Lutte contre la pauvreté au Burkina...

Africa Region Human Development Working Paper Series No. 96

Lutte contre la pauvreté au Burkina Faso : L’importance de l’écart Urbain-rural des Indicateurs Santé, Nutrition et Population

John F. MayMoukim TemourovIsabelle Dupond

Africa Region The World Bank

38695P

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© Avril 2006Département du développement humainRégion AfriqueBanque Mondiale

Les opinions et conclusions exprimées dans ce rapport n’engagent que leurs auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions de la Banque mondiale ou des institutions qui lui sont affiliées.

Maquette de couverture : Word ExpressTypographie : Word ExpressPhotographie de couverture : IRD / Jean-Pierre Guengant

III

Table des matières

Contributions ............................................................................................................................... v

Liste des acronymes .................................................................................................................... vii

Avant-propos .............................................................................................................................. ix

Résumé analytique ....................................................................................................................... 1

Executive Summary ...................................................................................................................... 3

Introduction ................................................................................................................................. 5

Chapitre I : Lutte contre la pauvreté et système de santé .............................................................. 9 Aperçu succinct du Burkina Faso .......................................................................................... 9 Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté ...................................................................... 10 Situation sanitaire et système de santé ................................................................................ 12 Appui de la Banque mondiale ............................................................................................. 15 Données disponibles ........................................................................................................... 15

Chapitre II : Écart urbain-rural des indicateurs SNP ................................................................... 17 2.1 Description du problème .............................................................................................. 17 Urbanisation ................................................................................................................. 19 Description de la pauvreté ............................................................................................ 20 Indicateurs SNP en milieux urbain et rural ................................................................... 20

2.2 Causes du problème ...................................................................................................... 23 Caractéristiques démographiques ................................................................................. 23 Conditions de vie .......................................................................................................... 24 Éducation ..................................................................................................................... 25 Planification familiale, IST et VIH/SIDA ....................................................................... 27 Besoins, accès et utilisation des services de santé ......................................................... 28

Chapitre III : Lutte contre la pauvreté et correction de l’écart urbain-rural des indicateurs SNP .............................................................................................. 33 Efforts en vue d’atteindre les OMD .................................................................................... 33 Dépenses en matière de santé .............................................................................................. 35 Nouvelles approches stratégiques et programmatiques ....................................................... 38

IV

Conclusions ................................................................................................................................ 41

Annexe 1 : Progrès accomplis par le Burkina Faso pour atteindre lesObjectifs du millénaire pour le développement ........................................................................... 43

Bibliographie .............................................................................................................................. 45

Liste des tableaux

Tableau 1. Indicateurs SNP en Afrique de l’Ouest, écart urbain-rural ........................................ 6Tableau 2. Écart urbain-rural pour les indicateurs SNP au Burkina Faso, 1993–2003 ............... 7Tableau 1.1 Évolution de l’infrastructure sanitaire au Burkina Faso, 1990–2002 ...................... 14Tableau 2.1 Indicateurs SNP pour quelques pays d’Afrique de l’Ouest, 2002 ............................ 18Tableau 2.2 Incidence de la pauvreté selon le milieu de résidence au Burkina Faso .................... 20Tableau 2.3 Quelques indicateurs SNP selon le lieu de résidence au Burkina Faso en 2003 ....... 21Tableau 2.4 Conditions de logement au Burkina Faso en 2003 .................................................. 25Tableau 2.5 Taux d’alphabétisation selon le lieu de résidence au Burkina Faso (en %) .............. 27Tableau 2.6 Demande de soins pour les enfants récemment malades ......................................... 29Tableau 2.7 Raisons de mécontentement à l’encontre des services de santé ................................ 31Tableau 3.1 Baisse différentielle urbain-rural de la mortalité infantile au Burkina Faso, 1998–2023 ............................................................................................................. 34Tableau 3.2 Indicateurs des comptes de santé nationaux, 1997–2001 ....................................... 35Tableau 3.3 Dépenses publiques de santé, 1998–2002 (millions de francs CFA) ........................ 37

Liste des figuresFigure 2.1 Population du Burkina Faso (en millions d’habitants), 1980–2003 ........................ 19Figure 2.2 Taux de mortalité infantile et infanto-juvénile au Burkina Faso, 1993–2003 .......... 22Figure 2.3 Morbidité burkinabé par milieu de résidence entre 1994 et 2003 ........................... 23Figure 2.4 Mortalité des enfants burkinabé en 2003 par caractéristiques de la mère (niveau d’instruction et lieu de résidence) ............................................................... 26Figure 3.1 Allocation budgétaire de l’État au Burkina Faso, 2002 ........................................... 36Figure 3.2 Ventilation des dépenses de santé par niveaux de contrôle financier ....................... 37Figure 3.3 Dépenses non alimentaires des ménages selon le niveau de vie (en %) ................... 38

Liste des encadrésEncadré 1 : Objectifs du millénaire pour le développement ......................................................... 11

V

Contributions

Ce rapport a été préparé par John F. May, Spécialiste principal en population, Moukim Temourov, Économiste, et Isabelle Dupond, Assistante de recherche, tous de l’unité Déve-loppement humain 2, Région Afrique (AFTH2). Les auteurs ont bénéficié des commentaires de deux lecteurs (peer reviewers), à savoir Timothy Johnston, Spécialiste principal du déve-loppement humain, AFTH2, et Denise Vaillancourt, Responsable principale de l’évaluation, Département de l’évaluation des opérations (OEDST). Tonia Marek, Spécialiste principale en santé publique, AFTH2, et Enéas Gakusi, Spécialiste suivi et évaluation, Banque africaine de développement, ont également relu le manuscrit et proposé des améliorations. Enfin, Julie A. Zastrow, étudiante de Maîtrise en santé publique à George Washington University (GWU), et Reem Hafez, spécialiste en santé publique ont aidé à la mise à jour des données au moyen des résultats de l’Enquête démographique et de santé (EDS) 2003 ainsi qu’à la révision finale du texte.

VII

LISTE DES ACRONYMES

ABSP Association burkinabé de santé publique

BTP Bâtiments et travaux publicsCAMEG Centrale d’achat des

médicaments essentiels génériques

CAS Stratégie d’assistance au pays (Country Assistance Strategy)

CASRP Crédit d’appui à la stratégie de réduction de la pauvreté

CDMT Cadre de dépenses à moyen terme

CHN Centre hospitalier national CHR Centre hospitalier régionalCM Centre médical sans antenne

chirurgicaleCMA Centre médical avec antenne

chirurgicaleCOGES Comité de gestion de la santéCSLP Cadre stratégique de lutte

contre la pauvretéCSPS Centre médical et de

promotion sociale DEP Division des études et de la

planificationDHD Développement humain

durableDSF Direction des services

financiersEBCVM Enquête burkinabé sur les

conditions de vie des ménagesEDS Enquête démographique et de

santéEPBF Enquête prioritaire Burkina

FasoFMI Fond monétaire international

GWU George Washington UniversityINSD Institut national de statistiques

et de démographieIST Infections sexuellement

transmissiblesMBB Budgétisation marginale

pour les résultats (Marginal Budgeting for Bottlenecks)

MdS Ministère de la santénd non disponibleNEPAD New Partnership for Africa’s

DevelopmentOMD Objectifs du millénaire pour le

développementOMS Organisation mondiale de la

santéPEV Programme élargi de

vaccinationPIB Produit intérieur brutPNBG Plan national de bonne

gouvernancePNDS Plan national de

développement sanitairePRSP Poverty Reduction Strategy

PaperPSP Postes de santé primaireSIDA Syndrome d’immuno-

déficience acquiseSMI Santé maternelle et infantileSNP Santé, nutrition et populationSNU Système des Nations uniesUNICEF Fonds des Nations unies pour

l’enfanceVIH Virus d’immuno-déficience

humaine

IX

Avant-propos

Les indicateurs santé, nutrition et population (SNP) sont relativement médiocres en Afrique sub-Saharienne par rapport au reste du monde. Ils ap-paraissent aussi très disparates au sein

même des pays africains sub-Sahariens, variant fortement selon l’incidence de la pauvreté ainsi que selon le milieu de résidence urbain ou rural (encore que la définition précise de ces milieux de résidence puisse être sujette à discussion). Le Burkina Faso n’échappe pas à ce constat et l’écart urbain-rural des indicateurs SNP y traduit de fortes inégalités de revenus et de genre ainsi que d’accès aux services. Or, compte tenu de l’importance des populations rurales (83% de la population burkinabé en 2002), ces disparités pourraient compromettre à terme tant la réalisa-tion des programmes de lutte contre la pauvreté que l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD).

C’est cette lacune quant à la connaissance des disparités urbain-rural des indicateurs SNP et leurs conséquences pour la lutte contre la pauvreté que souhaite combler cette étude sec-torielle. Sa conclusion essentielle est qu’il sera indispensable de réduire l’écart urbain-rural pour les indicateurs SNP afin d’atteindre tous les OMD. Ceci nécessitera la collecte, l’analyse et l’utilisation stratégique de nouvelles données

plus détaillées, afin de contribuer entre autres à une meilleure utilisation de l’argent public lequel, pour le moment, subsidie plus les riches que les pauvres. Il conviendra également de réexaminer l’ancrage institutionnel de l’effort envers le milieu rural, voire même d’envisager un processus de réforme. Il sera nécessaire enfin d’identifier de nouveaux leaders pour mettre en œuvre ces orientations et d’aligner les partenai-res au développement sur les axes stratégiques du Gouvernement du Burkina Faso.

La réunion de toutes ces conditions devrait permettre l’accélération des progrès en vue de l’atteinte des OMD au Burkina Faso et ce, au moyen d’un effort accru en direction des popu-lations rurales. Le message-clé de la Revue des dépenses publiques de 2004 pour le Burkina Faso était que, s’il est important d’accroître les ressources allouées au secteur de la santé, il est également nécessaire d’améliorer l’équité et l’efficience des dépenses actuelles de santé (publiques et privées) ainsi que la qualité et l’accessibilité financière des soins. Ces condi-tions apparaissent nécessaires pour avancer plus rapidement vers les objectifs fixés dans le Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) ainsi que les OMD. La présente étude reprend à son compte ce message fort, en lui ajoutant une dimension urbain-rural supplémentaire. En effet,

l’obtention des objectifs du CSLP et des OMD nécessitera aussi une meilleure prise en compte

des inégalités urbain-rural, notamment pour les indicateurs SNP.

Dr Ok PannenborgConseiller principal,

Santé, nutrition, populationRégion Afrique, Banque mondiale

1

es indicateurs santé, nutrition et population (SNP) sont relativement médiocres en Afrique sub-Saharienne par rapport au reste du monde. Ils ap-paraissent aussi très disparates au sein

même des pays sub-Sahariens, variant fortement selon l’incidence de la pauvreté ainsi que selon le milieu de résidence urbain ou rural (encore que la définition précise de ces milieux de résidence puisse être sujette à discussion).

L’écart des indicateurs SNP entre le milieu urbain et les zones rurales apparaît important en Afrique de l’Ouest, y compris au Burkina Faso. Cet écart urbain-rural traduit de fortes inégalités de revenus et de genre ainsi que d’accès aux services. Il s’explique par toute une série de facteurs, notamment la ruralité du pays, ses caractéristiques démographiques, les réalités économiques ainsi que les niveaux d’éducation de la population, en particulier en ce qui con-cerne les femmes.

Or, compte tenu de l’importance relative des populations rurales dans cette région et au Burkina Faso en particulier, ces disparités pour-raient compromettre à terme tant la réalisation des programmes de lutte contre la pauvreté que l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). C’est cette lacune quant à la connaissance des disparités urbain-rural des

indicateurs SNP et de leurs conséquences pour la lutte contre la pauvreté que souhaite combler en partie cette étude sectorielle qui s’attache au cas du Burkina Faso.

Les objectifs spécifiques de l’étude sont : (a) d’analyser l’écart des indicateurs SNP entre les milieux urbain et rural, ses causes probables et ses implications pour les efforts d’amélioration de ces indicateurs et de réduction de la pauvreté; (b) d’examiner, sous l’angle des indicateurs SNP, les documents-clés de stratégie de réduction de la pauvreté au Burkina Faso, y compris les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), en particulier pour les objectifs 3, 4 et 5 (concernant l’égalité entre les sexes, la morta-lité infanto-juvénile et la santé maternelle ; voir Annexe 1) ; et, enfin, (c) de décrire les approches possibles pour réduire cet écart, y compris des propositions dans le domaine des stratégies et des programmes.

Le constat global de l’étude est que, compte tenu du fait que 83% de la population burkinabé vivait en 2002 en milieu rural, il sera indispen-sable de réduire l’écart urbain-rural pour les indicateurs SNP afin de pouvoir atteindre tous les OMD.

La réduction de cet écart nécessitera la col-lecte, l’analyse et l’utilisation stratégique de nou-velles données plus détaillées sur ce qui demeure

Résumé analytique

L

2 Lutte contre la pauvreté au Burkina Faso

la large majorité de la population burkinabé. Des outils d’aide à la décision stratégique, comme le Cadre de dépenses à moyen terme pour la santé (CDMT/santé) ou le programme « Budgétisation marginale pour les résultats » ou Marginal Bud-geting for Bottlenecks (MBB), pourraient égale-ment être utilisés. Le programme MBB pourrait contribuer à une meilleure utilisation de l’argent public lequel, pour le moment, subsidie plus les riches que les pauvres. Il conviendra également de réexaminer l’ancrage institutionnel de l’effort envers le milieu rural, voire même d’envisager un processus de réforme. Il sera nécessaire aussi d’identifier de nouveaux leaders pour mettre en œuvre ces nouvelles orientations. Enfin, il sera indispensable d’aligner les partenaires au développement sur les axes stratégiques du Gouvernement du Burkina Faso. La réunion de toutes ces conditions devrait permettre, à terme, l’accélération des progrès en vue de l’atteinte des OMD au Burkina Faso et ce, au moyen d’un

effort accru en direction des populations vivant en milieu rural.

Le message-clé de la Revue des dépenses publi-ques de 2004 pour le Burkina Faso était que, s’il est important d’accroître encore les ressources allouées au secteur de la santé, il est également nécessaire d’améliorer l’équité et l’efficience des dépenses actuelles de santé (publiques et privées) ainsi que la qualité et l’accessibilité financière des soins et ce, afin d’avancer plus rapidement vers les objectifs fixés dans le Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) ainsi que les OMD. Au total, la présente étude reprend à son compte ce message fort, en lui ajoutant toutefois une dimension urbain-rural supplémentaire. En effet, l’obtention des objectifs du CSLP et des OMD nécessitera aussi une meilleure prise en compte des inégalités urbain-rural, notamment pour les indicateurs santé, nutrition et popula-tion (SNP).

3

ealth, nutrition and population (HNP) indicators in Sub-Saharan Africa are relatively poor compared to the rest of the world. They also appear to be quite diverse across Sub-Saharan Af-

rican countries, varying strongly depending on the incidence of poverty and whether the place of residence is urban or rural (although discus-sions on the precise definitions of urban or rural residence remain open).

The HNP indicator gap between urban and rural areas appears significant in West Africa, including Burkina Faso. This urban-rural gap indicates sizeable inequalities with respect to in-come and gender, as well as access to services. It is also a reflection of a series of factors, including the country’s rural nature, and its demographic characteristics and economic realities, as well as the educational level of the population, es-pecially women.

