Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Dr. Carlos Sá'enz Herreta ll( 1): 1 .. 12. 1976. Listeriosis, primeros casos reportados en Costa Rica !JI'. Vaterio·, Dr. jl1ill/( y Dr. Edgar Mobs· INTRODUCCION la listeriosis. presente principalmente en problemas de patologl-a perinatal y entre adultos de más de 40 años que han sufrido enfermedades debilitantes o tera· pia inmunosupresora, es una enfermedad considerada como típicamente esporá· dica. la mayoría de los autores coinciden en la observación de que se desconoce la verdadera magnitud de este problema patológico; en algunos países no se le ha reportado aún y en los que sí se ha comunicado su hallazgo, la frecuencia varía mucho, siendo apreciablemente mayor en aquellos lugares donde se le busca sistemáticamente. La enfermedad, por sus repercusiones económicas, había ocupado más la atención como problema veterinario, pero en las últimas dos décadas se ha hecho manifiesto un interés creciente de su estudio en humanos, 10 que ha fructificado con valiosos aportes en los campos clínico, bacteriológico, epidemiológico y estadístico. El aumento en reportes en los últimos 20 años se ha interpretado no como un incremento en la frecuencia sino como producto de un mejor conoci- miento de la enfermedad. En 1955 Murray (30) hizo una revisión completa de lo publicado hasta esa fecha y encontró que L. lJIono¿ytogenes ya estaba reportada en 26 países. El desinterés puesto hasta ahora en esa afección contrasta con la mayoría de las estadísticas que informan una mortalidad entre 30 y 40% en recién nacidos, de 70% en prematuros y secuelas en el 35% de los que sobreviven (16,22,24,40,45) y de 25 a 100% en diferentes series reportadas en adultos (22,32,45,48). Esa mortalidad fue del 74 % antes de que se aplicaran los antibióticos en su tratamiento (26). En Costa Rica no hemos encontrado reportes anteriores a éste. En 1964, en los meses de mayo y junio, la Dra. Hood (23) realizó un estudio bacteriológico perinatal con el fin de establecer si Listeria monocytogenes jugaba un papel importante como causa de aborto en nuestro país; puede desprenderse que no lo es, del hecho de que en ese estudio no se encontró la bacteria en las muestras tomadas tanto a las madres como a los recién nacidos. • Hospital Nacional de Niños "Or. Carlos 5áenz Herrera" San José, Costa Rica.
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Rev. Méd. Hosp. Nal. Niños Dr. Carlos Sá'enz Herreta ll( 1): 1.. 12. 1976.
Listeriosis, primeros casos reportados en Costa Rica
!JI'. Jor~t' Vaterio·, Dr. jl1ill/( Clft'~',l¡"1 ~
y Dr. Edgar Mobs·
INTRODUCCION
la listeriosis. presente principalmente en problemas de patologl-a perinatal yentre adultos de más de 40 años que han sufrido enfermedades debilitantes o tera·pia inmunosupresora, es una enfermedad considerada como típicamente esporá·dica. la mayoría de los autores coinciden en la observación de que se desconocela verdadera magnitud de este problema patológico; en algunos países no se le hareportado aún y en los que sí se ha comunicado su hallazgo, la frecuencia varíamucho, siendo apreciablemente mayor en aquellos lugares donde se le buscasistemáticamente.
La enfermedad, por sus repercusiones económicas, había ocupado más laatención como problema veterinario, pero en las últimas dos décadas se ha hechomanifiesto un interés creciente de su estudio en humanos, 10 que ha fructificadocon valiosos aportes en los campos clínico, bacteriológico, epidemiológico yestadístico. El aumento en reportes en los últimos 20 años se ha interpretado nocomo un incremento en la frecuencia sino como producto de un mejor conocimiento de la enfermedad. En 1955 Murray (30) hizo una revisión completa de lopublicado hasta esa fecha y encontró que L. lJIono¿ytogenes ya estaba reportadaen 26 países.
