Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales

Federico García-Godoy

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Manual de Traumatismos

Óseo-Perio-Dentales


Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc.

Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología

SERIE DIPLOMADOS No. 52008

Título de la Obra:

Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales

Nombre del Autor:

Federico García-Godoy, Dr. Odont. , MA

Primera Edición:

Julio 2008

Composición y Diagramación:

AIBOFA Inc.

Impresión:

AIBOFA

ISBN

SERIE DIPLOMADOS

Impreso en la República Dominicana

Printed in the Dominican Republic

Derechos Reservados- Copyright

Manual de Trauma Óseo-Perio-Dental

Reservados todos los derechos ®AIBOFA

No puede reproducirse, almacenarse en un sistema de recuperación o transmitirse en forma alguna por medio a cualquier procedimiento, sea este mecánico, electrónico, de fotocopia, grabación o cualquier otro medio, sin la autorización previa de los Editores.

Las Series AIBOFALa Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar está comprometida con la formación permanente de los Odontólogos y por ello, imparte de forma rutinaria Cursos de Educación Continuada, Talleres, Seminarios y Diplomados de Actualización Profesional en colaboración con Universidades, Sociedades e instituciones afines.

De esta forma, la Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc. (AIBOFA), promueve el espíritu de superación permanente que debe de caracterizar al profesional de la salud de hoy en día.

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Así mismo, la implementación de estos programas, al igual que los programas regulares y los de Especialización ofrecidos con Escuelas, Facultades, Universidades e instituciones, siguen los formatos que determinan los procesos tecnológicos de este mundo actual en constante desarrollo y crecimiento.

La Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar Inc. espera que este esfuerzo pueda servir a tu formación profesional.

AIBOFA a diseñado una serie de Cursos y Diplomados dirigidos a Odontólogos graduados con la finalidad de contribuir con el desarrollo continuado y permanente en las diferentes áreas en las que interviene la Odontología moderna.

Los Cursos y Diplomados están basados en la evidencia científica y son sistemáticos en su estructura de nivel universitario de Cuarto Nivel y están divididos en dos Series:

Serie Cursos

Serie Diplomados

La SERIE CURSOS está elaborada en períodos no menores de 15 horas de duración, lo que equivale a 1 crédito académico y puede ser ofrecido en un solo día o en varios días, de acuerdo al contenido del mismo. Los Cursos pueden ser teóricos o teórico-prácticos.

La SERIE DIPLOMADOS está elaborada en periodos no menores de 120 horas, equivalentes a 8 créditos académicos y se encuentran divididos en Módulos de Instrucción.

Los Diplomados son ofrecidos con asistencia una vez por semana o en periodos consecutivos no menores de tres semanas.

Algunos Diplomados son Propedéuticos obligatorios para ingresar en algunas Especialidades ofrecidas por la Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología (DENTARIUMRD).

Cada Diplomado cuenta con un Manual como el presente, que no sustituye la investigación en libros y medios electrónicos, sino que sirve de guía para la instrucción en cada Diplomado.

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AIBOFA mantendrá una comunicación permanente con sus egresados con la finalidad de que éstos, puedan mantenerse al día en los cambios de las informaciones que puedan sufrir los Manuales.

NOTA IMPORTANTE

Como toda ciencia, la Medicina y la Odontología experimentan constantes avances. La experiencia clínica y la investigación, amplían cada vez más los conocimientos, especialmente en lo que respecta al Plan de Tratamiento y a la terapéutica farmacológica.

Siempre que en esta Serie se recomiende una dosificación o aplicación, el lector o participante debe de confiar en que los autores han puesto gran cuidado en que estos datos se correspondan con la actualidad científica al término de la Serie.

Sin embargo, los autores y el Consejo Editorial, no pueden garantizar toda la información acerca de la dosificación y las formas de aplicación. Todos los usuarios de esta Serie, deberán comprobar leyendo con cuidado el prospecto que acompaña al preparado y consultar eventualmente a un especialista, si la dosis o la advertencia de contraindicaciones difieren de los datos contenidos en esta Serie.

Esto es importante en preparados poco empleados o de comercialización reciente. Toda dosificación o aplicación es responsabilidad de quien la utiliza. Frente a cualquier discrepancia, los autores y el Consejo Editorial, agradecen su comunicación.

Esta advertencia incluye también, los diferentes materiales, técnicas y posturas académicas presentadas en los diferentes Módulos de la Serie.

¡Te esperamos

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ContenidoMODULO 1 MODULO 4Introducción a los TOPD Lesiones del Ligamento

Periodontal de la Dentición Permanente Joven

1.1 Etiología y Prevalencia1.2 Clasificación1.3 Examen del Paciente

4.1 Contusión y Sub-Luxación4.2 Luxación Lateral4.3 Luxación Intrusiva4.4 Luxación Extrusiva4.5 Avulsión

MODULO 2 MODULO 5

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Lesiones de los Tejidos Orales Blandos2.1 Contusión2.2 Abrasión2.3 Laceraciones2.4 Lesiones Penetrantes2.5 Quemaduras Eléctricas2.6 Mordidas de Animales y Gente2.7 Maltrato y Abuso Infantil2.8 Maltrato y Abuso en la Vejez2.9 Abuso Emocional y Violencia

Doméstica

Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Primaria5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias y Alveolares5.2 Lesiones de Ligamento Periodontal y Desplazamiento

MODULO 6Tratamientos Dedicados. Dentición Primaria y Permanente Joven6.1 Resumen de los Tratamientos

de los TOPD6.2 Protocolos de Atención y

Pronóstico de las Lesiones

MODULO 3 MODULO 7Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa de la Dentición Permanente Joven3.1 Reacciones de las estructuras

al Trauma.3.2 Reacciones de los Gérmenes

Dentarios3.3 Infracciones y Fracturas de

Esmalte3.4Fracturas de Esmalte y Dentina3.5 Fracturas de Esmalte y Dentina

con Exposición Pulpar3.6 Fracturas Corono-radiculares3.7 Fracturas Radiculares

Patologías Pulpares y Traumas Oseo-Perio-Dentales6.1 Reacción Pulpar a los TOPD6.2 Lesiones Periapicales

MODULO 8Trauma Maxilofacial7.1 Clasificación de los TMF7.2 Infecciones Máxilofaciales

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8

MODULO

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Introducción a los Traumatismos Óseo-perio-dentales

EL periodo de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia de traumatismos óseo-perio-dentales es durante la infancia y la adolescencia (Andreasen,1994). Desde el punto de vista profesional, durante la fase aguda puede ser vista como una situación no problemática, pero su desarrollo posterior, puede presentar consecuencias considerables. Durante los últimos años, la literatura ha incrementado nuestros conocimientos en los aspectos clínicos y biológicos así como de la reparación ósea. El trauma óseo-perio-dental afecta a la infancia y a la adolescencia indistintamente y las diferencias se relacionan con factores biológicos, socio-culturales y de comportamiento, así como de las políticas de salud.

Mientras algunos individuos no son afectados nunca, otros pueden presentar múltiples historias de traumatismos. Como consecuencia de los traumatismos óseo-perio-dentales, se presentan involucrados varios factores que actúan como actores de importancia en el proceso, incluyendo a uno o más familiares como soporte y ayuda.

Las consecuencias cosméticas, psicológicas y anatómicas de los traumatismos dentarios puede ser devastadora. Cuando vemos acciones de golpes a la boca en las tiras cómicas o en las películas de acción y comedia, y cuando el héroe agredido alcanza al villano y triunfa la “justicia”, todos nos alegramos, aunque en la realidad, un golpe en la boca con el puño, con un objeto en movimiento o volarse por encima del timón de una bicicleta, no es cosa de risa. Los traumatismos óseo-perio-dentales deben de ser considerados condiciones de urgencia ya que el factor principal en su manejo correcto es el tiempo.

El profesional tiene la responsabilidad de orientar a los pacientes hacia una actitud correcta frente a los traumatismos.

1.1-ETIOLOGIA Y PREVALENCIA DE LOS TRAUMATISMOS OSEO-PERIO-DENTALES

Las principales causas de los traumatismos óseo-perio-dentales pueden ser distribuidas de la siguiente forma:

1. Accidentes o caídas2. Maltrato y Abuso Infantil3. Actividades Deportivas4. Violencia de Interacción

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5. Traumatismos Indirectos6. Trabajo Infantil

1. Accidentes o Caídas: Una gran parte de los traumatismos que ocurren en la dentición primaria se presentan en el periodo en que el niño aprende a caminar, por la falta de coordinación motora. Los golpes contra los muebles y contra el piso, son de las causas más frecuentes. Así mismo, a medida que el niño ingresa a la escuela, aparecen los traumatismos por choques con otros niños o caídas durante los juegos.

2. Maltrato Infantil: Este es un tema muy en boga en el mundo de hoy día. Diaz Huerta et al(2000) nos dice que el maltrato generalmente es producido por los padres, especialmente la madre, los tutores o las personas que cuidan a los niños.

3. Actividades Deportivas: Cada día, los niños están expuestos a los traumatismos óseo-perio-dentales en la práctica rutinaria de los deportes. El Odontólogo generalmente desconoce la participación o intereses del niño en los deportes, pues la mayoría de las fichas dentales no incluyen esta información. Hein (1962) elaboró una Carta de los Derechos de los Atletas, que recomienda algunos aspectos para mejorar los beneficios del cuidado durante la práctica de deportes. La incidencia de traumatismos durante la práctica deportiva es alta y las más frecuentes son las luxaciones y las fracturas dentoalveolares. Gassner et al(2000) describe que los traumatismos óseo-perio-dentales (TOPD) son más frecuentes en los deportes en equipo, como el baloncesto, el fútbol, el béisbol, rugby y waterpolo, debido al parecer, por el mayor número de contactos y a que las lesiones son menos graves en los deportes que se practican solos como el ski.

4. Violencia de Interacción: Los niños de 9 a 12 años, se encuentran expuestos a peleas y riñas en el colegio y en el vecindario. Algunos autores (Marcenes et al,1999) explican que estas lesiones se caracterizan por afectar el ligamento periodontal, como las luxaciones laterales y la avulsión, las fracturas de la raíz y la fractura del proceso dentoalveolar.

5. Traumatismos Indirectos: a) Anestesia General: Aunque la frecuencia hoy en día es muy baja,

el proceso de intubación mal manejado puede producir fracturas de los incisivos.

b) Epilepsia: El paciente epiléptico no-controlado farmacológicamente, puede presentar traumatismos dentales al caerse durante una de sus crisis convulsivas.

c) Amelogénesis y Dentinogénesis: Alteraciones del esmalte y de la dentina que hacen que el diente sea más débil y pueda fracturarse con facilidad.

1.2- CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS OSEO- PERIO-DENTALES

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Muchos autores han descrito diferentes clasificaciones en relación con los traumatismos dentarios tanto en la dentición primaria como en la Permanente. Aún apesar de que uno de los facilitadores de este curso es co-autor de una de las clasificaciones (García-Godoy, 1981.) vamos a utilizar la que nos presenta la Organización Mundial de la Salud (OMS) como una manera de estandarizar el proceso de enseñanza-aprendizaje. Antes de iniciar con la Clasificación de la OMS, vamos a ver como una manera de introducción y refuerzo bibliográfico, las diferentes clasificaciones existentes.

Clasificación de EllisEllis, R.G.: The classification of injuries to the teeth of children. 4ta. Ed., Year Book Publisher`s Inc. Chicago, 1960Clase Nombre descripciónClase 1 Fracturas coronarias solo de

esmalteSolo involucra el tejido del esmalte y generalmente es de consecuencias menores

Clase 2 Fracturas coronarias que involucran a la dentina

Fractura que involucran a la dentina ademas del esmalte

Clase 3 Fracturas coronarias con exposición pulpar

Fracturas de esmalte y dentina con exposición pulpar

Clase 4 Fracturas radiculares Fracturas de la raíz del diente

Clase 5 Desplazamiento dentario Desplazamiento del diente del alvéolo sin salida del mismo

Clase 6 Concusión Lesión de las estructuras periodentales sin desplazmiento del diente de su posición normal

Clase 7 Desplazamiento extrusivo Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo

Clase 8 Desplazamiento lateral Desplazamiento excéntrico del diente hacia uno de los lados

Clase 9 Desplazamiento intrusivo Desplazamiento del diente hacia adentro del alvéolo

Clase 10 Avulsión Desplazamiento total del diente del alvéolo

La clasificación de Ellis se encuentra generalmente en la mayoría de las informaciones de emergencia en los centros de salud. Esta clasificación esta compuesta por seis tipos de traumas, aunque generalmente se habla solo de las tres primeras.

Clasificación de García-GodoyGarcia-Godoy, F.: A Classification for traumatic injuries to primary and permanent teeth. J. Pedo. 1981; 5:295-297

Clase Nombre DescripciónClase 0 Grietas de esmalte Fractura incomplete del esmalte sin

pérdida de tejido

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Clase 1 Fractura de esmalte Fractura de esmalte con pérdida de tejido y no de dentina

Clase 2 Fractura de esmalte y dentina sin exposición pulpar

Fractura que involucra esmalte y dentina pero no afecta la pulpa

Clase 3 Fractura de esmalte y dentina con exposición pulpar

Fractura que involucra esmalte y dentina y afecta la pulpa

Clase 4 Fractura de esmalte-dentina y cemento sin exposición pulpar

Fractura que involucra al esmalte, la dentina, al cemento y no afecta la pulpa

Clase 5 Fractura de esmalte-dentina y cemento con exposición pulpar

Fractura que involucra al esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa

Clase 6 Fractura radicular Fractura que afecta el cemento, la dentina y la pulpa

Clase 7 Concusión Trauma sin movimiento anormal del diente pero con marcada reacción a la percusión

Clase 8 Luxación Trauma con movimiento anormal pero sin desplazamiento del diente

Clase 9 Desplazamiento lateral Desplazamiento del diente en otro sentido que no sea el axial

Clase 10 Intrusión Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar

Clase 11 Extrusión Desplazamiento parcial del diente hacia fuera del alvéolo

Clase 12 Avulsión Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo

La Clasificación de García-Godoy está centrada en el tipo de fractura o lesión recibida por el diente dentro de su complejo dentoalveolar

Clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud) W.H.O. Internacional classification of Diseases- Application in Dentistry and Stomatology. ICD-DA. Copenhagen 1969

Con la finalidad de estandarizar el método, vamos a incluir esta clasificación como parte central de este programa. Para los fines de protocolo de atención, esta clasificación es considerada como la que rige en el programa.