Given the relative importance of rural popu-lations in the region in general, and in Burkina Faso in particular, in the long term these dif-ferences could hamper the implementation of poverty reduction programs as well as the achievement of the Millennium Development Goals (MDGs). Lack of information about the urban-rural HNP disparity and its conse-quences for the fight against poverty was the

motivation behind this current sectoral study on Burkina Faso.

The main objectives of the study are: (a) to analyze the HNP gap between urban and rural areas, its major causes and its implications for efforts to improve these indicators and reduce poverty; (b) to examine, from the viewpoint of HNP indicators, key documents on the poverty reduction strategy in Burkina Faso, including the MDGs, and in particular goals 3, 4, and 5 (concerning gender equality, child mortality and maternal health, see Annex 1); and, finally, (c) to describe possible approaches to reduce this gap, including suggestions for strategies and programs.

The major assessment of the report is that, given the fact that more than 80 percent of the Burkinabe population resides in rural areas (2002), it is vital to reduce the urban-rural HNP gap in order to achieve the MDGs.

To reduce this gap, it is necessary to collect, analyze and strategically utilize new and more detailed population data on Burkina Faso. Vari-ous tools to make strategic decisions, such as the Medium-Term Expenditure Framework for health (MTEF/health) or Marginal Budgeting for Bottlenecks (MBB) could also be used. The MBB program could contribute to a better use of public funds, which at the moment benefit

Executive Summary

H


the rich more than the poor. It would be equally important to reexamine the institutional set-tings affecting rural areas, including possible reforms. It would also be necessary to identify new leaders to implement new policies. Finally, it would be crucial to align the assistance of development partners along the strategic goals of the Government of Burkina Faso. Achieving all these conditions would permit, over the long term, faster progress towards meeting the MDGs in Burkina Faso, especially with increased efforts targeted towards the rural population.

The key message of the 2004 Burkina Faso Public Expenditure Review was that, while it

is important to increase further the resources allocated to the health sector, it is equally im-portant to improve the equity and efficiency of actual health expenditures (public and private) as well as the quality and financial accessibil-ity of health care. In turn this would allow more rapid attainment of the objectives of the Poverty Reduction Strategy Paper (PRSP) and the MDGs. Overall, the current study strongly reinforces this message, while also adding em-phasis on the urban-rural dimension. In effect, achieving the objectives of the PRSP and MDGs will require greater consideration of urban-rural inequalities, especially concerning health, nutri-tion and population.

5

es indicateurs santé, nutrition et population (SNP) sont relativement médiocres en Afrique sub-Saharienne par rapport au reste du monde (Po-pulation Reference Bureau, 2004). Ils

apparaissent aussi très disparates au sein même des pays sub-Sahariens, variant fortement se-lon l’incidence de la pauvreté ainsi que selon le milieu de résidence urbain ou rural (encore que la définition précise de ces milieux de résidence puisse être sujette à discussion1).

Les disparités quant aux indicateurs SNP, qui existent entre les différentes strates de revenus de la population, ont été bien mises en lumière grâce au travail d’analyse effectué récemment à partir des résultats des Enquêtes démographi-ques et de santé (EDS). Cette analyse secondaire a été menée selon la méthode des quintiles de possessions2, estimés d’après les possessions des ménages. Dans le cas du Burkina Faso, cette analyse n’est disponible que pour l’Enquête démographique et de santé 1998–99 (une nou-velle enquête de ce type a été menée au Burkina Faso en 2003, mais n’est pas encore analysée selon cette méthodologie). Le travail d’analyse sur l’enquête de 1998–99 a démontré que les indicateurs SNP variaient considérablement se-lon les revenus. Les analyses similaires pour les autres pays ont aussi mis en lumière qu’il n’était

pas rare d’observer, du moins dans les pays en développement non sub-Sahariens, que les 20% d’habitants les plus riches (le cinquième quintile ou Q5) avaient des niveaux d’indicateurs SNP

Introduction

L1 Cette étude suit le critère adopté dans les Enquêtes

démographiques et de santé, à savoir que sont con-sidérées comme urbaines les agglomérations des chefs-lieux administratifs. Ce critère correspond assez bien à la situation sur le terrain au Burkina Faso. Les Enquêtes démographiques et de santé collectent les données urbaines selon trois strates, à savoir Ouagadougou (la capitale), Autre urbain et, enfin, Ensemble urbain. Ce rapport ne présente les données disponibles que pour l’Ensemble urbain, essentiellement pour une raison de comparabilité avec les autres sources de données (par exemple, l’Enquête prioritaire 2003), qui ne fournissent des données que pour l’Ensemble urbain.

2 Les quintiles sont le plus souvent calculés selon les dépenses de la population, cette dernière étant ré-partie en cinq strates de dépenses. Dans ce rapport, par contre, on utilise des quintiles calculés selon les possessions — utilisées comme approximation des dépenses ou des revenus (proxy). Par convention, le premier quintile (Q1) concerne les personnes les plus pauvres (qui possèdent ou dépensent le moins) et le cinquième et dernier quintile (Q5), les personnes les plus riches (possédant ou dépensant le plus). Ce rapport adopte cette convention.


assez comparables à ceux dont jouissaient en moyenne les habitants de certains pays indus-trialisés (Gwatkin et al., 2004).

En revanche, les disparités des indicateurs SNP entre les milieux urbain et rural sont aussi importantes, dans certains cas, que celles concer-nant l’équité. Si ces disparités ont reçu l’attention

qu’elles méritent3, elles n’ont cependant pas tou-jours été analysées sous un angle stratégique et

3 La dernière Revue des dépenses publiques (PER) concernant le Burkina Faso et datant de juin 2004 en fait mention (voir paragraphe 150) (Banque mondiale, 2004a).

Tableau 1 Indicateurs SNP en Afrique de l’Ouest, écart urbain-rural

Indicateurs SNP Urbain Rural Total

Mortalité infantile (pour mille naissances vivantes, pour la période de 10 ans précédant l’enquête)

Burkina-Faso (EDS 2003) 70 95 93

Côte d’Ivoire (EDS 1998–99) 85 124 112

Mali (EDS 2001) 106 132 126

Mauritanie (EDS 2000-01) (méthode de Brass, pour l’année 1997) 71 76 74

Indice synthétique de fécondité (femmes de 15 à 49 ans)

Burkina-Faso (EDS 2003) 3,7 6,9 6,2

Côte d’Ivoire (EDS 1998–99) 4,0 6,0 5,2

Mali (EDS 2001) 5,5 7,3 6,8

Mauritanie (EDS 2000-01) 4,3 5,0 4,7

Taux de prévalence contraceptive (méthodes modernes, %)

Burkina-Faso (EDS 2003) 28,2 5,1 8,6

Côte d’Ivoire (EDS 1998–99) 12,4 4,6 7,3

Mali (EDS 2001) 14,7 2,8 5,7

Mauritanie (EDS 2000-01) 11,8 0,6 5,1

Consommation de sel iodé dans le ménage (%)

Burkina-Faso (EDS 2003) (contenu en iode adéquat, 15+ ppm) 67 43 48

Côte d’Ivoire (EDS 1998–99) nd nd nd

Mali (EDS 2001) 84 71 74

Mauritanie (EDS 2000–01) nd nd nd

Compléments de vitamine A (%)

Burkina-Faso (EDS 2003) 49 31 33

Côte d’Ivoire (EDS 1998–99) nd nd nd

Mali (EDS 2001) 55 36 41

Mauritanie (EDS 2000–01) nd nd nd

Source : Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali et Mauritanie, Enquêtes démographiques et de santé (différentes années).

Introduction 7

programmatique, dans le but de corriger l’écart urbain-rural au moyen d’une réorientation des programmes.

Ces disparités des indicateurs SNP entre les milieux urbain et rural sont importantes, ainsi qu’on peut le voir dans le Tableau 1, lequel reprend plusieurs indicateurs SNP selon le cri-tère de résidence pour quelques pays d’Afrique de l’Ouest, à savoir le Burkina Faso, la Côte d’Ivoire, le Mali et la Mauritanie.

Dans ce tableau, le Burkina Faso apparaît comme ayant généralement un écart plus impor-tant que les autres pays pour les indicateurs SNP entre les milieux urbain et rural. Par exemple, la fécondité burkinabé est presque le double en milieu rural de ce qu’elle est en milieu urbain. Quant au taux de prévalence contraceptive (mé-thodes modernes), il est presque 6 fois plus élevé en ville qu’à la campagne. Seule la Mauritanie affiche pour cet indicateur une disparité encore plus importante entre les milieux urbain et rural (mais ce pays jouit par contre d’un faible écart urbain-rural pour la mortalité infantile). Par ailleurs, il y a aussi un écart important entre zones urbaine et rurale pour les derniers indi-cateurs du Tableau 1, à savoir la consommation de sel iodé dans le ménage et les compléments

de vitamine A (malheureusement, ces données ne sont pas disponibles pour la Côte d’Ivoire et la Mauritanie).

Le Tableau 2 reprend les mêmes indicateurs SNP, uniquement pour le Burkina Faso, mais à travers toutes les enquêtes EDS disponibles, couvrant donc la période de 1993 à 2003. Les points saillants que révèlent ces données sont l’évolution généralement plus rapide des indi-cateurs en milieu urbain qu’en milieu rural (cas de la fécondité), mais aussi parfois la réduction progressive de l’écart urbain-rural (cas de la prévalence contraceptive, passant d’un écart de facteur 11 en 1993 à un écart de facteur 5,5 en 2003). On remarque une baisse de la mortalité infantile burkinabé en milieu rural en 2003. En-fin, on observe que les niveaux de mortalité en milieu urbain restent élevés, même par rapport aux standards des pays en développement.

La baisse de la mortalité infantile burkinabé en milieu rural — les gains ont été obtenus essen-tiellement sur la mortalité néonatale — pourrait être expliquée par le fait que les vaccinations et les consultations prénatales ont été renforcées. Cependant, les succès enregistrés dans la couver-ture prénatale et vaccinale pourraient être con-trebalancés par l’aggravation de la prévalence de

Tableau 2 Écart urbain-rural pour les indicateurs SNP au Burkina Faso, 1993–2003

Indicateurs SNP 1993 1998-99 2003

Urbain Rural Urbain Rural Urbain Rural

Mortalité infantile (pour mille naissances vivantes, 76,4 113,0 67,4 113,2 70,0 95,0 pour la période de 10 ans précédant l’enquête)

Indice synthétique de fécondité 5,0 7,3 4,1 7,3 3,7 6,9 (femmes de 15 à 49 ans)

Taux de prévalence contraceptive 17,1 1,5 20,1 2,6 28,2 5,1 (méthodes modernes, %)

Consommation du sel iodé dans le ménage nd Nd nd nd 67,4 43,1 (contenu en iode adéquat, 15+ ppm, %)

Compléments de vitamine A (%) nd Nd nd nd 48,7 30,9

Source : Burkina Faso, Enquêtes démographiques et de santé, 1993, 1998-99 et 2003.


la malaria et de la malnutrition (et peut-être des épisodes de méningite), ainsi que les difficultés d’accès aux services médicaux. Ces dernières pourraient être liées aux problèmes financiers des ménages.

On le voit, les disparités entre le milieu urbain et les zones rurales sont importantes en Afrique de l’Ouest et particulièrement au Burkina Faso. Or, compte tenu de l’importance relative des populations rurales dans cette région et dans ce pays en particulier, elles pourraient compromet-tre à terme tant la réalisation des programmes de lutte contre la pauvreté que l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD).

C’est cette lacune quant à la connaissance des disparités urbain-rural que souhaite combler en partie cette étude sectorielle. Elle s’attache particulièrement au cas du Burkina Faso, pays dont, en 2002, 83% de la population habitaient les zones rurales (Banque mondiale, 2004d).

Les objectifs spécifiques poursuivis par l’étude sont : (a) d’analyser l’écart des indica-teurs SNP entre les milieux urbain et rural, ses causes probables et ses implications pour les efforts d’amélioration de ces indicateurs et de réduction de la pauvreté4; (b) d’examiner, sous l’angle des indicateurs SNP, les documents-clés de stratégie de réduction de la pauvreté au Bur-kina Faso, y compris les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), en particulier pour les objectifs 3, 4 et 5 (concernant l’égalité entre les sexes, la mortalité infanto-juvénile et la santé maternelle)5 ; et, enfin, (c) de décrire les approches potentielles pour réduire cet écart, y compris des propositions dans le domaine des stratégies et des programmes.

L’étude devrait faciliter l’exécution du Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), grâce à une meilleure connaissance des disparités urbain-rural et à leur prise en compte dans les stratégies et l’allocation future des ressources. L’étude présente également des suggestions pour faciliter la réalisation des objectifs du CSLP et

des OMD, en prenant en compte la réduction de l’écart urbain-rural pour les indicateurs SNP.

L’étude comprend trois parties. Un premier chapitre est consacré à une présentation succincte du contexte général du Burkina faso, y compris de son économie, de la situation de la pauvreté et du programme de lutte contre la pauvreté dans le cadre des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD), de la situation sanitaire et du système de santé, de l’appui de la Banque mondiale et, enfin, des données utilisées.

Un deuxième chapitre analyse l’écart urbain-rural au Burkina Faso pour les indicateurs SNP. Il passe en revue les origines du problème et examine l’écart urbain-rural en ce qui concerne les inégalités de revenus et les inégalités de genre ainsi que les inégalités d’accès (ou de manque d’accès) aux services.

Le troisième chapitre, enfin, examine les ef-forts en vue d’atteindre les OMD, les dépenses publiques et privées en matière de santé et décrit les défis que pose la disparité entre les milieux urbain et rural dans le cadre de l’amélioration de ces indicateurs et de la lutte contre la pauvreté. Le chapitre passe également en revue de nouvel-les approches stratégiques et programmatiques, incluant des activités de collecte et d’analyse, de planification stratégique, de renforcement institutionnel et de réformes. Il s’intéresse enfin à l’identification des leaders potentiels qui pour-raient s’impliquer dans ce domaine.

4 Ce rapport utilise une définition objective de la pauvreté, basée sur les besoins caloriques jour-naliers et la structure des dépenses des ménages de 82.672 FCFA par personne et par an (seuil de pauvreté absolue, estimé en avril-juillet 2003) (République du Burkina Faso, 2003a). Il utilise également une définition relative de la pauvreté, basée sur les quintiles de possessions (voir note infra-paginale 2).

5 Voir Annexe 1.

9

e premier chapitre est consacré à une présentation du Burkina Faso et du contexte général de la lutte contre la pauvreté ainsi que du secteur de la santé dans ce pays. Le chapitre

présente d’abord un aperçu succinct du pays et de son économie. Il fait ensuite le point sur la situation de la pauvreté et décrit le Cadre stra-tégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), dans le contexte des Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Le chapitre présente alors la situation sanitaire et le système de santé burkinabé. Le chapitre évoque enfin le soutien que la Banque mondiale apporte au Burkina Faso, notamment à travers sa Stratégie d’assis-tance au pays (CAS), avant de décrire brièvement les données utilisées pour l’étude.

