Dr. See King Emilio Quinto Barrera

EL MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL MANUAL DE TERAPIA COGNITIVA

Colaboradores de la presente edicin:Judith Beck. Ph D. Directora. Instituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin. Filadelfia. Estados Unidos.Dr. Carlos Berganza. Profesor asociado de Psiquiatra. Universidad de San Carlos de Guatemala.Licda. Claudia Escobedo. Psicologa. Universidad Rafael Landvar.

Dr. See King Emilio Quinto Barrera

ISBN

EL MODELO COGNITIVO 3

Portada: Un pensamiento feliz De Dana y Andrs Quinto (7 y 5 aos de edad).

Dedicado a:

Dios.Mis padres.

Mi esposa Claudia.Mis hijos Michelle, Andrs y Dana.

EL MODELO COGNITIVO 4

PREFACIO A LA PRIMERA EDICIN

La terapia cognitiva ha evolucionado rpidamente, desde las primeras investigaciones de mi padre buscando una terapia para la depresin en los aos 60, dnde difcilmente imaginara, el rumbo que tomara la terapia cognitiva para ser til en los trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, adicciones y trastornos de la alimentacin. Ms an, hasta los resultados esperanzadores de las investigaciones de la eficacia clnica de la terapia cognitiva en esquizofrenia, como parte de un tratamiento combinado.

Algunos autores como A. Ellis y Meichebaun han escrito sobre como los pensamientos pueden tener influencia sobre las emociones y existe una gran cantidad de libros acerca de la denominada Terapia Cognitivo Conductual.

Se debe enfatizar, sin embargo; que la terapia cognitiva de la manera en que Aarn Beck la conceptualiza, tiene su caracterstica ms importante en ver los trastornos o problemas a travs de la conceptualizacin cognitiva, para conocer que tcnicas sern las ms tiles en una persona. Y cada trastorno (depresin o ansiedad) tiene su propio modelo cognitivo.

Adems, cada da que pasa, ms evidencia cientfica se aade a la gran cantidad de estudios que apoyan a la eficacia clnica de la terapia cognitiva.

El Dr. See King Emilio Quinto, quin ha estado en programas de entrenamiento en el Instituto Beck en dos ocasiones; ha escrito este libro dirigido a los estudiantes y terapeutas Latinoamericanos, enfatizando la importancia de realizar una conceptualizacin cognitiva antes de aplicar las tcnicas teraputicas. En los primeros cinco captulos, realiza una introduccin sobre el modelo cognitivo e instrumentos muy tiles, como la tabla de pensamientos disfuncionales y el diagrama de conceptualizacin cognitiva.En los siguientes captulos, nos presenta una visin general sobre el modelo cognitivo y tratamiento de los diversos trastornos como la depresin, las crisis de pnico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno obsesivo compulsivo, manejo del suicidio, las adicciones y tambin una innovadora revisin (probablemente una de las primeras escritas en espaol) sobre la terapia cognitiva en esquizofrenia. Por ltimo aborda el fin del proceso teraputico y nos brinda algunas guas sobre el manejo de la culpa y como obtener entrenamiento en la terapia cognitiva. Usa varios ejemplos de pacientes latinoamericanos (Guatemaltecos), lo que nos confirma el hecho de que la terapia puede ser adaptada y aplicada a diferentes pacientes.

Este libro es una prueba de que la terapia cognitiva contina creciendo y evolucionando alrededor del mundo, estoy muy complacida de que Emilio

EL MODELO COGNITIVO 5

Quinto lo haya escrito y creo que ser una importante contribucin al mbito acadmico.

Dra. Judith BeckDirectoraInstituto Beck de Terapia Cognitiva e Investigacin (Filadelfia, Estados Unidos)

EL MODELO COGNITIVO 6

PROLOGO

En una poca del desarrollo de la psiquiatra como disciplina mdica en que los

modelos biolgicos de interpretacin y tratamiento de la enfermedad

predominan, los psicoterapeutas se han visto compelidos a formular estrategias

de tratamiento cuyos resultados sean susceptibles de evaluarse

empricamente. Uno de los campos ms efectivos en este desafo ha sido el de

la terapia cognitivo conductual, claramente representada por la escuela de

Beck en Filadelfia. Melvin Sabshin, uno de los ms significados lderes de la

psiquiatra norteamericana de los ltimos tiempos, ha dicho que en el ltimo

cuarto de siglo la psiquiatra basada en la evidencia se hizo ms fuerte y el

tratamiento basado en la experiencia comenz a ser la regla en lugar de la

excepcin (Pg. 1685). El enfoque cognitivo conductual refleja esa realidad,

tanto en el mbito norteamericano, como en el resto del mundo, en particular,

la regin latinoamericana.

Relacionada filosficamente con escuelas de pensamiento griego y del lejano

oriente, influida por el pensamiento de Jaspers, Frankl y Mahoney, y

fundamentada en las teoras de procesamiento de la informacin por el aparato

psicolgico y en el papel reforzador que la conducta tiene sobre el pensamiento

del individuo, la terapia cognitiva conductual se dirige esencialmente a

modificar las cogniciones distorsionadas o desadaptativas y las conductas que

tales cogniciones generan (Wright y Beck, 2001).

Mltiples estudios (Ej.: Beck, 1993; Linehan, 1993) han demostrado el

cumplimiento de la terapia cognitiva conductual con los criterios de un modelo

teraputico efectivo y basado en preceptos cientficos, a saber: a) una teora

exhaustiva; b) un adecuado apoyo emprico de las principales hiptesis en que

EL MODELO COGNITIVO 7

se funda la teora; c) operativizacin, tanto de los trastornos como de las

estrategias para evaluar adecuadamente los efectos de las intervenciones; y d)

la evidencia emprica suficiente para confirmar la eficacia de tales

intervenciones. Estos avances no dejan lugar a duda sobre la utilidad del

modelo cognitivo conductual en el tratamiento de importantes noxas

psiquitricas que aquejan a nuestros pacientes.

En este libro, Emilio Quinto, cuyas referencias como joven psiquiatra

guatemalteco son bien reconocidas, resume, de una manera sencilla y

didctica, los conceptos ms importantes para orientar al que se inicia en el

estudio y aplicacin del modelo cognitivo conductual para el tratamiento de

trastornos psiquitricos. Expresados en un lenguaje muy nuestro y recurriendo

a ejemplos clnicos locales, el autor nos instruye sobre los principales recursos

y estrategias con que el modelo cuenta para modificar las cogniciones

problemticas de nuestros pacientes y para ayudarles a superar trastornos

emocionales que son seriamente incapacitantes sin el tratamiento adecuado.

La lectura resulta agradable; el contenido, muy informativo y bien

fundamentado y su utilidad es casi previsible. Con seguridad, sta es una

referencia que querrn tener en sus bibliotecas aquellos que se inician en el

trabajo clnico, como aquellos que tienen la tarea de educar a profesionales

jvenes y cuya experiencia psicoteraputica se puede ver enriquecida por este

enfoque ya probado en el mbito psiquitrico internacional.

Guatemala, Febrero de 2002

Dr. Carlos Berganza

EL MODELO COGNITIVO 8

INDICE

IntroduccinCaptulo 1 El modelo cognitivoCaptulo 2 Estructura de la sesin y pensamientos automticos.Captulo 3 Tabla de pensamientos disfuncionales.Captulo 4 Diagrama de conceptualizacin cognitiva.Captulo 5 Aspectos de la vulnerabilidad: Sociotropa versus autonoma.Captulo 6 El modelo cognitivo en el tratamiento de la depresin.Captulo 7 El modelo cognitivo en el tratamiento de la ansiedad y el pnico.Captulo 8 El modelo cognitivo en la desesperanza y el suicidio.

INTRODUCCION

La terapia cognitiva es el resultado de las investigaciones del Dr. Aarn Beck para encontrar una terapia efectiva contra la depresin, que partiendo de una base psicoanaltica, logr identificar como las personas deprimidas presentaban ms frecuentemente pensamientos negativos acerca de s mismos, los dems y el futuro.

EL MODELO COGNITIVO 9

Aparte de la depresin han sido muchas ms las aplicaciones que se han encontrado y comprobado para la terapia cognitiva. El punto clave que diferencia a la terapia cognitiva reestructurativa de Beck de otras terapias llamadas cognitivo conductuales, es el entender los trastornos emocionales desde una perspectiva cognitiva, es decir como los pensamientos y creencias pueden tener influencia sobre la conducta, emociones y reacciones corporales de la persona, en el contexto de su historia propia. Adems de basarse en el aqu y el ahora para modificar aquellos pensamientos y creencias que causen problemas para la persona, a travs de diversas y variadas tcnicas que se individualizan hacia el paciente.Estas terapias han sido las ms estudiadas actualmente y estn apoyadas por muchos estudios controlados.Comparada con otras psicoterapias la terapia cognitivo es:

Ms estructurada, con un terapeuta activo que ensea directamente las habilidades de defensa y adaptacin.

Ms especfica.Breve y mejor tolerada.

Ms apoyada por estudios grandes, controlados, replicados y estandarizados.

A continuacin se enumeran las tcnicas que han resultado ms efectivas para los distintos tipos de patologa.

TRATAMIENTO COGNITIVO PARA TRASTORNOS ESPECIFICOS

FOBIASExposicin in vivo al objeto fbico en dosis que aumentan sistemticamente. (Con el objetivo de corregir errores del pensamiento).Entrenamiento en respuestas ansiolticas.Mejora rpida.

TRASTORNO DEPRESIVOEn sesin: Poner a prueba y quebrar los esquemas o pensamientos rgidos negativos-Entre sesiones: Programar conductas para reestructurar los pensamientos.10-20 sesiones ms seguimiento.

TRASTORNO DE PANICOPromover la habituacin a las sensaciones autonmicas, revertir la sensibilizacin.Hiperventilacin supervisada.Entrenamiento en pensamientos contra el pnico.Requiere entrenamiento especializado.

EL MODELO COGNITIVO 10

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVOExposicin a los disparadores (suciedad o contaminacin) junto con la prevencin de respuestas (evitar lavarse).8-18 sesiones.Requiere entrenamiento especializado.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADAEntrenamiento en relajacin para disminuir la hiperestimulacin autonmica.Entrenamiento en el control de las preocupaciones (Agenda de preocupaciones, estimacin de probabilidades, etc.)La duracin vara, usualmente 6 a 16 sesiones.

SINTOMAS FISICOS RELACIONADOS CON EL ESTRS Y TRASTORNOS ASOCIADOSRespuestas alternas a los pensamientos ansiognicos.Entrenamiento en relajacin.

INSOMNIO PRIMARIO (CONDICIONADO)Control de estmulos.Reacondicionar el pico de sueo, debilitar la asociacin entre cama, hora de dormir y despertar.Ordenar la arquitectura del sueo.