1. Lesiones a los tejidos duros del diente y a la pulpaTipo Descripción Código

OMSInfracción de la corona Fractura incompleta (agrietamiento) del esmalte

sin pérdida de tejidoN873.70

Fractura coronaria no Fractura confinada al esmalte o que involucra al N873.71

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complicada esmalte y a la dentina pero sin exposición pulpar

Fractura coronaria complicada

Fractura que involucra esmalte, dentina y con exposición pulpar

N783.72

Fractura de la raíz no complicada

Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento sin exposición pulpar

N783.74

Fractura de la raíz complicada

Fractura que involucra esmalte, dentina y cemento con exposición pulpar

N783.74

Fractura de raíz Fractura que involucra esmalte, dentina y pulpa N783.73

2. Lesiones a los tejidos PeriodontalesTipo Descripción Código

OMSConcusión Lesión a los tejidos de soporte del diente sin

movilidad anormal o desplazamiento pero con una reacción marcada a la percusión

N783.75

Subluxación Lesión a los tejidos de soporte del diente con movilidad anormal pero sin desplazmiento del diente

N783.75

Luxación intrusiva Desplazamiento del diente hacia el hueso alveolar. Se acompaña de fractura del alvéolo

N783.76

Luxación extrusiva Desplazamiento parcial del diente de su alvéolo N783.77

Luxación lateral Desplazamiento del diente en una dirección que no es la axial

N783.75

Exarticulación Desplazamiento total del diente del alvéolo N783.78

3. Lesiones al Hueso de SoporteTipo Descripción Código OMS

Fractura conminuta del alvéolo

Compresión del hueso del alvéolo. Se presenta con las luxaciones intrusivas o laterales

N802.20(I)N802.40 (S)

Fractura de la pared del alvéolo

Fractura confinada a la pared vestibular o lingual del alvéolo

N802.20(I)N802.40(S)

Fractura del proceso alveolar

Fractura del proceso alveolar que puede o no involucrar al alvéolo

N802.20(I)N802.20(S)

Fractura de la mandíbula o el maxilar

Fractura que involucra la base de la mandíbula o del maxilar y generalmente del proceso alveolar

N802.21(I)N802.42(S)

4. Lesiones a la Encía y los Tejidos Blandos

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Tipo Descripción Código OMS

Laceración de la encía o la mucosa

1.3 Examen del Paciente Traumatizado

Uno de los componentes más importantes lo constituye un buen examen que incluya una buena historia odontológica y médica del paciente traumatizado. A pesar de la desarmonía que se produce cuando llega un paciente traumatizado no esperado, es importante que podamos recabar la mayor cantidad de información posible antes de realizar cualquier procedimiento. La historia médica del paciente debe de incluir los datos mas importantes relacionados con el traumatismo:

1. Existencia de enfermedades cardíacas, que puedan requerir de algún tratamiento profiláctico para prevenir una endocarditis bacteriana sub-aguda

2. Anomalías de sangrado3. Anomalías o frecuencia de desmayos4. Medicamentos5. Situación tetánica del paciente

El odontólogo debe de tener en su consulta una ficha o formulario para los fines de los pacientes traumatizados, ya sea impresa o fotocopiada, para cuando se presente la emergencia, pueda tener un instrumento que le permita recoger toda la información relacionada con el accidente. Este instrumento deberá de anexarse a la ficha del paciente y en ella escribiremos todos los detalles lo más detallado posible, incluyendo nuestros pasos de tratamiento y recetas de medicaciones. A continuación encontrará una ficha que utilizamos nosotros en la práctica y que puede usted imprimir o fotocopiar para su uso.

FICHA DE EVALUACION DE TRAUMATISMOS OSEO-PERIO-DENTARIOS

Fecha_____________________________

Paciente _____________________________________________________ Edad_______Sexo____Lugar del Trauma ___________________________ Hora: _____________Fecha del trauma _____________________________Tiempo transcurrido desde el trauma________________________________

1. HISTORIAa) Queja principal_______________________________________________¿Trauma anterior?______________________________________________

b) ¿Cómo ocurrió? _____________________________________________ _____________________________________________________________

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c) ¿Tiene protección de Tétanos? SI NO d) Ultimo refuerzo _____________________

e) Alergias________________________Enf. Cardiovascular ___________

2. EXAMEN EXTRAORAL

SNC Inconsciente Amnesia Pupilas diferentes Dolor de cabeza Pupilas fijas Náuseas Mareos Desorientación Vértigo Pérdida

Del olfatoTEJIDOS DUROS Fractura Craneal Frac.

Cigomático Frac. Mandibular Infección Frac. Maxilar _____________TEJIDOS BLANDOS Laceración AbrasiónContusión Infección Inflamación Material incluido

4. EVALUACION CLINICA

I- DIENTE #________

Dibuje la línea de Fractura e Indique El desplazamiento Con una flecha

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3. EXAMEN INTRAORAL

TEJIDO DURO Fract. Alveolar Fract. Paladar

TEJIDOS BLANDOS Labios Mucosa

Frenillo Lengua

Encía Paladar

OCLUSIONMolar__________ Canino__________

Overjet_________ Overbite_________

M. Abierta ______ M. Cruzada______

RADIOGRAFIAS Periapical Oclusal

Panorámica Lateral Anterior

Patología_____________________

OBSERVACIONES

II- EXAMEN CLINICO

1. Clasificación OMS _______

2. Color______________________

3. Respuesta percussion_________

4. Movilidad (1, 2,3)_____________

5. Respuesta pulpar:

Calor

Frío

EléctricoIV- TRATAMIENTO INICIAL

1. Pulpa _______________________

2. Radiografía_______________________

III.EXAMEN RADIOGRAFICO INICIAL

Tamaño pulpa ________________

Desarrollo raíz ________________

Fract. Radicular _______________

Patología Apical ______________

Fract. Alveolar _______________


ALTA ____________________ COMPLICACIONES ______________________________________________________________________________El manejo de los TOPD requiere del seguimiento de unos pasos concretos. La evaluación se inicia con la observación y la recolección de la información. Durante el procedimiento, debemos establecer tres preguntas de importancia:

1. ¿Constituye el trauma una emergencia?Es importante determinar si el trauma requiere de una visita de emergencia. Si no ha creado una emergencia médica, proceda a realizar una historia médica y una evaluación detallada del trauma.

2. ¿Cuál es la Historia Médica?Evalúe la posibilidad de la presencia de cualquier tipo de enfermedad cardíaca que pudiera requerir de una profilaxis antibiótica por una endocarditis bacteriana. Determine si el paciente padece de problemas de sangrado, si tiene reacciones alérgicas a algunos medicamentos y si tiene sus inmunizaciones, incluyendo el tétanos al día. Escriba o registre todos los medicamentos que el paciente está tomando al momento del trauma.

3. ¿Cuál es la historia del trauma?16

V- VISITA CONTROL # 1

Respuesta Pulpar________________

Examen Radiográfico ____________

Tratamiento ___________________

_____________________________

VI- VISITA CONTROL # 2

Respuesta Pulpar______________

Examen Radiográfico ___________

Tratamiento __________________

_____________________________

VII- VISITA CONTROL # 3

Respuesta Pulpar________________

Examen Radiográfico ____________

Tratamiento ___________________

_____________________________

VIII- VISITA CONTROL # 4

Respuesta Pulpar______________

Examen Radiográfico ___________

Tratamiento __________________

_____________________________


Debemos obtener una descripción completa del acto del trauma. Podemos utilizar una ficha especial para estos casos como la mostrada anteriormente. Toda la información recogida debe de incluir:a. ¿Cuándo ocurrió en trauma? ¿Dónde?b. ¿Cómo ocurrió?c. ¿Ha recibido golpes anteriores?d. ¿Ha obtenido tratamiento por algún trauma?e. ¿Perdió la conciencia?f. ¿Ha sufrido traumas anteriores?g. Si uno o más dientes ha sido Avulsionado. ¿Tiene uno de los

padres el diente o los dientes avulsionados?

Al finalizar, confirme si la lesión clínica corresponde a la descripción corresponde a la descripción de los padres correspondientes a abuso y maltrato.

Pasos del Examen del Paciente

1. EXAMEN EXTRA-ORAL Debemos de hacer un exámen físico completo para determinar otras lesiones. Examinamos l cabeza y el cuello incluyendo:a. Palpación del esqueleto facial, incluyendo la mandíbula, el arco

cigomático, la ATM y la región mastoidea.b. Registro de cualquier lasceración, abrasiones o inflamacionesc. Observación de posibles movimientos mandibulares anormalesd. Dolor o entumecimiento del cuello

En algunos países, los TOPD pueden tener implicaciones legales. En estos casos y generalmente como una forma de nosotros mantener un registro adecuado, debemos tomar fotos intraorales y extraorales del caso.

2. EXAMEN INTRAORAL Debemos examinar los tejidos blandos por lasceraciones y abrasiones, incluyendo la mucosa labial, los frenillos, los tejidos gingivales y la lengua. Debemos palpar los rebordes alveolares en búsqueda de fracturas y seguidamente los dientes de la zona involucrada. Tenemos que registrar los datos concernientes a la extensión de la lesión y la extensión y dirección del desplazamiento de los dientes. Así mismo, debemos evaluar tanto los dientes que han sufrido el trauma, como las áreas contiguas y opuestas. Es importante estacar el grado de movilidad y que determinemos si no hay interrupción de la erupción.

3. EXAMEN RADIOGRAFICO Las radiografías constituyen una fuente esencial en la evaluación de los TOPD, pues nos permiten detectar fracturas radiculares, la extensión del desplazamiento dentario, la posición de los dientes permanentes sin erupcionar y la presencia de cuerpos extraños.

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4. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Si encontramos signos de lesiones en la cabeza, debemos referir al paciente para una evaluación médica. Los signos de lesión e la cabeza incluyen:a. Pérdida de la concienciab. Sangrado de la cabeza u oídosc. Abrasiones en la región mastoidea (Signos de Battle)d. Desorientacióne. Visión alteradaf. Pupila unilateral dilatada

La prioridad más importante en el manejo de los TOPD es la eliminación de la posibilidad de la existencia de complicaciones médicas como las lesiones de la cabeza y la espina cervical, así como la fractura mandibular o maxilar. El próximo paso consiste en controlar el sangrado.

Referencias Bibliográficas1. Diaz-Huerta2. Hein3. Gassner et al 20004. Marcenes et al 19995. Ellis 19606. García-Godoy F: 19817. W.H.O:

Referencias Complementarias1. Al-Jundi: Dental Emergencies presenting to a dental teaching

hospital due to complications from traumatic dental injuries. Dent Traumatol. 18(4):181-185, 2002

2. Celenk S, Sezgin B, Ayna B, Atakul F: Causes of dental fractures in the early permanent dentition; a retrospective Study. J Endod 28(3):208-210,2002

3. Kargul B,Caglar E,Tamboga I: Dental trauma in Turkish children, Istambul. Dent Traumatol 19(2):72-75,2003

4. Caldas AF,Burgos ME: A retrospective study of traumatic dental injuries in Brazilean dental trauma clinic. Dent Traumatol 17(6):250-253, 2001

5. Gabris K,Tarjan I,Rozsa N: Dental trauma in childen presenting for treatment at a Department of Dentistry for children and orthodontics, Budapest, 1985-1999. Dent Traumatol 17(3):103-108,2001

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6. Belcheva AB,Iliena EL,Velesanova VK: Comparative investigation of the traumatic injuries revalence of primary and permanent incisors at children aged 3 to 14. Felia Med(Plovdiv) 45(2):43/45,2003

7. Marcenes W,Murray S: Social deprivation and traumatic dental injuries among 14-year-old schoolchildren in NewHam, London. Dent Traumatol 17(1):17-21,2001

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Lesiones de los Tejidos orales blandosEn algunos estudios de la literatura (O’Neil DW et al, 1984; Battenhouse MR et al, 1988; Hussain K et al,1994) se ha reportado que más de un 50% de los traumatismos o lesiones de tejidos orales blandos son producidos por

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MODULO

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caídas. Así mismo, al mencionar las categorías de las lesiones, el 62% presentó laceraciones de los labios, seguidas por las lesiones a los tejidos blandos. Generalmente, los traumatismos a los dientes y los huesos corresponden a un 22% del total de las lesiones. Por otro lado y en menor escala, aparecen:

1. Quemaduras eléctricas2. Lesiones penetrantes3. Mordidas de animales4. Lesiones maxilofaciales5. Maltrato y Abuso Infantil

Este último, el maltrato y abuso infantil es un tema de actualidad que registra gran atención a nivel mundial.

2.1 Contusión:Consiste en una lesión a un tejido blando, que deja intacto al epitelio

y la epidermis y ocurre generalmente cuando los tejidos blandos son aplastados entre dos superficies. La parte lesionada se concentra en en las capas de la dermis y los músculos subyacentes.

El “aplastamiento” lesiona a los capilares y los vasos sanguíneos originando una respuesta inflamatoria en los tejidos. El cambio de color y la inflamación se produce por la extravasación de la sangre y el escape de los líquidos de las células lastimadas, pero el riesgo de infección se minimiza porque el epitelio y la epidermis permanecen intactos.

Tiempo transcurrido Características Clínicas

0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio0-5 días Rojo, azulado, morado5-7 días Verdoso, con bordes morados y

amarillentos7-10 días Amarillento, con los bordes

marrones10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y

borrosos2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso

En la Tabla de Wilson (1977), podemos observar los diferentes tiempos en que tarda en cambiar de color un moratón en un niño. Esto nos servirá de guía para determinar el tiempo transcurrido entre el trauma y la

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visita que en casos de abuso, es de importancia vital para las respuestas escondidas.

Su tratamiento inicial consiste en la aplicación de compresas frías para evitar el aumento de la extravasación de la sangre por constricción de los capilares y la aplicación posterior de compresas tibias para producir vasodilatación y la formación del drenaje linfático.

2.2 Abrasiones:Son

lesiones de tejidos blandos en las que el epitelio y la epidermis son removidos, dejando expuesto los elementos de la dermis por lo que son consideradas lesiones contaminantes.

El tratamiento consiste en el lavado de la lesión con agentes

antimicrobianos y la remoción de los objetos extraños en los casos en que se presenten y el tejido no vital.

Luego se aplica una pomada o ungüento antibiótico. Muchas veces, es necesario suturar estas lesiones.

Es importante que conozcamos la historia de inmunización del paciente en vista de que las lesiones pudieran presentar patógenos tetánicos.

2.3 Laceraciones:Son lesiones creadas por el desgarramiento de los tejidos

blandos que puede extenderse a través de las capas de la epidermis, la dermis y los planos musculares hacia los planos de la fascia de la región de la cara y la cabeza.

Las laceraciones son lesiones con un gran potencial de contaminación bacteriana de la superficie de la piel o a partir de los objetos o superficies que causen la laceración. La evaluación de las laceraciones debe de incluir las siguientes informaciones:

1. Extensión de la lesión2. Profundidad de la lesión3. Determinación de las estructuras

involucradas4. Presencia de avulsión5. Condiciones de desvitalización

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Lo primero que debemos de hacer es controlar la hemorragia, si la hay, determinando la fuente que la produce.

Las laceraciones deben de ser lavadas completamente para remover cuerpos extraños y tejidos necróticos, así como preparar los bordes de la lesión en caso de necesitar suturas.

