CASE

Page 1

Mrs. Ani ,1 35 years old, came to out patients clinic department of internal medicine RSGS. Since 4 months ago she had been suffering from fatigue,dizziness and physical weakness,loss of body weight and decrease of appetite were found. During the last 2 weeks she complained of shortness or breath on activity and palpitation. She was a farmer who daily work in the fields.

Page 2

Physical examination

- She looks pale, height: 155 cm and weight 52 kg- BP 100/70 mmHg,pulse 110x/minute. Regular rhytm, respiration rate : 25 x/minute, afebrile- Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue- Examination of neck is normal- Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly- Lungs: normal percussion, normal breath sounds- Abdomen : no hepatosplenomegaly- Rectal examination : no abnormality- Extremity: slight koilonikia- No lymphadenopathies

Page 3

Laboratory result

Hb 7 g/dl

Ht 21 %

RBC 3,6 X 1012/L

WBC 6.3X109 /L

Platelet 450x109/l

Diff count:

Basophil 0%, eosinophil 8%,stab 1% ,neutrophil 60 %, lymphocyte 26%,monocyte 5%.

Page 4

Additional lab result:

1

Peripheral smear morphology show : microcytic, hypocromic erythrocytes, poikilocytes,occasional target. Pencil cells and banana shaped cells.

Page 5

Patient tes result:

Serum iron 48 ug/dl

TIBC 500 ug/dl

Ferritin 8 ng/ml

Faeces: egg of ancylostoma (+)

Epilogue

Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no complaint and she can does her activities normally.

2

LEARNING PROGRESS REPORT

Hari/tanggal : Senin, 2 Januari 2012

Kasus: Mrs. Ani

A. Problem:

1. Apa yang menyebabkan 4 bulan yang lalu,ny . ani menderita kelelahan,pusing, dan

kelemahan fisik?

2. Apa yang menyebvabkan penurunan nafsu makan dan penurunan BB?

3. Apa penyebab perbafasan pendek dan palpitasi

4. Apakah ada hubungan riwayat pekerjaan dengan keluhan yang dialami ny.ani

5. Apa yang menyebabkan atrofi papil lidah

6. Apa yang menyebabkan pembesaran pada jantung

7. Apa yang menyebabkan kuku sendok

8. Apa yang menyebabkan eosinofil meningkat

9. Apa yang menyebakan HB dan HT meningkat

10. Apa yang menyebabkan kelainan morfologi

11. Mengapa serum iron menurun

12. Mengapa TIBC meningkat

13. Kenapa feritin menurun

B. Hipotesa:

1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional

2. Anemia e.c STD

3. Gagal ginjal

4. Gagal jantung

5. Tumor

C. Mekanisme:

D. More info:

1. Anamnesa

a. Pola makan

b. Kebersihan

3

c. Rpk

d. Rpd

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

b. Ku

c. Bb dan TB

d. TV

e. Mata dan konjunctiva

f. Lidah

g. Bibir

h. Leher

i. Thorax

j. Jantung

k. Paru

l. Abdomen

m. Ekstermitas

3. Pemeriksaan penunjang

a. Apus darah

b. Pemeriksaan feses

E. I don’t know dan Learning Issues:

1. Hematopoesis

a. Eritropoesis

b. Karakteristik umum sel darah

- Ukuran

- Bentuk

- Warna

- Badan inklusi

2. Anemia

a. Definisi

b. Klasifikasi

c. Patofisiologi

d. Komplikasi

4

e. Tata laksna

f. Prognosis

g. pemeriksaan

3. Anemia defisiensi fe

a. Definisi

b. Etiologi

c. Patofisiologi

d. Gejala dan tanda

e. Pemeriksaan

f. Dd

g. Pengobatan

h. Prognosis

5

PEMBAHASAN LEARNING ISSUES

6

Eritropoiesis

- Definisi : Pembuatan sel darah merah

- Terjadi di sumsum tulang

- Tempat eritropoiesis (berdasarkan pembagian intrauterin dan ekstrauterin)

o Intrauterin

Periode mesoblastik (0-2 bulan)

Sel darah dibuat dari jaringan mesenkim, dibentuk dalam pulau darah dari

kuning telur

Sel darah primitif akan menjadi eritroblas granulosit dan megakariosit

Periode hepatik (8 minggu – 7 bulan)

Sel darah dibuat oleh jaringan mesenkim yang banyak ditemukan dalam

jaringan hati dan limpa (limpa hanya sampai bulan ke 5 kehidupan fetus)

Periode mieloid (5 bulan - lahir)

Fungsi pembuatan sel darah diambil alih oleh sumsum tulang dan hepar tidak

berfungsi dalam membuat sel darah

o Ekstrauterin

Sumsum tulang

Pada keadaan normal, pembentukan sel darah terjadi di sumsum tulang merah

Saat lahir, semua tulang mengandung sumsum tulang merah, namun seiring

bertambahnya usia, sumsum tulang merah akan berubah menjadi sumsum

tulang kuning (lemak)

Pada usia 18 tahun, sumsum tulang merah hanya terdapat di cranium,

vertebrae, sternum, dan proximal femur

- Jumlah eritropoiesis ditentukan oleh jumlah retikulosit, normalnya 0.5-1.5% dari total

RBC

- Tahap diferensiasi stem cell ke CFU-E :

7

o Pluripoten stem cell à CFU GEMM à BFU Emeg (dipengaruhi TPO

(Thrombopoietin)) à BFU E (dipengaruhi GM-CSF (Granulosit Makrofag

Colony Stimulating Factor)) à CFU E (dipengaruhi EPO (Eritropoietin))

- Tahap diferensiasi eritrosit dari CFU-E hingga menjadi eritrosit matur :

8

o CFU E à Proeritroblas à Eritroblas basofil à Eritroblas polikromatofil dan

ortokromatikà Retikulosit à Eritrosit matur

o Proeritroblas : Sel pertama yang diidentifikasi sebagai kelompok RBC

o Eritroblas basofil : Sel genereasi pertama yang dihasilkan dari pembelahan sel

proeritroblas. Dapat menghasilkan sedikit hemoglobin

o Eritroblas polikromatofil dan ortokromatik : Terjadi peningkatan konsentrasi

hemoglobin, nukleus memadat

o Retikulosit : Sisa nukleus dihilangkan dari sel dan retikulum endoplasma direabsorbsi.

Sel berjalan dari sumsum tulang ke kapiler darah (diapedesis)

o Eritrosit matur : Sisa materi basofilik dari retikulosit menghilang

- Faktor yang mempengaruhi

o Pertumbuhan dan diferensasi RBC :

Growth inducer (contoh : IL-3)

Promosi pertumbuuhan dan reproduksi semua jenis sel yang spesifik

Differentiation inducer

Memperkuat diferensiasi jenis sel spesifik

Pembentukan growth inducer dan differentiation inducer terjadi diluar sumsum

tulang

9

o Memperkuat produksi RBC

Status nutrisi

Vitamin B12

o Menstimulasi pembentukan timidin trifosfat (bahan dasar pembentuk

DNA)

o Dibutuhkan untuk maturasi RBC

Asam folat

o Dibutuhkan untuk maturasi RBC

o Didapatkan dari sayuran hijau, buah-buahan, dan hati

o Hancur saat dimasak

Zat besi

o Meningkatkan kemampuan kapasitas pengangkutan O2 hemoglobin pada

RBC

o Diserap dari sistem pencernaan oleh bantuan apotransferin

10

Eritropoietin

- Merupakan molekul glikoprotein dengan berat 34.000 molekul

- Produksi :

o Ginjal (90 %)

o Hati (10 %)

- Fungsi :

o Menstimulasi produksi RBC

Stimulasi produksi proeritroblas dari stem cell

Promosi pertumbuhan cepat proeritroblas menjadi eritrosit matur

- Eritropoietin biasanya dilepaskan sebagai respon terhadap hipoksemia jaringan

- Stimulus produksi eritropoietin :

o Hipoksia (Defisiensi oksigen selular), terjadi pada :