TRASTORNO BIPOLARLa Dra. Mnica Ramrez De Basco ha desarrollado un programa interesante que abarca temas de psicoeducacin sobre la enfermedad al paciente y sus familiares, los medicamentos utilizados, el reconocimiento de los patrones de pensamiento en la depresin, mana y ansiedad, las estrategias para prevenir las recadas.

TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Y PROBLEMAS DE RELACIONES INTERPERSONALES CRONICOS.Cambiar las conductas y relaciones interpersonales contraproducentes.Enfocarse en un problema a la vez.Tratamiento de largo plazo (1 a 2 aos).La relacin teraputica es el estmulo central para el trabajo.La terapia ms difcil de aprender.

DEJAR DE FUMARReforzamiento deseado de conducta incompatible con el fumar.Control de estmulos y aprendizaje de habilidades conductuales (asertividad, relajacin).Manejo de las recadas.

POBRE ADHERENCIA AL REGIMEN MEDICOEl paciente como colaborador.Aumentar la estructura y el reforzamiento.Autocontrol.Trabajar cualquier aspecto de la relacin mdico paciente.

ESQUIZOFRENIAEs una de las reas de ms estudio en los ltimos tiempos de terapia cognitiva, con un interesante trabajo de la escuela inglesa de Kingdon y Turkington (1995). En este trabajo, se propone un manual de tratamiento para la diferente sintomatologa en esquizofrenia, como alucinaciones, delirios y sntomas negativos, que en

EL MODELO COGNITIVO 11

investigaciones posteriores han tenido resultados satisfactorios en el control de los mismos, con una duracin aproximada de tratamiento de 20 sesiones.

TERAPIA COGNITIVA DE PAREJAS Y FAMILIAS.Frank Dattilio y Christine Padesky han escrito algunos libros y artculos sobre este tema, el cual involucra sesiones individuales y de conjunto, la elaboracin de un esquema de familia o pareja y manejo de aspectos especficos como: Manejo de la ira, comunicacin, patrn de pensamientos negativos hacia el cnyugue y modificacin de los mismos.

BULIMIA NERVIOSADesarrollada por el Dr. Fairburn. Consta de 16 sesiones de terapia.

EL MODELO COGNITIVO 12

CAPITULO 1 EL MODELO COGNITIVO

EL MODELO COGNITIVO 13

Mucho se ha escrito acerca de la terapia cognitiva; a los terapeutas nuevos les impresiona generalmente las tcnicas tan precisas y especficas de la misma, sin embargo; hemos de afirmar en palabras del fundador de dicha terapia, el Dr. Aaron Beck, que lo que realmente hace a un terapeuta un seguidor de la escuela, es conceptuar o explicar el trastorno a travs del modelo cognitivo. Incluso sta es una diferencia mayor de la terapia cognitiva de Beck respecto de la racional emotiva de Albert Ellis, en la cual hay un mismo modelo de conceptualizar todos los trastornos y no modelos diferentes para cada uno, como propone la escuela de Beck.

Ahora trataremos de examinar de manera simple el modelo cognitivo a travs de diversas etapas.

I. La percepcin individual de una situacin lleva a pensamientos automticos que tienen influencia en nuestras emociones.

Situacin Pensamientos automticos Emocin.

As, un evento comn a diversas personas, puede desencadenar diferentes emociones, por ejemplo ante el aviso de una prueba sorpresa en una clase de alumnos de secundaria:Alumno 1: Estoy preparado, he estudiado (pensamiento automtico) llevar a la emocin de tranquilidad.Alumno 2: Qu mala suerte! Soy un haragn, me ir mal. (PA) llevar a ansiedad.Alumno 3: Me harta este profesor! Siempre nos fastidia (PA) llevar a la emocin de enojo.

II. Los pensamientos automticos no influyen slo la respuesta emocional, sino tambin las respuestas conductuales y fisiolgicas.

EmocinSituacin Pensamiento automtico Conducta

Respuesta fisiolgica.Alumno 1: Se sentar tranquilamente a responder el examen como conducta, su ritmo cardaco no se ver acelerado.Alumno 2: Agarra temblorosamente el examen, apenas puede leer las preguntas, tiene palpitaciones (taquicardia), sudoracin, mareos, siente que le falta el aire.Alumno 3: Golpea el escritorio con su puo, ve furiosamente al profesor, su cara se enrojece, su corazn late fuertemente.

III. La percepcin individual est bajo la influencia de creencias subyacentes.

Situacin Pensamientos automticos Emocin.

Creencias

EL MODELO COGNITIVO 14

Alumno 2 puede tener la creencia de que el examen es algo sumamente terrible, peligroso para l, que no cuenta con el estudio y las habilidades necesarias para afrontarlo.Alumno 3 tiene las creencias de que el profesor no debera hacer exmenes sorpresa, especialmente a l.

PARTICULARIDADES DE LOS PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

1. Coexisten con pensamientos que son ms manifiestos.2. Aparecen espontneamente, no son el resultado de la reflexin o un

pensamiento motivado.3. Casi nunca son reconocidos, se reconoce ms la emocin asociada.4. Estn asociados con emociones especficas, dependiendo de su contenido

y significado.5. Aparecen de una forma breve, casi telegrfica.6. Pueden aparecer de forma verbal o como imgenes. Por ejemplo, ante la

ansiedad de hablar en pblico, una persona puede tener el pensamiento verbal de Todos se reirn de m o la imagen del pblico rindose. Esto es de suma importancia a la hora de ensear a los pacientes a reconocer sus pensamientos automticos.

7. Son de ordinario aceptados como verdad, sin reflexin o evaluacin, que es precisamente una de las tcnicas de la terapia cognitiva.

8. Uno puede aprender a identificar los pensamientos automticos y a evaluarlos acorde a la validez o utilidad de los mismos. El responder a ellos de una forma alterna ms adaptativa usualmente produce un cambio positivo en las emociones o el afecto.

PRINCIPIOS DE LA TERAPIA COGNITIVA

1. Se basa en el modelo cognitivo: Los pensamientos influyen las emociones, conducta y reacciones corporales.

2. Posee las siguientes caractersticas: Orientada hacia el presente. Limitada en tiempo a un nmero determinado de sesiones. Estructurada. Colaborativa (Se le explica el modelo al paciente, quien lo acepta). Educativa.3. Requiere los mismos ingredientes esenciales de las otras psicoterapias, como una

buena alianza teraputica y una evaluacin de diagnstico extensa.4. La terapia se deriva y procede de la conceptualizacin del terapeuta, quin la

obtiene de datos provenientes del paciente.5. Usa las tcnicas de resolucin de problemas: Rompe los problemas mayores en unidades manejables. Identifica los pensamientos y creencias en la resolucin de problemas.6. Usa una variedad de tcnicas cognitivas: Utiliza para identificar los pensamientos automticos e imgenes el recuerdo, el

cambio en las emociones y el afecto, juego de roles, imaginacin inducida, etc.) Usa el descubrimiento guiado para encontrar significados (Si este pensamiento

fuera verdad para ti, Qu significara?). Identifica las creencias centrales.

EL MODELO COGNITIVO 15

Reestructura los pensamientos y creencias disfuncionales (a travs del empirismo colaborativo).

7. Utiliza tambin, varias de las tcnicas conductuales: Control y agenda de las actividades. Tareas asignadas en forma gradual. Experimentos conductuales para poner a prueba las creencias y pensamientos. Jerarqua de estmulos y exposicin. Relajacin.

A continuacin daremos una explicacin y repaso de lo anteriormente mencionado.El nfasis se da siempre a la conducta y emociones actuales, as como a los procesos conscientes de la informacin. Sin embargo, se intenta descubrir las presunciones o creencias ocultas (reglas o valores del cliente) que predisponen a la depresin, rabia, ansiedad o consumo de drogas.Es importante para el terapeuta el reconocer que cada paciente tiene sus propias presunciones. El abordaje teraputico y las preguntas cognitivas son tiles para descubrir este tipo de presunciones.Tambin se da importancia a los pensamientos automticos o distorsiones cognitivas, que son pensamientos espontneos y conscientes asociadas con los afectos negativos. Algunas veces estos pensamientos automticos son verdaderos o parcialmente verdaderos. Ej.: A los deprimidos realmente slo les pasan cosas malas.La siguiente tabla ilustra lo que hemos mencionado.

DISTORSION COGNITIVA PRESUNCION O REGLA INTERVENCION APROPIADA

GENERALIZACIN Si aplica en un caso, es aplicable a todos los dems.Esto me pasa siempre a m, siempre meto las patas en todo.

Exponer la lgica FALSA. Establecer criterios de similitudes.

ABSTRACCION SELECTIVA LO UNICO QUE IMPORTA SON LOS FALLOS, FRACASOS, ETC.

USAR LOGICA PARA IDENTIFICAR LOS EXITOS QUE SE OLVIDAN

PERSONALIZACION YO SOY RESPONSABLE DE TODAS LAS COSAS MALAS, FALLOS, ETC.

USAR LA TECNICA DE DESATRIBUCION.

EL MODELO COGNITIVO 16

GENERALIZACION SI HA SIDO VERDAD EN EL PASADO, SIEMPRE SERA ASI.

EXPONER LA FALSA LOGICA. ESPECIFICAR FACTORES QUE PUEDAN INFLUENCIAR EL RESULTADO, DIFERENTES AL PASADO

PERSONALIZACION YO SOY EL CENTRO DE LA ATENCION DE TODOS, ESPECIALMENTE CUANDO HAGO MAL LAS COSAS. SOY LA CAUSA DE MIS DESGRACIAS

ESTABLECER CRITERIOS PARA DETERMINAR CUANDO EL CLIENTE ES EL FOCO DE LA ATENCION Y TAMBIEN LOS HECHOS PROBABLES QUE CAUSEN MALAS EXPERIENCIAS.

CATASTROFE SIEMPRE HAY QUE PENSAR LO PEOR. ES LO MS PROBABLE QUE TE PASE.

CALCULAR LAS POSIBILIDADES REALES. ENFOCARSE EN LA EVIDENCIA DE QUE LO PEOR NO PAS.

PENSAMIENTO DICOTOMICO.

VER LA GENTE, SUCESOS EN TERMINOS DE TODO O NADA. (BLANCO O NEGRO, BUENO O MALO).

DEMOSTRAR QUE LOS EVENTOS, PERSONAS DEBEN SER EVALUADOS EN UN CONTINUO.

Son las presunciones y las creencias personales, que llevan a la persona a sentirse deprimida, ansiosa o consumir drogas. Esta relacin la podemos ver ilustrada en la siguiente tabla.

EL MODELO COGNITIVO 17

CREENCIA NUCLEAR O CENTRAL

PRESUNCION o REGLAS PENSAMIENTO AUTOMATICO

Fracaso Si impresiono a las personas les gustar. Si me llegan a conocer realmente, pensarn que soy un perdedor.

