L’appropriatezza prescrittiva:

una questione regionale

Achille P. Caputi

UOSD di Farmacologia Clinica

Azienda Ospedaliera Universitaria

“G. Martino” Messina

“By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing”. If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society would be enormous”

(Brook RH. Appropriateness: the next frontier. BMJ 1994; 308: 218-19)

L’appropriatezza, quindi, è un indice della qualità dei processi di cura, e più specificamente dei percorsi di diagnosi e delle prescrizioni di terapia.E’ necessaria ma non sufficiente per una medicina di qualità elevata, che richiede anche un setting efficiente e la verifica degli esiti (outcomes)

Appropriatezza, qualità: definizioni

L. Pagliaro

Qualità Componenti

Di setting

Struttura, tecnologia Servizi di diagnosi e terapia Personale: reclutamento, organizzazione, carichi di lavoro Educazione continua

Di processo,appropriatezza delle cure

Aderenza a linee-guida evidence-based: dei percorsi diagnostici di terapia, farmaci: prescrizione,

trascrizione, dispensazione, somministrazione, monitoraggio, aderenza

Di esito(outcome)

Miglioramenti: di mortalità, di morbidità, di qualità di vita

Appropriatezza, qualità: definizioni

L. Pagliaro

Le aspettative: “Voglio essere

curato!!!”

SintomiDurata della terapiaCompartecipazione (ticket)Mobilità interregionale

Il paziente

La prescrizione dei farmaci in generale

…… la differenza fra regioni

come

indicatore di ….(in)appropriatezza

Appropriatezza dipendente

• Paziente• Contesto: Sicilia • Terapia• Medico

Variabilità Regionale dei consumi farmaceutici in convenzionata per quantità e costo medio di terapia: Anno 2012

Media nazionale

2012: variabilità regionale dei consumi farmaceutici (regime di assistenza convenzionata) per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa

2012: Spesa farmaceutica pro capite territoriale (pubblica e privata) (popolazione pesata)

+ 44,1 E vs nazione

+ 59.9 E vs Lombardia2

1

32

3

1

12

RegioneGennaio ottobre 2013 Gennaio ottobre 2012 % su lorda

(Valore in €) (Valore in €) (Valore %)  PIEMONTE 62.673.618,27 63.140.980,26 -0,74 9,6V. AOSTA 1.274.268,13 1.295.782,40 -1,66 7,1LOMBARDIA 211.729.793,10 205.234.057,20 3,17 14,3 BOLZANO 7.447.115,49 7.353.094,11 1,28 14,9TRENTO 3.548.371,01 3.635.743,84 -2,40 5,7VENETO 105.958.275,12 102.378.147,93 3,50 16,1FRIULI V.G. 13.500.523,37 13.572.079,22 -0,53 7,4LIGURIA 35.457.918,40 35.672.887,00 -0,60 14,2E. ROMAGNA 57.742.380,54 58.461.264,65 -1,23 10,3TOSCANA 50.802.514,29 47.252.963,72 7,51 10,1UMBRIA 13.400.764,99 13.213.433,55 1,42 9,8 MARCHE 20.699.799,77 20.124.274,00 2,86 8,5LAZIO 122.025.770,46 118.157.629,90 3,27 12,3ABRUZZO 25.590.793,72 24.723.836,17 3,51 11,0MOLISE 7.596.091,64 7.476.634,16 1,60 14,7CAMPANIA 149.432.788,71 144.967.780,97 3,08 15,4PUGLIA 101.566.792,25 98.984.695,13 2,61 14,4BASILICATA 11.592.579,30 10.472.624,13 10,69 13,4CALABRIA 40.085.894,04 39.317.761,01 1,95 11,8SICILIA 135.757.049,31 136.010.039,97 -0,19 14,4SARDEGNA 20.071.922,23 20.459.204,87 -1,89 6,8ITALIA 1.197.955.024,14 1.171.904.914,19 2,22 12,7

Ticket totale (Italia - Regioni)

Ticket fisso: € 57.305.753Compartecipazione: 78.451.296Fonte: AGENAS

Distribuzione regionale dei consumi farmaceutici territoriali SSN

2002

2004

2010

2000

Prescrizioni e costidei farmaci

Esiste l’unità d’Italia?

L’uso dei farmaci(antibiotici)

…… la differenza fra regioni

come

indicatore di ….(in)appropriatezza

Antibiotici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

2008

2009

201020122011

Antibiotici, distribuzione in quartili del consumoterritoriale 2012 di classe A-SSN

(DDD/1000 ab die pesate)

“Il maggiore uso di antibiotici nelle Regioni del Sud non è certamente basato su differenze di tipo epidemiologico, ma piuttosto su consolidate abitudini prescrittive non basate su evidenze scientifiche e non modificate dalle Linee Guida via via pubblicate”.