El desinterés puesto hasta ahora en esa afección contrasta con la mayoría delas estadísticas que informan una mortalidad entre 30 y 40% en recién nacidos, de70% en prematuros y secuelas en el 35% de los que sobreviven (16,22,24,40,45) yde 25 a 100% en diferentes series reportadas en adultos (22,32,45,48).
Esa mortalidad fue del 74 % antes de que se aplicaran los antibióticos en sutratamiento (26).
En Costa Rica no hemos encontrado reportes anteriores a éste.
En 1964, en los meses de mayo y junio, la Dra. Hood (23) realizó un estudiobacteriológico perinatal con el fin de establecer si Listeria monocytogenes jugabaun papel importante como causa de aborto en nuestro país; puede desprenderseque no lo es, del hecho de que en ese estudio no se encontró la bacteria en lasmuestras tomadas tanto a las madres como a los recién nacidos.
• Hospital Nacional de Niños "Or. Carlos 5áenz Herrera"San José, Costa Rica.
2 REVISTA MEDICA 11ElllOSPITAl NACIONAL DE NIj;,'OS DR. CARLOSSAE~Z HERRERA
En el presente reporte informamos sobre 5 casos de meningitis por l.isterillde los cuales 2 murieron; fueron estud,ados en un período de aproximadamente7 años, en el Hospital Nacional de Niños "Dr. Carlos Sáenz Herrera", y son losúnicos encontrados dentro de una interesada búsqueda.
DISCUSION DE LOS CASOS
De los 5 casos con meningitis, 4 fueron menores de un mes de edad no días,13 días, 15 días y 2 días respectivamente); el otrO niño tenía 7 años. Cuatro erandel sexo femenino, 4 provenían de la provincia de San José y 1 de Guanacaste(Cuadro 1). El hecho de que el Hospital esté ubicado en San José y que los casosque a él llegan sean preferentemente de esa provincia, explica que 4 casos tenganesa procedencia.
Las características clínicas más importantes pueden verse en el Cuadro 2.
Cuadro 1
Edad, sexo y procedencia de los casos
Caso No. Edad Sexo Procedencia
1 10día. F Rancho Redondo. San Jo.é
2 7 afto. F Rancho Redondo, San José
3 13 día. F Liberia, Guanacaste
4 15 días M Coronado, San José
5 2 dial F Desamparados, San José
Un paciente se atendió en 1968, el segundo en 1969, el tercero a principiosy el cuarto a finale. da 1973 y el quinto a principios de 1976.
En el caso 1, al ingreso la madre refirió que tenía 24 horas de evolución dela meningitis, falleció 18 horas después, presentando bradipnea, convulsiones einconsciencia. El cala 2, tuvo su ingreso a los 8 días de evolución; llegó en estadograve y falleció 5 día. de.pué. de admitido. Lo. casos 3 y 4 tuvieron dato. de unsíndrome infeccioso Con hipertensión intracraneana; tenían 24 horas y 3 días deevolución respectivamente. El caso 5 ingres6 con vómitos e ictericia moderada ydespués de internado tuvo convulsiones. Estos 3 casos salieron curados, aparentemente sin secuelas, lo cual se ha corroborado en los estudios de control.
Los dos primeros pacientes recibieron como tratamiento las mezclas de antimicrobianos que tueron usuales en esa época, 2 pacientes recibier<?n únicamenteampicilina y el último caso recibió ampicilina, además gentamicina para tratam;ento de infección umbilical y ótica por Gram negat;vos,
LIZANO, CECILIA el 8f.: LI5TERIOSrS 3
No hubo datos clínicos que, en especial, pudieran asociarse con infecciónpor Listeria; sin embargo, llama la atención la prolongada evolución del caso No.2.
Las características más importantes del L.C.R, pueden apreciarse en elCuadro 3, Las alteraciones presentes son las esperadas en una meningitis purulenta, excepto la presencia de pel ícula que se observó en los casos Nos. 2 y 3; por estehecho, pensamos que el L.C.R. de una meningitis por L. mUllocytogenes podríaprestarse a confusión con el de una tuberculosa.