Berada di keadaan tinggi dimana O2 lebih sedikit di udara

Anemia

Kekurangan zat besi

Kekurangan asam amino tertentu

Kekurangan vitamin B12

Hemoglobin sedikit

Gangguan peredaran darah

Penyakit paru-paru

11

- Negative feedback eritropoietin

o Terjadi pada saat RBC dalam jumlah besar beredar di sirkulasi, sehingga

terjadi peningkatan pengantaran O2 ke jaringan

o Hal ini menyebabkan berkurangnya produksi eritropoietin di ginjal untuk

mencapai keadaan homeostasis

o Negative feedback ini dimonitor melalui pengantaran O2 ke ginjal

- Proses pembentukan

o Stem cell à sel progenitor pembentuk-koloni unit granulosit à eritroid à

monosit dan megakariosit (dipengaruhi CFU GEMM) à pembentuk-pecahan

unit eritroid (BFU E) dan eritroid CFU (CFU E) à Pronormoblas (prekursor

eritrosit dalam sumsum tulang)

o Pronormoblas merupakan sel besar dengan sitoplasma biru tua, nukleus

ditengah memiliki nukleoli dan kromatin yang sedikit berkelompok

o Pronormoblas akan menyebabkan keluarnya sejumlah normoblas progresif

yang lebih kecil . Normoblas yang lebih kecil ini memiliki hemoglobin lebih

banyak di dalam sitoplasmanya (menyebabkan warnanya menjadi pink)

o Normoblas akan menjadi pucat saat mengalami kehilangan RNA dan badan

sitesis protein sedangkan kromatin nukleus menjadi lebih padat. Nukleus akan

12

hilang saat normoblas sudah dalam fase lanjut di dalam sumsum tulang dan

sebuah tahap retikulosit menghasilkan normoblas yang masih memiliki

beberapa RNA ribosom sehingga masih bisa mensintesis hemoglobin

o Hasil tahap retikulosit tersebut lebih besar dari sel darah merah matur dan

akan menghabiskan 1-2 hari dalam sumsum tulang, dan bersirkulasi dalam

darah perifer selama 1-2 hari sebelum menjadi matur, yang terjadi di limpa di

mana RNA hilang seluruhnya

o Eritrosit matur akan berwarna pink, bentuknya piringan bikonkaf, dan tidak

memiliki nukleus.

o Satu pronormoblas biasanya menghasilkan 16 eritrosit matur

o Normoblas (sel darah merah ternukleasi) tidak terlihat di dalam peredaran

perifer orang normal. Normoblas terlihat dalam darah apabila eritropoiesis

terjadi di luar sumsum tulang (eritropoiesis extramedular) dan adanya penyakit

sumsum tulang

- Pengaturan eritropoiesis (Eritropoietin)

o Regulasi eritropoiesis dilakukan oleh hormon eritropoietin

o Gen eritropoietin memiliki elemen respons-hipoxia pada ujung rantai 3’. Gen

ini terdiri atas polipeptida yang telah terglikosilasi yang dibentuk oleh 165

asam amino. Beratnya 34 kDa.

o Produksi hormon eritropoietin terjadi di peritubulus sel interstitial ginjal

(90%) dan di hati serta tempat lain (10%)

o Peningkatan produksi eritropoietin terjadi pada keadaan anemia, kekurangan

O2 dalam tubuh, atmosfer O2 rendah, defek fungsi paru atau jantung,

kerusakan pada sirkulasi ginjal yang mempengaruhi pengantaran O2 ke ginjal

o Kerja eritropoietin :

Eritropoietin menstimulasi eritropoiesis dengan cara meningkatkan sel

progenitor yang digunakan untuk eritropoiesis

Faktor transkripsi (GATA-1 dan FOG-1) diaktifkan oleh stimulasi

reseptor eritropoietin dan penting dalam memperkuat ekspresi gen

spesifik-eritroid dan memperkuat ekspresi gen anti-apoptotik serta

reseptor transferring (CD71).

13

BFU E dan CFU E lanjut yang memiliki reseptor eritropoietin akan

distimulasi sehingga melakukan proliferasi, diferensiasi, dan

memproduksi hemoglobin

Jumlah sel eritroid dalam sumsum akan bertambah, dan pada keadaan

kronis akan terjadi pembesaran anatomis ke sumsum tulang yang berisi

lemak dan terkadang ke situs ekstramedular

Peningkatan suplai O2 ke jaringan menyebabkan menurunnya

eritropoietin

Hipoksia jaringan menstimulasi pembentukan pembuluh darah baru

oleh Vascular Endotelial Growth Factor (VEGF)

o Kadar eritropoietin plasma dapat digunakan diagnosa klinis. Apabila tinggi,

dapat diakibatkan oleh tumor penyekret eritropoitein sehingga menyebabkan

polisitemia. Apabila rendah, dapat diakibatkan penyakit ginjal berat atau

polisitemia rubra vera

14

15

16

- Hemoglobin

o Memiliki fungsi untuk mengikat O2 ke jaringan dan mengangkut CO2 dari jaringan

ke paru-paru

o Setiap sel darah merah mengandung sekitar 640 juta molekul hemoglobin.

o Jenis hemoglobin :

17

Hb A (96 – 98 %)

Hb pada orang dewasa,

merupakan Hb dominan dalam darah setelah usia 3 0 6 bulan.

Memiliki 4 rantai polipeptida (A2B2), masing-masing memiliki kelompok

haem tersendiri

Berat molekular : 68.000

Hb F (0.5 – 0.8 %)

Memiliki rantai alpha dan gamma (A2Y2)

Hb A2 (1.5 – 3.2 %)

Memiliki rantai alpha dan sigma (A2S2)

o Perubahan Hb fetal ke Hb dewasa terjadi 3 – 6 bulan setelah lahir

o Pembentukan Hemoglobin

Dibagi menjadi dua bagian, yaitu pembentukan heme dan pembentukan globin

Heme

Dimulai dari kondensasi glisin dan suksinil ko-A dibawah aksi enzim

pembatas (asam sigma-aminolaevulinic sintase dibantu piridoksal fosfat (Vit

B6) sebagai koenzim) à menghasilkan sigma-ALA.

Selanjutnya 2 molekul sigma-ALA akan dipadatkan untuk membentuk

porphobilinogen (PBG)

4 PBG dipadatkan untuk membentuk uroporphyrinogen III (UPG III)

UPG III diubah menjadi corproporphyrinogen (CPG)

CPG kemudian diubah menjadi protoporphyrin yang akan digabung dengan

zat besi ferro (Fe2+) untuk membentuk heme

o Zat besi dibawa ke RBC yang sedang berkembang oleh protein karier (Transferin)

yang melekat pada situs perlekatan khusus pada permukaan sel

o Transferrin melepaskan zat besi dan kembali ke sirkulasi

Globin

o Dibentuk dari asam amino yang diolah oleh ribosom

o Ribosom akan menghasilkan rantai alfa dan beta globin

o Globin alfa dan beta akan dirangkai sedemikian rupa sehingga terbentuk rantai globin

A2B2, dimana masing-masing globin memiliki tempat perlekatan heme

Heme dan globin A2B2 digabung di luar mitokondia untuk membentuk

hemoglobin

18

- Katabolisme Hemoglobin (Pemecahan RBC)

o RBC dihancukan setelah 120 hari

o Sel RBC diambil secara ekstravaskular oleh makrofag dari reticuloendothelial system

(RES), secara khusus di sumsum tulang tetapi juga terjadi di hati dan limpa

o Metabolisme RBC secara perlahan rusak karena enzim terdegradasi dan tidak

digantikan hingga RBC mati

o Pemecahan RBC menghasilkan :

Zat besi : Untuk diresirkulasi via transferrin plasma ke eritroblas sumsum tulang

Protoporfirin : Dipecah menjadi bilirubin

Bilirubin akan bersirkulasi ke hati dimana bilirubin akan dikonjugasi ke

glukoronida, kemudian diekskresi melalui usus dalam bile dan diubah menjadi

sterkobilinogen dan sterkobilin à diekskresi dalam feses

Beberapa sterkobilinogen dan sterkobilin akan direabsorbsi dan diubah

menjadi urobilinogen dan urobilin à diekskresi dalam urin

Sejumlah kecil protoporfirin diubah menjadi CO dan diekskresi melalui paru-

paru

Globin : Diubah menjadi asam amino

Rantai globin dipecah menjadi asam amino dan digunakan kembali untuk

sintesis protein dalam tubuh

19

20

Darah

- Definisi

o Cairan yang beredar melalui jantung, arteri, kapiler, dan vena, membawa zat makanan

dan O2 ke sel-sel tubuh (Dorland)

- Karakteristik

o Membentuk 8 % berat tubuh totoal

o Volume rata-rata : Pria 5,5 liter, Wanita 5 liter

o Persentase komponen dalam darah :

Plasma 55 – 58 %

Buffy Coat (lapisan tipis krem, terdiri dari trombosit dan sel darah putih) 1 %

Eritrosit 42 – 45 %

o Packed cell volume / hematokrit merupakan gabungan dari eritrosit dengan buffy coat

o Hematokrit adalah persentase volume darah total yang ditempati oleh eritrosit. Jumlah

rata-rata pada pria adalah 48%, sedangkan wanita 42%

o Volume plasma pada pria 55%, pada wanita 58%

- Komponen

o Cairan (Plasma darah)

Merupakan pembawa sel darah

90 % terdiri dari air

Fungsi :

Sebagai medium untuk mengangkut berbagai bahan dalam darah

Menyerap dan distribusi panas dari hasil metabolisme

Eksitabilitas membran

Distribusi osmotik cairan antara CES dan sel

Menyangga perubahan pH

Terdiri atas :

Zat organik

o Konstituen paling banyak berdasarkan beratnya adalah Protein Plasma,

yang membentuk 6 – 8% dari berat total plasma

o Protein plasma biasanya disintesis oleh hati, kecuali globulin gamma yang

dihasilkan oleh limfosit

21

o Fungsi protein plasma :