Antibiotici Variabilità della spesa farmaceutica Regionale

fonte : OsMed

Antibiotici: indicatori di appropriatezza

Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta [denominatore].

Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta [denominatore].

Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni [numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma [denominatore].

Uso di antibiotici Uso di macrolidi, fluorochinoloni, e

cefalosporine

Uso di cefalosporine iniettive e fluorochinoloni

Influenza, raffreddore, elaringotracheite acuta

Faringite e tonsillite acuta Bronchite acuta

2008[N=31980]

2009[N=48343]

2010[N=51261]

2008[N=21527]

2009[N=26511]

2010[N=37593]

2008[N=8109]

2009[N=9744]

2010[N=14794]

Italia 38,1 36.2 42.3 (+7.0%)

12,0 22,0 24.6 (+2.8%)

30,0 32.1 33.6 (+2.2%)

Nord 30,8 28.6 33.9 (+6.9%)

8.3 20.5 23.8 (+3.6%)

21,3 23.8 22.9 (+0.9%)

Centro 48,6 45.2 49.4 (+4.0%)

12.0 22.4 23.0 (+1,3%)

35.2 33.4 33.4 (+1.3%)

Sud/Isole

44,2 43.8 53.7 (*7.8%)

16.0 23.6 26.0 (+2.3%)

41.2 43.7 49.6 (+5.7%)

PREVALENZA D’USO (%) DI ANTIBIOTICI NEI CASI DI INFLUENZA, RAFFREDDORE COMUNE, LARINGOTRACHEITE, FARINGITE E TONSILLITE ACUTA, BRONCHITE

ACUTACONFRONTO NORD/CENTRO/SUD e 2008/2009/2010

Anno 2008 2009 2010 2011Italia 4.21 4.23 4.18 4.25Sicilia 8.44 8.83 8.45 8.85

Ceftriaxone con e senza Nota AIFA 55DDD x 1000 ab. Res.die

Italia vs Sicilia2008 - 2011

Abrogazione Nota 55 per Ceftriaxone

La Nota AIFA 55 in Sicilia: Né cultura né limitazione!!!

Ceftriaxone DDD X 1000 Ab. Res. Die

Italia - Sicilia - AASSPP – gennaio – settembre 2012

CeftriaxoneItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)

DDD X 1000 AB. RES. DIE

Fonte: SFERA

• Non-uso di antibiotici: croup, influenza, raffreddore, otite media non-purulenta, bronchite acuta in assenza di BPCO o indagine radiografica, faringotonsillite in assenza di indagini diagnostiche (tampone faringeo).

• Uso di penicilline non protette:Uso di penicilline non protette: faringotonsillite in presenza di tampone faringeo.faringotonsillite in presenza di tampone faringeo.

• Uso di penicilline protette e cefalosporine oraliUso di penicilline protette e cefalosporine orali:: otite media purulenta e sinusite.otite media purulenta e sinusite.

• Uso di qualunque antibiotico e/o ricoveroUso di qualunque antibiotico e/o ricovero:: polmonite.polmonite.

Criteri di appropriatezza in accordo a linee-guida nazionali ed internazionali, revisioni sistematiche della letteratura (Cochrane) ed analisi della resistenza batterica in Italia:

Appropriatezza Prescrittiva

784 MMG che coprono il 2% della Popolazione Italiana con una popolazione di 1.030.842 di assistiti

•Nord-ovest: MMG (2%)•Nord-est: MMG(2,4%)•Centro: MMG (1,5%)•Sud: MMG (2,3%)•Isole Maggiori: MMG (1,9%)

1.0%-1.4%1.0%-1.4%1.5%-1.9%1.5%-1.9%2.0%-2.4%2.0%-2.4%2.5%-2.9%2.5%-2.9%≥≥3.0%3.0%

3%3%

2%2%1,6%1,6%

2%2%

1,2%1,2%1,9%1,9%

1,9%1,9%6,6%6,6%

1,8%1,8%

1,3%1,3%

2,8%2,8%

2,5%2,5%2%2%

2,4%2,4% 1,8%1,8%

2,2%2,2%

0,9%0,9%

3,7%3,7%

Setting: Health Search Database

Appropriatezza d’uso in rapporto al tipo di infezione

56,1%51,2%

28,1% 29,7% 30,6%

82,1%

39,1%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Croup-raffreddore-influenza

OMA non-suppurativa

OMA-sinusite Faringotonsillite Bronchite Polmonite Media

Appropriatezza d’uso in rapporto all’area di pratica

48,4%

38,4%

29,7%

35,7%

41,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Nord Centro Sud Urbana Extraurbana

Area geograficaArea geografica UrbanizzazioneUrbanizzazione

Fattori economici e culturali che influenzano l’uso e l’abuso di

antibiotici: le basi non-farmacologiche della terapia

Avorn J, et al. Ann Intern Med 2000; 133:128-35.

