MANUAL DE MANUAL DE MANUAL DE MANUAL DE MANUAL DE ANESTESIA ANESTESIA ANESTESIA ANESTESIA ANESTESIA INHALA INHALA INHALA INHALA INHALATORIA TORIA TORIA TORIA TORIA 72 72 72 72 72 Material dirigido exclusivamente al Cuerpo Médico Colombiano. Mayor información favor solicitarla a su representante ó a la Dirección Médica de Abbott Laboratories de Colombia S.A. Calle 100 No. 9A-45 Piso 14 Bogotá, D.C. PBX: 6285600 • e-mail:[email protected]
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FFFFFARMACOCINÉTICA DE LOSARMACOCINÉTICA DE LOSARMACOCINÉTICA DE LOSARMACOCINÉTICA DE LOSARMACOCINÉTICA DE LOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOS
El estudio de la farmacología se divide en dos grandes campos:la farmacocinética y la farmacodinamia. La primera estudia elcomportamiento cinético de un medicamento dentro del organismo.Ella estudia la forma como el medicamento se absorbe, se distribuye,se transforma y se elimina; dicho en otras palabras, la farmacocinéticatrata sobre “lo que le hace el cuerpo al medicamento”.La farmacodinamia estudia los cambios que provoca el medicamento enel organismo; es decir, que tratasobre “lo que el medicamento le haceal organismo”. Los agentesanestésicos inhalados son vaporesque se administran por la víainhalatoria, y su dosificación seregula mediante un vaporizador.Después, el agente pasa desde lamáquina de anestesia hacia el circuitorespiratorio, y en virtud delmovimiento de gases que genera laventilación pulmonar, el caudal degases en el cual ha sido diluido elvapor anestésico se moviliza hasta elalvéolo pulmonar; luego, por unmovimiento de difusión pasiva,atraviesa la membranaalvéolo-capilar para llegar al circuitopulmonar, donde se diluye en lasangre. El movimiento de la sangreque origina la bomba cardiaca loconduce hasta la circulaciónsistémica; y, por último, es llevado alcerebro, donde es captado por eltejido para ejercer su acción(Ver figura 1).
Figura 1. Compartimientos extracorporales y corporales por donde deben pasar losanestésicos inhalatorios. El agente anestésico debe pasar del equipo con el cual se dosificahacia la máquina de anestesia y de allí hasta los pulmones; luego, debe pasar a lacirculación pulmonar y sistémica; por último, debe ser llevado al tejido cerebral, en dondees captado para ejercer su acción.
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ANESTESIA INHALATORIA EN PEDRATRÍA ......................................... 63¿En pacientes pediátricos para anestesia, cuál circuitoanestésico es más seguro y costo eficiente?¿Cuál circuito anestésico se debe emplear?. ................................... 64¿En pacientes pediátricos para anestesia, cuál anestésicoinhalatorio es mejor para la inducción? ............................................ 64¿En pacientes pediátricos para anestesia, cuál técnica anestésicaes más eficiente? ............................................................................... 65¿En pacientes pediátricos para anestesia, la intubaciónes mejor con Sevoflurano que con relajantes?................................. 67¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos,cuál es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente? ........... 68¿Cuál es el valor de bajos flujos indicado para los anestésicosinhalados en el mantenimiento de anestesia? ................................... 68
Edición de textos:Dr. Gustavo Reyes-Universidad de CaldasDr. Juan Carlos Bocanegra-Universidad de CaldasDr. Mario Granados.
Diseño de Imágenes:Dr. Gustavo Reyes Duque-Universidad de Caldas
Diagramación:OROXCO
Edición General:Dr. Gustavo Reyes Duque.
Impresión:
ISBN:
Bogotá DC, Marzo de 2007
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En consecuencia, para estudiar la farmacocinética de los anestésicosinhalados, los hechos más importantes son los siguientes:concentración del agente anestésico en el gas inspirado; ventilaciónpulmonar; difusión del agente anestésico inhalado desde los alvéoloshacia la sangre; paso del agente de la sangre arterial hacia todos lostejidos del organismo, incluyendo el cerebro, que es sitio de acción uórgano blanco; y los procesos inversos a los anteriores(cerebro - sangre - pulmones - eliminación).
Desde el punto de vista químico, los anestésicos inhalados modernosse denominan hidrocarburos halogenados. Los nombres genéricos deestas moléculas son Halotano, Enflurano, Isoflurano, Sevoflurano yDesflurano (Ver figura 2). En su forma comercial, los anestésicosinhalados se presentan como líquidos volátiles, y por tanto en lapráctica clínica se administran en forma de vapores que debeningresar al organismo por las vías respiratorias, a través de ellas debenpasar a la sangre y luego al cerebro. Para que un paciente pueda sersometido a un procedimiento quirúrgico sin que haya respuesta aldolor, movimientos de defensa, reflejos peligrosos ó memoria delhecho, el vapor debe producir un efecto clínico que ha sidodenominado anestesia general.
Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2.Figura 2. Estructura química de los anestésicos inhalados.
Hoy en día, la mayoría de los anestesiólogos utilizan la vía inhalatoriapara lograr este efecto clínico. Esto se debe a su simplicidad, pues conun sólo medicamento y con una técnica única de administración sesatisfacen todas las necesidades mencionadas. En efecto, concualquiera de los agentes anestésicos halogenados se puede obtener
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INDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERALINDICE GENERAL
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FARMACOCINÉTICA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS INHALADOS. . 3Introducción......................................................................................... 3Inducción de la anestesia .................................................................... 6Concentración del agente anestésico en el gas inspirado. ................ 6Paso del agente del circuito al alvéolo y concentración alveolar. ..... 7Captación del anestésico .................................................................. 13Paso del agente anestésico inhalado de los alvéolos ala sangre y transporte de este al cerebro. ....................................... 13Paso del agente desde la sangre arterial hacia todoslos tejidos del organismo. ................................................................ 17Eliminación del anestésico ................................................................ 18Eliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesia ..... 19La recuperación postanestésica ....................................................... 20
POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS. ..................................... 26C.A.M.95, C.A.M.DESPIERTO, C.A.M.5INTUBACIÓN,C.A.M.BAR, C.A.M.EXTUBACIÓN. .............................................................. 27La C.A.M. y la presión barométrica. ................................................. 29
FARMACODINAMIA DE LOS INHALADOS. MECANISMO DE ACCIÓN.31Acciones a nivel macroscópico. ....................................................... 31Acciones a nivel microscópico. ........................................................ 32Acciones a nivel molecular. ............................................................... 33
EFECTOS ANALGÉSICOS (EFECTOS MEDULARES) DELSEVOFLURANO. ..................................................................................... 35CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIA. ............. 40
PRIMER ESLABÓN:La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet). ......... 41SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN:La importancia de los equipos adecuados para administraranestésicos inhalados. ...................................................................... 45QUINTO ESLABÓN:Sistema de eliminación del medicamento y del CO2
exhalado adecuado. .......................................................................... 46SEXTO ESLABÓN:Programa de reporte de reacciones adversasmediC.A.M.entosas. .......................................................................... 47Agitación psicomotora ...................................................................... 49Naúseas y vómito postoperatorios (N.V.P.O.) .................................. 52Anormalidades electroencefalográficas y movimientos anormales 53
CARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS INHALADOS. 59Efectos de neuroprotección del Sevoflurano. .................................. 62
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analgesia, inmovilidad, protección neurovegetativa, amnesia ehipnosis. La anestesia inhalatoria es casi perfecta porque elmedicamento entra al organismo por el pulmón, junto con el oxígeno,luego pasa a la sangre y al cerebro, donde produce su efecto clínico, yfinalmente vuelve y sale por pulmón, junto con el Dióxido de Carbono,prácticamente sin haber sufrido ninguna transformación dentro delorganismo y sin dejar residuos dentro de él.
Los anestésicos halogenados más modernos (Sevoflurano y Desflurano)son menos solubles en la sangre y en los tejidos. Por este motivo,entran y salen muy rápidamente del cuerpo, y ello se refleja en lapráctica clínica en tiempos de inducción y de recuperación más brevesy en un cambio del plano anestésico más veloz. Por otra parte, la bajasolubilidad convierte a estos agentes anestésicos en moléculas idealespara ser utilizadas de manera segura con un flujo bajo de gas diluyenteó en circuito cerrado, aún con los vaporizadores convencionales, ócon técnicas cuantitativas, lo cual reduce enormemente su consumo y,en consecuencia, su precio de compra. Por ultimo, pero no menosimportante, la exclusión de los átomos de Cloro en las moléculas de losnuevos hidrocarburos halogenados constituye una ventaja desde elpunto de vista ecológico, porque ellos no interactúan con la capade ozono.
Para concluir, vale decir que la solubilidad es el factor que más incideen la velocidad de la inducción anestésica y en el tiempo deldespertar. La solubilidad está determinada por la presión parcial queejerce el vapor cuando se encuentra dentro de una interfase líquida, esdecir en la sangre, y dentro de una interfase lipídica, es decir en lostejidos, porque esta solubilidad es la que gobierna el aumento ó ladisminución de la presión parcial del vapor en la mezcla de gases quese localiza dentro de la interfase gaseosa, es decir en el alvéolo.Otros factores que también influyen en la velocidad de la inducción y dela recuperación son la ventilación pulmonar y el flujo circulatorio.Por último, el olor del anestésico influye de una manera indirecta en larapidez de la inducción, aunque no incide durante la recuperación,porque los anestésicos que tiene una menor acritud pueden serdosificados con mayores concentraciones en las primeras etapas de lainducción anestésica. Recientemente, se ha comprobado que el tiempoque dura la administración del anestésico es muy importante parapredecir el tiempo que va a tardar el paciente en despertarse(ver adelante el concepto de vida sensible al contexto de losanestésicos inhalados).
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tienen una relajación neuromuscular suficiente, que la visibilidad de lalaringe es buena, que las cuerdas vocales permanecen inmóvilesdurante la laringoscopia y las maniobras de intubación y que lospacientes presentan muy buena estabilidad hemodinámica. Otro estudiodemostró adecuadas condiciones para la intubación y encontró queestas condiciones se logran con una concentración cercana al 3,1% deSevoflurano, lo que equivale a 1,5 C.A.M. del anestésico41. En términosgenerales, la inducción inhalatoria con Sevoflurano permite lascondiciones necesarias para una adecuada intubación y en algunaspartes del mundo donde los relajantes neuromusculares son más carospuede ser más costo-eficiente.
¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuál¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuál¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuál¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuál¿Para el mantenimiento anestésico en pacientes pediátricos, cuáles el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?es el medicamento coadyuvante más costo-eficiente?
En la actualidad, el mejor coadyudante es el Remifentanil.Recientemente un estudio demostró que este medicamento disminuyelos requerimientos de Sevoflurano en niños para evitar la movilidaddurante la inducción42. En este estudio se logró disminuir el Sevofluranoa una concentración de 1,91 +/-0,36 C.A.M. cuando se administrabaRemifantanilo a 0,06 microgramos/Kg.-1/min.(IC95% 2,16-2,72 C.A.M.)),y a 0,92+/- 0,11 C.A.M. cuando se administra 0,12 microgramos/Kg.-1/min. (IC95% 0,99-1,36 C.A.M.). Este estudio se realizo también conRemifentanilo a una dosis de 0.24 microgramos/Kg-1/min., pero sesuspendió porque la disminución de la C.A.M. podría estar en el umbralde la conciencia/inconciencia.
¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado para¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado para¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado para¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado para¿Cuál es el valor del flujo de gas fresco más indicado parael mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?el mantenimiento de la anestesia general inhalatoria?
No hay estudios con suficiente evidencia que soporten un valor de flujomínimo para anestesia inhalatoria en niños. Sin embargo, si seextrapolan los resultados de los estudios en adultos, como se hacemuchas veces con algunos interrogantes en la practica de la anestesiapediátrica, se puede decir que el flujo mínimo indicado es de 0.7 litrospor minuto. Este flujo demostró ser seguro en adultos43.
41 Tracheal intubation without the use of neuromuscular blocking agents. A. W.Woods and S. Allam. Br J Anaesth 2005; 94: 150–8
42 Remifentanil decreases sevoflurane requirements in children. Damian J.Castanelli MBBS FANZA, William M. Splinter MD FRCPC, Natalie A. Clavel. CAN JANESTH 2005 / 52: 10 / pp 1064–1070.
43 Long-Duration Low-Flow Sevoflurane and Isoflurane Effects on PostoperativeRenal and Hepatic Function Evan D. Kharasch, MD, PhD, Edward J. Frink, Jr., MD,Alan Artru, MD,Piotr Michalowski, MD, PhD, G. Alec Rooke, MD, PhD, and WallaceNogami, MD. Anesth Analg 2001;93:1511–20.
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INDUCCIÓN DE LA ANESTESIAINDUCCIÓN DE LA ANESTESIAINDUCCIÓN DE LA ANESTESIAINDUCCIÓN DE LA ANESTESIAINDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
En los párrafos siguientes se analizará con mayor detalle losfenómenos físicos y químicos que van presentando en los diferentestrayectos anatómicos a medida que el anestésico va pasando por elloshasta llegar finalmente al cerebro y los factores que influyen en lavelocidad de inducción y recuperación anestésica.
Concentración del agente anestésico en el gas inspiradoConcentración del agente anestésico en el gas inspiradoConcentración del agente anestésico en el gas inspiradoConcentración del agente anestésico en el gas inspiradoConcentración del agente anestésico en el gas inspirado
En la anestesia inhalatoria, el primer objetivo es transportar elanestésico desde el vaporizador y el circuito anestésico hasta la víaaérea del paciente. Como el movimiento de los gases se debe a ungradiente de presión entre los compartimientos, el primer objetivo secumple si se alcanza una concentración adecuada del anestésico en lamezcla de gas que se ubica en la rama inspiratoria del circuitorespiratorio; es decir, el anestesiólogo debe crear un gradiente depresión entre el compartimiento inicial (circuito de la máquina y lamáscara facial, en el caso de una inducción inhalatoria) y el segundocompartimiento (la vía aérea). La concentración inhalada del agenteanestésico, que generalmente se expresa en mililitros de vaporanestésico por cada 100 ml de gas de la mezcla inspirada (volúmenespor ciento: Vol. %), depende de dos factores: de la dosificación delagente anestésico en el vaporizador (dial del vaporizador) y del flujo degases frescos que se está administrando (flujómetros). Esto quieredecir que para obtener en un corto periodo de tiempo unaconcentración alta de anestésico en la mezcla de gases del circuito, elanestesiólogo puede aumentar la concentración de anestésico queagrega al circuito abriendo el dial del vaporizador hasta un valor mayoro elevar el caudal de gases frescos aumentando el volumen de gasesdiluyentes con los flujómetros.
Un ejemplo de la importancia clínica de este hecho es el prellenadodel circuito anestésico, lo cual se utiliza actualmente en los adultosy en los niños1 con el propósito de lograr un efecto de “sobre-presión”para realizar la inducción en menos tiempo. El efecto de“sobre-presión”, se logra ocluyendo el circuito respiratorio2 con unaválvula ó con la palma de la mano, abriendo el dial del vaporizadora 8 Vol % y ajustando el flujo de gases frescos a 4 litros durante
1 Agnor R., Sikich N., Lerman J. Single breath vital capacity rapid inhalation inductionin children 8% sevoflurane versus 5% halothane. Anesthesiology 1998; 89:379-384.2 Colas MJ, Tétrault JP, Dumais L et al. The SiBlTM Connector: A New Medical DeviceTo Facilitate Preoxygenation and Reduce Waste Anesthetic Gases During InhaledInduction With Sevoflurane. Anesth Analg 2000; 91: 1555-9.
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con prellenado e inducción según capacidad vital38, inducciónsecuencial comparado con inducción con prellenado y según volumencorriente39.
De acuerdo los resultados de varios estudios, con las técnicas deinducción según capacidad vital se consume menos Sevoflurano y segasta menos tiempo que con la inducción secuencial. La inducciónsegún capacidad vital esta no es bien tolerada en todas las edades.Por ejemplo, en un estudio se observó que los niños entre los 4 y los 5años la aceptan en un 10% de los casos, que los niños de 11 años laaceptan en un 75% de los casos y que los niños mayores de 14 años laaceptan en un 95% de los casos. En términos generales, la toleranciaes mayor en niños mayores de 9 años, y en especial, por encima deesta edad prefieren la inducción según capacidad vital frente a lainducción según volumen corriente. En el estudio de Fernández ycolaboradores 33, una regresión logística encontró que los factores quepredicen con mayor probabilidad el éxito para realizar la técnica deinducción según capacidad vital son: la edad, el grado de cooperacióndel paciente y el menor número de explicaciones que se le debe dar alniño para realizar la técnica. La conclusión es que la técnica segúncapacidad vital es la preferida y que tiene una mayor probabilidad deéxito en niños mayores de 9 años.
¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevoflurano¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevoflurano¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevoflurano¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevoflurano¿En pacientes pediátricos, la intubación es mejor con Sevofluranoque con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?que con relajantes neuromusculares?
Las condiciones clínicas de la intubación son similares, pero el análisisde costo-eficiencia favorece a los agentes inhalatorios. Un estudiodemostró que la colocación de la máscara laríngea y la intubaciónorotráqueal era segura cuando se usaba la anestesia con Sevofluranoen los niños40. En este estudio también se demostró que los pacientes
38 PrimeroPrimeroPrimeroPrimeroPrimero; Single-breath vital capacity rapid inhalation induction with sevoflurane:feasibility in children. Modesto Fernandez, Corinne Lejus, Olivier Rivault, Ve´ronique Bazin, Corinne Le Roux, Philippe Bizouarn and Michel Pinaud. In: PediatricAnesthesia 2005 15: 307–313. Segundo;Segundo;Segundo;Segundo;Segundo; A comparison between single- anddouble-breath Vital capacity inhalation induction with 8% sevoflurane in children.Kok-yuen ho, Wee-leng Chua, Serene st, Mmed Ed and Agnes. Pediatric Anesthesia2004 14: 457–461. T T T T Tererererercercercercercero;o;o;o;o; Inhalation induction using sevoflurane in children: thesingle-breath vital capacity technique compared to the tidal volume technique. C.Lejus, Bazin, M. Fernandez, J. M. Nguyen, A. Radosevic, M. F. Quere, C. Le Roux,Le Corre and M. Pinaud. Anaesthesia, 2006, 61, pages 535–540.
39 High concentration versus incremental induction of anesthesia with sevofluranein children: a comparison of induction times, vital signs, and complications.Epstein RH, Stein AL, Marr AT, Lessin JB. In: J Clin Anesth. 1998 Feb; 10(1): 41-5.
40 Inhalational induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children conditionsfor endotraqueal intubation and side effects. F. Wappler, D.P. Frings, J, Scholz. V.Mann. European Journal of Anaesthesiology 2003; 20: 548-554
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2 minutos. Esta técnica se describe principalmente con el Sevofluranoporque su baja acritud y su buena tolerancia en la vía aérea loconvierten en el halogenado óptimo para realizarla. Con estasmaniobras, a los 2 minutos se alcanza una concentración inspirada deSevoflurano en el circuito de 5.8 Vol.%. También se puede alcanzar lamisma concentración en el circuito ocluido si el dial del vaporizadorpermanece abierto al 8% y con un flujo de gases frescos a 8 litrosdurante 1 minuto. De igual forma, cuando se ha realizado una inducciónintravenosa y se quiere obtener de manera rápida una concentraciónadecuada del agente anestésico en el cerebro durante la fase inicial delmantenimiento, se puede mantener la concentración al 8 Vol.% a un flujode gases frescos de 4 litros por minuto durante 4 minutos, una vez quese haya instalado el dispositivo para mantener permeable la vía aéreadel paciente. Con esto, se logra una concentración de Sevoflurano en elcerebro de 1.98 Vol. %3, lo cual está muy cerca de su dosis efectiva 50.
Hasta ahora se ha explicado como se puede facilitar la llegada delvapor anestésico hasta la vía aérea del paciente, aumentando laconcentración del agente anestésico en los gases inspirados hastaprovocar un gradiente de presiones entre el circuito anestésico y la víaaérea. Después, se debe cumplir el segundo objetivo, que es facilitar elpaso del agente anestésico desde la vía aérea hacia los alvéolos.
