52
AK BPH –TURP-Workshop Leitlinien Therapie des BPS
AK BPH –TURP-Workshop
Leitlinien Therapie des BPS
“A technical consideration of endoscopic
revision of the obstructing prostate”,
J.F. McCarthy, J. Urol 28 (1932) 519ff
TURP 1932
Aktive/passive Instrumente
Modifikationen: thick loop, Bandschlinge, bipolar, Vaporisation
Intermittierende/permanente Spülung, Iglesias, Troikar (Hoch/Niederdruck)
Generator, Effekte
Video-TURP, Generatoreinstellungen
Instrumentendurchmesser, Optik-Winkel
Vollständigkeit der Resektion
Lernkurve
TURP 2017
Gold Standard
AK BPH –TURP-Workshop
TUR-P Vorbereitung
• Darmvorbereitung
• Lagerung: Steinschnittlage
• körperwarme Spüllösung (Purisole®, NaCl)
• Bei Bedarf Otis-Meatotomie/Urethrotomie (30
Charr)
• z.B. Instillagel® in die Harnröhre instillieren vor
Einführen des TUR-Schaftes
AK BPH –TURP-Workshop
TUR-P Technik
• Orientierende Zystoskopie
• Ggfls. Anlage eines suprapubischen (Saug-)Troikars / einer Blasenfistel
• Angeschnittene Gefäße immer unmittelbar koagulieren, dies garantiert gute Übersicht und minimiert den Blutverlust
• Die Resektionsgrenze nach distal liegt am Kollikulus seminalis/am Ende ggfls. parakollikulär
• Regelmäßig die Blase entleeren, ggf. intermittierend Späne ausspülen
AK BPH –TURP-Workshop
AK BPH –TURP-Workshop
Barnes
Nesbit
Mauermayer
AK BPH –TURP-Workshop
TUR-P Technik Resektion:
1. Mittellappenresektion
• Cave: Beginn mit den Seitenlappen verhindert das Ausspülen der Späne aus der Loge in die Blase
2. Seitenlappen
• Cave: Füllt sich die Loge zu stark sind die Kapselgrenzen kaum zu erkennen (Gefahr der Kapselperforation)
3. Anteriore Drüse
• Cave: Häufigste Ursache für Sphinkterläsionen, da der Kollikel als Resektionsgrenze nicht im Blickfeld ist. Durch Drehen des Instrumentes immer wieder Schaftlage kontrollieren
• Trick: Leichte Kopftieflage erleichtert die apikale Resektion
4. Dorsale Drüse ggfls. unter digitorektaler Assistenz
• Cave: Besonders wichtig sind hier die apikalen Drüsenanteile
Trick: Häufiges Entleeren der Blase lässt BPH-Gewebe in die Loge prolabieren, die Kapselgrenzen können so leichter identifiziert werden
AK BPH –TURP-Workshop
TUR-P Technik • Resektion bis allseits Kapselgewebe identifiziert wird =
vollständige Resektion
• kurze „Klemmschnitte“ zirkulär in Höhe des Kollikulus entfernen die apikale Resektionskulisse und erleichtern später die Miktion
• Sorgfältiges Ausspülen aller TUR-Späne mit der Glaskolbenspritze oder dem Ellik-Evakuator
• Sorgfältige Elektrokoagulation
• großkalibriger Spülkatheter, Block in der Loge oder in der Blase mit Zug gegen die Loge, Ballonvolumen individuell angepasst
• Dauerspülung bis zum nächsten Morgen (Rückspülflüssigkeit sollte unter langsamer Spülung weitgehend klar ablaufen)
AK BPH –TURP-Workshop
Glatter Schnitt
Gepflügter Acker
AK BPH –TURP-Workshop
TUR-P Tips und Tricks
• Das resezierbare Volumen wird durch die Operationszeit
(Instrument in der Harnröhre) begrenzt. Diese sollte eine Stunde
nicht überschreiten? (Harnröhrenstriktur, Einschwemmung). Die
Menge des resezierten Gewebes pro Zeiteinheit ist abhängig vom
Operateur und der Blutung.
