MALTRATTAMENTO E ASSISTENZA SANITARIA
PER LA PERSONA CON DIS
Marco Bertelli
psichiatra, psicoterapeuta
Direttore scientifico
CREA - Centro Ricerca E Ambulatopri della Fondazione San Sebastiano, Firenze
Presidente WPA-SPID - World Psychiatric Association - Section Intellectual Disability
Presidente EAMH-ID - European Association for Mental Health in Intellectual Disability
Presidente AIRiM (Associazione Italiana per lo studio delle Disabilità Intellettive ed Evolutive)
Segretario SIDiN - Società Italiana per I Disturbi del Neurosviluppo
TIPI DI ABUSO RIPORTATI DA PERSONE CON DI
verbal-emotional abuse 87.2%
cyberbullying
physical abuse 50.6%
sexual abuse 41.6%
neglect 37.3%
financial abuse 31.5%
Nora J. Baladerian, Thomas F. Coleman, Jim Stream. Abuse of People with Disabilities. Victims and Their Families Speak Out.
A Report on the 2012 National Survey on Abuse of People with Disabilities, 2013, Spectrum Institute Disability and Abuse Project
www.disabilityandabuse.org
PERSONE CON DI TRATTATE PER DISTRESS DA ABUSO
65.4% of people with disabilities who were victims
of abuse or bullying did not receive counseling or
therapy
More than 63% of victims of physical abuse and
52% of victims of sexual assault did not get
therapy
When therapy was provided, 83% of people with
disabilities who were victims say that it was helpful
to them
Nora J. Baladerian, Thomas F. Coleman, Jim Stream. Abuse of People with Disabilities. Victims and Their Families Speak Out.
A Report on the 2012 National Survey on Abuse of People with Disabilities, 2013, Spectrum Institute Disability and Abuse Project
www.disabilityandabuse.org
Interventi Psicofarmacologici
Accesso ai Servizi di Salute Mentale
Misure di Esito degli interventi
MALTRATTAMENTO E ASSISTENZA SANITARIA
PER LA PERSONA CON DIS
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
TASSO DI PREVALENZA DEI DP NELLA DI
0 = nessun disturbo
≥1 = almeno 1 disturbo
H = morbilità nascosta
1= 1 disturbo
2 = 2 disturbi compresenti
3 = 3 disturbi compresenti
1. Borthwick-Duffy SA. Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation. J Cons Clin Psy, 1994; 62: 17-27
2. Cooper SA., Smiley E., Morrison J., et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. British J Psy 2007; 190: 27-35.
3. Deb S., Thomas M., and Bright C. Mental disorder in adults with intellectual disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community-based
population aged between 16 and 64 years. J Intell Dis Res, 2001; 6: 495-505
4. Cooper, S.-A. Psychiatry of elderly compared to younger adults with intellectual disability. J of Appl Res in Intellectual Disability 1997, 10 (4): 303–311.
5. Meltzer, H., Gill, B., Petticrew, M. & Hinds, K. (1995) The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households: OPCS survey of
psychiatric morbidity in Great Britain, report 1. London: HMSO.
6. Borthwick-Duffy, S. A. & Eyman, R. K. (1990) Who are the dually diagnosed? American Journal of Mental Retardation 94 586–595.
7. Reiss, S. Prevalence of dual diagnosis in community-based day programs in the Chicago metropolitan area. Am J Mental Ret 1990, 94: 578–585.
8. Lund, J. The prevalence of psychiatric morbidity in mentally retarded adults. Acta Psychiatrica Scandinavica 1985, 72: 563–570.
9. Corbett, J. A. (1979) Psychiatric morbidity and mental retardation. In: F. E. James and R. P. Snaith (Eds) Psychiatric Illness and Mental Handicap pp11–25.
London: Gaskell Press.
34%
17%
49%
0 H ≥1
PREVALENZA DEI DP NEI DSI
1. Borthwick-Duffy SA. Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation. J Cons Clin Psy, 1994; 62: 17-27
2. Cooper SA., Smiley E., Morrison J., et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. British J Psy 2007; 190: 27-35.
3. Deb S., Thomas M., and Bright C. Mental disorder in adults with intellectual disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community-based
population aged between 16 and 64 years. J Intell Dis Res, 2001; 6: 495-505
4. Cooper, S.-A. Psychiatry of elderly compared to younger adults with intellectual disability. J of Appl Res in Intellectual Disability 1997, 10 (4): 303–311.
5. Meltzer, H., Gill, B., Petticrew, M. & Hinds, K. (1995) The prevalence of psychiatric morbidity among adults living in private households: OPCS survey of
psychiatric morbidity in Great Britain, report 1. London: HMSO.
6. Borthwick-Duffy, S. A. & Eyman, R. K. (1990) Who are the dually diagnosed? American Journal of Mental Retardation 94 586–595.
7. Reiss, S. Prevalence of dual diagnosis in community-based day programs in the Chicago metropolitan area. Am J Mental Ret 1990, 94: 578–585.
8. Lund, J. The prevalence of psychiatric morbidity in mentally retarded adults. Acta Psychiatrica Scandinavica 1985, 72: 563–570.
9. Corbett, J. A. (1979) Psychiatric morbidity and mental retardation. In: F. E. James and R. P. Snaith (Eds) Psychiatric Illness and Mental Handicap pp11–25.
London: Gaskell Press.
• La prevalenza di Disturbi Psichiatrici nelle persone con DSI varia dal 10 al 46%
Cooper 20072
Clinical DDeb 20013
PAS-ADDDeb 20013
ICD-10Cooper 19974
ICD-10 DCRCooper 19974
PPS-LDMeltzer 19955
ICD-10
Borthwick-Duffy19906 DSM-III
Reiss 19907
Reiss ScreenLund 19858
DSM-IIICorbett 19799
ICD-8
% 40,9* 22,2 14,4 23,4 43,8 16,1 10,1 39,4 28,2 46,1
Clinica(senza DSA e CP)
Clinica(senza DSA)
Clinica(senza CP) DC-LD ICD-10 DCR DSM-IV TR
% 22,4 37,0 28,3 19,1 14,5 13,9
Tassi di Point Prevalence2
* = escluse le fobie specifiche
• Il tasso di prevalenza è di gran lunga più alto della schizofrenia o del disturbo bipolare
AMPIEZZA DEI TASSI DI PREVALENZA (%)
DEI DISTURBI PSICHIATRICI PER GRAVITÀ
1. Cooper SA., Smiley E., Morrison J., et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. British J Psy 2007; 190: 27-35.
2. Borthwick-Duffy SA. Epidemiology and prevalence of psychopathology in people with mental retardation. J Cons Clin Psy, 1994; 62: 17-27.
3. Iverson JC., Fox RA. Prevalence of psychopathology among mentally retarded adults. Research in Developmental Disabilities, 1989; 10: 77-83.
4. Göstason R. Psychiatric illness among the mentally retarded: a Swedish population study. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1985; 7(318): 1-117.