Membentuk gradien osmotik antara darah dengan cairan intersitisum. Tekanan

osmotik koloid ini sebagai gaya yang berguna dalam menghambat pengeluaran

cairan plasma berlebih dari kapiler ke dalam cairan interstitium sehinga

mempertahankan volume plasma

Menyangga perubahan pH darah

Menentukan viskositas (kekentalan) darah

Dalam keadaan kelaparan dapat diurai untuk mengasilkan energi bagi sel

o Jens protein plasma

Albumin

Protein plasma paling banyak

Mengikat banyak zat (bilirubin, garam empedu, dan penisilin) untuk

transportasi melalui plasma

Menentukan tekanan osmotik koloid karena jumlahnya paling banyak

Globulin, memiliki 3 subkelas :

Alpha

o Spesifik mengikat dan mengangkut beberapa zat dalam plasma (hormon

tiroid, kolesterol,dan besi)

o Berperan dalam pembekuan darah

Beta

o Bekerja sama dengan globulin alpha mengikat zat dalam plasma

o Berperan dalam pembekuan darah

Gamma

o Merupakan immunnoglobulin (antibodi) yang berperan dalam mekanise

pertahanan tubuh

Fibrinogen

Faktor kunci dalam proses pembekuyan darah

Zat anorganik

o Membentuk 1 % dari berat plasma

o Terdiri atas elektrolit (ion), jenis-jenisnya :

Na+

Cl-

HCO3-

22

K+

Ca++

Ion lainnya

Zat sisa

o Ditempati oleh :

Nutrien (glukosa, as. Amino, lemak, dan vitamin)

Produk sisa (kreatinin, bilirubin, dan zat bernitrogen (urea))

Hormon

o Sel

Eritrosit

Definisi

o Merupakan sel gepeng berbentuk piringan yang ada di bagian tengah di

kedua sisinya mencekung seperti sebuah donat

Morfologi

o Lempeng bikonkaf

o Garis tengah : 8 mikrometer

o Tepi luar tebalnya 2 mikrometer, bagian tengah tebalnya 1 mikrometer

Umur

o 120 hari

o Dapat menempuh 480 km

Fungsi

o Dikarenakan bentuk khas eritrosit, eritrosit memiliki fungsi khusus

yakni :

Bentuk bikonkaf menghasilkan luas permukaan yang lebih besar

bagi difusi O2 menembus membran dibandingkan dengan sel bulat

dengan volume yang sama

Tipisnya sel memungkinkan O2 berdifusi secara lebih cepat antara

bagian paling dalam sel dengan eksteriornya

o Eritrosit lentur sehingga memungkinkan dirinya berjalan melalui

kapiler yang sempit dan berkelok-kelok untuk menyampaikan O2 ke

jaringan tanpa mengalami ruptur dalam proses. Sel darah merah yang

memiliki diameter 8 mikrometer pada normalnya bisa mengecil hingga

3 mikrometer

23

Nilai normal :

o Pria : 4.1 – 6 x 106 /mikrometer liter

o Wanita : 3.9 – 5.5 x 106 /mikrometer liter

Komponen eritrosit

o Mitokondria

Menghasilkan ATP untuk melakukan fungsi eritrosit

o Hemoglobin

Merupakan komponen eritrosit yang dapat mengangkut O2

Terdiri atas dua bagian :

Globin

o Suatu protein yang terbentuk dari 4 rantai polipeptida yang

sangat berlipat-lipat

Hem (Haem/Heme)

o Gugus nitrogenosa nonprotein yang mengandung besi, masing-

masing terikat ke satu polipeptida

Setiap atom besi dapat berikatan secara reversibel dengan satu O2,

sehingga bisa menumpang 4 buah O2

Sebanyak 98.5 % O2 diangkut dalam darah, khususnya oleh hemoglobin

Hemoglobin itu sendiri merupakan suatu pigmen karena kandungan

besinya, sehingga hemoglobin akan tampak kemerahan bila berikatan

dengan O2 dan kebiruan apabila mengalami deoksigenasi.

Macam-macam zat yang dapat berikatan dengan hemoglobin :

CO2 à Hb mengangkut gas dari jaringan ke paru-paru

Ion hidrogen asam (H+) dari asam karbonat yang terionisasi à

dibentuk dari CO2 tingkat jaringan. Hb menyangga asam ini sehingga

pH tidak terlalu terpengaruh

CO à normalnya tidak ada dalm darah tapi jika terhirup akan

menepati tempat pengikatan O2 di Hb sehingga terjadi keracunan CO

Enzim yang berperan dalam pengikatan zat ke hemoglobin :

Enzim karbohidrat anhidrase à mengkatalisis reaksi kunci yang

menyebabkan perubahan CO2 menjadi HCO3- sehingga bisa diangkut

Hb

24

o Membran sel

Terdiri atas lipid bilayer, protein integral membran, dan sebuah rangka

membran.

Komposisi membran :

Protein = 50%

Fosfolipid = 20%

Kolesterol = 20%

Karbohidrat = 10%

Letak komponen membran sel :

Karbohidrat : bagian external membran sel

Protein : perifer atau integral, menembus lipid bilayer

Rangka membran

Dibentuk oleh protein struktural, diantaranya spektrin alfa dan beta,

ankirin, protein 4.1 dan aktin

Protein tersebut membentuk kisi horizontal pada sisi internal membran sel

eritrosit dan memiliki fungsi penting dalam mempertahankan bentuk

bikonkaf

Defek terhadap protein tersebut dapat menyebabkan abnormalitas bentuk

membran eritrosit (spherocytosis, elliptocytosis), sedangkan perubahan

pada komposisi lipid dalam kolesterol plasma atau fosfolipid berhubungan

dengan abnormalitas membran lainnya (contoh : peningkatan kolesterol

dan fosfolipid menandakan kemungkinan pembentukan akantosit)

25

Metabolisme

26

o Dilaksanakan untuk menghasilkan energi yang berperan dalam menjaga fungsi sel

darah merah

o Metabolisme dilakukan dengan menggunakan jalur glikolisis anaergob (Embden-

Meyerhof)

o Proses metabolisme :

Jalur Embden-Meyerhoff

Glukosa masuk ke dalam eritrosit dibantu oleh transport terfasilitasi.

Selanjutnya glukosa dimetabolisme menjadi laktat

Hasil akhir dari metabolisme glukosa menjadi laktat adalah 2 molekul ATP

dan 2 molekul ikatan fosfat berenergi tinggi. ATP berguna sebagai energi

untuk mempertahankan volume, bentuk, dan kelenturan eritrosit. ATP tersebut

digunakan mengendalikan pompa sodium ATPase pada membran yang

mengatur tekanan osmotik eritrosit (menggerakan 3 ion Na+ keluar dan 2 ion

K+ masuk ke sel)

27

NADH juga dihasilkan dari jalur embden meyerhof, dimana NADH

dibutuhkan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk mereduksi

methaemoglobin (inaktif, merupakan hemoglobin teroksidasi) yang

mengandung ion ferri menjadi hemoglobin aktif yang telah tereduksi serta

memiliki ion ferro

Terdapat jalur samping dari embden-meyerhof, yaitu Luebering-Rapoport

shunt yang menghasilkan 2,3-Diphosphoglicerat yang membentuk kompleks

dengan hemoglobin dan memiliki peran penting dalam regulasi pengikatan O2

pada hemoglobin

o Jalur Heksosa monofosfat

Sebanyak 10% glikolisis pada eritrosit terjadi melalui jalur oksifatif ini

Melibatkan perubahan glukosa-6-fosfat à 6-fosfoglukonat à ribulosa-5-fosfat

Hasil adalah NADPH yang berhubungan dengan glutathione yang berfungsi

mempertahankan kelompok sulfihidril (SH) tetap utuh di dalam sel. Yang dimaksud

dengan kelompok tersebut antara lain adalah hemoglobin dan membran eritrosit

NADPH juga digunakan oleh enzim methaemoglobin reduktase untuk

mempertahankan zat besi hemoglobin dalam keadaan Fe2+ fungsional yang aktif.