“…. La comprensione dei fattori che influenzano il corrente pattern d’uso risulta fondamentale per implementare strategie di politica sanitaria con l’obiettivo di ridurre l’uso inappropriato…”

Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici

0,5

1

1,5

2

2,5

45-64 65+ Presente Femmine Femmine Centro Sud >50.000 11-20 20+ 1200-1500 1500+ Presente

-Od

ds

Rat

io-

Caratteristiche pazientiCaratteristiche pazienti

Fasce d’età Area geograficaMal. Concom.

Sesso Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti TestLab.

Caratteristiche MMGCaratteristiche MMG

Sesso

Caratteristiche dei pazienti e dei MMG predittive dell’uso di antibiotici

iniettabili

0.2

0.6

1

1.4

1.8

2.2

2.6

3

3.4

3.8

4.2

4.6

45-64 65+ Presente Femmine Femmine Centro Sud >50.000 11-20 20+ 1200-1500 1500+ Presente

-Od

ds

Rat

io-

Caratteristiche pazienti

Fasce d’età Area geograficaMal. Concom.

Sesso Urbaniz. Anni di pratica N° assistiti TestLab.

Caratteristiche MMG

Sesso

L’uso degli altri farmaci

……differenze regionali

ovvero

come indicatore di ….inappropriatezza

Antiacidi e antiulcera, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die

pesate)

2008 2009

2010

IPP: Italia – Sicilia - Messina(gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE

SICILIA DDD +0.4%MESSINA DDD +7.2

Fonte: SFERA

Farmaci per l’osteoporosi, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab

die pesate)

2008

2009

2010

Farmaci per il trattamento dell’osteoporosi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)

DDD X 1000 AB. RES. DIE

Fonte: SFERA

antiacidi ed antiulcera (2012)

Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %) Variabilità regionale per quantità e giorno medio

di terapia (scostamento %)

ipolipidemizzanti (2012)

Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

antiosteoporotici (2012)anticoagulanti/antiaggreganti (2012)Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

Sostanze modificatrici dei lipidi Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)

DDD X1000 AB. RES. DIE

SICILIA DDD +2.6%MESSINA DDD +3.2%

Statine: aderenza in Sicilia anno 2011

Aderenza per genere Aderenti per ASP di residenza

Statine: aderenza nei pazienti con ICTUS ed INFARTO

61%59%

EBPMItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre

2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE

Fonte: SFERA

Antidiabetici, distribuzione in quartili del consumo territoriale di classe A-SSN (DDD/1000 ab die pesate)

2008

2009

2010

Variabilità regionale per quantità e giorno medio di terapia (scostamento %)

Antidiabetici (2012)

Prevalenza del diabete nelle regioni italiane: ISTAT 2010

Italia

Sicilia

Osservatorio sul diabete 2013IBDO

Farmaci x diabete (ed outcome) in Sicilia

In Sicilia nel 2012 si consuma a livello territoriale una quantità di farmaci antidiabetici superiore alla media nazionale, il dato più elevato in Italia, con un costo per DDD superiore alla media nazionale.

I tassi di ospedalizzazione per diabete non controllato, diabete con complicanze ed amputazione restano peggiori rispetto alla media nazionale.

aumento prescrizione in regime di assistenza convenzionale inibitori DDP-4 = +35,5%, insuline ad azione lunga = +18,9%, inibitori alfa glucosidasi = +18,7%, biguanidi = +4,7%, exenatide e liraglutide = +3,6% insuline ed analoghi ad azione rapida = +2,4%.

acquisti delle strutture sanitarie pubbliche DPP-4 = +192,6%.

OsMed 2012: Farmaci x diabete mellito,

AntidiabeticiItalia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)

DDD X 1000 AB. RES. DIE

SICILIA DDD +0.3%MESSINA DDD +2.6%

Fonte: SFERA

GlibenclamideItalia – Sicilia – AA.SS.PP.(gennaio –ottobre 2013)

DDD X 1000 AB. RES. DIE

Fonte: SFERA

Italia – Sicilia – Messina (gennaio – ottobre 2013)DDD X 1000 AB. RES. DIE

Fonte: SFERA

Olmesartan

ACE-I vs ARB

Inasprimento ticket

Spendere meno: trasferire la spesa pubblica dal SSR al consumatore/paziente

Il ticket

Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali^ 2011 per quantità, costo medio di giornata di terapia

OsMed 2011

La Sicilia ha non solo la spesa farmaceutica più alta d’Italia,ma anche il ticket più alto della nazione

The copayment is the price paid by a patient for a prescription.Tatchell M. Prescription pricing demystified. Aust Prescr 2009;32:6-8.