Mild Moderate Severe Profound
Cooper 20071 25,4 30,2
Borthwick-Duffy & Eyman 19902 16,1 9,2 5,2 6,1
Iverson & Fox 19893 55,1 32,2 26,2
Göstason 19854 33,2 37,4
AMPIEZZA DEI TASSI DI PREVALENZA (%)DEI DISTURBI PSICHIATRICI SPECIFICI NELLA DI
1. Cooper SA., Smiley E., Morrison J., et al. Mental ill-health in adults with intellectual disabilities: prevalence and associated factors. British J Psy 2007; 190: 27-35.
2. Deb S., Thomas M., and Bright C. Mental disorder in adults with intellectual disability. I: prevalence of functional psychiatric illness among a community-based
population aged between 16 and 64 years. J Intell Dis Res, 2001; 6: 495-505
3. Cooper SA., Bailey NM. Psychiatric disorders amongst adults with intellectual disability: prevalence and relationship to ability level. Irish J Psych Med, 2001; 18:
45-53
4. Lund, J. The prevalence of psychiatric morbidity in mentally retarded adults. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1985; 72: 563–570.
5. Corbett, J. A. (1979) Psychiatric morbidity and mental retardation. In: F. E. James and R. P. Snaith (Eds) Psychiatric Illness and Mental Handicap pp11–25.
London: Gaskell Press.
Cooper 20071 Deb 20012 Cooper & Bailey 20013
Lund 19854
Corbett 19795
Psychotic Disorder 4,4 5,6 2,7 1,3 6,2
Affective Disorder 6,6 2,2 (5,5 PAS-ADD) 6,0 1,7 6,0
Anxiety Disorder 4,5 6,6 (8,9 PAS-ADD) 7,2 2,0 combined
Autistic-spectrum 7,5 - 6,8 3,6 8,2
SPAID-G (settembre 2015): 843 soggetti
Mental health problems in an italian multicentric sample with intellectual disability: a prevalence study using the SPAID-G
INTRODUCTION Despite increasing awareness of high mental health needs of People with
Intellectual Disability (PwID), even now the psychiatric assessment shows
some problems. The first criticality regards the interference of cognitive
characteristics of intellectual developmental conditions in the diagnostic
process, e.g. language impairments, memory impairments, abstract
thinking deficits, and other cognitive dysfunctions (Bertelli et al., 2012). In
addition, some individuals may show limited self-consciousness, difficulty
in defining one’s own life experiences, and incapacity to communicate
emotional and physical distress (Cooper et al., 2003). A second obstacle
is the difficulty in distinguishing between psychiatric symptoms and
cognitive/behavioral features ascribable to ID (Reiss et al., 1982; Reiss &
Szyszko, 1983). In addition, several psychopathological signs could be
expressed in unusual way (Sovner, 1986; Sovner & Des Noyers Hurley,
1986), making ambiguous the clinical pictures. The reliability of
information sources is also problematic: the data provided by the same
PwID, by informers and care-givers, and those contained in the clinical
records often result incomplete and inconsistent. Furthermore, the
existing diagnostic tools appear scarce and inadequate (La Malfa et al.,
1997; Havercamp & Reiss, 1996; Zammuner, 1998; Myrbakk & von
Tetzchner, 2008), and the adaptation of diagnostic criteria for this
population is partial and ineffective.
The SPAID-G (Psychiatric Instrument for Intellectual Disabled Adult -
General version; Bertelli et al., 2012) attempts to resolve the above-
mentioned problems. The administration of this tool consists in a
structured interview made by a professional to a proxy informant. The
items define behavioral indicators of symptoms belonging to DSM-5
psychiatric disorders (APA, 2013). Each score is assigned in relation to
the presence or absence of the behavior described. The SPAID-G provide
a preliminary identification of the main psychopathologic categories.
Daniela Scuticchio1, Marco O. Bertelli1, Giuseppe Chiodelli2, Roberto Cavagnola2,
Mauro Leoni2, Serafino Corti2, Fernando Manna3
1. CREA (Research and Clinical Centre), San Sebastiano Foundation, Florence, Italy
2. Disability Department, Fondazione Sospiro Onlus, Cremona, Italy
3. Opera Don Guanella - Reahabilitation Centre “Casa San Gi u seppe”, Rome, Italy
CONCLUSIONS Autism, impulse control disorder, anxious personality disorder, and odd
personality disorder resulted to be most frequent over threshold scores.
The higher prevalence of diagnostic orientations was found in the
moderate ID level subgroup.
Findings also indicate a very high prevalence of mental health problems in
adults with ID, by confirming the same rate that had been detected
throughout similar studies in other European countries and in the United
States of America.
The SPAID-G seems to have good psychometric properties and appears
to be a valid, reliable and easy screening tool which provides also rapidity
in its use by different professionals even without specific training.
This study seems to confirm the hypothesis of being able to carry out
instrumental assessments of the presence of clusters of psychiatric
symptoms even in those PwID in which communication skills are
completely missing, uniquely considering the observation of behavioral
repertoires, recurrent actions and reactions.
ABSTRACT Objectives: The attention to mental health problems in people with Intellectual Disabilities (ID) is increasing, but procedures and diagnostic tools are still
partially adapted in the clinical practice. The SPAID-G (Psychiatric Instrument for the Intellectually Disabled Adult - General version) is the first Italian
tool to get psychiatric diagnostic orientations for adults with ID. This study aims to evaluate the psychometric and psychodiagnostic characteristics of the
SPAID-G, and to obtain new epidemiological estimates of psychopathological problems in an Italian sample of people with ID living in different settings.
Methods: The SPAID-G was consecutively administered to more than 800 persons with ID attending assisted living, rehabilitation centers, and
outpatient services across Italy. Part of the sample was also assessed through the DASH-II, the PDD-MRS, and the DSMIV-TR and DSM-5 criteria.
Results: The SPAID-G internal consistency, the inter-rater reliability, and the concordance with the other tools resulted good. Around 70% of the sample
shows a cluster of symptoms consistent with a psychiatric diagnosis made by other tools. The scores for Autism, impulse control disorder, and cluster B
personality disorder resulted more frequently over threshold. Conclusions: SPAID-G showed good psychometric properties and also seems a valid,
reliable and easy screening tool in its use by different professionals even without specific training. Findings also confirm the same prevalence of mental
health problems detected throughout similar studies in other European countries and in the United States of America.
RESULTS Socio-demographic characteristics of the sample: 843 participants, 515 males, 313 females. Gender data on 15 participants were not available. The mean
age was 50,07 (SD 15,38). The ID degree was distributed as follows: borderline in 19 participants, mild in 116, moderate in 234, severe in 243, and
profound in 134, none in 12 cases. For the rest of the sample (85 participants) no level of ID was expressed.
REFERENCES American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Bertelli, M., Scuticchio, D., Ferrandi, A., Lassi, S., Mango, F., Ciavatta, C., Porcelli, C., Bianco, A., and Monchieri, S. (2012). Reliability and validity of the SPAID-G checklist for detecting
psychiatric disorders in adults with intellectual disability. Research in Developmental Disabilties.; 33: 382-90.