Leukosit

28

Definisi

o Unit yang dapat bergerak dalam sistem pertahanan tubuh

Fungsi

o Menahan invasi oleh patogen

o Mengidentifikasi dan menghancurkan sel kanker yang muncul dalam tubuh

o Sebagai petugas pembersih yang membersihkan “sampah” tubuh dengan

memfagosit debris yang berasal dari sel yang mati atau cedera

o Penting dalam penyembuhan luka dan perbaikan jaringan

Jumlah normal : 6.000 – 10.000

Jenis sel

o Granulosit (polimorfonukleus)

Neutrofil

60-70 % dari total leukosit yang beredar

Morfologi :

o Diameter 12-15 mikrometer

o Inti 2-5 (biasanya 3) lobus yang dihubungkan benang kromatin halus

o Bentuk aslinya bulat saat inaktif, tetapi dapat memperlihatkan pergerakan

ameboid aktif saat melekat pada substrat padat

Umur

o 6-7 jam dalam darah

o 1-4 hari dalam jaringan ikat

Eosinofil

2 – 4 % dari leukosit total

Morfologi

o Ukuran kurang lebih sama dengan neutrofil

o Inti bilobus khas

o Memiliki granul spesifik berukuran besar dan lonjong yang terpulas dengan

eosin

Basofil

< 1 % dari leukosit total

Morfologi :

o Diameter : 12 – 15 mikrometer

29

o Inti terbagi dalam lobuli yang tidak teratur dan sering terhalangi granul

spesifik di atasnya

o Agranulosit (mononuklear)

Monosit

Untuk fagosit profesional

Morfologi

o Diameter : 12 – 20 mikrometer

o Inti lonjong, bentuk ginjal / tapal kuda

o Kromatin terletak eksentris, tidak sepadat inti limfosit

Limfosit

Menghasilkan perahanan imun terhadap sasaran yang telah diprogram

Morfologi

o Bentuk sferis

o Diameter :

Limfosit kecil (dominan dalam peredaran darah) : 6 – 8 mikrometer

Limfosit sedang – besar (sedikit dalam peredaran darah) : mencapai 18

mikrometer

Satu-satunya leukosit yang kembali ke darah dari jaringan setelah mengalami

diapedesis

Jenis :

o Limfosit B : menghasilkan antibodi à dapat berikatan dan memberi tanda

destruksi benda asing

o Limfosit T : secara langsung menghancurkan sel sasaran spesifik

Kadar dalam differential count :

o Basofil : 0,4 – 1 à peningkatan pada proses inflamasi, leukimia, dan

penyembuhan infeksi

o Eosinofil : 1 – 3 à meningkat pada alergi dan infeksi parasit (utamanya

cacing) dalam tubuh)

o Neutrofil batang : 0 – 5 à neutrofil tidak matang, memperbanyak diri

dengan cepat selama infeksi akut

o Neutrofil segmen : 50 – 65 à neutrofil matang, bereaksi terhadap radang

dan perlukaan paling cepat dibanding leukosit lain dan merupakan garis

depan pertahanan pada infeksi akut

30

o Limfosit : 25 – 35 à berperan penting dalam proses kekebalan dan

pembentukan antibodi, meningkat pada leukemia limfositik, infeksi virus,

infeksi kronis, hipofungsi adrenokortikal

o Monosit : 4 – 6 à peningkatan pada infeksi viral, penyakit parasit,

leukimia monosit, kanker, dan penyakit kolagen

Trombosit

Definisi

o Merupakan fragmen kecil sel yang terlepas dari tepi luar suatu sel besar di

sumsum tulang yang dikenal sebagai megakariosit

o Suatu vesikel yang mengandung sebagian dari sitoplasma megakariosit

yang terbungkus oleh membran plasma

Morfologi

o Fragmen sel mirip cakram

o Tidak berinti

o Diameter 2 – 4 mikrometer

Fungsi

o Melaksanakan pembekuan darah

Umur

o 10 hari

Nilai normal : 150.000-450.000

Komponen

o Organel dan Sistem enzim sitosol untuk menghasilkan energi dan

mensintesis produk sekretorik yang disimpan di granula yang tersebar di

seluruh sitosol

o Aktin dan miosin : dapat berkontraksi yang memilki peranan dalam proses

hemostasis

31

Metabolisme zat besi

- Absorpsi zat besi

o Zat besi yang digunakan oleh tubuh didapatkan dari makanan

o Proses absorbsi besi paling banyak terjadi pada bagian proksimal duodenum,

disebabkan oleh pH dari asam lambung dan kepadatan protein tertentu yang

diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel usus

o 3 fase proses absorbsi besi :

Fase luminal

Besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap di

duodenum

Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk, yaitu :

o Besi heme à terdapat dalam daging dan ikan, tingkat absorbsinya tinggi,

tidak dihambat oleh bahan penghambat sehingga mempunyai

bioavailabilitas tinggi

o Besi non heme à berasal dari sumber tumbuh-tumbuhan, tingkat

absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh bahan pemacu atau penghambat

sehingga bioavailabilitasnya rendah

Bahan pemacu absorbsi besi :

Meat factors

Vitamin C

Bahan penghambat :

Tanat

Phytat

Serat (fiber)

Dalam lambung karena pengaruh asam lambung maka besi dilepaskan dari

ikatannya dengan senyawa lain. Kemudian terjadi reduksi dari besi bentuk feri

ke fero yang siap untuk diserap

Fase Mukosal

Penyerapan besi terjadi terutama melalui mukosa duodenum dan jejunum

proksimal

32

Penyerapan terjadi secara aktif melalui proses yang sangat kompleks dan

terkendali (carefully regulated)

Besi dipertahankan dalam keadaan terlarut oleh pengaruh asam lambung

Sel absorptif terletak pada puncak dari vili usus (apical cell). Pada brush

border dari sel absortif, besi feri dikonversi menjadi fero oleh enzim

ferireduktase, mungkin dimediasi oleh protein duodenal cytochrome b-like

(DCYTB). Transpor melalui membran difasilitasi oleh divalent metal

transporter (DMT 1, disebut juga sebagai Nramp2)

Setelah besi masuk dalam sitoplasma, sebagian disimpan dalam bentuk feritin,

sebagian diloloskan melalui basoltaeral transporter (feroprotin disebut juga

sebagai IREG 1) ke dalam kapiler usus. Pada proses ini terjadi oksidasi dari

fero ke feri oleh enzim ferooksidase (antara lain oleh hephaestin yang identik

dengan seruloplasmin pada metabolisme tembaga), kemudian besi (feri) diikat

oleh apotransferin dalam kapiler usus

Besi heme diabsorbsi melalu proses yang berbeda, yang mekanismenya belum

diketahui dengan jelas.

Besi heme dioksidasi menjadi hemin, yang kemudian diabsorbsi secara utuh

diperkirakan melalui suatu reseptor

Absorbsi besi heme jauh lebih efisien dibandingkan dengan besi non-heme.

Besara kecilnya besi yang ditahan dalam enterosit atau diloloskan ke

basolateral diatur oleh “set point” yang sudah diset saat enterosit berada pada

dasar kripta Lieberkuhn, kemudian pada waktu pematangan bermigrasi ke arah

puncak vili sehingga siap sebagai sel absorptif

Dikenal adanya mucosal block, suatu fenomena dimana setelah beberapa hari

dari suatu bolus besi dalam diet, maka enterosit resisten terhadap absorbsi

berikutnya. Hambatan ini mungkin timbul karena akumulasi besi dalam

enterosit sehingga menyebabkan set-point diatur seolah-olah kebutuhan besi

sudah berlebihan

Fase Korporeal

Besi setelah diserap oleh enterosit (epitel usus), melewati bagian basal epitel

usus, memasuki kapiler usus, kemudian dalam darah diikat oleh apotransferin

menjadi transferin

Transferin akan melepaskan besi pada sel RES melalui proses pinositosis. Satu

molekul transferin dapat mengikat maksimal 2 molekul besi

33

Besi yang terikat pada transferin (Fe2-Tf) akan diikat oleh reseptor transferin

(Transferrin receptors = Tfr) yang terdapat pada permukaan sel , terutama sel

normoblas.

Kompleks Fe2-Tf-Tfr akan terlokalisir pada suatu cekungan yang dilapisi oleh

klatrin (clathrin – coated pit), cekungan ini mengalamiinvaginasi sehingga

membentuk endosom.

Suatu pompa proton menurunkan pH dalam endosom, menyebabkan

perubahan konfromasional dalam protein sehingga melepaskan ikatan besi

transferin.

Besi dalam endosom akan dikeluarkan ke sitoplasma dengan bantuan DMT1,

sedangkan ikatan apotransferin dan reseptor mengalami siklus kembali ke

permukaan sel dan dapat dipergunakan kembali

- Mekanisme regulasi absorbsi besi

o 3 mekanisme regulasi absorbsi besi dalam usus :

Regulator dietetik

Absorbsi besi dipengaruhi oleh jenis diet dimana besi terdapat.

Diet dengan bioavailabilitas tinggi yaitu besi heme, besi dari sumber hewani,

serta adanya faktor enhancer aakan meningkatkan absorbsi besi.

Besi dengan bioavailabilitas rendah adalah besi non – heme, besi yang berasal

dari sumber nabati, dan banyak mengandung inihibitor akan disertai prosentasi

absorbsi yang rendah

Pada dietary regulator ini juga dikenal adanya mucosal block

Regulator simpanan

Penyerapan besi diatur melalui besarnya cadangan besi dalam tubuh.