Soy despreciado. Les caigo mal.

Vulnerabilidad Si nadie me ayuda no sobrevivir. No soy capaz de mantenerme a m mismo.

No puedo hacer nada bien.Si cometo un error, todas las cosas se caern.

Abandono Si no obtengo afecto constante, entonces estar solo. No puedo ser feliz por m mismo.

Me va a dejar. Es horrible estar solo. Siempre estar solo.

Jeffrey Young, en su libro Reinventa tu vida reconoce los siguientes tipos de creencias nucleares o esquemas:

1. Abandono: La tendencia a interpretarse como solitario y que las personas que aprecio se irn.

2. Desconfianza y abuso: La tendencia a ser suspicaz, pensar que las dems personas me pueden hacer algn dao.

3. Vulnerabilidad: La tendencia a pensar que en cualquier momento me puede ocurrir una catstrofe a m o a mis seres queridos

4. Dependencia: La tendencia a interpretar de que necesito una figura fuerte para validar mis decisiones en la vida, o sentirme bien.

5. Privacin emocional: La tendencia a sentirme no querido o amado en mis relaciones interpersonales.

6. Exclusin social: La expectativa de sentirme fuera de cualquier grupo.7. Imperfeccin: Interpretarse como defectuoso, dbil, feo.8. Fracaso: Tener la expectativa de que las cosas siempre van a salir mal,

independiente del esfuerzo que haga, sentirse perdedor.9. Subyugacin: Anteponer los deseos de los dems, an a costa de los

propios. Lo hace la persona para evitar culpabilidad o ganar aceptacin.10. Normas inalcanzables: Expectativa del perfeccionismo extremo. O las cosas

salen perfectas o estn mal. Se tiene la inclinacin a poner mucha atencin a los errores y minimizar el logro de los aciertos.

11. Grandiosidad: Tendencia a estar centrado en uno mismo. Dificultad para ver los sentimientos de los dems. La expectativa de obtener gratificacin inmediata, es decir que las cosas salgan sin un mayor esfuerzo.

La terapia cognitiva conductual es sumamente amplia en tcnicas, un buen terapeuta no utiliza el abordaje de receta o las mismas tcnicas con cada paciente o enfermedad, las individualiza en base al diagrama de conceptualizacin cognitiva. Aunque uno puede aprender las tcnicas en los libros, nada reemplaza una prctica

EL MODELO COGNITIVO 18

supervisada. A continuacin presentamos un resumen de las principales tcnicas utilizadas.

EL MODELO COGNITIVO 19

TECNICAS CONDUCTUALES

EL MODELO COGNITIVO 20

TECNICA EJEMPLO

METAS CONDUCTUALES Especificar las conductas que el paciente desea modificar. Ej.: Nmero de minutos de un ejercicio, lavado de manos, tareas.

EXPOSICION Confrontar un estmulo temido. Ej.: El paciente obsesivo compulsivo se abstiene de

lavarse las manos luego de tocar basura.

JERARQUIA DE ESTIMULOS/RESPUESTA Una lista de los objetos o situaciones ms temidas para ser usadas en la exposicin. Ej.: El cliente hace una lista hace una lista de las situaciones menos temidas a la ms

temidas. a. Dirigiese a una entrevista b. estar sentado en la sala de espera c.

Entrevistarse.MODELAMIENTO El terapeuta demuestra la respuesta deseada.

Ej.: Demostrar una respuesta asertiva, luego el cliente imita.

IMITACION El cliente copia la respuesta del terapeuta. Ej.: Copiar la respuesta de una persona

asertiva pidiendo un aumento de sueldo.

PRACTICAS DE CONDUCTA Se practica en la sesin como se comportar el cliente afuera de la terapia

ENTRENAMIENTO EN RELAJACION Relajacin de grupos musculares en secuencia, imaginar lugares relajantes, respiraciones

lentas.

AGENDA DE ACTIVIDADES Chequear las actividades diarias y calificarlas sobre la base del placer, control, ansiedad,

tristeza, temor y otros sentimientos o sensaciones.

ACTIVIDADES GRADUADAS Planear y realizar actividades que se espera produzcan placer o control. Ej.: Situaciones en las cuales antes el individuo se senta bien, de la menos difcil a la ms difcil.

EL MODELO COGNITIVO 21

ENTRENAMIENTO EN ASERTIVIDAD Instrucciones de cmo realizar peticiones legtimas para aumentar el placer o la

autoestima. Se basa en el principio de que es imposible comportarse de manera

afirmativa y ser pasivo a la vez.ENTRENAMIENTO EN COMUNICACIN Ej.: El terapeuta educa al paciente sobre la

comunicacin no agresiva.

ENTRENAMIENTO EN ESCUCHAR ACTIVAMENTE

nfasis en como utilizar las preguntas, repeticin o parafrasear, especificar y

validar.

AUTORRECOMPENSA Utilizar reforzamientos concretos con uno mismo para aumentar las conductas

deseadas. Ej.: Recompensarse con un dulce o postre, luego de hablar

asertivamente con una compaera de trabajo.

TECNICAS COGNITIVAS

IDENTIFICAR LOS PENSAMIENTOS NEGATIVOS

El cliente controla los pensamientos que estn asociados con depresin, ansiedad e ira. Ej.: Me siento ms triste cuando pienso que nadie me va a querer.

CALIFICAR EL GRADO DE CREENCIA EN EL PENSAMIENTO Y LA EMOCION ASOCIADA CON EL MISMO,

Despus de que el paciente identifica los sentimientos negativos (tristeza, ira, frustracin), se indican los pensamientos asociados con dichos sentimientos. Luego se califica de 0 a 100 que tan triste se siente y cuanto cree en el pensamiento negativo.

CATEGORIZAR EL PENSAMIENTO NEGATIVO

El paciente clasifica el pensamiento de acorde a la distorsin cognitiva ejemplificada por el pensamiento. Es identificar las etiquetas, como el Todo o Nada, Personalizacin, etc.

DESCENSO VERTICALQu significara si el pensamiento fuera verdad?Esta tcnica es til para descubrir creencias nucleares o centrales.

El terapeuta pregunta: Si tu pensamiento fuera real, Qu significara para ti? Por qu sera un problema? Qu pasara? Se realizan las preguntas por cada respuesta dada. Ej.: Si no te corresponden la invitacin a salir, usted dice que no es atractivo. Qu pasara si no fuera atractivo?

EL MODELO COGNITIVO 22

CUL ES LA PRESUNCION O REGLA? El terapeuta examina las reglas inconscientes del paciente, los si o debo.Si a alguien le caigo mal, entonces soy un desagradable.

CUALES SON LOS COSTOS Y BENEFICIOS DEL PENSAMIENTO?

Se pide al cliente que liste las ventajas y desventajas del pensamiento para s mismo y lo divida en 100 puntos entre ventajas y desventajas. Esto ayuda a la motivacin del cliente para cambiar el pensamiento.

CUL ES LA EVIDENCIA? (Prueba de la realidad).

El cliente lista la evidencia que apoya y refuta el pensamiento. Es decir las pruebas de que el pensamiento es falso o verdadero.

COLOCAR EL EVENTO EN PERSPECTIVA (Prueba del continuo).

Se pide al cliente que examine el evento a lo largo de un continuo, de cero a cien. Qu pasara si el evento ocurre? Qu podra ser peor, mejor o igual en consecuencia? Qu todava podra yo hacer an si ocurre el evento?

ESTANDAR DOBLE Se pregunta al cliente Usted aplica el mismo estndar a los dems? Por qu no?

CONTRARRESTAR EL PENSAMIENTO El terapeuta y el paciente toman roles en el cul el paciente se le pide que argumente en contra de su mismo pensamiento negativo. Se pueden cambiar los roles

ANLISIS FUNCIONAL O LOGICO Saca el cliente conclusiones que son libres de garanta? Ej.: Si pierdo el examen, soy un desastre?

EL MODELO COGNITIVO 23

FALTA DE INFORMACION El cliente tiene toda la informacin necesaria para sacar sus conclusiones?Ej.: El paciente tiene dolor abdominal y concluye que tiene apendicitis. Un doctor le puede orientar al respecto?

RESPUESTA ALTERNA Se le pide al cliente que examine tantas causas alternas y consecuencias como sea posible, especialmente las menos negativas. Que busque la mejor manera de ver la situacin.

RESOLUCION DE PROBLEMAS Determinar el problema, las metas, los medios, la informacin, habilidades y acciones relevantes. Qu planes puede tomar el cliente para resolver el problema?

ACEPTACIN Hay alguna realidad que el paciente puede aprender a aceptar, ms que tratar de cambiarla o pelear con ella? Ej.: Pacientes con cncer terminal, que se niegan a la realidad de la muerte persistentemente.

EL MODELO COGNITIVO 24

CAPITULO 2 ESTRUCTURA DE LA SESION Y PENSAMIENTOS AUTOMATICOS.

Para evocar los pensamientos automticos en los pacientes, existen dos preguntas bsicas que pueden hacerse:

EL MODELO COGNITIVO 25

Qu pas por su mente? Qu es lo que le molesta ms de esta situacin?

Para identificar los pensamientos automticos:1. Hacer la pregunta cuando sea evidente un cambio o aumente una emocin o

afecto durante la sesin.2. Hacer recordar al paciente una situacin determinada que haya causado un

cambio emocional y hacer la pregunta bsica.3. Si es necesario, usar la imaginacin para describir una situacin especfica en

detalle (como si pasara en el presente) y hacer la pregunta. Por ejemplo, podemos pedirle a un paciente con ansiedad ante un examen, que se imagine que va camino al mismo, se sienta en el escritorio y lo recibe; Qu pasa por su mente ahora?

4. Se puede utilizar tambin el juego de roles, para recrear una interaccin especfica y hacer la pregunta bsica. Por ejemplo, a un muchacho con ansiedad ante su jefe, se le puede pedir que simule que el terapeuta es el jefe al cual debe pedir un aumento. Incluso es posible tambin, invertir los roles o papeles.

Nota: Es importante recordar que un pensamiento automtico puede tomar la forma de un enunciado verbal o la de una imagen. Para aumentar la destreza en el reconocimiento de los mismos, es recomendable tratar de identificar los propios en situaciones determinadas y anotarlos.

Otras preguntas que pueden dirigirse son:1. Qu estaba pensando en ese momento preciso?2. Piensa en ________________ o en_________________? (Darle opciones).3. Qu significa esta situacin para usted?4. Estabas pensando en__________? (El terapeuta menciona una opcin que es

totalmente contraria a la esperada).

A continuacin daremos un ejemplo de la tcnica de descenso vertical para identificar las creencias, reglas o presunciones.