Paso del agente desde la vía aérea hacia el alvéoloPaso del agente desde la vía aérea hacia el alvéoloPaso del agente desde la vía aérea hacia el alvéoloPaso del agente desde la vía aérea hacia el alvéoloPaso del agente desde la vía aérea hacia el alvéoloy concentración alveolary concentración alveolary concentración alveolary concentración alveolary concentración alveolar
La velocidad con la cual el anestésico pasa desde la vía aérea hacia alalvéolo depende de la fracción inspirada y de la ventilación alveolar(Ver figura 3). La ventilación alveolar es el resultado de restar laventilación del espacio muerto a la ventilación pulmonar (Va= Vp - Vem),la cual se obtiene multiplicando el volumen corriente (tidal) por lafrecuencia respiratoria (Vp= Vt x F). La ventilación alveolar es eldeterminante fundamental de la velocidad con la cual un agenteanestésico ingresa a los alvéolos y cuando ella cambia la velocidad dela inducción anestésica y la velocidad con la cual se puede variar laprofundidad anestésica también se aceleran ó disminuyen. En efecto,cuando la ventilación alveolar por minuto aumenta, al mismo tiempo yde manera proporcional se observa una aceleración en la velocidad conla cual se incrementa la concentración alveolar del agente anestésico,que en la práctica clínica se evidencia por el valor de la fracciónespirada de agente anestésico que aparece en la pantalla del analizadorde gases. Cuando se logra este efecto de “hiperventilación alveolar”, lainducción anestésica tarda menos tiempo.
3 Concentración alcanzada en el GASMAN, un simulador de anestesia inhalatoria.
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Figura 17.Figura 17.Figura 17.Figura 17.Figura 17. Anestesia inhalatoria en niños. Técnica recomendada en el presente texto.Ver descripción con más detalle en él.
Anteriormente, para realizar una inducción inhalatoria en un niño seutilizaba la técnica llamada "por gravedad" ó inducción en formasecuencial. Con esta técnica se aumenta la concentración inspirada delSevoflurano en un 1% por cada 2 ó 3 respiraciones del niño hastaalcanzar la inconciencia. Recientemente se han sugerido eimplementado otras técnicas para acelerar el tiempo de inducción sincomprometer la seguridad de los pacientes. Ellas son: la inducción conrespiración espontánea, ó inducción según volumen corriente;la inducción con prellenado del circuito anestésico con Oxígeno ySevoflurano; y la inducción con prellenado del circuito y conla invitación al paciente para que realice un inspiración profundadespués de una espiración profunda, llamada inducción segúncapacidad vital. En inglés se denomina "Single-breath Vital CapacityRapid Inhalation" a la inducción según capacidad vital y "tidal volumetechnique " a la inducción con volumen nidal. La motivación para eldesarrollo de estás técnicas es lograr inducciones más rápidas, menostraumáticas, más seguras y con menor consumo de Sevoflurano.En la literatura hay estudios descriptivos previos que definen elcomportamiento de la técnica secuencial en cuanto a seguridad ycaracterísticas clínicas; de igual manera, existen estudios donde sedescribe la técnica con prellenado de circuito en niños37, estudiosdonde se describen las características y se compara de la inducción
37 Inhalation induction of anaesthesia with 8% sevoflurane in children: conditionsfor endotraqueal and side effects. F. Wappler et al. In: European Journal ofAnaesthesiology July 2002. 20:548-554.
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Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3.Figura 3. Factores que condicionan el paso del anestésico desde la vía aérea hacia el alvéolo.
Para aumentar la ventilación alveolar mientras se realiza la induccióninhalatoria en los adultos, y aún en los niños, se puede utilizar lamaniobra de “inducción según capacidad vital”. Los pasos para realizaresta maniobra son los siguientes: primero, se satura el circuitoanestésico con el anestésico hasta lograr una fracción inspirada deSevoflurano cercana a 6 Vol. %, lo cual, como ya se explicó, se lograocluyendo la salida del gas fresco desde el circuito hacia el exterior dela máquina para obligarlo a que recircule dentro de las mangueras,abriendo el dial del vaporizador al 8 Vol.% y programando un flujo totalde gas fresco de 4 litros por minuto durante 2 minutos; mientrastranscurre este tiempo, se le pide al paciente que realice unaexpiración máxima; una vez se verifica que puede realizar estamaniobra, antes de que el paciente inhale, se aplica firmemente sobrela cara una máscara facial que está conectada al circuito anestésicocircular que previamente había sido saturado con el anestésico; acontinuación, se le pide que realice una inspiración forzada hasta elmáximo (que inspire lo más profundo posible); y, finalmente, se le pideque retenga este volumen inspirado durante la mayor cantidad detiempo que pueda. Esta serie de maniobras aumentan la ventilaciónalveolar por minuto del paciente y por este mecanismo aceleran lainducción inhalatoria.
En contraste, si se realiza una inducción inhalatoria en un paciente concompromiso de la ventilación alveolar, el anestésico puede no llegarhasta los alvéolos con la misma celeridad. Por tanto, en aquellassituaciones clínicas que produzcan mucha incertidumbre acerca delcomportamiento farmacocinético del agente inhalado, como sucede enla enfermedad pulmonar obstructiva crónica ó con un derrame pleuralgigante unilateral, se aconseja usar una vía que no esté comprometida,lo cual quiere decir que el anestesiólogo debe preferir la inducción porla vía intravenosa.
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La anestesia tiene tres fases: inducción, mantenimiento y despertar.En los adultos la inducción de la inconciencia generalmente se realizacon medicamentos que son aplicados por vía intravenosa. En los niños,a diferencia de los adultos, la inducción se puede realizar sólo con losanestésicos volátiles que ingresan por inhalación, sin necesidad deagregar medicamentos por vía intravenosa para alcanzar la inconcienciaó la relajación neuromuscular. Los anestésicos volátiles modernos sonmenos solubles en los tejidos, motivo por el cual entran y salen muyrápidamente del cuerpo, y esto les concede tiempos de inducción y derecuperación más breves y un cambio del plano anestésico más veloz.Por otra parte, dado que generalmente los niños prefieren la máscarafacial al pinchazo que se requiere para la inducir la anestesia con latécnica intravenosa, el método más frecuentemente utilizado para iniciarla anestesia general en los niños es la técnica inhalatoria, En teoría, sepuede realizar una inducción inhalatoria con cualquiera de los agentesdisponibles en la actualidad, pero en la práctica clínica sólo elSevoflurano es útil para este propósito, pues el mal olor y la irritaciónen las vías aéreas superiores que causan el Enflurano, el Isoflorano y elDesflurano habitualmente provocan el rechazo del niño y aumentan laincidencia de eventos adversos respiratorios, especialmente la tos, la sialorrea, el laringoespasmo y el broncoespasmo.
Las ventajas de realizar la inducción inhalatoria con Sevoflurano en losniños son las siguientes:
1. Tiene un mayor margen de seguridad cardiovascular.
2. No se ha relacionado el uso de Sevoflurano con Hepatitispostoperatoria.
3. Es un medicamento más versátil que el Halotano, puesto que tienemenos efectos adversos y contraindicaciones y los tiempos deinducción y de recuperación son más breves, lo cual le confiereventajas clínicas, económicas y administrativas.
¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésica¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésica¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésica¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésica¿En pacientes pediátricos, cuál es la técnica anestésicamás eficiente?más eficiente?más eficiente?más eficiente?más eficiente?
Las técnicas según volumen corriente y según capacidad vital son máscosto-eficientes que la inducción secuencial. Tanto la técnica segúnvolumen corriente como la técnica según capacidad vital se tardan igualtiempo para lograr los objetivos de la inducción; no obstante, laelección entre ellas depende de la edad del paciente.
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Con el propósito de facilitar la comprensión de la forma como secomportan los agentes anestésicos en el circuito, en la vía aérea y enlos alvéolos, los farmacólogos han utilizado la relación entre lafracción ó el porcentaje de volumen del agente anestésico en el gasalveolar y la fracción ó el porcentaje del mismo agente en el gasinspirado (FA/Fi). Kety4 describió una gráfica que presenta esta relacióna través del tiempo, que se ubica sobre le eje X, y el valor de la relaciónFA/Fi se ubica sobre el eje Y. De esta manera se puede evidenciar lavelocidad con la cual se moviliza el vapor anestésico desde la vía aéreahacia el alvéolo por medio de una curva.
El gráfico de esta curva se divide en tres fases: la elevación exponencialrápida es seguida por una seudomeseta y termina en una línea ó colaascendente. La primera fase representa de la concentración alveolar delanestésico, y se debe al ingreso del agente anestésico hacia lospulmones del paciente, es decir hacia adentro ó “washing in”;la pendiente de esta curva está determinada por la constante de tiempo(t) de las vías aéreas, que es igual a la relación entre la capacidadfuncional residual (CFR) y la ventilación alveolar por minuto (VA), lo cualse puede expresar mediante la fórmula t= CFR/VA, que en un pacientenormal es igual a 0,5 minutos (2 litros/4 litros por minuto).La seudomeseta de la segunda fase refleja el equilibrio entre laventilación alveolar, que lleva el anestésico a los pulmones, y el gastocardíaco, que provoca la salida de este de la interfase alvéolo-capilar.La cola ascendente de la tercera fase está conformada por tresporciones que tienen tres elevaciones exponenciales y tres constantesde tiempo diferentes (Ver figura 4).
La primera constante de tiempo de la cola ascendente refleja laentrada del anestésico al grupo de tejidos que se impregna másrápidamente, también conocido como grupo de tejidos muy irrigados.En este grupo de órganos el agente anestésico ingresa con mayorrapidez porque la constante de tiempo es igual a la relación entre elvolumen tisular efectivo y el flujo sanguíneo efectivo hacia este tejido.Para la mayoría de los anestésicos inhalatorios, esta primera constantede tiempo oscila entre 1,5 y 4 minutos. La segunda constante de tiemporepresenta la entrada del anestésico al grupo tisular que tiene unavelocidad de flujo sanguíneo intermedia, que se denomina ’’grupomuscular’’ porque este tipo de tejido integra la mayor parte de tejidodentro de este grupo. Para todos los anestésicos inhalatorios, la
4 -Kety SS: The physiological and physical factors governing the uptake ofanesthetic gases by the body. Anesthesiology 1990, 11: 517.-Kety SS: The theory and applications of the exchange of inert gas at the lungs andtissues. Pharmacol Rev 1951, 3:1.
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¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico más¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico más¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico más¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico más¿En pacientes pediátricos, cuál es el circuito anestésico másseguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debeseguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debeseguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debeseguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debeseguro y costo eficiente? ¿Cuál circuito anestésico se debeemplear?emplear?emplear?emplear?emplear?
Según Restrepo Torres J35, los criterios que se deben tener en cuentapara decidir cuál circuito utilizar son: seguridad mecánica, estabilidaden la profundidad anestésica, características ergonómicas,compatibilidad ambiental y análisis costo-beneficio. En este contexto,al comparar los circuitos semiabiertos, que son los más usados en lahistoria de la anestesia pediátrica, con los circuitos semicerrados o dereinhalación puede decirse que ambos son semejantes en seguridadmecánica, que ambos permiten mantener la estabilidad y laprofundidad anestésica y que ambos tienen dificultades ergonómicas.Ambos tienen dificultades ergonómicas porque en los de noreinhalación es fácil cuantificar la necesidad de flujo de los gasesfrescos para barrer el CO2 y porque en los circuitos de rehinalación noes fácil calcular la reposición del volumen de comprensión querepresenta el circuito para no alterar la relación VT/VD. Sin embargo, enel análisis de costo beneficio y en lo que hace referencia al compromisoambiental, el circuito de reinhalación se acerca más a las demandasfarmacocinéticas de esta época, dado que con esta clase de circuitosse genera menos contaminación y se reduce el consumo anestésico,dado que permiten la administración de los anestésicos inhalados aflujos bajos36.
¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatorio es mejor¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatorio es mejor¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatorio es mejor¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatorio es mejor¿En pacientes pediátricos, cuál anestésico inhalatorio es mejorpara la inducción?para la inducción?para la inducción?para la inducción?para la inducción?
Indudablemente es el Sevoflurano, porque no tiene un olordesagradable y ello facilita la inducción placentera en los niños,e incluso en los adultos. Por otra parte, el Sevoflurano tiene un bajocoeficiente de partición sangre:gas (0,63), lo cual garantiza unainducción y una recuperación rápida. Su baja acritud y la ausencia deirritación en las vías aéreas permite una inducción inhalatoria suavey su perfil de estabilidad hemodinámica permite un mantenimientoanestésico muy seguro.
35 ¿Cuál circuito anestésico se debe emplear? Cáp. 29 pág. 294-300 Jairo RestrepoTorres en: Anestesiología Pediátrica. Jaramillo Mejía Jaime, Reyes DuqueGustavo, Gómez Menéndez Juan Manuel. 1ª Edición. Editorial Legis. SociedadColombiana de Anestesia. 2003.
36 Mesuring de costs of inhaled anaesthetics. G.G. Lockwood And DC White.British Journal of Anaesthesia 87 (4): 559-63 (2001).
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segunda constante de tiempo oscila entre 1 y 3 horas. La terceraconstante de la cola representa el ingreso del agente en los tejidosgrasos y en los otros tejidos que tienen la menor irrigación sanguínea.Para la mayoría de los agentes anestésicos inhalatorios la última partede la cola registra una elevación muy escasa y su constante de tiempoes tan prolongada que se puede considerar como un lavado infinito5.
Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Figura 4. Componentes de la curva FA/FI. La elevación exponencial rápida representael ingreso rápido al alvéolo del anestésico, que es favorecido por la ventilación alveolar.La segunda fase ó seudomeseta refleja el equilibrio entre la ventilación alveolar quelleva el anestésico a los pulmones y el gasto cardíaco que provoca la salida de lainterfase alvéolo-capilar. Finalmente, el retorno venoso convierte la curva en una líneaascendente. A medida que el agente anestésico retorna por vía venosa desde lostejidos orgánicos hacia los pulmones se produce un lento ascenso de la presiónalveolar. La sangre que proviene del grupo de tejidos muy irrigados En primer lugarretorna, mucho más tarde la que proviene del tejido muscular y más tarde aún la deltejido graso.
A continuación se explicará un concepto importante para la adecuadapráctica de la anestesia inhalatoria: el gradiente boca-alvéolo.
Al iniciar la administración de una agente anestésico inhalado, losalvéolos no poseen ninguna molécula de anestésico y por tanto el valorde la fracción espirada es igual a 0. Luego, a medida que laconcentración alveolar del anestésico va aumentando, la fracciónespirada también empieza a ascender con cada ciclo respiratorio,sin llegar a igualar el valor de la fracción inspirada, pero estableciendouna determinada proporcionalidad con la misma (Ver figura 5).
5 Philip JH: Gas Man: Understanding anesthesia uptake and distribution. Macintosh
Edition. Chestnut Hill, MA: Med Man Simulations, In, 1990.
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de Carbono, que no sea epileptogénico y que brinde protección pre ypost lesión. Entre los agentes anestésicos, el Sevoflurano es el que másse aproxima a las condiciones antes señaladas, porque no modifica lahemodinamia cerebral, no afecta la autorregulación y en estudiosexperimentales se ha encontrado que este ejerce una acción protectorapos-isquémica. Los otros anestésicos inhalatorios dilatan los vasossanguíneos cerebrales, lo cual aumenta el volumen sanguíneo cerebral yposiblemente la presión intracraneal, y ello empeora la autorregulacióny la reactividad vascular. Sin embargo, el Sevoflurano no modifica estosmecanismos ni siquiera a altas dosis. Este efecto se comprobó porqueel Sevoflurano mantiene constante el flujo en la arteria cerebral media adistintas dosis de administración, lo cual sugiere que su hemodinámicocerebral favorece su uso en neuroanestesia.
Así la lesión que se presenta como respuesta a un daño neuronalaparezca en forma inmediata, existe un proceso con varias etapas quese desarrollan en diferentes momentos. La excitotoxicidad aparece enminutos, la despolarización en horas, los procesos inflamatorios endías y la apoptosis en meses. Por tanto, la "Protección Cerebral"implica que se deben controlar múltiples parámetros para asegurar laoptimización fisiológica; por ejemplo, mantener una presión deperfusión adecuada y una oxigenación óptima, prevenir los dañossecundarios y emplear agentes y técnicas neuroprotectoras.A nivel cerebral, se debe minimizar el riesgo de hipoxia y mantener unbalance adecuado entre el aporte y la demanda de Oxígeno. Paraprevenir el riesgo vascular cerebral, se deben conservar constantes losvalores del flujo y del metabolismo cerebral y mantener estable lahemodinamia cerebral. Es particularmente importante asegurar unaprotección cerebral antes de que se presente la lesión; es decir, antesque ocurra el daño primario ó el daño pos-lesión, porque esto puedeevitar los daños secundarios a la lesión primaria.
En síntesis, el Sevoflurano tiene un perfil hemodinámico cerebral quefavorece su uso en neuroanestesia. No obstante, se necesitan másestudios que determinen su papel en el Preacondicionamiento cerebraly que comprueben su acción protectora postisquémica.
ANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALAANESTESIA INHALATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATORIA EN PEDIATRÍATRÍATRÍATRÍATRÍA
En este capítulo, tomando como base la mejor evidencia disponibleen la literatura actual, se responderán las preguntas que surgen conmayor frecuencia cuando se quiere administrar anestesia inhalatoriaen los niños.
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Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Figura 5. Gradiente boca-alvéolo
Si se mantienen constantes la fracción inspirada y la ventilación alveolar,aproximadamente 10 minutos después de haber abierto el vaporizadorse habrá alcanzado la máxima concentración posible dentro del alvéolo,concentración que es específica para cada agente anestésico.Por ejemplo, cuando el anestesiólogo administra Sevoflurano a unafracción inspirada constante y mantiene una ventilación alveolar normal,unos minutos después obtiene una concentración de anestésico en losalvéolos que corresponde al 85% de la concentración inspirada.Dicha diferencia entre la fracción inspirada y la concentración alveolarmáxima alcanzada es lo que se conoce como gradiente boca-alvéolo.Este gradiente se genera y se mantiene porque la mezcla de gases en elalvéolo contiene una presión parcial de vapor de agua y de Dióxido deCarbono muchas veces más alta que la mezcla de gases en la boca yporque el anestésico pasa continuamente desde el alvéolo hacia eltorrente sanguíneo. Dado que la concentración alveolar del vapor deagua y del Dióxido de Carbono oscila dentro de unos rangos muyestrechos, el gradiente boca-alvéolo es directamente proporcional a lasolubilidad específica de cada agente anestésico inhalado.Esto quiere decir que a mayor solubilidad del anestésico en sangreel gradiente boca-alvéolo es mayor y viceversa.
Con fracción inspiratoria y ventilación constantes, el gradienteboca-alvéolo también se mantiene constante durante todo el tiempo quese mantiene la anestesia. Naturalmente, este valor deja de ser constanteen los minutos próximos y posteriores a cualquier cambio en laposición del dial del vaporizador y en la ventilación alveolar.
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Los mecanismos implicados en el preacondicionamiento por vaporesanestésicos parecen ser similares al preacondicionamiento inducido porla isquemia. Los anestésicos actúan como un desencadenante de unasecuencia de eventos intracelulares que protegen contra la isquemia.Los receptores de Adenosina tipo 1 (A1), de la Protein Kinasa C (PKC),de las proteínas inhibitorias de Guanidion Nucleótido (Gi), y losradicales libres de oxigeno (RLO), generan una señal que es transmitidahasta los efectores, que son los canales dependiente de K-A.T.P.mitocondriales y del sarcoplasma. Estos efectores son losresponsables del fenómeno de preacondicionamiento. La preservacióndel daño durante la isquemia-reperfusion puede ser mediada por laapertura de los canales K-A.T.P. mitocondrial junto con una modestamodulación de la función mitocondrial.
