Manejo do Prematuro Extremo(RNPTE)

Barbara Lalinka de Bilbao BasilioMédica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica

HMIB Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa

Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF

Introdução

• RNPTE: IG menor que 28 semanas

Características • Possui excesso de água corporal total e relativa expansão do

volume extracelular• Inabilidade de excretar urina efetivamente• Pode fazer hiper ou hiponatremia• Tem risco de hipercalemia• Tendência a produzir urina diluída• Apresenta grande perda de água por evaporação na pele (100-

200mL/kg/dia de água livre)

Características O QUE É ESTADO HIPEROSMOLAR?

•Em especial nos menores de 27 semanas e menos de 800g•Nas primeiras 24-48h de vida: síndrome de desidratação acompanhada de hipernatremia, hiperglicemia, hipercalemia sem oligúria, acidose ou colapso cardiovascular•Quando se tenta corrigi-lo aumentando a taxa de administração de fluidos sem reduzir as concentrações de sódio e glicose, ocorre agravamento da síndrome

Manejo NA SALA DE PARTO:

•Unidade de calor radiante: 90%

•Gases umidificados e aquecidos

•Cobrir o RN com plástico (ou filme de PVC)

•CFR: 30 x 5cmH2O e FiO2: 40%

Manejo NA SALA DE PARTO – INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

•Indicada para RN abaixo de 1000g se:• Necessidade de succionar a traqueia (mecônio ou sangue)• Falha em proporcionar adequada ventilação sob máscara • Desconforto respiratório que necessitará ventilação mecânica na UTIN• Anomalia congênita que se faça necessária a IOT• Surfactante, quando indicado

Manejo PERDA INSENSÍVEL:

•Incubadora com umidade de 90% nos três primeiros dias de vida, 80% no quarto dia e 70% do quinto ao 14º dia

•Se incubadora convencional: cobrir o RN com plástico fino e transparente

Manejo OFERTA HÍDRICA:

•Oferta hídrica: iniciar com 70-80mL/kg e nunca ultrapassar 150-160mL/kg

•Se for usar heparina: 0,25UI/mL

•Evitar variações de pressão arterial e pressão venosa central (risco de hemorragia intraventricular)

Manejo PERDA DE PESO:

•Tolerar perda de peso entre 15-18%

Manejo SÓDIO:

•Sódio: iniciar no 3º a 4º dia de vida (1mEq% ate 5-6 se natremia abaixo de 140mEq/L)

•Manusear a oferta de sódio baseada na densidade urinária e na natremia

•Aceitar natremia elevada: 150-153mEq/L

Manejo CORREÇÃO DE HIPONATREMIA:

•Sódio: 120mEq/L

•Peso x déficit x 0,7

•Déficit: 130 – natremia encontrada

•Usar NaCl 20% diluído 11 vezes. Correr em 2 horas

Manejo POTÁSSIO:

•Potássio: se a calemia estiver abaixo de 4,5mEq/L e houver diurese presente, iniciar potássio com 0,5mEq% no 3º ou 4º dia de vida, aumentando até 2-3mEq%

Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE:

•Aplicar TCM aquecido na pele duas vezes ao dia, até o 14º dia de vida

•Ajustar a temperatura da incubadora na zona termoneutra

•Não afixar esparadrapo na pele

•Coletas de sangue devem ser feitas através da artéria umbilical, vagarosamente (> 20s) (cateterizar artéria e veia – manter ate o 10º dia de vida)

•Aplicar hidrocolóide sobre a pele antes de afixar micropore

Manejo MANTER A INTEGRIDADE DA PELE:

•Não afixar coletores de urina na pele•Afixar o probe do oxímetro apenas com tiras de pressão•Probe de avaliação de temperatura será afixado com hidrogel•Manipulação mínima•Evitar glicemias capilares desnecessárias

Manejo SOBRE O CATETER ARTERIAL:

•Não infundir: soluções hipertônicas, fenobarbital, gluconato de cálcio não diluído, drogas vasoativas, sangue e derivados

•Contraindicações: doença hemorrágica, onfalocele, onfalite, peritonite, ECN e extrofia de bexiga

Manejo GASES SANGUÍNEOS:

•Manter a saturação entre 90-95%

Manejo CONTROLE DE INFECÇÃO:

•Somente iniciar antibióticos se:• Mãe com bolsa rota há mais de 24 horas• Mãe com infecção bacteriana comprovada, mesmo que clinicamente• Alterações do hemograma ou PCR

Manejo CUIDADOS NUTRICIONAIS:

•Iniciar aminoácidos na primeira prescrição: 1,5g/kg para prevenção de hiperglicemia por inanição

•Nutrição enteral mínima com LMO ou LHB: iniciar com 1mL 6/6h, progredindo lentamente até atingir 120cal/kg/dia (nos primeiros 10 dias de vida)

•Não utilizar fortificante do leite humano antes de 14 dias de vida

•Para RN com sofrimento fetal: iniciar dieta após 48-72h de vida

Manejo EXAMES LABORATORIAIS:

•14 dias de vida: calciúria e fosfatúria (urina de 6h), calcemia, fosfatemia e fosfatase alcalina plasmática

Manejo CONTROLE DA DOR E DO ESTRESSE:

•Manuseio mínimo

•Fentanil

•Não há indicação de uso de Midazolam

•Técnica do holding

Manejo ULTRASSONOGRAFIA CEREBRAL:

•Realizar nos 3 primeiros dias de vida

•Repetir com 7 dias, 21 dias e na alta

•Caso necessário, repetir semanalmente

Manejo PREVENÇÃO DA DISPLASIA BRONCOPULMONAR:

•PEEP em torno de 5 com a menor PIP possível

•VM gentil, pelo menor tempo possível

•Manuseio hidroeletrolítico adequado para evitar edema intersticial pulmonar

•Corioamnionite materna é fator predisponente

•Fechar o canal arterial hemodinamicamente significativo

•Em casos selecionados, usar dexametasona sistêmica

•Se necessário, usar furosemida

Manejo ALCON:

•Estimular a mãe a ordenhar seu leite e a participar dos cuidados com o RN

•Alta para Alcon/Canguru: geralmente quando IGPC de 33 semanas e peso de 1300g

Referências Bibliográficas

MARGOTTO PR; RESENDE, JG. Recém-nascido prematuro extremo. In. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco, 3ª Edição, ESCS, Brasília, 2013

Recém-nascido prematuro extremoAutor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimarães Resende

OBRIGADO!

Dra. Bárbara, Dra. Luisa, Dr. Paulo R. Margotto, Josefa, Ddr. Ildivan e Dra. Sandra