Aperçu succinct du Burkina Faso

Le Burkina Faso est un pays enclavé, d’une superficie de 274.200 kilomètres carrés (soit la moitié de la France) et situé dans une zone de transition entre la région soudano-guinéenne et le Sahel. Selon les Nations Unies, c’est l’un des pays les plus pauvres du monde. Il est classé au 175e rang sur l’échelle du développement humain des Nations unies, qui compte 177

pays (Nations unies, 2004). Le Burkina Faso est d’autant plus pauvre qu’il dispose de faibles ressources naturelles et qu’il reste très vulnéra-ble aux chocs extérieurs. Le pays disposait d’un revenu national brut par habitant de 250 dollars US en 2002 (Banque mondiale, 2004d). Selon la Banque mondiale également, 46,4% de la popu-lation burkinabé vivait en 2003 en-dessous du seuil de pauvreté (résultats d’enquête ; Banque mondiale, 2004d).

Estimée à 11,8 millions d’habitants en 2002, la population burkinabé s’est accrue de 2,4% par an sur la période 1980–2002 (Banque mondiale, 2004d). Cette population est jeune (47% a moins de 15 ans), habite encore essentiel-lement en zone rurale (83%) et est très mobile, aussi bien à l’intérieur (migrations internes) qu’à l’extérieur du pays (migration internationales, essentiellement vers la sous-région). Avec un taux brut de scolarisation de 40% et un taux d’alphabétisation des adultes de 26% (Banque mondiale, 2004d), le niveau d’éducation de la population est très faible et constitue un handi-cap au développement économique ainsi qu’à l’amélioration des pratiques sanitaires6. Le pays

Lutte contre la pauvreté et système de santé

CHAPITRE I

C

6 Données de l’Association burkinabé de santé pu-blique (ABSP), février 2002.


connaît une forte diversité ethnique et religieuse et les relations entre les différents groupes sont pacifiques et empreintes de tolérance.

Depuis le début des années 1990, le Burkina Faso a entrepris d’importantes réformes écono-miques avec le soutien notamment de la Banque mondiale, du Fonds monétaire international (FMI) et d’autres partenaires au développement. Entre 1997 et 2001, le produit intérieur brut (PIB) réel a connu un taux de croissance de l’ordre de 5,1% en moyenne par an. Le taux annuel n’était que de 3,5% en moyenne entre 1989 et 1996. Cependant, la volonté politique de progrès en matière de réduction de la pau-vreté a été entravée par la base économique étroite du pays, le sous-développement de son infrastructure économique, sa faible capacité administrative et ses médiocres indicateurs de développement humain.

Malgré les efforts de ces dernières années, l’économie burkinabé reste encore très fragile. Le secteur agricole demeure important : il oc-cupe 91% de la population active et représente près de 40% du produit intérieur brut (PIB). Le coton constitue une source très importante des recettes d’exportation (environ 60%), mais la variation des cours de cette matière première sur le marché mondial en fait un secteur vulnérable. Le secteur industriel représente 18% du PIB, mais il reste peu dynamique en dehors du secteur moderne des Bâtiments et travaux publics (BTP). Le secteur tertiaire, enfin, avec près de 40% du PIB, constitue quant à lui un moteur important de croissance de l’économie burkinabé. Cette économie se caractérise également par un sec-teur informel important, notamment en milieu urbain, ce qui résulte du manque d’opportunités dans le secteur formel mais démontre aussi le fort dynamisme des populations.

Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté

Le Burkina Faso a été l’un des premiers pays à compléter un cadre stratégique de lutte contre

la pauvreté (CSLP)7. Ce dernier a été développé par le gouvernement de Burkina Faso en juin 2000. Il identifie les causes de la pauvreté, pro-pose des stratégies pour la réduire et décrit des méthodologies pour évaluer les progrès en vue de l’atteinte des objectifs visés. Depuis 2000, le pays a mis en œuvre, de manière satisfaisante, ce cadre stratégique de lutte contre la pauvreté et l’a également récemment mis à jour (2è CSLP, janvier 2004). A travers ce plan, le gouvernement burkinabé a choisi d’orienter sa stratégie de réduction de la pauvreté autour de quatre axes majeurs, à savoir :

• L’accélération de la croissance fondée sur l’équité

La priorité essentielle qui se dégage de cette première composante est la consolidation des fondamentaux d’une croissance économique robuste s’appuyant sur des politiques pu-bliques efficaces, notamment des politiques macro-économiques et sectorielles pertinentes en faveur des plus pauvres (dimension d’équi-té). Tous ces objectifs nécessitent le maintien d’un cadre macro-économique stable, l’amé-lioration de la compétitivité et la réduction du coût des facteurs de production, le soutien aux secteurs productifs et, enfin, le développement de l’économie extra-territoriale.

• L’amélioration de l’accès des plus pauvres aux services sociaux de base et à la protection sociale

Le deuxième axe stratégique du CSLP 2004 est le développement du capital humain et la protection sociale. Cet objectif passe inévita-blement par un changement qualitatif du sys-tème éducatif dans le sens d’une généralisation de l’éducation de base, de l’amélioration du rendement du système éducatif et du renforce-ment de l’enseignement technique et de la for-

7 Appelé, de manière générique, le PRSP (Poverty Reduction Strategy Paper).

Lutte contre la pauvreté et système de santé 11

mation professionnelle. Un accent particulier est mis sur l’alphabétisation, la scolarisation et le maintien des jeunes filles à l’école. En outre, la valorisation des ressources humaines nécessite un système sanitaire de proximité basé sur la prévention et l’information, ainsi que l’éducation et la communication (IEC) dans tous les domaines de la santé. Cette valorisation repose aussi sur une politique nationale de population visant à promouvoir une fécondité moins élevée. La problématique du genre est également prise en compte dans le cadre d’une politique nationale. Enfin, la

politique budgétaire accorde une priorité au financement des secteurs sociaux de base et de la protection sociale.

• L’élargissement des opportunités d’emploi et des activités génératrices de revenus pour les pauvres

Le gouvernement a adopté en 2002 la Let-tre de politique du développement rural dé-centralisé. Celle-ci vise à la responsabilisation des communautés de base pour la maîtrise de la mise en oeuvre des investissements locaux à travers leurs structures représentatives, à

Encadré 1

Objectifs du millénaire pour le développement

Le Sommet du millénaire a été convoqué à New York en septembre 2000 afin de répondre au défi de l’amélioration des conditions de vie dans le monde et plus particulièrement en Afrique sub-Saharienne. Le Sommet a porté sur les problèmes mondiaux qui sont au cœur du développement humain, à savoir la paix, la sécurité et le désarmement, le développement et l’élimination de la pauvreté, la protection de l’environnement, les droits de l’homme, la démocratie et la bonne gouvernance et, enfin, la protection des groupes vulnérables. Dans la plupart de ces domaines, les préoccupations se sont centrées sur l’Afrique, et en particulier sur l’Afrique sub-Saharienne. C’est pourquoi les dirigeants politiques (à savoir les représentants des 191 États membres de l’Or-ganisation des Nations unies) se sont engagés à répondre aux besoins spécifiques de cette région du monde dans les efforts qu’elle mène pour instaurer une paix et un développement durables et éliminer la pauvreté et ce, afin de mieux intégrer le continent dans l’économie mondiale.

De manière spécifique, les huit Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) sont de réduire de moitié la pauvreté monétaire et la faim d’ici à 2015 et d’inciter les pays à faire des progrès significatifs dans les domaines de l’éducation primaire, de l’égalité des genres et de l’autonomisation des femmes, des soins de santé de la mère et de l’enfant, ainsi que de progresser sur le front de la lutte contre le VIH/SIDA et de la dégradation de l’environnement. Un autre objectif majeur des OMD est également de favoriser la mise en place d’un partenariat mondial pour le développement. Les OMD sont présentés à l’Annexe 1.

Dans le cadre du suivi des engagements du Sommet du millénaire, quelques pays-pilotes ont choisi de préparer, en collaboration avec les agences du Système des Nations unies (SNU), un rapport d’avancement sur leurs progrès vers la réalisation des objectifs de développement définis par la communauté internationale. Dans cette perspective, le gouvernement burkinabé a initié, avec l’appui du SNU au Burkina Faso, une première évaluation des progrès et des conditions nécessaires pour relever les défis d’un développement humain durable (DHD) et atteindre les objectifs du millénaire pour le développement. Cependant, il conviendra d’examiner si les efforts accomplis par le gouvernement burkinabé dans le cadre de la réalisation des objectifs nationaux seront suffisants pour atteindre les objectifs fixés par le Sommet du millénaire.


la dynamisation des cadres de concertation aux différents niveaux en vue de limiter les incohérences, à la recherche des complémen-tarités et de la promotion des fonds locaux d’investissement et, enfin, au renforcement de l’État dans ses fonctions de mise en place du cadre réglementaire ainsi que du suivi et de l’évaluation des programmes. La stratégie du gouvernement vise à accroître de façon substantielle la productivité agricole.

La priorité essentielle de cette troisième composante porte sur le renforcement des ca-pacités des pauvres à générer des revenus par la promotion de leur participation au proces-sus de production. Une meilleure participation à ce processus passe par la diminution de la vulnérabilité de l’activité agricole, l’intensi-fication et la diversification des productions végétales, animales, halieutiques, forestières et fauniques, l’accroissement et la diversification des revenus ruraux, le désenclavement des zones rurales, le soutien aux organisations de producteurs et le développement des in-frastructures collectives, l’amélioration des conditions de vie et de travail des femmes rurales et, enfin, la promotion de l’emploi et de la formation professionnelle.

• La promotion de la bonne gouvernanceLe gouvernement burkinabé est conscient

que la bonne gouvernance est un élément es-sentiel dans la lutte contre la pauvreté et il en-tend poursuivre des stratégies permettant de la renforcer. Toutes les actions qui sont mises en œuvre s’inscrivent dans le cadre du deuxième Plan national de bonne gouvernance (PNBG) de 2004–2008. Par ailleurs, le Burkina Faso a adhéré au mécanisme africain d’évaluation par les pairs, lancé sous l’égide du NEPAD (New Partnership for Africa’s Development)8. Le Burkina Faso le considère comme un outil de renforcement de ses capacités en matière de bonne gouvernance et œuvre activement en vue de sa prochaine évaluation, conformé-ment aux secteurs prioritaires identifiés (agri-culture et accès aux marchés, infrastructure,

flux de capitaux et développement humain). Une mise en cohérence de ces secteurs avec les actions du gouvernement telles qu’envi-sagées dans le deuxième PNBG 2004–2008 sera assurée.

Situation sanitaire et système de santé

Les grandes causes de la mortalité et de la morbidité au Burkina Faso sont, d’une part, les maladies contagieuses, essentiellement la malaria, la méningite et le VIH/SIDA (Virus d’immuno-déficience humaine et Syndrome d’immuno-déficience acquise) et, d’autre part, la diarrhée, les infections respiratoires aiguës et la malnutrition. Les conséquences de l’ari-dité climatique, notamment des sécheresses récurrentes, sont considérables parce que ces conditions favorisent le développement des maladies endémo-épidémiques. La transmission de la méningite, par exemple, est favorisée par la poussière en suspension dans l’air ambiant durant la saison sèche. A l’inverse, la saison des pluies qui peut entraîner des eaux stagnantes ou sales favorise la transmission d’autres maladies. Ainsi, les poussées de malaria proviennent de la multiplication des moustiques dans les eaux stagnantes. Par ailleurs, des parasites vivant dans les eaux sales peuvent être responsables d’infections respiratoires aiguës ainsi que de maladies diarrhéiques.

Bien entendu, les conséquences pour les populations de ces conditions climatiques, de la sécheresse ou des eaux stagnantes, diffèrent fortement selon les zones urbaine ou rurale. En effet, les résultats de la troisième enquête nationale sur les conditions de vie des ména-ges, réalisée en 2003, montrent que l’accès aux services de santé diffère beaucoup selon les zones géographiques. Cet accès est moins difficile en milieu urbain où plus de 70% des ménages vivent à moins de 30 minutes d’une

8 Le NEPAD est soutenu par la Banque mondiale.


structure sanitaire. En revanche, en milieu rural, les ménages ont trois fois moins de possibilités d’accéder aux centres de soins. A ces difficultés d’ordre logistique, s’ajoute la discrimination par les coûts. En effet, 54% des ménages évoquent le manque de ressources monétaires pour accéder aux soins dans les structures sanitaires. La part annuelle du budget par individu consacrée à la santé par les burkinabé plus riches est vingt fois supérieure à celle consacrée pour le même poste par les plus pauvres (1.625 FCFA contre 81 FCFA ; en moyenne, elle est de 597 FCFA par burkinabé). A nouveau, le déséquilibre urbain-rural est important dans la mesure où il existe une forte corrélation entre ruralité et pauvreté. En général, tous les indicateurs de santé sont plus mauvais dans les campagnes qu’en milieu urbain. On reviendra sur la discrimination par les coûts au Chapitre III.

En ce qui concerne le système de santé du Burkina Faso, le pays a hérité à l’indépendance d’un système comprenant quelques services concentrés dans les grandes villes. Il y avait peu ou pas de services médicaux en direction des zones rurales, dont les populations recouraient aux guérisseurs (médecine traditionnelle) ou se soignaient elles-mêmes. Durant les années 1970 et 1980, on a assisté à une expansion des centres de santé dans les zones rurales. La gratuité des soins était la norme, mais il y avait des pénuries de personnel qualifié, de médicaments et de consommables.

Le début des années 1990 a vu le lancement de l’Initiative de Bamako, avec le recouvrement des coûts et une politique de médicaments essentiels (c’est-à-dire, des médicaments généri-ques bon marché). Les Comités de gestion de la santé (COGES), créés à l’époque, assuraient un fonds tournant de médicaments et renforçaient la participation communautaire. La Centrale d’achat des médicaments essentiels génériques (CAMEG), créée en 1992, devait fournir et distribuer les médicaments génériques à travers un réseau de dépôts pharmaceutiques régionaux et de district. Un système de recouvrement des coûts, également établi à l’époque, a permis d’as-

surer la disponibilité des médicaments, y compris dans les zones rurales. Cependant, malgré les faibles tarifs pratiqués pour les consultations et les médicaments, ces barèmes ont été un obsta-cle au recours aux soins parmi les plus pauvres (Banque mondiale, 2004a).

C’est le système public de santé qui est la source essentielle de soins médicaux modernes pour la majorité des burkinabé ruraux et pauvres. Ce système est organisé en trois niveaux : primaire, secondaire et tertiaire. Au niveau primaire, ce sont principalement les Centres médicaux et de promotion sociale (CSPS) qui fournissent les soins dans le cadre des districts sanitaires. Les CSPS ren-voient, si nécessaire, leurs patients aux hôpitaux de district, ou dans les Centres médicaux avec antenne chirurgicale (CMA)9. Enfin, neuf Centres hospitaliers régionaux (CHR) et trois Centres hospitaliers nationaux (CHN), à Ouagadougou et Bobo-Dioulasso, fournissent les soins médicaux des niveaux secondaire et tertiaire. Des ONG et des organisations religieuses exploitent des cen-tres de santé et des hôpitaux de circonscription, dans le cadre d’une convention avec le Ministère de la santé (MdS) (Banque mondiale, 2004a).