• Gute Übersicht garantiert schnelle Resektion. Daher:
angeschnittene Gefäße immer sofort koagulieren.
• Gute Übersicht ermöglicht geringeren Druck des Spülstroms. Wird
zusätzlich die Blase häufig entleert, gibt es kein TUR-Syndrom.
• Nachblutung: Katheter ggfls. aufblocken und gegen die Loge
ziehen. Zug nach einer Std. entfernen.
• ggf. Loge von rektal digital komprimieren bis die Blutung sistiert.
• Lieber frühzeitig Nachkoagulieren als stundenlang spülen.
AK BPH –TURP-Workshop
Angeschnittene
Samenwege
Prostatasekret
Abszess
Prostatasteine
AK BPH –TURP-Workshop
Intraoperative Komplikationen
Blutung arteriell
venös
Venen-Sinus
Perforation prostato-vesikal
Prostatakapsel
Blase
TUR - Syndrom
AK BPH –TURP-Workshop
Blutung
arteriell
venös
Spülstrom offen
Spülstrom
geschlossen
AK BPH –TURP-Workshop
Massnahmen bei (massiven)
venösen Sinus – Blutungen:
Kein Versuch, venösen Sinus zu koagulieren!
(Zeitverschwendung!)
Keine weitere Resektion oder Koagulation,
wenn die Sicht nicht ausreichend ist!
Einlage eines DK, Auffüllen den Ballons
und temporärer Zug am DK,
bis die Blutung sistiert.
Evtl. Abbruch der Resektion.
Gefahr der Einschwemmung, TUR-Syndrom!
AK BPH –TURP-Workshop
In der Tiefe der Prostatakapsel auseinanderweichende
Bindegewebsstrukturen, die weiteres Resezieren verbieten
AK BPH –TURP-Workshop
Perforation der Prostata-Kapsel
mit Flüssigkeits-Extravasation
Häufigkeit: < 2%
Symptome: - Unwohlsein, Übelkeit
- Erbrechen, Bauchschmerzen
- Schulter-Schmerzen, Bauchumfang ++
- Einschwemmung,
- evt. TUR-Syndrom
Massnahmen: sofortige Beendigung der Resektion,
Serum-Elektrolyt-Kontrollen, Antibiotika,
bei V.a. Blasenperforation: Zystogramm
AK BPH –TURP-Workshop
Fasern
innerer Sphinkter Prostatakapsel
Periprost. Fett
zwischen Kapsel
Periprost. Fett
vor „freier“ Perforation
AK BPH –TURP-Workshop
Risiken für die Flüssigkeitseinschwemmung
Bei TUR - P
„Hochdruck“-Resektion*
(Druck im offenen Venensinus 14-21 cm H2O)
Eröffnung von Venen-Sinus
Kapselperforation
Adenomgrösse
Resektionsdauer
*Niederdruck-Resektion: Intravesikaler Druck ca. 20-30cm H2O
Hochdruckresektion: intravesikaler Druck ca. 50-80 cm H2O
AK BPH –TURP-Workshop
Vorteile der TUR – P
mit suprapubischer Ableitung
kürzere Resektionszeit
niedrigerer intravesikaler Druck
weniger Flüssigkeitseinschwemmung
Alternativ: „Continuous – Flow“ - Resektoskop
AK BPH –TURP-Workshop
Goldene Regel No.1:
„Be prepared to quit the resection
with very little notice
if the patient (or you)
get(s) into trouble“
AK BPH –TURP-Workshop
Goldene Regel No.2:
„If bleeding control cannot be achieved
in the operating room
it will not be obtained
later in the recovery room or in the ward“
BPS: Therapieziele
z Besserung der Symptome und Lebensqualität √ y TURP Inkontinenz, Impotenz, retrograde Ejakulation
z Verhinderung der Progression, dauerhafte Therapieeffekte √ y TURP ReTx 10% periop., 10% in 10a
z niedrige Komplikationsrate √ y TURP 10-20%
z geringe Kosten √ y TURP Hospitalisierung
y TURP Anästhesie
y TURP Katheterisation
z TURP Limitierungen-Patientenausschluss
Warum MIT oder Laser ?
