Piezas dentarias incluidasM. Chiapasco, P. Casentini, S. Accardi, G. Garattini, M.C. Meazzini

CAPÍTULO 5

Figura 1. Erupción ectópica del primer premolar superior dere-cho después de una infección endodóntica del 54.

Introducción

La erupción de las piezas dentarias permanentes repre-senta una compleja serie de eventos controlados genética-mente. A través de estos fenómenos, un germen irrumpe en la arcada en su posición funcional, de acuerdo con tiempos y recorridos preestablecidos. No obstante, duran-te este proceso evolutivo pueden verificarse numerosos eventos que pueden interferir con la erupción dentaria provocando la inclusión, que representa un cuadro clínico bastante frecuente. Los estudios epidemiológicos condu-cidos sobre dientes incluidos demuestran una inciden-cia promedio del 20% en las poblaciones desarrolladas, con una ligera incidencia para el sexo femenino. El tercer molar inferior es el diente que con mayor frecuencia se presenta incluido, seguido del tercer molar superior y del canino superior; con menor frecuencia siguen posterior-mente los caninos inferiores y las demás piezas restantes.

Etiopatogénesis

Las inclusiones dentarias son reconducibles, desde el punto de vista etiopatológico, a factores locales y sisté-micos.

Factores locales

Extracciones de los dientes temporales. Si las extrac-ciones son realizadas muy precozmente (más allá de los dos años antes de la época fisiológica de erupción del correspondiente permanente) se determinan retardos de

erupción de las piezas dentarias permanentes, así como la reducción de su longitud radicular.

Secuelas de caries por cuenta de las piezas tempo-rales. Si subsiste un proceso cariogénico sin signos de inflamación periapical, se determina un retardo en la exfo-liación. Por otra parte, si existe una lesión periapical, esta última en el 75% de los casos desacelera la exfoliación, mientras que en un 25% de los casos, si el techo óseo sobre el permanente es destruido por el proceso infla-matorio, la acelera.

A nivel de los molares deciduos superiores, el área de osteolisis, secundaria a un proceso inflamatorio periapical, puede crear un lugar de menor resistencia a nivel óseo que determina, con frecuencia, la erupción ectópica del diente permanente (Figura 1).

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a

b

Figura 2. Tercer molar inferior ectópico incluido en la rama mandibular.

Figura 3. Inclusión de terceros molares inferiores asociada a apiñamiento dentario: a) Hallazgo radiográfico; b) situación clínica correspondiente.

Figura 4. Cuatros molares que obstaculizan la erupción de los terceros molares superiores.

Malposición primaria del germen dentario. En algunos casos, a pesar de un eje de erupción adecuado, la pieza dentaria cuyo germen está mal ubicado debe recorrer una mayor distancia para alcanzar su posición normal en la arcada y, por lo tanto, es más probable que esto agote el empuje eruptivo antes de haberla alcanzada. En otros casos, la posición y la orientación del germen son desde un principio incompatibles con la adecuada erupción del diente (Figura 2).

Falta de espacio en la arcada para una erupción ade-cuada. La inclusión dentaria se relaciona a menudo con la discrepancia entre las dimensiones de los maxilares (y, por lo tanto, de los procesos alveolares) y aquellos de la arcada dentaria. En la evolución de especie humana es posible destacar una reducción progresiva del aparato estomatognático, caracterizada por una reducción de la dentición y por una contracción simultánea de los maxi-lares. Incluso una condición de macrodoncia, acentuando la discrepancia dentobasal, puede representar un factor de predisposición para la inclusión dentaria (Figura 3).

Presencia de un obstáculo a lo largo del recorrido eruptivo. El obstáculo puede estar representado por una pieza supernumeraria o por una capa de hueso compacto que se formó después de la extracción prematura de un diente temporal. También los resultados de la cicatriza-ción en paciente con labiopalatoesquisis y sometidos a tratamiento quirúrgico están a menudo asociados con inclusión dentaria. Por último, los numerosos tumores odontógenos pueden determinar la inclusión del diente en estudio y de las piezas contiguas (Figuras 4 y 5).

Anquilosis. La anquilosis de una pieza temporal puede determinar la inclusión del correspondiente elemento permanente, pero esto es un hallazgo frecuente también como causa primaria de la inclusión, sobre todo a nivel del primer y segundo molar inferior.

Capítulo5•Piezasdentariasincluidas 129

Figura 5. Odontoma que obstaculiza la erupción del 34.

ETIOPATOGÉNESIS DE LA INCLUSIÓN DENTARIA

Factores locales

• Extracción de dientes deciduos

• Caries de las piezas temporales

• Malposición primaria del germen dentario

• Falta de espacio en la arcada

• Obstáculo en el trayecto eruptivo

• Anquilosis

• Alteraciones del folículo

Factores sistémicos

Genéticos

• Gemelos monocigotos

• Trayecto autosómico dominante

• Osteopetrosis

• Displasia cleidocraneal

Endocrinos

• Hipopitituarismo

• Hipotiroidismo

• Hipoparatiroidismo

Alteraciones del folículo. La deficiencia funcional del folículo dentario, característica de la amelogénesis im-perfecta, se asocia a menudo con la inclusión dentaria. También la asociación entre dientes incluidos y quistes fo-liculares es bien conocida. La pieza dentaria más afectada por quiste folicular es el tercer molar inferior, seguido del tercer molar superior, del canino superior y del segundo premolar inferior (véase el Capítulo 8).