T: Cuando su esposa le llam la atencin por no ayudar a vestir a los nios, Qu pas por su mente?P: Ella me fastidia.T: Esto que significara para usted si fuera verdad?P: Ella siempre trata de controlarme,T: El que siempre trate de controlarlo Qu significa para usted?P: Que me trata de dominar, que no debera hacerlo.T: Esto Qu significa?P: Si me domina, quedar sin poder.T: Y esto... Qu significara para usted?P: Quedar dbil, vulnerable, sin poder.En este caso nuestra creencia nuclear es la vulnerabilidad y la regla: Si soy dominado, entonces no tendr poder.Se pueden utilizar algunas variaciones a la pregunta bsica:Si esto fuera verdad... Qu es lo malo de________?Cul es la peor parte acerca de________?Y qu si_________?Qu significado tiene para usted?Cogniciones a evaluar.

EL MODELO COGNITIVO 26

Los tipos son interpretaciones, etiquetas, significados, predicciones, memorias selectivas, imgenes, percepciones, pensamientos dirigidos a uno mismo, atribuciones de por qu las cosas pasan, presunciones, creencias, conclusiones y focos de atencin.

Niveles de las cogniciones.

1. Pensamientos automticos o imgenes: El nivel ms superficial de las cogniciones que influyen nuestras emociones y conductas en situaciones determinadas.

Ejemplos: Situacin 1: Un padre regaa a sus hijos. Pensamiento: Soy un mal padre porque le grit a mis hijos. Emocin: Tristeza.Situacin 2: Una muchacha se da cuenta de que su amigo se ha retrasado para la celebracin de su cumpleaos. Pensamiento: No le importo, ya que no vino temprano a mi fiesta. Emocin: Tristeza.

2. Presunciones, creencias o reglas: Se manifiestan usualmente en forma gramatical de condicionales o imperativos como tengo, debo, si pasa tal cosa entonces.

Ejemplos: Situacin 1: Los buenos padres nunca gritan a sus hijos. Situacin 2: Si me ponen atencin siempre, entonces soy amada.

3. Creencias nucleares: Es el nivel ms profundo de cognicin, donde usualmente termina el significado de los pensamientos automticos. En el caso de problemas emocionales usualmente se encuentra un significado en comn a los pensamientos relacionados con la emocin disfuncional.

Ejemplos: Situacin 1: Soy malo. (Imperfeccin)Situacin 2: No soy querida. (Privacin emocional).

Los terapeutas cognitivos deben identificar y manejar los tres tipos de niveles de cogniciones. Como opcin primaria debe trabajarse primero al nivel de los pensamientos automticos, luego cuando el paciente tiene mayor destreza en identificar los mismos y se encuentra menos sintomtico, trabajar al nivel de las creencias centrales. Al trabajar en ellas, explicar que pueden o no corresponder a la verdad, y observar las reacciones verbales y no verbales. El modificar stas ltimas causa los cambios de mayor duracin.

Cuestionamiento de los pensamientos automticos.Esta el conjunto de tcnicas denominadas respuestas alternas, cuyo

objetivo es buscar mejores patrones de pensamientos y ms apegados a la realidad para evitar emociones disfuncionales. No es pensar de manera siempre optimista o positiva, sino de manera realista.1. Prueba de la realidad: Cul es la evidencia del pensamiento automtico, los pro y

los contra? Cul es la evidencia que apoya esta idea? Cul es la evidencia en contra de esta idea?

2. Hay una explicacin diferente o alterna a la idea?3. Prueba del continuo: Qu es lo peor que puede pasar? Podra vivir con ello?

Qu es lo mejor que puede pasar? Qu es lo ms probable y real que pase?4. Qu debera hacer acerca de ello?

EL MODELO COGNITIVO 27

5. Cul es el efecto de creer en mi pensamiento automtico? Cul sera el resultado de cambiar este pensamiento?

6. Cambio de posicin o autodistanciamiento: Si (Nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento, Qu le dira yo a l?

7. Cul es una manera ms razonable de ver la situacin?

Estructura de la entrevista teraputica.La terapia cognitiva tiene la caracterstica de ser altamente estructurada, lo que le brinda una mayor objetividad en los resultados, a continuacin presentamos por orden, los puntos ms importantes de la entrevista.

1. Chequeo del nimo, ansiedad o los sntomas. Es recomendable utilizar escalas objetivas o validadas, el autor recomienda las escalas de Beck para depresin y ansiedad (pueden obtenerse por medio de The Psychological Corporation, San Antonio, Texas), las escalas de Hamilton para ansiedad y depresin. Estas pueden ser llenadas por el paciente quince minutos antes de la sesin la noche previa a la misma.

2. Establecer la agenda. Con los puntos ms importantes en la reunin. En las primeras sesiones el terapeuta tomar la iniciativa y promover que el paciente proponga temas; en las sesiones posteriores se espera una participacin ms activa del paciente en la elaboracin de la agenda.

3. Recordar la sesin previa. Los puntos de la agenda, las tareas, las escalas objetivas.

4. Discusin de los puntos de la agenda.5. Tareas asignadas. Para ser llevadas a cabo por el paciente previo a la prxima

reunin y que van relacionados con los puntos de la agenda.6. Resumen. De los puntos tratados en la agenda, las tareas a realizar, en fin de

toda la sesin, para no dejar nada al aire.7. Retroalimentacin de parte del paciente. Acerca de lo tratado y inquietudes

personales.

La sesin puede ser dividida en tres partes: Durante la primera se realizan los puntos 1 a 3, en la segunda el punto 4 y en la tercera parte y final, los puntos 5 al 7.Si las sesiones duran 45 minutos, la divisin sera en tres partes de 15 minutos; si la sesin dura una hora, se utilizan tres partes de 20 minutos.

EL MODELO COGNITIVO 28

CAPITULO 3 TABLA DE PENSAMIENTOS DISFUNCIONALES

EL MODELO COGNITIVO 29

Este es uno de los instrumentos ms utilizados por los terapeutas cognitivos, ya que es de suma utilidad para identificar pensamientos automticos y distorsiones cognitivas, adems de brindar un apoyo teraputico al formular respuestas alternas a dichos pensamientos.Al ensear esta tabla a los pacientes se recomienda practicar primero las primeras cuatro columnas como regla general, y cuando el paciente alcanza la destreza necesaria; las siguientes columnas que comienzan en la respuesta alterna.Es recomendado, que como terapeutas cognitivos, se utilice la tabla en los pensamientos automticos de uno mismo y aplique la respuesta alterna, escribiendo todo en la tabla, para familiarizarse con el modelo cognitivo. Asimismo, el demostrar esta tabla a los pacientes con sus ejemplos de experiencias recientes.A continuacin presentamos el ejemplo de una tabla. (Impreso con autorizacin del Instituto Beck de Terapia Cognitiva e investigacin)

EL MODELO COGNITIVO 30

T AB L A DE PE NSAMIE NT OS DISF UNCIONALE S

Instrucciones: Cuando mi nimo se ponga ms encendido o peor, me preguntar a m mismo Qu pasa por mi mente ahora?, tan pronto sea posible escribir el pensamiento o la imagen en la columna de pensamientos automticos. F E C H A S IT U A C IO N P E N S A M IE N T O S A U T O M A T IC O S E M O C IO N E S R E S P U E S T A A L T E R N A R E SU L T A D O H O R A Situaci n: Q u eve ntos o recuerdos me llevaron a sentir la emoci n desagradable? Q u se nsaciones fsicas molestas tuve? Pensa mie ntos a uto mticos: Q u pensa mie ntos o im ge nes pasaron por mi me nte? E n q u porcentaje crea en ellas en ese mo me nto? E mociones: Q u e mocin (e nojo, ansiedad, tristeza), tuve en ese mo me nto? Q u ta n inte nsa (0-100% ) fue esa e mocin?

EL MODELO COGNITIVO

INDICACION ES PARA LA RESPUESTA ALTERNA Y RESULTADO EMOCIONAL

Respuesta alterna: Se pueden utilizar las siguientes preguntas. Cul es la evidencia de que el pensamiento automtico no es verdad? De que el pensamiento automtico es verdad? (Estas dos preguntas se refieren a

la prueba de la realidad). Se puede explicar de otra manera? Qu es lo peor que puede pasar? Puedo vivir con ello? Qu es lo mejor que

puede pasar? Qu es lo ms probable que pase? (Esta se refiere a la prueba del continuo, en la cual se explica que la vida es un escenario donde pueden pasar cosas muy malas o muy buenas, pero la mayora de veces las cosas pasan en el continuo de los dos extremos).

Qu efecto me causa el creer en el pensamiento automtico? Qu efecto podra tener el cambiar mi pensamiento al respecto? (Ac cambia la intensidad emocional, lo que es el resultado emocional).

Qu debera hacer acerca de ello? Si... (nombre de un amigo) estuviera en esta situacin y tuviera este pensamiento

Qu le dira? (Es la tcnica denominada cambio de posicin o autodistanciamiento, donde puedo la persona pone distancia entre ella y sus sntomas, para evaluar la situacin de una manera objetiva).

Cul es una forma ms adecuada de ver esta situacin?

Codificar el porcentaje (0-100%) de creencia en la respuesta alterna.

Resultado: 1. En cunto creo ahora cada pensamiento automtico?2. Qu emocin siento ahora? Qu tan intensa es (0-100%)?3. Qu har? Qu hice?

EJEMPLOFecha-hora: Lunes por la maana.Situacin: Pensaba acerca de la evaluacin de mi trabajo como psicoterapeuta que tendra al da siguiente.Pensamiento automtico: La fregar... Har probablemente un mal trabajo y me sacarn. (95% de creencia en la idea).Emociones: Ansiedad, nerviosismo (90% de intensidad)Respuesta alterna: Estoy utilizando la distorsin de predecir el futuroRespuestas a las preguntas para componer la respuesta alterna:1. Cuando comenc a evaluar pacientes me senta inexperto pero nunca me

despidieron por ello (100% de creencia).2. De hecho obtuve una buena evaluacin al final de mi carrera (100% de creencia).3. Lo peor que podra pasar es que realice un mal trabajo y me llamen la atencin, lo

mejor que puede pasar es que tenga una excelente evaluacin en todo y me den un aumento. Lo ms real que pase es que haga un trabajo aceptable (75%).

4. Me estoy alterando, pero si me doy cuenta de que puedo realizar un trabajo aceptable me sentir mejor (75%).

5. Puedo utilizar mis ejercicios de relajacin o ir a caminar quince minutos.6. Si Claudia estuviera en esta situacin, le recordara a ella que es una buena

terapeuta y aunque este nerviosa, an as, puede evaluar adecuadamente a sus pacientes (100%).

7. No tengo que hacer un trabajo perfecto maana, slo uno aceptable.

Resultado: La creencia en el pensamiento automtico disminuye a un 50% y la ansiedad a un 60%.