Au cours des dix dernières années, le nombre de centres médicaux publics a augmenté (voir Tableau 1.1). Néanmoins, leur répartition géo-graphique pose encore problème pour beaucoup de zones rurales. Ainsi, 58% de la population vit à moins de 5 km d’un centre de soins et 19% vit à 10 km ou plus (moyenne : 9 km). Ces moyen-nes cachent de fortes disparités géographiques entre les régions, ainsi qu’entre les districts. A la distance, s’ajoutent les difficultés d’accès quand les routes et/ou les moyens de transport ne sont pas disponibles (par exemple, manque d’ambulances). Beaucoup de centres médicaux sont inaccessibles en saison des pluies. Enfin, l’implantation des nouveaux centre médicaux est souvent anarchique (une carte sanitaire na-tionale est néanmoins en préparation).

9 Il existe aussi des Centres médicaux sans antenne chirurgicale (CM).


Cette répartition géographique inégale des centres de soins est aggravée par les problèmes du volume et de la répartition du personnel de santé. Si le nombre total de médecins et d’infir-miers/infirmières a augmenté au Burkina Faso sur les dix dernières années10, le personnel mé-dical qualifié (médecins et sages-femmes) reste concentré dans les deux grandes villes du pays. Pour toute une série de raisons (conditions de vie et de travail, absence d’incitations financières, manque d’opportunités dans le secteur privé en milieu rural, etc.), il reste difficile d’attirer ce per-sonnel médical dans les zones rurales. Les per-sonnels postés dans ces zones sont peu motivés, s’absentent souvent et n’assurent pas toujours le temps de travail réglementaire. A ces questions de personnel médical, s’ajoutent les problèmes d’approvisionnement en médicaments et en con-sommables, de maintenance des équipements et, plus généralement, de planification des besoins logistiques. Cependant, il semble bien que ce soit le problème de l’accessibilité des ressources financières qui soit le grand goulot d’étrangle-ment du secteur de la santé au Burkina Faso, tant en ce qui concerne l’État que les ménages (Banque mondiale, 2004a). Cette question sera examinée plus en détail, sous l’angle de l’écart urbain-rural, au Chapitre III.

Les grands indicateurs de santé du Burkina Faso se situent en-dessous de la moyenne des autres pays sub-Sahariens. Ils ont même baissé dans les années 1990, en dépit d’une augmenta-tion des dépenses allouées au secteur. Cependant,

ils ont connu depuis une amélioration, percepti-ble durant les 5 dernières années. Les indicateurs de santé sont plus médiocres en zone rurale qu’en milieu urbain. Il existe aussi des écarts importants entre les 20% des burkinabé les plus pauvres et les 20% les plus riches. En général, on remarque une amélioration des consultations prénatales et des naissances assistées, un léger déclin de la fécondité et un renforcement de la couverture vaccinale. Cependant, la situation de la nutrition s’est aggravée et l’on dénote aussi l’absence de progrès dans la lutte contre la ma-laria (Banque mondiale, 2004a).

La stratégie du Plan national de développe-ment sanitaire (PNDS) du Ministère de la santé (MdS), qui couvre les dix années allant de 2001 à 2010, a identifié les grandes priorités et les ob-jectifs programmatiques du secteur de la santé, selon trois grands axes : l’amélioration de l’ac-cessibilité des soins, l’amélioration de leur qua-lité et l’amélioration de l’accessibilité financière pour les plus pauvres. Huit programmes prio-ritaires ont été prévus dans le PNDS, à savoir : l’accroissement de la couverture géographique ; l’amélioration de la qualité et de l’utilisation des services ; le renforcement de la lutte contre les maladies ; la réduction de la transmission du VIH ; l’amélioration de la qualité et de la répar-tition des ressources humaines ; l’amélioration

Tableau 1.1 Evolution de l’infrastructure sanitaire au Burkina Faso, 1990–2002

Année CHN/CHR CMA CM CSPS Dispensaires Maternités TOTAL

1990 11 — — 577 123 16 797

1995 11 17 61 677 116 16 898

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2002 12 36 28 1051 87 39 1253

Source : Banque mondiale, Burkina Faso. Le budget, élément crucial de l’exécution du CSLP. Revue des dépenses publiques, 2004.

10 Tous les personnels de santé sont passés de 2.809 en 1990 à 4.252 en 2002 (Banque mondiale, 2004a).


de l’accessibilité financière aux soins ; l’accrois-sement des ressources financières du secteur ; et, finalement, le renforcement de la capacité dans le secteur (Banque mondiale, 2004a).

La mise en œuvre de la stratégie établie dans le PNDS se heurte néanmoins à toute une série de difficultés d’ordre culturel, logistique et financier. Tout d’abord, la médecine traditionnelle conti-nue de jouer un rôle important dans le traitement des maladies, surtout en milieu rural. Les raisons essentielles en sont les facteurs culturels, mais aussi le coût et la facilité d’accès. Ensuite, on a observé au cours des 10 dernières années une augmentation rapide des pharmacies et des clini-ques privées. Ces établissements sont concentrés dans les zones urbaines : à elles seules, les gran-des villes de Ouagadougou et Bobo-Dioulasso regroupent 80% des cliniques privées et 87% des pharmacies (Banque mondiale, 2004a). Au demeurant, la plupart des médecins du secteur public exercent en ville, mais travaillent aussi dans des établissements privés pour compléter leurs revenus.

Appui de la Banque mondiale

La Banque mondiale soutient la lutte contre la pauvreté au Burkina Faso. Elle en a fait l’un des axes-clés de son rapport d’avancement de la Stratégie d’assistance au pays (CAS) de mars 2003. Cependant, la mise en œuvre de cette stratégie doit faire face à plusieurs difficultés, à savoir l’instabilité politique de la sous-région résultant de la crise ivoirienne, le financement insuffisant du PRSP (Poverty Reduction Strat-egy Paper) dû à une mobilisation plus faible du revenu domestique, la vulnérabilité du pays face aux chocs économiques extérieurs, la dété-rioration des conditions sociales due au retour au pays de plusieurs milliers de burkinabé en provenance de la Côte d’Ivoire et, enfin, la faible capacité et le manque de confiance du secteur privé ainsi que les problèmes institu-tionnels et financiers. Cependant, la Banque mondiale est décidée à prendre toutes les me-

sures nécessaires pour contribuer à atténuer ces inconvénients.

La Banque mondiale soutient également le processus du Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP) à travers un appui budgétaire non-ciblé. Il s’agit des crédits d’appui à la stratégie de réduction de la pauvreté (CASRP). Le Burkina Faso bénéficie actuellement du quatrième crédit de cette nature. La Banque mondiale apporte aussi son soutien à travers des projets, en cours ou clôturés, lesquels sont sectoriels (éducation et santé) ou multi-sectoriels (projet VIH/SIDA). Il est à noter aussi l’appui technique de la Banque mondiale à l’élaboration du Plan national de développement sanitaire (PNDS), couvrant les années 2001 à 2010. La Banque mondiale mène également des études sectorielles pour éclairer les choix stratégiques. L’apport des autres partenai-res au développement complète ces efforts.

Après ce bref aperçu du Burkina Faso, de la situation du secteur de la santé et des efforts entrepris pour la lutte contre la pauvreté dans le cadre général des OMD, il apparaît pertinent d’examiner à proprement parler l’écart urbain-rural pour les indicateurs santé, nutrition et population (SNP).

Données disponibles

Les données utilisées dans cette étude provien-nent, pour l’essentiel, des résultats des Enquêtes de démographie et de santé (EDS) menées par l’Institut national de statistiques et de démogra-phie (INSD) du Burkina Faso en 1993, 1998–99 et 2003 ; des Enquêtes burkinabé sur les con-ditions de vie des ménages (EBCVM) de 1994, 1998 et 2003 ; et des statistiques budgétaires recueillies par le Ministère des finances.

Les autres sources de données sont les statisti-ques du Ministère de la santé (MdS), les Indica-teurs de développement pour l’Afrique (African Development Indicators) de la Banque mon-diale, les données de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le rapport Santé et pauvreté au Burkina Faso de la Banque mondiale.


Enfin, on a utilisé d’autres documents conçus pour rendre opérationnel le Cadre stratégique de lutte contre la pauvreté (CSLP), à savoir le Pro-gramme d’actions prioritaires de mise en œuvre

du CSLP (2004–2006), le Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT) et les résultats de la revue burkinabé des dépenses publiques pour 2004 (Banque mondiale, 2004a).

17

e chapitre analyse l’écart urbain-rural pour les indicateurs de santé, nutri-tion et population (SNP) au Burkina Faso. Il décrit tout d’abord l’état du problème, au moyen d’une analyse de

l’urbanisation, d’une description de la pauvreté et d’un examen des indicateurs SNP en milieux urbain et rural. Le chapitre tente ensuite d’ex-pliquer l’écart urbain-rural des indicateurs SNP. Pour ce faire, le chapitre passe en revue les ca-ractéristiques démographiques, les conditions de vie, les niveaux d’éducation, le statut de la santé de la reproduction et, enfin, les besoins, l’accès et l’utilisation des services de santé.

2.1 Description du problème

Le Burkina Faso, on l’a vu, est un pays largement défavorisé situé dans une région géographique elle-même en retard en matière de développement humain. C’est ce que montrent les indicateurs de base en matière de santé, nutrition et population (SNP) repris dans le Tableau 2.1.

Plusieurs de ces indicateurs sont inquiétants. Il en est ainsi, par exemple, de l’espérance de vie moyenne qui n’est que de 41 ans pour les hom-mes et 43 pour les femmes, contre une moyenne déjà faible pour l’Afrique sub-Saharienne de 47

ans pour les deux sexes. Par ailleurs, le taux de mortalité infanto-juvénile burkinabé est l’un des plus élevé au monde et confirme le retard du pays dans le domaine du développement humain.

D’autre part, la population connaît un taux d’accroissement démographique très élevé, estimé actuellement à 2,9% par an, indiquant que la population burkinabé sera multipliée par deux en 24 ans, soit avant 2030. Ce chiffre impressionnant peut en partie être expliqué par l’indice synthétique de fécondité élevé qu’est celui du pays. En effet, bien que plus faible qu’auparavant, cet indice reste important avec une moyenne de 6,2 enfants par femme (Ré-publique du Burkina Faso, 2004a). Mais l’ac-croissement démographique rapide s’explique aussi par la structure par âge très jeune de la population burkinabé.

Le développement humain burkinabé est également entravé par un taux important de prévalence du VIH/SIDA chez les adultes. Les chiffres officiels l’estiment à 4,2% de la popu-lation adulte entre 15 et 49 ans en 2003, avec en général une prévalence plus élevée en milieu urbain qu’en milieu rural (Banque mondiale, 2004a). Cependant, le taux de prévalence du VIH/SIDA pourrait être plus élevé, particulière-ment dans certains groupes. En effet, beaucoup de personnes porteuses du virus sont encore peu

Écart urbain-rural des indicateurs SNP

CHAPITRE II

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2003

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2003

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Wor

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ndic

ator

s 20

04.

Écart urbain-rural des indicateurs SNP 19

informées et, en outre, n’ont pas encore accès à des tests afin de vérifier leur statut sérologique. Cependant, des progrès sensibles en matière de dépistage ont été obtenus durant les deux der-nières années et plus de 60.000 personnes ont subi un test en 2004, essentiellement en milieu urbain. On peut cependant supposer que les connaissances en matière de VIH/SIDA au sein de la population sont encore limitées, particuliè-rement en milieu rural, et ce malgré les progrès des campagnes de sensibilisation durant les dix dernières années. Dès lors, les migrations d’ur-banisation au sein du pays, ainsi que les migra-tions en provenance de la Côte d’Ivoire voisine (pays d’Afrique occidentale actuellement le plus touché par l’épidémie), exposent de nombreux ménages burkinabé au risque de contamination par le VIH/SIDA.

Urbanisation

Comme la plupart des pays sub-Sahariens, le Burkina Faso a connu au cours des 25 dernières années un phénomène d’urbanisation rapide. Néanmoins, il y a un quart de siècle le Burkina Faso était, avec le Rwanda et le Burundi, l’un

des pays les moins urbanisés au monde. Par la suite, cependant, il a connu un phénomène de rattrapage, encore que les niveaux actuels d’urbanisation y soient toujours relativement modestes (17% de la population totale).

Comme le montre la Figure 2.1, la part de la population urbaine burkinabé a doublé entre 1980 et 2003, de 8,6 à 16,5% de la population totale. Le pourcentage annuel moyen de crois-sance de la population urbaine au Burkina Faso a été quasiment constant, soit 8% entre 1975 et 1990, pour ensuite ralentir et atteindre une moyenne de 4,5% par an entre 1990 et 2001. Bien que la population burkinabé soit encore for-tement rurale, force est de constater qu’un phé-nomène d’urbanisation rapide a démarré dans le pays. On observe aussi l’apparition de zones péri-urbaines avec de fortes concentrations de populations pauvres, mais les données manquent pour analyser ce phénomène (Timothy Johnston, communication personnelle). A l’avenir, l’urba-nisation et la péri-urbanisation rapides, si elles se conjuguent avec l’apparition de bidonvilles, pourraient aussi poser d’importants problèmes en matière de poursuite des objectifs de dévelop-pement humain dans les domaines de la santé, de l’hygiène, de la nutrition et de l’éducation.

7.0

8.9

12.1

0.61.2

2.0

01980 1990 2003

3

6

9

12Total

Urbain

Source : Banque mondiale, Indicateurs africains de développement, 2003.

Figure 2.1Population du Burkina Faso (en millions d’habitants), 1980–2003


Description de la pauvreté

La dernière Enquête burkinabé sur les conditions de vie des ménages (EBCVM) a été conduite en 2003. Selon les données de cette enquête, environ 46% de la population burkinabé vit aujourd’hui en-dessous du seuil de pauvreté, contre 55% en 1998. Le seuil de pauvreté est un outil d’analyse pertinent en matière de mesure de la pauvreté au sein d’une population. Il est considéré comme le niveau normatif des dépenses en-dessous duquel les individus sont pauvres. Il est calculé en fonc-tion de la consommation de chaque ménage. La définition du seuil de pauvreté monétaire utilisée en 2003 dans l’analyse des résultats était de 82.672 FCFA par adulte et par an.

La pauvreté est plus importante dans les zones rurales que dans les villes (52% et 19%, respec-tivement). Selon les données de cette enquête, la pauvreté au Burkina Faso a diminué d’environ 8 points de pourcentage durant les années 1998–2003, passant de 54,6% en 1998 à 46,4% en 2003. La réduction de la pauvreté a été plus forte dans les zones rurales, où l’incidence de la pau-vreté a baissé de près de 9 points de pourcentage, de 61,1% en 1998 à 52,4% en 2003. La pauvreté urbaine, en revanche, a diminué seulement de 3 points de pourcentage, de 22% en 1998 à 19% en 2003. Malgré cette baisse, les données attestent d’un niveau de pauvreté très élevé en zone rurale, puisque plus de la moitié de la population (52%) y est considérée comme pauvre.

Il existe en effet d’importantes disparités en matière d’incidence de la pauvreté au sein des différentes régions, les régions plus rurales étant bien souvent les plus pauvres. Le Nord, essen-

tiellement rural, est considéré comme la région la plus pauvre du pays. A contrario, plus on se rapproche des villes, plus l’urbanisation est im-portante, et plus les niveaux de vie augmentent relativement quoique la différence ne soit pas toujours aussi marquée.