La apertura de los canales puede reducir la permeabilidad de lamembrana y prevenir la apoptosis ó la necrosis, pues mantiene elcontenido A.T.P./A.D.P., preserva la transferencia de fosfatos de altaenergía, reduce la liberación de Citocromo C y atenúa el stressoxidativo33.
Los efectos cardioprotectores de los agentes anestésicos inhaladoshan sido comprobados en múltiples estudios experimentales conanimales y en diversos estudios clínicos en humanos, aunque en menornumero. En la práctica clínica los efectos cardioprotectores de losagentes anestésicos son evidentes, especialmente si el anestésico seadministra durante toda la intervención. A pesar de que los estudioscomprueban el fenómeno de preacondicionamiento desencadenado porlos anestésicos inhalatorios, todavía se necesitan nuevos estudios, másamplios, para poder esclarecer estos conceptos y para aclarar algunosinterrogantes, como: ¿Cuál es la dosis optima? y ¿Cuál es el impacto deestos efectos cardioprotectores sobre la morbilidad y mortalidadcardiaca postoperatoria?34.
Efectos de neuroprotección del SevofluranoEfectos de neuroprotección del SevofluranoEfectos de neuroprotección del SevofluranoEfectos de neuroprotección del SevofluranoEfectos de neuroprotección del Sevoflurano
En neurocirugía es conveniente elegir un agente anestésico quepreserve el flujo sanguíneo cerebral, conserve el acopleflujo-metabolismo, conserve la reactividad cerebral frente al Dióxido
33 M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaestheticsand cardiac preconditioning. Part II.Signalling and cytoprotective mechanisms.British Journal of Anaesthesia 91 (4): 566±76 (2003)
34 M. Zaugg, E. Lucchinetti, M. Uecker, T. Pasch and M. C. Schaub. Anaestheticsand cardiac preconditioning. Part I.Signalling and cytoprotective mechanisms.British Journal of Anaesthesia 91 (4): 551±65 (2003)
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El gradiente alvéolo-boca explica el comportamiento de la curva quemuestra la relación FA/FI. También ayuda a comprender porqué duranteel estado de equilibrio la concentración espirada que registra elanalizador de gases anestésicos no es igual a la concentracióninspirada del mismo y siempre mantiene una diferencia, que esproporcional al gradiente boca-alvéolo. Por otra parte, la cifra delgradiente permite calcular la concentración que se debe programar enel dial del vaporizador. Así por ejemplo, cuando el anestesiólogo quiereadministrar Sevoflurano a una concentración que logre la ausencia derespuesta frente a un estímulo nocivo en el 95% de los pacientes, esdecir una D.E. 95% (C.A.M. 95%), debe realizar el siguiente análisis: enpacientes adultos, la D.E. 50% (C.A.M. 50%) del Sevoflurano es de 2,0 Vol.% (Concentración Alveolar Mínima de 2 Vol. %); pero, como quierelograr la C.A.M. 95%, debe multiplicar esta cifra por una constante, quepara el Sevoflurano es de 1,3 veces el valor de la C.A.M. 50%; estoquiere decir, que la Concentración Alveolar Mínima necesaria paralograr la D.E. 95% es de 2.6 Vol. %; sin embrago, como en estado deequilibrio la concentración en el alvéolo del Sevoflurano es un 15% másbaja que la concentración en la boca (ver tabla 1) se necesita programarel dial del vaporizador en un valor que sea un 15% más alto paraaumentar la fracción inspirada hasta obtener ese nueva concentracióncalculada; es decir, el anestesiólogo debe multiplicar el valor de laC.A.M. 95%, por 1,15 (2,6 X 1,15), lo cual da una concentración de2.99 Vol.%. Lo anterior significa que para tener una alta probabilidad deadministrar la C.A.M. 95% el anestesiólogo debe abrir el dial delvaporizador de Sevoflurano a 3 Vol %.
TTTTTabla 1. abla 1. abla 1. abla 1. abla 1. Gradientes de concentración boca-alvéolo de diferentes anestésicos inhalados.Dichos valores se establecen en pacientes normoventilados con una fraccióninspirada constante del agente anestésico durante más de 10 minutos.
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intracelulares de A.T.P. son normales, y sólo se activan cuando éstasson bajas. El papel de la apertura de los K-A.T.P. de la membranacelular en presencia de isquemia es importante porque permiten lasalida de potasio y por este mecanismo producen una hiperpolarizacióncelular que acorta el potencial de acción y disminuye la entrada deCalcio a la célula. Por otro lado y aún más importante, la apertura delos canales K-A.T.P. de la mitocondria permite la reorganizaciónestructural de la cadena respiratoria y esto mantiene la producción deA.T.P.. Además, por un mecanismo similar al descrito en la membranacelular, evitan la entrada de Calcio a la mitocondria pues tambiéndisminuyen el potencial de acción en la membrana mitocondrial(Ver figura 16).
Figura 16.Figura 16.Figura 16.Figura 16.Figura 16. Representación simplificada de los mecanismos de precondicionamiento.Durante el estímulo de preacondicionamiento, varios mediadores son liberados, loscuales activan una cascada de señales complejas, que incluyen PI3 kinasa (FosfatidilInositol 3 Kinasa), PKC (Protein Kinasa C) , PTK (Protein tirosina kinasa),Mitogen-Activado -Protein -Kinasa. Esta cascada de señales inhiben la apertura delMPTP (Poro Permeable Transitorio de la Mitocondria), a través de la apertura de canalde K-A.T.P. de la mitocondria y formación de Radicales de Oxigeno (ROS).
Además de la isquemia, muchos otros estímulos estresantes producenla misma respuesta protectora. Tal es el caso de los estímulosoxidativos (hiperoxia), mecánicos (estiramiento), eléctricos(marcapaseo rápido), químicos, térmicos y de algunos fármacos,como los agentes anestésicos inhalados.
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CAPTCAPTCAPTCAPTCAPTACIÓN DEL ANESTÉSICOACIÓN DEL ANESTÉSICOACIÓN DEL ANESTÉSICOACIÓN DEL ANESTÉSICOACIÓN DEL ANESTÉSICO
Hasta ahora se analizaron los factores que influencian el paso delagente anestésico desde el circuito anestésico hacia el alvéolo.En los párrafos siguientes se analizarán los factores que condicionanel paso del agente desde el alvéolo hacia la sangre y desde ella haciael cerebro.
Paso del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia laPaso del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia laPaso del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia laPaso del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia laPaso del agente anestésico inhalado desde los alvéolos hacia lasangre y transporte desde allí hacia el cerebro.sangre y transporte desde allí hacia el cerebro.sangre y transporte desde allí hacia el cerebro.sangre y transporte desde allí hacia el cerebro.sangre y transporte desde allí hacia el cerebro.
En condiciones normales, la membrana alvéolo-capilar no representaninguna limitación para el paso del agente anestésico inhalado.Cuando la relación ventilación-perfusión es normal, existen tres factoresque determinan la velocidad del paso de los agentes anestésicosinhalados desde el alvéolo hacia la sangre: la solubilidad del agenteanestésico inhalado, la diferencia ó gradiente de concentraciones delagente anestésico inhalado entre el alvéolo y la sangre y la velocidaddel flujo sanguíneo pulmonar ó el gasto cardíaco.
Los estados de la materia (líquido, sólido, gas) no son más quediferentes grados de cohesión entre las moléculas que la conforman.Los sólidos y los líquidos tienen un menor grado de cohesión y ellopermite que una cantidad variable de moléculas pueda ocupar unvolumen determinado; en estos casos la cantidad de materia equivale ala suma de los diferentes pesos moleculares de las sustancias queocupan el recipiente. En cambio, las moléculas de los gases tienen unaenergía que repele las moléculas entre sí, y en virtud de este hecho laley de Avogadro establece que a presión y temperatura constantes lacantidad de moléculas gases que puede ocupar un volumendeterminado es fija (número de Avogadro), y que por tanto la cantidadde materia que cabe en un volumen constante no depende de su pesomolecular sino de la presión y de la temperatura dentro del recipiente.Por otra parte, en virtud de esta falta de cohesión entre las moléculas,los gases y los vapores se pueden mezclar libremente entre sí ytambién se pueden mezclar fácilmente con un solvente líquido ó sólido.Sin embargo, ésta solubilidad es diferente a la que se observa cuandose mezclan dos líquidos y a la de un soluto sólido mezclado con unsolvente líquido, donde la solubilidad se expresa como la masa delsoluto, sólido ó líquido, que se diluye en un volumen de solvente(por ejemplo solubilidad de cloruro de sodio en agua, que se expresaen mol/L ó gr/L).
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del A.T.P. produce liberación de Calcio del retículo sarcoplásmico.Ambos mecanismos conducen al desarrollo de calcinosis intracelularque marca el desarrollo de la lesión celular irreversible. Además, laisquemia desvía el metabolismo celular hacia las vías anaeróbicas paraproducir A.T.P. y esto hace que se desarrolle una ácidosis intracelular(producción de iones Hidrógeno). La célula intenta librarse de los ionesHidrógeno intercambiándolos por iones de Sodio, lo cual empeora eledema celular. Posteriormente, esta carga de Sodio intracelular esretirada de la célula a través de un intercambio por Calcio. Por otrolado, la depleción de A.T.P. produce liberación de Calcio del retículosarcoplasmo a través de los receptores SERCA (receptores de Calciodel retículo sarcoplasmico). Como ya se explicó, la calcicosisintracelular marca el camino hacia la lesión celular irreversible. Además,la hipoxia lleva a la acumulación de Calcio y de iones Hidrógeno en lamatriz mitocondrial, lo cual a su vez conduce a cambiosconformacionales en dicha matriz y al desacople estructural de lacadena de fosforilación oxidativa, y todo ello conduce a un mayordeterioro en la síntesis del A.T.P..
El precondicionamiento (temprano y tardío) requiere la participación devarios receptores de superficie de la fibra miocárdica que actúan através de proteínas G. Estos receptores son: de Adenosina (A1, A3)),de Purinas (P2Y), de Endotelina (ET1), de Acetilcolina (M2),Adrenérgicos Alfa 1 y Beta, Angiotensina II (ATII), Bradiquinina y deOpioides (delta1 y kappa). La participación de este gran número dereceptores demuestra la redundancia biológica que existe en losmecanismos diseñados para proteger la vida.
La proteína G transfiere el estímulo desde los receptores mencionadoshacia la fosfolipasas C y D. Estas fosfolipasas producen InositolTrifosfato (IP3) que activa la liberación de Calcio desde el retículosarcoplásmico y Diacilglicerol que activa diferentes isoformas de laProteina Kinasa C (PKC). La PKC es activada por un gran número desustancias, incluyendo las proteínas G, Fosfolípidos, Diacilglicerol, elCalcio intracelular y los radicales libres de Oxígeno y Oxido Nítrico.La PKC activa los canales de K sensibles al A.T.P. en la membranacelular y mitocondrial; estos canales son el eje principal delprecondicionamento temprano. Además la PKC induce cambiosfenotípicos en la célula a través de mecanismos de expresión genéticaen el núcleo celular.
Las células musculares cardíacas tienen dos tipos diferentes de canalesde potasio sensibles al A.T.P. (K-A.T.P.). Uno está localizado en lasuperficie de la membrana y el otro en la membrana mitocondrialinterior. Estos canales permanecen inactivos si las concentraciones
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Para los anestésicos inhalados la solubilidad se define como la“relación de afinidad del vapor entre dos interfases en estado deequilibrio”. Por ejemplo, la relación entre la concentración del gas en lainterfase de gas (alvelo) y la concentración en la interfase del líquido(sangre); ó entre las concentraciones en un líquido (sangre) y en unsólido (tejido). Se afirma que las moléculas de un anestésico seencuentran en estado de equilibrio cuando no ocurre transferencia netadel anestésico entre las dos interfases que se analizan, porque lapresión parcial del gas es igual en cada una de las dos interfases. Estose explica con la ley de Henry, que es aplicable al estudio de la formacomo se mezclan un gas y un líquido dentro de un recipiente con unvolumen fijo y temperatura constante, siempre que ellos no interactúenquímicamente y que expresa lo siguiente: “a temperatura y volumenconstantes, la concentración de un gas disuelto en un fluido esdirectamente proporcional a la presión parcial del gas en la superficiedel líquido”.
La relación ó el “coeficiente” entre las concentraciones del anestésicoen cada una de las dos interfases en el momento que se alcanza elequilibrio nos da una idea de la solubilidad del anestésico.A continuación, se explicará con más detalle este concepto: la direcciónde la difusión entre las dos interfases está determinada por la diferenciaentre las presiones parciales del vapor anestésico en las dos interfasesy no por la diferencia en la cantidad de moléculas de vapor quecontiene cada una de las interfases. Como el anestésico tiene unapresión parcial más alta en el alvéolo que en la sangre, difunde a travésde la membrana alvéolo-capilar desde el alvéolo hacia el capilarpulmonar. Cuando se llega al estado de equilibrio, ambas presiones seigualan y el flujo de moléculas cesa; no obstante, así no existadiferencia entre las presiones parciales dentro del alvéolo y dentro de lasangre, puede haber diferencias en la cantidad de moléculas quecontiene un volumen determinado de la mezcla en cada interfase; esdecir, que la masa ó la concentración de moléculas de vapor quecontiene cada interfase puede ser diferente, y en este caso se expresacomo el volumen de gas anestésico (mL) disuelto en 100 mL de volumendel gas que contiene el alvéolo ó como el volumen de gas disuelto en100 ml de sangre; en ambas partes, también se puede expresar comoun porcentaje del volumen total (Vol. %) (Ver figura 6).
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CARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS AGENTESCARDIOPROTECCIÓN Y NEUROPROTECCIÓN DE LOS AGENTESANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOSANESTÉSICOS INHALADOS
En la actualidad, existe evidencia suficiente para demostrar que losagentes anestésicos volátiles protegen contra la isquemia, puesdesarrollan un efecto cardioprotector. El término cardioprotección hacereferencia a los mecanismos que reducen el tamaño del infarto ódisminuyen la disfunción miocárdica tras un periodo de isquemia y deposterior reperfusión. Se podría pensar que los efectoscardioprotectores se deben a una alteración favorable de la relaciónentre la oferta y la demanda de oxigeno miocárdico, y que este efectofavorable se debe a la preservación en el nivel de energía celularenergía que sucede cuando se aumenta el flujo coronario. Pero estosefectos son insuficientes para explicar la protección frente a la isquemiaque producen los agentes anestésicos inhalados.
Al final de la década de los 80 se describió el fenómeno de"Preacondicionamiento Isquémico". Este término fue introducido porprimera vez en 1986 por Murry y sus colaboradores32, quienesestudiaron los corazones de diferentes especies de animales despuésde haberlos sometido a periodos breves de isquemia, mediante laligadura de la arteria circunfleja; antes de cada periodo de isquemia decuarenta minutos, se intercaló un periodo de reperfusión de cincominutos (Preacondicionamiento). Los autores encontraron que loscorazones sometidos a Preacondicionamiento presentaban unanotoria disminución en el tamaño del infarto, menos disfuncióninotrópica postisquémica y menor incidencia de arritmias. Los estudiosconcluyeron que el tamaño del infarto es menor si los episodios deisquemia sostenida son precedidos por un periodo de perfusión.Es decir, el preacondicionamiento ocurre cuando periodos transitoriosde isquemia generan una respuesta protectora sobre los episodiossubsiguientes. Al estudiar con más detalle este fenómeno, seencontraron dos fases de preacondicionamiento: una inicial, queaparece pocos minutos después del estímulo isquémico y que protegeal miocardio durante 1ó 2 horas, denominada preacondicionamientotemprano; y otra fase de protección más tardía, que aparece despuésde 12 ó 24 horas del estímulo isquémico, y que tiene una duración de72 horas, denominada preacondicionamiento tardío.
Durante la isquemia falla la bomba de Na/K A.T.P.asa, y ello trae comoconsecuencia la acumulación del Sodio intracelular y el desarrolloposterior de edema y ácidosis intracelular. Por otra parte, la depleción
32 Murry CE, Jennings RB, Reimer KA. Preconditioning with ischemia: a delay oflethal cell injury in ischemic myocardium. Circulation 1986; 74: 1124±36
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Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6.Figura 6. Solubilidad del Sevoflurano en la interfase sangre:gas. Inmediatamentedespués de que el Sevoflurano entra al alvéolo empieza a desplazarse hacia la sangre,a través de la membrana alvéolo-capilar, y difunde hasta que alcanzar el equilibrio,cuando se igualan las presiones parciales. Al mismo tiempo, el vapor del Sevofluranose mezcla con la sangre en una proporción que depende de la aceptabilidad que lasangre tenga por él. En estado de equilibrio, la masa de Sevoflurano por unidad devolumen en la sangre es 37% menor que en la fase gaseosa; es decir, cuando la masade vapor de Sevoflurano en el gas alveolar es de 1, la masa del mismo en la sangre esde 0,63 veces de la masa en el gas. En esta situación, el coeficiente de particiónsangre:gas del Sevoflurano es de 0.63.
Entonces, el coeficiente de partición6 de un agente anestésico, expresala proporción de un gas que está presente en la fase sanguínea cuandose administra el agente anestésico a una atmósfera de presión y a 370Cen la fase gaseosa. Por ejemplo, el coeficiente de partición sangre: gases un coeficiente de distribución y describe la afinidad relativa delanestésico para ambas fases. Como el Enflurano tiene un coeficiente departición sangre:gas de 1,9, durante la fase de equilibrio laconcentración de Enflurano en sangre es 1,9 veces la concentración delmismo en el alvéolo (ver tabla 2). En este sentido, un coeficientesangre:gas más elevado reflejaría una captación mayor del agenteanestésico y por este motivo la relación FA/FI va a tener un menor valor.Por otra parte, cuando el agente anestésico es muy soluble, una grancantidad de este permanece disuelto en la sangre antes de alcanzar elequilibrio entre las presiones parciales del alvéolo y la sangre,y después de que la presión parcial del anestésico en todos los tejidosse encuentre muy cerca del equilibrio con la presión parcial de losalvéolos, se requiere una mayor cantidad de tiempo para alcanzar una
6 También se puede expresar como coeficiente de distribución. Note que el conceptoen si mismo exige un numerador y un denominador, de ahí el nombre de coeficientey demuestra una distribución –o partición- entre dos fases)
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Finalmente, desde el punto de vista de la fármaco-vigilancia, elSevoflurano se puede considerar un medicamento seguro por lassiguientes razones:
1. Tiene unas propiedades físico-químicas apropiadas.Tiene unas propiedades físico-químicas apropiadas.Tiene unas propiedades físico-químicas apropiadas.Tiene unas propiedades físico-químicas apropiadas.Tiene unas propiedades físico-químicas apropiadas. Su bajocoeficiente sangre:gas (0,63-0,67) garantiza una inducción y unarecuperación rápida. Su buen olor no irrita las vías aéreas y permiteusarlo tanto para la inducción inhalatoria como para el mantenimiento(técnica llamada VIMA), lo cual es muy útil en la anestesia pediátricay en los adultos que tienen dificultades para canalizarles una vena óun gran temor a las inyecciones.
2. Ofrece una gran estabilidad hemodinámica.Ofrece una gran estabilidad hemodinámica.Ofrece una gran estabilidad hemodinámica.Ofrece una gran estabilidad hemodinámica.Ofrece una gran estabilidad hemodinámica. El Sevofluranopermite aumentar la concentración inhalada hasta obtener laprofundidad anestésica necesaria sin producir cambios importantesen la tensión arterial o en la frecuencia del pulso. Esta estabilidadhemodinámica garantiza que el estado cardiovascular no va a estarcomprometido durante la anestesia, especialmente cuando senecesita una mayor profundidad anestésica, porque el paciente nopresenta hipotensión arterial severa ni bradicardia ó taquicardia, quees la más comprometedora porque disminuye el tiempo diastólico yesto afecta el tiempo de llenado coronario hasta un nivel que llegue aafectar la irrigación miocárdica.
3. Tiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto carTiene un efecto cardioprdioprdioprdioprdioprotectorotectorotectorotectorotector. . . . . El efecto protector delSevoflurano contra el daño isquémico le permite al anestesiólogomanejar mejor al del paciente con factores de riesgo paracomplicaciones cardiovasculares perioperatorias, porque el área deinfarto, en caso de presentarse, va a ser menor, debido a lareducción de los efectos dañinos que causa el fenómeno de lareperfusión. Aunque el efecto protector del daño isquémico ha sidodescrito con todos los agentes anestésico inhalados, se ha vistoque este efecto es más acentuado después del uso del Sevofluranoque de cualquiera otro agente, inhalado ó intravenoso.
4. Tiene un efecto de neuroprotección. Tiene un efecto de neuroprotección. Tiene un efecto de neuroprotección. Tiene un efecto de neuroprotección. Tiene un efecto de neuroprotección. El flujo en la arteria cerebralmedia se mantiene constante a pesar de que se administren diversasdosis de Sevoflurano, lo cual sugiere que este agente tiene un buenperfil hemodinámico cerebral, apropiado para ser usado enneuroanestesia. Por otra parte, Pape y colaboradores demostraronun efecto protector del Sevoflurano después de diversos tiempos deisquemia, pues ellos observaron una disminución significativa de laapoptosis celular.
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presión parcial adecuada del anestésico dentro del tejido cerebral,que en últimas es la responsable el efecto anestésico. En este caso, lainducción de la anestesia se retrasa y durante el mantenimiento de laanestesia se requiere más tiempo para cambiar el nivel hacia otro másprofundo. Es decir, a mayor solubilidad del agente anestésico mayorcoeficiente de partición y por consiguiente menos velocidad durante lainducción anestésica; por el contrario, si el anestésico es poco soluble,tiene un coeficiente de partición bajo y el organismo capta una menorcantidad de moléculas de vapor para establecer el equilibrio depresiones entre el alvéolo y la sangre; en consecuencia, la inducciónanestésica será más rápida. Nótese que todo el tiempo se ha insistidoen que el coeficiente de partición (solubilidad ó cantidad disuelta)es independiente de la presión parcial del anestésico (dosis óconcentración).
AgenteAgenteAgenteAgenteAgente CoeficienteCoeficienteCoeficienteCoeficienteCoeficienteSangre: gasSangre: gasSangre: gasSangre: gasSangre: gas
TTTTTabla 2abla 2abla 2abla 2abla 2. Coeficientes de partición sangre/gas de los anestésicos inhalados.
Ahora, se explicará el gradiente de concentración veno-alveolar.Cuando se empieza a administrar un agente anestésico inhalado,la sangre venosa mixta (sangre que llega a la unión alvéolo-capilarproveniente del corazón derecho a través de la arteria pulmonar)no contiene agente anestésico; entonces, se genera un gradiente entrela presión parcial del agente en el alvéolo y la presión parcial en lasangre venosa, y este gradiente favorece el paso rápido del anestésicodesde el alvéolo hacia el capilar, aumentando la concentración delmismo en la sangre. A medida que pasa el tiempo, el vapor que estádiluido en la sangre pasa desde la circulación pulmonar hacia lacirculación sistémica y esto hace que los tejidos corporales se vayansaturando con el vapor anestésico que viene disuelto en la sangrearterial, mientras que la sangre venosa que sale de estos órganos semezcla antes de retornar corazón y desde allí vuelve al capilar pulmonarcon cierta cantidad de agente anestésico, lo cual disminuye el gradientepresión alvéolo-capilar. En consecuencia, a medida que el gradiente deconcentración entre la sangre venosa y el gas del alvéolo se disminuyetambién se reduce la velocidad con la cual el anestésico va pasando
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Un estudio reciente31 identificó los principales factores de riesgo para laaparición de anormalidades electroencefalográficas durante lainducción de la anestesia con Sevoflurano en pacientes no epilépticos.Los autores encontraron los siguientes factores de riesgo: sexofemenino (OR=12.6 con IC95% 1.46-13.5); aparición más precoz de lasondas beta y delta cerebrales que se visualizan en unelectroencefalograma (OR=0.92 con IC95% 1.12-69); y unaconcentración espirada alta de Sevoflurano (OR=8.78 con IC95%1.12-69). Entonces, se puede inferir que la actividad epileptiformeocurre durante la anestesia profunda (con una concentración alveolarde 2 C.A.M.) y la frecuencia de movimientos anormales oscila entre50-100%. La concentración alveolar de 2 C.A.M. se corresponde conuna concentración de Sevoflurano en el cerebro de 3,5%.Por otra parte, una segunda hipótesis plantea que la aparición másprecoz de las ondas beta y delta, sin presentarse previamente lasondas cerebrales theta, hecho que ha denominado "efecto bifásico delSevoflurano" porque primero aumenta la actividad alfa y beta y luegolas delta, sensibiliza el cerebro y facilita la aparición de los cambiosepileptiformes. A pesar de todo lo anterior, los mecanismosepileptogénicos del Sevoflurano son poco conocidos y hay muchascontroversias. Por otra parte, no se han reportado secuelasneurológicas ni otro tipo de morbilidad asociada con estos fenómenos.Además, se les contrapone la alta seguridad y la estabilidadcardiovascular que hacen que estas alteraciones carezcan de relevanciafrente a los resultados de la anestesia.
No obstante, para evitar esta reacción adversa, se deben tomar lassiguientes precauciones:
1. Administrar premedicación con Midazolam, principalmente en los niños.
2. Utilizar narcóticos durante la inducción, para disminuir laconcentración anestésica del Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.
3. Evitar la hipocapnia, especialmente en pacientes jóvenes.
4. Evitar el uso de concentraciones de Sevoflurano por encima de 1,5C.A.M. durante la inducción en mujeres menores de 40 años, casoen el cual se puede utilizar la inducción secuencial sin hiperventilar alpaciente para lograr una ETCO2 de 40+/- 2 mm Hg y unaconcentración alveolar de Sevoflurano por debajo de 1,5 C.A.M.
31 Benjamin Julliac, Dominique Guehl, Fabrice Chopin, Pierre Arne,Pierre Burbaud,Franc¸ ois Sztark, Anne-Marie Cros. Risk Factors for the Occurrence ofElectroencephalogram Abnormalities during Induction of Anesthesia withSevoflurane in Nonepileptic Patients. Anesthesiology 2007; 106:243–51
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desde el alvéolo hacia la sangre. Cuando las concentraciones en lasangre venosa mixta y en la sangre arterial se igualan, se puede inferirque los tejidos se encuentren completamente saturados, y que por tantola captación del agente en los tejidos es mínima ó inexistente (Ver figura 7).
Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7.Figura 7. Curvas FA/FI de los diferentes anestésicos. El aumento en la concentraciónalveolar del anestésico (FA) y en la concentración inspirada (FI), hasta llegar al estadode equilibrio, es más rápido con los anestésicos menos solubles y más lento con losanestésicos más solubles. En la grafica también se puede observar que el gradienteboca-alvéolo es menor con los anestésicos menos solubles: observe la distanciaentre la línea amarilla y la línea punteada que representa la fracción inspirada(concentración en la boca).
El gradiente alvéolo-capilar, también es modificado por la velocidad delflujo sanguíneo pulmonar, que a su vez está determinada por el gastocardíaco. El aumento del flujo sanguíneo por la circulación pulmonarincrementa el paso del anestésico desde los alvéolos hacia la sangre,y el aumento del flujo sanguíneo por la circulación sistémica tambiénaumenta la entrega de este a los tejidos, lo cual mantiene relativamenteconstante el gradiente alvéolo-capilar.
En síntesis, la velocidad con la cual el vapor anestésico pasa desde elalvéolo hacia la sangre depende: en primer término, de la fraccióninspirada y de la ventilación alveolar; y en segundo término, de lasolubilidad del anestésico y del gradiente veno-alveolar.
Paso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todosPaso del agente desde la sangre arterial hacia todoslos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismolos tejidos del organismo
El paso del agente anestésico desde la sangre hacia los tejidos depen-de del riego sanguíneo tisular, del coeficiente de partición del agente
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La pérdida de la conciencia inducida por los agentes hipnóticos y lasedación con Benzodiazepinas produce cambios en las ondascerebrales. En el caso de la sedación, se observan ondas tipo beta(13-20 Hz). Con la anestesia profunda, inicialmente se observan ondascon una frecuencia correspondiente a las ondas theta (4-7.5) y luegoondas delta (0.1-3.5) hasta que sólo visualiza una línea isoeléctricadurante la anestesia profunda. Es decir, en anestesia se pasa de ondasalfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a la línea isoeléctrica.
El registro electroencefalográfico durante la inducción y la anestesiaprofunda con el Sevoflurano muestra un patrón similar al descrito.Sin embargo, se han puntualizado algunas variaciones: cuando serealiza una inducción con Sevoflurano al 7% ó al 8% mezclado conoxigeno y óxido nitroso (50:50), una vez que se pierde el reflejoparpebral, entre 30 y 60 segundos después de haber empezado alinducción, el electroencefalograma muestra un breve incremento deactividad beta (14-40), que es seguida por ondas con una frecuencia demenos de 2Hz y al final del segundo minuto de iniciada la inducción seacelera la predominancia de las ondas delta (2-4 Hz) hasta que laspupilas están mióticas y centradas. Es decir, primero hay un efectoparecido al que sucede cuando se aplican sedantes (aparición de ondasbeta) y luego se pasa directamente a ondas delta, sin presentar lasondas theta que se observan en una anestesia estándar.Estos fenómenos se observan con concentraciones de Sevofluranode 2 C.A.M. Durante la anestesia profunda con Sevoflurano, tambiénse pueden observar ondas delta (1-4 Hz) intercaladas con ondassemejantes a las que se presentan durante la actividad convulsiva(ondas en espiga) de diferente morfología, sin cambios ni signosclínicos.
Los cambios en los electroencefalogramas son más frecuentes en losniños que reciben medicamentos anticonvulsivantes y cuando sehiperventila el paciente, principalmente en pacientes con edades entrelos 3 y los 12 años. En contraste, son menos frecuentes en los niñosque se premedican con Benzodiazepinas30.
Una hipótesis, que se apoya en la similitud entre la estructura moleculardel Sevoflurano y el Enflurano, expone que el fenómeno es bifásico yque depende de la activación de los receptores NMDA, la cual es dosisdependiente. Pero, esta teoría no se ha podido comprobar hasta lafecha.
30 Isabelle Constant , Robert Seeman and Isabelle Murat. Sevoflurane andepileptiform EEG changes: Review. Pediatric Anesthesia 2005 15: 266–274
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anestésico en los tejidos y del gradiente de presiones parciales entre lasangre y los tejidos. El riego sanguíneo que recibe cada tejido estádeterminado por la proporción del gasto cardiaco que irriga a un grupodeterminado de órganos (Ver tabla 3). Los tejidos ricos en vasossanguíneos y con altos flujos son los órganos que más rápido alcanzanel equilibrio entre la presión parcial del vapor anestésico dentro deltejido y la presión parcial del anestésico dentro del alvéolo.En este grupo de órganos ricamente irrigados se encuentra el cerebro,el corazón, el lecho esplácnico, el riñón y las glándulas endocrinas.En la tabla 4 se listan los coeficientes de partición tejido:sangre paralos anestésicos inhalados halogenados en diferentes tejidos.
TTTTTabla 4.abla 4.abla 4.abla 4.abla 4. Coeficiente de partición sangres: gas y tejido:sangre de los anestésicos inhalados en tejidos diferentes.
ELIMINACIÓN DEL ANESTÉSICOELIMINACIÓN DEL ANESTÉSICOELIMINACIÓN DEL ANESTÉSICOELIMINACIÓN DEL ANESTÉSICOELIMINACIÓN DEL ANESTÉSICO
Cuando se suspende la administración del agente anestésico inhalado,se inicia un proceso que es similar pero inverso al que se ha descrito enlos anteriores apartes. El agente anestésico pasa desde los tejidoshacia el torrente sanguíneo; luego, desde la sangre hacia los alvéolos;y por último, es eliminado del organismo hacia el medio ambientegracias al movimientos de los gases que genera la ventilación pulmonar.
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ondas y su frecuencia. En la persona conciente, el registro de las ondaselectroencefalográficas se caracteriza por una actividad rápida irregularde baja frecuencia, con una dominancia de ondas con 13 Hz defrecuencia (ondas alfa 8-13 Hz).
TTTTTabla 12.abla 12.abla 12.abla 12.abla 12. Ondas cerebrales y frecuencias en Hertz.
Figura 15.Figura 15.Figura 15.Figura 15.Figura 15. Espectro de las ondas con su respectiva frecuencia (parte superior) yregistro de los cambios que suceden bajo anestesia general y durante la inducciónanestésica con Sevoflurano en altas concentraciones. En el caso de la sedación, seobservan ondas tipo beta (13-20 Hz); pero con anestesia profunda inicialmente seobservan ondas con una frecuencia correspondiente a ondas theta (4-7.5) y luego porondas delta (0.1-3.5) hasta que sólo se visualiza una línea isoeléctrica. Es decir, enanestesia se pasa de ondas alfa, a ondas theta, luego a delta y finalmente a una líneaisoeléctrica. En inducción con Sevoflurano a altas concentraciones muestra un patrónsimilar al descrito pero con una excepción: cuando se pierde el reflejo parpebral, elelectroencefalograma muestra un breve incremento de actividad beta (14-40), la cuáles seguido por ondas con una frecuencia de menos de 2Hz al final del segundo minutode iniciada la inducción donde se acelera la predominancia de ondas delta (2-4 Hz); esdecir, primero hay un efecto parecido cuando se aplican sedantes (aparición de ondasbeta) y luego pasa directamente a ondas delta sin presentar las ondas theta, comosucede en el caso de una anestesia estándar.
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Estos procesos, están determinados por los mismos factores que yafueron explicados en el aparte que describe la captación, que son elgradiente de concentración del agente anestésico, la solubilidad ócoeficiente de partición, la velocidad del flujo sanguíneo sistémico ypulmonar, la ventilación minuto y, por ultimo, el flujo de los gasesfrescos que se agrega al circuito respiratorio.
Eliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesiaEliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesiaEliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesiaEliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesiaEliminación de los anestésicos y recuperación de la anestesia
Los anestésicos inhalatorios pueden ser eliminados del organismo pordos mecanismos: mediante la eliminación por la vía pulmonar y laexcreción por otras vías (renal, intestinal) después de haber sidometabolizados. La mayoría de los agentes anestésicos inhalados soneliminados por la vía respiratoria sin haber sufrido ninguna modificacióndentro del organismo porque ellos tienen una tasa de metabolismo muybaja. El Halotano tiene una tasa de metabolismo que oscila entre el 10%y el 20%, la del Enflurano varía entre el 2 % y el 2,5%, la del Isofluranoes del 0,2 %, la del Sevoflurano el 3,5 %, la del Desflurano varía entre0,2% y 0,02 % y la del óxido nitroso es del 0.004%.
Más del 95% del Sevoflurano que ha ingresado al organismo se eliminasin haber sufrido ninguna transformación por la vía pulmonar. Durante larecuperación de la anestesia, el anestésico pasa desde el tejido dondese había depositado hacia a los pulmones. La solubilidad del agenteanestésico es el factor que mayor impacto tiene sobre la velocidad deeliminación, y este factor es independiente de la duración de la cirugíay de la profundidad anestésica. La baja solubilidad permite que todo ócasi todo el anestésico presente en la circulación pulmonar pueda sereliminado. Cuando se ha usado un agente anestésico volátil con un bajocoeficiente de partición sangre:gas, como el Desflurano y elSevoflurano, se observa que la disminución en la concentración alveolarluego de cerrar el vaporizador es más rápida, si se compara con ladisminución en la concentración alveolar luego de haber administradoIsoflurano ó Halotano. En esta etapa es recomendable usar un flujo altode gas fresco (más de 4 litros por minuto), porque su empleo evita lareinhalación del aire exhalado y acelera la eliminación del agente anesté-sico.
Tan solo un porcentaje menor al 5% del Sevoflurano que ha ingresadoal organismo se metaboliza dentro del organismo, principalmente en elhígado. Por otra aparte, el metabolismo de todos los anestésicoshalogenados provoca un aumento en la concentración del Flúor en lasangre, que es mayor con el Enflurano, intermedio con el Sevoflurano ymínimo con el Desflurano. El Flúor inorgánico que se produce comoresultado de este proceso de biodegradación podría actuar como una
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publicarse cada día más estudios clínicos y paraclínicos quecaracterizaban los movimientos anormales, la actividad epileptogena ylas anormalidades en los registros del encefalograma. Estos estudiosestablecieron que en efecto estas alteraciones eran atribuibles a unareacción adversa medicamentosa del Sevoflurano. En un estudioreciente de Benjamin Julliac y Colaboradores, que fue publicado en larevista Anesthesiology (Anesthesiology 2007; 106:243-51), los autoresencontraron cambios epileptiformes en el electroencefalograma del 30%de los pacientes cuando se realiza una inducción con Sevoflurano conprellenado previo del circuito (Sevoflurano 8% a un flujo de 8 litros/min.)e inducción con altas concentraciones según volumen corriente, segúncapacidad vital y con hiperventilación de los pacientes (ETCO2 30+/-2mm Hg) para lograr rápidamente una concentración alveolar de 2C.A.M. En contraposición, encontraron una frecuencia del 10% cuandorealizaban la inducción con prellenado del circuito e inducción conSevoflurano al 8% con respiración espontánea (ETCO2 40+/- 2 mm Hg)por 2 minutos para lograr y sostener una concentración alveolarequivalente a 1 C.A.M.. Sin embargo, esta última situación no mostróuna diferencia significativa con respecto a las otras. Ellos observaronque la mayoría de alteraciones en el E.E.G. desaparecen después de lainducción, una vez que se estabiliza la captación y baja la concentraciónalveolar del Sevoflurano.
Los movimientos tónico-clónicos se pueden clasificar en dos tipos:
Agitación temprana en la inducción después de la pérdida delAgitación temprana en la inducción después de la pérdida delAgitación temprana en la inducción después de la pérdida delAgitación temprana en la inducción después de la pérdida delAgitación temprana en la inducción después de la pérdida delreflejo parpebral: reflejo parpebral: reflejo parpebral: reflejo parpebral: reflejo parpebral: se caracteriza por movimientos descoordinadosen las manos y en los pies, seguidos frecuentemente por hipertoníay por algún grado de obstrucción respiratoria. Tanto la hipertoníacomo la obstrucción ceden al profundizar la anestesia.
Movimientos localizados ó generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados ó generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados ó generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados ó generalizados que ocurren bajoMovimientos localizados ó generalizados que ocurren bajoanestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda:anestesia profunda: se presentan al final de la inducción y persistenmientras se mantenga este nivel de anestesia. Esta agitación motorase asocia con un incremento de la frecuencia cardiaca y con unaumento transitorio de la presión arterial. Se ha planteado que estoscambios pueden deberse a una breve disociacióncortico-subcortical, la cual se observa también con otros agentesanestésicos como el Propofol.
Para comprender los fenómenos antes descritos, vale la pena recordarlos tipos de ondas cerebrales y el comportamiento de la actividadcerebral durante la anestesia. Las ondas cerebrales tienen unaintensidad que oscila entre 10 y 50 milivoltios y se clasifican con baseen la frecuencia de su oscilación. En la tabla 12 se listan las diferentes
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toxina renal selectiva que sería capaz de originar nefrotoxicidad cuandola concentración de Flúor sérico alcance niveles superiores a 50 Mm.No obstante, en la práctica de la anestesia clínica, sólo se hadocumentado una perdida transitoria de la capacidad para concentrar laorina luego de haber utilizado el Sevoflurano en anestesias paraprocedimientos quirúrgicos prolongados. Además, tampoco se hareportado nefrotoxicidad asociada con el Sevoflurano, a pesar dehaberse detectado concentraciones séricas de Flúor superiores a50 Mm. Para explicar estos hechos se han postulado dos hipótesis: laprimera, conocida como ̀ `Hipótesis Modificada del Flúo``, sugiere que laelevación del Flúor sistémico ó el área bajo la curva de lasconcentraciones de Flúor inorgánico/tiempo es el determinante de lanefrotoxicidad, y no la concentración sérica pico del Flúor. Dado quemás del 95% del Sevoflurano no se metaboliza y se eliminarápidamente por los pulmones y gracias a que este agente tiene un bajocoeficiente de partición sangre:gas y por ello existe menos halogenadodentro del organismo para ser metabolizado, la concentración de Flúoren la sangre disminuye rápidamente y esto hace que el área bajo lacurva de concentración/tiempo sea menor. La segunda hipótesis,conocida como "Hipótesis del Metabolismo Renal de los Anestésicos",sugiere que los metabolitos tóxicos de los halogenados se forman en elórgano donde se manifiesta su toxicidad, y que la producción de Flúorque se origina en el metabolismo de los halogenados dentro del riñónes el responsable de la nefrotoxicidad. El Sevoflurano tiene unmetabolismo renal mínimo y la producción de Flúor dentro del riñóndebe ser mínima ó inexistente, porque el Sevoflurano es desfluorinadopor el isomero 2 del citocromo 0.P450, el cuál no es producido ni seencuentra en el riñón sino en el hígado. Por este motivo, de acuerdocon la segunda teoría, el riesgo de toxicidad renal es inaparente.