28

EL MODELO COGNITIVO

En ocasiones, es posible que el paciente no se sienta nada mejor despus de llenar la tabla de pensamientos disfuncionales, en esos casos, es conveniente realizar las siguientes preguntas: Examin realmente mis pensamientos automticos? (Utilizar lista de preguntas

que me ayuden a identificar los pensamientos, preguntarme que le dira a un amigo en esta situacin).

Crea en la respuesta alternativa? Hay algo ms que me pueda ayudar a creer ms en ella?

Regate con la respuesta alternativa? (S, es verdad pero...) Si lo hice, escribir el juego de roles racional y emotivo.

Si mi pensamiento fuera verdad, que significara para m o que sera lo peor? Escribir un descenso vertical, identificando de esta manera la creencia subyacente y evaluarla.

Tuve una imagen junto con la forma verbal del pensamiento? Luego trabajar en examinar y modificar dicha imagen.

Tengo otros pensamientos automticos a los cuales no he respondido an? Concierne realmente al pensamiento automtico mi respuesta alternativa o slo

es una manera de ver mejor las cosas? Soy lo suficientemente especfico en presentar mi evidencia en contra del

pensamiento automtico? (Describir detalles, nombres, lugares, fechas que apoyen la evidencia).

Me siento un poco mejor? Espero ms alivio del que es razonable?

29

EL MODELO COGNITIVO

CAPITULO 4 DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

30

EL MODELO COGNITIVO

Nombre:_______________ Diagnstico:_________________________ Fecha:______

DIAGRAMA DE CONCEPTUALIZACION COGNITIVA

HISTORIA RELEVANTE

}

REGLAS, CREENCIAS CONDICIONANTES

Positivas:

Negativas:

SITUACION 1 SITUACION 2 SITUACION 3

SIGNIFICADO

31

CREENCIAS NUCLEARES

REGLAS CREENCIAS CONDICIONALESPOSITIVAS

NEGATIVAS

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

SITUACION 2 SITUACION 3SITUACION 1

PENSAMIENTO AUTM. PENSAM. AUTOM. PENSAM. AUTOM.

SIGNIFICADO SIGNIFICADO SIGNIFICADO

EMOCION EMOCION EMOCION

CONDUCTA CONDUCTA CONDUCTA

FISIOLOGIA FISIOLOGIA FISIOLOGIA

EL MODELO COGNITIVO

Como habamos mencionado anteriormente, lo que hace realmente a un terapeuta tener la categora de cognitivo es explicar o comprender el trastorno a travs del modelo cognitivo, para lo cual podemos utilizar el diagrama de conceptualizacin cognitiva.

Este diagrama se empieza a realizar desde la primera sesin y puede ser cambiado entre las mismas, de acuerdo a la informacin que recibimos por parte del paciente.

Como recomendaciones generales:

Trabajar primero en el nivel de situaciones y pensamientos automticos. Trabajar en las creencias nucleares cuando los sntomas han disminuido y el

paciente ya es competente en trabajar con los pensamientos automticos. Al trabajar con las creencias nucleares, explicar al paciente que en algunas

situaciones, estas pueden ser verdaderas y en otras no. Observar las reacciones verbales y no verbales del paciente.

Para identificar las presunciones, reglas o creencias nucleares se puede utilizar las siguientes estrategias:

1. Buscar la expresin de una creencia en un pensamiento automtico (Ver flecha en diagrama cognitivo).

2. Decir los condicionantes si... entonces... y pedirle al paciente que los complete, para identificar presunciones.

3. Buscar directamente la regla.4. Usar la tcnica de descenso vertical.5. Reconocer un tema comn dentro de varios pensamientos automticos.6. Preguntarle al paciente, cul cree que es su creencia.7. Revisar un cuestionario de creencias del paciente.

A continuacin se revisarn dos ejemplos de pacientes, con sus respectivos diagramas de conceptualizacin cognitiva.

PACIENTE 1

J, es un paciente masculino de 28 aos de edad, soltero, ingeniero en sistemas. Vive con sus padres y tres hermanos ms.Su queja principal fue desmotivacin, desgano, prdida de inters en sus actividades de tres aos de evolucin, que haca un mes haba empeorado, hasta el punto de faltar algunas veces al trabajo, no dormir bien y encontrarse irritable con su familia y novia.En su historia social el paciente es el cuarto de cinco hijos, creci en un ambiente dominado por la madre y un padre muy trabajador pero alejado afectivamente de ellos. Recordaba que en su infancia algunas veces su madre se emborrachaba y peleaba con el padre; tambin que ella se mantena tensa e irritable con todos.l tuvo un rendimiento acadmico destacado en la escuela, y muchos amigos tanto en la escuela como en la colonia donde viva. Al completar su carrera universitaria comenz a trabajar en una compaa grande de computadoras, donde estaba bajo la supervisin de un jefe corrupto (que robaba los equipos) y exigente. El paciente manejaba los papeles en orden y tena todo al da lo que exasperaba al jefe por el peligro de ser descubierto.El paciente refera haber tenido dos novias, la ltima de las cuales era una estudiante universitaria con la que se llevaba bien, pero ltimamente pensaba que no le quera y se enojaba mucho con ella. Sin relaciones sexuales.El paciente tuvo una infancia libre de enfermedades graves, crecimiento y desarrollo normales.No ha tenido ninguna complicacin mdica, quirrgica o traumtica en la actualidad.

32

EL MODELO COGNITIVO

No ha utilizado sustancias, aparte de haber probado alcohol en forma muy ocasional y fumar 5 cigarrillos a la semana.Haba sido evaluado previamente por un psiquiatra que le prescribi Fluoxetina(antidepresivo). 20 mg al da por tres meses, luego imipramina (antidepresivo)150 mg por un mes, luego de lo cual dej de ir a las citas y tomar el medicamento, ya que no senta ninguna mejora.Al paciente se le formul un diagnstico de Distimia ms un episodio depresivo moderado-grave.Para llenar el diagrama de conceptualizacin cognitiva, se llena primero la mitad inferior del mismo.

SITUACION 1Fue regaado por el jefe.

SITUACION 2Su novia le dijo que quera pasar unos das fuera de la ciudad, visitando a los abuelos

SITUACION 3Al llegar del trabajo a casa, su madre no lo salud, estaba viendo televisin.

PENSAMIENTO AUTOMATICOEst tratando de hacerme de menos, denigrarme.

PENSAMIENTO AUTOMATICOElla no me quiere.No le importo

PENSAMIENTO AUTOMATICONadie me quiere. No le importo a nadie.

SIGNIFICADONo soy amado.

SIGNIFICADONo soy amado

SIGNIFICADONo soy amado

EMOCIONTristeza, coraje.

EMOCIONTristeza.

EMOCIONTristeza.

CONDUCTAQuedarse callado.Trabajar menos.

CONDUCTAIrse a acostar a la cama.Aislarse en su cuarto.No llamar a la novia en tres das.

CONDUCTAIrse a acostar a la cama.Aislarse en su cuarto.

REACCION FISIOLOGICA REACCION FISIOLOGICA REACCION FISIOLOGICA

33

EL MODELO COGNITIVO

Taquicardia, sudoracin, falta de concentracin, rubor.

Fatiga, alteracin del sueo, dificultad para concentrarse.

Fatiga, alteracin del sueo, dificultad para concentrarse.

Posteriormente, con los datos obtenidos en la historia inicial y las sesiones posteriores, podemos llenar la porcin superior del diagrama, tomando en cuenta la relacin lgica que existe entre el significado de los pensamientos automticos y las creencias nucleares.

HISTORIA PASADA RELEVANTEPadre alejado emocionalmente.Madre irritable, con embriaguez ocasional, dominante.

CREENCIAS NUCLEARESNo soy amado. (Privacin emocional).

PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLASPositivas: Si las personas me ponen atencin todo el tiempo, me quieren.Negativas: Si alguien no me pone atencin, no me quiere. Si alguien me rechaza, me sentir desgraciado.

ESTRATEGIAS CONDUCTUALESAislarse.

PACIENTE 2M, es una paciente femenina de 58 aos, viuda, ama de casa, que vive con sus dos hijos solteros que trabajan y la mantienen econmicamente.La paciente consulta ya que desde hace dos aos viene padeciendo de nerviosismo incontrolable, que ha sido tratada por diversos mdicos sin alivio significativo. Dicho nerviosismo se desarroll despus de haber sido despedida de su trabajo de contadora, luego de un accidente en la calle, que le caus lesin en una mano y por lo cual tuvo que ser hospitalizada un mes. El nerviosismo se manifiesta como una sensacin de intranquilidad, desesperacin, en ocasiones sofocacin, insomnio y dificultad para concentrarse. Se presenta en forma constante a lo largo del da.En su historia personal, la paciente proviene de una familia de 3 hijas, con un padre alcohlico, con lmites rgidos hacia la familia, lo que provocaba regaos y castigos constantes, as como amenaza fsica de nia. Con una madre sumisa al padre.La paciente tuvo un rendimiento promedio en la escuela, lleg a sacar el ttulo de contadora y desde los 20 aos haba trabajado en ese oficio. Tuvo 2 novios, se cas con el ltimo, un ingeniero de caminos con el que procre 2 hijos, su relacin con l afectivamente era satisfactoria hasta su muerte haca ya 4 aos.Paciente sin enfermedades graves en la infancia, con crecimiento y desarrollo normal.Presenta mltiples quejas corporales, como dolor de cabeza, gastritis, dolor abdominal, tensin muscular en cuello y espalda.Haba sido operada de la mano izquierda luego de una lesin al ser atropellada en la calle por un automvil.Nunca haba tomado alcohol, fumado o utilizado drogas prohibidas.Haba sido tratada por varios mdicos que le haban prescrito analgsicos y tranquilizantes (Diazepam, midazolam), sin alivio de los sntomas.Fue evaluada por un psiclogo quin durante tres sesiones le ense tcnicas de relajacin corporal, que no pudo emplear y dej de asistir a las reuniones.

34

EL MODELO COGNITIVO

La paciente se le diagnostic un trastorno de ansiedad generalizada y un episodio depresivo leve-moderado.

SITUACION 1Estando sola en casa.

SITUACION 2Estando en una comida familiar en casa de su hermana.

SITUACION 3Ver sonrer a unas vecinas en la calle.

PENSAMIENTO AUTOMATICONo puedo estar sola, no puedo aguantar.

PENSAMIENTO AUTOMATICOTengo nervios, an estando con mi familia.

PENSAMIENTO AUTOMATICOPor qu no puedo estar feliz como ellas?

SIGNIFICADOVulnerabilidad

SIGNIFICADOVulnerabilidad

SIGNIFICADOVulnerabilidad

EMOCIONAnsiedad, temor.

EMOCIONAnsiedad, tristeza.

EMOCIONTristeza, clera.

CONDUCTALlamar frecuentemente a los hijos al trabajo, a la clnica de su terapeuta.

CONDUCTAIrse acostar a la cama.Aislarse.