La pauvreté urbaine et la pauvreté rurale contribuent chacune à la définition de la pau-vreté globale burkinabé. Malgré leurs points communs, elles ont aussi leurs caractéristiques propres. En milieu rural, l’agriculture demeure la principale source de revenu et une grande part de la consommation des ménages n’est autre que le résultat de leur production propre. Les aléas climatiques et l’insuffisance et l’irrégularité de la pluviométrie, typiques de la zone sahélienne, rythment ainsi les conditions économiques et la sécurité alimentaire de la majorité des ménages burkinabé. C’est ce qui fait que le revenu est en général bien moins élevé en milieu rural qu’en milieu urbain. La pauvreté urbaine, quant à elle, est surtout ressentie à travers le problème chroni-que du chômage mais les problèmes de nourriture sont aussi très courants en milieu urbain. Enfin et surtout, les zones urbaines connaissent de plus en plus une réelle surpopulation, et la forte pression ainsi exercée sur une infrastructure sociale déjà faible se révèle être un problème préoccupant.

Indicateurs SNP en milieux urbain et rural

Comme on l’a évoqué, l’une des caractéristiques frappantes de la situation socio-économique au Burkina Faso est le contraste marqué qui existe

Tableau 2.2 Incidence de la pauvreté selon le milieu de résidence au Burkina Faso

Incidence de la pauvreté (en %) 1998 2003 Évolution 1998 – 2003

Urbain 22,4 19,2 –3,2

Rural 61,1 52,4 –8,7

Total 54,6 46,4 –8,2

Source : INSD, Analyse de la pauvreté au Burkina Faso, 1998 et 2003


en matière d’indicateurs de santé, nutrition et po-pulation (y compris la santé de la reproduction) entre les zones urbaine et rurale. Un examen de quelques indicateurs SNP essentiels montre, par exemple, qu’en milieu rural les taux de mortalité infantile (concernant les enfants de moins de 1 an) et infanto-juvénile (enfants de moins de 5 ans) sont supérieurs de 35% environ à ceux que l’on trouve en milieu urbain (voir Tableau 2.3). Mais l’écart entre ces taux était encore plus important lors de l’enquête EDS précédente, celle de 1998–99 : ces deux indicateurs étaient estimés respectivement à 113,2 et 234,7 en milieu rural contre 67,4 et 129,1 en milieu urbain, pour 1.000 naissances vivantes.

La malnutrition est un autre problème im-portant auquel le Burkina Faso doit faire face. Là encore, elle est plus importante en milieu rural où près d’un enfant sur cinq souffre de

malnutrition. Par ailleurs, pour 8,4% des enfants vivant en milieu urbain qui souffrent d’un grave retard de croissance, on en compte 17,8% en milieu rural11. De même, lorsqu’on trouve en milieu urbain une proportion de 4,5% d’enfants souffrant d’un grave déficit pondéral, celui-ci passe à 12,8% en milieu rural12. Enfin, les taux de fécondité parmi les femmes vivant à la campa-gne sont presque deux fois plus élevés que ceux des femmes qui habitent en ville. De manière encore plus parlante, 1.000 jeunes femmes de 15 à 19 ans vivant en milieu rural, ont déjà donné naissance à 157 enfants, contre seulement 64 en

Tableau 2.3 Quelques indicateurs SNP selon le lieu de résidence au Burkina Faso en 2003

Indicateurs de santé, nutrition et population Définition Urbain Rural Total

Mortalité

Mortalité infantile Décès d’enfants de moins d’un an, pour 1.000 70 95 93 naissances vivantes, pour la période de 10 ans précédant l’enquête

Mortalité infanto-juvénile Décès d’enfants de moins de 5 ans, pour 1.000 136 202 193 naissances vivantes, pour la période de 10 ans précédant l’enquête

Nutrition

Retard de croissance sérieux % d’enfants de moins de 5 ans dont la taille par 6,8 21,4 19,5 rapport à l’âge est inférieure à – 3 écarts-type (ET)

Insuffisance pondérale sérieuse % d’enfants de moins de 5 ans dont le poids par 5,7 14,9 13,7 rapport à l’âge est inférieur à – 3 écarts-type (ET)

Fécondité

Indice synthétique de fécondité Naissances par femme âgée de 15 à 49 ans 3,7 6,9 6,2

Taux de fécondité des Naissances pour mille femmes âgées de 15 à 19 ans 64 157 131 adolescentes

Source : Burkina Faso, Enquête démographique et de santé 2003.

11 Les chiffres sont moins sévères si l’on prend le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans dont la taille par rapport à l’âge est inférieur à –2 ET (écarts-type).

12 Même Remarque que dans la note 11


milieu urbain. Il faut en effet savoir que dans les zones rurales où prédominent les activités agri-coles, les populations sont attachées aux valeurs traditionnelles et considèrent une descendance nombreuse comme main-d’œuvre, apportant richesse, prestige et sécurité pour le vieil âge, autant de raisons qui expliquent les niveaux élevés de fécondité de ces femmes.

En matière de mortalité, la différence entre les milieux urbain et rural a toujours été élevée (voir Figure 2.2). Les données des Enquêtes démogra-phiques et de santé 1993 et 2003 montrent une baisse d’environ 15% de la mortalité infantile13 en milieu rural, alors que le même indicateur pour le milieu urbain n’a baissé que de 8%. Par contre, on dénote une aggravation de la morta-lité infanto-juvénile tant en milieu urbain qu’en milieu rural. Une explication plausible pourrait être les avancées en vaccination et couverture prénatale en ce qui concerne la mortalité infan-tile, et la persistance de maladies telles que la malaria et la méningite (sans oublier la malnu-trition) contribuant à la forte mortalité infanto-juvénile. Une étude plus approfondie se révèle nécessaire pour être en mesure de pouvoir mieux comprendre et expliquer cette évolution.

Les principales causes de morbidité et de mortalité au Burkina Faso sont les maladies

transmissibles, principalement le malaria, les maladies diarrhéiques et les infections res-piratoires aiguës. Ici, l’on remarque que les niveaux de morbidité, tels que rapportés par les individus, convergent entre les milieux urbain et rural (voir Figure 2.3). L’association de ces maladies à un niveau élevé de malnutri-tion et aux épidémies récurrentes de rougeole et de méningite cérébro-spinale contribuent pour une large part à la forte morbidité et au niveau élevé de la mortalité parmi les enfants de moins de cinq ans. A ce profil épidémiolo-gique typique de la phase pré-transitionnelle dans laquelle se situe l’évolution sanitaire du pays, s’est ajoutée une forte progression de la prévalence du VIH/SIDA qui situe maintenant le pays parmi les pays les plus affectés de la sous-région ouest-africaine. La tuberculose est aussi en ré-émergence, suite à son association avec le SIDA. Enfin, les infections, les hémor-ragies, les dystocies, les avortements provoqués et les défaillances dans la prise en charge de la

Source : Burkina Faso, Enquêtes démographique et de santé, 1993 et 2003.

Figure 2.2 Taux de mortalité infantile et infanto-juvénile au Burkina Faso, 1993–2003

Urbain

Rural

0

50

100

150

1993 20030

50

100

250

200

150

1993 2003

124136

190202

13 On rappelle que la mortalité infantile concerne les enfants avant l’âge d’un an, tandis que la mortalité infanto-juvénile se rapporte aux enfants entre leur naissance et leur cinquième anniversaire (âge 5 ans exact).


grossesse continuent de contribuer au niveau élevé de la mortalité maternelle.

2.2 Causes du problème

Il existe différentes caractéristiques socio-éco-nomiques qui peuvent avoir un effet soit direct, soit indirect sur les performances en matière de santé, nutrition et population (SNP) des ménages burkinabé vivant en milieu urbain ou en milieu rural. On pense d’abord aux questions concer-nant l’accès aux services de santé, le niveau et le mode de revenus, les pratiques traditionnelles (facteurs culturels) ou, encore, les conditions de vie des ménages. On examinera donc les caractéristiques démographiques, les conditions de vie (y compris l’accès à la terre), les niveaux d’éducation, l’émergence du VIH/SIDA et, enfin, l’accès aux services de santé et leur utilisation.

Caractéristiques démographiques

Du fait d’un certain nombre de contraintes maté-rielles et financières, les ménages doivent prendre des décisions quant aux priorités de leurs besoins et utiliser au mieux les ressources limitées dont

ils disposent. Dans la prise de telles décisions, les caractéristiques démographiques, comme la taille du ménage ou l’organisation de la famille jouent un rôle-clé.

En matière de démographie, on doit tout d’abord prêter attention à la question de la taille des ménages selon le lieu de résidence. En effet, en milieu urbain, la taille moyenne d’un ménage est de 5,6 personnes, alors qu’elle est de 6,6 personnes en milieu rural (Enquête prioritaire Burkina Faso, 2003). Ainsi, la part des ménages de plus de 9 personnes est de 29% en milieu rural, contre 17% en milieu urbain (Enquête démographique et de santé 1999). Or les données de l’Enquête prioritaire 2003 (EPBF, 2003) montrent que les ménages pauvres ont des tailles plus grandes (7,9 en moyenne, contre 5,5 pour les ménages non pauvres).

D’autre part, la polygamie est largement pratiquée au Burkina Faso, puisque selon les données de l’Enquête démographique et de santé de 1999, plus d’une femme sur deux (55%) vit en union polygame. La pratique de la polygamie diffère selon le milieu de résidence. Elle est en effet plus fréquente en milieu rural où 58% des femmes en union vivent en union polygame. En milieu urbain, cette proportion est de 30%. De

Note : Il s’agit de la morbidité telle que rapportée par les individus.Source : Burkina Faso, Enquête prioritaire 2003.

Figure 2.3 Morbidité burkinabé par milieu de résidence entre 1993 et 2003

1993 1998 2003

Rural

Urbain

0

10

20

30


plus, en milieu rural, 23% des femmes ont deux co-épouses ou même plus, contre seulement 9% en milieu urbain. Selon la région de résidence, Ouagadougou se démarque du reste du pays avec seulement 25% de femmes en union poly-game. Dans les autres régions, les proportions de femmes en union polygame sont relative-ment équivalentes, avec des niveaux oscillant entre 54% à l’Est et 65% au Centre/Sud. Là encore, l’Enquête prioritaire 2003 indique que l’incidence de la pauvreté est plus élevée pour les chefs de famille polygames (55,1%). Dans le même ordre d’idées, il est important de prendre en compte les données concernant les ménages dirigés par une femme. Ceux-ci représentent 10% des ménages burkinabé en général. Mais on en trouve seulement 5% en milieu rural, contre 15,5% en milieu urbain. On remarque, sans pouvoir l’expliquer, que l’incidence de la pauvreté est plus élevée au sein des ménages gérés par des hommes (46,9%) que des ménages gérés par des femmes (36,5%)14.

Enfin, il faut également prêter attention aux données concernant les ménages accueillant des enfants qui ne sont pas les leurs (ce qu’on appelle le «confiage»). Leur proportion est de 26,8% en milieu urbain et de 19,7% en milieu rural (Enquête démographique et de santé, 1993). Envoyer des enfants chez des proches habitant en milieu urbain est une pratique très répandue en Afrique, et considérée comme un bon moyen de gérer le problème de la pauvreté.

Conditions de vie

Les conditions de vie des ménages burkinabé ont bien entendu une influence importante sur les données de santé. Il s’agit avant tout de s’inté-resser aux conditions de logement à proprement parler. En effet, les questions d’équipement en eau courante ou d’accès à l’eau potable sont importantes au regard de la situation sanitaire.

Les chiffres de l’Enquête démographique et de santé de 2003 démontrent que 16,9% des ménages urbains ont l’eau courante chez eux (robinet dans le logement), ce qui n’est le cas

d’aucun ménage en milieu rural. De même, 85,3 % des logements ruraux n’ont pas de toilettes, contre 7,4% en milieu urbain, ce qui est un écart très important. Enfin, par exemple, seulement 6,3% des logements en milieu urbain ont un sol en terre/sable/bouse (terre battue), contre 74,2% en milieu rural (voir Tableau 2.4). Il apparaît donc clairement que les conditions de logement et d’hygiène sont beaucoup plus précaires en milieu rural, où l’accès aux fonctionnalités de base est bien souvent inexistant. Dès lors, la plupart des ménages burkinabé vivent dans des conditions qui ne favorisent pas l’amélioration de leur situation sanitaire.

L’accès à la terre, et sa culture, représente une importante source de revenu en milieu rural. L’accès à la terre est ainsi considéré comme un déterminant important de la pauvreté. Au regard des données de l’Enquête prioritaire 2003, la part des ménages possédant un accès à la terre a sensiblement augmenté au Burkina Faso. En effet, en 1998, 77,2% des ménages burkinabé y avaient accès. En 2003, l’Enquête en recensait 89%. Cette augmentation est peut-être due à la fragmentation plus grande des terres, plus de ménages ayant accès à des terres plus petites. Ce-pendant, les données montrent aussi que si 95% des ménages en milieu rural ont un accès à la terre, 66% des urbains en bénéficient également. Par ailleurs, les lopins de terre appartenant aux ménages des milieux ruraux sont généralement plus grands que ceux appartenant aux ménages urbains. En revanche, 20,3% des pauvres en ville n’ont pas accès à la terre contre seulement 3,2% en milieu rural.

L’accès ne serait-ce qu’à un lopin de terre est une question qui peut avoir une influence impor-tante sur les conditions sanitaires des ménages. En effet, un ménage qui peut cultiver quelques produits de base parvient à pourvoir à un mini-mum de subsistance et même, parfois, à obtenir

14 Données du Ministère de l’économie et du déve-loppement (République du Burkina Faso, 2003a et 2003b).


un revenu supplémentaire. Au contraire, un mé-nage qui ne bénéficie d’aucun accès à la terre ne peut compter pour survivre que sur son revenu officiel, souvent dépendant de petits travaux irréguliers et précaires. D’une certaine façon, on peut dire que l’accès à la terre représente pour un ménage une certaine qualité de vie minimum (on comprend aussi l’influence sanitaire de ce statut). Cependant, l’accès à la terre n’offre pas

nécessairement la garantie de plus de richesses (République du Burkina Faso, 2003a).

Éducation

Outre les conditions matérielles de vie, la ques-tion de l’accès à l’éducation constitue l’un des facteurs principaux qui affectent les résultats du Burkina Faso au regard du différentiel urbain-ru-

Tableau 2.4 Conditions de logement au Burkina Faso en 2003

Caractéristiques des logements Urbain Rural Ensemble

Électricité (en %)

Oui 52,4 0,8 11,4

Non 47,5 99,0 88,4

Source d’eau potable (en %)

Robinet dans logement 16,9 0,0 3,5

Robinet dans la cour 15,7 0,0 3,2

Fontaine publique 56,0 3,9 14,6

Puits ouvert 3,0 3,5 3,3

Puits public ouvert 2,2 26,9 21,8

Source 0,0 1,3 1,1

Fleuve/Rivière 0,0 3,6 2,9

Mare/lac/barrage 0,4 12,4 9,9

Autre 0,3 0,1 0,2

Temps pour la source d’eau

Moins de 15 minutes (en %) 67,3 48,9 52,7

Temps moyen pour la source d’eau (en minutes) 4,7 14,1 9,8

Type de toilettes (en %)

W.C. avec chasse d’eau 8,9 0,3 2,1

Fosse/latrines rudimentaires 14,6 7,6 9,0

Fosse/latrines améliorées 68,6 6,6 19,3

Pas de toilettes/nature 7,4 85,3 69,4

Autre 0,2 0,1 0,1

Type de sol (en %)

Terre/sable/bouse 6,3 74,2 60,3

Carrelage/ciment 92,0 25,6 39,2

Source : Enquête démographique et de santé 2003.