Cooper, S. A., Melville, C. A., & Einfeld, S. L. (2003). Psychiatric diagnosis, intellectual disabilities and Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for use with Adults with Learning
Disabilities/Mental Retardation (DC-LD). Journal of Intellectual Disability Research, 47, 3–15.
Havercamp, S. M., & Reiss, S. (1996). Composite versus multiple-rating scale in the assessment of psychopathology in people with Mental Retardation. Journal of Intellectual Disability
Research, 40, 176–179.
La Malfa, G. P., Notarelli, A., Hardoy, M. C., Bertelli, M., & Cabras, P. (1997). Psychopathology and Mental Retardation: An Italian Epidemiological Study using the PIMRA. Research in
Developmental Disabilities, 3, 179–184.
Kraijer, D. (1997). Autism and autistic-like conditions in mental retardation. Lisse, Netherlands: Swets & Zeitlinger.
Matson, J. L. (1995). The diagnostic assessment for the severely handicapped II. Baton Rouge, LA. www.disabilityconsultants.org.
Myrbakk, E., & von Tetzchner, S. (2008). Screening individuals with intellectual disability for psychiatric disorders: Comparison of four measures. American Journal on Mental Retardation,
113(1), 54–70.
Reiss, S., Levtan, G. W., & Szyszko, J. (1982). Emotional disturbance and mental retardation: Diagnostic overshadowing. American Journal of Mental Deficiency, 86, 567–574.
Reiss, S., & Szyszko, J. (1983). Diagnostic overshadowing and professional experience with mentally retarded people. American Journal of Mental Deficiency, 8, 396–402.
Sovner, R. (1986). Limitating factors in the use of DSM-III criteria with mentally ill/mentally retarded people. Psychopharmacology Bulletin, 22, 1055–1059.
Sovner, R., & Des Noyers Hurley, A. (1986). Four factors affecting the diagnosis of psychiatric disorders in mentally retarded people. Psychiatric Aspects of Mental Retardation Reviews, 5, 45–
48.
Zammuner, V. L. (1998). Tecniche dell’intervista e del questionario. Bologna: Il Mulino.
INTEREST SCORES FOR SPAID-G DIAGNOSTIC ORIENTATION GROUPS: TOTAL SCORES AND PERCENTAGES
eating
disorder
psychotic
disorder
depression
maniac
disorder anxiety
medication
side effects
delirium dementia
substances-
related
disorders
odd
person.
disorder
dramatic
person.
disorder
anxious
pers.
disorder
impulse
control
disorder
autism identity
disorder
simula
tion
sexual
disorders OCD
Total
score
and %
62
17,4%
94
11,3%
76
9,1%
144
17,3%
83
10,1%
89
10,7%
121
14,5%
95
11,4%
84
10,1%
192
23,1%
136
16,4%
232
27,9%
229
27,6%
279
33,6%
29
3,4%
180
21,7%
60
7,2%
94 (358
subj.
tested)
17,4%
PREVALENCE (NUMBER) OF INTEREST SCORES FOR DIAGNOSTIC GROUPINGS IN THE SUBGROUPS OF ID LEVEL; N=758 (89,9%), missing=85 (10,1%)
No
ID 1 2 2 6 2 1 7 2 2 5 3 6 4 5 1 1 0 0
Bord.
ID 3 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 2 3 4 0 6 0 3
Mild
ID 11 19 15 16 14 17 27 14 13 28 26 28 48 21 2 38 8 9
Mod.
ID 24 28 24 37 27 26 43 38 33 57 44 74 64 70 11 52 31 24
Sev.
ID 10 16 18 24 25 18 25 23 16 53 37 64 71 92 4 46 16 49
Prof.
ID 5 7 5 6 5 10 8 8 5 24 14 32 22 57 1 19 4 34
PREVALENCE (NUMBER) OF INTEREST SCORES FOR DIAGNOSTIC GROUPINGS IN MALES AND FEMALES; N=829 (98%), missing=14 (1,7%)
eating
disorder
psychotic
disorder
depression
maniac
disorder anxiety
medication side
effects
delirium dementia
substances-
related
disorders
odd
person.
disorder
dramatic
person.
disorder
anxious
pers.
disorder
impulse
control
disorder
autism identity
disorder
simula
tion
sexual
disorders OCD
M 43 57 43 109 51 50 83 63 49 120 81 144 141 179 12 103 43 94
F 19 37 33 35 32 39 38 32 35 72 55 88 88 100 17 77 17 51
The present study was aimed at supplying new data on the prevalence
rate of psychiatric disorders in a multicentric Italian sample of PwID living
in different settings, and at evaluating psychometric and psychodiagnostic
properties of the SPAID-G.
MATERIALS AND METHODS Design: observational cross-sectional study.
Instruments: SPAID-G, adaptation of DASH-II (Matson, 1995), and with
Krajer’s PDD-MRS (Pervasive Developmental Disorder - Mental
Retardation Scale, Kraijer, 1997).
Sample: 843 adults with ID, randomly or consecutively chosen among
those living in residential facilities of the National Healthcare System, or in
private institutes of care, or those attending psychiatric outpatient clinics.
Procedure: The total sample was screened with the SPAID-G. Part of the
sample was also evaluated with the Italian adaptations of Matson’s
DASH-II (76 participants) and with Kraijer’s PDD-MRS (29 participants).
Raters: 20 psychiatrists, 50 psychologists, and 20 nurses working in ID.
Informants: mental health workers, caregivers, familiars.
Length: from January 2004 to April 2014.
Statistics: descriptives of the socio-demographic variables; sum of
integers and percentages of the prevalence of the SPAID-G scores of
interest (>0.5); prevalence of diagnostic orientations for different ID level
subgroups; prevalence of diagnostic orientation for gender; Cronbach’s
alpha coefficient and KR-21 calculation to estimate the internal
consistency, calculation of the Cohen’s K coefficient to evaluate the inter-
rater reliability; Student’s t test for the influence of background variables
on score attribution; Pearson’s and Spearman’s correlation coefficients to
estimate the concurrent validity between PDD-MRS and SPAID-G
diagnoses; for the evaluation of SPAID-G validity, a first ratio between
clinical diagnoses and SPAID-G results, a second ratio between DASH
and SPAID-G results, and a final ratio between PDD-MRS and SPAID-G
results.
For a quick calculation of the SPAID-G scoring, an original software was
employed. For the creation, the updating of the database and for further
processing of the statistics data, the statistic pack SPSS 16.0 for
Windows has been used.
Psychometric characteristics of the SPAID-G: The Cronbach’s alpha
calculation to evaluate the internal concistency was equal to 0.81; the
value ofthe Kuder and Richardson formula was 0.97. The inter-rater
reliability, measured through the Cohen’s K coefficient, was 0.76,
confirming a non-significant error margin due to subjective score
attribution and to criteria of scores attribution. The tool validity was
evaluated through the concordance of diagnostic orientations between
SPAID-G and those obtained through PDD-MRS and DASH.