CONDUCTAAislarse en su cuarto.Seguir pensando y comparndose con otras personas sanas

REACCION FISIOLOGICATaquicardia, sudoracin, falta de concentracin, insomnio, temblor, tensin muscular, dolores.

REACCION FISIOLOGICAFatiga, alteracin del sueo, dificultad para concentrarse, temblores.

REACCION FISIOLOGICATaquicardia, rubor, temblor en manos y cuerpo, dificultad para concentrarse, cansancio.

35

EL MODELO COGNITIVO

Y en la parte superior del diagrama:

HISTORIA PASADA RELEVANTEPadre alcohlico, estricto, amenazante.Madre sumisa. Muerte de esposo hace 4 aos. Despido del trabajo hace 2 aos.

CREENCIAS NUCLEARESNadie me puede ayudar estoy desamparada. (Vulnerabilidad)

PRESUNCIONES, CREENCIAS, REGLASPositivas: Si estoy tranquila, sin nada de nervios, estoy bien.Negativas: Si no estoy tranquila, estoy mal, ser terrible.

ESTRATEGIAS CONDUCTUALESSer dependiente de la compaa de las dems personas, quejarse frecuentemente de los sntomas.

36

EL MODELO COGNITIVO

CAPITULO 5 VULNERABILIDAD:SOCIOTROPIA VERSUS AUTONOMIA.

37

EL MODELO COGNITIVO

La sociotropa y la autonoma han sido descritas por Beck como dimensiones de la personalidad, en cuanto los aspectos sociales e individuales, que toman la forma de disfuncionales y pueden predisponer a la depresin y ansiedad.

Las personas sociotrpicas invierten sus energas en los intercambios sociales positivos y en obtener ayuda, apoyo y atencin de otros. As, estn particularmente propensos a la depresin o ansiedad, luego de acontecimientos vitales que representen una prdida del apoyo social.

Las personas autonmicas se enfocan en la independencia y libertad de lo que consideren como ataduras. Estaran predispuestos a la ansiedad o depresin en situaciones que representen para ellos una disminucin en su capacidad de operar de una manera autodeterminista, libre de obstculos o interferencias. Como queriendo mantener el control de todo por sus propios medios exclusivamente.

Butler (2,000) ha indicado algunos aspectos importantes:

1. La sociotropa y autonoma son funciones de la personalidad que pueden cambiar dependiendo del medio y el estrs. As, una persona puede tornarse ms sociotrpica en situaciones de abandono por parte de la pareja afectiva; pero la misma persona puede cambiar hacia el aspecto autonmico en la situacin de estar bajo la supervisin de un jefe malhumorado en el trabajo.

2. Las caractersticas de motivacin para cada uno de los dos aspectos, por ejemplo en la fase de anhedonia de depresin probablemente sea ms autnoma la persona y en las crisis de angustia o pnico ms sociotrpica.

3. La determinacin subjetiva (por cada persona en individual) de los acontecimientos vitales como sociotrpicos o autnomos.

4. Los procesos de afiliacin o individualidad que pueden proveer proteccin de la depresin. Por ejemplo, una persona que se concentra ms en su trabajo luego de la prdida de un ser querido.

En los dos casos ejemplos del captulo anterior, podemos observar que la Seora con el diagnstico de Ansiedad Generalizada (Caso 2), en el momento actual se encuentra ms enfocada hacia la sociotropa; mientras que el joven con diagnstico de depresin (Caso 1) se encuentra ms enfocado hacia la autonoma; en base a ello podemos delimitar las tareas y tcnicas que usaremos en el plan teraputico.

38

EL MODELO COGNITIVO

CAPITULO 6 EL MODELO COGNITIVO EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN

39

EL MODELO COGNITIVO

La terapia cognitiva tiene su aparicin en los estudios de Beck sobre la depresin. Desde entonces los estudios controlados que demuestran la efectividad de la terapia cognitiva se han ampliado a varios trastornos mentales como la ansiedad, esquizofrenia, adicciones y trastornos de personalidad. La eficacia clnica demostrada de la terapia cognitiva en el tratamiento de la depresin ha llevado que sea una de las terapias ms utilizadas en el tratamiento de este trastorno, utilizndose de manera individual o combinada con medicamentos antidepresivos.

La terapia cognitiva se basa en el principio de que nuestras emociones, comportamientos y respuestas corporales estn bajo la influencia de pensamientos o interpretaciones que tenemos en diversas situaciones. Adems estos pensamientos estn bajo la influencia de creencias aprendidas a lo largo de nuestra vida (esquemas).

Un ejemplo de ello sera:SITUACIN: Un amigo que pasa por la calle no me ve y no me saluda.Ante esta situacin puedo tener diversas interpretaciones:PENSAMIENTO 1: Estaba distrado, no me vi.PENSAMIENTO 2: Qu mal! No me quiere saludar.Como respuesta emocional al primer pensamiento encontraramos un poco de perturbacin, pero el segundo pensamiento nos implica frustracin y tristeza.

Para entender a la depresin desde un punto de vista cognitivo, hemos de considerar tres aspectos importantes:

a. La trada cognitiva.2. Los esquemas o creencias nucleares de la depresin.3. Las distorsiones cognitivas o errores de pensamiento predominantes.

Concepto de trada cognitiva.Consiste en tres patrones de pensamiento principales que inducen al paciente

a considerarse a s mismo, su futuro y sus experiencias de un modo caracterstico negativo y que van a tener influencia sobre la emocin (tristeza, desnimo), conducta (aislamiento social, abandono del cuidado de s mismo, etc), y fisiologa (Trastornos del sueo, prdida o aumento de peso, fatiga, etc).

40

EL MODELO COGNITIVO

Visin negativa acerca de s mismo.0. Se mira desgraciado, torpe, enfermo, con poco valor. Ejemplo: Nadie

me quiere, soy feo, soy mala persona.1. Atribuye las experiencias desagradables a un defecto suyo. Ejemplo:

Es un castigo de Dios por ser tan mala persona, tengo tan mala suerte que esto me pasa, soy un tonto y me lo merezco.

2. Cree que a causa de estos defectos, es un intil y carece de valor.

Visin negativa de las experiencias.3. El mundo le hace demandas exageradas o le presenta obstculos

insalvables. Ejemplo: Todos en el trabajo me odian, la vida es insoportable para m.

4. Interpreta sus interacciones con el medio en trminos de derrota o frustracin. Ejemplo: Un alumno que no sac 100 en el examen, pero si lo aprob con 75 puntos, piensa: Soy un bruto, no puedo sacar 100 como Juan lo sac. O mi novia me presta atencin continuamente, o est pensando en dejarme.

Visin negativa acerca del futuro.5. Anticipa que las dificultades o sufrimientos actuales continuarn

indefinidamente. Ejemplo: Nunca estar bien, siempre estar mal, las cosas cada vez estn peor.

6. Cuando piensa hacerse cargo de una tarea en el futuro, inevitablemente sus expectativas son de fracaso. Ejemplo: Alguien que antes de someterse a una entrevista de trabajo piensa Me van a rechazar y me sentir humillado.

7. La visin negativa del futuro puede producir una inhibicin psicomotora. Ejemplo: Si pienso que las cosas no van a mejorar, o incluso pueden empeorar, para que voy a usar mis energas en luchar.

8. Los dems sntomas, motivacin, suicidio, dependencia hacia los otros y fisiolgicos pueden ser consecuencia de los patrones cognitivos.

41

EL MODELO COGNITIVO

Esquemas del pensamiento depresivo.Los pensamientos tienen significados comunes que responden a las

creencias nucleares, que el individuo ha desarrollado por aprendizaje a lo largo de su vida. Las categoras de creencias nucleares ms comunes en la depresin son del tipo NO AMADO (Privacin emocional, abandono segn Jeffrey Young) y DESAMPARADO (Vulnerabilidad, imperfeccin).

0. El individuo atiende selectivamente a estmulos especficos (los que se adaptan a sus creencias nucleares de no amado o desamparado), los combina y conceptualiza la situacin, en trminos de un pensamiento negativo.

1. Este patrn de modelo cognitivo se vuelve cada vez ms comn y se generaliza a situaciones menos relacionadas. Por ejemplo: Un paciente deprimido al ser regaado por su madre porque no se levanta temprano puede tener el pensamiento automtico de No me quiere en una situacin con cierto grado de relacin y lgica; pero posteriormente al pasar el tiempo puede generalizar el pensamiento automtico de No me quiere cuando un amigo despistado no lo saluda por la calle.

Distorsiones cognitivas ms frecuentes en la depresin.

Representan los tipos ms comunes de errores de pensamientos en la depresin:

1. Inferencia arbitraria: Adelantar determinada conclusin en ausencia de evidencia o pruebas reales. Ej.: Pensar que mi jefe me va a despedir del trabajo, cuando nunca he recibido una llamada de atencin suya, ni he dejado de cumplir con mis obligaciones laborales.

2. Abstraccin selectiva: Centrarse en un detalle abstrado de su contexto, ignorando otras caractersticas relevantes de la situacin. Ej.: En la fiesta de mi cumpleaos, en la cual recib a muchos amigos, mi novia lleg 15 minutos despus de la hora acordada, yo pens No me quiere, a pesar de que despus me explic que estaba terminando de empacar el regalo sorpresa y fue muy atenta y cariosa conmigo durante el resto de la fiesta.

3. Generalizacin: Elaborar una conclusin general a partir de uno o varios hechos aislados negativos, aplicar el contexto a situaciones relacionadas e inconexas. Ej.: Pensar que siempre ser un fracasado por haber fallado en un examen, y que perder todos los cursos.

4. Magnificacin y minimizacin : A los errores o defectos se les presta mucha atencin y al xito poca. Ej.: Han disminuido los sntomas de depresin y mi jefe me felicita por mi trabajo, yo pienso es pura suerte. Una noche no logro conciliar el sueo y mi nimo esta bajo, a pesar de que estado por muchos das durmiendo bien y con buen nimo, yo pienso Estoy deprimido, las cosas empeorarn...

5. Personalizacin: Tendencia y facilidad de la persona para atribuirse a s mismo fenmenos externos, cuando no existe base firme para hacer tal conexin. Ej.: Un paciente deprimido mira a unas personas charlando y rindose en la calle y piensa Me miro ridculo y se estn burlando de m.

42

EL MODELO COGNITIVO

6. Pensamiento absolutista, dicotmico Todo o nada: Se manifiesta en la tendencia a clasificar todas las experiencias segn una o dos categoras opuestas. Ej.: O saco 100 en el examen o soy un fracasado.