Warum Modifikationen ?
modifizierte TURP
z Modifikationen des Elektrogenerators
(Spannungs- und Strom-[verlauf/-
regelung“])
z Modifikation des Stromflusses
z Modifikationen der Schneideschlinge
(Masse, Form)
z Modifikation der Resektionstechnik
z Bipolare Resektion
modifizierte TURP z koagulierendes intermittierendes Schneiden (CIC): Erfahrungen
aus einer multizentrischen Studie (n=457, 33g Resektionsgewicht) - Transfusion gesamt: 4,6%; letzte 100: 1,0%; Einschwemmung 1,8%
z „Dry Cut“ (Vio®): „starke Hämostase bei etwas gebremstem Schnittverlauf“, keine größeren Studien
z „superpulsed Radiofrequency“: mit normaler Schlinge (n=37, 18-66g): geringere Blutung, tagesklinische Durchführung
z bipolare Resektion: Spülung mit Kochsalzlösung, keine Einschwemmung
z Bandschlingen („Vaporesektion“): geringerer Blutverlust, bessere Sicht, exaktere und sichere Resektion, geringgradig verringerte Schnittgeschwindigkeit, Effektivität wie TURP
z Rotoresect: Erfahrungen aus einem Zentrum
z Elektrodissektion: limitierte Erfahrungen aus wenigen Zentrum
Dry cut
Bandschlinge
Bipolar Resection (in NaCl)
Elektrodissektion (monopolar)
Schlußfolgerungen
z Stärken der TURP: bewährte Technik, bewährtes Instrumentarium, gute Ergebnisse, gute Langzeitergebnisse, akzeptable Komplikationsrate, hohe Akzeptanz bei Urologen
z Schwäche der TURP: Blutung, Einschwemmung, eingeschränkte Sichtverhältnisse
z Modifikationen und technische Entwicklungen können die Schwächen mildern/beseitigen und die TURP optimieren
Schlußfolgerungen
z Kategorisierung der Verfahren ist sinnvoll y Laserresektion/-enukleation ist enger mit der TURP
verwandt als die Elektrovaporisation
y Elektrovaporisation ist eng verwandt mit der Laservaporisation
z primäres Ziel der Therapie muß definiert werden (z.B. wieviel Gewebe?), Wirksamkeit und Nachhaltigkeit müssen im Methodenvergleich gegen Komplikationen abgewogen werden
z offene Operation sollte obsolet sein/werden, Therapieausschlüsse sollten der Vergangenheit angehören
• transurethral incision of the prostate (TUIP) • transurethral ultrasound-guided laser-induced prostatectomy (TULIP) • visual/endoscopic laser ablation of the prostate (VLAP, ELAP, LAP) • interstitial laser coagulation/thermotherapy (ILK, ILC, LITT, ITT) • transurethral laser ablation/evaporization of the prostate (TULAP, TUEP) • contact laser vaporization (CLV) • transurethral ballon laser prostatectomy (TUBAL-T) • holmium laser ablation of the prostate (HoLAP) • combined endoscopic laser ablation of the prostate (CELAP) • holmium laser resection of the prostate (HoLRP) • holmium laser enucleation of the prostate (HoLEP) • Nd:YAG/vaportrode laser resection of the prostate • KTP laser vaporization of the prostate • photoselective laser vaporization (PVP) • greenlight laser vaporization • thulium laser vaporesection • thulium laser enucleation • diode laser vaporization
Lasertherapie der BPH
Terminologie
Prozedurenname
Energie
Technologie
Chirurgische Technik
Physikalischer Effekt
Biologischer Effekt
Klinischer Effekt
•Qualitativ
•Quantitativ
Operative Therapie der BPH
• Koagulation • transurethral
• interstitiell
• Vaporisation
• Ablation
• Inzision
• Resektion
• Enukleation
Operative Therapie der BPH
• Inzision
• Resektion
• Enukleation
definierte chirurgische Verfahren
Thermische Gewebe-Effekte
•Hyperthermie: reversible Effekte
•Thermotherapie: in Abhängigkeit von Temperatur und Zeit
Hyperthermie oder Koagulation
•Koagulation: Irreversible thermische Destruktion von
Gewebekomponenten
•Vaporisation: Entfernung von Wasser und
Gewebekomponenten durch langsame Erhitzung
Laser-Gewebe-Interaktion
Leistungsdichte
Bestrahlungszeit
Hyperthermie
Koagulation
Vaporisation
Fluoreszenz
Biostimulation?