Source : Burkina Faso, Enquête démographique et de santé 2003

Figure 2.4 Mortalité des enfants burkinabé en 2003 par caractéristiques de la mère (niveau d’instruction et lieu de résidence)

Mortalité infantile

Mortalité juvénile

0 50 100 150 200 250

urbain

rural

aucun

primaire

secondaire ou plus

Mortalité infanto-juvénile

ral en matière de santé, nutrition et population. Il convient de préciser que c’est surtout l’éducation des mères qui joue un rôle déterminant, non seulement sur la santé des femmes elles-mêmes, mais encore sur celle de leurs enfants. En effet, les données montrent que les taux de fécondité et de mortalité sont plus faibles parmi les femmes ayant reçu un certain niveau d’éducation et ce, de manière relativement proportionnelle (les femmes les plus instruites ayant les meilleurs indicateurs).

Mais l’éducation des mères a également une influence majeure sur la santé des ménages, et plus encore des enfants. Ainsi, on remarque que le taux de mortalité infantile (entre 0 et 4 ans révolus) parmi les enfants de mères n’ayant reçu aucune instruction est de près de 20% (197 pour mille), alors qu’il n’est environ que de 11% (108 pour mille) parmi les enfants de mère ayant reçu une éducation de niveau secondaire ou plus. Ces données de l’Enquête démographique et de santé 2003 concernent la période de 10 ans précédant l’enquête (voir Figure 2.4).

La problématique de l’éducation et de la santé des mères est également importante en ce qui concerne la question de l’excision. Les données de l’Enquête démographique et de santé de 2003

montrent que 76,6% des femmes burkinabé sont excisées (77,0% des femmes en milieu rural et 75,1% en milieu urbain ; il est intéressant de noter l’absence de différentiel important entre milieux urbain et rural pour cette variable). En outre, 17,1% des femmes burkinabé restent favorables à la continuation de cette pratique (11,6% en milieu urbain et 18,6% en milieu rural ; différentiel urbain-rural plus impor-tant). Seules 0,7% de toutes les excisions sont pratiquées par du personnel médical (médecin, infirmière ou sage-femme). L’excision est ainsi le plus souvent pratiquée par des exciseuses traditionnelles, dans des conditions d’hygiène gé-néralement inappropriées. Il est donc fortement vraisemblable qu’une proportion importante (mais non mesurée) de la population féminine burkinabé connaisse des complications de santé dues à la pratique de l’excision.

L’accès à l’instruction est également condi-tionné par le milieu de résidence ainsi que par le niveau de revenu des ménages. Le taux global d’alphabétisation est encore faible au Burkina Faso. Selon l’Enquête prioritaire 2003, 21,8% seulement des burkinabé de plus de 15 ans étaient alphabétisés (c’est-à-dire savaient lire et écrire dans une langue quelconque). Au rythme


d’évolution actuelle, le taux d’alphabétisation pourrait se situer aux alentours de 40% en 2030.

La même Enquête prioritaire 2003 indique que le taux d’alphabétisation des plus pau-vres était quatre fois plus faible (11,2%) que celui des plus riches (42,1%). Les hommes les plus pauvres sont beaucoup moins alphabétisés (17,5%) que les hommes plus riches (49,8%). Cet écart est encore plus prononcé entre les fem-mes les plus pauvres (6,3%) et les femmes plus riches (34,5%). Au total, l’écart est d’environ 3 pour les hommes, mais de près de 6 pour les femmes (voir Tableau 2.5).

Planification familiale, IST et VIH/SIDA

Les questions de connaissance en matière de pla-nification familiale, des infections sexuellement transmissibles (IST) et du VIH/SIDA ont, elles aussi, leur importance au regard de l’étude de l’écart entre milieux urbain et rural en matière de statut sanitaire. Si l’on examine la connaissance des méthodes contraceptives par les femmes, on voit que 91% de celles-ci connaissent au moins une méthode quelconque, par rapport à 93% des hommes. Les méthodes modernes sont en

général mieux connues que les méthodes tra-ditionnelles, tant chez les femmes que chez les hommes. Des différentiels entre milieux urbain et rural existent, mais sont relativement peu im-portants. Ainsi, 98,6% des femmes connaissent une méthode moderne de contraception en mi-lieu urbain, par rapport à 88,8% en zone rurale (Enquête démographique et de santé, 2003).

Toujours selon les données de l’Enquête dé-mographique et de santé de 2003, il apparaît que seulement 8,6% des femmes en union au Burkina Faso utilisent une méthode moderne de contraception. Mais 28,2% des femmes en milieu urbain le font, contre seulement 5,1% en milieu rural. De même, seulement 5,7% des femmes n’ayant jamais reçu d’éducation utilisent une méthode contraceptive moderne, contre 43,2% des femmes ayant reçu une éducation de niveau secondaire ou plus.

En ce qui concerne le niveau de connaissance des Burkinabé en matière de maladies sexuel-lement transmissibles (dont le VIH/SIDA), il semble que quelle que soit la caractéristique socio-démographique considérée, les niveaux de connaissance soient nettement plus élevés chez les hommes que chez les femmes. Une fois encore, il existe ici un décalage entre la situation en milieu

Tableau 2.5 Taux d’alphabétisation selon le lieu de résidence au Burkina Faso (en %)

Dépenses selon le quintile de dépenses Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 Total

Masculin 15,7 16,6 17,5 19,1 26,0 18,8

Féminin 5,3 5,7 5,9 7,9 12,6 7,2

Rural 9,9 10,7 11,2 13,2 19,2 12,5

Masculin 17,5 19,8 23,0 28,7 49,8 29,4

Féminin 6,3 7,2 10,5 14,3 34,5 15,2

Urbain 31,1 34,2 43,8 48,3 69,8 56,3

Masculin 17,5 19,8 23,0 28,7 49,8 29,4

Féminin 6,3 7,2 10,5 14,3 34,5 15,2

Total 11,2 13,0 16,2 21,1 42,1 21,8

Source : Burkina Faso, Enquête prioritaire 2003


urbain et celle en milieu rural. L’Enquête démo-graphique et de santé 2003 a posé la question de la connaissance par les femmes des moyens d’éviter de contracter le SIDA. Ainsi, parmi les femmes qui connaissent le SIDA, le pourcen-tage de celles pensant qu’il peut être évité est de 88,4% en milieu urbain, contre 65,1% seulement en milieu rural. Par ailleurs, le pourcentage des femmes ne connaissant pas les infections sexuel-lement transmissibles (IST) est de 39,4% en milieu urbain, mais de 77,3% en milieu rural. Le décalage entre milieu urbain et rural existe aussi chez les hommes pour ces indicateurs, même s’il est en général moins important. Il est à noter que l’on observe, entre les enquêtes EDS successives, une sensible amélioration des connaissances sur le VIH/SIDA en milieu rural15.

La question de l’accès aux médias peut égale-ment être soulevée pour tenter d’expliquer l’écart existant tant entre burkinabé riches et pauvres, qu’entre habitants urbains et ruraux. En effet, pour atteindre efficacement les populations ci-bles, et plus particulièrement les femmes, lors de la mise en place de programmes d’information ou d’éducation sur la planification familiale ou la santé, il est important de savoir combien d’entre elles écoutent la radio, regardent la télévision ou lisent les journaux. Près de la moitié (44%) des femmes burkinabé n’ont accès à aucun media, contre seulement 25% des hommes. Seulement 4,1% des femmes burkinabé ont accès à tous les trois grands medias (radio, télévision et journal), pour 8,2% des hommes. Bien entendu, en mi-lieu rural, la radio est souvent le seul moyen de communication qui soit disponible. Là encore, la question du faible niveau d’instruction con-tinue toujours de défavoriser les habitants du milieu rural.

Besoins, accès et utilisation des services de santé

En ce qui concerne les besoins en services médi-caux, 5,8% des burkinabé ont été malades ou blessés au cours des 4 semaines précédant l’En-quête prioritaire de 2003. Il s’agit de 5,5% des

habitants vivant en milieu rural, contre 6,8% des habitants résidant en milieu urbain.

La morbidité varie également selon le milieu de résidence. Pour les maladies des enfants, la proportion d’enfants souffrant d’infections respiratoires aiguës, par exemple, est plus im-portante en milieu rural (13,9%) qu’en milieu urbain (10,1%). Cependant la proportion des enfants qui sont amenés en consultation est bien plus importante en milieu urbain (62%) qu’en milieu rural (18,5%) (données de l’Enquête dé-mographique et de santé 1998–99).

La demande en soins de santé est illustrée au Tableau 2.6, pour les enfants souffrant de diarrhée ou d’infection respiratoire dans les deux semaines précédant l’Enquête démographique et de santé 1998–99. Les données démontrent que l’absence de demande de soins varie selon le quintile de dépenses, les personnes les plus aisées et celles résidant en milieu urbain requérant plus de soins (peut-être parce qu’elles peuvent payer davantage que les pauvres et les ruraux). Le tableau montre également que les services de santé public sont les plus sollicités par les plus riches, mais moins utilisés par les habitants des zones urbaines.

Le Tableau 2.6 indique que les plus riches sont ceux qui utilisent le plus les services de santé du gouvernement, ce qui signifie que l’ar-gent public subventionne surtout les riches. En effet, parmi ceux qui ont amené leur enfant se faire soigner, 46% des plus pauvres ont amené l’enfant dans le public, tandis que 74% des plus riches ont fait de même. Parmi les plus pauvres, 25% ont amené l’enfant chez un tradi-praticien. Ces résultats sont très importants car il faudrait que l’argent public soit mieux ciblé pour aider les plus pauvres, et non les plus riches lesquels peuvent se payer des soins dans le secteur privé

15 Mais cette amélioration de la connaissance du VIH/SIDA pourrait être simplement due à l’utili-sation d’une question induite lors de la dernière enquête EDS, alors que l’EDS 1998-99 avait uti-lisé une question non induite (Timothy Johnston, communication personnelle).


(Marek et al., 2004).Il importe de souligner que la demande pour

les soins de santé dépend également, et en large partie, des pratiques traditionnelles, des facteurs culturels (on les a déjà évoqué en traitant de la polygamie et de l’excision) et de la capacité à payer les services. Les ménages peuvent recou-rir en priorité à des médecins traditionnels. Les croyances, préférences et pratiques tradition-nelles peuvent aussi expliquer, par exemple, les faibles niveaux d’allaitement exclusif au sein, la croyance dans les causes non médicales de la maladie (ce qui fait que l’on ne consulte pas) et les variations dans l’utilisation des services médicaux selon l’appartenance ethnique ou re-ligieuse. Des études spécifiques, quantitatives et qualitatives, sont nécessaires pour comprendre ces comportements et mesurer leur effet sur les niveaux de santé.

En matière de disponibilité des services de santé, il convient de s’interroger sur la répar-tition des formations sanitaires selon les zones urbaine et rurale, la proximité de ces formations et la distance à parcourir pour s’y rendre et, enfin, le temps requis pour les atteindre.

Pour ce qui est de l’accès global aux services de santé, d’après les indicateurs du développe-

ment africain de la Banque mondiale, le pour-centage total de la population burkinabé ayant accès à des centres de soins durant l’année 2000 était seulement de 29 % (88% en milieu urbain, contre 16% en milieu rural) ; on comptait 0,26 visite par personne en moyenne en 2002. En 1990, ce pourcentage était de 24% : il a donc relativement peu progressé en dix ans, encore que l’on puisse soutenir que l’accès physique ait augmenté tandis que l’utilisation effective n’a pas progressé, peut-être à cause du manque de capacité des pauvres à payer les services (Banque mondiale, 2004a). L’Enquête prioritaire 2003 a montré, elle aussi, un important écart en matière d’accès aux services médicaux entre le milieu urbain et le milieu rural : seulement 26,6% des habitants en zone rurale vivaient à moins de 30 minutes (à pied) d’un établissement de santé, contre 74,3% en ville.

En ce qui concerne l’accès aux services de santé en milieu urbain, il ressort de l’Enquête démographique et de santé 199316 que la grande

Tableau 2.6 Demande de soins pour les enfants récemment malades*

Source de soins Demande selon le quintile de dépenses (en %) Urbain Rural Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5

Aucune demande de soins 74,5 61,3 67,8 63,1 44,7 65,6 41,7 63,1

Guérisseur traditionnel 6,4 10,7 7,0 5,7 2,6 7,1 3,6 6,7

Pharmacie privée 0,0 0,2 0,6 0,2 1,2 0,3 0,9 0,4

Docteur privé 0,2 0,2 0,0 0,0 1,3 0,1 2,0 0,3

Services de santé privés 0,5 0,7 0,4 0,2 0,8 0,3 1,9 0,5

Services de santé publics 11,8 16,1 14,2 19,3 40,8 16,7 43,3 19,5

Autres 6,5 10,7 10,0 11,6 8,7 9,8 6,7 9,5

* Episodes de diarrhée ou d’infection respiratoire dans les deux semaines précédant l’enquête.

Source : Burkina Faso, Enquête démographique et de santé 1998–99 (voir Gwatkin et al., 2000).

16 Le module avec les questions sur les disponibilités des services communautaires n’a pas été utilisé dans les enquêtes démographiques et de santé 1998–99 et 2003.


majorité des femmes citadines — plus particu-lièrement encore à Ouagadougou — vivaient à moins de 15 kilomètres de chaque type de formation sanitaire (à l’exception des Centres de santé et de promotion sociale et des Postes de santé primaire, que l’on trouve plus fré-quemment en milieu rural). Pour ces femmes, la distance moyenne variait de moins de 1 km pour les dispensaires et les centres de santé ma-ternelle et infantile (SMI), les pharmacies et les cabinets de médecin privé, à un maximum de 8 kilomètres pour les hôpitaux et cliniques privés. Cependant, dans le cas des hôpitaux et cliniques privés, un cinquième des femmes des autres vil-les en étaient très éloignées (30 km et plus), la distance médiane étant de 50,1 kilomètres. En ce qui concerne le temps requis pour atteindre les différentes structures sanitaires, la médiane, pour les femmes de Ouagadougou, ne dépassait 20 minutes que dans le cas des hôpitaux publics (31 minutes).

Par rapport à l’accès aux services de santé en milieu rural, hormis les postes de santé primaire (PSP) qui sont cependant de moins en moins opérationnels, les infrastructures sanitaires sont, comme on peut s’y attendre, difficilement acces-sibles. Selon les mêmes données, les distances médianes d’accès variaient de 7 kilomètres pour les dispensaires à 50 kilomètres pour les hôpi-taux, les cliniques et les cabinets de médecins privés. De même, les temps de trajet pour les atteindre étaient beaucoup plus longs : un quart des femmes rurales mettaient plus d’une heure pour atteindre un hôpital. Le temps médian pour atteindre une clinique ou un médecin privé était, quant à lui, d’une heure et demie. Ainsi, pour les femmes du milieu rural, l’éloignement des infrastructures sanitaires, combiné à la rareté des moyens de transport en commun et au mauvais état des voies de communication, constituent un ensemble de facteurs limitant leur accès aux services de santé maternelle et infantile et de planification familiale.

