Dr. Farida Amin, Sp.PK.

1. Berdasarkan perjalanan penyakit/onset : a. Akut b. kronik2. Berdasarkan jenis sel yang berproliferasi : a. Leukemia limfositik b. Leukemia non limfositik atau mieloid3. Berdasarkan jenis sel dan perjalanan

penyakit : a. Leukemia mielositik akut b. Leukemia limfositik akut c. Leukemia mielositik kronik d. Leukemia limfositik kronik

Multifaktorial .

1. Faktor etiologi : a. Zat-zat yang merusak DNA : bahan kimia

(benzen, dll), radiasi, obat-obatan, alkylating agent, dll

b. virus : HTLV I (T cell leukemia), Epstein Barr virus (limfoma Burkit). Infeksi Helicobacter pylori ( limfoma lambung}

2. Faktor risiko : a. kelainan kromosom : sindroma Down, anemia

Fanconi, Klinefelter syndrome, ataksia telangiektasia

b. Gangguan hematologik yang sebelumnya ada : MDS, PNH, Myeloproliferative disorder,

EPIDEMIOLOGI

Insidens LLA adalah 1,5/100.000 populasi Insiden L MA adalah 2,7/100.000 populasi LLA dan LMA lebih sering terjadi pada laki-laki LMA sering terjadi pada usia > 40 tahun,

meningkat dengan bertambahnya usia ALL > 60% terjadi pada anak. Leukemia akut pada anak 82% adalah ALL,

18 % AML

Berdasarkan morfologik menurut FAB ( French, American, British Group)

Seri mieloid : Leukemia Mieloblastik Akut (LMA) M0 : Leukemia mielositik akut dengan diferensias minimal M1 : (AML:M1) Leukemia mielositik akut tanpa pematangan M2 : (AML:M2) Leukemia mielositik akut dengan pematangan M3 : (APL) Leukemia promielositik akut M4 : (AMMol:M4) Leukemia mielomonositik akut M5 : (AMMol:M5) Leukemia monositik akut M5a : tanpa pematangan M5 b : dengan pematangan M6 : Eritroleukemia M 7 : Leukemia megakariositik akut

Seri limfoid : Leukemia limfoblastik akut (LLA/ALL)

L1 : blas kecil, homogen, dengan sitoplasma sedikit

L2 : blas besar, heterogen, sitoplasma bervariasi, nukleoli prominen

L3 : blas besar, homogen, dengan sitoplasma basofilik dan bervakuola

 .

PATOFISIOLOGISel tunggal dalam ss tulang, timus atau sistem

limfoid primer yang mengalami perubahan genetik {mutasi somatik) yang menyebabkan transformasi maligna -- proliferasi berlebih dan/atau resisten terhadap apoptosis, diferensiasi sering berhenti pada tahap tertentu

Proliferasi sel tunggal secara klonal populasi sel leukemia bertambah menghambat produksi sel normal gagal sumsum tulang: anemia, trombositopenia, kelainan leukosit

infiltrasi sel leukemia ke organ : hepatomegali, splenomegali, limfadenopati,

infiltrasi ke selaput otak, kulit, testis, tulang dll.

a. Gambaran klinik : anamnesis dan pemeriksaan fisik

b. Pemeriksaan laboratorium : 1. Darah tepi : pemeriksaan darah lengkap2. Evaluasi sumsum tulang3. Pewarnaan sitokimia4. Imunofenotipik 5. Sitogenetik.

Rasa lelah, pucat --- (anemia) Perdarahan : petekhia, bruising, perdarahan mukosa,

gusi, retina, epistaksis -- (Trombositopenia) atau DIC ( M3)

Demam, infeksi --- ( granulositopenia) Hipertrofi ginggiva ( M4 dan M5), hepatosplenomegali,

limfadenopati, infiltrasi kulit, nyeri tulang --- ( infiltrasi sel leukemia/ ekspansi tulang)

Sindroma meningeal : nyeri kepala, mual, muntah, penglihatan kabur/dobel ---( infitrasi pd CSF)

Pembengkakan testis ( ALL), pembesaran mediatinum ( ALL sel T)

Leukostasis : gangguan aliran darah akibat intravascular clumping dari sel blast : confusion, paralisis otot mata, sesak nafas

Peningkatan kadar asam urat : arthritis gout, batu ginjal

1. Darah tepi• eritrosit menurun : anemia normositik normokrom • leukosit dapat meningkat, normal atau menurun.• trombosit : menurun Sediaan apus darah tepi :- sel blas dalam darah tepi. - pada 10% kasus sel blas tidak ditemukan dalam darah

tepi ( leukemia aleukemik)- hiatus leukaemicus : adanya sel blas dan sel

matang dan berkurangnya stadium sel diantaranya - anomali Pelger-Huet ( neutrofil dengan lobus 2

atau 1), hipo atau agranular. - Auer rod pd sitoplasma sel blas (10-40% kasus LMA)

2. Sumsum tulang- Hiperseluler, gambaran monoton

(dominan sel blast.) Hitung jenis dihitung 500 sel (minimal 200)

- Eritropoiesis : aktivitas menurun- Granulopoiesis : LMA : aktivitas meningkat, blast >20%