Photodynamische Therapie
Ablation
Disruption
Photochemische Effekte
Thermische Effekte
Nichtlineare Effekte
Grundlagen
Leistung ist nicht Energie (Energie ist Leistung mal Zeit)
Leistungsdichte ist Leistung pro Fläche
Gewebeeffekte sind abhängig von der Leistung, der Zeit und der Fläche, sie hängen stark davon ab, wieviel Energie thermisch genutzt werden kann
Bestimmte Temperaturen sind für bestimmte (irreversible) Effekte erforderlich
Erwärmungsenergie: 1g Wasser um 1°C = 1cal = 4,2J (x63, from 37 to 100° = 265J)
Verdampfungswärme: 1g Wasser = 2757J
Energie = Leistung mal Zeit
Zeit für die Verdampfung von 1 g Wasser (100% Wirkungsgrad) @100W = 30,22s; @80W = 37,78s; @120W = 25,18s; @250W = 12,09s
Vaporisation: Überschätzung der Effekte?
Dauerstrichlaser (CW): Aktion
Energie wird kontinuierlich abgestrahlt (cw)
und von einem relativ großen Volumen von
Wasser und pezifischen Chromophoren
absorbiert
Dies führt zur relativ langsamen Erhitzung
eines großen Volumens mit Verdampfung des
Wassers und Verkohlung der
Trockensubstanz
thermischer Effekt
Gepulster Laser: Aktion
Große Energiemenge wird in sehr kurzer Zeit (Puls) emittiert
und von einem sehr kleinen Volumen von Wasser absorbiert
dies führt zu “überhitzem“ water (flüssiges Wasser von >300C)
Rapide Umwandlung in eine Gasblase mit rascher Expansion bzw. Volumenzunahme
mechanische “Disruption“ des Gewebes (Ablation, Schnitt) oder Materials (Fragmentation)
nicht-thermischer Effekt
Schneideeffekt: CW vs. gepulster Laser
Revolix®, Vela®, 2µm-cw
HoLEP, gepulst 2µm
Laser-Gewebe-Interaktion
Laser Wellenlänge
Leistungsdichte Leistung
Strahldivergenz
Strahlhomogenität
Entfernung
Modus CW
gepulst
Bestrahlungszeit
Gewebe Komponenten
Wasser
Hämoglobin
Blutfluß
Externe Kühlung
Veränderungen während der Bestrahlung Koagulation
Verkohlung
Interventionelle Therapie
z Sekundäre Ablation
y Koagulation
y Kolliquation
z Primäre Ablation
y Vaporisation
y Ablation
y Resektion/Enukleation
z Keine Ablation
y Inzision
y Implantate
y Stents
100% 50% 0%
Ablation der BPH
Offene Enukleation
HoLEP, ThuLEP
TURP, HoLRP, ThuLRP
Vaporisation
Koagulation
(HE-TUMT, ILC, TUNA, VLAP) LE-TUMT
sekundär
Inzision
Quantitative Effekte verschiedener Prozeduren zur
Therapie des BPS - Wieviel Gewebeabtrag ist nötig?
Stents, Urolift
MIT: „Schlussfolgerungen“
z MIT können eine Alternative zur TURP sein
y niedrigeres Ausmaß an Behandlungsnutzen
y weniger dauerhafte Resultate
y niedrigeres Risiko für unerwünschte Ereignisse
z bei der Wahl der Therapie für die BPH sollten berücksichtigt werden:
y klinische Resultate
y Morbidität
y Therapieziele
y Präferenz der Patienten
y Präferenz des Therapeuten
y Kosten/Erstattung