On remarque des différences d’accès aux soins pour les enfants selon le milieu urbain et rural. Ainsi, en matière de vaccination, seuls 1,3% des

enfants vivant en milieu urbain n’en reçoivent aucune, contre 13,6% en milieu rural. Parmi les enfants vivant en ville, 87,5% reçoivent la tota-lité des vaccins nécessaires (y compris la fièvre jaune), contre seulement 52,2% à la campagne. De manière générale au Burkina Faso, 29% des enfants reçoivent tous les vaccins du Programme élargi de vaccination et 12% ne reçoivent aucune injection (données de l’Enquête démographique et de santé 1998–99).

En ce qui concerne l’utilisation des services médicaux, 4,2% des burkinabé ont consulté un praticien de la santé au cours des 4 semaines précédant l’Enquête prioritaire 2003, c’est-à-dire 3,8% des personnes en provenance du milieu rural et 5,8% des habitants du milieu urbain.

Pour les soins prénatals, 7% des femmes vi-vant en milieu urbain ont consulté un médecin pendant leur grossesse, contre seulement 1,1% des femmes rurales. Par ailleurs, 88,8% ont con-sulté une infirmière ou une sage femme en milieu urbain, contre 55,7% en milieu rural. Seules 3,1% des femmes vivant en milieu urbain n’ont eu aucune consultation pendant leur grossesse, contre 42,5% en milieu rural.

En matière de vaccination, les chiffres sont tout aussi parlants, notamment en ce qui concer-ne les injections anti-tétaniques chez les femmes enceintes. Ainsi, 48,6% des femmes vivant en milieu rural n’en ont reçu aucune, contre 14% des femmes en milieu urbain. De même, 55,5% des femmes urbaines en ont reçu deux ou plus, contre seulement 31,9% des femmes rurales.

D’autre part, parmi les naissances des derniè-res années, on constate que pour neuf naissances sur dix en milieu urbain, les mères ont accouché dans des services de santé. En milieu rural, la proportion correspondante est très faible et concerne seulement une naissance sur quatre en-viron (26%). De même, lorsque 1% des femmes accouchant en milieu urbain le font sans aucune assistance quelle qu’elle soit, ce sont 7,8% des femmes qui accouchent ainsi en milieu rural.

Enfin la qualité des services de santé n’est pas optimale. Ainsi, seulement 3,3% de la popula-tion burkinabé qui a consulté un praticien de la


santé au cours des 4 semaines précédant l’En-quête prioritaire 2003 n’a cité aucun problème, à savoir 3,1% de la population rurale et 4,4% de la population urbaine (il s’agit des services du secteur public). Pour les autres burkinabé qui ont eu accès à des services médicaux, plusieurs raisons de mécontentement à l’encontre des services sont mentionnées. Il s’agit du manque de propreté des services, de la longue attente, du manque de formation du personnel, de la pénurie de médicaments, de l’inefficacité du traitement mais aussi et, surtout, de l’important problème du coût des services (voir Tableau 2.7 ; ces don-nées ne malheureusement sont pas disponibles par quintiles).

Pour conclure, on peut affirmer que l’écart urbain-rural des indicateurs santé, nutrition et population (SNP) est important au Burkina Faso. Il s’explique par toute une série de facteurs, notamment le caractère rural du pays, sa faible urbanisation, ses caractéristiques démographi-ques, les conditions de vie, les réalités écono-miques ainsi que les niveaux d’éducation de la population et, en particulier, ceux des femmes. A l’évidence, cet écart urbain-rural des indicateurs SNP a des implications importantes en matière de lutte contre la pauvreté et l’atteinte des Objec-tifs du millénaire pour le développement (OMD). Ce sera l’objet du dernier chapitre.

Tableau 2.7 Raisons de mécontentement à l’encontre des services de santé

Raisons de mécontentement (en %) Pas de Service Longue personnel Pas de Traitement Mécontents pas propre attente formé Coût élevé médicaments inefficace

Ensemble 21,2 2,0 25,1 3,0 53,8 17,7 19,1

Milieu de résidence

Rural 20,2 1,3 22,4 2,8 54,7 15,3 19,7

Urbain 24,1 3,8 31,9 3,5 51,4 23,7 17,8

Note : Les pourcentages additionnés des raisons de mécontentement peuvent dépasser 100%, car une personne peut évoquer plusieurs causes de sa déception.

Source : Burkina Faso, Enquête prioritaire 2003.

33

e dernier chapitre examine les straté-gies actuelles de lutte contre la pau-vreté au Burkina Faso, en y intégrant une dimension supplémentaire, celle de la correction de l’écart urbain-rural

des indicateurs de santé, nutrition et population (SNP). Le chapitre passe tout d’abord en revue les efforts en vue d’atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD). Il mesure ensuite, au moyen d’un exemple, le poids du milieu rural sur les indicateurs SNP et l’im-portance d’agir sur le milieu rural pour atteindre les OMD. Le chapitre analyse alors les stratégies actuelles dans le secteur de la santé au Burkina Faso, surtout en ce qui concerne les dépenses de santé et la manière dont elles sont ventilées selon le critère urbain-rural de même qu’entre secteurs public et privé. Le chapitre propose, enfin, des voies qui se devraient d’être explorées pour renforcer la lutte contre la pauvreté en accélérant la réduction de l’écart urbain-rural des indicateurs SNP.

Efforts en vue d’atteindre les OMD

Il convient de rappeler ici, succinctement, que les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) sont de réduire de moitié la pauvreté mo-

nétaire et la faim d’ici à 2015. Spécifiquement, les OMD incitent les pays à faire des progrès significatifs dans les domaines de l’éducation primaire, de l’égalité des sexes et de l’autonomi-sation des femmes, des soins de santé de la mère et de l’enfant, ainsi que pour la lutte contre le VIH/SIDA et la protection de l’environnement. Enfin, les OMD visent également à créer un partenariat mondial pour le développement. Les huit OMD et leur douze cibles sont présentés dans l’Annexe 1.

Dans le cadre du suivi des engagements du Sommet du millénaire, quelques pays pilotes ont choisi de préparer, en collaboration avec les agences du Système des Nations unies (SNU), un rapport d’avancement sur leur progrès vers la réalisation des OMD définis par la commu-nauté internationale. Ainsi, le Gouvernement burkinabé, avec l’appui du SNU au Burkina Faso, a initié une première évaluation des pro-grès et des conditions nécessaires pour relever les défis d’un développement humain durable (DHD) et atteindre les OMD. L’Annexe 1 reprend les principaux résultats auxquels est parvenu le Burkina Faso en matière d’atteinte des OMD. Il convient d’observer que ces don-nées ne sont pas très fiables et les appréciations proposées pour mesurer les progrès, passable-ment imprécises.

Lutte contre la pauvreté et correction de l’écart urbain-rural des indicateurs SNP

CHAPITRE III

C


En fait, les efforts accomplis par le Gou-vernement du Burkina Faso seront-ils suffi-sants pour atteindre les objectifs fixés par le Sommet du millénaire ? L’analyse de l’écart urbain-rural des indicateurs de santé, nutri-tion et population montre les difficultés pour atteindre les OMD, essentiellement à cause de la faiblesse des indicateurs SNP en milieu rural et de la forte proportion de la population burkinabé qui vit en dehors des villes (83% de la population totale du pays en 2002). Mais cette analyse démontre aussi qu’une attention accrue en direction du milieu rural pourrait permettre de réaliser des gains importants par rapport aux OMD.

Le Tableau 3.1 présente, pour un des indica-teurs SNP-clé, à savoir la mortalité infantile, un

scénario des gains globaux (soit une baisse de cet indicateur) qui pourraient être obtenus grâce aux avancées obtenues spécifiquement dans le milieu rural pour cet indicateur spécifique. De la sorte, on peut tenter de mesurer comment des interventions dirigées vers la majorité de la population vivant en zone rurale permettraient de contribuer à l’accélération globale des efforts en vue d’atteindre les OMD.

Dans l’exemple proposé, seule une baisse importante de la mortalité infantile en milieu rural permettrait d’obtenir des gains substan-tiels sur le plan national pour cet indicateur. Bien entendu, le même raisonnement pourrait être étendu à d’autres indicateurs SNP, ce qui démontre l’importance d’atteindre les person-nes vivant en zones rurales pour tout objectif

Tableau 3.1 Baisse différentielle urbain-rural de la mortalité infantile au Burkina Faso, 1998–2023

Données CONTRIBUTION RESPECTIVE DES MILIEUX URBAIN ET RURAL

Zone/Date de base A LA MORTALITE INFANTILE

1998–99 1998–99 2003–04 2008–09 2013–14 2018–19 2023–24

Hypothèse : Baisse de 5% en milieu urbain et en milieu rural

Urbain 67,4 6,7 6,4 6,1 5,7 5,4 5,1

Rural 113,2 101,9 96,8 91,7 86,6 81,5 76,4

Total 108,6 108,6 103,2 97,8 92,3 86,9 81,5

Hypothèse : Baisse de 5% en milieu urbain et 10% en milieu rural

Urbain 67,4 6,7 6,4 6,1 5,7 5,4 5,1

Rural 113,2 101,9 91,7 81,5 71,3 61,1 50,9

Total 108,6 108,6 98,1 87,6 77,0 66,5 56,0

Hypothèse : Baisse de 5% en milieu urbain et 15% en milieu rural

Urbain 67,4 6,7 6,4 6,1 5,7 5,4 5,1

Rural 113,2 101,9 86,6 71,3 56,0 40,8 25,5

Total 108,6 108,6 93,0 77,4 61,8 46,1 30,5

Note : On a posé l’hypothèse d’une baisse différentielle du taux de mortalité infantile selon le milieu urbain et rural avec, pour la zone rurale, trois scénarios de baisse, soit 5%, 10% et 15%. On pose également que la répartition de la contribution du milieu urbain (10%) et du milieu rural (90%) à la mortalité infantile demeure constante sur la période. Les données pour 2003 sont des extrapolations des données de 1998-99.

Source : Burkina Faso, Enquête démographique et de santé 1998-99.

Lutte contre la pauvreté et correction de l’écart urbain-rural des indicateurs SNP 35

national d’amélioration des indices de santé, nutrition et population.

La réduction de l’écart urbain-rural pour les indicateurs SNP dépendra des diverses stratégies adoptées par les autorités du pays, déjà évoquées au Chapitre I. Néanmoins, une dimension essen-tielle du secteur de la santé est la disponibilité des ressources financières et humaines, aspect que l’on examinera à présent plus en détail.

Dépenses en matière de santé

Les données disponibles sur la ventilation des dépenses de santé entre milieux urbain et rural sont très rares et parcellaires en Afrique sub-Sa-harienne et le Burkina Faso ne fait pas exception

à la règle. Dans cette section, on s’est dès lors fixé pour objectif de rappeler les quelques données disponibles et de dégager la répartition des res-sources selon le critère urbain-rural, au moyen de certains indices indirects.

Le Tableau 3.2 présente une comparaison des dépenses publiques de santé pour une série de pays d’Afrique de l’Ouest. Ces chiffres, extraits des comptes nationaux de santé, proviennent de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Ils divergent parfois des statistiques officielles publiées par les gouvernements, à cause de dif-férences méthodologiques dans la collecte des données.

Entre 1997 et 2001, le Burkina Faso a vu di-minuer ses dépenses consacrées à la santé, tant en pourcentage du produit intérieur brut (PIB) qu’en

Tableau 3.2 Indicateurs des comptes de santé nationaux, 1997–2001

Dépenses gouvernementales Ressources externes pour la Dépenses totales de santé de santé (en % des dépenses santé, en % des dépenses Pays en part (%) du PIB gouvernementales totales) totales de santé

1997 2001 1997 2001 1997 2001

Burkina Faso 3,5 3,0 9,6 8,1 32,5 25,6

Bénin 3,7 4,4 6,7 10,9 20,9 21,5

Côte d’Ivoire 6,2 6,2 5,4 6,0 2,6 3,2

Gambie 6,1 6,4 11,3 13,6 29,4 26,6

Ghana 4,1 4,7 9,4 8,6 6,8 23,2

Liberia 3,2 4,3 9,3 10,6 59,4 57,2

Madagascar 1,8 2,0 9,0 7,7 35,8 36,8

Malawi 8,7 7,8 12,2 12,3 22,8 26,5

Mali 4,2 4,3 8,2 6,8 32,0 20,8

Niger 3,4 3,7 8,9 7,7 13,7 16,9

Nigeria 2,8 3,4 2,1 1,9 1,3 7,1

Sénégal 5,1 4,8 14,4 12,9 11,7 20,2

Sierra Leone 3,3 4,3 8,9 9,4 19,3 25,1

Tchad 2,8 2,6 12,5 15,2 66,9 62,9

Togo 3,0 2,8 8,3 9,3 8,1 8,1

Source : Organisation mondiale de la santé (OMS), Annuaires statistiques.


pourcentage des dépenses gouvernementales tota-les. La part des ressources extérieures consacrées aux dépenses de santé y a également baissé sur ces cinq années bien que la situation se soit améliorée depuis 2001 (Banque mondiale, 2004a).

En comparaison avec les données pour les autres pays sub-Sahariens, le Burkina Faso est le seul pays où l’on observe une diminution des trois indicateurs retenus, à savoir les dépenses totales, les dépenses gouvernementales et les ressources extérieures. Les autres pays offrent cependant des situations assez contrastées, avec de fortes variations des indicateurs en valeur absolue.

La Figure 3.1 montre qu’en 2002 le Burkina Faso consacrait 10% du budget de l’État à la santé, soit un peu moins de la moitié de la part du budget consacrée à l’éducation. Des données plus récentes sont disponibles, mais elles ne dif-fèrent pas fondamentalement.

Le Tableau 3.3 présente les structures des dépenses de santé entre 1998 et 2002. Malheu-reusement, ces données sont globales et il faut donc essayer d’en extraire de manière indirecte la répartition des dépenses de santé entre milieux urbain et rural. Pour cela, il faut faire deux hy-pothèses. Tout d’abord, celle que les dépenses

du niveau périphérique vont pour l’essentiel aux zones rurales. Ensuite, il faut faire l’hypo-thèse que les dépenses des deux autres niveaux, central et intermédiaire, vont surtout aux zones urbaines. En faisant en outre une répartition proportionnelle des dépenses communes entre les trois niveaux, on arrive alors à la conclusion qu’environ 50% des dépenses périphériques vont effectivement aux zones rurales. On remarque aussi que cette proportion s’est améliorée sur la période considérée.

Les données ventilées selon les niveaux opérationnel et non opérationnel (de soutien) confirment ce constat global, si l’on pose cette fois l’hypothèse que les zones rurales bénéficient surtout des dépenses de santé primaire. Ceci est assez logique, puisqu’en général les populations rurales fréquentent en priorité les structures et centres de santé du premier niveau de la pyra-mide sanitaire.

La Figure 3.2, qui visualise les ventilations des dépenses budgétaires de santé par niveau de contrôle financier, confirme cette analyse. Ces données montrent que les dépenses de santé allant vers les structures en milieu rural repré-sentent plus de la moitié des dépenses globales

Source : Revue burkinabé des dépenses publiques, 2004.