Las laceraciones que comprometen a la mucosa oral de los carrillos, demandan un examen minucioso del flujo salivar de la Parótida a través del conducto de Stenson.

Las Laceraciones gingivales ocurren cuando la fuerza aplicada a los labios crea una tensión sobre el tejido gingival de forma tal, que la capa mucoperióstica es desprendida totalmente del hueso alveolar. Debemos examinar cuidadosamente el alvéolo en busca de la presencia de objetos extraños y/o restos de hueso alveolar y dientes.

Cuando las laceraciones son muy profundas y alcanzan las inserciones musculares, debemos de suturar y cerrar la lesión desde el plano muscular para evitar deformidades de los tejidos blandos, que luego serían muy difíciles de corregir. La recomposición del tejido gingival debe de asegurar una correcta adaptación a los espacios interdentarios y a los márgenes gingivales.Laceraciones del frenillo generalmente son en forma de V e incluyen una pequeña parte del plano muscular subyacente, el cual es el responsable de la hemorragia que en algunos casos ocurre y que requiere de sutura.

Las Laceraciones de la lengua, especialmente las que se extienden hacia la musculatura, tienden a abrirse a medida que la lengua se mueve, por lo que la sutura debe de poder soportar los esfuerzos de la masticación y la deglución.

Las lesiones que afectan la superficie ventral tienden a producir hemorragias debido a que se encuentra irrigada ampliamente de sangre vascular colateral. El edema posterior puede ser causante de obstrucción de las vías aéreas. Las lesiones que se limitan a la superficie mucosa pueden ser cerradas con suturas simples. Las más profundas pueden requerir de suturas por planos, cerrando los planos musculares y mucosos separadamente.

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Las lesiones de menos de 1 cm. De tamaño generalmente no requieren de suturas, especialmente en los niños pequeños en crecimiento.

Las laceraciones de los labios requieren de un buen conocimiento de la anatomía y las estructuras del labio. Debido a su gran incidencia estética, se prefiere que la labor de reparación sea realizada por un cirujano buco-máxilo-facial o un cirujano plástico.

2.4 Lesiones penetrantes:Consiste en la lesión accidental o producida que ocurre

generalmente cuando el paciente se cae con un lápiz, bolígrafo o juguete en la mano (Cannell H et al, 1996).

Las lesiones menores pueden requerir sólo de la remoción del cuerpo extraño y el cuidado post-operatorio. Durante los tratamientos de ortodoncia, pueden observarse accidentes menores por arcos y algunas partes metálicas utilizadas durante el tratamiento. Siempre, será importante confirmar la protección del paciente contra el tétanos. Radowski y McGill (1993) encontraron que las regiones más afectadas eran las porciones palateles posteriores y las paredes laterales faríngeas.

Si no hay imposibilidad de cierre de la lesión, no hay contracción muscular y no hay cuerpos extraños, el manejo adecuado es la irrigación total de la lesión y su control durante el periodo de recuperación (Banks y Merlino, 1998).

Las posibles complicaciones que pueden observarse incluyen:

1. Obstrucción de las vías respiratorias2. Lesión de la carótida3. Pérdida de la función4. Infección localizada

2.5 Quemaduras eléctricas:Las lesiones por quemaduras eléctricas de los tejidos blandos y de

la cavidad bucal pueden producir efectos sorprendentes de destrucción de los labios y de los carrillos que puede llevar a producir incapacidades funcionales y deformaciones faciales. Estas lesiones deben de ser cuidadosamente analizadas pues pudiéramos estar frente a un caso de maltrato y/o abuso.

La magnitud de la lesión según Wright(1987) va a depender de varios factores:

1. Duración del contacto con la fuente eléctrica2. El voltaje3. La resistencia tisular4. El tipo de corriente

En las quemaduras por contacto, la corriente eléctrica se transmite desde la fuente

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eléctrica a través de los tejidos por los planos de menor resistencia y la respuesta inmediata de los tejidos es la coagulación de los tejidos y la necrosis.

Clínicamente, primero se ve una zona central necrótica gris o blanquecina, rodeada por un borde rojizo elevado y con apariencia de coagulación, con los tejidos adyacentes edematosos.Durante las primeras horas, la

lesión estará cubierta de un exudado fibrinoso y la coagulación de los tejidos produce una trombosis de los vasos sanguíneos, previendo una hemorragia aguda en la fase inmediata.El manejo de estas lesiones debe

de incluir una evaluación de los efectos sistémicos generados por la

corriente eléctrica como el shock y las arritmias. Las quemaduras que involucran a la lengua y al piso de la boca pueden producir lesiones a las venas, trayendo consigo un sangrado incontrolable. La gran capacidad de sangrado en la cavidad bucal coloca a estos pacientes en riesgo de aspiración de sangre.

La corriente alterna de bajo voltaje es más peligrosa que la corriente directa. La corriente alterna produce espasmo tetánico que paraliza al paciente a la fuente eléctrica. Mientras menos sea la resistencia tisular, más extensa será la lesión.

La humedad y la gran vascularidad de la mucosa del labio, ofrecen poca resistencia a la corriente eléctrica (Hirschfeld y Ásale, 1984).

La saliva que se encuentra en elsurco labial o la mucosa húmeda, actúan como conductores de la corriente eléctrica.

McDonald y Avery (2000) nos señalan que esta lesión a los tejidos nerviosos generalmente causa anestesia o parestesia.

2.6 Mordidas de animales y de Gente:Nuestra relación con mascotas puede predisponer a que ocurran mordidas en algunos casos. Así mismo, es posible encontrar en el ambiente escolar, niños y niñas que como manera de mostrar su agresividad muerden a sus compañeros. Las mordidas que rompen la piel pueden causar infecciones bacterianas. La mordida de gatos y de gente tiene más posibilidad de infectarse. Las recomendaciones más comunes en estos casos son:Medidas de Prevención

1. Vacune sus mascotas2. No moleste a un animal cuando esté comiendo3. Enseñe a sus niños a no acercarse a perros y gatos callejeros4. No se acerque a animales enfermos o heridos

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ADAM Inc


5. Busque signos de mordidas en sus niños al regresar de la escuela

Tratamiento en la Casa1. Lave la mordida con agua y jabón

abundante2. Si lo muerde una mascota de

alguien, verifique si el animal ha sido vacunado

3. Si un animal sano muerde a alguien, hay que vigilarlo durante 10 días para ver si presenta señales de rabia.

4. Si a su hijo lo muerde un niño en la escuela, avise a los profesores. La coordinación académica de la escuela debe de interceder.

2.7 Maltrato y Abuso InfantilLa Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores de los EEUU (2002) provee las definiciones necesarias para determinar los diferentes renglones relacionados con el abuso de menores. Los diferentes tipos de maltratos son:

1. Negar un tratamiento médicamente indicadoDefinido como el hecho de negar tratamiento médicamente indicado como el no reaccionar ante condiciones que amenazan la vida del niño, manifestado en la falta de provisión de tratamiento, las cuáles en la opinión del médico, serían afectadas en disminuir o corregir la condición médica.Esto no incluye cuando en la opinión del médico que atiende al niño establezca que:

a) El bebé está crónicamente e irrevocablemente comatosob) La provisión del tratamiento

Solamente le prolongaría la muerte Sería ineficaz para mejorar o corregir todas las

condiciones que amenazan la vida del niño Sería inútil en términos de la supervivencia del niño

y el tratamiento mismo bajo tales circunstancias sería inhumano

2. Abuso FísicoSe caracteriza por causar daños físicos como resultado de trompadas, golpes, patadas, mordidas, quemaduras o cualquier otra forma de hacer daño a otro.

3. NegligenciaSe caracteriza por una ausencia de cobertura de las necesidades básicas del niño. Puede ser física (estado, apariencia, etc.), educacional (no escuela, etc.), o emocional (falta de atención o cariño).

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La Negligencia Física incluye la falta de atención médica, abandono, expulsión de la casa, supervisión inadecuada y no aceptar que un niño que se ha escapado, regrese a casa.La Negligencia Educacional incluye la concesión o apoyo a las faltas escolares sin permiso de la escuela, no matricular a un niño

en edad escolar en una escuela y no prestar atención a las necesidades educativas del niño.La Negligencia Emocional incluye la falta de atención a las necesidades afectivas del niño, negativa a proveer cuidado necesario, abuso conyugal en presencia del niño y permitir que el niño use drogas o alcohol.

4. Abuso SexualIncluye la caricia de los órganos genitales de un niño, niña o adolescente, coito, incesto, violación, sodomía, exhibicionismo y explotación comercial a través de la prostitución, la producción de material de prostitución o en la internet.

5. Abuso EmocionalIncluye actos u omisiones por parte de los padres u otros encargados, que causen o puedan causar trastornos serios de conducta o en el desarrollo cognitivo, emocional o mental del niño.

Las lesiones más comunes del complejo cráneo-facial producido por el abuso físico en los niños son:

1. Marcas o Moratones2. Laceraciones3. Quemaduras4. Lesiones misceláneas5. Lesiones a la dentición

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Quemaduras

Lesiones

Misceláneas

Lesiones a

La dentición

Laceraciones

Marcas o

Moratones

ABUSO FISICO


Las Marcas o Moratones generalmente se presentan en la siguiente forma:1. En la cara,indicando bofetadas con los dedos y/o las manos2. En la cara,indicando agarre o sujeción con los dedos o las manos3. En la cara,en la forma de un instrumento4. Alrededor del cuello, indicando restricción o sujeción5. En la cara, indicando mordidas6. En las estructuras peri-orales, indicando amordazamiento7. En la cavidad bucal, especialmente en el paladar, vestíbulo y piso de

la boca, indicando trauma por un instrumento o una sustancia química

Wilson (1977) describió una secuencia interesante del comportamiento de los moratones en niños que habían sido abusados.

Tiempo transcurrido Características Clínicas

0-2 días Hinchado, tierno, enrojecido, tibio0-5 días Rojo, azulado, morado5-7 días Verdoso, con bordes morados y

amarillentos7-10 días Amarillento, con los bordes

marrones10-14 días o más Marrón, con bordes esfumantes y

borrosos2-4 semanas Aclarado, con un fondo difuso

Las laceraciones más comunes se presentan como; a) frenillo labial o lingual desprendido indicando un trauma por un instrumento o el dedo de una mano; y b) laceraciones y lesiones punzantes en la cara o en la cavidad bucal, que asemejan la forma de un instrumento o una mano.Las quemaduras generalmente se presentan; a) en la cara en forma de un instrumento u objeto caliente; b) en la cavidad bucal indicando la colocación de un instrumento u objeto caliente; c) en la cavidad bucal como resultado de la colocación de un agente químico o tóxico en la caviad bucal; d) en la cara o el cuerpo como resultado de haber recibido un balde de agua caliente.Entre las lesiones misceláneas podemos encontrar:

a) Trauma ocular, indicando un patrón de trauma de una trompada o un instrumento o de una mano

b) Trauma auricular, indicando la apariencia pugilística, una trompada o un instrumento

c) Perforación de la membrana timpánicad) Fracturas faciales indicando trauma por un instrumento

Las lesiones a la dentición más comunes son:

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a) Dientes traumatizados o avulsionados, que generalmente indican trauma por un objeto o un puño

b) Dientes descolorados, que por lo general indican un trauma repetitivo

Por otra parte, las manifestaciones orales más frecuentes del abuso sexual son:

a) Gonorreab) Condiloma Acuminatumc) Sífilisd) Herpes genitalese) Eritema palatinof) HIV/SIDA

Para nuestra práctica es bueno reconocer algunos signos que nos pueden servir de alerta en la detección e identificación de un caso de un niño abusado, por las implicaciones legales que hoy tiene esto. Por ello me permito introducirle unas tablas que presentamos en un curso de Odontopediatría que dictamos en Mexico en el 1997 y que resume las características esenciales de un niño abusado y deun padre abusador.Signos y Sintomas del Niño Abusado (García-Godoy, 1997)

1. El niño aparece casi siempre con una actitud asustada, especialmente hacia los padres y siempre mirando a éstos

2. El niño muestra evidencia de haber estado “confinado” por tiepo prolongado

3. Hay evidencia de “piel repetida” indicando una lesión repetida4. El niño se presenta malnutrido en comparación con los padres5. Presencia de “tratamientos” inapropiados en algunas lesiones6. El niño ingiere alimentos o bebidas inapropiadas para su edad7. Vestimenta inapropiada parala salida o las condiciones climáticas8. Actitud agresiva, demandante o hiperactivo, especialmente hacia

nosotros9. Hay evidencias de poco cuidado en general. Descuido10. El niño es caprichoso, irritable o llora con facilidad y sin razón

Así mismo, vamos a encontrar las características de los padres abusadores en elsiguiente cuadro.

Signos y Síntomas del Padre Abusador (García-Godoy, 1997)

1. Auto-confianza muy pobre2. Temperamento violento y explosivo3. Espera reacciones “no reales” del comportamiento del niño4. Tiene una respuesta inapropiada a la seriedad de la condición del

niño5. Actitud más que crítica hacia el niño y nunca describe las

facultades buenas del niño6. Evita mirar o tocar al niño7. Renuente a dar la historia del “accidente” y ofrece una explicación

poco creíble

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8. Solicita tratamiento mucho después del accidente y generalmente con mucho énfasis de que es una emergencia

9. Aparenta confusión o vergüenza cuando se discute el “accidente” del niño

10. Inmaduro, depresivo o demandante

2.8 Abuso y Maltrato en la VejezEl abuso y el maltrato en la vejez es cada día más reconocido en el medio de la profesión médica. En 1981, en los Estados Unidos de America, el Comité para la Vejez y el Abuso de la Vejez (1981), había estimado que el 10% de la población de los ancianos había sido víctima de distintos tipos de maltratos. Hoy, estos valores siguen en crecimiento.La mayoría de los países del mundo han lejislado a favor de los ancianos y se han desarrollado técnicas y modelos para el bienestar del anciano.Desgraciadamente, la evidencia demuestra que el hogar no es siempre el lugar más seguro para este grupo etáreo, pues puede favorecer el aislamiento y en muchas ocasiones hasta resultar peligroso.El abuso en la vejez se define como la acción que ocurre dentro de cualquier relación donde exista una expectativa de confianza y la cual produzca daño o angustia a una persona anciana. Este abuso puede ser:

a) Abuso Físico: se define como el uso de la fuerza física capaz de producir heridas, dolor o discapacidad

b) Abuso Psicológicoo Emocional: se define como la acción de infligir pena, dolor o angustia a través de acciones expresas, verbales o no verbales a una persona anciana

c) Abuso sexual: se define como el contacto sexual no consentido de cualquier tipo con una persona anciana

d) Autoabandono: se define como la conducta caracerística de una persona anciana que amenaza su propia salud o seguridad con un rechazo o fracaso de proveerse a sí mismo un cuidado adecuado.

e) Abandono: se define como la deserción de una persona anciana por un indivisuo que ha asumido la responsabilidad de proveerle custodia física y cuidado general

f) Negligencia: se define como el rechazo o racaso de complementar cualquier parte de las obligaciones o responsabilidades por parte de la persona hacia el anciano

2.9 Abuso Emocional y Violencia DomésticaEl abuso emocional y la violencia doméstica son comportamientos utilizados por uno de los integrantes de la pareja en la relación de querer controlar al otro. Las parejas pueden estar casadas, en concubinato, hetero-sexuales, homosexuales, lesbianas, o simplemente, saliendo juntos. En estos casos, vamos a encontrar los siguientes tipos de abuso:

1. Uso de nombres o insultos, especialmente delante de terceros o durante las riñas

2. Hacer que uno de los dos no esté en contacto con sus familiares3. Secuestrar dinero de la pareja4. Impedir que la pareja pueda obtener un empleo

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5. Amenazas o daño físico6. Asalto o violación sexual7. Intimidación

En el transcuros de estos tipos de abusos, se puede llegar a las interacciones físicas y en estos casos, no solo producir TOPD de importancia, sino que además, pueden conducir a una muerte súbita.La vilencia doméstica puede ser criminal cuando incluye:

1. Asalto físico; empujones; puñetazos, etc2. Abuso sexual; violación o actividad sexual forzada

Los abusos emocionales, psicológicos y financieros no son considerados criminales pero son formas de violencia que pueden llevar a una violencia criminal posterior.