(WHO), Auer Rod + ( M1, M2, M3) LLA : granulopoiesis menurun, limfopoiesis

meningkat, blas >80%- Megakariosit dan trombosit menurun

3. Pewarnaan sitokimia Mulai digantikan oleh Immunophenotyping. Tujuan : mengidentifikasi asal sel leukemia. POX/MPO, SBB, PAS, NSE, Acid Phosphatase, TdT (terminal deoxynucleotidyl transferase)  Tabel 1. Pewarnaan Sitokimia pada sel blas -------------------------------------------------------------------------------------

POX /SBB PAS NSE TdT -------------------------------------------------------------------------------------- Mieloblas + + - - -/+ Limfoblas - + + +/ - + Monoblas +/- +/- +++ - Megakarioblas - +++ ++ - Eritroblas - + - - -----------------------------------------------------------------------------------

 -------------------------------------------------------------------------------------FAB MORPHOLOGY CYTOCHEMISTRY-------------------------------------------------------------------------------------M0>30% myeloblast type I POX (-)M1>30% myeloblast type I & II POX (+) >3%M2>30% myeloblast, >10% granulocyte POX (++)M3>30% promyelocyte POX (+++)M4>30% blast, >20% granulocyte POX (++) >20% promonocyte & monocyte NSE (+)M5a >30% monoblast NSE (+)

few promonocyte & monocyte M5b >30% monoblast NSE (++)

>20% promonocyte & monocyte M6>50% erythroid cells in all stages PAS (+)

>30% myeloblast POX (+)M7>30% megakaryoblas AcP (+)------------------------------------------------------------------------------------- 

Berdasarkan jumlah granula primer (granula azurofilik ) : 3 tipe sel blas

tipe 1 : granula - , kromatin halus, anak inti

jelas tipe 2 : granula azurofilik < 20 tipe : granula azurofilik > 2 0 -- pada

MDS

4. Imunofenotifik Mengetahui asal sel leukemia dengan

identifikasi petanda permukaan sel Cluster of Differentiation (CD). WHO membuat klasifikasi leukemia akut AML dan ALL berdasar imunotipe (lihat buku Hoffbrand}

5. Sitogenetik Analisis kromosom untuk deteksi kromosom

abnormal yg berhubungan dengan leukemia.

Bermanfaat menentukan prognosis leukemia

Blas LLA Blas

LMA Ukuran sel besar kecil

Kromatin inti padat halus, longgarRasio inti sitoplasma besar kecilNukleoli tidak jelas, 1-2 jelas , 2-5Auer rod (-) (+)

Sitokimia- PAS (+) (+) monosit- SBB/POX (-) (+)- NSE (-) (+) - TdT (+) (-)

LMA : anemia aplastik, gangguan mieloproliferatif,

MDS, reaksi leukemoid.

LLA : kelainan limfoproliferatif lain ( LLK, limfoma,

hairy cell leukemia), infeksi virus, reaksi leukemoid, sepsis.

 

  Akut Kronik

Usia semua usia dewasaOnset klinik mendadak perlahan-lahanPerjalanan penyakit 6 bulan atau < 2-6 tahun(bila tidak diobati )Sel leukemia imatur maturAnemia & trombositopenia mencolok ringanLeukosit variabel meningkatLimadenopati ringan jelasSplenomegali ringan jelas

ACUTE MYELOCYTIC LEUKEMIA

L1

L2

L3

Beberapa kelainan metabolik akibat lisis sel tumor yang menghasilkan produk dalam jumlah yang melampaui kemampuan ekskresi ginjal, seperti hiperurisemia, hiperfosfatemia, azotemia atau hipokalsemia . Terutama terjadi pada penderita leukemia limfoblastik. Dapat terjadi sebelum atau sesudah kemoterapi.

Pada leukemia akibat hiperleukositosis ( jumlah leukosit dalam darah tepi > 100.000/uL) dapat terjadi komplikasi berupa sindroma lisis tumor atau sindroma leukostasis.

Kompl sudah dapat terjadi pada pend dengan hitung leukosit sama atau lebih dari 50.000 /ul. Kedua kondisi di atas merupakan kedaruratan onkologi dan harus diantisipasi sedini mungkin.

Beratnya kelainan dipengaruhi oleh waktu dan intensitas pemberian kemoterapi, hidrasi, status asam basa dan kecepatan filptrasi glomerulus.

Gangguan metabolik berat dapat menyebabkan gagal ginjal, antisipasi harus mulai dilakukan pada penderita dengan hitung leukosit 50.000/ul.

Adalah gejala yang timbul akibat tersumbatnya arteri kecil oleh agregat/trombi sel blast.

Pend. Leukemia mieloblastik lebih sering mengalami komplikasi ini dibandingkan dgn pend. Leukemia limfoblastik karena ukuran mieloblas yang lebih besar daripada limfoblas dan sifat mieloblas yang lebih kaku.

Leukostasis di otak : gejala neurologis berupa pusing, penglihatan kabur, tinitus, delirium, ataksia, perdarahan retina Leukostasis pulmoner : dispnea, hipoksia sampai gagal nafas

– Acute infections - Inflammation - Intoxication - Acute hemorrhage - Acute hemolysis of red blood cells - Myeloproliferative disease - Tissue necrosis - Physiologic conditions - Steroid administration