Otra manera de conceptualizar el desorden del pensamiento es en trmino de modos primitivos o infantiles contra modos maduros de organizar la realidad. Es la analoga del desarrollo cognitivo de Jean Piaget y las distorsiones cognitivas de Beck. Recordemos que segn la teora de Piaget, los nios hasta cierta edad piensan que todo lo que ocurre alrededor es por su causa (egocentrismo), esto sera muy parecido a la distorsin cognitiva de personalizacin.Primitivo: Soy un miedoso. Soy un despreciable cobarde. Siempre fui y siempre ser un cobarde.Maduro: Soy medianamente miedoso, bastante generoso y ciertamente inteligente. Soy ms cobarde que la mayora de personas que conozco. Mis miedos varan de un momento a otro y de una situacin a otra.

TRATAMIENTO

Usualmente el plan de tratamiento de la depresin va involucrar la activacin gradual de la persona a travs de las tcnicas conductuales, para despus aplicar las cognitivas (en el momento que la concentracin ha mejorado).

Un plan aproximado de sesin tras sesin incluira:1-2 sesin: Explicacin del modelo cognitivo de las emociones, establecer agenda de actividades graduadas.3-4: Explicacin del modelo cognitivo de la depresin, actividades de Dominio y Agrado.5: Experimentos conductuales para poner a prueba los pensamientos negativos.6-7: Identificacin de pensamientos negativos a trves de las preguntas Qu pasa por mi mente? O Qu me molesta ms de esta situacin? Diario de Pensamientos.8-9. Elaboracin de las respuestas alternas a los pensamientos negativos: Ponerlos a prueba en la realidad. Describir en un diario las respuestas.10-11: Errores de pensamiento ms comunes en la depresin (distorsiones cognitivas). Identificacin y chequeo de la frecuencia. Tcnicas de asertividad o resolucin de problemas.12-14: Identificacin de las creencias nucleares o esquemas subyacentes. Modificacin de los mismos.15-16: Modificacin de creencias nucleares.17-20: Preparar el fin de la terapia y sesiones de retroalimentacin (de mayor intervalo de tiempo entre cada una de ellas).

43

EL MODELO COGNITIVO

APLICACIN DE LAS TCNICAS CONDUCTUALES.

La modificacin cognitiva a travs de la modificacin comportamental. La idea de utilizar las tcnicas conductuales no est basada en el modelo del

conductismo tpico, en el cual nuestra conducta es el resultado de un determinado estmulo; se basa en el modelo cognitivo, en el cual los pensamientos juegan un papel primordial en el establecimiento de conductas, emociones y respuesta corporal. A travs de la modificacin de la conducta, podemos realizar modificacin en nuestros pensamientos.

Programacin de actividades. A los pacientes deprimidos les cuesta realizar las tareas que anteriormente les

costaban poco. Por la misma anhedonia, falta de motivacin, fatiga e inhibicin psicomotriz, es conveniente comenzar con un trabajo de actividades antes de realizar la correccin de distorsiones en forma temprana en el tratamiento.

Antes de aplicar un programa de actividades diarias conviene sugerir:9. No preocuparse si no consigue realizar todo lo propuesto.10.Determine el tipo de actividad que va a emprender, no la proporcin

de tarea que va a conseguir realizar.11.Aunque no tenga xito recuerde que lo ms importante es intentar

llevar a cabo el programa.12.Reserve algunos momentos al final de la tarde para hacer el

programa del da siguiente; anote la actividad propuesta para cada hora en el programa.

Tcnica de dominio y agrado.Esta se basa en la idea de que el paciente realizaba, antes de estar deprimido actividades con cierto grado de precisin y control (DOMINIO) y tambin con gusto y placer (AGRADO). Ejemplo: A una paciente, ama de casa de 38 aos quin cursaba por una depresin moderada, se le pidi a manera de experimento que graduara qu tanto controlaba y le agradaba el hacer un pastel (Actividad que antes de la depresin le gustaba y haca bien).ACTIVIDAD: Hacer un pastel.DOMINIO (0 A 10): 5.AGRADO (0 A 10): 3Esto nos puede servir como un punto de partida para corregir posibles distorsiones cognitivas; por ejemplo la paciente calific de 5 su grado de dominio en la actividad de hacer el pastel, T: Por qu 5? P: No lo hice tan bien como antes, T: Se le quem? Mezcl mal los ingredientes?, P: No, de hecho mis hijos dijeron que haba quedado muy rico, T: No estar calificndose de un modo en el cual lo ve con el filtro de la trada cognitiva de la depresin?

Asignacin de tareas graduadas.De una forma gradual, lenta, se asigna cada vez actividades de mayor grado de complejidad; por ejemplo: Primero a un paciente deprimido que pasa mucho tiempo en cama se le puede decir que pruebe dar una caminata de 10 minutos alrededor de su casa una vez a la semana, luego dos veces por semana, luego todos los das y despus a distancias y tiempo ms largo, dependiendo de su estado y capacidad.La accin precede a la motivacin es una frase importante en la realizacin de estas actividades.Podemos resumir los pasos de la manera siguiente:

1. Definir problema.2. Formular un proyecto.

44

EL MODELO COGNITIVO

3. Observacin inmediata y directa para conseguir determinado objetivo (por paciente).4. Eliminar dudas del paciente.5. Estimular para una evaluacin realista.6. Enfatizar a que se alcanza el xito, gracias a esfuerzo propio.7. Asignar tareas nuevas y ms complejas en colaboracin con el paciente.

Prctica cognitiva.Se refiere al hecho de modificar a travs de las actividades conductuales, las distorsiones cognitivas.

Entrenamiento en asertividad y juego de roles.Se le ensea al paciente a expresar sus emociones de una manera segura y sin daar los derechos de los dems. Tambin durante la sesin se puede realizar el juego de roles, en el cual el terapeuta juega diversos papeles para ayudar a modelar determinada conducta en el paciente. Por ejemplo: Un paciente deprimido que tiene mucho temor al rechazo y no puede pedirle a una amiga que le acompae al cine, se puede realizar en el juego de roles las probables estrategias a tomar por el paciente, analizar sus pensamientos automticos y los diferentes desenlaces de la situacin.

APLICACIN DE LAS TCNICAS COGNITIVAS13.Explicar el fundamento terico al paciente.

Este paso indica el socializar el modelo cognitivo de la depresin al paciente y cmo nuestros pensamientos pueden tener influencia sobre nuestras emociones, conducta y reacciones corporales.

14.Definicin de Cognicin para el paciente.Qu entiende el paciente por este trmino? O qu entiende por pensamientos?

15. Influencia de las cogniciones sobre los afectos y la conducta.16.Cognicin y experiencias recientes.

Se utilizan ejemplos recientes sobre situaciones que hayan provocado algn tipo de emocin al paciente, lo que son las primeras cuatro columnas de la tabla de pensamientos disfuncionales.

17.Deteccin de los pensamientos automticos.18.Examinar y someter a una prueba de realidad los pensamientos

automticos.Cuando existen distorsiones cognitivas, como en el ejemplo del muchacho con temor al rechazo y que no se atreve a pedirle a la amiga que lo acompae al cine porque tiene pensamientos del tipo Me dir que no, me sentir muy mal! Se molestar conmigo! Luego del juego de roles se le pide que le pregunte a la amiga y luego se analiza como termin la situacin (prueba de la realidad).

19.Tcnicas de retribucin.En el ejemplo anterior, luego de que la amiga aceptar salir con el paciente el viernes, se reanalizan y reformulan los pensamientos automticos, o en el caso de que no aceptara salir con el paciente, se analiza de que no pas lo peor, no se molest ella, etc.

20.Bsqueda de soluciones alternas.Pensamientos ms apegados a la realidad, una mejor manera de ver la situacin..

21.Registro de pensamientos inadecuados.Observar a lo largo del tiempo de la terapia en conjunto con el paciente, cules son las distorsiones cognitivas ms frecuentes que l tiene, como personalizacin o inferencia arbitraria..

22. Identificacin de creencias nucleares.Preguntando el significado de los pensamientos automticos (tcnica de descenso vertical) Ejemplo: Un paciente deprimido nos presenta dos situaciones que le causaron tristeza.En la primera situacin nota que no desempea su trabajo con la misma energa que antes, su pensamiento automtico es No saldr de esta! Estoy mal!, cuando se le pregunta que le dolera ms si esos pensamientos fueran una verdad responde: No puedo hacer nada (Desamparo).

45

EL MODELO COGNITIVO

En la segunda situacin el paciente sale a una reunin social, donde no se siente cmodo, sus pensamientos son: Realmente no me puedo integrar!, Estoy mal! El significado de estos pensamientos es No soy capaz de mejorar (Desamparo).

23.Modificacin de creencias nucleares.Puede ser realizada de la siguiente manera; primer paso es buscar pruebas en contra de la misma, por ejemplo si mi creencia es el abandono, buscar pruebas en la realidad de que no ha sido as. Tambin se intenta buscar mejores maneras de ver la situacin (El hecho de estar solo en determinados momentos de mi vida, no quiere decir que sea un abandonado). Se realiza un ejercicio en el cual se le pide al paciente que recuerde la edad ms temprana de su vida en la que esta creencia empez a tenerla, luego de ello se hace un juego de roles donde el paciente en su parte adulta o presente, le explica a su parte joven (pasado) lo inadecuado de tener esa creencia y las pruebas en contra de ella y cmo se puede ver la vida de una mejor manera. Esto se hace debido a que las creencias nucleares se modifican de mejor manera a travs de experiencias que movilicen afecto, como son nuestras estructuras del pasado.

CASO EJEMPLOLa paciente L, de 24 aos de edad, casada, estudiante universitaria consult a la clnica por sentirse muy triste, abandonada por su esposo desde hace 2 meses. Estos sntomas junto con la prdida de peso, algunas ausencias a sus clases, interferan con su vida. Todo lo relacionaba a raz de que su esposo haba estado aconsejando a su cuada, que a su vez tena problemas maritales con el hermano de L. Entre los antecedentes de importancia se encontraba el hecho de haber crecido en un hogar donde el padre era muy autoritario, beba frecuentemente y despreciaba a la madre de L, y a las hijas, dndole slo importancia al nico hijo varn.Los sntomas principales de L eran:Cognitivos: Mi matrimonio se est destruyendo! Mi esposo no me quiere! Le presta demasiada atencin a mi cuada!Emocionales: Tristeza, clera, desesperacin.Conductuales: Discutir frecuentemente con el esposo, insultarlo y acusarlo de serle infiel (sin pruebas objetivas).Fisiolgicos: Temblor, dolores de cabeza, falta de sueo, falta de apetito, falta de gusto e inters en sus actividades.Se le diagnostic un Episodio depresivo moderado.

Una tabla de pensamientos disfuncionales tpica de la paciente incluira:Fecha y Hora Situacin Pensamiento

AutomticoEmocin 0-100

Lunes a las 20:00 horas

Mi esposo llam diciendo que iba a venir tarde a cenar, ya que an estaba en su trabajo.

Otra vez!Me estar siendo infiel?no me quiere!