Referencias Bibliográficas1. O´Neil, DW; Clark, MV; Lowe, JW: Oral trauma in children; A hospital

survey.Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 68:691-696, 19892. Battenhouse, MR; Nazif, MM; Zullo, T: Emergency care in pediatric

dentistry.J. Dent. Child. 55(1): 68-71, 19883. Hussain, K; Wijetunge, DB; Grubnic, S; Jackson, IT: A

comprehensive analysis of craniofacial trauma.J. Trauma. 36(1): 34-47, 1994

4. Wilson, EF: Estimación del tiempo de duración de los moretones en niños abusados.Pediatrics. 60:750-752, 1977

5. Cannell, H; Paterson, A; Loukota, R: Maxillofacial injuries in multiple injured patients. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 34(4): 303-308, 1996

6. Radowski, D; McGill, TJ: Penetrating trauma of the oropharynx in children. Laryngoscope. 103(9): 991-994, 1993

7. Banks, K; Merlino, PG: Minor Oral injuries in children.J. Dent. Child. 65(5-6): 333-342, 1998

8. Wright, GZ; Colcleugh, RG; Davidge, LK: Electrical burns to the commissure of the lips.ASDC J. Dent. Child. 44(4):377-381, 1987

9. Hirschfeld, JJ; Assael, LA: Conservative management of electrical burns to the lip of children. J. Oral Maxillofac. Surg. 42:197-202, 1984

10. McDonald, RE; Avery, RA: Management of trauma to the teeth and supporting tissues. En: McDonald RE, Avery DR: Dentistry for the Child and adolescent. Cap 21, Mosby, 2000

11. Ley Federal de Prevención y Tratamiento del Abuso de Menores. CAPTA. 42 USCA, 5106, 2002

12. García-Godoy, FM: Curso de Odontopediatría. Congreso , San Luis, Potosí, Mexico, 1997

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Referencias Complementarias

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1. Harmel RP, Vane DW,King DR: Burn care in children: special considerations. Clin Plast Surg 13(1):95-105,1986

2. Pitts W,Pickrell K,Quinn G,Massengil R:Electrical burns of lips and mouth in infants and children. Plast Reconstr Surg 44:471-479,1969

3. Action on Older Abuse. Action on older abuse’s.definition of older abuses. London.action on older abuse bulletin, May-June,1995

4. Daichman I,Wolf R,Bennett G: WHO, World Report on Violence, Chapter on elder abuse,2001

5. Andreasen FM: Transient root resorption after dental trauma; The clinitcian’s dilemma. J Esthet Restor Dent 15(2):80-92, 2008

Traumatismos de los tejidos duros y la pulpa de 32

MODULO

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la dentición Permanente jóven

3.1- Reacciones de las estructuras al trauma

REACCIONES DEL DIENTE AL TRAUMAInmediatamente ocurre un trauma, aparece una respuesta y

las estructuras reaccionan de varias formas impredeciblemente y sin tiempo definido. Por ello, es de suma importancia que el clínico mantenga su programa de evaluación periódica del paciente con la finalidad de poder intervenir a tiempo si ocurriera alguno de los siguientes cambios.

Hiperemia pulpar:Un traumatismo, aún sea leve, es seguido inmediatamente

por alguna forma de hiperemia pulpar. La condición hiperémica conlleva a una estrangulación de la circulación vascular de la pulpa.

Durante el diagnóstico clínico a poco tiempo del trauma, si colocamos una luz de transluminación por bucal del diente y miramos con un espejo por la zona lingual o palatina, podremos observar un tono rojizo en el diente indicándonos la congestión de la sangre de la cámara pulpar. Este cambio de color puede perdurar por una semana después del trauma.

Hemorragia interna:La

hiperemia y el aumento de presión puede causar la ruptura de los capilares con el consecuente escape de de glóbulos rojos y formación pigmentaria por lo que el clínico puede observar la decoloración temporal de un diente después de un trauma. Este cambio de color, aparece a las 2 ó 3 semanas después del trauma. Generalmente, en estos casos el pronóstico de la salud pulpar es favorable, sin embargo, si la decoloración aparece meses o años después del accidente, se evidencia la necrosis pulpar.

Calcificación de la pulpa:Una de las reacciones más frecuentes después de un trauma es la

calcificación parcial o total de la cámara pulpar y el canal radicular.

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Patterson y Mitchell (1965) nos indican que esta forma de metamorfosis cálcica es una desviación patológica de la pulpa normal y la dentina que la rodea.

Los dientes que presentan esta reacción, pueden presentar un color amarillento y opaco. Los dientes primarios con calcificaciones pulpares, generalmente completan su proceso de reabsorción, sin embargo, los dientes permanentes con esta reacción deben de ser considerados focos potenciales de infección .

Reabsorción interna:La reabsorción interna es un proceso destructivo de

supuesto origen odontoclástico que puede ser observado radiográficamente en la cámara pulpar o en el conducto de la raíz unas semanas o meses después del trauma. Esta reacción fue descrita por Mummery(1926) como una “mancha rosada” porque cuando afecta la corona, el tejido vascular de la pulpa brilla a través de la capa remanente de tejido del diente.

Reabsorción Radicular periférica:La reabsorción radicular periférica ocurre cuando el trauma

afecta las estructuras periodontales. La pulpa puede no estar involucrada y generalmente la reabsorción continúa indetenible hasta que se han destruido áreas grandes de la raíz. Se observa com mayor frecuencia en traumatismos severos que incluyen algún tipo de desplazamiento dentario.

Necrosis pulpar:La corona del diente

se presenta de color oscuro, opaco y con pérdida de la translucidez y el diente generalmente no responde con dolor. La necrosis es la pérdida total de la actividad de la pulpa con muerte y degeneración del tejido pulpar.

Anquilosis:Es una de las reacciones menos comunes después de un trauma y

es producido por la lesión e inflamación de la membrana periodontal por el trauma debido a la invasión de células osteoclásticas.

Clínicamente, el diente anquilosado se observa por debajo del plano oclusal de los demás dientes.

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En la dentición primaria, si se observa evidencia de que puede contribuir a alterar al germen permanente sucesor, debe de ser extraído.

3.2- Reacciones de los gérmenes permanentesLa dentición permanente puede ser afectada como consecuencia de

un trauma en la dentición primaria, ya sea por el traumatismo directo como por la diseminación de la infección de un diente primario no vital.

Recordemos que los dientes permanentes anteriores, desde el punto de vista anatómico, se desarrollan muy próximos a las raíces de los incisivos primarios, por lo que las patologías periapicales pueden dañar irreversiblemente al diente permanente en formación.

Hipoplasia de esmalte e hipocalcificación:Se presenta cuando el trauma

ocurre durante el desarrollo de la corona del diente permanente. Estas reacciones también pueden alterar el patrón de desarrollo de la corona del diente permanente, provocando dislaceración de las raíces o erupciones ectópicas.

Las áreas pequeñas pigmentadas han sido denominadas como hipoplasia de Turner.

Reparación dentinaria:Cuando el trauma ha sido tan severo que remueve la capa fina de

esmalte en desarrollo o produce la destrucción de los ameloblastos activos, los odontoblastos subyacentes producen dentina reparadora o irregular que llenará los espacios que no estén cubiertos por esmalte con la finalidad de ayudar a la protección de la pulpa de un daño mayor.

3.3-Reacciones de los Dientes Permanentes a) Infracciones y Fracturas de esmalteLas infracciones de esmalte se presentan como líneas tanto verticales como horizontalessemejandomuna superficie “cuarteada” del esmalte del diente. En la mayoría de los casos, es difícil de notar a simple vista sin la ayuda de la transluminación o una luz fuerte colocada por detrás del diente. El tratamiento generalmente

consiste en la aplicación de geles o barnices con la finalidad de intentar su sellado.Las Fracturas de Esmalte presentan pérdida de la estructura del esmalte sin afectar la dentina. Tanto las infracciones como las fracturas de esmalte son lesiones muy frecuentes y si no les prestamos la debida atención,

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el esmalte permitirá eventualmente la filtración, permitiendo la lesión de la pulpa.El tratamiento de las fracturas de esmalte va a depender de la amplitud de la lesión. Cuando la lesión es mínima y no afecta la estética, muchas veces solo es necesario suavizar los bordes con un disco de lija para evitar que se lastimen los tejidos blandos que rodean la zona y establecer un tratamiento con fluoruros para restablecer la remineralización del esmalte lesionado.Si la lesión amerita una restauración, entonces debemos de utilizar el material de restauración de su preferencia, que utilice grabado ácido preferiblemente. Es imprescindible que establezcamos un Plan de Revisiones Periódicas para evaluar posibles daños con el tiempo a la pulpa. Debemos recordar, que todo diente traumatizado, no importa la forma en que se haya producido la lesión ni la dimensión de la lesión, debe ser revisado periódicamente cada 2 a 4 meses hasta el trauma cumpla 1 año.

b) Fracturas de Esmalte y DentinaLa dentina expuesta debe de ser cubierta o protegida con el material de su predilección, ya sea mediante apósitos de hidróxido de calcio, cementos con ionómero de vidrio o con el uso de técnicas adhesivas, para estimular la formación de dentina reparadora. McTigue (1999) recomienda cubrir la parte mas profunda de las fracturas de dentina con ionómero de vidrio, seguido de un agente de adhesión dentinaria y la reconstrucción con una técnica de grabado ácido y resina compuesta. Después de administrar la técnica anestésica, si es necesaria, y de la colocación del dique de goma, procedemos a preparar un bisel de 1.0 a 2.0 mm de longitud en el margen

cavosuperficial del esmalte. Aplicamos una base o “liner” ala dentina expuesta, luego aplicamos el grabado ácido, primero al esmalte y luego a la dentina, pues la dentina no debe de ser grabada por más de 15 segundos. Después de lavar bien la superficie, la dejamos ligeramente húmeda para evitar el colapso del colágeno.Aplicamos el “primer” sobre la dentina y este debe de estar en contacto con la dentina por lo menos por unos 15 segundos, tiempo de la mayoría de los sistemas adhesivos. Después de los 15 segundos, secamos ligeramente el “primer” con la finalidad de “evaporar” el solvente sin desplazar el “primer” y obteniendo una superficie brillosa. A sequidas, aplicamos el material adhesivo con un pincel y lo fotocuramos por 10 segundos.Finalmente, aplicamos la resina seleccionada de forma manual, preferiblemente, por capas o mediante el uso de coronas de celuloide como matriz. Si no empleamos una corona de celuloide, debemos utilizar una tira de celuloide para separar los contactos

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interproximales. Como terminación, pulimos la restauración y revisamos la posibilidad de interferencias de oclusión.

c) Fracturas de Esmalte y Dentina con Exposición Pulpar

Comprende los TOPD que involucran la fractura del esmalte y la dentina y que su grado de extensión, involucra además a la pulpa. Su pronóstico es muy complicado y va a depender de la rapidez de nuestra intervención, de la extensión del daño Pulpar y del tiempo que transcurrido desde el momento del trauma y la visita a nuestra consulta.Existen varios factores que debemos de tomar en cuenta antes de decidir el tratamiento a seguir:

1. Vitalidad de la Pulpa expuesta : es de suma importancia conocer o por lo menos, poder apreciar, el grado de vitalidad que le queda a esa pulpa expuesta.

2. Tiempo transcurrido desde la exposición de la pulpa : mientras más tiempo haya transcurrido desde el momento de la exposición, mayor tiempo de contacto habrá estado en contacto con la saliva y los factores ambientales, lo cual indudablemente afectarán cualquier pronóstico de la pulpa.

3. Grado de maduración de la raíz del diente traumatizado : la vitalidad de la pulpa permite el cierre fisiológico del ápice de la raíz del diente inmaduro.

4. Capacidad de restauración de la corona fracturada : el grado de fractura y la forma de la fractura producida por el trauma, en algunos casos va a condicionar la posibilidad y la forma de la restauración de esa corona.

El tratamiento Pulpar de las racturas de esmalte y dentina con exposición Pulpar y dependiendo de la dentición y los factores antes expuestos, pueden ser:

1) Recubrimiento Pulpar Directo2) Pulpotomía3) Pulpectomía

Recubrimiento Pulpar Directo (RPD)Está indicado en exposiciones pequeñas que puedan ser tratadas en las 4 a 12 horas después del trauma. El pronóstico empeora si el tejido se ha inflamado, si se ha formado un coágulo o si se ha contaminado con materiales extraños. Se realizan los procedimientos rutinarios de la RPD:

1) Aislación del campo operatorio2) Lavado de la zona

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3) Recubrimiento con hidróxido de calcio sobre la pulpa expuesta y la dentina que la rodea

4) Restauración con una material con grabado ácido.El puente dentinario debe de ser evidente radiográficamente a los 2-3 meses.Cuando el trauma es en dientes inmaduros, el RPD está contraindicado.