Comparisons between SPAID-G diagnostic orientations and the PDD-
MRS evaluations of 76 participants showed result coherence in 77.6% of
the cases. Values of Spearman’s r and Pearson’s r correlation coefficients
are respectively 0.44 and 0.48 with p < 0.001. The percentage calculation
was used to verify the correspondence of diagnostic orientations between
SPAID-G and DASH. 44 out of 76 possible comparisons (57.89%)
showed concordance.
INTELLIGENZA BORDERLINE
circa 1/8 della popolazione ha un’intelligenza borderline
(12,3% del campione *)
queste persone presentano un tasso più alto di:
- disturbi d’ansia e di somatizzazione
- schizofrenia (più della metà presenta QI borderline premorboso)
- abuso di sostanze
- disturbi di personalità
- disabilità sociale
- terapie psico-farmacologiche, ma non psicoterapie
- use dei servizi sanitari, inclusi quelli d’urgenza
* fino al 18 % in altri campioni
N = 8450 adulti
Hassiotis A. et al. J Intellect Disabil Res. 2008 Feb;52(Pt 2):95-106
Hassiotis A. Prologo. in Salvador-Carulla L., et al. (eds) Manual de Consenso sobre Funcionamento Límite (FIL). Enero, 2011.
SOGLIA PSICOPATOGENA DEI DSI
bassa soglia di disreattività neuroautonomica
bassa soglia epilettogena
alta sensibilità ad eventi di vita ed eventi traumatici
problemi di comunicazione
difficoltà di adattamento e di coping
mancanza di relazioni soddisfacenti
mancanza di occupazioni e attività ricreative soddisfacenti
fallimenti ripetuti e rifiuti
eventi di vita avversi
mancanza di controllo su vicende e fatti personali
Bertelli M. et al., GIP 2010
ETÀ D’ESORDIO DEI DP NEI DSI
45% dei soggetti fra i 4 ed i 18 anni1
1-3 episodi entro i 19 anni
(1-6 se co-presente autismo)2
S. L. Einfeld and B. J. Tonge. Population prevalence of psychopathology in children and adolescents with intellectual disabil ity: II
epidemiological findings. Journal of Intellectual Disability Research, 1996; 40(2): 99-109
Bradley E. and Bolton P. Episodic psychiatric disorders in teenagers with learning disabilities with and without autism. Brit ish Journal of
Psychiatry (2006), 18 9, 361-366.
GLI PSICOFARMACI NEI DSI
1. Deb et al., 1994; Clarke et al., 1990
2. Tyrer et al., 2008; Deb, 2007; Aman et al., 2004; McGillivray et al., 2004; Clarke et al., 1990
3. Spreat et al., 1997
4. Brandford, 1994; Holden, 2004
5. Linaker, 1990
- Circa il 20-45% delle PcDSI riceve farmaci psicoattivi
- Il 14-30% riceve tali farmaci per la gestione di CP, in
assenza di una chiara diagnosi psichiatrica1
- L’alta prescrizione di farmaci psicoattivi non è sostenuta da
ricerche su efficacia, sicurezza ed impatto sulla qualità di vita2
-Circa i 2/3 dei farmaci prescritti sono rappresentati da
antipsicotici3
- il 20% degli utenti di strutture residenziali4 ed il 45%
dei ricoverati in ospedale5 ne riceve almeno uno
50% disturbo psichiatrico (DP)
13% comportamenti problema (CP) gravi
38% combinazione di DP e CP
MOTIVI DI PRESCRIZIONE DI FARMACI NEI DSI E DSA
Tsiouris JA et al. Prevalence of psychotropic drug use in adults with intellectual disability: positive and negative findings from a large study. J Autism Dev
Disord, 2012; 25 (Epub ahead of print)
N= 4069 adulti
58% farmaci psicotropi in generale
6% antipsicotici tipici
39% antipsicotici atipici
23% antidepressivi
19% stabilizzatori dell'umore
16% antiansia
1-2% anti-impulsivi, stimolanti e ipnotici
27% con diagnosi di disturbo psicotico (ICD-10 F20-29)
27% con diagnosi di disturbo affettivo (ICD-10 F30-39)
6% con ID borderline/lieve, senza diagnosi
21% con ID grave/gravissimo, senza diagnosi
indicazioni più frequenti:
• comorbidità con disturbo psicotico
• ansia
• agitazione
• vari comportamenti problema
la prevalenza d’uso di AP per gestire i CP in assenza di diagnosi di disturbo psichiatrico
aumenta con la gravità della DI
50% delle prescrizioni riguarda le persone con DI grave e gravissima
elevata adeguatezza agli standard qualitativi delle procedure cliniche (follow-up d’efficacia)
monitoraggio dei effetti collaterali meno costante
PRESCRIZIONE DI ANTIPSICOTICI NELLA PSICHIATRIA DELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA
Paton C, Flynn A, Shingleton-Smith A, et al. Nature and quality of antipsychotic prescribing practice in UK psychiatry of intellectual disability services. J Intellect Disabil Res. 2011 Apr 21.
n = 2319
(archivi clinici di 39 servizi di salute mentale del Regno Unito)
126 (72%) were prescribed antipsychotic medication
11 (9%) were prescribed 2 antipsychotic drugs concurrently
- 67% had a co-occurrent psychiatric diagnosis
- 33% off-label
Prescriber
64% GP on recommendation from secondary care
28% unknown
8% GP alone or pharmacy
ANTIPSYCHOTICS PRESCRIBING IN PEOPLE WITH INTELLECTUAL DISABILITIES
Hannah Griffiths, N. Halder and N. Chauudhry. Antipsychotics prescribing in people with intellectual disabilities: a clinical audit. Advances in Mental Health and Intellectual Disabilities, 2012; 6(4): 215-222.
n = 178
(patient attending Salford Intellectual Disability Psychiatric Unit, UK)
Haw C, Stubbs J. A survey of off-label prescribing for inpatients with mild intellectual disability and mental illness. J Intellect Disabil Res. 2005 Nov;49(Pt 11):858-64.
PRESCRIZIONE DI FARMACI OFF-LABEL NELLA PSICHIATRIA DELLA DISABILITÀ INTELLETTIVA
BACKGROUND:
The aims of the study were to determine the frequency of off-label prescribing of psychotropics for inpatients with mild intellectual
disability (ID) and mental illness resident in a large psychiatric hospital, the nature of the off-label clinical indications and details
about patient consent and case note documentation of the off-label usage.
METHODS:
Cross-sectional survey of inpatients of the ID division of a charitable hospital was carried out. Interviews with consultant
psychiatrists about off-label use of psychotropics were also made.
RESULTS:
Of the 56 patients studied, 38 (67.9%) were receiving one or more psychotropic drugs and 26 (46.4%) were receiving at least one
off-label psychotropic.
The most frequently cited off-label indications were: reduction of aggression, arousal and behavioural disturbance (14 cases) and
mood stabilization of affective disturbance (13).
The principle psychotropics involved were atypical antipsychotics (17 cases) and mood stabilizers (13). Although in most
instances the psychiatrist was aware the drug was being used off-label and had consulted other professionals, in only two (6%)
instances had the patient been informed of the off-label usage, largely because the psychiatrist felt they lacked the capacity to
understand the off-label concept.