En uno de los casos no se observaron bacterias en el frotis teñido con Gramdel primer L.e.A. y en otro se reportaron cocos Gram positivos muy polimórficos.En los 3 restantes se reportó, en el primer examen, la presencia de bacilos polimórficos Gram positivos.
En todos los casos se cultivó la Listeria y se clasificó bioquímicamente. Entodas las cepas, fue positiva la prueba de patogenicidad de Anton en conjuntiva deconejos. No se hizo tipificación en serotipos.
Cuadro 2
Características cl ínicas más importantes
Caso No. Fecha Tiempo de Signos más Evolución Tratamientoingreso evolución importantes en el Hospita!
9-11-68 24 horas Fiebre no cuantificada Falleció PenicilinaEspasmos musculares 18 horas CloromicetinaFontanela abombada después Sulfametoxazol
del ingreso
2 25-XI-69 8 días Fiebre 41 0 C Falleció PenicilinaVómito 5 horas CloromicetinaConvulsiones despuésInconsciente del ingreso
3 21-IV-73 24 horas Fiebre 400 C Salió curado; AmpicilinaFaringe enrojecida 21 días de hos·Fontanela anterior pitalización.tensa Sin secuelas apa·
rentes.
4 23·XII·73 72 horas Fiebre no cuantifi·cada
ConvulsionesFontanela abombada
Salió curado Ampicilina21 días de hos·pitalización. Sinsecuelas aparentes.
En los antibiogramas se observó sensibilidad in vitro a los antibióticos probados: penicilina. cloromicetina, streptomicina, ampicilina, tetraciclina y sulfas.
En los casos Nos. 2 y 5 se aisló la Listeria también de hemocultivo.
COMENTARIOS
La listeriosis fue reportada primeramente como enfermedad en 1926 porMurray et al. (31) en una epizootia estudiada en los años 1923 y 1924 en las críasde conejos de la Universidad de Cambridge, los cuales presentaban una leucocitosis con monocitosis y en los que aislaron una bacteria que llamaron Bacteriummonocytogenes.
El primer caso humano fue descrito por el danés Nyfefdt en 1929 (cit. en 1)en un individuo que tenía un cuadro semejante a mononucleosis infecciosa y en elque se aisló una bacteria similar a la descrita por Murray et al. (31).
Pifie (37) llamó Listerella a un organismo idéntico aislado en una epizootia;posteriormente estableció que se trataba del mismo microorganismo y propusoel nombre genérico de Listeria y llamó a la bacteria Listeria nUJnocytogenesnombre que se adoptó en 1940. En América, el primer reporte lo hizo Burn en losEstados Unidos en 1936 (7).
Aunque en los últimos años el interés de su estudio en humanos ha ido enaumento, no podemos hablar todavía de la verdadera frecuencia de esta enfermedad por falta de estudios continuados. En la literatura encontramos reportes decasos aislados unas veces, de pequeñas series en otras y ausencia completa dereportes de muchos países (4,5,6,7,8,9,12,13,14,16,17,18,21,24,25,26,27,29,32,40.41.43.44.46.47.48).
En Estados Unidos se han notificado sistemáticamente desde 1967 y entreese año y 1971 se reportaron 472 casos sin diferencias de frecuencia respecto delsexo (53 % masculino y 47 % femenino). Por ejemplo, en el año 1971 en quese reportaron 104 casos, 32 se referían a menores de 1 año (27 de ellos menoresde 1 mes) ningún caso entre 1 y 4 años; aumento de la frecuencia según edad hastalos 64 años y ningún caso con más de 75 años (28). Según Gray (18) el 75 % delos casos que se reportan se refieren a neonatos. En algunas series de casos sereporta predominio del sexo masculino sin que se le dé una explicación al hecho(48L En nuestra serie de 5 casos, 4 fueron del sexo femenino.
En nuestro país, al igual que en muchos otros lugares la listeriosis poco seenfoca como tema de estudio y no se le ha puesto suficiente atención a su búsqueda adecuada y sitemática. De Latinoamérica hay muy escasos reportes. EnMéxico hay reporte. de diferente. autores .obre 14 casos desde 1960 (15,34, 36,38.41l.