Pulpotomía Esta indicada cuando el trauma ha afectado solo la parte cameral de la pulpa. Consiste en la remoción de la porción de la pulpa que se encuentra en la egión de la cámara Pulpar. En la dentición primaria se implemento durante mucho tiempo la aplicación de una torunda impregnada de formocresol sobre el muñón Pulpar y un cierre con óxido de zinc y eugenol durante cinco días. Luego se removía el formocresol y se obturaba la cámara con cemento y una obturación final. Existe mucha controversia al respecto del uso del formocresol y es mucho lo que se ha escrito al respecto. Nosotros preferimos el uso de la pasta de hidróxido de calcio y yodoformo. Se siguen los siguientes pasos:

1) Asepsia del campo operatorio2) Anestesia local3) Aislamiento del campo operatorio4) Eliminación de la totalidad del techo de la cámara Pulpar, si todavía

queda5) Extirpación cuidadosa de toda la pulpa que corresponde a la cámara6) Limpieza de la cámara Pulpar7) Observación del muñón Pulpar para determinar el brillo, el color y la

cantidad de sangrado8) Limpieza de la caviad con suero fisiológico estéril9) Colocación y adaptación de la pasta de hidróxido de calcio con

yodoformo sobre el muñón Pulpar10) Sellado de la cavidad con un material temporal11) Radiografía postoperatoria. Primer control.12) Si todo ha concluido satisfatoriamente, obturación final a los 7-10

diasAunque nosotros somos defensores de primera línea del uso de la Pulpotomía, especialmente en la dentición primaria, y con el uso de la pasta de hidróxido de calcio con yodoformo, en el caso de los traumatismos preferimos directamente realizar una Pulpectomía con la misma pasta.Lamentablemente, por más que ha avanzado la ciencia, no contamos con un aparato o instrumento capaz de medir la fuerza real del trauma, la dirección del trauma, las implicaciones reales detectables de la magnitud de la afección de la pulpa y la delimitación de la afección de la pulpa. ¿Hasta dónde llega la lesión? Todo es subjetivo, todo es de acuerdo a la “apariencia” clínica y de acuerdo a los ojos del que ve.Eso para nosotros es más motivo de preocupación que el tipo de técnica o material. Como se dice que lo que preocupa ocupa, nosotros preferimos en

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el caso de los TOPD ir a un plano más seguro efectuando una Pulpectomía con hidróxido de calcio con yodoformo, con un sellado del relleno radicular con gutapercha condensada hasta la cámara Pulpar, obturación del fondo de la cámara con ionómero de vidrio y la reconstrucción de la corona con resinas con grabado ácido. Esto evita la transportación de la pigmentación del yodoformo a través de los dentículos y los prismas del esmalte, que generalmente produce el yodoformo.

Pulpectomía Es a nuestro juicio, la mejor opción de tratamiento para las lesiones pulpares producidas por un TOPD. Coniste en la remoción completa de todo el tejido Pulpar de la corona y la raíz, siempre y cuando la maduración de ésta se encuentre completa. Se prosigue el tratamiento endodóntico de acuerdo a su preferencia. En el caso de los dientes primarios, obturamos de acuerdo a lo explicado anteriormente.

d) Fracturas Corono-RadicularesSon lesiones que involucran esmalte, dentina y cemento y en algunos casos, la pulpa. El diagnóstico clínico es fácil porque generalmente puede verse la línea de fractura aunque en muchos casos, es difícil conocer el grado de profundidad de la fractura.El tratamiento más sencillo consiste en restaurar la porción coronaria utilizando la técnica de grabado ácido y resina compuesta y esperar a que el tejido epitelial en la porción sub-gingival se inserte sobre la restauración.Cuando la fractura va más allá de lo que clínicamente podemos ver, es necesario tratar de llegar al brode mismo de la fractura, tal vez utilizando un hilo de retracción o los mecanismos empleados en coronas y puentes para retirar la encía. En algunos casos podemos realizar una gingivectomía y osteotomía de la zona de interés para obtener un sellado adecuado.

e) Fracturas Radiculares

Las fracturas radiculares afectan varias estructuras como el cemento, la dentina, la pulpa, el ligamento periodontal y el hueso que rodea la línea de fractura.El pron´stico de las fracturas radiculares es mejor cuando la fractura ocurre en el tercio apical del diente (A) y empeora progresivamente a medida que la fractura se acerca al tercio cervical (B,C). Bender y Freedhand (1983)

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encontraron que un 75% de los dientes con fracturas radiculares intra-alveolares, mantenían su vitalidad.Su tratamiento incluye la reposición de la parte coronaria si ha habido desplazamiento y la ferulización de 2 a 3 meses.No se debe indicar un tratamiento endodóntico hasta que se observen signos clínicos y radiográficos de reabsorción o necrosis.

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40

MODULO

4


Lesiones Del Ligamento Periodontal de la Dentición Permanente Joven

4.1 Contusión y Sub-Luxación

Consiste en un trauma al diente sin pérdida pero que muestra sensibilidad a la percusión o a la mordida. En los casos en que interfiera la mordida, podemos sacar al diente traumatizado de oclusión.El pronóstico de las lesiones de contusión y sub-luxación en los dientes primarios es bueno, por eso, las evaluaciones periódicas son imporantes.

4.2 Luxación Lateral

El diente es desplazado en dirección labial, lingual o lateral producto del trauma. El ligamento periodontal se desgarra y ocurre una contusión del hueso alveolar de soporte.En los casos más graves, ocurre pérdida de ligamento periodontal y de hueso marginal. Si los ápices se encuentran cerrados, habría una necrosis Pulpar. Después de ferulizar los dientes, se realiza el tratamiento endodóntico y se deja ferulizado de 3 a 8 semanas. En 8 semanas, puede ocurrir la regeneración del hueso alveolar. Los dientes con ápices abiertos deben de ser monitoreados hasta que se evidencian signos de necrosis.

4.3 Luxación Intrusiva

Es una de las lesiones más peligrosas para el gérmen permanente joven. Si el diente primario se encuentra en contacto con el germen pemanente, debe de ser extraído, pero si no se encuentra en contacto, sino dirigido en sentido labial, debe dejarse erupcionar. Esto ocurrirá en unas 2-6 meses. La intrusión del diente por la fuerza de un trauma produce lesiones por aplastamiento de las fibras periodontales, el hueso alveolar y el sistema vásculo-nervioso en el alvéolo. El pronóstico en dientes permanentes no es bueno, especialmente si se encuentran con los ápices cerrados, pues presentarían con mucha frecuencia necrosis Pulpar, reabsorción radicular y pérdida de hueso alveolar. Si los ápices de encuentran abiertos, las oportunidades de re-erupción son buenas.

41


El tratamiento ideal de las intrusiones es la reposición ortodóntica mediante el uso de las fuerzas ligeras (Spalding et al,1985) y la extirpación Pulpar 2 semanas después del truma. Utilizamos la misma técnica de la apexificación, rellenamos el conducto con hidróxido de calcio y realizamos una evaluación bi-mensual durante un año. Si aparecen signos de reabsorción radicular, debemos retirar el hidróxido de calcio del conducto.

4.4 Luxación Extrusiva

Al igual que en las luxaciones laterales, generalmente ocurre un daño serio al ligamento periodontal y el tratamiento es por lo general el mismo, la ferulización semi-rígida por 12 a 15 días del diente desplazado con la finalidad de lograr la recuperación de las fibras periodontales se toman normalmente de 2 a 3 semanas para que se anastomosen.

4.5 Avulsión

La avulsión es el desplazamiento total del diente fuera del alvéolo por efecto de un trauma y es la lesión más grave pues hay una ruptura de las funciones de las fibras periodontales. El objeto primordial del clínico debe de ser el de mantener la vitalidad del ligamento periodontal por lo que mientras más tiempo se encuentre fuera del alvéolo, más difícil será el tratamiento de reimplantación. Cuando no hay la posibilidad de reimplantar el diente dentro de los 15 a 30 minutos del accidente, debemos de tratar por todos los medios, de mantener la humedad del diente. Itro et al(2003) indica que el éxito de la eimplantación del diente Avulsionado va a depender del tiempo que el diente permanezca fuera del alvéolo y a la forma de conservación del mismo hasta el reimplante.La literatura presenta una gran cantidad de alternativas de medios de conservación del diente. Hiltz y Trope (1991) encontraron que el mejor medio de transplante para los dientes avulsionados es un cultivo celular como el Viaspan® o como el HBSS (Solución Salina Balanceada de Hanks). El HBSS aparece en el mercado norteamericano como un sistema para preservar dientes llamado “Save-A-Tooth” (salve-un-diente) de Smart Practice®.Por otro lado, si no aparece un medio de cultivo, algunos autores recomiendan el uso de leche (Blomlof, L, 1981; Courts et al, 1983). Este es un líquido fácil de obtener, relativamente aséptico y su osmolaridad es más favorable para mantener la vitalidad de las células del ligamento periodontal que la solución salina o el agua de consumo. Krasner y Rankow (1995) encontraron que cuando embebían la pieza dental en leche, se podía reemplazar los metabolitos celulares del ligamento periodontal que habían sido desplazados.

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Referencias Bibliográficas:1. Spalding, PM; Fields, HW; Torney, D; et al: The changing role of

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MODULO

5


Traumatismos de los Tejidos Duros y la Pulpa en la Dentición PrimariaEl principal objetivo en el diagnóstico y tratramiento de las lesiones traumáticas en la dentición primaria es el control del dolor y la prevención de daños al germen permanente en desarrollo.El manejo de los TOPD en la dentición primaria es diferente a la de los permanentes en cuanto en los primeros, es importante tomar en cuenta la íntima relación que existe entre el ápice del diente primario y el germen del diente permanente, por lo que, el tiempo de recambio y la fecha del trauma son importantes al momento de tomar una decisión de tratamiento.La afección del germen dentario permanente, es una de las séquelas más frecuentes.La mayoría de los autores establecen que los dientes primarios son afectados con más frecuencia por luxaciones (Ozuji 1996; Borun & Andreasen 1998; Llerena et al 1992; Wilson & Smith 1997; Onetto et al 1994; Pérez et al 1991; Alta & Gungor 2001; Glendor et al 1998).Así mismo, encontramos que la mayoría de los TOPD en la dentición primaria ocurren en la casa y como resultado de caídas (Ray & Munshi 1998; Ozuji 1996; García-Godoy et al 1987; Fried et al 1996; Mestrinho et al 1998; Bastone et al 2000; Soporowski et al 1994). De ahí que generalmente, las lesiones en la dentición primaria están asociadas con lesiones de los tejidos circundantes, como laceraciones, erosiones y contusiones de los labios, encía y/o lengua. Dependiendo de la intensidad de la lesión, podemos encontrar sangrado y/o edema.Por otro lado, los varones son más propensos a los TOPD que las hembras (García-Godoy et al 1987; Borsen & Holon 1997).Andreasen & Andreasen (1994) presentó una tabla con los resultados posible de daño a los gérmenes permanentes producidos por un TOPD (Tabla 5.1).

Tabla 5.1 – Posibilidad de daño aparente al germen permanente como resultado de un TOPD

1. Hipoplasia de esmalte2. Dislaceración de la corona3. Malformación como Odontoma4. Raíz bífida5. Angulación radicular vestibulizada

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6. angulación dentaria lateralizada7. Arresto del crecimiento radicular parcial o total8. Secuestro del germen permanente9. alteración de la erupción dentaria

5.1 Lesiones de Fracturas Dentarias y Alveolares

1. infracciones y Fracturas de Esmalte

Definición: fractura incompleta de esmalte o cuarteado sin pérdida de estructura.Diagnóstico: clínicamente se ven anatómicamente y radiográficamente como dientes normales. Si se observa con mucha luz o transluminación, se pueden observar las líneas de cuartead en la superficie.Tratamiento: tratar de preservar la integridad estructural y de la pulpa por medio a varnices o una técnica adhesivaSeguimiento y Controles: a los 6 meses

Pronóstico: generalmente no se observan complicaciones.

2. Fractura Coronaria No Complicada

Definición: pérdida de tejido de esmalte o de esmalte y dentina, sin exposición pulpar.Diagnóstico: clínicamente se observa pérdida de estructura, involucrando al esmalte o al esmalte y a la dentina, pero sin afectar a la pulpa. Radiográficamente debemos de evaluar el tamaño de la cámara pulpar y el estado de desarrollo radicular.Tratamiento: suavizar los ángulos filosos y si es posible, restaurar con ionómero de vidrio o resina.Seguimiento y Controles: a los 4 y a los 6 meses durante

un año.Pronóstico: generalmente no hay complicaciones

3. Fractura Coronaria Complicada

Definición: pérdida de tejido de esmalte y dentina con exposición de la pulpaDiagnóstico: clínicamente, se observa pérdida de estructura y la exposición pulpar y radiográficamente, evaluar el tamaño de la cámara pulpar y el estado de desarrollo radicular.

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Tratamiento: Pulpotomía (formocresol + OZE) o pulpectomía con Ca (OH)2 + yodoformo.Seguimiento y Controles: a los 2, 6 y 12 mesesPronóstico: pueden ocurrir complicaciones apicales.

3. Fractura Corono-Radicular

Definición: lesión que involucra esmalte, dentina y cemento con o sin exposición PulparDiagnóstico: el fragmento coronario generalmente se encuentra adherido a la encía pero con movilidad. La pulpa puede o no estar expuesta. Radiográficamente, se pudiera observar una línea oblicua que compromete corona y raíz en sentido vertical del diente primario y en sentido perpendicular a la fuente de rayos X del diente permanente.Tratamiento: Cuando el diente primario no pueda ser restaurado, debemos remover el diente completo a menos

que la remoción de los restos apicales pueda implicar una lesión al germen sucesor.Seguimiento y Controles:

Pronóstico: a pesar de que estos TOPD pueden ser complejas y laboriosas, la mayoría de los dientes permanentes pueden ser preservados. Las fracturas que se extienden por debajo del margin gingival pueden no restaurables.

4. Fracturas Radiculares

Definición: fractura de cemento y dentina con exposición PulparDiagnóstico: clínicamente, puede presentarse un fragmento adherido a la encía y desplazado. Radiográficamente, es bueno tomar varias radiografías en diferentes angulaciones. Así mismo, los dientes primarios pueden ser opacados por los dientes permanentes.

Tratamiento: remoción del fragmento coronario sin insistencia de extraer la porción radicular.Seguimiento y controles: observar a las 4, 6 y 12 semanas para la reabsorción del segmento radicular.Pronóstico: la necrosis Pulpar en los dientes con fractura radicular, se atribuye al desplazamiento del fragmento coronario que ocurre durante el trauma.

5. Fractura Alveolar

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Definición: lesión que involucra al diente y a la estructura ósea de soporte del mismo.Diagnóstico:el segmento de hueso que contiene al diente, se encuentra generalmente desplazado y con movilidad y podría presentarse alguna interferencia oclusal. Radiográficamente, podemos observar una línea horizontal de fractura a nivel de los ápices de los dientes primarios.Tratamiento: el tratamiento generalmente requiere de anestesia general o sedación consciente y consiste en la reubicación del segmento y ferulización.Seguimiento y controles: a las 2, 6 y 12 semanas, monitoreo del diente y de la línea de fractura. Después, de nuevo a los 6 meses.Pronóstico: si no hay alteración del reposicionamiento, generalmente el pronóstico es satisfactorio y el diente podría necesitar de un tratamiento Pulpar.

5.2 Lesiones del Ligamento Periodontal y Luxación1. Contusión

Definición: lesión al diente pero sin pérdida de estructuraDiagnóstico: clínicamente, el diente se encuentra sensible a la percusión y a la mordida y sin movilidad. Radiográficamente, no se observan anomalías.Tratamiento: no se requiere de tratamientoSeguimiento y controles: a las 4, 8 y 12 semanas y después cada seis meses hasta la exfoliación.Pronóstico: el pronóstico de estas lesiones es my buena pero requiere de las evaluaciones periódicas para su éxito.