Increases in copayments primarily affect vulnerable populations such as those on low incomes and patients with chronic medical conditions taking multiple medications. Patients often reduce or stop taking their medicines and this can

have potentially serious health consequences. Hynd A, Roughead EE, Preen DB, Glover J, Bulsara M, Semmens J. The impact of co-payment increases on dispensings of government-subsidised medicines in Australia. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008;17:1091-9

This failure to take medicines can also lead to increased visits to the doctor and

hospitalisations.Hsu J, Price M, Huang J, Brand R, Fung V, Hui R, et al. Unintended consequences of caps on Medicare drug benefits. N Engl J Med 2006;354:2349-59.

There is a relationship between patient cost sharing, medication adherence and clinical and economic outcomes. Increasing the patient’s share of medication costs is associated with a decrease in adherence, which in turn is associated with

poorer health outcomes. Eaddy MT, Cook CL, O’Day K, Burch SP, Cantrell CR. How patient cost-sharing trends affect adherence and outcomes: a literature review. P T 2012;37:45-55.

Copayment (ticket)Are prescription copayments compromising patient care?

Ortiz M. Aust Prescr 2013;36:2–3

La sensibilità del consumatore al ticket dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del ticket può ridurre l’uso di farmaci “ non essenziali” più di quello dei farmaci “essenziali”

Raddoppio del ticket• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33% in uno studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche

• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio

Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patients JAMA 2004; 291: 2344-50

Aderenza e ticket

Molti studi indicano che la sensibilità del consumatore al cost-sharing (ticket) dipende dalla classe terapeutica e che l’aumento del cost sharing può ridurre l’uso di farmaci “non essenziali” più di quello dei farmaci essenziali”

Politiche di contenimento del costo dei farmaci:

- aumento del ticket- obbligo di usare i generici

Raddoppio del ticket (Studio condotto sui farmaci di 25 industrie farmaceutiche)

• Riduzione delle spese per farmaci dal 19 al 33%• Riduzione spese farmaci per patologie croniche in pazienti ad alto rischio

Pharmacy benefits and the use of drugs by the chronically ill patientsJAMA 2004; 291: 2344-50

Doubling co-payment: results NSAIDs 45% antihistamines 44%. antihyperlipidemics 34%, antiulcerants 33%, antiasthmatics 32%, antihypertensives 26%, antidepressants 26%,antidiabetics 25%

Use of, and decrease byantidepressants by depressed patients = 8%.antihypertensives by hypertensive = 10%.NSAIDs in arthritis patients = 27%antihistamines in allergy patients = 31%.antidiabetic = 23%.

in overall days supplied

Suboptimal statin adherence and discontinuation in secondary prevention populations. Should we target patients with the most to gain (J Gen Inter Med 2004;19: 638-45)

http://www.progettoasco.it/news/wp-content/uploads/2012/01/an27.jpg

• Spendere meno• trasferire la spesa pubblica dal SSR ad altri attori

– al paziente inasprimento ticket– al produttore taglio prezzi– al distributore taglio margini– al medico controllo

prescrizioni

• Spendere meglio• strumenti che aumentano l’efficienza del sistema

– maggiore selettività nell’ammettere alla rimborsabilità i prodotti in base a criteri di efficacia e di economicità

– attribuzione di un budget al medico prescrittore– Utilizzo farmaci a brevetto scaduto

Farmaci a brevetto scadutoSpesa e consumo – gennaio - settembre 2012

Quali sono la probabilità e la precisione della diagnosi?

Il farmaco è efficace in questa malattia, su end points clinici e non solo di laboratorio?

Ci sono in questo pz fattori che possono accentuare o ridurre l’effetto del farmaco, o che lo espongono ad eventi avversi?

La dose è corretta?

La posologia è accettabilmente semplice e le istruzioni date al paziente sono corrette e possono essere facilmente seguite?

Ci sono interazioni tra i farmaci prescritti?

In un pz con comorbidità, ci sono interazioni tra i farmaci prescritti per una malattia e le malattie associate?

La durata della terapia è corretta e accettabile?

E’ questo farmaco meno costoso di altri egualmente utili?Da: Medication Appropriateness Index (MAI)Barber N & al. J Clin Pharm Ther 2005; 30: 533-9

Appropriatezza prescrittiva

Grazie per l’attenzione