Penyerapan besi rendah jika cadangan besi tinggi, sebaliknya apabila

cadangan besi rendah maka absorbsi besi akan ditingkatkan

Bagaimana mekanisme regulasi ini bekerja belum diketahui dengan pasti,

diperkirakan melalui crypt-cel programming, sehubungan dengan respon

saturasi transferin plasma dengan besi

Regulator eritropoietik

Besar absrobsi besi berhubungan dengan kecepatan eritropoiesis

Eritropoietic reulator mempunyai kemampuan regulasi absrobsi besi lebih

tinggi dibanding dengan stroes regulator

34

Mekanisme eritropoietic regulator ini belum diketauhi dengan pasti

Eritropoesis inefektif (peningkatan eritropoesis tetapi disertai penghancuran

prekursor eritrosit dalam sumsum tulang), seperti misalnya pada thalassemia

atau hemoglobinopati lainnya, disertai peningkatan absorbsi besi lebih besar

dibandingkan dengan peningkatan eritropoesis akibat destruksi eritrosit di

darah tepi, seperti misalnya pada anemia hemolitik autoimun

Oleh karena itu hemokromatosis sekunder jauh lebih sering pada keadaan

pertama dibandingkan dengan keadaan kedua. Akhir-akhir ini ditemukan suatu

peptida hormonal kecil yaitu hepcidin yang diperkiranakn mempunyai peran

sebagai soluble regulator absorbsi besi dalam usus

- Siklus besi dalam tubuh

o Pertukaran besi dalam tubuh merupakan lingkaran yang terututp yang diatur oleh

besarnya besi yang diserap usus, sedangkan kehilangan besi fisiologik bersifat tetap.

Besi yang diserap usus setiap hari berkisar antara 1-2 inggu, ekskresi besi terjadi

dalam jumlah yang sama melalui eksfoliasi epitel. Besi dari usus dalam bentuk

transferin akan bergabung dengan dbesi yand gimobilisasi dari makrofag dalam

sumsum tulang sbebesar 22 mg untuk dapat memenuhi kebutuhan eritropoesis

sebanyak 24 mg per hari

o Eritrosit yang terbentuk secar efektif yang akan beredar melalui sirkulasi memerlukan

besi 17 mg, sedangkan besi sebesar 7 mg akan dikembalikan ke makrofag karena

terjadinya eritropoesis inefektif (hemolisis intramedualr)

o Besi yang terdapat pada eritrosit yang beredar, setelah mengalami proses peuaan juga

akan dikembalikan pada makrofag sumsum tulang sebesar 17 mg.Sehingga dengan

demikain dapat terlihat suatu lingkungan tertutup (closed circuit) yang sangat efisien.

35

Anemia

Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan /massa hemoglobin yang beredar tidak

dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh

Criteria anemia menurut WHO:

Laki-laki dewasa : Hb <13g/dl

Perempuan dewasa tak hamil : Hb <12g/dl

Perempuan hamil :Hb <11g/dl

Anak umur 14-16 tahun :Hb <12g/dl

Anak umur 6 bln- 6thn :Hb <11g/dl

Derajat anemia anatara lain ditentukan oleh kadar hemoglobin . klasifikasi anemia yang

umum dipakai adalah sebagai berikut:

1. Ringan seklai :Hb 10g/dl

2. Ringan : Hb 8g/dl-Hb 9,9 g/dl

3. Sedang :Hb 6g/dl –Hb 7,9g/dl

4. Berat :Hb <6 g/dl

Klasifikasi anemia

Anemia diklasifikasikan berbagai cara, tergantung dari sudut mana kita melihat tujuan kita

melakukan klasifikasi tersebut.klasifikasi yang sering dipakai adalah sebagai berikut?

1. Klasifikasi morfologi: berdasarkan morfologi eritrosit pada pemeriksaan apusan darah

atau dengan melihat indeks eritrosit.

A. Anemia hipokromik mikrositer

a. Anemia defisiensi besi

b. Thalassemia

c. Anemia akibat penyakit kronik

36

d. Anemia sideroblastik

B. Anemia normokromik normositer

a. Anemia pasca perdarahan akut

b. Anemia aplastik-hipoplastik

c. Anemia hemolitik –terutama bentuk yang didapat

d. Anemia akibat penyakit kronik

e. Anemia mieloplastik

f. Anemia pada gagal ginjal kronik

g. Anemia mielofibrosis

h. Anemia pada sindrom mielodisplastik

i. Anemia pada leukemia akut

C. Anemia makrositer

Megaloblastik :

- Anemia defisiensi asam folat

- Anemia defisiensi vitamin B12

Non megaloblastik:

- Anemia pada penyakit hati kronik

- Anemia pada hipotiroid

- Anemia pada sindrom mielodisplastik

2. Klasifikasi etiopatogenesis : yang berdasarkan etiologi dan pathogenesis terjadinya

anemia

a. Produksi eritrosit menurun

Kekurangan bahan untuk eritrosit

1. Besi: anemia defisiensi besi

2. Vitamin b12 dan asam folat disebut anemia megaloblastik

Gangguan etilisasi besi

1. Anemia akibat penyakit kronik

2. Anemia sideroblastik

Kerusakan jaringan sum-sum tulang

37

1. Atrofi dengan penggantian jaringan lemak:anemia aplastik/hipoplastik

2. Penggantian oleh jaringan fibrotic atau tumor: mieloplastik

Fungsi sum-sum tulang kurang baik karena tidak diketahui

1. Anemia disertitropoetik

2. Anemia pada sindrom mielodisplastik

b. Kehilangan eritrosit dari tubuh

1. Anemia pascaperdarahan akut

2. Anemia pascaperdarahan kronik

c. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh

1. Factor intrakapsuler

a. Gangguan membrane

Hereditary spherocytosis

Hereditary elliptocytosis

b. Gangguan ensim

Defisiensi piruvat kinase

Defisiensi G6PD

c. Gangguan hemoglobin

Hemoglobinopati structural

thalassemia

2. Factor ekstrakorpuskuler

a. Antibody terhadap eritrosit

b. Hipersplenisme

c. Pemaparan terhadap bahan kimia

d. Akibat infeksi bakteri

e. Kerusakan mekanik.

d. Bentuk campuran

e. Bentuk yang patogenesisnya belum jelas.

Patofisiologi timbulnya gejala anemia

1.anoksia organ target :menimbulkan gejala tergantung pada organ mana yang terkena

2.mekanisme afinitas Hb terhadap oksigen dengan meningkat

a. penurunan afinitas Hb.

38

b. meningkatkan curah jantung

c. redistribusi aliran darah

d. menurunkan tekanan oksigen vena

GEJALA ANEMIA

Gejala anemia sangat bervariasi pada umumnya dapat di bagi menjadi 3 golongan,

1. Gejala umum anemia disebut juga sindrom anemia ,gejala yang timbul pada semua

jenis anemia pada kadar hemoglobin yang sudah menurun sedemikian rupa dibawah

titik tertentu.gejala tersebut bila diklasifikasikan menurut organ yang terkena adalah

sebagai berikut:

a. Sistem kardiovaskular: lesu,ceppat leleah,palpitasi,takikardi,sesak saat

kerja,angina pectoralis dan gagal jantung

b. Sistem syaraf: sakit kepala, pusing, telinga mendenging,mata berkunang-

kunang,kelemahan otot,iritabel,lesu,perasaan dingin pada ekstremitas.

c. Siste urogenital: gangguan haid,penurunan libido

d. Epitel: warna pucat ada kulit dan mukosa,elastisitas kulit menurun, rambut tipis

dan halus.

2. Gejala khas anemia

a. Anemia devisiensi besi: disfagia,atrofi papil lidah,stomatitis angularis

b. Anemia defisiensi asam folat: lidah merah

c. Anemia hemolitik: ikterus dan hepatosplenomegali

d. Anemia aplastik: perdarahan kulit atau mukosa dan tanda-tanda infeksi.

3. Gejala akibat prnyakit dasar

Anemia defisiensi besi yang disebabkan infeksi cacing tambang.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan –pemeriksaan yang dilakukan meliputi:

1. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus anemia. Dengan

tes ini dapat dipastikan adanya anemia dan bentuk morfologi anemia tersebut.

Pemeriksaan ini meliputi

a. Kadar Hb

39

b. Indeks eritrosit (MCV,MCH,MCHC)

c. Apusan darah tepi

2. Pemeriksaan rutin : untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan

trombosit,pemeriksaan yang dilakukan adalah

a. LED

b. Hitung diferensial

c. Hitung retikulosit

3. Pemeriksaan sum-sum tulang

4. Pemeriksaan atas indikasi khusus

a. Anemia defisiensi besi: serum iron,TIBC,saturasi transferin,dan feritin serum

b. Anemia megaloblastik: asam folat darah/eritrosit,vitamin B12

c. Anemia hemolitik: hitung retikulosit,tes coombs,elektroforesis Hb

d. Anemia pada leukemia akut:pemeriksaan sitokimia

5. Pemeriksaan non hematologic

a. faal ginjal

b. faal endokrin

c. asam urat

d. faal hati

e. biakan kuman

6. Pemeriksaan penunjang lain

a. Biopsy kelenjar

b. Radiologi

c. Pemeriksaan sitogenik

d. Pemeriksaan biologi molekuler

TERAPI

Jenis terapi yang dapat diberikan:

a. Terapi gawat darurat

Pada kasus anemia dengan payah jantung atau ancaman payah jantung maka harus

segera diberikan terapi darurat dengan transfuse sel darah merah untuk mencegah

perburukan payah jantung.

b. Terapi khas untuk masing-masing anemia

40

Preparat besi untuk anemia untuk anemia defisiensi besi, asam folat untuk defisiensi

asam folat

c. Terapi kausal

Anemia defisiensi besi yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang harus diberikan

obat anti cacing tambang

d. Terapi ex juvantivus

Terapi yang terpaksa diberikan sebelum diagnosis dapat dipastikan,jika terpai ini

berhasil berate diagnosis dapat dikuatkan. Teraoi ini hanya dapat dilakukan jika tidak

tersedia fasilitas diagnosis yang mencukupi.

