fizyoterapist Diyetisyen Psikolog Sosyal hizmet uzmanı Şoför
Multidisipliner Ekip
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi
Kronik solunum yetmezliği Kliniği
Pulmoner Rehabilitasyon ve Evde Bakım Merkezi
Toplam hasta sayısı: 549KOAH: n=383Ventilatör bağımlı: n=11Diğer: n=155
Bronşiektazi, Astım, İAH, AC Ca,
Nöromuskuler hastalık, Kifoskolyoz,
Evde Sağlık Hizmetleri; Ekim 2007- Şubat 2011
GARD TÜRKİYETürk Toraks Derneği
Sağlık BakanlığıDünya Sağlık Örgütü
Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Kontrol ve Önleme Programı
İL SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ ESH KOORDİNASYON MERKEZİ
REFERANS MERKEZLER
ESHBirimleri
ESHBirimleri ESH
Birimleri
ESHBirimleri
Aile hekimi Aile
hekimiAile hekimi
Aile hekimi
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH; III.ve II. Basamak için önerilerREFERANS MERKEZLERİN TANMLANMASI
• Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Eğitim Araştırma Hastaneleri• Sağlık Bakanlığı Eğitim Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları
Klinikleri,• Sağlık Bakanlığı Göğüs Hastalıkları Hastaneleri,
REFERANS MERKEZ EKİP YAPISI:
• Göğüs Hastalıkları Uzmanı • Hemşire• Fizyoterapist• Diyetisyen • Psikolog• Sosyal Çalışmacı • Şoför
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA EVDE SAĞLIK HİZMET BİRİMİ EKİP YAPISI
•Göğüs Hastalıkları Uzmanı•Hemşire•Şoför
AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİ
•Aile Hekimi•Aile Sağlığı Elemanı
II. BASAMAK: Göğüs hastalıkları dal hastanesi olmayan Birimlerde YAPILANDIRILMIŞ EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ BİRİMİ
•Göğüs Hastalıkları Uzmanı ( Konsültan )•Pratisyen Hekim•Hemşire•Fizyoterapist•Diyetisyen•Psikolog•Sosyal Çalışmacı•Şoför
ESH SEVK KRİTERLERİ (I)İlk iki kriterden bir tanesinin yanı sıra diğer kriterlerden en az bir tanesinin varlığı
• Solunum sistemi hastalığı nedeni ile takip ve koordinasyonu gereken hastalar
• Solunum sistemi hastalığına eşlik eden sistemik hastalık varlığı ve/veya bu hastalığın idamesinde takip ve koordinasyon gerekliliği
• En iyi FEV1 değerinin %50’nin altında olması veya stabil olmayan sağlık durumu
• Oksijenizasyonun bozuk olması (arter kan gazı veya pulse oksimetrede oksijen satürasyonu ile)
• Son 1 yıl içinde 1’den fazla acil başvurusu ve hastaneye yatış varlığı
• Günlük yaşam aktivitelerinde (geçerli ölçekler ile değerlendirme ile ) kısıtlılık
ESH SEVK KRİTERLERİ (II)•Hasta ve/veya hastaya bakmakla yükümlü
kişilerin hastalık ve tedavi ile ilgili başa çıkma becerilerinin iyi olmaması veya tedavi ekibiyle iletişimsizliği
•Evde ileri teknoloji ve/veya komplike tedavi gerekliliği
•Sürekli izlem ve destek gerektiren sağlık bakım ihtiyacı
•Polikliniğe başvuramayan ancak monitorizasyon ve/veya eğitim gereken hasta
•Yaşlı, yalnız yaşayan ve gündüz yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını sağlayamayan hasta
•Terminal dönem hasta bakım ihtiyacı
GÖĞÜS HASTALIKLARINDA ESH
•SERTİFİKASYON STANDARTLARI için öneriler
•MEVZUAT EKSİKLİKLERİ çözüm önerileri geliştirildi.
Eve notlar TÜRKİYE’DE Kronik Solunum Hastalıklarının yönetiminde ULUSAL MODEL hayata geçirilmeli !
Kronik solunum hastalıklarında; Gelenekselden …..bütüncül yaklaşıma geçilmeli !.
Mevcut uygulamaların geliştirilmesi için çaba harcanmalı.
TEŞEKKÜRLER