In most cases the off-label usage had not been documented in the case notes.
CONCLUSIONS:
Off-label prescribing is common in patients with comorbid ID and mental disorder. When prescribing off-label, psychiatrists need
to consider the evidence that the drug is likely to be effective for the unlicensed indication and any risks involved. Where there is
limited evidence of benefit a trial of the drug, with clinical monitoring may be indicated. Patients should be fully informed about
their medication. However, many patients with ID cannot understand the off-label concept. In some circumstances psychiatrists
may find it helpful to consult other professionals before prescribing off-label. Good case note documentation of the process is
important and supports the prescriber.
CONSENSO INFORMATO
Libero (libertà morale)
Personale
Specifico
Consapevole
CODICE DI DEONTOLOGIA MEDICA 2006
art. 16
il medico, anche tenendo conto delle volontà del
paziente, deve astenersi dall’ostinazione in trattamenti
diagnostici e terapeutici da cui non si possa
fondamentalmente attendere un beneficio per la salute
del malato e/o miglioramento della qualità di vita.
art. 13
… riconosce al medico l’autonomia nella programmazione,
nella scelta e nell’applicazione di presidi diagnostici e
terapeutici, fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e
di assumersi la responsabilità del rifiuto stesso.
CONSENSO: APPLICAZIONI DELLA PRIVAZIONE
sentenza per il caso Herczegfalvy in Austria (1992): la Corte Europea dei
Diritti Umani non ritenne la contenzione prolungata una violazione
dell’articolo 3 della Convenzione Europea sui Diritti Umani (Proibizione della
tortura - Nessuno può essere sottoposto a tortura né a pene o trattamenti
inumani o degradanti) giustificandolo come “necessità terapeutica” secondo i
principi psichiatrici generalmente accettati all’epoca dei fatti
art 3 CEDU: tra gli elementi che qualificano un atto di tortura, vi è il mancato
tentativo di cercare di ottenere il consenso della persona
il WNUSP (World Network of Users and Survivors of Psychiatry) identifica
come tortura l’ottenimento del consenso al trattamento tramite inganno,
informazioni fuorvianti o alcuna informazione
proprio nella psichiatria della disabilità intellettiva e/o relazionale, comincia a
farsi spazio l’interpretazione che anche l’illimitatezza del trattamento
rappresenti un abuso
la sottoposizione di una persona con disabilità a sperimentazione
clinica senza un adeguato consenso informato individua un reato di
violenza privata (articolo 610 del codice penale)
in Italia il Dlgs 211/2003 prevede che la persona sottoposta a
sperimentazione dia consenso informato attraverso dichiarazione
scritta, datata e firmata, resa spontaneamente, dopo esaustiva
informazione circa la natura, il significato, le conseguenze ed i rischi
della sperimentazione e dopo aver ricevuto la relativa documentazione
appropriata.
tale decisione può essere espressa o da un soggetto capace di dare il
consenso, ovvero dal suo rappresentante legale (art. 2 comma 1 lett. l)
CONSENSO NELLA DI: SPERIMENTAZIONE
tener conto delle caratteristiche emotive
lasciare spazio adeguato fra informazione fornita e raccolta del consenso (per la
caratteristica lentezza cognitiva) per mezzo di colloqui brevi (per la scarsa tenuta
dell’attenzione) e ripetuti
considerare il rapporto fra la quantità di informazioni fornite e l’effetto sulla
comprensione generale di ciò che viene richiesto: a volte informazioni troppo
particolareggiate confondono il soggetto
usare una terminologia non specialistica
attuare una forma non standardizzata di informazione
considerare il problema della “condiscendenza istituzionale”, cioè la possibilità
«di aderire per condiscendenza verso l’istituto e/o per gratitudine nei confronti
del medico
“La sperimentazione clinica in soggetti disabili” (Gian Luigi Mansi, Massimo Molteni) del “Manuale di Bioetica per la sperimentazione
clinica e i Comitati Etici”
CONSENSO E DI NELLA SPERIMENTAZIONE:
NON SOLO UN PROBLEMA DI GIUDIZIO
Costello H. and Bouras N. Assessment of mental health problems in people with intellectual disabilies. Isr J Psychiatry Relat Sci Vol 43 No. 4 (2006): 241-251
Mental health and intellectual disabilities addressing the mental health needs of people with id. Report by the Mental Health Special Interest Research
Group of the IASSID to the World Health Organisation. Final version – September, 2001
1. Reiss S, Syszko J. Diagnostic overshadowing and professional experience with mentally retarded persons. Am J Ment Deficiency 1993;87:396–402.
DIFFICULTIES WITH THE DIAGNOSTIC PROCESS IN ID
What the person says they are experiencing• Difficulties in communication skills or language impairment
• Even in verbally competent, auditory hallucination resulted to be the only first-rank
symptom that can be detected
What other say about them and how they are seen to behave• A confounding factor is the belief that such problems are inevitable and unchangeable.
This means that help is not sought.
• ‘Diagnostic overshadowing’ whereby someone’s general mental state or behaviour is
attributed to the fact that he or she has an intellectual disability1
Hystory of complaint• The development, for example, of maladaptive behaviours, increasing withdrawal, or
changes in a person’s state of general well-being may be a marker for a possible mental
health problem (baseline exaggeration).
• Establishing a baseline and recording changes are central to the diagnostic process
The presentation of symptoms
World Psychiatry, 2009; 8:181-186
WPA-SPIDGUIDE-LINES FOR PSYCHOPHARMACOLOGY IN IDD
IL COMPORTAMENTO PROBLEMA NEGLI ADULTI CON
DISABILITÀ INTELLETTIVA: GUIDA INTERNAZIONALE
ALL'UTILIZZO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA
Associazione Mondiale di Psichiatria Sezione di Psichiatria
della Disabilità Intellettiva (WPA-SPID)
Autori: S. Deb, L. Salvador-Carulla, J. Barnhill, J. Torr, E. Bradley,
H. Kwok, M. Bertelli e N. Bouras
Curatori della versione italiana: M. Bertelli, A. Bianco, M. Rossi, D.
Scuticchio, M. Piva Merli, N. Varrucciu, C. Del Furia.
se non vengono identificati disturbi medici o
psichiatrici devono essere presi in considerazione solo
gestioni non-farmacologiche
talora, dopo valutazione individualizzata può essere
utile aggiungere una terapia farmacologica (su sintomi
o su dimensioni).
Bertelli M., Bianco A., Rossi M. et al. Il comportamento problema negli adulti con disabilità intellettiva: guida internazionale
all'utilizzo della terapia farmacologica. Versione italiana del documento WPA-SPID. In press
1. QUANDO CONSIDERARE UN FARMACO
Questa strategia deve esser vista come ‘ad interim’ e si
deve operare un monitoraggio attento e regolare
dell’efficienza.