41

42

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Definisi

Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan

besi untuk eritropoietik , karena cadangan besi kosong, sehingga pembentukan hemoglobin

berkurang. Berbeda dengan anemia akibat penyakit kronik, berkurangnya penyediaan besi

untuk eritropoietik terjadi akibat pelepasan besi dari system retikuloendotelial yang

berkurang, sementara cadangan besi normal. Namun, kedua jenis anemia ini merupakan

anemia dengan gangguan metabolisme besi.

Epidemiologi

Anemia defisiensi besi (ADB) merupakan jenis anemia yang paling banyak diderita

oleh penduduk di negara berkembang, termasuk di indonesia. Sebanyak 16-50 % laki-laki

dewasa di Indonesia menderita ADB dengan penyebab terbanyak yaitu infeksi cacing

tambang (54%) dan hemoroid (27%). 25-48 % perempuan dewasa di Indonesia menderita

ADB dengan penyebab terbanyak menorraghia (33%) , hemoroid (17%) dan infeksi cacing

tambang (17%). 46-92 % wanita hamil di Indonesia menderita ADB.

Etiologi

Anemia defisiensi besi dapat disebabkan oleh rendahnya masukan besi, gangguan

absorbsi, serta kehilangan besi akibat perdarahan kronik :

1. Faktor nutrisi

à kurangnya jumlah besi atau bioavailabilitas ( kualitas ) besi dalam asupan makanan

misalnya ; makanan banyak serta, rendah daging, rendah vitamin C.

2. Kebutuhan besi meningkat

à prematuritas, anak dalam masa petumbuhan dan kehamilan

3. Gangguan absorbsi besi

à gastrektomi, colitis kronik

43

4. Perdarahan kronik

à saluran cerna ; tukak peptic, konsumsi NSAID, salisilat, kanker kolon, kanker

lambung, divertikulosis, infeksi cacing tambang, hemoroid

à saluran genitalia wanita ; menoraghia, mtroraghia

à saluran kemih ; hematuria

à saluran nafas ; hemoptoe

Pada orang dewasa ADB karena perdarahan menahun.

Faktor nutrisi dan kebutuhan besi jarang sebagai penyebab utama.

Paling sering laki-laki à perdarahan gastrointestinalà infeksi cacing tambang

Perempuan à masa reproduksi à menoraghia

Kompartemen Besi dalam tubuh

Besi terdapat dalam jaringan tubuh berupa

1) Senyawa fungsional à besi yang membentuk senyawa yang berfungsi dalam tubuh

- Hemoglobin (67%)

- Mioglobin (3%)

- Enzim (0,2%)

2) Besi cadangan à senyawa besi yang dipersiapkan bila masukan besi berkurang

- Feritin

- Hemosiderin 30%

3) Besi transport à besi yang berikatan dengan protein tertentu dalam fungsinya untuk

mengangkut besi dari satu kompartemen ke kompartemen lain.

- Transferin (0,07%)

44

Absobsi besi

Tubuh mendapatkan besi yang berasal dari makanan untuk memasukan besi dari usus

kedalam tubuh diperlukan proses absorbsi. Absorbsi paling penting/paling banyak terjadi

pada bagian proksimal duodenum sampai pertengahan jejunum disebabkan oleh ph dari asam

lambung dan kepadatan protein tertentu yang diperlukan dalam absorbsi besi pada epitel

usus. Proses absorbsi dalam 3 fase :

1) Fase luminal à besi dalam makanan diolah dalam lambung kemudian siap diserap

duodenum.

Besi dalam makanan terdapat dalam 2 bentuk yaitu:

- Besi heme : daging,ikan, tingkat absorbsinya tinggi dan tidak dihambat oleh bahan

penghambat sehingga mempunyai bioavailabilitas tinggi.

- Besi non heme : tumbuh-tumbuhan, tingkat absorbsinya rendah, dipengaruhi oleh

bahan pemacu atau penghambat sehingga bioavailabilitasnya rendah.

2) Fase mukosal à proses penyerapan dalam mukosa usus yang merupakan suatu proses

aktif.

3) Fase korporeal à transportasi besi dalam sirkulasi, utilisasi besi oleh sel-sel yang

membutuhkan dan penyimpanan besi (storage) oleh tubuh.

45

Metabolisme Besi

46

Iron Depleted StatedCadangan besi menurun namun, eritropoietik belum terganggu

Perubahan Fungsional Anemia / derajat diferensiasi besi

Perubahan Fungsional Non-Anemia

Iron Deficient EritropoieticCadangan besi kosong dan

eritropoietik terganggu namun, gejala anemia belum manifes

Iron Deficiency AnemiaEritropoietik sangat terganggu,

kadar Hb menurun sehingga gejala anemia bermanifes

feritin serum pengecatan besi pada sumsum tulang negatifabsorbsi besi melalui usus

AnemiaDefisiensi Besi

Free protophorfirin TIBC

Anemia hipokrom mikrositerGejala klinik anemia

Sistem Neuromuskuler Fe mioglobin, enzim sitokrom, gliserofosfat gangguan gilkolisis asam

laktat kelelahan otot

Gangguan mental dan kecerdasan Fe gangguan enzim aldehidoksidase & enzim monoaminooksidase

serotonin & katekolamin di otak

Gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi Fe enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil

imunitas seluler

Gangguan terhadap ibu hamil dan janin yang dikandung Fe angka kematian maternal, gangguan partus, risiko prematuritas,

morbiditas & mortalitas fetus

Patogenesis dan Patofisiologi :

47

Tahap kekurangan besi

HB Deplesi besi eritropoesis

defisiensi besi

Anemia

defisiensi besi

Cad. Besi (mg) < 100 0 0

Fe serum (µg/dl) N < 60 < 40

TIBC (µg/dl) 360-390 > 390 > 410

Saturasi Transferin (%) 20-30 < 15 < 10

Feritin Serum (µg/dl) < 20 < 12 < 12

Sideroblas (%) 40-60 < 10 < 10

FEP (µg/dl) > 30 > 100 > 200

MCV N N

Manifestasi Klinik :

Gejala umum anemia

o Anemia dengan kadar Hb 6-10 g/dl terjadi mekanisme kompensasi yang

efektif sehingga gejala anemia hanya ringan saja. Gejala berupa Lemah, lesu,

lelah, mata berkunang-kunang, pucat, telinga berdenging, nafsu makan

menurun, berdebar-debar, sesak nafas.

o Bila kadar Hb turun <5 g/dl à gejala iritabel dan anoreksia mencolok, bila

anemia terus berlanjut dapat terjadi takikardi, dilatasi jantung dan murmur

sistolik.

o Hb <3-4 g/dl pasien tidak mengeluh karena tubuh sudah mengadakan

kompensasi, sehingga beratnya gejala ADB sering tidak sesuai dengan kadar

Hb.

48

Gejala khas defisiensi besi

o Koilonichya (spoon nail) yaitu kuku yang cekung seperti sendok, memiliki

garis-garis vertikal dan rapuh

o Atrofi papil lidah sehingga permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap

o Stomatitis angularis (cheilosis) yaitu adanya radang pada sudut mulut berupa

bercak keputihan

o Disfagia à nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.

o Atrofi mukosa gaster sehingga menimbulkan aktiloridia.

o Pica ; keinginan makan makanan yang tidak lazim seperti tanah liat, lem dll

Gejala penyakit dasar

o Gejala tergantung penyebab dasar yang menimbulkan anemia

o Pada infeksi cacing tambang terdapat gejala dispepsia, parotis yang

membengkak dan kulit telapak tangan berwarna kuning seperti jerami

o Anemia akibat kanker kolon dapat disertai oleh gangguan BAB

49

INTERPRETASI

Page 1

Ny. Ani usia 35tahun dating ke klinik departemen ilmu penyakit dalam di RSGS. Sejak 4

bulan lalu dia menderita kecapekan, pusing dan kelemahan fisik, kehilangan berat badan dan

penurunan nafsu makan. Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat

beraktivitas dan palpitasi. Dia adalah seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di

lapangan sawah.

Keluhan utama: sejak 4 bulan lalu kecapekan, pusing dan kelemahan fisik

Keluhan tambahan: berat badan dan penurunan nafsu makan.

RPS: Selama 2 minggu terakhir, dia mengeluh nafas pendek saat beraktivitas dan palpitasi.

Riwayat pekerjaan: seorang petani yang pekerjaan sehari-harinya di lapangan sawah.

Hipotesis:

1. Anemia defisiensi/anemia nutrisional: karena berdasarkan gejala-gejala yang timbul

menggambarkan gejala anemia yaitu diantaranya kecapekan, pusing, kelemahan fisik, nafas

pendek dan juga palpitasi. Anemia tersebut dapat terjadi dikarenakan beberapa hal

diantaranya dari asupan makanan yang kurang mengandung zat-zat essensial pembentuk sel

darah merah.