Por otra aparte, la degradación espontánea del Sevoflurano dentro dela canastilla que contiene el absorbedor del Dióxido de Carbono haceque se acumule dentro del circuito respiratorio una olefina conocidacomo el compuesto A. En los animales de laboratorio, la exposición a110 partes por millón de este compuesto induce daño renal, pero enhumanos no se ha podido documentar la exposición a más de 60 partespor millón. Luego de haber usado el Sevoflurano en millones depacientes no se ha mostrado evidencia clara de toxicidad atribuible alcompuesto A.
En realidad la recuperación de la anestesia depende del anestésicoutilizado y del tiempo que se administre este. La recuperación es muchomenos predecible y controlable que la inducción. Esto se debe a que
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de ello, no se justifica la profilaxis rutinaria, pues actualmente sólo serecomienda el uso de la profilaxis en pacientes con alto riesgo depresentar náuseas y vómito postoperatorios.
En el contexto de la cirugía ambulatoria las consecuencias de lasnáuseas y de los vómitos tienen un impacto negativo más evidente,porque provocan una sensación displacentera y porque es difíciltratarlos después de que el paciente ha sido dado de alta. Las náuseasy los vómitos postoperatorios son una causa importante de retraso enel alta de los servicios ambulatorios, son un motivo frecuente dereingresos y además producen un aumento considerable de los gastossanitarios. Apfel y colaboradores identificaron cuatro factores de riesgoprimarios en los pacientes que recibieron una anestesia inhalatoriabalanceada: sexo femenino, no fumadores, historia previa de N.V.P.O.ó cinetosis, y uso de opioides. Con estos factores crearon un índice deriesgo de tal manera que la incidencia de N.V.P.O. con la presencia deninguno, uno, dos, tres ó cuatro de los factores de riesgo, seríaaproximadamente 10%, 20%, 40%, 60% y 80% respectivamente25.En los últimos años se han realizado distintos estudios que valoranotros factores de riesgo, como el ciclo menstrual y el índice de masacorporal. Sin embargo, las revisiones sistemáticas han demostraron unafalta de impacto de éstos factores en la aparición de la náusea y elvómito postoperatorio26.
Anormalidades electroencefalográficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalográficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalográficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalográficas y movimientos anormalesAnormalidades electroencefalográficas y movimientos anormales
Se sospechó que el Sevoflurano era un epileptogeno potencial despuésdel reporte de un caso de movimientos anormales en un niño sinepilepsia27,28. En 1992, Haga y colaboradores reportaron movimientosanormales parecidos a las convulsiones en el 6% de 180 niños quehabían recibido Sevoflurano a una concentración del 6% durante lainducción anestésica29. Después de estos reportes comenzaron a
25 Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified riskscore for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions fromcross-validations between two centers. Anesthesiology 1999; 91: 693-700.
26 Habib A, Gan TJ. Evidence-based managemente of postoperative nauseaand vomiting: a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-41.
28 Adachi M, Ikemoto Y, Kubo K et al. Seizure-like movements during inductionof anaesthesia with sevoflurane. Br J Anaesth 1992; 68: 214–215.
29 Haga S, Shima T, Momose K et al. Anesthetic induction of children with highconcentrations of sevoflurane. Masui 1992; 41: 1951–1955.
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durante la recuperación cada tejido tiene una presión parcial delanestésico inhalado que es diferente, y a que el anestésico se valiberando hacia el torrente sanguíneo en tiempos diferentes, de acuerdocon el gasto cardiaco que lo irriga, con la concentración plasmática delagente anestésico inhalado, y con otros factores. El aumento de laventilación minuto y el uso de un flujo alto del gas fresco durante la fasede recuperación inmediata puede incrementar el gradiente entre lapresión parcial del vapor anestésico en el circuito respiratorio y lapresión parcial del anestésico en la sangre venosa pulmonar y en elespacio alveolar. De esta forma se incrementa la eliminación del agenteanestésico inhalado, con lo cual se disminuye el tiempo de larecuperación.
A pesar de que clásicamente se ha dicho que la recuperación de laanestesia con los inhalatorios depende principalmente de la solubilidad,hoy es claro que también depende del tiempo que duró laadministración del medicamento. Por lo anterior, el concepto cinético dela "vida media sensible al contexto", que se había empleado paraexplicar el proceso de recuperación luego de la anestesia intravenosa,en la actualidad también se utiliza para describir la recuperación de losagentes anestésicos inhalatorios. En general, el tiempo de vida media,que es el tiempo que tarda la concentración plasmática en disminuir a lamitad después de haber administrado una dosis única, tiene gran valorpara todos los medicamentos; no obstante, en anestesia, donde serequiere analizar la cinética de la infusiones continuas de medicamentos,este valor no se corresponde con la recuperación de los efectosclínicos; es decir, después de suspender la perfusión de un anestésico,los pacientes se recuperan antes ó después de lo esperado, en untiempo que no concuerda con la vida media de eliminación que se hadescrito en forma clásica. Por lo anterior, se definió "la vida mediasensible al contexto", una nueva variable farmacocinética para describirla eliminación de los medicamentos en infusión, pues mide el tiempoque tarda la concentración en la biofase para disminuir su concentraciónal 50% después de suspender dicha infusión. En la práctica clínicacorresponde a la desaparición del efecto estudiado; por ejemplo, alusar un medicamento anestésico, si el 100% en la biofase sedesconoce, el 50% corresponderá clínicamente a la aparición de laconciencia. En la actualidad este concepto también se aplica a lafarmacocinética de los anestésicos inhalados que se administran enforma continua por vía pulmonar.
En el caso de los anestésicos inhalados, los modelos farmacocinéticosde tres y de cuatro compartimiento demuestran que el tiempo que durala administración de la anestesia inhalatoria influye en la velocidad decaída de la concentración del agente después de disminuir ó de
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la anestesia22. La Dexmedetomidina, a dosis entre 0.3 mcg/kg y1 mcg/kg por la vía intravenosa y administrada después de la induccióncon Sevoflurano, puede disminuir del 37% al 10% y del 57% al 10%respectivamente la agitación23.
Ahora, si se presenta la crisis, esta se puede manejar con el siguienteesquema:
Opción A: Midazolam intravenoso.Opción A: Midazolam intravenoso.Opción A: Midazolam intravenoso.Opción A: Midazolam intravenoso.Opción A: Midazolam intravenoso.a) 6 meses a 5 años: 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos
(dosis máxima total de 6mg)b) 6-12 años: 0.025-0.5 mg/kg/dosis cada 2-3 minutos ( dosis
máxima total de 10mg)c) Mayor de 12 años: 0.5-2mg/dosis cada 2-3 minutos (dosismáxima total de 10 mg)
Opción C: Pequeñas dosis de hipnóticos:Opción C: Pequeñas dosis de hipnóticos:Opción C: Pequeñas dosis de hipnóticos:Opción C: Pequeñas dosis de hipnóticos:Opción C: Pequeñas dosis de hipnóticos:a) Ketamina: 0.5 mg/Kg.b) Propofol: 0.5 mg/Kg.
Náuseas y vómito Postoperatorios (N.VNáuseas y vómito Postoperatorios (N.VNáuseas y vómito Postoperatorios (N.VNáuseas y vómito Postoperatorios (N.VNáuseas y vómito Postoperatorios (N.V.P.P.P.P.P.O.).O.).O.).O.).O.)
Hoy se sabe que todos los anestésicos inhalados producen náusea yvómito postoperatorio y que no hay diferencias entre ellos24 en lafrecuencia de presentación. La incidencia reportada es alta, pues oscilaentre el 25% y el 35%. No obstante, hay otros medicamentos quetambién pueden inducir las náuseas y el vómito postoperatorio, por loque esta reacción no es exclusiva de los anestésicos inhalados. A pesar
22 The Effect of Fentanyl on the Emergence Characteristics After Desflurane orSevoflurane Anesthesia in Children. Ira Todd Cohen, MD, Julia C. Finkel, MD,Raafat S. Hannallah, MD, Kelly A. Hummer, RN, and Kantilal M. Patel, PhD. AnesthAnalg 2002;94:1178 –81
23 Ibacache ME, Munoz HR, Brandes V, Morales A. Single dose dexmedetomidinereduces agitation after sevoflurane anesthesia in children. Anesth Analg 2004;98:60–63. Guler G, Akin A, Tosun Z, et al. Single dose dexmedetomidine reducesagitation and provides smooth extubation after pediatric adenotonsillectomy.Pediatr Anesth 2005; 15:762–766. This article confirms the beneficial effect ofdexmedetomidine on emergence agitation following sevoflurane anesthesia.
24 Macario A, Dexter F & Lubarsky D. Meta-analysis of trials comparingpostoperative recovery after anesthesia with sevoflurane or desflurane.Am J Health Syst Pharm 2005; 62: 63–68.
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suspender el aporte del anestésico. Luego de realizar simulaciones conprogramas de computador y de hacer análisis matemáticos, losinvestigadores demostraron que el tiempo de disminución ó el tiemporequerido para la disminución de un porcentaje dado en laconcentración del medicamento, ya sea en el plasma ó en la biofase, esuna función sensible a la dosis histórica (el contexto de la simulación)que no puede ser predicha por el valor relativo de un parámetrofarmacocinético. Estas simulaciones son más confiables para predecirla recuperación del efecto de las drogas que la clásica vida media deeliminación. Este concepto se expresa como "vida media sensible alcontexto para los anestésicos inhalados". Pero existen otros tiemposque también son importantes en la práctica clínica, pues miden no solola caída en la concentración del medicamento después de suspender laadministración del mismo hasta valores iguales al 50% ó hasta el 80%y aún hasta el 90%. En particular, Stoelting7, Carpenter8, Eger9 y Bayle10
demostraron que la farmacocinética de eliminación de los anestésicosinhalados depende del tiempo de administración de estos. A pesar deque desde la perspectiva farmacocinética de los anestésicos inhaladosel coeficiente de partición sangre:gas es la variable más importante, lainfluencia del tiempo de administración y el coeficiente de solubilidadtejido:sangre a bajas concentraciones, por debajo de la C.A.M., sonmuy importantes.
James M Bailey11 utilizó un modelo de simulación por computador paracomparar la vida media de contexto sensible con el tiempo necesariopara disminuir en un 80% y en 90% la concentración anestésicadespués de suspender la administración de Enflurano, Isoflurano,Sevoflurano y Desflurano. Encontró que todos los tiempos de vidamedia sensible de estos anestésicos son cortos (menores de 5 minutos)
7 Stoelting RK, Eger EI II. The effects of ventilation and anesthetic solubilitv onrecovery from anesthesia: an in vim and analog analysis before and afterequilibrium. Anesthesiology 1969; 30:250-6.
8 Carpenter RL, Eger EI II, Johnson BH, et al. Pharmacokinetics of inhaledanesthetics in humans: measurements during and after simultaneousadministration of enflurane, halothane, isoflurane, methoxyflurane, and nitrousoxide. Anesth Analg 1986;65: 575-82.
9 Eger EI al, Johnson BH. Rates of awakenine from anesthesia with desflurane,halothane, isoflurane, and seuvoflurane: a test of the effect of anestheticconcentration and duration in rats. Anesth Analg 1987; 66:977-82.
10 Bailey JM. The pharmacokinetics of volatile anesthetic agent elimination: atheoretical study. J Pharmacokinet Biopharm 1989; 17:109-23.)
11 James M Bailey, MD, PhD. Context-sensitive half times and other decrementtimes of inhaled anesthestics in. Anesth Analg 1997; 85:681-6)
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otorrinolaringología, uso de Isoflurane y tiempo al despertar18. Algunosestudios reportan que el fenómeno es más frecuente con el Sevofluranoque con el Halotano, pero otros no muestran diferencias. En otrosestudios se ha reportado que el Desflurano tiene una incidencia entre el50% y el 80%, más alta que el Halotano. En general, estos estudiostienen muchos factores de confusión, lo cual hace que pierdan validezinterna. No obstante, la tendencia de la mayoría de los estudios es queel fenómeno se presenta más con el Sevoflurano y con el Desfluranoque con el Halotano. En cambio, cuando se utiliza el Sevofluranodurante la inducción y el Isoflurano ó el Desflurano durante elmantenimiento, la agitación es menor19.
En resumen, la agitación psicomotora se presenta luego de haberusado cualquiera de los anestésicos inhalatorios, sólo que la incidenciaes diferente para cada agente. Es más frecuente en los niños y suseveridad se mide con una escala que ha sido validada adecuadamente,la cual debe se utilizada de manera sistemática para evitar confusionesentre el diagnóstico de agitación psicomotora y la presencia de doloró de ansiedad por la separación de los padres.
La agitación psicomotora se puede prevenir con la administraciónpreoperatoria, entre 15 y 30 minutos antes del procedimiento20, deMidazolam por la vía oral a una dosis que oscila entre 0.5 mg/Kg y0,75mg/Kg. No obstante, hay estudios que contradicen este manejo21.Otra opción terapéutica para prevenir la agitación psicomotora es laadministración de Fentanyl a 1 ó 2 mcg/kg 10 minutos antes de terminar
18 Voepel-Lewis T, Malviya S, Tait AR. A prospective cohort study of emergenceagitation in the pediatric postanesthesia care unit. Anesth Analg 2003; 96:1625–1630.
20 Lapin SL, Auden SM, Goldsmith LJ, Reynolds A. Effects of sevofluraneanaesthesia on recovery in children: a comparison with halothane. PaediatrAnaesth 1999; 9:299–304.
21 Estos estudios son: Primero; Kain Z, Mayes L, Wang S, Hofstadter M.Postoperative behavioral outcomes in children: effects of sedative premedication.Anesthesiology 1999; 90:758–765. Segundo; Arai YC, Fukunaga K, Hirota S.Comparison of a combination of midazolam and diazepam and midazolam aloneas oral premedication on preanesthetic and emergence condition in children. ActaAnaesthesiol Scand 2005; 49:698–701. Tercero; Cole J, Murray D, McAllister J,Hirshberg G. Emergence behaviour in children: defining the incidence ofexcitement and agitation following anaesthesia. Paediatr Anaesth 2002; 12:442–447.
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y que no hubo un incremento significativo al aumentar la duración de laanestesia. El tiempo necesario para disminuir en un 80% laconcentración anestésica después de suspender la administración delSevoflurano y del Desflurano fue muy similar, menor de 8 minutos, y nohubo un incremento significativo al aumentar la duración de la anestesia.J.M. Bayley también encontró que el tiempo necesario para disminuiren un 80% la concentración anestésica después de suspender laadministración del Isoflurano y del Enflurano aumento después de los60 minutos de la anestesia y alcanzó una meseta a los 30-35 minutos.El tiempo para disminuir la concentración del Desflurano en un 90% seincremento en 5 minutos después de 30 minutos de anestesia, y a 14minutos después de 6 horas de anestesia. El tiempo para disminuir laconcentración en un 90% después de una anestesia de 6 horas conSevoflurano, Isoflurano y Enflurano fue de 65 minutos, 86 minutos, y100 minutos respectivamente. Esto quiere decir que el Desfluranopermanece menos tiempo dentro del organismo después de 6 horas deanestesia. Entonces, este autor concluye que las principales diferenciasen la eliminación de los cuatro anestésicos estudiados ocurren al final,cuando falta el 20% del medicamento por ser eliminado.
Desde el punto de vista clínico el parámetro más importante es la vidamedia sensible al contexto (50% de disminución de la concentración enla biofase) y el tiempo necesario para disminuir la concentración en un80% porque la vida media sensible al contexto representa el nivel deconcentración donde hay una adecuada recuperación de la funciónrespiratoria y la disminución del 80% representa en términos generalesel tiempo necesario para recuperar la conciencia. En el estudio de Baley(1997) se muestra que para los 4 anestésicos estudiados la vida mediasensible al contexto está por debajo de 5 minutos, variable que nocambia mucho entre los anestésicos ni con la duración de laadministración de estos.
La C.A.M. despertar (M.A.C. awake) que han reportado algunosautores equivale al 15 ó 16% de la C.A.M.50%, mientras que otros haninformado valores entre el 33 y el 50%. Desde el punto de vista de lavida media del contexto sensible, si se supone que el tiempo deldespertar es equivalente al 50% del valor de la C.A.M.50%, se puedeinferir que la diferencia entre los cuatro anestésicos en los tiempos derecuperación sería pequeña; pero, desde el punto de vista del efectoesperado, como plantea el estudio de Baley, si la C.A.M. despertar esequivalente al 15% del valor de la C.A.M. 50% se encuentra diferenciasignificativa en la recuperación con los diferentes anestésicos (vergráficas B y C de la figura 8).
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(hace 45 años) con el Halotano. Por otra parte, los resultados de losdiferentes estudios que evalúan la incidencia de la agitaciónpsicomotora en niños no son homogéneos, y ello quizás se deba a ladiversidad de escalas para evaluar clínicamente su presentación. Por loanterior, se han reportado incidencias que varían entre el 10% y el 67%.Además, en la literatura le han dado varias denominaciones al mismocuadro clínico, pues lo han llamado agitación psicomotora, deliriumpostoperatrio ó excitación postanestésica.
La definición que se ha sugerido para este trastorno es la siguiente: "laagitación psicomotora es un incidente crítico que consiste en un distur-bio mental que se presenta inmediatamente después de la anestesiageneral en el paciente pediátrico. Se caracteriza por la presencia dealteraciones preceptúales, como alucinaciones, ilusiones ó confusión deinicio súbito; es autolimitada y se acompaña de llanto, desorientación ehiperactividad motora involuntaria, que puede conducir a autolesiones".En el momento, la escala más adecuada para su evaluación es la descri-ta por Nancy Sikich y colaboradores17, la cual tiene un puntaje máximode 20. Entre más alto el valor, mayor probabilidad de presentar eltrastorno.
CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICA CARACTERÍSTICA PUNT PUNT PUNT PUNT PUNTAJEAJEAJEAJEAJE 1. El niño hace contacto con los ojos
con quien lo cuida 4 = Nunca3 = Ocasionalmente
2. Los movimientos del niño tienen un propósito 2 = Parcialmente1= Muy presente
3. El niño es consciente de su alrededor 0 = Siempre presente
0 = Siempre presente 4. El niño está inquieto 1= Muy presente
2 = Parcialmente 5. El niño está inconsolable 3 = Ocasionalmente
4 = Nunca
TTTTTabla 11.abla 11.abla 11.abla 11.abla 11. Escala para evaluar el estado de agitación
Se ha comprobado que existen algunos factores de riesgo para que sepresente el trastorno. Voepel-Lewis y colaboradores reportaron algunosfactores de riesgo independientes que se asocian con una mayorpresencia de la agitación psicomotora. Ellos son: cirugía de
17 Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric AnesthesiaEmergence Delirium Scale. Nancy Sikich, M.Sc., R.N., Jerrold Lerman, B.A.Sc.,M.D., F.R.C.P.C., F.A.N.Z.C.A. Anesthesiology Volume 100. Number 5. May 2004.
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Figura 8.Figura 8.Figura 8.Figura 8.Figura 8. Tiempo de disminución en la concentración de los anestésicos. En A,disminución de la concentración en un 50% (vida media sensible al contexto) de los4 anestésicos. B, disminución de la concentración en un 80% y en C disminución del 90%.