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
Deb S., Kwok H., Bertelli M.O. World Psychiatry, 2009; 8:181-186
Valutare a intervalli regolari efficacia e sicurezza di ogni intervento.
La valutazione si basa sempre su input multidisciplinari.
A ogni intervallo fare anche una rivalutazione della fomulazione e
del piano terapeutico. Lo scopo è quello di prescrivere al dosaggio
più basso possibile e per la durata minima
Ad ogni intervallo rivalutare anche l’opportunità di interrompere il
trattamento farmacologico, introdurre o modificare trattamenti non-
farmacologici
2. MONITORAGGIO DEGLI
EFFETTI DELL’INTERVENTO
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
Deb S., Kwok H., Bertelli M.O. World Psychiatry, 2009; 8:181-186
La gestione farmacologica del comportamento deve far
parte di un programma di intervento più ampio centrato
sulla persona.
Il programma dovrebbe essere determinato dalla
persona stessa e/o dal suo carer e dovrebbe essere
disegnato sugli interessi principali.
3. PRESCRIVERE ALL’INTERNO DI UNA
PIANIFICAZIONE CENTRATA SULLA PERSONA
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
Comunicare chiaramente il piano di intervento alla
persona con DI (sono necessari approcci innovativi) e/o
alla sua famiglia e/o ai suoi carer.
Tutti I professionisti coinvolti nella cura della persona
dovrebbero essere informati, ad intervalli regolari.
Problem Behaviour in Adults with Intellectual Disabilities: International Guide for Using Medication, WPA 2008
4. COMUNICARE
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
Le modalità di gestione dei comportamenti problema devono
essere in linea con la legislazione locale. I professionisti devono
sempre documentare la valutazione della capacità della persona
di esprimere un consenso informato all’intervento
Quando questa capacità manchi il consenso dovrebbe essere
raggiunto all’interno dell’equipe multidisciplinare e della famiglia /
carer
In alcuni paesi è previsto un sostituto legale della persona
inabile (in Italia sta prevalendo l’AS)
Esplicitare con chiarezza se il farmaco viene suggerito fuori
dalle sue indicazioni ufficiali. In questo caso, informare sul tipo e
sulla qualità delle evidenze che dimostrano l’efficacia attesa.
Problem Behaviour in Adults with Intellectual Disabilities: International Guide for Using Medication, WPA 2008
5. ASPETTI LEGALI E CONSENSO
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
CONSIDERARE L’INTERRUZIONE DEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
Follow-up,
Valutazione
l’interruzione dipende da:
tipo (es. depot vs. orale), dose, durata, eventi
avversi del trattamento
circostanze individuali
Monitorare
Terapia non interrotta
Sviluppare un piano ricaduta:
attendere, osservare e monitorare il
comportamento
specificare una scala cronologica
considerare un intervento N-F
considerare una nuova prescrizione
riconsiderare la precedente
comportamento peggiorato
considerare un piano ricadutacontinuare con revisioni regolari
comportamento non peggiorato
Terapia interrotta rivedere le ragioni della prescrizione
tipo, frequenza, gravità e durata del
comportamento
risposte precedenti all’interruzione
circostanze individuali
valutare alternative disponibili
pianificare l’eventualità di ricadute
Evidenze a Supporto della Poli-Prescrizione
mancano studi sull’efficacia e la sicurezza delle combinazioni
farmacologiche per la gestione dei PC nella DI
non è possibile offrire alcuna linea-guida
alcuni studi osservazionali sembrano tuttavia indicare che la riduzione
della poli-prescrizione può non solo migliorare il comportamento, ma
anche la qualità della vita della persona
Problem Behaviour in Adults with Intellectual Disabilities: International Guide for Using Medication, WPA 2008
POLIFARMACOTERAPIA
LINEE GUIDA WPA PER LA GESTIONE FARMACOLOGICA DEI CP NELLA DI
Poli-Prescrizione
Non è raro per le persone con DI assumere molti farmaci per una varietà di disturbi e malattie. In
questo documento tuttavia il termine poli-prescrizione fa riferimento all’utilizzo di più farmaci per una
stessa specifica indicazione, cioè un problema di comportamento
ACCESSO AI SERVIZI DI SALUTE MENTALE
INADEGUATEZZA DEGLI OSPEDALI
le persone con DI subiscono una discriminazione negativa (39% dei
dottori e 34% degli infermieri)
mancano completamente protocolli e linee guida (53% dei dottori e
68% degli infermieri)
i pazienti con DI ricevono cure quantitativamente e qualitativamente
minori (80% dei dottori)
mancano capacità diagnostiche, anche rispetto a patologie acute a
rischio di vita (35% dei professionisti sanitari)
assistito personalmente a trattamenti caratterizzati da scarsa
attenzione, mancanza di dignità o scarsa qualità (45% dei dottori e 33%
degli infermieri)
Mencap ‘Getting It Right’ online survey of 1000 healthcare professionals
INADEGUATEZZA DEI SERVIZI OSPEDALIERI RISPETTO AI BISOGNI
DI SALUTE MENTALE DELLE PCDI
COME SPIEGARE
substrato culturale
Difficoltà a trattare (esiti parziali se riferiti alla normalizzazione)
Difficoltà ad interagire
Bassa compliance del paziente
Mancanza di conoscenza, strumenti, formazione
Difficoltà con i processi di valutazione e di diagnosi
Alterazione dei processi di negoziazione con i servizi
Tuffrey-Wijne I. Palliat Med. 2003
ddd
- le PcDI hanno bisogno di essere protette dal maltrattamento o dall’abuso degli altri;- bisogni generali di supporto e assistenza (igiene, nutrizione, toileting, sicurezza, etc.) che potrebbero essere eccessivi per lo staff e richiedere molto tempo;- la valutazione fatta dall’unità potrebbe non essere valida;- le attività offerte nel programma terapeutico potrebbero non essere appropriate;- il 'patient mix' potrebbe essere difficile da gestire, gli altri pazienti potrebbero rifiutare l’ammissione in una unità con PcDI;- altri pazienti vulnerabili devono essere protetti dai rischi determinati dalla presenza di PcDI;- i letti potrebbero venir saturati dai pazienti cDI, che potrebero abbisognare di una permanenza prolungata;- gli staff di cura non hanno l’ expertise necessaria e le associazioni professionali hanno indicato ai vari professionisti di non fornire cure a pazienti per i quali non hanno competenze;- ci sono strutture specializzate per questi pazienti, che offrono cure più adeguate
M. Bertelli. TRIADD Supervision 2, Luxemburg 2006
MOTIVI DI RILUTTANZA DELLO STAFF ALL’AMMISSIONE
DI PCDI NELLE UNITÀ DI PSICHIATRIA ACUTA
DIFFICOLTÀ DEGLI INFERMIERI OSPEDALIERI
- mancanza di conoscenza delle caratteristiche della DI
- iperdipendenza dagli accompagnatori / carer
- scarsa attenzione alla letteratura specialistica
Sowney M, Barr OG.. Caring for adults with intellectual disabilities: perceived challenges for nurses in accident and emergency units. J
Adv Nurs. 2006 Jul;55(1):36-45.