2. Anemia et causa soil transmitted disease: dikarenakan riwayat pekerjaannya sebagai

seorang petani yang bekerja di sawah. Sawah merupakan tempat hidupnya cacing tambang

yang dapat menginfeksi Ny. Ani yang dapat menyebabkan anemia.

3. Gangguan pada ginjal: salah satu fungsi ginjal adalah sebagai penghasil eritropoietin yang

merangsang pembentukan sel darah merah. Sehingga apabila terjadi gangguan pada ginjal

dapat menyebabkan penurunan dari sel darah merah.

4. Gangguan pada jantung: fungsi jantung adalah sebagai pompa agar darah dapat dialirkan

ke seluruh tubuh, sehingga bila jantung mengalami gangguan, distribusi darah dapat

terganggu ke organ-organ.

50

5. Tumor ganas: dikarenakan gejala-gejala seperti penurunan berat badan dan penurunan

nafsu makan merupakan gejala dari tumor ganas. Dikarenakan TNF-α yang dihasilkan oleh

tumor ganas tersebut menyebabkan penurunan nafsu makan, dan karena sel tumor ganas

memakan nutrisi-nutrisi di tubuh sehingga nutrisi bagi tubuh berkurang sehingga terjadilah

penurunan berat badan.

51

Page 2

PHYSICAL EXAMINATION

Pemeriksaan fisik:

- Tampak pucat

Pucat merupakan gejala anemia dikarenakan pada penderita anemia karena kekurangan

sel darah merah menyebabkan tampak pucat.

- TB: 155cm BB: 52kg

BMI: 21.64 (normal)

Untuk mengetahui apakah keluhan lelah, pusing, kelemahan fisik merupakan tanda dari

malnutrisi atau bukan.

Pada tumor ganas penurunan berat badan terjadi secara drastic.

- Tekanan darah 100/70 mmHg. Frekuensi Nadi: 110x/menit. Frekuensi pernapasan:

25x/menit afebrile

Tekanan darah masih dalam nilai normal.

Frekuensi nadi meningkat.

Frekuensi pernapasan meningkat.

Afebrile: suhu tidak demam. Biasanya untuk mengetahui adanya infeksi atau tidak.

- Head: normal sclera, pale conjunctivas, papilla atrophy of the tongue

Konjungtiva pucat dan papil lidah yang atrofi merupakan tanda dari anemia.

Pada kondisi normal, konjungtiva tidak pucat dan papil lidah merah dan bergeririgi

(menonjol-nonjol). Jika tampak atrofi (halus permukaan lidahnya) dikarenakan distribusi

darah ke bagian lidah(perifer) kurang.

- Examination of neck is normal

Tidak ada pembesarah kelenjar getah bening. Dapat melemahkan hipotesis tumor ganas.

- Heart: hyperactive ictus in the medioclavicular line, slight cardiomegaly

Dikarenakan pada penderita anemia sel darah merahnya berkurang, sehingga yang

disalurkan pun berkurang, sehingga iktus kordis yang hiperaktif merupakan kompensasi

tubuh untuk memompa darah lebih kuat.

Sedikit kardiomegali dikarenakan jantung terus menerus memompa darah lebih kuat

sehingga semakin lama kardiomegali.

52

- Lungs: normal percussion, normal breath sounds

Untuk mengetahui apakah ada suara nafas tambahan untuk mengetahui adanya kelainan

paru-paru atau tidak.

- Abdomen : no hepatosplenomegaly

Tidak terjadi pembesaran hepar dan limpanya. Hepar dan limpa merupakan tempat

terjadinya dekstruksi sel darah merah. Berarti tidak ada kelainan dekstruksi sel darah

merahnya.

- Rectal examination : no abnormality

Untuk mengetahui apakah anemia terjadi karena perdarahan pencernaan atau bukan.

- Extremity: slight koilonikia

Koilonikia merupakan tanda dari anemia yang disebabkan kekurangan zat besi. Dimana

kuku seperti sendok dikarenakan pertumbuhannya lambat dan kuku menjadi tipis serta

mudah patah, kuku menjadi cekung dengan pinggir lateral dan distal menghadap ke atas.

- No lymphadenopathies

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Dapat melemahkan tumor ganas

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1) Darah rutin

-Hb à pada ADB, besi yang dibutuhkan tidak tersedia sehingga heme yang

terbentuk hanya sedikit dan akhirnya Hb yang terbentuk juga berkurang.

-PCV/Ht

Hb dan Ht merupakan hal yang pertama yang penting untuk memutuskan

pemeriksaan lebih lanjut dalam menegakkan diagnosis ADB.

-leukosit à Normalà pada ADB yang berlangsung lama dapat terjadi

granulositopenia, kalau karena penyebab cacing à eosinofilia dapat ditemukan.

-trombosità à 2-4x nilai normal

Trombositosis hanya terjadi pada penderita perdarahan masif, kalau trombositopenia

dihubungkan dengan keadaan anemia yang sangat berat.

53

Indeks eritrosit

-MCV (mean corpscular volume) à menggambarkan mikrositik (N= 76-96µ)

-MCH (mean corpscular haemoglobin) à menggambarkan hipokrom (N= 27-

32µ)

-MCHC (mean corpscular haemoglobin concentration) à menggambarkan

hipokrom (N= 32-37%)

Pada ADB , MCV,MCH,MCHC akan turun sejajar dengan penurunan kadar

Hb .

2) Morfologi darah tepi (apusan darah tepi) à hipokromik dan mikrositik

Hipokromik à kekurangan fe mengakibatkan kekurangan Hb, walaupun pembuatan

eritrosit juga menurun, tiap eritrosit mengandung Hb yang lebih sedikit daripada biasa

sehingga menampilkan eritrosit yang lebih pucat karena hemoglobin yang mewarnai

eritrosit.

Mikrositik à enzim penentu kecepatan yaitu enzim ferokelatase memerlukan besi

untuk menghentikan sintesis heme. Padahal besi pada anemia defisiensi besi tidak

tersedia sehingga pembelahan sel tetap berlanjut selama beberapa siklus tambahan

namun menghasilkan sel yang lebih kecil (mikrositik). Hal ini dapat ditandai MCV

TURUN à volume < 80 fl.

3) Status besi

- Fe serum à jumlah besi yang terikat ke transferin menurun akibat penyediaan

besi berkurang.

- TIBC (Total Iron Binding Capacity) à kapasitas mengikat besi total yang

dilakukan oleh transferin mengalami peningkatan karena tidak ada besi didalam

tubuh sehingga transferin berusaha mengikat besi dari manapun dengabn

meningkatkan kapasitasnya.

- Saturasi Transferin à tidak ada besi dalam tubuh sehingga apotransferin

yang dibentuk dihati menurun dan tidak terjadi pengikatan dengan besi sehingga

transferin yang terbentuk sedikit.

- FEP (Free Erytrochyte Protoporfirin) à sintesis eritrosit atau eritropoesis

terus berlangsung dengan memerlukan besi yang akan berikatan dengan

54

protoporfirin di eritrosit karena fe tidak tersedia sehingga di eritrosit banyak

protoporfirin yang bebas.

- Feritin à penurunan cadangan besi ditubuh.

4) Apus sumsum tulang àaktivitas eritropoetik meningkat à hiperplasia sistem

eritropoetik dan berkurangnya hemosiderin. Untuk mengetahui ada/tidak adanya besi

à pewarnaan prussia blue

5) Feses à telur cacing ancylostoma duodenale / necator americanus (+)

6) Px lain à endoskopi

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi, yaitu :

1. Penentuan adanya anemia

Anemia secara klinis dapat memberikan beberapa gambaran, yang disebut sebagai

sindroma anemia yakni badan lemah, letih, leu, cepat lelah, mata berkunang-kunang,

telinga sering berdenging. Namun, biasanya, gejala simptomatis ini ditemukan apabila

kadar Hb < 7 g/dl.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan anemis pada konjutiva dan jaringan bawah kuku.

Berdasarkan kadar hemoglobin, kriteria anemia menurut WHO

( Hoffbrand AV, 2001) :

Kelompok Kriteria anemia ( Hb)

Laki-laki dewasa < 13 g/dl

Wanita dewasa tidak hamil < 12 g/dl

Wanita dewasa hamil < 11 g/dl

2. Penentuan defisiensi besi sebagai penyebab anemia

Manifestasi klinis yang khas untuk anemia defisiensi besi adalah ;

Atrofi papil lidah ; permukaan lidah licin, mengkilap karena papil lidah hilang

Stomatitis angularis ; radang pada sudut mulut

Disfagia akibat kerusakan epitel hipofaring

Koilonichya ; kuku sendok ( spoon nail ), kuku rapuh, bergaris-garis vertical

dan menjadi cekung sehingga mirip sendok

Atrofi mukosa gaster

55

Pica ; makan yang tidak lazim seperti tanah liat, es, lem dll

Secara laboratorium, untuk menegakan diagnosis defisiensi besi ( modifikasi kriteri

Kerlin, et al ) yaitu :

Anemia hipokrom mikrositik pada apusan darah tepi , atau MCV < 80 fl, dan

MCHC < 31 % dengan salah satu dari criteria berikut :

2 dari 3 parameter berikut :

Besi serum < 50 mg/dl

TIBC > 350 mg/dl

Saturasi transferin < 15 %

Feritin serum < 20 mg/l

Pengecatan besi sumsum tulang negative

Pemberian SF 3 x 200 mg/hari selama 4 minggu dapat meningkatkan kadar Hb

> 2 gr.dl

3. Penentuan penyebab dasar timbulnya anemia defisiensi besi

Gejala klinis tergantung pada penyeakit dasar yang menyertai. Pada anemia yang

disebabkan oleh penyakit cacing tambang, ditemukan dyspepsia, parotis

membengkak, dan kulit telapak tangan kuning seperti jerami. Apada anemia akibat

perdarahan kronik akibat kanker kolon akan ditemukan keluhan BAB .