Hood (21,22), quien entre otros autores (10,12,17,181 llama la atenciónsobre el poco interés en el estudio de esta patología/presentó 29 casos comprobados en Charity Hospital of Louisiana en un periodo de 5 años. Esa cifra,considerada alta si se le compara con los otros reportes de ese pa ís, la hicieronpensar en la posibilidad de que se tratara de una área endémica. Sin embargo, elhecho de que esas 29 infecciones por Listeria fueran encontradas en un total de100.000 muestras en que se podía esperar su aislamiento; que en un grupo de 604cultivos obtenidos de mujeres embarazadas, recién nacidos, prematuros y fetosinmaduros muertos, sólo en 2 ocasiones se encontró L. monoC'itogenes, y queentre 7.000 hemocultivos obtenidos en pacientes obstétricas sólo 4 fueron posi·tivos por ese microorganismo, indicaron que esos 29 casos representaban hallazgosincidentales y no manifestaciones clínicas de casos en una área endémica.
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Creemos que la razón por la que en ese Hospital se reporten datos mucho másaltos de aislamiento de L. mOl1ocytoge'nes, es su búsqueda sistemática hecha conel particular interés de la autora, 10 cual ha tratado de difundir a través de susinvestigaciones y publicaciones.
Lo que llama la atención es que siendo no muy costosa su identificaciónbélcterioiógi~a y alta su mortalidad no haya búsqueda sistemática en todos loscentrOS asistenciales con recursos técnicos corrientes.
Aparte de que no se le tiene mucho en mente como agente infeccioso, lopoco características que son las manifestaciones cHnicas de la 1isteriosis ayudana que esta bacteria pase inadvertida.
Mathieu et al. (261 y Spi/kin et al. (45), mencionan que en algunos casos lameningitis por Listeria simula una meningitis tuberculosa en diferentes aspectos.En ambos se puede presentar tempranamente un líquido cefalorraquídeo conleucocitosis:con predominio de polimorfonucleares y luego predominio de linfocitos un poco más tarde de la evotución de la enfermedad; los mexicanos Gardida& Vergara (15), O/arte et al. (34), Pérez & Giono (36), Ram/rez et al. (38) ySánchez et al. (41), quienes han reportado 14 casos desde 1960, mencionan elhecho de que la mayoría de las meningitis por L. rnonocytogenes fueron confundidas con otros tipos de meningitis y meningoencefalitis.
Además de las septicemias y meningitis, se han descrito varias formas clínicas de la enfermedad tales como aborto, cuadros que semejan mononucleosisinfecciosa, pseudotuberculosis, conjuntivitis, vaginitis, uretritis, pneumonitisendocarditis, abscesos, lesiones cutáneas (7,19,33,39,42). Sin embargo, laslisteriosis humanas en la mayoría de los reportes se refieren a meningitis omeningoencefalitis, especialmente en los recién nacidos y niños muy pequeños,a sepsis granulomiitosa en el recién nacido o a un cuadro semejante a mononucleosis infecciosa en niños mayores y en adultos.
Seeliger & Cherry (43) han clasificado a la listeriosis en 6 formas clínicasdefinidas: 1 y 2) sepsis con o sin mononucleosis, 3) inflamaciones oculoglandulares, 4) infecciones del sistema nervioso central, 5) sepsis granulomatosa delrecién nacido y 6) !isteriosis de la mujer embarazada.
La alta frecuencia en el primer mes dA vida sugiere la infección adquiridadirectamente de la madre aunque no se conoce bien la forma de transmisión14,13,16,22,43). Se menciona a L. monocvtogenes con predilección por la hembra animal grávida que da como resultado abortos e infecciones neonatales. Enalgunos casos se reporta el aislamiento de esta bacteria en la madre con septicemiay luego en su hijo recién nacido (5). Se ha obtenido en cultivos de leche de algunos animales, en la que soporta la pasteurización (32),
Se afirma que L. monocytogenes así como Toxoplasma y los citomegalovifus, pfesenta pfedilección pOf el tejido embfiónico y que su infección podfía serreconocida en la mujer embarazada; algunos soportan la tesis de que la infecciónen la madre puede sef transmitida a través de la placenta o durante el parto (14),
Ekelund et al. (13) en un estudio epidemiológico sistemático aislaronL. monocytogenes del meconio de niños recién nacidos. En 3 de ellos, nacidos atérmino, no hubo hallazgos patológicos compatibles con Iisteriosis. Estos mismosautores, en material de autopsias de fetos Vrecién nacidas, encontraron la bacteriaen pulmón, bazo, sangre, riñón, hígado, miocardio, L.e.R., cerebro; además enplacentas y membranas amnióticas.