5 focus group con 27 infermieri (emergenza e degenza)
insicurezza
timore
vulnerabilità
ESPERIENZE SOGGETTIVE RIFERITE
Gibbs SM, Brown MJ, Muir WJ. The experiences of adults with intellectual disabilities and their carers in general hospitals: a focus group
study. J Intellect Disabil Res. 2008 Dec;52(12):1061-77.
Sentimenti d’ansia e di paura
Problemi di comunicazione e di comportamento
Difficoltà di adattamento nelle attese e nella degenza
Difficoltà nel riconosciento del ruolo del carer
Commenti negativi e senso di discriminazione
adulti con DI, genitori e assistenti retribuiti
PROFILO DELL’UTILIZZATORE MAGGIORE
tendenzialmente più maschio
adulto (25-55 aa)
provenienti dalle residenze assistenziali (RSD)
affetto da disturbi dell’umore, d’ansia o da psicosi
con DI di grado moderato
M. Bertelli. TRIADD Supervision 2, Luxemburg 2006
RICOGNIZIONE SULLA DISABILITÀ INTELLETTIVA E COMORBILITÀ PSICHIATRICA E LE INDICAZIONI DI TRATTAMENTO IN ITALIA
ISFOL (Istituto per lo Sviluppo della FOrmazione professionale dei Lavoratori )
Pietro Checcucci, Alessandra Di Giampaolo, Elena Caramelli, Lorena Guazzaloca, Laura Bertini
CREA (Centro di Ricerca E Ambulatori) della Fondazione San Sebastiano
Marco O. Bertelli, Elisa Rondini, Annamaria Bianco, Michele Rossi, Daniela Scuticchio
aprile - agosto 2016
INDAGINE ISFOL-CREA: METODI
FORMAZIONE
Docenti universitari e studenti
corso di laurea in medicina
scuola di specializzazione
SERVIZI PSICHIATRICI
Direttori DSM
Dirigenti di primo livello
Utenti
Numerosità del campione: 11
Nord-Ovest: n.4• Università degli Studi di Torino• Università degli Studi di Milano (2)• Università degli Studi di Genova
Nord-Est: n. 1• Università degli Studi di Udine
Centro: n.4• Università degli Studi di Firenze• Università degli Studi di Siena• Università degli Studi di Pisa• Università di Roma – La Sapienza
Sud E Isole: n.2• Università degli Studi di Bari “Aldo Moro”• Università degli Studi di Foggia
RISULTATI FORMAZIONE
Numerosità del campione: 57 (41+16)
Nord-Ovest: n. 13• Direttori DSM: 2• Dirigenti Primo Livello: 8• Utenti: 3 (familiari)
Nord-Est: n. 11• Direttori DSM: 2• Dirigenti Primo Livello: 7• Utenti: 2 (familiari)
Centro: n. 23• Direttori DSM: 3• Dirigenti Primo Livello: 12• Utenti: 3 (familiari) + 6 (persone con DI)
Sud E Isole: n. 10• Direttori DSM: 2• Dirigenti Primo Livello: 5• Utenti: 3 (familiari)
RISULTATI SERVIZI PSICHIATRICI
• 15-25%1
• 60% almeno un CP
(N=2202)2
CP NEI DSI: ALTA FREQUENZA
1. Emerson, 1998; Keirnan, 1996; Borthwick-Duffy, 1994; Jacobson, 1982; Bertelli, 2003;
2. Smith et al, 1996
1. Cooper et al, 2007;
2. Cooper et al, 2009;
3. Smith e Matson, 2010
CP NEI DSI: ALTA FREQUENZA
22.5% (diagnosi clinica)
18.7% (DC-LD)(N=1023)1
aggressività (9.8%)3
CAL (4.9%)2
maggiore nella compresenza
di DSA e epilessia
1. Cooper at al, 2009;
2. Totsika et al, 2008
CP NEI DSI: PERSISTENZA ELEVATA
tasso di remissione a 2 anni1
CAL 38.2%
aggressività eterodir. 27.7%
tasso di permanenza a 11 anni2
totale CP 79%
aggress fisica 70%
stereotipie 65%
CAL 49%
COMPORTAMENTI PROBLEMA NEI DSI
negli adulti alta persistenza e stabilità nel tempo, specialmente nei casi di
compresenza di autismo1
la comparsa di CP è determinata da una complessità di fattori
Il valore causale di disturbi organici, disturbi psichiatrici, influenze
ambientali, eventi di vita, interpretazione sbagliata degli operatori o una
combinazione di queste cose, deve essere attentamente stabilito per ogni
singolo caso
Influenza della DI e del livello di sviluppo2
l’analisi funzionale ha guadagnato largo impiego in tutti i setting in cui le
PcDSI possono presentare problemi comportamentali
la ricerca recente ha prodotto risultati promettenti sulla formazione degli
operatori all’utilizzo di questa metodologia di valutazione3
M. Bertelli, A. Hassiotis, S. Deb, L. Salvador-Carulla. New Contributions Of Psychiatric Research In The Field Of Intellectual Disability, WPA 2008
1. Totsika V. and Hastings RP., 2009; 2. Hove O. and Havik OE., 2009; 3. Tassé, 2006
l’aspettativa di vita delle PcDSI è più alta che in passato (66,1 anni),
ma ancora notevolmente più bassa di quella della popolazione
generale1-2
- le cause di morte sono indipendenti da quelle di RM1
- rischio elevato di scarsa salute nell’invecchiamento3
PcDSI hanno una prevalenza di problemi di salute 2,5 volte
superiore di quella della popolazione generale4
PcDSI mostrano un livello di comorbidità fisica molto superiore
rispetto alla popolazione generale5-6
DISTURBI FISICI NELLE PcDSI
1. Janicki, Dalton et al., 1999 (2800 cases); 2. Bittles et al., 2002; 3. Perkins et al. JAMA, 2010; 4. van Schrojenstein Lantman-De Valk et al.,
2000; 5. Cooper, 1999; 6. Bertelli M. et al., 2003
Incidence of deaths from cancer in
the UK
12%-18% vs 26% in general
population
Gastrointestinal cancer deaths48%-59% vs 25% in general
population
Coronary heart disease 14%-20%
Respiratory disease46%-52% vs 15%-17% in general
population
Vision impairment8-200 times more likely compared to
the general population
Hearing impairment, 40% of people with ID
Musculo-skeletal impairments 14 times more likely
Poor oral hygiene 1 in 3
Constipation 17-51%
Emerson and Baines, 2010
DISTURBI FISICI NELLA DI: ALCUNE STATISTICHE
COMPLEXITY OF PHENOMENOLOGY OF PSYCHIATRIC DISORDERS IN ID
Level of cognitive ('intellectual distorsion'1), communicative, physical and
social functioning
Level of development ('developmentally appropriateness'2)
Interpersonal, cultural and environmental influences (psychosocial masking3)
'ID overshadowing'4
Differentiate between psychiatic symptoms and signs and symptoms of underlying brain
damage
Atypical or masked presentation
Aggressivity, screaming, maladaptive behaviours, etc.