Figure 3.1 Allocation budgétaire de l’État au Burkina Faso, 2002

Parlement 3%

Infrastructure 3%

Affaires étrangères 4%

Santé 10%

Éducation primaire 12%

Éducation secondaire et supérieure 9%

Dépenses interministérielles 24%

Autres ministères 20%Économie et finances 4%

Défense 11%

Lutte contre la pauvreté et correction de l’écart urbain-rural des indicateurs SNP 37

(en faisant à nouveau une hypothèse, celle que les dépenses périphériques aillent toutes au mi-lieu rural). Les données montrent en outre que

les dépenses ont augmenté durant les dernières années. Tout ceci démontre que davantage de ressources vont donc au milieu rural.

Tableau 3.3 Dépenses publiques de santé, 1998–2002 (millions de francs CFA)

Structure des dépenses de santé 1998 1999 2000 2001 2002

Crédit exécuté sur base d’engagements visés par le contrôle financier

Niveau central 8.370 7.981 9.005 10.941 11.921

Niveau intermédiaire 1.608 3.505 2.865 2.968 3.062

Niveau périphérique 11.230 16.669 17.858 15.025 23.794

Dépenses communes 3.587 4.921 2.992 3.297 2.808

Total dépenses de santé 24.795 33.076 32.720 32.231 41.586

Structure de répartition des dépenses de santé entre niveaux opérationnel et non opérationnel

Niveau non opérationnel 2.582 2.637 3.086 4.802 5.020

Structures opérationnelles* 22.708 26.915 28.919 27.429 36.566

1. Santé tertiaire 5.579 3.742 5.350 6.294 7.048

2. Santé secondaire 1.608 1.583 2.719 2.813 2.916

3. Santé primaire 11.230 16.669 17.858 15.025 13.786

4. Dépenses communes 4.291 4.921 2.992 3.297 12.816 opérationnelles

Total dépenses de santé 25.290 29.551 32.005 32.231 41.586

Source : Revue burkinabé des dépenses publiques, 2004

* La pyramide sanitaire est décrite au paragraphe Situation sanitaire et système de santé du Chapitre I.

Source : Burkina Faso, Revue burkinabé des dépenses publiques 2004 (données préliminaires).

Figure 3.2 Ventilation des dépenses de santé par niveaux de contrôle financier

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

1998

2002

Central

Intermédiaire

Périphérique

DépensesCommunes

34

29

6

7

45

57


Au regard des données de l’OMS, en 2001 les dépenses publiques de santé représentaient environ 40% des dépenses totales de santé au Burkina Faso. Ces données indiquent aussi que la part des dépenses privées a augmenté de 7% entre 1997 et 2001, ce qui illustre l’augmenta-tion de la charge qui pèse sur les ménages en matière de dépenses de santé. L’Enquête priori-taire 2003 suggère que les ménages consacrent, en moyenne, entre 7 et 8% de leur dépenses non alimentaires à la santé. Mais on sait que les ménages plus aisés sont, bien entendu, en mesure de dépenser plus pour la santé que les plus pau-vres : ce dernier point ressort bien de la Figure 3.3. De manière relative, les pauvres consacrent plus d’argent que les riches aux postes du loyer et de l’énergie (bois, charbon de bois et pétrole), mais moins que les riches pour quasiment tous les autres postes de dépenses.

Nouvelles approches stratégiques et programmatiques

On a vu que si l’on veut atteindre les OMD au Burkina Faso, il faudra porter plus d’attention

en direction des populations vivant en milieu rural. Ceci devra également se traduire par une plus grande allocation des ressources en direc-tion des populations rurales. En milieu urbain, il faudrait cibler les quartiers pauvres. Mais des approches stratégiques et programmatiques complémentaires à une augmentation éventuelle des ressources seront également indispensables. Il s’agit en particulier des activités de collecte et d’analyse, de planification stratégique, de ren-forcement institutionnel, de réformes et, enfin, de renforcement du leadership.

Collecte et analyse. La première des priorités sera de mieux connaître encore l’écart urbain-rural au Burkina Faso en collectant et en analysant davantage de données sur les indicateurs de santé, nutrition et population (SNP). Cette étude a constaté que les données disponibles sont rela-tivement rares et parcellaires, surtout en ce qui concerne les déterminants. Parfois, il a même fallu recourir à des hypothèses simplificatrices pour pallier le manque de données.

Cet effort accru de collecte et d’analyse devra passer d’abord par le lancement d’opérations spécifiques couvrant de manière plus fine le

Source : Burkina Faso, Enquête prioritaire 2003.

Figure 3.3 Dépenses non alimentaires des ménages selon le niveau de vie (en %)

Non pauvre

Pauvre

0 5 10 15 20 25 30

Loyer

Bois et charbon de bois

Savon

Ceremonies diverses

Depense de santé

Pétrole

Dépense d'éducation

Pagne

Réparation de maison

Essence, lubrifiant, entretien

39

milieu rural. Il faudra prévoir également une augmentation de la taille des échantillons des enquêtes projetées, afin d’avoir des données suf-fisamment fiables au niveau des entités rurales et décentralisées. L’augmentation des échantillons d’enquête implique malheureusement un coût plus élevé, dont il faudra tenir compte dans la programmation de ces opérations. Par ailleurs, il conviendra de compléter ces données quanti-tatives par la collecte d’éléments qualitatifs (par exemple, au moyen de la méthode des « focus groups »), notamment en ce qui concerne les aspects culturels qui ont été évoqués dans ce rapport.

Planification stratégique. Il conviendra par ailleurs d’illustrer les gains qui pourraient être obtenus au moyen d’action ciblées sur le milieu rural en utilisant des modèles de décision straté-gique. Un des outils disponibles dans ce domaine est le développement d’un Cadre de dépenses à moyen terme pour la santé (CDMT/santé) dont la première version est en cours de validation. En plus, on pourrait utiliser le programme « Budgé-tisation marginale pour les résultats » (MBB), ou Marginal Budgeting for Bottlenecks, préparé par la Banque mondiale, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations unies pour l’enfance (UNICEF). Ce modèle utilise un module épidémiologique pour identifier les con-traintes majeures en vue d’atteindre les OMD. Il intègre alors les priorités retenues dans un cadre sectoriel de dépenses ou Cadre de dépenses à moyen terme (CDMT). Le modèle MBB permet aussi d’examiner, pour le secteur de la santé, les implications financières des choix stratégiques retenus et partant, de clarifier les relations entre les dépenses et les progrès en vue des OMD. Si l’on reprend le cas de la baisse de mortalité infantile déjà évoqué, les gains réalisables sont moins coûteux à obtenir en milieu rural (vaccina-tion et réhydratation orale, par exemple) qu’en milieu urbain (services hospitaliers pour réduire la mortalité néo-natale, par exemple). Il est à noter également que le modèle MBB pourrait être utilisé séparément dans plusieurs zones du

Bukina Faso, afin d’avoir des analyses plus fines au niveau décentralisé.

Renforcement institutionnel. Il sera également nécessaire de procéder à un réexamen de l’an-crage institutionnel de l’effort à mener en faveur du milieu rural. A ce titre, le soutien de la Di-vision des études et de la planification (DEP) et de la Direction des services financiers (DSF) au Ministère de la santé sera fondamental. L’appui d’autres départements techniques, par exemple les divisions de Lutte contre les maladies et du Programme élargi de vaccination (PEV), également au Ministère de la santé, devra être sollicité également. Par ailleurs, l’intégration des stratégies sera cruciale pour obtenir les ré-sultats escomptés. Il conviendra aussi d’adopter des stratégies décentralisées au sein des projets eux-mêmes, afin de mieux répondre aux besoins des populations pauvres. Un exemple de telles stratégies est le couplage d’approches de déve-loppement à base communautaire avec l’offre de soins de santé primaire, qui est actuellement tenté dans quelques pays d’Afrique de l’Ouest (par exemple, en Gambie et en Guinée-Bissau).

Réformes. Il convient aussi de souligner que l’amélioration du système de santé doit passer parfois par un processus de réforme. Ainsi, des réformes dynamiques de gestion ont obtenu des résultats dans certains pays. A titre d’exemple, la Mauritanie a proposé des primes d’éloignement au personnel de santé acceptant de travailler en dehors de la capitale. Des plans de carrière peu-vent également être proposés dans la fonction publique, avec obligation de prestation de plu-sieurs années en milieu rural comme condition de promotion ultérieure. A ce propos, le Burkina Faso a déjà préparé un Plan d’action, Ressources humaines pour la santé, lequel offre des recom-mandations pour améliorer les conditions de service, de formation et de gestion de carrière des personnels de santé.

Leadership. Enfin, il conviendra d’identifier un groupe d’acteurs-clés pouvant s’impliquer dans


l’effort projeté. D’autres leaders ou « cham-pions » des questions de santé pourront encore être identifiés au Burkina Faso, comme par exemple les instituts de recherches associés au Ministère de la santé, y compris le Centre Muraz et le Centre de Recherche à Nouna. L’alignement des partenaires au développement sur les nouvel-les orientations stratégiques du Gouvernement

du Burkina Faso sera également indispensable.La réunion de toutes ces conditions — collecte

et analyse, planification stratégique, renfor-cement institutionnel, réformes et leadership — devrait permettre à terme une accélération des progrès en vue de la réalisation des OMD au Burkina Faso, notamment au moyen d’un effort accru en direction du milieu rural.

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e rapport s’est attaché à décrire le contexte de la lutte contre la pauvreté au Burkina Faso, dans le cadre plus général de l’atteinte des Objectifs du millénaire pour le développement

(OMD) et de la Stratégie d’assistance au pays (CAS) de la Banque mondiale.

L’écart urbain-rural pour les indicateurs de santé, nutrition et population (SNP) apparaît important au Burkina Faso. Il traduit de fortes inégalités de revenus et de genre ainsi que d’accès aux services. Il s’explique par toute une série de facteurs, notamment la ruralité du pays, ses caractéristiques démographiques, les réalités économiques ainsi que les niveaux d’éducation de la population, en particulier en ce qui con-cerne les femmes.

Compte tenu du fait que 83% de la popu-lation burkinabé vit en milieu rural, il sera indispensable, afin de pouvoir atteindre tous les OMD, de réduire l’écart urbain-rural pour les indicateurs SNP. La réduction de cet écart nécessitera la collecte, l’analyse et l’utilisation stratégique de nouvelles données plus détaillées sur ce qui demeure la large majorité de la po-pulation burkinabé. Des outils d’aide à la déci-sion stratégique, comme le Cadre de dépenses à moyen terme pour la santé (CDMT/santé) ou le programme « Budgétisation marginale

pour les résultats » ou Marginal Budgeting for Bottlenecks (MBB), pourraient également être utilisés. Le programme MBB pourrait contribuer à une meilleure utilisation de l’argent public lequel, pour le moment, subsidie plus les riches que les pauvres. Il conviendra également de réexaminer l’ancrage institutionnel de l’effort envers le milieu rural, voire même d’envisager un processus de réforme. Il sera nécessaire aussi d’identifier de nouveaux leaders pour mettre en œuvre ces nouvelles orientations. Enfin, l’alignement des partenaires au développement sur les axes stratégiques du Gouvernement du Burkina Faso sera indispensable. La réunion de toutes ces conditions devrait permettre, à terme, l’accélération des progrès en vue de l’atteinte des OMD au Burkina Faso et ce, au moyen d’un effort accru en direction des populations vivant en milieu rural.

Le message-clé de la Revue des dépenses pu-bliques de 2004 pour le Burkina Faso (Banque mondiale, 2004a) était que, s’il est important d’accroître encore les ressources allouées au secteur de la santé, il est également nécessaire d’améliorer l’équité et l’efficience des dépenses actuelles de santé (publiques et privées) ainsi que la qualité et l’accessibilité financière des soins, afin d’avancer plus rapidement vers les objectifs fixés dans le Cadre stratégique de lutte

Conclusions

C


contre la pauvreté (CSLP) ainsi que les OMD. Au total, la présente étude reprend à son compte ce message fort, en lui ajoutant toutefois une dimension urbain-rural supplémentaire. En effet,

l’obtention des objectifs du CSLP et des OMD nécessitera aussi une meilleure prise en compte des inégalités urbain-rural, notamment pour les indicateurs SNP.

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Progrès accomplis par le Burkina Faso pour atteindre les objectifs du millénaire

pour le développement

ANNEX I

ANNEXE 1 Progrès accomplis par le Burkina Faso pour atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement

Objectifs et cibles Les OMD seront–ils atteints ?

Objectif 1. Éliminer l’extrême pauvreté et la faim

CIBLE 1 : Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la Potentiellement population dont le revenu est inférieur à un dollar par jour

CIBLE 2 : Réduire de moitié, entre 1990 et 2015, la proportion de la Probablement population qui souffre de la faim

Objectif 2. Assurer une éducation primaire pour tous

CIBLE 3 : D’ici à 2015, donner à tous les enfants, partout dans le monde, Invraisemblablement les moyens d’achever un cycle complet d’études primaires

Objectif 3. Promouvoir l’égalité entre des sexes et l’autonomisation des femmes

CIBLE 4 : Eliminer les disparités entre les sexes dans les enseignements Invraisemblablement pour primaire et secondaire d’ici à 2005 si possible et à tous les niveaux le primaire probablement pour d’enseignement en 2015 au plus tard le secondaire

Objectif 4. Réduire la mortalité des enfants de moins de 5 ans

CIBLE 5 : Réduire de deux tiers, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité Probablement des enfants de moins de 5 ans

Objectif 5. Améliorer la santé maternelle

CIBLE 6 : Réduire de trois quarts, entre 1990 et 2015, le taux de mortalité Probablement maternelle

Objectif 6. Combattre le VIH/SIDA, le malaria et d’autres maladies

CIBLE 7 : D’ici à 2015, avoir stoppé la propagation du VIH/SIDA et Probablement commencé à inverser la tendance actuelle


ANNEXE 1 Progrès accomplis par le Burkina Faso pour atteindre les Objectifs du millénaire pour le développement

Objectifs et cibles Les OMD seront–ils atteints ?

CIBLE 8 : D’ici à 2015, avoir maîtrisé le malaria et d’autres grandes Invraisemblablement maladies, et avoir commencé à inverser la tendance actuelle

Objectif 7. Assurer un environnement durable

CIBLE 9 : Intégrer les principes du développement durable dans les Potentiellement politiques nationales et inverser la tendance actuelle à la déperdition des ressources environnementales

CIBLE 10 : Réduire de moitié, d’ici à 2015, le pourcentage de la population Probablement qui n’a pas accès de façon durable à un approvisionnement en eau potable salubre

CIBLE 11 : Réussir, d’ici à 2020, à améliorer sensiblement la vie d’au Invraisemblablement moins 100 millions d’habitants de taudis

Objectif 8. Mettre en place un partenariat mondial pour le développement

CIBLE 12 : S’attaquer aux besoins particuliers des pays les moins avancés Probablement (Application du programme renforcé d’allégement de la dette des PPTE et octroi d’une APD plus généreuse aux pays qui démontrent leur volonté de lutter contre la pauvreté)

Source : République du Burkina Faso, 2003b.

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Banque mondiale. 2003a. Santé et Pauvreté au Burkina Faso : progresser vers les objectifs internationaux dans le cadre de la stratégie de lutte contre la pauvreté. Washington, D.C. : Banque internationale pour la reconstruction et le développement.

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Banque mondiale. 2004c. 2004 African De-velopment Indicators. Washington, D.C. : Banque internationale pour la reconstruction et le développement.

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Lutte contre la pauvreté au Burkina...

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