No obstante, la mayoría de autores no han reportado valores tan bajospara la C.A.M.Despertar. Algunos autores han reportado que laC.A.M.Despertar para el Desflurano, el Sevoflurano y el Isoflurano es de2,6%, 0.67%, 0.37% respectivamente; es decir, el 40%, 33% y 33% dela C.A.M. 50% de cada uno de ellos. En este contexto, habría pocasdiferencias entre los anestésicos estudiados en el tiempo pararecuperar la conciencia. Aunque varios estudios han mostradodiferencias en minutos que son estadísticamente significativas, estas
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racionalmente al paciente es indispensable elegir el medicamento quemás le conviene, aplicar la dosis adecuada por el tiempo requerido yrealizar el seguimiento de las posibles reacciones adversas; y, si ellasse presentan, intervenirlas. La dispensación adecuada incluye verificarque el medicamento que se está administrando es el que se prescribió,que está en perfecto estado de calidad, y no vencido, y que no se estátomando la dosis de un frasco falsificado ó de un producto alterado.Además, se debe asegurar una vigilancia continua del perfil deseguridad de los medicamentos a través de reportes individuales,consulta de la literatura, estudios clínicos e información pre-clínica.
Un evento adverso es cualquier experiencia indeseable que le ocurre aun paciente ó a un individuo mientras toma un medicamento, y puede óno estar relacionado con éste. Esto quiere decir que un evento adversopuede ser un signo, un síntoma, una enfermedad, un resultado de unlaboratorio ó una experiencia indeseable que le ocurre a un pacientedespués de recibir un medicamento, pero que no necesariamente tieneuna relación causal con el tratamiento. Esta reacción adversa puede óno estar consignada en la información de producto. En este contexto,los factores que influyen en la aparición de un evento adverso son: faltade información por parte del fabricante, defectos del producto ó delmedicamento (impurezas), ingrediente activo ó metabolito que produceuna reacción adversa medicamentosa, reacciones a los excipientes quese le añaden a las drogas para estabilizarlas, idiosincrasia del paciente,problemas con la administración, el almacenamiento, la dosificación y laprescripción del medicamento por parte del médico.
Con el Sevoflurano se pueden presentar algunas reacciones adversasmedicamentosas, pero en general la mayoría de ellas pueden serasumidas como un "evento adverso no serio". Un evento adversoserio es aquel que puede dar como resultado la muerte,la hospitalización del paciente, una prolongación significativa de laincapacidad física ó mental, una invalidez y una anormalidad congénitaun defecto de nacimiento. En la practica clínica los problemas másfrecuentes son la presencia de la agitación psicomotora en los niños,la presencia de náusea y vómito postoperatorio, las anormalidadeselectroencefalográficas y los movimientos anormales.
Con respecto a la agitación psicomotora, vale decir que este problemano es exclusivo del Sevoflurano ni es de reciente presentación, pues sedescribió por primera vez en la literatura en el año de 196116
16 Eckenhoff JE, Kneale DH, Dripps RD. The incidence and etiology of postanestheticExcitement. Anesthesiology 1961; 22:667–673.
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diferencias carecen de relevancia clínica. Por ejemplo, Philippe ycolaboradores12, en un ensayo clínico con 36 pacientes obesos,administraron anestesia inhalatorio con Isofluorano o Desflurano óIntravenosa con Propofol y la combinaron con Alfentanilo. En esteensayo, el tiempo para apertura de los ojos fue de 10.3 +/- 4.9 minutospara el Isoflurano y de 4.2+/-1.3 para el Desflurano. Shahbaz ycolaboradores13 realizaron otro ensayo clínico con asignación degrupos de estudio al azar en pacientes con obesidad mórbida queenunciaba la siguiente hipótesis: "por su coeficiente de particióntejido:grasa y sangre:gas, el Desflurano tiene un efecto clínico másfavorable y está mejor indicado en el paciente obeso". Sin embargo,ellos encontraron que no hubo diferencias significativas entre ambos enel perfil de la recuperación y en el despertar de la anestesia.Los tiempos de anestesia fueron de 216 (115-398) minutos para elDesflurano y de 211 (137-348) minutos para el Sevoflurano; el tiempode respuesta a las órdenes verbales fue de 5.1 +/- 0.7 minutos para elDesflurano y de 4.6 +/- 0.7 minutos para el Sevoflurano, diferencias queno fueron estadísticamente significativas.
Finalmente, como en la práctica no se administra anestesia inhalatoriapura sino que habitualmente se agregan narcóticos, las concentracionesde los anestésicos están incluso por debajo de 1 C.A.M.50%, lo cual loshace todavía más similares en su perfil de recuperación.
12 Philippe Juvin, MD*, Christophe Vadam, MD, Leslie Malek, MD, Herve´ Dupont,MD, Jean-Pierre Marmuse, MD, and Jean-Marie Desmonts, MD. PostoperativeRecovery After Desflurane, Propofol, or Isoflurane Anesthesia Among MorbidlyObese Patients: A Prospective, Randomized Study Anesth Analg 2000; 91:714–9).
13 Shahbaz R. Arain MD, Christofer D. Barth MD1, Hariharan Shankar MD, Thomas J.Ebert MD, PhD. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient:sevoflurane or desflurane. Journal of Clinical Anesthesia (2005) 17, 413–419.
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medicamento. La tabla 10 muestra la probabilidad, según la F.D.A., deno observar eventos adversos de acuerdo con el número de pacientesque han sido tratados con dicho medicamento.
Número de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de PacientesNúmero de Pacientes Probabilidad de noProbabilidad de noProbabilidad de noProbabilidad de noProbabilidad de notratadostratadostratadostratadostratados detectar una R.A.M.detectar una R.A.M.detectar una R.A.M.detectar una R.A.M.detectar una R.A.M.
TTTTTabla 10.abla 10.abla 10.abla 10.abla 10. Probabilidad de no detectar eventos adversos,de acuerdo con el número de pacientes tratados con un medicamento.
Es por ello que para presentar un panorama comprensible sobre laseguridad clínica de un medicamento, es importante realizar unavigilancia cercana, especialmente durante los primeros años de sucomercialización. Dicha vigilancia constituye una responsabilidad quedebe ser compartida entre las autoridades sanitarias y los titulares delregistro sanitario. En efecto, las reacciones adversas severas amedicamentos son responsables del 24% de las hospitalizaciones enlos pacientes mayores de 70 años14 y el manejo de las reaccionesadversas severas a nivel cutáneo y la hipersensibilidad con el uso deanticonvulsivantes esta asociada con altos costos directos15
(por cada paciente costó 3.128 dólares canadienses).
La vigilancia de un medicamento (fármaco-vigilancia) depende en granparte de la responsabilidad que demuestren los profesionales de lasalud al reportar los eventos adversos y al establecer mecanismospreactivos para que los pacientes reciban la medicación ajustada a susnecesidades clínicas, en la dosis que corresponde a sus requisitosindividuales, durante un período de tiempo adecuado y al menor costoposible, para ellos y para la comunidad. Para que esta situación idealse cumpla, se debe realizar una selección y prescripción racional, sedebe dispensar el medicamento adecuadamente y se debe asegurar unconsumo ó una aplicación juiciosa del medicamento. Para prescribir
14 Age and Ageing 2000; 29: 35-39 British Geriatrics Society
15 Epilepsia, 39 (Supl. 7):s27-S32, 1998
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POTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSPOTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSPOTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSPOTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSPOTENCIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOS
Dado que estos medicamentos se administran por la vía pulmonar ydado que habitualmente se utilizan en combinación con otros gases,para dosificarlos se utiliza la "concentración alveolar". En la prácticaclínica es difícil establecer su dosis en miligramos por kilo de peso ó enconcentraciones sanguíneas; en cambio, es fácil medir la concentracióndel agente en los gases que salen del alvéolo, lo cual se hace titulandola concentración del agente anestésico al final de la espiración.Esta medida se utiliza desde que los agentes anestésicos inhaladosmodernos se introdujeron a la práctica clínica, a mitad del siglo XX.Sin embargo, esta medida debe ser comparada con el efectoterapéutico deseado. Esta necesidad originó la medida actual, que seconoce como "Concentración Alveolar Mínima", y que expresa laconcentración alveolar mínima necesaria para producir un efecto.
La concentración alveolar mínima es el análogo a la dosis efectiva en el50% de los sujetos observados (D.E.50) de los demás medicamentos yrepresenta la concentración de la biofase ó en el lugar de acción delfármaco una vez se haya estabilizado con la concentración plasmática(Ver figura 9). En español se conoce comúnmente con la sigla C.A.M.(Concentración Alveolar Mínima), ó en ingles MAC, y se define como laconcentración alveolar mínima de un agente anestésico a 1 atmósferade presión que se necesita para producir inmovilidad en el 50% de lospacientes o de los animales que se exponen a un estímulo doloroso onocivo. Por este motivo, la C.A.M. también se expresa comoC.A.M. 50%, y tradicionalmente se ha utilizado como una medida paracomparar la potencia de los agentes anestésicos inhalados y comoguía para su dosificación.
Figura 9.Figura 9.Figura 9.Figura 9.Figura 9. Concentración alveolar mínima-50 (C.A.M.50)
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reacción aumenta cuando el absorbente se deseca por el paso de gasseco a través de sus contenedores durante un largo periodo.El calentamiento del absorbente de C02 provoca un retraso inusual en elaumento de la concentración del Sevoflurano durante la inducción ó undescenso inesperado en la concentración inspirada de Sevofluranodurante el mantenimiento, si se compara la fracción inspirada con laconcentración programada en el vaporizador. Por tanto, cuando elanestesiólogo sospeche que el absorbente de CO2 está desecado,debe reemplazarlo. Por otra parte, el indicador de muchos de losabsorbentes cambia de color como resultado de una modificación en elpH y no como resultado de la desecación. Por lo tanto, la ausencia decambio de color no se debe tomar como un signo de hidrataciónadecuada dentro del cánister. Por estos motivos, los absorbentes deCO2 deben ser reemplazados de manera periódica, sin tomar en cuentael color del indicador del absorbente de CO2.
El compuesto A es nefrotóxico en las ratas, porque produce una lesiónen los túbulos proximales que eleva el Nitrógeno Ureico y la Creatininaen la sangre. Además, produce glucosuria y proteinuria pordegradación y necrosis de los túbulos de la unión corticomedular.En los humanos, el compuesto A no es nefrotóxico porque existe unamarcada resistencia en las células del túbulo proximal al compuesto A,una menor absorción del compuesto y una menor presencia de laenzima beta-liasa, que es la que genera el metabolito nefrotóxico delCompuesto A. Cuando se utiliza cal sodada, el máximo nivel deCompuesto A que se obtiene en condiciones clínicas es de 15 p.p.m.(0,0015%) en niños y de 32 p.p.m. (0,0032%) en adultos, mientras quecon la cal baritada es de 61 p.p.m. (0,0061%). El nivel tóxico mínimo enratas fue de 114 p.p.m. y en virtud de las diferencias reportadas entrela rata y el ser humano, se estima que el nivel tóxico mínimo enhumanos debe ser mayor de 3.000 p.p.m..
Finalmente, múltiples estudios con adecuado nivel de evidenciademuestran la seguridad del Sevoflurano en diversos escenarios,incluyendo su empleo con flujos mínimos de gases frescos(0,5 L por minuto).
SEXTO ESLABÓN: Programa de reporte de reacciones adversasSEXTO ESLABÓN: Programa de reporte de reacciones adversasSEXTO ESLABÓN: Programa de reporte de reacciones adversasSEXTO ESLABÓN: Programa de reporte de reacciones adversasSEXTO ESLABÓN: Programa de reporte de reacciones adversasmedicamentosas.medicamentosas.medicamentosas.medicamentosas.medicamentosas.
Cuando se solicita a las autoridades sanitarias que aprueben un medica-mento para comercializarlo, la demostración de su eficacia y la evalua-ción de su seguridad se basan generalmente en estudios con unospocos miles de pacientes (promedio: 4.000). Bajo tales circunstancias,resulta difícil evaluar de manera profunda el perfil de seguridad de un
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Los valores de la C.A.M. varían con la edad. La cifra es menor en losneonatos, alcanza su pico máximo en los lactantes y luego vadisminuyendo a medida que aumenta la edad (Ver tabla 5). Los valoresde la C.A.M. también pueden ser menores cuando se administranotros medicamentos y como consecuencia de la hipotermia,la hiponatremia, el embarazo, etc. En la práctica clínica, también sepueden observar incrementos en el valor de la C.A.M. secundarios a lahipertermia y al abuso de las Anfetaminas ó de la Cocaína (ver tabla 6.).
AgenteAgenteAgenteAgenteAgente EdadEdadEdadEdadEdad IC 95%IC 95%IC 95%IC 95%IC 95%
1 año1 año1 año1 año1 año 40 años40 años40 años40 años40 años 80 años80 años80 años80 años80 años (+ % C.A.M.(+ % C.A.M.(+ % C.A.M.(+ % C.A.M.(+ % C.A.M.5050505050)))))
Halotano 0,95 0,75 0,58 6
Isoflurano 1,49 1,17 0,91 6
Enflurane 2,08 1,63 1,27 17
Sevoflurano 2,29 1,80 1,40 6
Desflurano 8,3 6,6 5,1 10
Óxido Nitroso 133 104 81 8
TTTTTabla 5. abla 5. abla 5. abla 5. abla 5. Valores de la C.A.M. según la edad en mayores de 1 año. (Tomado de Nickalls;BJA 2003)
DISMINUCIÓN DE LA C.A.M.DISMINUCIÓN DE LA C.A.M.DISMINUCIÓN DE LA C.A.M.DISMINUCIÓN DE LA C.A.M.DISMINUCIÓN DE LA C.A.M. AUMENTO DE LA C.A.M.AUMENTO DE LA C.A.M.AUMENTO DE LA C.A.M.AUMENTO DE LA C.A.M.AUMENTO DE LA C.A.M.HipotensiónHipotermiaHiponatremia Abuso de AnfetaminasHipercapnia CocaínaEmbarazo EfedrinaEdad Avanzada Niños y lactantesMedicamentos: Hipertermia
OpioidesBenzodiazepinasOxido Nitrosoa2-agonista
TTTTTabla 6. abla 6. abla 6. abla 6. abla 6. Factores que modifican la Concentración Alveolar mínima (C.A.M.).
Es importante entender que la concentración alveolar mínima (C.A.M.50%)es un dato estadístico. Cuando se administra 1 C.A.M. de cualquieragente anestésico, existe la posibilidad de que la mitad de losindividuos anestesiados presente algún movimiento al momento de
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problemas con el equipo que empleaba el anestesiólogo en la sala deoperaciones. El 60% (107 casos) correspondió a problemasrelacionados con las máquinas de anestesia, el 24% (42 casos) con losmonitores, el 10% (17 casos) con otros equipos de la sala deoperaciones y el 6% (11 casos) relacionados con el sistema desuministro de gases anestésicos ó con la instalación eléctrica. Loimportante es señalar que en el 55% de los casos el incidente pudotener consecuencias graves para el paciente ó inclusive pudo poner enpeligro su vida. Las fallas del equipo anestésico más frecuentesestuvieron localizadas en las válvulas unidireccionales (46 casos de 107incidentes) y en el ventilador (32 casos de 107 incidentes). En el primercaso, hubo 4 situaciones de riesgo para la vida del paciente, y 13 en elsegundo caso. Las fallas de los monitores se presentaron en 42 casos,entre los cuales en 11 ocasiones estuvieron involucrados los sistemasde medición de la presión arterial, en 7 el oxímetro de pulso y en 6 elcapnógrafo. El sistema de suministro central de los gases anestésicosestuvo involucrado en 6 de los 177 incidentes relacionados con elfuncionamiento inadecuado de los equipos. Con estos resultados, valela pena recordar que los incidentes reportados por causa de estoserrores latentes podrían ser mayores cuando estos equipos no tienenmantenimiento preventivo.
QUINTO ESLABÓN: Sistema de eliminación del medicamentoQUINTO ESLABÓN: Sistema de eliminación del medicamentoQUINTO ESLABÓN: Sistema de eliminación del medicamentoQUINTO ESLABÓN: Sistema de eliminación del medicamentoQUINTO ESLABÓN: Sistema de eliminación del medicamentoy del COy del COy del COy del COy del CO
22222 exhalado adecuado. exhalado adecuado. exhalado adecuado. exhalado adecuado. exhalado adecuado.Interacción con los absorbedores de Dióxido de Carbono.Interacción con los absorbedores de Dióxido de Carbono.Interacción con los absorbedores de Dióxido de Carbono.Interacción con los absorbedores de Dióxido de Carbono.Interacción con los absorbedores de Dióxido de Carbono.
El Sevoflurano resiste la degradación de los ácidos fuertes y a ciertosniveles de temperatura se degrada cuando se pone en contacto con losabsorbedores de Dióxido de Carbono, que son la cal sodada y la calbaritada (baralime). La degradación del Sevoflurano en la cal sodadaque ha sido calentada durante tres horas a una temperatura de 120ºCda origen a cinco productos de degradación, los compuestos A (FDVE),B , C, D, y E. En cambio, cuando el canister conserva la temperaturanormal, la degradación del Sevoflurano produce dos compuestos,el A y el B. El compuesto B es un metabolito del Compuesto A.La producción del compuesto A depende de la concentración y deltiempo de exposición al agente inhalado, del tipo de absorbedor deDióxido de Carbono, del flujo de gas fresco, de la cantidad de Dióxidode Carbono producido, de la temperatura y de la humedad.Las concentraciones del compuesto A son mayores cuando se utiliza lacal baritada, motivo por lo cual se recomienda no emplear Sevofluranosi el circuito contiene cal baritada como absorbente de CO2.
También se debe tener en cuenta que la reacción que ocurre entre elSevoflurano y los absorbentes de CO2 es exotérmica y que esta
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someterlo a un estímulo doloroso. Sin embargo, en la práctica clínica loque realmente nos interesa es que la gran mayoría de los pacientes norespondan ante un estímulo doloroso. Numerosas investigaciones haninformado que para conocer este valor de C.A.M., que se denominaC.A.M. 95% ó C.A.M. quirúrgico, se debe multiplicar el valor de la C.A.M. 50%
por 1.3. De esta manera, se reduce la probabilidad que los pacientestengan algún movimiento en respuesta a la incisión a un valor igual oinferior del 5%. Por tanto, al conocer el valor C.A.M. de cada agenteanestésico, se puede tener una idea de su potencia anestésica y de lasconcentraciones que se deben utilizar (Tabla 7).
TTTTTabla 7.abla 7.abla 7.abla 7.abla 7. Valores de la Concentración Alveolar Mínima (C.A.M.) de los anestésicos quese utilizan actualmente.
El concepto que inicialmente había sido definido para la C.A.M.posteriormente fue ampliado para comparar la potencia de losanestésicos en otras situaciones clínicas, como la sedación ó laanestesia balanceada, y para definir la dosis que se requiere paraproducir otros efectos clínicos, como la inserción ó el retiro de un tuboendotráqueal, pero con los mismos medicamentos.
En la literatura se definen los siguientes conceptos: C.A.M.Despertar,C.A.M.Intubación, C.A.M.B.A.R. y C.A.M.Extubación. La C.A.M. Despertar es laC.A.M. del anestésico a la cual desaparece la respuesta verbal frente aun estímulo auditivo en un 50% de los pacientes, y parece correspondera la concentración anestésica a la cual se recupera la concienciadespués de una anestesia, ó se logra el efecto de amnesia y la pérdidade la capacidad de aprender; en la práctica clínica es la C.A.M. que seusa para dosificar el anestésico inhalado cuando se pretende mantenerla amnesia y la inconciencia en un paciente que está recibiendo unaanestesia balanceada ó sedación. La C.A.M.Intubación es la concentraciónanestésica mínima que evita el movimiento y la tos durante una manio-bra de intubación endotraqueal. La C.A.M.B.A.R. es la concentraciónque bloquea la respuesta del sistema nervioso autónomo a una inci-sión. En la tabla 8 se presenta una lista con la C.A.M.Despertar, laC.A.M.Intubación y la C.A.M.B.A.R. de los diferentes anestésicosinhalatorios.