Neurovegetative vulnerability
Somatic complaints, changes in circadian rhythm, NV dystonias
'Cognitive disintegration'3
Coping impairment and lower threshold
1. Sovner R, DesNoyers Hurley A. Four factors affecting the diagnosis of psychiatric disorders in mentally retarded persons. Psychiatric Aspects of Mental
Retardation Reviews 1986; 5: 45–48.
2. Cooper SA., Salvador-Carulla L. (2009) Intellectual Disabilities. in I.M. Salloum and J.E. Mezzich Eds. Psychiatric Diagnosis: Challenges and Prospects. John
Wiley & Sons, Ltd
3. Sovner R. Limiting factors in the use of DSM-III criteria with mentally ill/ mentally retarded persons. Psychopharmacol Bull 1986; 24:1055–1059.
4. Reiss S, Syszko J. Diagnostic overshadowing and professional experience with mentally retarded persons. Am J Ment Deficiency 1993;87:396–402.
MANUALI DIAGNOSTICI PER I DSI/DSA
Diagnostic Criteria for Learning Disability (DC-LD; 2001) adattamento dell'ICD-10 del Royal College of Psychiatrists (UK)
Diagnostic Manual – Intellectual Disability (DM-ID; 2006) adattamento del DSM-IV-TR della National Association for Dual Diagnosis (USA)
Una task force internazionale sta lavorando al DM-ID 2, adattamento del nuovo DSM-5.
MISURE DI ESITO DEGLI INTERVENTI
OUTCOME MEASURES IN PSYCHOPHARMACOTHERAPY
Risperidone (1)Meta-analysis was possible for three outcomes. Some evidence of the benefits of risperidone in irritability, repetition and social withdrawal were apparent .
Tryciclic Antidepressants (2)The objectives are to determine if treatment with tricyclic antidepressants:- improves the core features of autism, including restricted social interaction, restricted communication and stereotypical and repetitive behaviours- improves non-core features such as challenging behaviours- improves co-morbid states, such as depression and anxiety- causes adverse effects.
SSRIs (3)The objectives are to determine if treatment with SSRIs: - improves the core features of autism (social interaction, communication and behaviour problems) - improves non-core aspects of behaviour or function such as self-injurious behaviour - improves the quality of life of children and their carers - has short and long term effects on outcome - causes additional harms.
1. Jesner OS, Aref-Adib M, Coren E. Risperidone for autism spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1.2. Hurwitz R, Blackmore R, Hazell P, et al. Tricyclic antidepressants for autism spectrum disorder (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2.3. Wheeler DM, Hazell P, Silove N, Williams K. Selective serotonin reuptake inhibitors for the treatment of autism spectrum disorders (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1
OUTCOME MEASURES IN NON PHARMACOLOGICAL PSYCHOTHERAPY
Auditory integration training and other sound therapies (1)Seventeen different outcome measures were used.Only two outcomes were used by three or more studies. Meta-analysis was not possible due to very high heterogeneity or presentation of data in unusable forms.Three trials reported improvements at three months for the AIT group based on improvements of total mean scores for the ABC, which is of questionable validity.
Music therapy (2)Three small studies were included (total n = 24).Music therapy (daily sessions over one week) was superior to "placebo" therapy with respect to verbal and gestural communicative skills.
Acupuncture (3)The objective is to assess whether acupuncture: - is effective in reducing social, communication and behavioural impairments; - can improve the quality of life and overall functioning; - is associated with any adverse effects.
1. Sinha Y, Silove N, Wheeler DM, Williams KJ. Auditory integration training and other sound therapies for autism spectrum disorders. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1.2. Gold C, Wigram T, Elefant C. Music therapy for autistic spectrum disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. 3. Cheuk DKL, Wong V, Chen WX. Acupuncture for autistic spectrum disorder (Protocol). Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.
Etica Della Riabilitazione
approccio Funzionalista
prassi sanitaria che ha come obiettivo il recupero dell’efficienza fisica e dell’autonomia
approccio Contrattualista
riabilitazione dipendente dalla scelta autonoma della persona con disabilità e strettamente correlata alla previsione del recupero della piena capacità di autonomia (autosufficienza, autoconsapevolezza ed autodeterminazione)
ABBANDONO RIABILITATIVO
ACCANIMENTO RIABILITATIVO
approccio basato sui Diritti Umani
tende a ristabilire quella condizione di parità, anche in termini di opportunità, che sono diritto della persona umana a prescindere dalle sue condizioni
approccio Integrale
si rivolge alla persona nella complessità del suo essere indipendentemente dalla non attuazione, momentanea o permanente, di certe funzioni
QdV
QdV
Comitato Nazionale per la Bioetica. Bioetica e Riabilitazione, Governo Italiano, marzo 2006
restituire tutte le funzioni danneggiate
dalla malattia e un funzionamento normale
aiutare ad essere soddisfatti della propria vita
Normalizzazione
Approccio a tipo Qualità di Vita
QDV COME MODALITÀ DI APPROCCIO
AL SISTEMA PAZIENTE-PERSONA
Bertelli M. and Brown I. Current Opinion in Psychiatry, 2006
BURNOUT
Burnout: cause e sviluppo
Discrepanza o perdita di equilibrio fra
• le intenzioni/aspettative di un operatore e
• la realtà delle condizioni lavorative,
•attraverso modalità di coping disfunzionali.
C. Maslach. The truth about burnout, 1997
C. Maslach. Banishing Burnout: Six Strategies for Improving Your Relationship with Work, 2006
Disarmonia Lavoro-Persona
• Eccessivo carico lavorativo
• Mancanza di controllo
• Gratificazioni insufficienti
• Crisi del gruppo di lavoro
• Mancanza di correttezza/rispetto
• Conflitto di valori
C. Maslach. The truth about burnout, 1997
Disarmonia Persona-Lavoro
• Inadeguatezza al carico lavorativo
• iper/discontrollo
• Eccessiva richiesta di gratificazioni
• Indisposizione al gruppo di lavoro
• Mancanza di correttezza/rispetto
• Conflitto di valori
C. Maslach. The truth about burnout, 1997
Fattori ambiente lavorativo al BO
• Distress elevato
– utenza
• Perdita di controllo
– carriera
• Cambiamenti politico-organizzativi
• Aumento o riduzione dello staff
• Condizioni economiche
– prosperità – povertà
• Richieste quotidiane incessanti e inflessibili
• Business e fattori di competitività aziendali
Fattori personali al BO
• Socio-demografici
• Personalità
– Nevroticismo (ansia)
– Remissività
– Ritiro sociale
– Perfezionismo
– Complesso di Superman
– Complesso di Cenerentola
• Disturbi o tratti psicopatologici
• Motivazione
MD, MISP, Psychiatrist, Psychotherapist
Scientific Director
CREA (Research and Clinical Centre) of Fondazione San Sebastiano
Via del Sansovino, 176 - 50142 Firenze (Italy)
www.crea-sansebastiano.org
www.wpanet.org/spid
MARCO BERTELLI