2. Subluxación Definición: igual a la anterior, pro el diente presenta movilidad marcada.Diagnóstico: se presenta gran movilidad pero no hay desplazamiento. Generalmente no se observan cambios radiográficos o periodontales anunque podríamos encontrar sangrado del borde gingival.Tratamiento: No se requiere tratamientoSeguimiento y controles: igual que la anteriorPronóstico: observación periódica cada 4, 8 y 12 semanas

3. Luxación IntrusivaDefinición: lesión con desplazmiento hacia el fondo del alvéolo del diente.

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Diagnóstico: generalmente hay un desplazamiento a través de la cortical alveolar o el diente se encuentra en contacto con el germen permanente. Flores et al (2007) establecen que cuando el ápice del diente primario se encuentra desplazado hacia o através de el hueso labial, podemos observar el ápice del diente primario y éste se ve clínicamente más corto que el lateral. Cuando el ápice se encuentra desplazdo hacia el germen permanente, no veremos el ápice y el diente se verá elongado.Tratamiento: a) si el diente está desplazado a través del hueso lo dejamos recuperar sin tratamiento, b) si el diente está desplazado en cntacto con el germen permanente, procedemos a la extracción.Seguimiento y controles: observación a los 2 y 6 mesesPronóstico: el pronóstico en dientes primarios es bueno.

4. Luxación LateralDefinición: lesión con desplazamiento en dirección labial, lingual o lateralDiagnóstico: clínicamente, el diente se observa generalmente desplazado hacia lingual o hacia palatino y en la radiografía podemos observar un periodonto engrosado en sentido apical.Tratamiento:si no encontramos señales de interferencia en la oclusión, se deja recuperar sin tratamiento, pero si existe interferencia oclusal, debemos de reposicionar el diente bajo anestesia local. Por otro lado, cuando el desplazamiento es severo y hacia labial, Flores et al (2007) recomiendan la

extracción.Seguimiento y controles: si ha sido reposicionado, observar a las 2, 6 y 8 semanas. Si hubo extracción, proceder a los controles de espacio, si aplica.Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno.

5. Luxación ExtrusivaDescripción: lesión que desplaza al diente en sentido hacia fuera del alvéoloDiagnóstico: clínicamente, el diente parece elongado y presenta mucha movilidad. Radiográficamente, se observa un ensanchamiento del ligamento periodontal en sentido apical que denota el desplazamiento.Tratamiento: generalmente, si el niño lo permte, el tratamiento consiste en la reposición cuidadosa del diente. Si el desplazmiento es muy severo y el diente se encuentra totalmente formado, se procede a la extracción.Seguimiento y controles:2, 4 y seis semanas hasta su

regeneración espontánea.Pronóstico: el pronóstico es generalmente bueno

6. AvulsiónDefinición: desplazamiento total fuera del alvéoloDiagnóstico: clínica y radiográficamente se observa ausencia total de diente en el alvéolo

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Tratamiento: los dientes primarios NO deben de ser reimplantados y dependiendo del patrón de crecimiento del paciente, podemos coocar una placa con tornillo para mantener el espacio y guiar la oclusión.Seguimiento y controles: si no se ha seleccionado un tratamiento de ortodoncia interceptiva, no se requiere tratamiento, simplemente la observación del mantenimiento del espacio.Pronóstico: el pronóstico en ambos casos es bueno.

Cuando se presentan los TOPD en niños, encontramos varios factores que son de sumo interés para poder determinar la diferencia entre una lesión accidental y uno producido por un abuso:

1. La Historia del trauma2. La forma de ocurrencia del trauma3. El patrón del trauma4. El comportamiento del niño y de la persona a-cargo del niño

Si existe compromiso con las vías respiratorias o historia de pérdida de la conciencia, el niño debe de ser referido a un ambiente de hospital (DiScala et al 2000). Una vez ocurrido el trauma, nuestro primer objetivo debe de ser garantizar el bienestar del diente sucesor.Debemos explicar a los padres o tutores de la posibilidad de ocurrencia de complicaciones pulpares y de los cambios de colores de la corona. Así mismo, debemos hacer énfasis, especialmente en el caso de las luxaciones o desplazamientos, de la posible presencia de zonas de hipoplasia y/o hipocalcificación del esmalte, dislaceraciones o anomalías del proceso eruptivo de los sucesores permanentes (AAPD 2002).Es importante concentrar nuestros esfuerzos en mantener la vitalidad de la pulpa y del ligamento periodontal y además, establecer las visitas de control y observación para poder monitorear las diferentes estructuras que fueron involucradas.Algunos autores (Flores et al 2001,Andreasen 1994 y 2000,McTigue 2005) recomiendan iniciar el tratamiento endodóntico ante la presencia de alguno de los siguientes factores:

1. Dolor espontáneo2. Respuesta difusa al test pulpar3. Pérdida de crecimiento radicular o apexogénesis4. Desprendimiento de los tejidos periapicales de soporte.

Haney (2007) hace énfasis en que cuando el riesgo del sucesor permanente es grande, se debe de remover el diente primario y que si la estética es el factor de mayor importancia para los padres, existen un amplia variedad de aparatos que podemos emplear.Sennhen-Kirchner y Jacobs (2006) encontraron que como resultado de los TOPD, el 25% de la muestra presentaba algún tipo de alteración del germen permanente en las diferentes estadíos de crecimiento del diente:

Proceso de maduración hipoplasias de esmalte

Detenimiento del crecimiento de la raíz Anquilosis

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Referencias Bibliográficas

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MODULO

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Tratamientos Dedicados.Dentición Primaria y Permanente Joven. Pronóstico de las Lesiones

6.1 Resumen de los Tratamientos de las TOPDA continuación, vamos a incluir las tablas de la International Association of Dental Traumatology (IADT) que nos indican a grandes razgos, los procedimientos a seguir en cada caso de TOPD en la dentición primaria y en la permanente joven.

1. Fracturas Dentarias y/o Alveolares:Dentición PrimariaTipo Diagnóstico Tratamiento

Hallazgos Clínicos Hallazgos Rediográficos

Fractura coronaria no complicada

Fractura de esmalte o fractura esmalte-dentina

.Tomar Rx (peri)

.Evaluar tamaño de la cámara Pulpar, estado de desarrollo radicular y reabsorción

Suavizar ángulos filosos. Si es posible, el diente puede ser restaurado con ionómero o resina

Fractura Coronaria Complicada

Igual que la anterior pero con exposición Pulpar

.Tomar RX(peri)

.Evaluar tamaño de cámara Pulpar y estado de desarrollo radicular

Pulpotomía(For-mocresol+OZE) o pulpectomía

Fractura corono-Radicular

-El fragmento coronario está adherido a la encía y móvil. La pulpa puede o no estar expuesta-Desplazamiento dentario mínimo o moderado

Tomar una Rx (peri)

Exodoncia. No se debe de insistir en la remoción de fragmentos radiculares

Fractura Radicular

Diente está móvil y el fragmento coronario pude estar desplazado

Tomar una Rx(peri)

Si hay desplazamiento, extraer solo el fragmento coronario. El fragmento apical debe dejarse reabsorber fisiológicamente

Fractura alveolar

El segmento que contiene en diente está móvil/desplazado. Buscar escalón de continuidad

Tomar una Rx(peri)

Reposicionar segmento. Ferulizar por 3-4 semanas o extraer

2. Luxaciones y Avulsión: Dentición Primaria Tipo Diagnóstico Tratamiento

Hallazgos clínicos Hallazgos radiográficos

Concusión Diente sensible al tacto. No hay movilidad o hemorragia surco gingival

Tomar una Rx (peri). No se espera observar anomalías en la Rx

Observación

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SubluxaciónDiente está móvil, pero no desplazado. Hemorragia del surco gingival

.Tomar una Rx(peri)No se espera observar anomalías en la Rx

Observación

Luxación Lateral

El diente está desplazado lateralmente con la corona generalmente hacia palatino

Tomar una Rx (peri). El aumento de espacio periodontal en apical, se observa mejor en una Rx Oclusal

Si no hay interferencia oclusal, dejar que el diente se reposicione espontáneamente, de lo conrario, reposicionar y ferulizar

Intrusión

El diente está generalmente desplazado a través de la tabla vestibular

.Tomar una Rx perialipal y una oclusal. Cuando el ápice está desplazado hacia o a través de la tabla vestibular, el ápice puede visualizarse y el diente aparece más corto que el contralateral (peri).Cuando el ápice está desplazado hacia el germen permanente, el ápice no puede ser visualizado y el diente aparece elongado

Si el ápice está dsplazado hacia o a través de la tabla vestibular, dejar que el diente se reposicione espontáneamente.

Si el ápice está desplazado hacia el germen permanente, extraer.

Extrusión El diente está móvil y extruído del alvéolo

Tomar una Rx (peri) Extraer o reposicionar

Avulsión El diente está fuera del alvéolo

Tomar una Rx (peri)

El examen radiográfico es esencial para comprobar que el diente perdido no está intruído

Los dientes primarios no deben de ser reimplantados

Esto es en lo que concierne a la dentición primaria. Este tipo de resumen posibilita al profesional de contar con una especie de Protocolo de Atención que garantiza que en la práctica, todos los enfoques relativos a los TOPD en la dentición primaria sean realizados siempre de la misma manera, con el mismo patrón. Esto hace más difícil el margen de error de nuestros resultados. De esta misma forma, veremos ahora lo relacionado con la dentición permanente.

3. Fracturas Dentarias/Alveolares en la Dentición Permanente

Tipo Diagnóstico TratamientoHallazgos clínicos Hallazgos

radiográficosConsiderar extensión de la fractura.Tomar Rx de laceraciones de

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Fractura coronaria no complicada

Fractura de esmalte o esmalte-dentina

Tomar una Rx(2)

Evaluar tamaño de cámara pulpar y estado de desarrollo radicular.

Test de sensibilidad

tejidos blandos en busca de fragmentos.Aplicar ionómero de vidrio en forma temporal o una restauración permanente utilizando agentes adhesivos y resina.Si hay proximidad con la pulpa, considere usar una base de Ca(OH)2Si existe un fragmento intacto, éste puede reposicionarse con un sistema de adhesión.

Fractura coronaria complicada

Igual que la anterior pero con exposición Pulpar

Tomar una Rx(2).Evaluar tamaño de la cámara Pulpar y el estado de desarrollo radicular.Test de sensibilidad

En diente inmaduro:Recubrimiento Pulpar o Pulpotomía parcial con Ca(OH)2 y sellado hermético de la corona.En diente maduro:Igual o una Pulpectomía.

Fractura corono-radicular

El fragmento coronario está adherido a la encía y móvil. La pulpa puede o no estar expuesta. Generalmente el fragmento apical no está desplazado

Tomar una Rx(2).La línea de fractura oblicua es frecuentemente perpendicular al rayo central.

Test de sensibilidad

En una urgencia, estabilizar el fragmento coronario a los dientes vecinos con una férula de resina.Exponer el límite sub-gingival de la fractura mediante:a) Gingivectomíab) Extrusión ortodóntica o

quirúrgicaSi la formación radicular está completa, se indica endodoncia con gutapercha. De lo contrario, recubrimiento Pulpar o Pulpotomía y esperar que se complete la formación radicular.

Fractura radicular

Generalmente el diente está móvil y el fragmento coronario puede estar desplazado

Tomar 4 Rx (1-4).Las Rx extras tomadas en diferentes ángulos pueden ser útiles.Test sensibilidad

Reposicionar el fragmento coronario tan pronto como sea posible. Verificar posición con Rx.

Ferulizar el diente

Fractura alveolar

El segmento óseo con el/los diente(s) está móvil

Tomar 4 Rx (1-4). Las Rx tomadas en diferentes ángulos pueden ser útiles.Test sensibilidad

Reposicionar el fragmento.

Ferulizar el fragmento a los dientes vecinos

Instrucciones al paciente

Cuando urgamos en la literatura relacionada con los TOPD, vamos a encontrar que cada grupo, Asociación o autor va a indicar un protocolo de atención diferente. Si tomamos todas estas informaciones y tratamos de hacer un resumen descriptivo, obtendríamos lo siguiente:

6.2 Protocolos de Atención y Pronóstico de las Lesiones

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Dieta semi/sólida durante 10/15 días. Cepillar non un cepillo suave después de cada comida


Infr

acci

on

es

o C

ua

rte

ado

sd

el e

smal

te

Definición Fractura incomplete del esmalte sin pérdida de estructura del diente

Diagnóstico Anatomía dental normal: presencia de líneas de cuarteado o agrietamiento especialmente observables con transluminación

Tratamiento Mantener la integridad estructural y la vitalidad PulparSeguimiento y control

Examen clínico a las 4 y a las 6 semanas, durante 1 año

Pronóstico Las complicaciones con poco frecuentes

Fra

ctu

ra d

e la

co

ron

a

Definición1.Esmalte

Pérdida de tejido limitada al esmalte

2. Esmalte/dentina Pérdida de estructura involucrando a la dentina pero no a la pulpa

3.Incluyendo Pulpa

Pérdida de tejido dentario y exposición Pulpar

Diagnóstico Alteración clínica de la forma anatómica y pérdidad de parte de la corona

Tratamiento Mantener la vitalidad Pulpar y restaurar la estética y la función

Seguimiento y control

1. Sin expo. Pulpar: de 4 a 6 semanas durante 1 año

2. Con expo. Pulpar: a los 2,6 y 12 meses y anualmente por 3-4 años

Pronóstico Las complicaciones ocurren menos frecuentemente en las fracturas sin exposición pulpar

Fra

ctu

ra R

ad

icu

lar

Definición Fractura que involucra cemento, dentina y pulpaDiagnóstico Clínicamente, el diente puede parecer elongado y

radiográficamente puede observarse una reparación de la parte coronaria del ápice. La fractura redicular de un diente primario puede ser escondida por la imagen del sucesor permanente

Tratamiento Reponer lo antes posible y estabilizar el fragmento coronario en su posición correcta anatómicamente para ayudar al mejoramiento del ligamento periodontal y al suplemento neurovascular mientras se mantiene la estética y la función (Andreasen et al, 1993)


A las 2 semanas y a los 2, 3 y 12 meses

Pronóstico El grado de crecimiento de la raíz al momento de la lesión así como el grado de desplazamiento parece ser factores de importancia para el pronóstico. Pueden presentarse complicaciones

Fra

ctu

ra d

e la

C

oro

na

y la

Ra

íz Definición Fractura que involucra esmalte, dentina y el cemento, con o sin exposición Pulpar

Diagnóstico Clínicamente, se observa una fractura evidente de la corona y se nota un fragmento móvil que se extiende debajo de la encía, generalmente con dolor. Radiográficamente es difícil distinguir la fractura