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láser en una columna de líquido depositado en un tubo de ensayotransparente. Estos cuatro signos se pueden observar en la figura 14.
Figura 14.Figura 14.Figura 14.Figura 14.Figura 14. Identificación de Sevoflurano falsificado. En 1 se observa sedimentos en laboquilla de la botella, en 2 se observa las burbujas que forma el líquido, en 3 semuestra la pérdida de la transparencia cuando se contrasta el líquido con un texto y en4 se observan las partículas suspendidas en todo el líquido cuando se apunta con unseñalador láser.
SEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: La importancia deSEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: La importancia deSEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: La importancia deSEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: La importancia deSEGUNDO, TERCERO Y CUARTO ESLABÓN: La importancia delos equipos adecuados para administrar anestésicos inhalados.los equipos adecuados para administrar anestésicos inhalados.los equipos adecuados para administrar anestésicos inhalados.los equipos adecuados para administrar anestésicos inhalados.los equipos adecuados para administrar anestésicos inhalados.VVVVVaporizadoraporizadoraporizadoraporizadoraporizador, monitor (BIS, capnografía, analizador de gases, monitor (BIS, capnografía, analizador de gases, monitor (BIS, capnografía, analizador de gases, monitor (BIS, capnografía, analizador de gases, monitor (BIS, capnografía, analizador de gasesanestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuito y tubo.anestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuito y tubo.anestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuito y tubo.anestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuito y tubo.anestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuito y tubo.
Los defectos en el diseño de los equipos que se utilizan paraadministrar los anestésicos participan en la producción ó favorecen laaparición del error anestésico. Se pueden mencionar las siguientescausas frecuentes de error: falta de alarmas de desconexión, carenciade un sistema para evitar la administración de mezclas hipóxicas ó paraproducir el corte automático del óxido nitroso cuando cae la presión deloxígeno y la ausencia de un sistema para bloquear automáticamente losvaporizadores que no se están utilizando. El anestesiólogo encuentra enla sala de operaciones dos tipos de equipos: la máquina de anestesia ylos monitores. La falta de estándares de calidad para estos equipos ylas fallas en su mantenimiento puede ser fuente de errores latentes enanestesia.
Webb et al. (Australian Incident Monitoring Study-AIMS) informaron queentre 2000 incidentes durante la anestesia en 177 casos existieron
TTTTTabla 8.abla 8.abla 8.abla 8.abla 8. C.A.M. Despertar, C.A.M. Intubación yC.A.M.B.A.R. de los diferentes anestésicos inhalatorios.
En síntesis, los anestésicos inhalados tienen diferentes dosis efectivas,como son: la C.A.M. 50 % ó la D.E.50, que es la dosis a la cual el 50% delos pacientes no se mueven con la incisión quirúrgica;la C.A.M.95% óD.E.95, que es la dosis que produce inmovilidad en el 95% de los pa-cientes; la C.A.M.Despertar ó M.A.C.awake, que es la dosis que produce unapérdida de la conciencia en el 50% de los sujetos; y la C.A.M.B.A.R., quees la dosis que produce un bloqueo de la respuesta neurovegetativafrente a un estímulo doloroso. Algunos autores también han definido ladosis efectiva 50 para un estímulo traqueal, que es la concentración a lacual se observa la ausencia de tos ó de oposición al estímulo queproduce un tubo localizado dentro de la tráquea, la cual es útil paraconocer la dosis necesaria para mantener a un paciente intubado sinestímulo quirúrgico ó para hacer la higiene faríngea y traqueal en lospacientes que ya están intubados. Esta concentración previene elmovimiento y la tos después de 1 minuto de la extubación traqueal; esdecir, es la concentración en la cuál se previene el laringoespasmo. Porejemplo, en los niños entre 4 y 7 años, la C.A.M.Extubación del Desfluranoes de 0,077 atmósferas, ó lo que es lo mismo 7,7%. En el mismo grupode edad, la C.A.M.Extubación para el Sevoflurano y el Isoflurano es de1.07% y de 0.87% respectivamente.
La C.A.M. y la presión barométricaLa C.A.M. y la presión barométricaLa C.A.M. y la presión barométricaLa C.A.M. y la presión barométricaLa C.A.M. y la presión barométrica
Como ya se explicó anteriormente, el movimiento de los gasesanestésicos entre los diferentes compartimientos del organismodepende de los gradientes de presión y no de los gradientes deconcentración. Todos los anestésicos a una concentración dada ejercenuna presión dentro del alvéolo que se expresa en mm Hg y que enúltimas es la responsable del equilibrio ó del movimiento de losanestésicos entre diferentes los compartimientos. Esto quiere decir quela dosis efectiva 50 de los anestésicos inhalados realmente debería serexpresada como una medida de presión (cm de H
20, mm de mercurio,
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Sevoflurano, porque los frascos de vidrio pueden potenciar estadegradación por intermedio de una vía que se conoce con el nombrede "ataque del vidrio" por Fluoruro de Hidrógeno anhidro. No obstante,si la molécula contiene agua en las concentraciones indicadas, se inhibeesta degradación al bloquear los sitios del ácido de Lewis.Por lo anterior, la clave para prevenir esta reacción en cascada esagregar una cantidad suficiente de agua a la fórmula de la moléculaoriginal.
Además, con la intención de prevenir este fenómeno del "ataque delvidrio", se diseñó una nueva botella para envasar el Sevofluranohúmedo. Esta botella está constituida por polietilenaftalato, que secomporta como un material inerte dado que no libera ácidos de Lewis.
Otra método posible para estabilizar la molécula de Sevoflurano esagregarle Propilen-Glicol (PG). Sin embargo, en la literatura médica seencuentra poca información sobre la seguridad del uso de estasustancia para estabilizar el Sevoflurano y tampoco se ha evaluado alargo plazo los efectos que el PG pudiera tener sobre la función de losvaporizadores de Sevoflurano. EL PG es un excipiente que se usacomúnmente en diferentes formas de dosificación tópica y oral devarios medicamentos, pero no existen antecedentes de su uso asociadocon los anestésicos volátiles. Los niños pequeños son particularmentesensibles al PG que contienen algunos productos como el agenerase(amprenavir), tanto que esta información ha sido incluida en el insertodel producto, para informarle a los médicos los conceptos básicossobre la seguridad del PG. En realidad, como no hay estudios biencontrolados sobre la seguridad del Sevoflurano que contenga PG, sedebe ser cauto con el uso de una molécula que haya sido estabilizadacon este producto.
Otro aspecto importante para mantener la seguridad en la primeracadena del eslabón de seguridad, es verificar si los anestésicos sonoriginales. La observación cuidadosa de los sellos, del envase de lasetiquetas y del producto ayuda a detectar el producto adulterado,porque se han reportado falsificaciones del Sevoflurano por parte depersonas inescrupulosas, con fines de lucro, y porque cualquier tipo dealteración pone en riesgo la vida del paciente. Habitualmente, elmedicamento adulterado presenta algunos signos físicos que puedenayudar a identificarlo: burbujas en la superficie del líquido; sedimento enla boca de la botella; pérdida de la transparencia del líquido, que sepuede verificar colocando el líquido anestésico en un tubo de ensayotransparente y tratando de leer algunas textos a través de la columnadel liquido; y suspensión de partículas en todo el líquido, fenómenoque se puede observar cuando se refleja un haz de luz de un marcador
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Atmósferas, Pascales ó unidades Bar) y no como un medida de laconcentración (Vol. %). Por ejemplo, al nivel del mar, la presiónbarométrica es de 760 mm Hg ó de 1 atmósfera; el Sevoflurano ejerceuna presión parcial de 15,2 mm Hg, que es lo mismo que decir queejerce una presión parcial que equivale al 2 % de 760 mm Hg (760 mmHg x 2 /100 = 15,2 mm Hg). También se puede decir que el Sevofluranoa una concentración de 2 Vol. % ejerce una presión parcial de0,002 atmósferas. La importancia de este concepto es que en términosprácticos, la presión parcial que debe ejercer el Sevoflurano para quese encuentre en estado de equilibrio es de 15, 2 mm Hg, sin importar acual altura sobre el nivel del mar ó presión barométrica lo estemosadministrando. Así pues, con 760 mm Hg esa presión representa el2% de 760 mm Hg, pero si estoy en una ciudad que tiene una presiónbarométrica de 584 mm Hg (como Manizales-Caldas-Colombia) esos15,2 mm Hg equivalen a una concentración de Sevoflurano del 2.6 % enla mezcla que ocupa el alvéolo (15,2 mm Hg X 100 /584 mm Hg = 2.6 %).Lo anterior quiere decir que la C.A.M. del Sevoflurano en Manizales esde 2,6 Vol. %. Sin embargo, algunos autores no están de acuerdo conel anterior análisis porque ellos aseguran que los vaporizadoresmodernos además de ser termo-compensados también sonbaro-compensados. En la tabla 9 se muestra la C.A.M. de losdiferentes anestésicos en atmósferas y la presión parcial que ejercen enestado de equilibrio en el alvéolo.
Anestésico Anestésico Anestésico Anestésico Anestésico C.A.M.C.A.M.C.A.M.C.A.M.C.A.M.5050505050 a una a una a una a una a una PresiónPresiónPresiónPresiónPresión
5050505050,,,,, ejercen en elejercen en elejercen en elejercen en elejercen en el760 mm Hg ó de760 mm Hg ó de760 mm Hg ó de760 mm Hg ó de760 mm Hg ó de expresadaexpresadaexpresadaexpresadaexpresada alvéolo, enalvéolo, enalvéolo, enalvéolo, enalvéolo, en
1 atmósfera,1 atmósfera,1 atmósfera,1 atmósfera,1 atmósfera, enenenenen estado deestado deestado deestado deestado deexpresa enexpresa enexpresa enexpresa enexpresa en atmósferasatmósferasatmósferasatmósferasatmósferas equilbrio,equilbrio,equilbrio,equilbrio,equilbrio,% de la PB% de la PB% de la PB% de la PB% de la PB expresadaexpresadaexpresadaexpresadaexpresada
en mm Hgen mm Hgen mm Hgen mm Hgen mm Hg
Desflurano 6 0,06 45,6
Sevoflurano 1,58 - 2,05 0,0158-0,0205 15,2
Isoflurano 1,15 0,0115 8,74
TTTTTabla 9.abla 9.abla 9.abla 9.abla 9. C.A.M. de los anestésicos expresados en porcentajes, en atmósferas y en mm Hg.
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Figura 13.Figura 13.Figura 13.Figura 13.Figura 13. Ciclo de degradación de los ácidos de Lewis.
Cuando la molécula de Sevoflurano no se hidrata en forma adecuada,reacciona con los ácidos de Lewis y produce Fluoruro de Hidrógeno.La exposición a una concentración significativa de Fluoruro deHidrógeno puede producir serios problemas de salud. Luego de unahora de exposición por la vía dérmica ó por inhalación, se hanreportado los siguientes efectos dañinos: edema pulmonar(hemorrágico y no hemorrágico), traqueobronquitis ulcerativa,hipocalcemia, hipomagnesemia, arritmias cardíacas, insuficiencia renalaguda, fluorosis, lesiones y quemaduras de los ojos y muerte súbita.La concentración mínima para producir efectos letales en humanos esde 50-250 p.p.m., la cual puede ocasionar la muerte luego de 5 minutosde exposición. En los humanos, la exposición a concentracionesinferiores de 1 p.p.m. durante una hora ha causado la disminución enlas pruebas de función pulmonar. Por lo anterior, la administración desalud y seguridad ocupacional de USA recomienda como límitepermisible de exposición un valor de 3 p.p.m.. El instituto nacional parala salud y seguridad ocupacional de USA (NIOSH) también consideraque el límite máximo recomendado de exposición es de 3 p.p.m., que ellímite de exposición a corto plazo es de 6 p.p.m. y que la concentracióninmediata peligrosa para la vida ó para la salud es de 30 p.p.m., límiteque está basado en el riesgo de sufrir lesiones en la piel y en los ojos,irritación de las vías aéreas y efectos sobre el tejido óseo.
El Fluoruro de Hidrógeno reacciona con los ácidos de Lewis que esténpresentes en la superficie del vidrio. La activación de los ácidos deLewis pueden iniciar una vía metabólica de degradación progresiva del
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FFFFFARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSARMACODINAMIA DE LOS AGENTES ANESTÉSICOSINHALADOSINHALADOSINHALADOSINHALADOSINHALADOS
MECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓNMECANISMO DE ACCIÓN
Todavía no se comprende a cabalidad el mecanismo de acción de losagentes anestésicos inhalados. Este hecho puede ser explicado, enprimer lugar, por la variedad de efectos que ellos producen (hipnosis,analgesia, relajación muscular, protección neurovegetativa, inmovilidad)y por su estructura química diversa, que hace difícil explicar su acción através de un mecanismo único, como sucede en el caso de otrasdrogas. En segundo lugar, tienen una afinidad baja por los sitios deunión, y en algunos casos la nomenclatura en el orden de los milimolespor litro ha complicado ó incluso ha imposibilitado los estudios de susinteracciones con receptores específicos. Finalmente, el hecho de queen concentraciones superiores a las terapéuticas afecten un grannúmero de funciones celulares ha dado la falsa impresión de que suacción es inespecífica.
Hoy se sabe que los agentes anestésicos inhalados no actúan por unmecanismo simple e idéntico, como planteaba la "hipótesis unitaria" queestuvo vigente por mucho tiempo, pero que hoy ha perdido validez.De acuerdo con esta hipótesis, el estado anestésico corresponda a laacción de una droga sobre un sitio de acción único. Los estudiosfarmacológicos y moleculares mostraron que los efectos clínicos de losanestésicos generales surgen de una variedad de interacciones conestructuras tales como los receptores que son sensibles aneurotransmisores, los canales iónicos que son voltaje-dependientes,y los sistemas de segundos mensajeros. Por lo anterior, la "hipótesismolecular" es más apropiada para explicar los efectos de los agentesanestésicos inhalados en el organismo.
De acuerdo con los postulados actuales, se puede inferir que losagentes anestésicos inhalados actúan a nivel macroscópico,microscópico, y molecular.
Acciones a nivel macroscópicoAcciones a nivel macroscópicoAcciones a nivel macroscópicoAcciones a nivel macroscópicoAcciones a nivel macroscópico
A nivel macroscópico, los anestésicos volátiles actúan en el sistemanervioso central (S.N.C) y sus sitios de acción son el cerebro y lamedula espinal. Los anestésicos inhalados tienen efectospresinápticos y postsinápticos en estos dos sitios. La amnesia y lainconsciencia se deben a un efecto cerebral, pero la capacidad delagente anestésico inhalado para prevenir una respuesta motora ante unestímulo nocivo, así como el bloqueo de la respuesta adrenérgica al
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Gilbert Newton Lewis, un químico norteamericano que estudió la formacomo se establecen las reacciones químicas entre los ácidos y lasbases, planteó que un ácido es capaz de reaccionar con una basesiempre y cuando estén presentes ó ausentes un par de electrones queno estén no compartidos dentro de la estructura distintiva de la base ódel ácido. El resultado de la reacción entre un ácido y una base es unproducto que tiene un enlace covalente coordinado. Entonces, Lewisdefinió a el ácido como una sustancia que puede aceptar un par deelectrones, pues frecuentemente sólo posee 6 electrones en lugar de 8en su capa de valencia, y a una base como una sustancia capaz dedonar un par de electrones, pues tiene ocho en su capa de Valencia,pero por lo menos un par de ellos son electrones no compartidos.Hoy en día se denominan ácidos de Lewis a todas aquellas sustanciasque aceptan pares de electrones de las bases; es decir, a los cationesque poseen espacios vacíos en su órbita y que pueden aceptar uno óvarios pares de electrones de una base que tiene al menos doselectrodos ligandos (Base de Lewis). En general cualquier catión detransición es un ácido de Lewis, y cualquier sustancia que posea uno óvarios pares de electrones no compartidos sería una base de Lewis, ypodría ceder estos electrones para formar un enlace covalentecoordinado. Por ejemplo, en el Óxido de Hierro (Fe(H2O)6 3+ ) el Fe3+es el ácido de Lewis y las moléculas de agua son las bases de Lewis,porque el oxígeno del agua posee dos pares de electrones sincompartir.
Cuando los ácidos de Lewis reaccionan con el medio ambiente en elcual se encuentran, generan otros productos que hacen más inestableeste medio. Se observó que la molécula original del Sevofluranointeractuaba con lo ácidos de Lewis y se concluyó que esta reacciónocurría porque dentro de las válvulas que se unían a los contenedoresde la materia prima que se usaban para transportar el medicamentoestaban presentes cantidades trazas de óxido que interactuaban con elSevoflurano. Dado que el agua actúa como un inhibidor eficaz de losácidos de Lewis, se decidió estabilizar la molécula agregándole agua enel último paso del proceso de fabricación, lo cual dio origen al"Sevoflurano húmedo" ó "molécula wet", la cuál contiene entre 300 y2.000 partes por millón (p.p.m.) de agua. Realmente lo que pasa es quelos ácidos de Lewis reaccionan con las moléculas de agua y estoelimina el potencial de reacción de estos ácidos con el Sevoflurano.Esta cantidad mínima de moléculas de agua también asegura quedespués de haber envasado el Sevoflurano en un recipiente de vidrio sumolécula no va a reaccionar con los ácidos de Lewis, los cuales estánpresentes en alto porcentaje en la pared de vidrio de la botella,especialmente en forma de óxido de aluminio (Ver figura 13).
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dolor, se deben a su acción sobre la medula espinal, tanto en lasneuronas de los cordones posteriores como en las neuronas motoras.Además, la acción cerebral de los anestésicos inhalatorios puede estarmodulada por la acción espinal que modifica la información sensitivaascendente.
Acciones a nivel microscópicoAcciones a nivel microscópicoAcciones a nivel microscópicoAcciones a nivel microscópicoAcciones a nivel microscópico
A nivel microscópico, actúan sobre los axones y las sinapsis.Una concentración alta del agente anestésico inhalado altera los axonesy la transmisión sináptica. También se ha visto que ellos actúan sobrelas sinapsis excitatorias e inhibitorias, bloqueando la transmisiónexcitatoria y estimulando la transmisión inhibitoria. Muchosneurotransmisores tienen funciones tanto excitatorias como inhibitoriasy sus receptores ejercen una influencia sobre los requerimientosanestésicos. No obstante, los efectos predominantes de los agentesanestésicos inhalados no pueden ser explicados por la depleción, laproducción ó la liberación de un neuromodulador único en el S.N.C.
Antes de explicar el efecto de los anestésicos sobre los receptores,vale la pena caracterizar en forma breve los neurotransmisores delS.N.C. Según su naturaleza química, se pueden clasificar enaminoácidos, como el Ácido Glutámico, el Aspártico, el G.A.B.A, laGlicina y la Taurina; en monoaminas, como la Dopamina, laNoradrenalina y la Serotonina; en aminas cuaternarias, como laAcetilcolina; en gases, como el Óxido Nítrico; y en neuropéptidos,como la Sustancia P. Los aminoácidos son los neurotransmisores másutilizados por las sinapsis del S.N.C. y probablemente están presentesen el 80% de estas sinapsis. Pueden ser divididos en un grupo conacciones excitatorias, entre los que se incluyen el Ácido Glutámico y elÁcido Aspártico; y otro grupo con acciones inhibitorias, como elÁcido Gamma Amino Butírico (GABA), la Glicina y la Taurina.Estas acciones las ejercen tanto en su carácter de neurotransmisoresprincipales como de moduladores sinápticos.
El efecto que ejercen los agentes anestésicos inhalados sobre losneurotransmisores puede ser explicado por uno ó por más de lossiguientes mecanismos:
a) Bloquean el impulso nervioso en los axones.
b) Interfieren con la liberación del neurotransmisor en las sinapsis,ó modifican las propiedades del receptor (agonista/antagonista ymoduladores alostéricos) y de los segundos mensajeros.
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incorporado dentro del proceso que involucra la administración de laanestesia. Los servicios de anestesia deben establecer normas yrequisitos que especifiquen cuales son los niveles mínimos defuncionamiento para satisfacer la seguridad del acto anestésico.