Apabila dicurigai penyakit cacing tambang, dilakukan pemeriksaan feses

untuk mencari telur cacing. Pada kecurigaan perdarahn sementara tidak ditemukan

perdarahan nyata, maka dapat dilakukan tes darah samar ( occult blood test ) pada

feses, dapat juga dilakukan endoskopi saluran cerna atas atau bawah jika ada indikasi.

Terapi

1. Memberikan diet kaya kalori, protein dan zat besi

2. Memberikan preparat besi

Preparat besi oral:

- sulfas ferrosus 4 x 1 tab

- Ferrous fumarat 4 x 1 tab dan ferrous glukonat 3 x 1

56

Pemberian preparat besi ini dilanjutkan 4-6 bulan sesudah hb normal. Obat ini

aman digunakan, hanya kadang-kadang dapat memberikan efek samping berupa nyeri

epigastrium, konstipasi dan diare.

Pemberian preparat besi parentaral

Hanya dianjurkan pada penderita yang mengalami intoleransi

gastrointestinalberupa mual muntah. Preparat besi parenteral yang lazim digunakan

adalah dekstran besi.

3. Mengatasi penyebabnyaà misalnya anemia disebabkan oleh infeksi cacing tambang

sehingga kita harus memberikan antihelmentic seperti metronidazol dan pirantel pamoat.

57

Page 3

Laboratory Result

Hb 7 g/dl menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien

Ht 21% menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan pasien

RBC 3,6 x 1012 /L menguatkan hipotesis anemia dan hal ini sesuai dengan keluhan

pasien

WBC 6,3 x 109/L

Platelet 450 x109/L

Diff count

Basofil 0 %

Eosinophil 8 % indikasi adanya infeksi parasit, alergi

Neutrofil batang 1 %

Neutrofil segmen 60 %

Limfosit 26 %

Monosit 5 %

58

Page 4

Apusan darah tepi menunjukkan gambaran morfologi :

Microcytic (diameter eritrosit kurang dari 7 mikron dan terjadi jika terdapat gangguan

pembentukan Hb baik gangguan absorbsi, penggunaan dan pelepasan besi ), eritrosit

hipokromik (bagian pucat pada tengah eritrosit lebih dari ½ diameter eritrosit),

poikilositosis ( bentuk eritrosit bermacam-macam dalam suatu sediaan apusan darah ), sel

target ( permukaan eritrosit lebih dari eritrosit normal ), sel pensil ( sel overlosit/ lonjong ),

banana shaped cell.

Semua gambaran sel ini , khas pada anemia defisiensi Fe.

59

Page 5

Serum Iron 28 ug/dL jumlah besi yang terikat pada transferin (menguatkan hipotesis

anemia defisiensi besi )

TIBC 500 ug/dL jumlah transferin yang berada dalam darah (menguatkan

hipotesis anemia defisiensi besi )

Serum Iron x 100 % nilai yang menggambarkan suplai besi ke eritroid sum-sum tulang

TIBC dan sebagai penilaian untuk mengetahui pertukaran besi antar plasma

dan cadangan besi dalam tubuh

Ferritin 8 ng/dL jumlah cadangan besi tubuh

Feses telur ancylostoma (+) menguatkan hipotesis anemia Fe et cause STD

Epilogue

Six months after mrs. Ani took oral iron preparat and antihelmenthic.she feel fine ,no

complaint and she can does her activities normally.

60

Obat Anti Anemia

Besi (Fe) dan garam-garamnya

Besi dibutuhkan untuk produksi hemoglobin, sehingga defisiensi Fe akan

menyebabkan terbentuk sel darah merah lebih kecil dengan kandungan hemoglobin

yang rendah dan menimbulkan anemia hipokromik mikrositik.

Farmakokinetik

Absorpsi

Absorpsi Fe melalui saluran cerna terutama berlansung di duodenum dan jejunum

proksimal, makin distal maka makin berkurang absorpsinya. Zat ini lebih mudah

diabsorpsi dalam bentuk fero transportnya melalui sel mukosa usus terjadi secara

transport aktif. Ion fero yang sudah diabsorpsi akan diubah menjadi ion feri dalam sel

mukosa. Selanjutnya ion feri akan masuk kedalam plasma dengan perantara transferin

atau diubah menjadi feritin dan disimpan dalam sel mukosa.

Apabila cadangan dalam tubuh meningkat dan kebutuhan Fe rendah maka lebih

banyak Fe diubah menjadi feritin. Bila cadangan rendah atau kebutuhan meningkat maka

Fe yang baru diserap akan segera diangkut dari sel mukosa ke sumsum tulang untuk

eritropoeisis.

Metabolisme

Apabila Fe tidak digunakan, maka Fe akan mengikat protein yang disebut apoferitin

dan membentuk feritin. Fe disimpan terutama pada sel mukosa usus halus dan dalam sel-

sel retikuloendoteal.

Ekskresi

Ekskresi terutama pada sel epitel kulit dan saluran yang terkelupas selain itu juga

melalui urin, feses, kuku dan lain sebagainya.

Indikasi

Sediaan Fe hanya diindikasikan untuk pencegahan dan pengobatan anemia defisiensi

besi, apabila penggunaan diluar indikasi ini, cenderung menyebabkan penyakit

penimbunan besi dan keracunan besi.

61

Efek Samping

Paling sering timbul berupa intoleransi dan sangat tergantung dari jumlah Fe yang

dapat larut dan yang timbul pada setiap pemberian.

Gejala yang timbul berupa mual, dan nyeri lambung, konstipasi, diare keluhan

tersebut dapat dikurangi dengan mengurangi dosis yang diberikan.

Sediaan, Dosis

Sediaan oral

Karena besi dalam bentuk fero paling mudah diabsorpsi maka preparat besi untuk

pemberian oral tersedia dalam bentuk garam fero seperti : fero sulfat, fero glukonat, fero

fumarat yang efektif dan tidak mahal. Biasanya untuk mengurangi defisiensi besi di

butuhkan sekitar 200-400 mg elemen besi selama 3-6 bulan

Sediaan parenteral

Penggunaan sediaan IM dan IV hanya dibenarkan bila pemberian oral tidak mungkin.

Iron-dextran mengandung 50 mg Fe setiap mL untuk penggunaan IM atau IV. Dosis

total yang diperlukan berdasarkan beratnya anemia yaitu 250 mg Fe untuk setiap gram

kekurangan Hb. Pada hari pertama disuntikkan 50 mg dilanjutkan dengan 100-200mg

setiap hari atau beberapa hari.

62

Obat Antihelmentik

Pirantel Pamoat

Pirantel dipasarkan sebagai garam pamoat yang terbentuk kristal putih tidak larut dalam

alkohol maupun air.

Efek antelmintik

Pirantel pamoat terutama digunakan untuk memberantas cacing gelang, cacing kremi, dan

cacing tambang. Pirantel pamoat dan analognya menimbulkan depolarisasi pada otot cacing

dan meningkatkan frekuensi impuls, sehingga cacing mati dalam keadaan spastis.

Farmakokinetik

Absorpsinya sedikit melalui usus dan sifat ini memperkuat efeknya yang selektif pada cacing.

Sekresi pirantel pamoat sebagian besar bersama urin dan feses bersama urin dalam bentu

utuh.

Efek samping

Jarang menimbulkan efek samping, bila ada hanya ringan yaitukeluahan saluran cerna,

demam dan sakit kepala.

Indikasi

Pirantel pamoat merupakan obat terpilih untuk askariasis, ankilostomasis dan enterobiasis

dengan dosis tunggal angka penyembuhannya tinggi.

Sediaan

Tersedia dalam bentuk sirup berisi 50 mg pirantel basa per mL serta tablet 125 mg. Dosis

tunggal sianjurkan 10mg/BB dapat diberikan setiap saat tanpa dipengaruhi oleh makanan atau

minuman

63

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Parasitologi kedokteran.

Hematologi Onkologi Anak.

Buku Histologi Junqueira.

Buku Fisiologi Sherwood.

Kapita Selekta Hematologi.

Hematologi Klinik Ringkas Bakta, I Made dkk.

faculty.ksu.edu.sa.

64