Tratamiento Mantener la integridad estructural y la vitalidad Pulpar y restaurar la estética y la función (Andreasen et al, 1993)


A la primera semana y a los 2, 6 y 12 meses

56


Pronóstico La cantidad de tejido sub-gingival fracturado determina el pronóstico pues en los casos muy extensos, por debajo de la encía, pudieran no ser restaurables

Co

ntu

sió

n

Definición Lesión a los tejidos de soporte del diente, sin movimientos anormales o desplazamientos del diente

Diagnóstico Apariencia clínica normal con reacción a la percusiónTratamiento Lograr la mejoría del ligamento periodontal y mantener la

vitalidad Pulpar (Andreasen et al, 1993 y Corona-larson et al, 1991)


A las seis semanas y al año

Pronóstico Los dientes con desarrollo radicular maduro tienen mayor probabilidad de sobrevivencia pulpar

Su

blu

xaci

ón

Definición Lesión a los tejidos de soporte del diente, con movilidad anormal pero sin desplazamiento del diente

Diagnóstico Apariencia radiográfica normalTratamiento Estabilizar el diente para lograr el mejoramiento del

ligamento periodontal y del paquete neurovascularSeguimiento y control

A las 6 semanas y al año en los casos más leves

Pronóstico No es normal la presencia de complicaciones en estos casos. Los dientes en desarrollo radicular maduro tienen más probabilidades de supervivencia pulpar

Intr

us

ión

Definición Desplazamiento apical del diente hacia el hueso alveolarDiagnóstico Clínicamente, el diente parece acostado y en los casos

muy severos, parece ausente. Radiográficamente, el diente se observa desplazado apicalmente y el espacio del ligamento periodontal no es contínuo. Es necesario establecer en este momento, la relación del diente intruído con el germen del sucesor

Tratamiento 1. Dientes Permanentes: Reposición y estabilización del diente en su posición anatómica correcta para mejorar la salud del ligamento periodontal y el paquete neurovascular mientras se mantiene la estética, la función y la integridad

2. Dientes Primarios: Permitir la re-erupción espontánea excepto en los casos en que el diente ha sido desplazado dentro del germen sucesor


Al mes, 2, 6 y 12 meses para evaluar la re-erupción y sus posible complicaciones

Pronóstico La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones.La necrosis Pulpar ocurre con frecuencia en los dientes permanentes con ápices cerrados.

Ext

ru

sió

Definición Desplazamiento parcial del diente hacia fuera del alvéoloDiagnóstico Clínicamente, el diente parece elongado y móvil.

Radiográficamente, el diente parece parcialmente desplazado de su alvélo

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n

Tratamiento 1. Dientes Permanentes: Reposición lo antes posible y estabilización en su posición anantómica correcta para mejorar la salud del ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como mantener la estética, función e integridad

2. Dientes Primarios: Reposicionar y dejar que mejore excepto cuando la lesión sea severa o el diente esté cerca de su exfoliación


Para la remoción de la férula y luego a los 1, 2, 3, 6 y 12 meses para la evaluación Pulpar y del ligamento periodontal

Pronóstico La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones. Los dientes con desarrollo radicular inmaduro parecen tener más probabilidades de supervivencia Pulpar. Son frecuentes las complicaciones

Lu

xac

ión

La

tera

l

Definición Desplazamiento el diente en otra dirección que no sea axialDiagnóstico Clínica y radiográficamente, el diente parece desplazado

de su posición normalTratamiento 1. Dientes Permanentes: Reposicionar lo antes posible y

estabilizar en su posición correcta anatómica para mejorar el ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como la integridad funcional y la estética

2. Dientes Primarios: reposicionar y dejar hasta que se restablezca excepto en los casos en que el trauma ha sido muy severo o el diente se encuentra próximo a exfoliar


Para la remoción de la férula y para la evaluación de la pulpa y el ligamento periodontal y a 1, 2, 3, 6 y 12 meses

Pronóstico La etapa de formación radicular al momento del trauma parece ser significativamente importante en el pronóstico de las lesiones. Los dientes con desarrollo radicular inmaduro parecen tener más probabilidades de supervivencia Pulpar. Son frecuentes las complicaciones

Av

uls

ión

Definición Desplazamiento total del diente fuera del alvéoloDiagnóstico Clínica y radiográficamente, el diente no estápresente en el

alvéoloTratamiento Reposicionar tan pronto como sea posible y estabilizar en

su posición anatómica correcta para mejorar al ligamento periodontal y el paquete neurovascular, así como para mantener la integridad funcional y la estética, excepto cuando esté contraindicada por la etapa de desarrollo dental del niño, cuando existan condiciones médicas comprometedoras o por un compromiso de integridad del diente Avulsionado y las estructuras de soporte. Los dientes primarios, NO se reimplantan


Para la extirpación Pulpar (si se indica), para la remoción de la férula y para evaluación de la pulpa y el ligamento periodontal a 1, 2, 3, 6 y 12 meses.

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Pronóstico La etapa del desarrollo radicular al momento del trauma, la duración del tiempo extra-alveolar y el medio de colocación del diente después del trauma, parecen ser factores significativos en el pronóstico de las lesiones. Los medos de trasporte ideales para los dientes avulsionados son:

1. Viaspan®2. Leche fría3. Suero fisiológico4. Saliva (bucal o del vestíbulo del paciente)5. Agua

Bibliografía Recomendada1. Nowak, J & Slayton, RL: Trauma to the primary teeth: Setting a

management course for the office. Contemporary Pediatrics Archive. Nov. 2002

2. Humphrey, JM; Kenny, DJ & Barret,EJ: Clinical outcomes for permanent incisor luxations in a pediatric population. I. Intrusions. Dent. Traumatol. 19 (5):266-273, Oct. 2003

3. Kuijs RH, Fennis WM, Kreulen CM, Roeters JJ, Burger S, Dij RC: Fracture strength of cusp replacing resin composite restorations. Am J Dent 16(1)13-16, 2003

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60

MODULO

7


Patologías Pulpares y Traumas Oseo-Perio-DentalesEn nuestra práctica, es bueno tener presente las informaciones necesarias para poder estimar los resultados que obtendremos en la presencia de los TOPD.Melhlman (2003) explica que si un diente traumatizado tiene una pulpa vital, genealmente no requiere de un tratamiento endodóntico. Andreasen (2003) señala que el mayor problema en traumatología dental lo constituye la dificultad de la evolución clínica de la capacidad de cicatrización de la pulpa y del ligamento periodontal después del trauma. Nosotros, agregamos a esto, la incapacidad tecnológica y científica que tenemos para poder analizar tres eventos sumamente importantes que ocurren durante un TOPD:

1. Direccción del Impacto: Es prácticamente imposible determinar el ángulo de la dirección del vector de fuerza del impacto. Si lo pudiéramos determinar, podríamos conocer la causa de fuerza real del tipo de fractura así como las fuerzas de desplazamiento. En orfebrería, la dirección y el ángulo del impacto son sumamente importantes para la determinación de los cortes de las diferentes piedras. Así mismo, la determinación de la dirección de las fuerzas durante el trauma, permitiría conocer por que se presentan las diferentes caractrísticas de cada forma de TOPD.

2. Fuerza del Impacto: esta medida es difícil realizar aunque nos permitiría explicar por qué dos golpes o TOPD que han recibido “aparentemente” el mismo tipo de trauma, muestran resultados clínicos diferentes. La medición de esta fuerza podría permitir la optimización de los Planes de Tratamiento para las diferentes lesiones.

3. Profundidad de las Fuerzas: de nuevo, la dirección de la fuerza y el ángulo del vector de la fuerza del impacto, van a determinar una medida de hasta dónde llegó el efecto del TOPD. Si pudiéramos obtener esta información de manera cabal, podríamos determinar hasta que punto han sido lastimados la pulpa y el ligamento periodontal. Esto ayudaría en la determinación real del pronóstico de cada lesión en particular.

La falta de solución a estos tres factores, hace más complicado el establecimiento de Protocolos de Atención homogéneos y totalmente eficaces para cada TOPD. Repetimos, que se aplica en estos casos los mismos principios que utiliza el artesano cuando talla una madera o cuando talla una piedra. En estos casos, es de suma importancia establecer y mantener estos tres factores, para obtener un resultado óptimo.

61


7.1 Reacción Pulpar a los TOPDLos criterios convencionales más comunes para reconocer el estado de la pulpa luego de un TOPD son:

a) Descoloración de la corona del dienteb) Pérdida de la sensibilidad Pulparc) Sensibilidad a la percusiónd) Cambios radiográficos como la reabsorción

Estos criterios, nos señalan indirectamente, algunos parámetros del estado de cicatrización basado en las observaciones clínicas empíricas aplicadas a los hallazgos, en dónde el paquete vásculonervioso tiene una relación intacta en el ápice. De ahí que Olsburg et al (2002) establecen que si conocemos a perfección el material de restauración que vamos a emplear, así como los conceptos de adhesión a dentina y la observación Pulpar, el pronóstico de cicatrización de la pulpa después de un TOPD, es bueno.Robertson et al (2000) por su lado, explica que en caso de las lesiones por luxación, el estado de desarrollo de la raíz va a jugar un papel preponderante en el riesgo de necrosis Pulpar después de un TOPD.Cuando ocurre un Traumatismo Oseo-Perio-Dental, la pulpa va a reacionar dependiendo de los siguientes factores:

1. El tejido dentario que se encuentra comprometido2. La oportunidad de tiempo que se presenta para su tratamiento3. La intensidad y el efecto del TOPD4. Nivel de compromiso asimilado por el Ligamento Periodontal y el

paquete neurovascular5. Compromiso ocasionado en el tejido óseo

Ante estas situaciones, generalmente la reacción ante los TOPD puede ser:a) En las fracturas de la corona:

LEVE: dentina irritativa, esclerótica e hiperemia Pulpar MODERADA: inflamación Pulpar irreversible SEVERA: puede llegar hata la necrosis Pulpar

b) En las fracturas coronaria con exposición Pulpar: Necrosis Reabsorción radicular interna Reabsorción radicular externa

c) En las fracturas radiculares Vitalidad Pulpar ó Necrosis

Se interpone tejido de granulación entre los fragmentos del TOPD y las células elásticas que reabsorben a la raíz o puede ser que el tejido de granulación se organice.

d) Ante las injurias crónicas: Abrasión, erosión y atrisión Dentina irritativa Hiperemia Pulpar Pulpitis ireversible Bruxismo Necrosis Pulpar

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Calcificaciones distróficas

La literatura (Seltzer et al ,1965; López-Marcos,2004; Pumarola y Canalda, 2001, etc) nos explican que luego de una TOPD, las bacterias pueden desplazarse por el torrente sanguíneo y llegar a la pulpa através de la corona o la raíz del diente.La forma en que la pulpa y el ligamento periodontal van a responder luego de ser afectados por la invasión de bacterias que surgen como consecuencia de un TOPD pueden ser clasificadas. Nosotros vamos a utilizar la oferta de López-Marcos (2004) basada en los trabajos de Pumarola y Canalda (2001) y Watson y Torabinejad (1996).

Tabla 7.1: Clasificación de la Patologia Pulpar (Marcos-López, 2004)

HipersensibilidadReversibles Herida Pulpar

Pulpitis Sintomáticas SerosaIrreversibles Purulenta

Asintomáticas Hiperplasia (pólipo)Ulcerada

Parcial AsépticaNecrosis Séptica

Total AsépticaSéptica

AtróficaDegeneraciones Reabsorción Dentinaria Interna pulpares Grasa

Otras HialinaFibrosaMetaplasia

1. Pulpitis Reversible:Definición: inflamación leve de la pulpa

Diagnóstico: en los casos de hipersensibilidad, la pulpa se encuentra vital pero inflamada y en capacidad de repararse una vez que desaparezca la fuente de agresión. Se presenta sensibilidad a los líquidos y al aire.

2. Pulpitis Irreversible:Definición: es la progresión de una pulpitis reversibe y se manifiesta como una inflamación severa de la pulpa.

Diagnóstico: la pulpa se encuentra vital e inflamada pero sin capacidad de recuperación. Generalmente se forma un edema intersticial que va a aumentar la presión intrapulpar, la cual comprime las fibras nerviosas y produce un dolor muy intenso, espontáneo y provocado. En las formas serosas, va a prevalecer el exudado inflamatorio y en las formas purulentas vamos a observar

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un aumento de pus. Un TOPD que afecte el tejido Pulpar y sea dejada sin atención, puede mostrar todos los signos anteriores. En algunos casos severos, se puede formar un drenaje hacia el exterior del producto, produciendo una comunicación entre la pulpa y el exterior. Así mismo, la pulpitis hiperplásica puede formarse de igual forma, ceando un pólipo Pulpar en el orificio de entrada dejado por el TOPD.

3. Necrosis Pulpar:Definición:Descomposición séptica o aséptica del tejido conjuntivo Pulpar que produce la destrucción del sistema microvascular y linfático de las células y de las fibras nerviosas.Diagnóstico: se observa un drenaje insuficiente de los líquidos inflamatorios, que origina un aumento de la presión de los tejidos que produce una destrución progresiva hasta que se necrosa tota la pulpa.

4. Calcificación PulparDefinición: lesión producida por la aposición de sales cálcicas que se acumulan con mayor frecuencia en el tercio apical. Surge como resultado de un traumatismo (TOPD).Diagnóstico: hay una degeneración cálcica difusa y una degeneración laminar o pulpólidos.

5. Degeneraciones de Grasa, Hialina y Fibrosas:Definición: presencia de depósitos de tejido adiposo, amiloideo y fibroso en la pulpa, producidos por algunas alteraciones del metabolismo y la permeabilidad del tejido Pulpar como respuesta a la agresión de un TOPDDiagnóstico: la pulpa se encuentra vital pero generalmente inflamada. Los TOPD o la pulpitis crónica persistente son los responsables de la formación de odotoclastos, los cuales reabsorben la dentina que rodea a la pulpa y que puede ser observada como una zona radiolúcida en la radiografía, mientras no se presente un abceso o una periodontitis serosa, puede permanecer asintomático durante mucho tiempo. Se presenta un tracto fistuloso y/o una coloración rosada de la corona del diente afectado.