Los componentes de la cadena de seguridad son los siguientes: unamolécula del anestésico inhalado que sea estable y que se envase en elrecipiente adecuado, un vaporizador invariable y preciso, monitoressuficientes y confiables (BIS, capnografía, analizador de gasesanestésicos, oximetría de pulsos entre otros), circuitos y tubosapropiados para cada paciente, sistema de eliminación delmedicamento y del CO2 exhalado eficiente, y un programa de reporte delas reacciones adversas medicamentosas.
Figura 12.Figura 12.Figura 12.Figura 12.Figura 12. Cadena de seguridad de la anestesia inhalatoria con Sevoflurano.
PRIMER ESLABÓN:PRIMER ESLABÓN:PRIMER ESLABÓN:PRIMER ESLABÓN:PRIMER ESLABÓN:La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet)La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet)La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet)La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet)La importancia de una molécula estabilizada (molécula wet)
Molécula estable en recipiente adecuadoMolécula estable en recipiente adecuadoMolécula estable en recipiente adecuadoMolécula estable en recipiente adecuadoMolécula estable en recipiente adecuado
El Sevoflurano fue lanzado en 1990 en Japón por Maruishi y en el añode 1992 comenzó su uso a nivel global. Sin embrago, en el año de 1997se tuvo que modificar la molécula original del Sevoflurano para lograrotra con mayor estabilidad, que fue llamada "Sevoflurano estabilizado",y para evitar la producción del Fluoruro de Hidrógeno, cuando elSevoflurano original reaccionaba con los ácidos de Lewis.
Cadena de seguridad de anestesia inhalatoria
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c) Afectan los mecanismos de síntesis y de recaptación, y elmetabolismo de los neurotransmisores.
d) Inhiben la liberación presináptica de Glutamato.
e) Estimulan la actividad inhibitoria de los canales postsináticos en losreceptores G.A.B.A. y de Glicina. También inhiben la actividadexcitatoria de los canales sinápticos y de los receptores nicotínicosde la Acetilcolina, de la Serotonina y del Glutamato.
Acciones a nivel molecularAcciones a nivel molecularAcciones a nivel molecularAcciones a nivel molecularAcciones a nivel molecular
A nivel molecular los agentes anestésicos inhalados actúan en lamembrana presináptica y postsináptica, pues son capaces de alterar laliberación de neurotransmisores presinápticos, probablemente a travésde cambios en el Calcio intracelular. Además, modifican el flujo de ionesa través de los canales postsinápticos.
Es importante recordar que los canales iónicos son proteínas queregulan el flujo de los iones a través de la membrana citoplasmática.Una variedad de canales iónicos que modulan la actividad eléctrica delas células son sensibles a la acción de los agentes anestésicosinhalados. Estos canales iónicos incluyen los que ya fueron reseñadoscomo receptores de los neurotransmisores: receptores nicotínicos de laAcetilcolina, receptores de Serotonina tipo 3, receptores del GABA,receptores de Glicina y receptores de Glutamato, que son activadospor el NMDA ó AMPA. Al interior de la sinapsis, los canales iónicosinfluyen en la liberación presináptica de neurotransmisores y alteran laexcitabilidad postsináptica en respuesta a la liberación deneurotransmisores. Además de los receptores específicos para losneurotransmisores, los agentes anestésicos inhalados presentanefectos directos sobre los canales iónicos que son dependientes delvoltaje. Los canales iónicos dependientes del voltaje para el Sodio, elPotasio y el Calcio son sensibles a los agentes anestésicos inhalados.
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En conclusión, los modelos de experimentación animal y los ensayosclínicos han permitido demostrar que los anestésicos inhalados tienenacciones en diferentes lugares del sistema nervioso y no solamente enel cerebro. Se sabe que la amnesia-inconsciencia (efecto hipnótico) seproduce por la acción de los anestésicos sobre el cerebro y que lainmovilidad ante un estímulo doloroso así como el bloqueo de larespuesta adrenérgica al dolor se produce por la acción de losanestésicos sobre los receptores de la médula espinal. También sesabe que el efecto cerebral está modulado por sus acciones sobre lamédula espinal, a través de la modificación de la información sensitivaascendente.
CADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALACADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALACADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALACADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALACADENA DE SEGURIDAD DE LA ANESTESIA INHALATORIATORIATORIATORIATORIA
Muchos de los errores que suceden durante los procedimientosquirúrgicos se deben a la actuación del anestesiólogo. Sin embargo,también existen causas de error que no están bajo su control ó quesuperan sus posibilidades de actuar con diligencia. Este grupo desituaciones que son ajenas al control del anestesiólogo reciben elnombre de errores latentes, y han sido denominados así porque estánocultos en la compleja situación que genera el accidente anestésico.Un ejemplo de estos errores latentes son los cuidados inadecuados delos equipos: la falta de alarmas de desconexión; los errores de diseñoen el equipo que no son aparentes; el desgaste natural del material queno puede ser detectado por los servicios de mantenimiento; y elmantenimiento inexistente, inadecuado, incompleto ó insuficiente decada uno de los componentes de equipos, como la máquina deanestesia, los monitores, fuente de gases anestésicos. Otros factorespredisponentes ó condicionantes del accidente anestésico estánrelacionados con la omisión de las normas de seguridad por parte delos ingenieros biomédicos y electrónicos y de los jefes de compras óde suministros entre otros.
En este contexto, el anestesiólogo forma parte de un sistema complejoy dinámico en el cual interactúan, además de los factores intrínsecospropios del mismo anestesiólogo, una gran variedad de factoresexternos. Por lo anterior, el médico debe siempre estar vigilante yconocer el riego de los errores latentes, pues ellos pueden terminar encomplicaciones graves para los pacientes. De hecho, según el estudiode la "Closed Claims", los errores latentes ocasionan el 9% de lasdemandas. Por esto, durante la anestesia inhalatoria hay varioseslabones de calidad que son esenciales para minimizar los erroreslatentes y para contribuir a la seguridad en la atención del paciente.Estos eslabones forman una cadena de vigilancia y de intervención ycada uno de los componentes de esta "Cadena de Seguridad" debe ser
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Figura 10.Figura 10.Figura 10.Figura 10.Figura 10. Un ejemplo de mecanismo de acción de los anestésicos. En la partesuperior derecha se observa que los neurotransmisores inhibitorios se liberan y seunen al respectivo receptor inhibitorio, lo cual produce un influjo de cloro dentro de lamembrana postsináptica. Este fenómeno es potenciado por los anestésicosinhalatorios. En la parte inferior se muestra un receptor típico con el sitio de unión alos anestésicos.
Los agentes anestésicos inhalatorios también ejercen acción sobre loslípidos y las proteínas de la membrana celular. Al final del siglo pasado,Meyer y Overton, en trabajos independientes con modelosexperimentales, notaron que los anestésicos con mayor solubilidad enaceite de oliva tenían mayor potencia. Su hipótesis sostenía que lapotencia anestésica era proporcional a la afinidad de estos agentes poralguna porción rica en lípidos del sistema nervioso central. La regla deMeyer-Overton describe la correlación entre la solubilidad en lípidos yla potencia anestésica. Debido a esta correlación, la búsqueda de lasbases moleculares de la acción de los agentes anestésicos se enfocóhacia las regiones hidrofóbicas de la célula. Posteriormente secomprobó que concentraciones clínicas de un agente anestésicoinhalado producen sólo mínimos cambios en la estructura y en lafunción de la membrana lipídica, y que los postulados deMeyer-Overton son incorrectos, puesto que existen muchasexcepciones a su regla. Posteriormente, algunos autores plantearonvarias hipótesis que sugerían la posibilidad de que la interacción de losagentes anestésicos con las membranas celulares afectaraindirectamente la función de las proteínas de membrana. Entonces, sepresentó un cambio fundamental en la dirección de las investigaciones,pues ellas se redirigieron desde los lípidos hacia las proteínas de lamembrana. En 1982 Franks y Lieb, mostraron por primera vez que losanestésicos inhalados provocaban una inhibición de la actividadenzimática, y esto permitía ubicar el sitio de acción directamente sobreuna proteína, aunque ciertamente esto no se vinculaba con suspropiedades anestésicas.
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Figura 11.Figura 11.Figura 11.Figura 11.Figura 11. Mecanismos sistémicos y moleculares de la anestesia general. La sedacióny la hipnosis que producen los agentes anestésicos inhalados de debe a sus efectosen el cerebro, mientras que la inmovilidad resulta predominantemente de la depresiónde las neuronas espinales. Para los agentes intravenosos, las acciones supraespinalesy espinales son las que generan inmovilidad. Los canales iónicos involucrados con lasedación y la hipnosis son miembros de la familia de los receptores GABAA: lasedación es mediada por los beta-2 y la hipnosis por los beta-3. Una diferenciaimportante entre los agentes intravenosos y los inhalatorios es la forma como ellosgeneran la inmovilidad: los inhalatorios producen inmovilidad por excitación múltipleen receptores moleculares, mientras que los agentes intravenosos actúanexclusivamente en la médula por una acción selectiva en los receptores GABA
A. Esta
diferencia explica la alta capacidad de los anestésicos inhalados de deprimir losmovimientos en respuesta a un estímulo nociceptivo.
Finalmente, la importancia clínica de estos hallazgos son: en primerlugar, cuando se administra Sevoflurano conjuntamente con narcóticos,se debe tener el cuidado de no disminuir la concentración por debajode un valor equivalente a su C.A.M.Despertar, porque los narcóticos sólopotencian los efectos en la médula y no en el cerebro, y por tanto elpaciente puede entrar en un plano superficial de anestesia órecuperar la conciencia; en segundo lugar, el uso de un bolo inhalatoriode Sevoflurano es una alternativa costo-eficiente y segura paracontrolar la respuesta hemodinámica; en tercer lugar, se debe recordarque el Sevoflurano inhibe la transmisión nociceptiva en la médula espinalde forma similar a los narcóticos, y que suprime la actividad enlasneuronas motoras y los reflejos nociceptivos. Asimismo, aconcentraciones muy bajas afecta la excitabilidad neuronal y, encomparación con el Remifentanil, controla mejor la respuestahemodinámica, aunque mantiene la misma respuesta inflamatoria.
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Hoy se conoce que los agentes anestésicos inhalados actúan sobre unaproteína específica de la membrana neuronal que permite el movimientode los iones durante la excitación de la membrana. Es probable queeste efecto se deba a una unión directa del agente anestésico con loscanales proteicos de la membrana ó con sus lípidos circundantes, ócon ambos. También existe la posibilidad de que los agentesanestésicos inhalados actúen indirectamente a través de la producciónde un segundo mensajero. La capacidad de los agentes anestésicosinhalados para modular el flujo de iones a través del complejocanal-receptor-neurotransmisor puede ser alterada por la mutaciónselectiva de aminoácidos únicos en las proteínas del canal.Estos aminoácidos críticos pueden ser el sitio específico al cual se unenlos anestésicos inhalados.
En la actualidad se desarrollan investigaciones que sugieren firmementeuna acción a nivel enzimático, que es independiente de las ya clásicasteorías de interferencia con las proteínas de membrana, con losreceptores y con los canales iónicos. Además, los datosexperimentales que sitúan a varias de estas estructuras sobre laneuroglía han permitido liberar nuevas líneas de investigación sobre losefectos de los agentes anestésicos inhalados sobre el tejido noneuronal del S.N.C.
Podemos concluir que los agentes anestésicos inhalados ejercen susacciones mediante múltiples mecanismos, que estas acciones ocurrena diferentes niveles de la función celular y que no es posible definir losefectos de un anestésico dado en función de alguna de sus accionespor separado.
Varios estudios han comprobado que la inmovilidad que se mencionacuando se describe la C.A.M.50 de los anestésicos se debe a un efectoque sucede primordialmente en la médula espinal y no en los centroscerebrales superiores.
La replicación de modelos experimentales que usaron la médula espinalde ratas para estudiar los efectos analgésicos de los narcóticos, de lasinergia farmacológica entre narcóticos y los anestésicos inhalatorios yla realización de experimentos clínicos que usaron el "bolo inhalatorio"de Sevoflurano para controlar las respuestas hemodinámicas al estrésquirúrgico permitieron demostrar que los efectos analgésicos delSevoflurano se localizan en la médula espinal. A continuación sedescribirán en detalle estas tres situaciones porque ellas son el
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La acción antagonista de Sevoflurano sobre los receptores de estosaminoácidos que son neurotransmisores excitatorios justificaría larespuesta analgésica medular del fármaco y el efecto sobre latransmisión no nociceptiva. Además, pueden explicar porqué en lapráctica clínica se disminuyen los requerimientos de losbloqueadores neuromusculares durante una anestesia general conSevoflurano a concentraciones próximas a un M.A.C. También puedeayudar a aclarar la sinergia entre los halogenados y los narcóticos,en lo que se refiere al efecto analgésico y al efecto de bloqueo de larespuesta adrenérgica. Finalmente, la supresión de los reflejosmotores ante el estímulo quirúrgico, la inhibición de la transmisiónnociceptiva medular durante una anestesia general con Sevofluranoy las particularidades farmacocinéticas y farmacodinámicas delmismo, ofrecen la posibilidad de una realizar una anestesiafundamentalmente inhalatoria con un correcto control intraoperatorio,un despertar de calidad y una baja probabilidad de despertarintraoperatorio.
3. Del mismo modo que muchos autores han utilizado los bolosintravenosos de narcóticos para controlar la respuestahemodinámica al estrés quirúrgico, pues ellos tienen una acciónadrenérgica en la médula espinal, Matute y colaboradorescompararon la eficacia del Sevoflurano y del Remifentanil paracontrolar la respuesta hemodinámica intraoperatoria y la respuestainflamatoria. El estudió incluía 120 pacientes programados paracirugía abdominal ó torácica; cuando observaban una respuestaadrenérgica intraoperatoria, Matute y sus colaboradoresadministraban un bolo de Sevoflurano a una concentración del 8%con un flujo de 6 litros durante un minuto ó un bolo de Remifentanila 1 microgramo/kilo; los resultados del estudio señalaron que conRemifentanil se obtuvo una buena respuesta analgésica, pero que elSevoflurano era superior en lo que hace referencia a la seguridad ya la eficacia para controlar la respuesta hemodinámica. A pesar deesto, la respuesta inflamatoria no presentó ningún cambio. Esteestudio demostró que el Sevoflurano si tiene un efecto de bloqueoadrenérgico en la médula espinal, como se había descrito en losexperimentos animales. Para que el bolo de Sevoflurano seaefectivo, deben realizarse tres maniobras en forma adecuada(el triángulo del bolo inhalatorio): flujo de gases frescos alto(4-5 litros por minuto), concentración inspiratoria alta de Sevofluranodurante un minuto (8%) y volumen de ventilación alveolar alto,para acelerar el paso del bolo del circuito al alvéolo y por endeal cerebro.
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referente para explicar los efectos analgésicos del Sevoflurano(Ver figura 11).
1. Algunas investigaciones utilizaron el siguiente modelo animal paraestudiar el efecto analgésico del Fentanilo: se extrae la médulaespinal de un rata, para mantenerla viva se le administra unaperfusión de líquido cefalorraquídeo, y este líquido se mezcla conlos fármacos que se van a examinar; luego, se coloca un electrodoen la raíz dorsal con el fin de aplicar un estímulo eléctrico queproduzca una despolarización, y se identifica la respuesta a esteestímulo en la raíz ventral para saber el grado de bloqueo a larespuesta dolorosa con la droga infundida en la solución.En este modelo se aplican hasta 20 estímulos y se registra si latransmisión nociceptiva desaparece con el medicamento y siaparece cuando se administra un antagonista del narcótico como lanaloxona. Este modelo que había sido utilizado para estudiar losnarcóticos también se ha empleado para comparar los efectosanalgésicos del Propofol y del Sevoflurano. Se observó que a lasdosis que se usan en la clínica el Propofol no produce una reducciónsuficiente del área bajo la curva; es decir, que el Propofol carece deefecto analgésico. En cambio, el Sevoflurano a concentraciones del1% reduce la transmisión nociceptiva del dolor de la médula espinalen más del 50%, y con concentraciones del 2% y del 4% se obtienenunos resultados parecidos a los que se habían obtenido con unanalgésico parecido al del Fentanilo.
2. Con él propósito de disminuir las dosis de los anestésicosinhalados, la mayoría de los anestesiólogos administran narcóticosde manera concomitantemente. Los estudios de sinergiafarmacológica entre los narcóticos y los anestésicos inhalatoriospermitieron corroborar los hallazgos de la experimentación con lamédula espinal y comprobaron los efectos analgésicos delSevoflurano. Los narcóticos; en particular el Fentanilo, actúanprincipalmente en los receptores de la médula, lugar donde semanifiesta su efecto analgésico y bloqueador de la respuestaadrenérgica. En los estudios que mezclan halogenados y narcóticosse encontró que la mezcal del Fentanilo con un agente inhalatoriosólo logra disminuir la C.A.M.B.A.R. y la C.A.M.50% (DE50%) pero no laC.A.M.Despertar. Estos estudios demuestran que losnarcóticos, que actúan fundamentalmente sobre los receptoresubicados en la médula espinal y en el tálamo, son capaces dereducir la concentración de Sevoflurano necesaria para producirinmovilidad y para bloquear la respuesta adrenérgica ante laestimulación quirúrgica, pero la ausencia del efecto narcótico en el
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hipocampo y en la corteza condiciona la escasa sinergia entre elnarcótico y el efecto hipnótico del halogenado. Esta situaciónevidencia que el efecto de los anestésicos en la inmovilidad ante unestímulo doloroso está mediado por una acción espinal, y no poruna acción cerebral. En otras palabras, evidencia que el efecto delos anestésicos inhalatorios es doble y que ellos actúan sobre dossitios anatómicos diferentes: el cerebro y la médula espinal. Deacuerdo con lo anterior, los anestésicos inhalados tienen 3 accionesfarmacológicas independientes: la amnesia-inconsciencia, que sedebe al efecto cerebral del anestésico; la inmovilidad ante unestímulo doloroso, que se debe al efecto analgésico en la médulaespinal; y el bloqueo a la respuesta adrenérgica, que también sedebe al efecto sobre la médula espinal. Este último efecto, no estámediado ni por una acción cerebral del fármaco, ni por una acciónsobre nociceptores periféricos, sino que parece estar condicionadopor una acción espinal que se combina con el efecto del halogenadosobre el sistema cardiovascular. En realidad, la acción espinal delanestésico inhalatorio que permite inhibir la respuesta adrenérgica alestímulo quirúrgico puede ser considerada como una acciónanalgésica del fármaco a nivel espinal. En particular, el Sevofluranotiene un efecto inhibitorio marcado sobre la transmisión nociceptivamedular, la cual es dependiente de la dosis y se inicia a partir de unaconcentración de 0,75%, y otro efecto sobre la transmisión nonociceptiva que se inicia a una concentración del 2%. Con elPropofol, este efecto sobre la transmisión nociceptiva medular essensiblemente inferior y sólo aparece con concentracionessuperiores a las utilizadas habitualmente en la práctica clínica.
El Sevoflurano sólo deprime la transmisión nociceptiva cuando seadministra a una concentración menor del 2%, y por encima de estevalor deprime tanto la transmisión nociceptiva como la nonociceptiva. Por lo tanto, el Sevoflurano actúa tanto en las neuronasmotoras como en las neuronas de las astas dorsales ó sensitivas,y su efecto sobre estas células nerviosas juega un papel importanteen la transmisión de la información nociceptiva, en la respuestamotora al estímulo doloroso y en la integración somato-sensitiva.Lo anterior hace que el Sevoflurano anule la respuesta aferente deldolor y desparecezca la respuesta motora frente al mismo.Entonces, se ha propuesto que el bloqueo de la respuesta motoraante un estímulo nociceptivo se debe a dos efectos aditivos delanestésico en la médula espinal: por un lado, la reducción en elproceso de la información sensitiva del estímulo doloroso atenúagran parte de la aferencia nociceptiva; y por otro lado, deprime laactividad de las neuronas motoras.