Las lesiones anatomopatológicas más observadas han sido severa inflamaciónde las meninges, infiltración leucocitaria del cerebro y áreas microscópicas denecrosis granulamatosa en hígado, adrenales, bazo (32).
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Experimentalmente, Hum (7) demostró la habilidad de L. monocytogenespara pasar de la circulación al sistema nervioso central en un tiempo de 3 a 5 díasdespués de la inoculación intravenosa en conejos.
En los estudios bacteriológicos, el hecho de que L. morlOcytogel//'s tengacaracterísticas morfológicas de difteroide, ha provocado su confusión con contaminantes. Ayuda a esa confusión su polimorfismo que se describe desde formaspequeñas cocoides hasta bacilos en palisadas, largos y a veces filamentosos que notienen esporas ni cápsulas. Además, por ser un Gram positivo que se decolora confacilidad, se le ha confundido con Gram negativos polimórficos como lIefl/()phil/fSinfluenzae, especialmente en frotis de l.e.R. (42).
La morfología de la colonia recuerda la de Streptococcus con los que se leconfunde; especial importancia tiene en esa confusión la hemólisis que circunda lacolonia por lo que, si no se hace tinción se puede pensar en Streptoeocclls betahemolíticos (26),
La mayoría de los autores considera que en el Laboratorio se descarta estabacteria como un contaminante en los L.C.R., especialmente en aquellos concaracterísticas celulares y bioquímicas normales o no muy alteradas. Lo queprocede en estos casos, es un estudio exhaustivo del microorganismo.
Los procedimientos y medios bacteriológicos para su identificación sonfáciles de encontrar en la literatura 13,11), Aunque es una bacteria fastidiosa ypuede confundirse con otras especies del género CorynebacteriulII su clasificación e. factible en 48·72 horas, mediante pruebas bioqu imicas. Fermenta en 24horas sin producción de gas, la dextrosa, salicina, ram nasa y maltosa; fermentalentamente la lactosa, también la sacarosa sin producción de gas; fermenta rara·mente y sin producción de gas, la manita y el sorbitol. No desdobla la urea y nousa el citrato como única fuente de e. No produce indol ni H2S. Su molitidades positiva así como la catalasa y la hemólisis. No reduce nitratos.
Después de su estudio bioqu ímico, debe procederse a realizar la pruebade patogenecidad de Anton como prueba de confirmación diagnóstica. Consisteen instilar en el saco conjuntival de conejos, un cultivo de 24 horas en caldo.La patogenicidad se pone de manifiesto al producir conjuntivitis, queratitis opanoftalmitis, algunas veces tan severa que obliga a dar tratamiento o a sacri·ficar el animal.
Algunos autores recomiendan dividir las muestras de L.C.R. en 2, traba·jar una de inmediato y refrigerar la otra uno o varios días y repetir el estudiobacteriológico. Se desconocen las razones por las que la refrigeración puede esti·mular la capacidad de crecimiento in vitro de esta bacteria (45) fenómeno quefue primeramente observado por Grav (20). Eke/und et al. (131 recomiendanadicionar furacina a los medios cuando se trabaje con material contaminado.
Actualmente se cuenta con globulinas marcadas para realizar en formadirecta una identificación por fluorescencia trabajando con el sedimento delL.e.R. y en otro. fluidos o macerados centrifugados.