Factores sistémicos

Genéticos. Los gemelos monocigotos muestran una concordancia del 90% para las características eruptivas. Además, los retardos de erupción superiores a dos des-viaciones estándar han mostrado estar relacionados con un tratamiento autosómico dominante. Las enfermedades genéticas que involucran al catabolismo óseo y, en espe-

cial, la funcionalidad osteoclástica, como la osteopetrosis y la displasia cleidocraneal, están caracterizadas por graves retardos y defectos en los procesos eruptivos.

Factores endocrinos. El hipopitituarismo, el hipotiroidis-mo y el hipoparatiroidismo inducen todos a un retardo marcado en la erupción dentaria.

Problemas relacionados con la inclusión dentaria

La pertenencia de una pieza incluida puede determinar una serie de problemas y síntomas.

Pericoronitis. Se asocia con el 95% de los casos en el ter-cer molar semiincluido. Esta estrecha asociación pareciera ser causada por las características anatómicas peculiares de los terceros molares inferiores, cuya parte distal a me-nudo está recubierta por tejidos blandos, creándose así un saco profundo, fácilmente colonizado por las bacterias (principalmente anaeróbicos y en especial espiroquetas Fusobacterium y Bacteroides). La pericoronitis representa la principal causa de extracción de dientes del juicio sin-tomáticos. El rango de edad mayormente afectada es la que se ubica entre los 20 y los 30 años, con una incidencia de aproximadamente el doble en el sexo femenino. Han sido identificados como factores locales predisponentes, además de una escasa higiene oral, la distoinclinación y la presencia de un espacio folicular de dimensiones au-mentadas distalmente a la pieza semiincluida. El cuadro clínico de la pericoronitis en forma aguda incluye edema y dolor local, halitosis, edema facial y trismus, hasta la extensión de la inflamación a los músculos masticatorios

130 Capítulo5•Piezasdentariasincluidas

Figura 6. Pericoronitis asociada a inclusión parcial de un tercer molar inferior.

Figura 7. Lesión periodontal sobre la superficie distal de un segundo molar en relación con un tercer molar semiincluido en dirección mesial.

(Figura 6). La pericoronitis, después del primer episodio, tiende a recidivar, con frecuencia e intensidad crecientes, hasta cuando no se procede con la extracción de la pieza dentaria en observación. En el caso de pericoronitis, lo apropiado es proceder a la extracción después de la reso-lución del cuadro agudo, que puede ser logrado asociando a una delicada remoción de la placa bacteriana y de los restos alimenticios, el uso tópico de clorhexidina, y en los casos más graves, la terapia antibiótica.

Enfermedad periodontal localizada en las piezas den-tarias contiguas. Las piezas dentarias que se encuentran en la proximidad de un diente semiincluido están mayor-mente predispuestas a la enfermedad periodontal, ya que el espacio pericoronal representa un ambiente ideal para el desarrollo de la flora bacteriana anaeróbica responsa-ble de la periodontitis. En especial, se notó la asociación entre un tercer molar inferior incluido o semiincluido u horizontal) y la presencia de lesiones periodontales en correspondencia de la superficie distal del segundo molar inferior (Figura 7). Las lesiones periodontales por cuenta del segundo molar inferior representan, junto con la pe-ricoronitis, la principal indicación para la extracción de los terceros molares inferiores. También en la arcada superior, debido a su peculiar situación anatómica, la presencia de un tercer molar incluido representa un riesgo para la salud periodontal del siete, ya que es posible una precoz afec-ción de la bifurcación distal de este último.

Caries dentaria de la pieza dentaria incluida o semiin-cluida. De acuerdo con los autores, la incidencia de caries en los dientes incluidos o semiincluidos varía del 3% al 15%. La caries puede afectar también a piezas aparente-

mente en inclusión mucosa total, pero evidentemente en comunicación con el resto de la cavidad oral a través del surco gingival de las piezas contiguas.

Caries dentaria de piezas dentarias contiguas. A me-nudo, la presencia de una pieza semiincluida obstaculiza las normales maniobras de higiene oral, exponiendo a los dientes adyacentes a un mayor riesgo de desarrollar una lesión cariogénica. Una vez que la lesión cariogénica se ha determinado, una restauración adecuada puede ser rea-lizada sólo después de la extracción de la pieza incluida.

Reabsorción radicular del diente adyacente. La presión ejercida por un diente incluido sobre la raíz de la pieza adyacente puede causar la reabsorción con un mecanis-mo aún no determinado, pero presumiblemente similar al que determina la reabsorción de las raíces en las piezas deciduas. En estos casos, la extracción del diente incluido puede permitir en algunos casos un proceso reparador con neoaposición de cemento radicular sobre la raíz reab-sorbida y mantenimiento de la vitalidad pulpar (Figura 8).

Quistes odontógenos. El ya citado quiste folicular, ade-más de causar la inclusión, puede ser el efecto. Incluso los queratoquistes más agresivos pueden tener su origen en una pieza dentaria incluida (Figura 9).

Tumores odontógenos. Algunos tumores odontógenos como el ameloblastoma pueden originarse de piezas den-tarias incluidas (Figura 10).

Problemas ortodónticos. A menudo, el apiñamiento den -tario en el sector anterior en el pasado era reconducido por