7.2 Lesiones Periapicales

Corresponden a las lesiones que afectan los tejidos periradiculares como el cemento radicular del ápice del diente, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Durante un TOPD, las toxinas bacterianas y las demás estructuras bacterianas y los restos de los tejidos necrosados durante la lesión, pueden pasar al ligamento periodontal y por tanto producir una respuesta inflatoria o inmunológica.Cuando afecta al ligamento periodontal, las alteraciones incluyen:

1. Vasos sanguíneos y linfáticos

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2. Histiocotos3. Fibras colágenas y ffibroblastos4. Fibras de los nervios sensoriales y motoras5. Restos epiteliales de Malassez6. Cementoblastos, osteoblastos y osteoclastos7. Células mesenquimáticas indiferenciadas

La respuesta inflatoria periapical es semejante a cualquier respuesta inflamatoria en el resto del organismo. El tipo de respuesta va a depender de varios factores:

1. La resistencia orgánica del huésped2. Si es una cavidad abierta o una cerrada3. La cantidad de irritación que afecte al ñapice del diente4. La calidad del hueso afectado5. El nive de esclerosis de los túmulos afectados6. La capacidad de virulencia de los microorganismos presentes

La causa más común de esta respuesta inflamatoria es la difusión de las bacterias por los túmulos dentinarios hacia la pulpa desde el lecho de la cavidad oral. Generalmente esto ocurre cuando encontramos:

1. Infección hematógena, por la bacteremia que produce la colonización de la pulpa

2. Infección pulpar de la cámara y del conducto radicular, llegando a necrosis pulpar

3. Osteomielitis4. Periodontitis marginal crónica que puede alcanzar uno o más de los

conductos laterales o de la furca5. Durante una preparación biomecánica durante un tratamiento de

endodoncia

El paso de los microorganismos desde la cavidad bucal a la pulpa y su posterior trayecto hacia el periodonto implica una acción obligada sobre las zonas periapicales. Las pricipales infecciones de estas regiones son:

1. Periodontitis apical aguda2. Abceso dentoalveolar agudo o ADA3. Abceso dentoalveolar crónico4. Granuloma apical5. Quiste radicular6. Quiste residual7. Osteítis condensante

Tabla 7.3: clasificación de la patología periapical (López-Marcos, 2004)

Periodontitis apicalReversible

Hiperemia apical

SerosaPeriodontitis Sintomática PurulentaApical GranulomatosaIrreversible Asintomática Supurada

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Osteoclerosis Apical

1. Periodontitis Apical:Definición: también llamada granulomatosa y se presenta como una inflamación del periodonto apical o lateral. Radiográficamente, podemos observar una zona radiolúcida que rodea el ápice radicular y que indica destrucción ósea.Diagnóstico: se produce una inflamación de los tejidos periapicales que dan lugar a una hiperemia y una vasodilatación con exudado que aumenta la presión tisular con la estimulación de los osteoclastos que a su vez, producen una reabsorción ósea. El exudado y la inflamación del ligamento periodontal danlugar a dolor.

2. Periodontitis Apical Purulenta:Definición: es lo mismo que la periodontitis apical pero esta se presenta con una fístula.Diagnóstico: se produce un abceso primario y si se mantiene el proceso, se presenta un equilibrio con las defensas del huésped. Se establecen las formas crónicas; las granulomatoss; y las supuradas.

3. Osteoclerosis Apical:Definición: es una periodontitis apical irreversible en la que se produce un aumento de la densidad ósea por la estimulación osteoclástica.Diagnóstico: se presenta una zona radiopaca alrededor del ápice y la pulpa se encuentra no vital. Esta lesión se observa radiográficamente como una zona radiopaca difusa alrededor de uan zona radiolúcida central en el ápice del diente.

La inflamación periapical ocurre como consecuencia de una infección bacteriana de la pulpa como respuesta al TOPD. Esta inflamación, estimula la formación del granuloma y la reabsorción ósea. Dentro de las reacciones de la pulpa ante este estímulo, podemos encontrar:

1. Vasodilatación2. Aumento de la permeabilidad vascular3. Extravasación leucocitaria:

a) Prostanoidesb) Kininesc) Neuropéptidos

La inflamación periapical crónica involucra resuestas antibacterianas específicas que activan las citoquinas reguladoras las cuáles producen los linfocitos tipos Th2 y T (Stashenko et al, 1998). Así mismo, las proteínas matriciales fosforiladas extracelulares, están íntimamente relacionadas con la formación y mineralización de los tejidos del diente.Six et al (2007) evaluaron el potencial de la dentonina, la cuál es un péptido sintético derivado de la fosfoproteína extracelular matricial (MEPE) y encontraron que ya a los ocho días, había promovido la proliferación de las células de la pulpa. Así mismo, señalaron que la dentonina afecta inicialmente la primera parte de os eventos que conllevan a la recuperación de la pulpa.

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Por otro lado, Caviedes-Bucheli et al(2008) señalan que los neuropéptidos juegan un papel de suma importancia en la regulación del flujo sanguíneo de la pulpa y en el desarrollo de la inflamación neurogénica.Hay que recordar que la pulpa es un tejido mesenquimatoso blando inervado ampliamente por fibras sensoriales aferentes y fibras simpáticas y parasimpáticas.Lovschall et al(2007) indican que la coexpresión de las moléculas Rgs5 y Notch3 sobre los pericitos en los TOPD, presentan una capacidad vascular de importancia derivada de las células madre durante el proceso de cicatrización e la pulpa.A pesar de que la pulpa se encuentra relativamente aislada del resto del complejo dentoalveolar por una barrera dentina-cemento, tenemos que recordar que puede comunicarse con la membrana periodontal a través de los forámenes apicales y lateral en el caso de un cemento lesionado (Pierce 1998). Parece ser que la reacción por un TOPD realmente va a depender del grado y tipo de trauma. Feiglin (1996) encontró que los dientes traumatizados que presentaban un pronóstico pobre, requirieron de un tratamiento endodóntico. Al poco tiepo del trauma, los dientes con un pronóstio moderado a los 18-24 meses del trauma y aquellos que tenían un buen pronóstico, las raras excepciones (dos) requirieron de un tratamiento endodóntico.Las fibras nerviosas juegan un papel de importancia como hemos visto, en el flujo sanguíneo y en la inflamación Pulpar ya que su desempeño y los cambios citoquímicos que ocurren después de un TOPD, son una respuesta a una alteración citoquímica Pulpar.Byers et al (2003) resaltan que las discusiones que se generan actualmente sobre la neuroplasticidad dental, la interacción neuro-pulpar y la regeneración nerviosa, son producto de la actualización en biometría dental y regeneración pulpa/dentina.Referencias Bibliográficas

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14. Byers MR, Suzuki H, Maeda T: Dental neuroplasticality, neuro-pulpal interactions and nerve regeneration. Microsc Res Tech 60(5):503-515,2003

Trauma Máxilofacial

68

MODULO

8


Las principales causas de Traumatismos Faciales (TMF) se encuentran asociados principalmente a los siguientes factores:

1. Deportes de contacto2. Accidentes por caídas aparatosas3. Accidentes de vehículos4. Asaltos5. Accidentes laborales6. Riñas

Los TMF son de la responsabilidad del Cirujano Buco-Máxilo-Facial (CBMF), el cual ha sido entrenado para estos fines. El objetivo principal en el tratamiento de los TMF incluye:

1. Regeneración de la parte ósea afectada, de forma rápida2. Retorno a la función normal de los órganos y áreas afectadas3. Restauración del habla, si ésta ha sido afectada4. Un resultado facial y estético aceptable, si ha sido afectado

Vamos a circunscribir este trabajo a la descripción y características de los TMF, dejando la fase de tratamiento para los cirujanos (CBMF), ya que no son competencia de los Odontólogos.

8.1 Clasificación de los TMFPodemos resumir la clasificación de las diferentes formas de TMF en el siguiente cuadro:

69


Tabla 6.1- Clasificación de los Traumatismos Máxilo-Faciales

Clasificación Tipos1. Faciales 1. Contusiones

2. Heridas2. Fracturas Mandibulares 1. Dentoalveolares

2. Sinfisarias y parasinfisarias3. Cuerpo y ángulo de la mandíbula4. Rama ascendente5. Cóndilo6. Coronoides

3. Fracturas Maxilares 1. Dentoalveolares2. Tipo LeFort I2. Tipo LeFort II3. Tipo LeFort III4. Verticales o sagitales

4. Fracturas Cigomáticas 1. Hueso cigomático o malar2. Arco cigomático3. Piso de órbita

5. Fracturas Naso-Órbito-Etmoidales

1. Nasales simples2. Naso-Etmoidales complejas

6. Fracturas Frontales 1. Frontal2. Seno frontal

1. Lesiones Facialesa) Contusiones: son lesiones de los tejidos blandos sin solución de

continuidad cutánea acompañadas de dolor, equimosis, hematoma y cuando los casos son muy complicados, puede presentarse necrosis cutánea. Generalmente, no requieren un tratamiento dedicado excepto en el caso de los hematomas del tabique nasal y del pabellón auricular, que requieren de la realización de un drenaje.

b) Heridas: éstas si tienen soluciones de continuidad cutánea y se caracterizan más las que afectan la porción facial que gracias a su gran vascularización, posibilita un cierre primario 48 horas después del accidente lo que nos permite un manejo conservador. Es importante tener en cuenta la exploración de la funcionalidad del VII par craneal y del conducto de Stenon. Así mismo, es importante que determinemos la necesidad de una profilaxis antitetánica. Las heridas que siguen la dirección de las líneas de tensión cutánea de la cara son más estéticas que las que ocurren en las líneas oblicuas o perpendiculares a las mismas.

2. Fracturas MandibularesLas fracturas mandibulares y las nasales, generalmente son las más frecuentes del complejo facial. Entre ellas tenemos:

70


a) Fracturas Dentoalveolares: fractura general que incluye uno o varios dientes y el hueso que forma el alvéolo dentario (bloque). Las avulsiones o subluxaciones requieren de un tratamiento inmediato antes de las dos horas depués de la lesión.

b) Fracturas Sinfisarias o Parasinfisarias:Fractura que se encuentran en la línea mdia mandibular y en la región entre dos líneas verticales tangentes a las caras distales de los caninos inferiores en el área de la sínfisis. Cuando ocurren, generalmente se encuentran acompañadas por la fractura del cóndilo.

c) Fracturas del Cuerpo y Angulo de la Mandíbula: las fracturas del cuerpo se localizan entre el límite distal del canino inferior y una línea imaginaria que pase a nivel del borde anterior del músculo masetero, las del ángulo, se encuentran localizadas entre el borde anterior del masetero y el tercer molar inferior.

d) Fracturas de la Rama Ascendente (3): generalmente son poco frecuentes y se localizan entre la escotadura sigmoidea y el límite superior de las fracturas del ángulo.

e) Fracturas del Cóndilo (5): generalmente, son las fracturas mandibulares más frecuentes. Cuando es bicondílea se produce la mordida abierta.

f) Fracturas de la Apófisis Coronoides (4): son poco frecuentes y se colocan por encima del límite anterosuperior de la rama ascendente.

3. Fracturas Maxilares:

71


a) Fractura Tipo LeFort I: fractura longitudinal del maxilar a nivel del piso de las fosas nasales y de los senos maxilares, por encima de los ápices dentarios con la línea de fractura extendida posteriormente a través de las paredes laterales y medial del seno maxilar, hasta la apófisis pterigoidea del hueso esfenoidal, dejando el paladar, flotante.

b) Fractura Tipo LeFort II: la línea de fractura puede afectar los huesos propios y también llamarse, Fractura de Wassmund II, o pasar por debajo de los huesos propios y también recibir el nombre de Fractura de Wassmund I. las líneas de fractura laterales atraviezan los huesos lacrimales, la pared interna de la órbita, la fisura esfenomaxilar y la fisura cigomático-maxilar, terminando en el tercio posterior medio de la apófisis pterigoidea. Este tipo de fractura desconecta los maxilares, de la cara.

c) Fractura Tipo LeFort III: la línea de fractura afecta a los huesos propios, llamándose también, Fractura de Wassmund IV, o no afectarlos y recibir el nombre además, de fractura de Wassmund III. La línea se continúa por la pared interna de la órbita, pasa por detrás del agujero óptico y termina en el extremo postero-interno de la hendidura esfenomaxilar, rompiendo la apófisis pterigoides en su raíz. De forma lateral, afecta a la articulación frontomalar y al arco cigomático y por detrás, a la ATM.

d) Fracturas Sagitales o Verticales: la línea de fractura se encuntra en disposición vertical, separando ambos maxilares en la línea media.

4. Fracturas Cigomático-Malares: también llamadas laterofaciales, incluyen las fracturas del piso de la órbita que desplaza los fragmentos óseos hacia el seno maxilar en lo que se conoce como una fractura Blog-Out o hacia el interior de la cavidad orbitaria para llamarse fracturas Blog-In.

5. Fracturas Órbito-Naso-Etmoidales: también llamadas centrofaciales, son fracturas aisladas o combinadas de los huesos nasales, la apófisis ascendente del maxilar, el etmoides y la apófisis nasal del frontal.6. Fracturas Frontales: las líneas de fractura incluyen los rebordes supraorbitarios y los senos frontales, incluyendo sus paredes anterior y/o posterior con o sin afectar al conducto nasofrontal.72


8.2 Infecciones MáxilofacialesLa infección se desarrolla desde el diente hacia el hueso de forma radial y una vez que ha pasado a través del hueso y el periostio, los músculos y las aponeurosis regionales condicionan la propagación hacia los tejidos blandos.Los espacios sublingual, submaxilar, laterofaríngeo y retrofarínge, son las áreas más peligrosas para la propagación de la infección por la gran posibilidad de compromiso ya sea del paso del aire como de la extensión a las zonas vitales como el mediatino. Peterson (1991), describió los tipos de patógenos que generalmente se encuentran en las infecciones odontogénicas (Tabla 6.2)

Tabla 6.2- Patógenos habituales en las infecciones odontogénicas (Peterson, 1991)Patógeno FrecuenciaAerobios 25%Cocos Gram+Cocos Gram-Bacilos Gram +Bacilos Gram-Otros

85% (estreptococos 90%, estafilococos 10%)2 %3 %6% (E. coli, Klebsiella, Proteus, Haemophilus)4%

Anaerobios 75%Cocos Gram+Cocos Gram-Bacilos Gram+bacilos Gram-otros

30% (Peptoestreptococos 75%, estreptococos 25%25%4%14%50% (Bacteroides 75%, fusobacterias 25%

Tabla 6.3- Areas de mas peligrosidad de propagación de las infecciones Localización Areas Areas bucales - Vestíbulo de la boca

- Espacio palatino- Espacio sublingual

Areas Cérvico- Maxilofaciales superficiales

- Espacio canino- Espacio geniano- Espacio mentoniano- Espacio temporal superficial

Espacios Cérvico-maxilofaciales profundos

- Espacio paramandibular- Espacio temporal profundo- Espacio cigomático- Espacio del masetero- Espacio pterigomandíbular- Espacio submentoniano- Espacio submaxilar- Espacio parotídeo- Espacios celulares de la lengua- Espacios faríngeos

Referencias Bibliográficas

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1. R. Le Fort: Etude expérimental sur les fractures de la machoir supérieure.Parts I, II, III. Revue de chirurgie, Paris, 1901, 23: 201, 360, 479.

2.

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Asociación Iberoamericana de Odontología Familiar

Escuela Iberoamericana de Graduados de Odontología

DENTARIUMRD

SERIE DIPLOMADOS No. 5

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Manual de Traumatismos Oseo-Perio-Dentales

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