También existe ahora la facilidad de tipificar las cepas de Listeria. Deacuerdo con sus características antigénicas; tomando como base sus antígenossomáticos y flagelares se ha dividido en 4 serotipos y varios subtipos: 1,2,3,4A, y 46, (13,351. En el 90 % de las meningitis se reportan los serotipos 1y 46 Y en el 75 % de ellos el serotipo es el 46 (81. Esta tipificación es muysencilla pero hasta el momento es muy limitado su valor en la rutina· (32); suinterés es más que todo epidemiológico.
Se ha intentado el diagnóstico indirecto de la Iisteriosis mediante dife·rentes pruebas serológicas sin que se cuente todavía con algo realmente seguro.
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La aglutinación, hemaglutinación y fijación de complemento podrían usarsecon mucha reserva (13,40,48).
En un estudio sobre aglutanaciones hecho a 468 veterinarios en California, 77 % de ellos presentaron aglutininas a L. monoc)'togel1es; todos elloseran individuos sanos sin antecedentes de infección por lo que se presentóla duda de si se trataba de infecciones ¡naparentes o si la aglutinación dereacciones cruzadas (35).
Los anticuerpos hemaglutinantes también son de relativa ayuda; no siemprese presenta en títulos de valor diagnóstico en las madres ni en los niños duranteo varios meses después de diagnosticado el padecimiento (14,21,35).
La sensibilidad de L. mOllocytogenes a los antibióticos, in vitro, es bastanteamplia. El tratamiento se ha reportado con éxito con penicilina, cloromicetina,tetraciclinas, ampicilina, estreptomicina eritromicina aureomicina y sulfas (13,14,22,26,32,34,40,45,481. La mayoría de los autores que reportan casos fatales losrelacionan con un diagnóstico hecho tard íamente, en unos casos porque el enfermo no recurre oportunamente a los servicios médicos, y en otros, porque ha habido confusión cl ínica y porque el haUazago de la bacteria no se efectúa en formatemprana. Lkel¡;ud et al. (13) citan el uso de la gama globulina junto con laan ti obi oticoterapia.
Es interesante señalar que la epidemiología de esta enfermedad cuenta convaliosos aportes I 5, 7, 8,11,13,14,17,18,19,21,22,30,31,33,39,40,43,45) en los que sobresalen las referencias a los animales domésticos como reservorios así como algunos animales salvajes, roedores y aves.
La transmisión, se acepta que en los humanos se realice por contacto directoy también a través de productos fabricados con leche no pasteurizada.
Como fuentes de infección se señala al hombre para los serotipos 2 y 3, yentre los animales, a los roedores para el serotipo 1 y rumiantes para el serotipo 2;también se señala a la leche, al follaje y a 105 granos.
El período de incubación se desconoce con certeza; se acepta que puedeser de 4 d ias a 3 semanas.
Como medidas preventivas se señalan la educación sanitaria de embarazadas,educación del personal de salas de parto, del personal veterinario y la pasteuriza·ción de la leche.
Hasta la fecha no se conocen reportes de inmunización y existe todavíala laguna en el conocimiento de la inmunología de esta enfermedad de si hay alguna resistencia a la reinfección.
Resumen
Se hace una revlSlon de literatura relacionada con listeriosis y se obtieneamplia información acerca del estado actual del estudio de esta enfermedad.Se comentan algunas de las razones que contribuyen a que L. monocytogenesno se busque o no se encuentre con mayor frecuencia.
Se presentan 5 casos estudiados en el Hospital Nacional de Niños "Dr.Carlos Sáenz Herrera", de los cuales 2 fallecieron y los 3 vivos no tuvieronsecuelas aparentes. Se discuten sus condiciones clínicas y de estudios de laboratorio, su evolución y tratamiento.
L!ZANO. CECILIA et al.: LISTERlüStS
SUMMARY
9
We have made a review of Iiterature related to listeriosis and we have gottena good information about the actual knowledge of this disease. We commentsorne of the reasons because L. monocytogenes is not studied or is not foundedmore freeuently.
We present 5 cases who were studied at Hospital Nacional de Niños "Dr.Carlos Sáenz Herrera", and from whom 2 died and the 3 cases who still alive,dont present apparent sequels. We diseuss their elinieal eonditions, the laboratoryfindings, the evolution and treatment.
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