Clera 60%Tristeza 70%

Domingo a las 15:00 horas

Mi esposo est escuchando a mi cuada que le cuenta sus problemas maritales en una reunin familiar.

Desgraciada!Cmo se atreve!Mi esposo no me da mi lugar!

Clera 90%Tristeza 70%

Cuando se efectuaba un descenso vertical en los pensamientos automticos los significados comunes eran ser abandonada.

As se estructur la parte superior del diagrama de conceptualizacin cognitiva:HISTORIA RELEVANTE:Padre machista, alcohlico.

46

EL MODELO COGNITIVO

CREENCIAS NUCLEARES:Ser abandonada.CREENCIAS INTERMEDIAS:Si obtengo toda la atencin de mi esposo, entonces soy amada.Si no obtengo toda la atencin de mi esposo, no soy amada.ESTRATEGIAS COMPENSATORIAS:Discutir y reclamarle frecuentemente a esposo. Fijarse excesivamente en los detalles de atencin de l para con ella.

En el plan teraputico, en las primeras sesiones se desarroll la alianza teraputica y se le explic el modelo cognitivo de las emociones y posteriormente de la depresin, identificando pensamientos propios de la trada cognitiva de la depresin. En decisin conjunta con ella se le inici un antidepresivo.En posteriores sesiones (3 a 6) se realiz un plan de actividades graduadas a efecto de lograr un nivel de actividad mayor a nivel conductual.Luego se realizaron actividades de dominio y agrado, aprovechando a iniciar la correccin de distorsiones cognitivas en cuanto a la calificacin de dichas actividades.A partir de la 10 sesin se empez a trabajar fuertemente en la generacin de respuestas alternativas a los pensamientos que causaban depresin y tambin se efectu la resolucin de problemas, en cuanto a la posibilidad de que su esposo fuera infiel con la cuada. Se utiliz tcnicas de asertividad, juego de roles con las que finalmente la paciente pudo afrontar el conflicto con su esposo (que no haba sido infiel). A la 15 sesin la paciente haba disminuido en un 75% el punteo de las escalas clnicas de depresin y haba mejorado notablemente la relacin con su esposo. A partir de la 16 sesin se inici la modificacin de creencias nucleares.

47

EL MODELO COGNITIVO

CAPITULO 7 EL MODELO COGNITIVO DE LA ANSIEDAD Y EL TRASTORNO DE PANICO

48

EL MODELO COGNITIVO

Dentro del proceso de abordar estas dos manifestaciones de los trastornos de ansiedad tan comunes, debemos siempre establecer un modelo cognitivo de como se llegan a desarrollar.

En la ansiedad, un estmulo que es caracterizado por un cambio del ambiente o evento interno, por ejemplo, el escuchar el ladrido de un perro, lleva a una primera consideracin cognitiva de "peligro" (De pequeo un perro me mordi y fue muy doloroso para m, por lo que asocio el ladrido con peligro). Esto conduce a una segunda consideracin cognitiva de defensas versus riesgo (El perro es grande, rpido, no puedo defenderme o evitar el que me muerda); se produce, as, una reconsideracin final del peligro, riesgo y habilidades de afrontar dicho peligro, lo que provocar tanto una respuesta conductual (pelear, huir, quedarme paralizado), emocional (ansiedad, miedo, terror), como una respuesta fisiolgica (Taquicardia o palpitaciones, sudor, tensin muscular, sensacin de ahogo). Al volverse patolgica esta secuencia, puede suceder que yo llegue a tener una ansiedad extrema al solo tener la imagen mental de un perro. Como lo demuestra el siguiente esquema.

En el trastorno de pnico se da una secuencia de eventos:1. El paciente se da cuenta de una sensacin de su cuerpo o

un pensamiento. (Paciente que se da cuenta de que tiene 2. Se interpreta la sensacin incorrectamente, pensando que una

catstrofe corporal o mental va suceder o pasar en los prximos segundos. (Piensa rpidamente "Me va dar un infarto, me voy a morir").

3. La ansiedad se incrementa, volvindose pnico.

DISPARADOR(SENSACION CORPORAL O

49

ESTIMULO

CONSIDERACION PRIMARIA DE PELIGRO.

CONSIDERACION SECUNDARIA RIESGO VS DEFENSAS.

RECONSIDERACIONES DE PELIGRO, RIESGO Y HABILIDADES DE DEFENSA.

CONDUCTAPELEAR, HUIR,PARALIZARSE.

EMOCIONMIEDOANSIEDAD TERROR

FISIOLOGIATAQUICARDIATENSION MUSCULARAHOGOSUDORACION.

EL MODELO COGNITIVO

PENSAMIENTO)

PERCEPCION DE PELIGRO

E ANSIEDAD PENSAMIENTOS DE CATASTROFE

SENSACIONES CORPORALESHIPERVENTILACION

Los disparadores de un ataque de pnico pueden ser:1. Sensaciones que provienen de emociones fuertes como ansiedad, ira,

vergenza, alegra).2. Sensaciones de sustancias ingeridas (cafena, drogas).4. Sensaciones corporales u hormonales normales. (Sofocacin durante

el perodo menstrual).5. Sensaciones provenientes de la actividad o el ejercicio fsico.

(palpitaciones y sudoracin despus de correr).

En el trastorno de angustia o pnico se dan distorsiones cognitivas de que algo malo o terrible pasar, que son las llamadas distorsiones de catstrofe, apareadas con los siguientes sntomas:Sentimiento de desrealizacin = perder el control o volverse loco.Palpitaciones o sensaciones cardacas = ataque cardaco.Opresin en el pecho y dificultad en la respiracin = sofocacin.Mareo = desmayo.Hormigueo o cosquilleo = infarto.

La interpretacin de catstrofe se da en forma comn del siguiente enunciado:Cuando yo siento________ (sensaciones especficas) entonces ______

(catstrofe) pasar.Ejemplo: Cuando me sienta mareada entonces me desmayar enfrente de

todos. Pero tambin es posible reformular la distorsin cognitiva de catstrofe en forma de una hiptesis teraputica:O usted est en peligro de (desmayarse) cuando sienta (mareos) O el

problema es que usted cree que est en un inmediato peligro

ELEMENTOS PRINCIPALES DEL TRATAMIENTO DE LA ANSIEDAD:

Antes de iniciar el plan teraputico es necesario haber realizado una conceptualizacin cognitiva del problema.Los componentes de la terapia incluyen:

50

EL MODELO COGNITIVO

o EN LA PRIMERA SESION ESTABLECER METAS, AGENDA, DESARROLLAR LA ALIANZA TERAPUTICA.

o SOCIALIZAR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITIVO. Explicar el diagrama de la ansiedad, las consideraciones primarias y secundarias y el triple sistema de respuesta (emocin, conducta y fisiologa).

o EDUCAR ACERCA DE LA ANSIEDAD. La ansiedad en s no es mala, nos sirve para muchas situaciones de emergencia, se vuelve patolgica cuando es en respuesta a estmulos no peligrosos (realmente). Al igual que otras emociones como la alegra, tristeza y enojo.

o INTRODUCIR EL CONCEPTO DE EVALUAR Y PROBAR LOS PENSAMIENTOS. Utilizando los propios ejemplos del paciente y la tabla de pensamientos disfuncionales. Exponindose a las situaciones temidas y corrigiendo las distorsiones cognitivas.

b IDENTIFICACION DE DISTORSIONES COGNITIVAS: 1. PREDICCION (Si salgo a la calle toda la gente se me quedar viendo y

sentir mucha vergenza) 2. CATASTROFIZAR (Si le pido a mi jefe permiso para asistir a la cita, se

enojar y probablemente me despedir)3. INFERENCIA ARBITRARIA (Ninguno de estos ejercicios de relajacin

me servir, aunque el paciente no los haya probado ni una vez) 4. TODO O NADA, PENSAMIENTO DICOTMICO (O estoy totalmente

tranquilo, libre de ansiedad o no me he curado), 5. AUMENTAR EL PELIGRO (De los estmulos, por ejemplo pensando que

un perro chihuahua me puede morder muy duro y saltar hacia mi cara), 6. DISMINUIR LAS DEFENSAS (Propias, descartando de que pueda correr

ms rpido que el chihuahua o asustarlo con un grito o ademn mo), 7. VISION DE TUNEL (Fijndome slo en los detalles especficos de una

situacin que me aterran, entro a un saln de clases tarde y me fijo en la mirada de cada uno de los compaeros y el profesor).

b ENTRENAR AL PACIENTE A TRATAR CON LAS IMGENES ANSIOGENICAS: COMPLETACION (Se le pide imaginar una situacin temida al paciente y que complete la catstrofe, piense que va por la calle un perro lo muerde, que es lo peor que pasara, pero luego Qu hace? Qu pasa? Es tan terrible como pens? Cules son sus alternativas?), INTRODUCIR COMPONENTES DE DEFENSA (Imagine ahora la situacin de caminar en la calle cono el temor a los perros, pero con las habilidades de relajacin que aprendi, corrigiendo tambin sus distorsiones del peligro de ser mordido por un perro y evaluando las alternativas que tiene para defenderse), PROYECCION EN EL TIEMPO (El paciente imagina qu pasara despus de que pasara lo peor, lo ms temido en una situacin, Terapeuta: Imagine que entra al saln de clases tarde, todos lo miran, se burlan de usted, el profesor le regaa, luego, Qu pasa? Paciente: Bueno despus de algunos minutos de ansiedad extrema en m, los dems continuaran escuchando la clase y dejaran el asunto por un lado,Es esto tan terrible para usted?, Paciente: Supongo que no. IMPLOSION E IMAGINERIA POSITIVA, la implosin se refiere a exponer directamente al paciente a la situacin que le causa ansiedad sin permitirle huir de ella, lo

51

EL MODELO COGNITIVO

que causa es una correccin en las distorsiones cognitivas de peligro y catstrofe, eliminndose las respuestas de ansiedad. En la imaginera positiva se le pide al paciente que se imagine en la situacin temida, pero muy relajado, siendo capaz con las habilidades adquiridas de estar en un nivel de ansiedad manejable, no huyendo de la situacin.

o RESOLUCION DE PROBLEMAS. Se le ensea al paciente a analizar los pro y contra de un problema, Qu pesa ms? Qu me hace ms sentido como decisin?Cules son mis alternativas, sus consecuencias? Qu hacer?

o TECNICAS CONDUCTUALES: PRUEBA DE PENSAMIENTOS, ADQUISICION DE HABILIDADES INTERPERSONALES (Como el entrenamiento en asertividad), TARJETAS DE DEFENSA (Un tarjeta pequea de 3 por 5 centmetros, para llevarla en el bolsillo y recordar qu puedo hacer en un caso de ansiedad extrema: Relajacin, llamar a un amigo, caminar, corregir mis distorsiones), RELAJACIN (Hay mltiples tcnicas que pueden ser enseadas; las ms tiles en mi opinin, son las de respiracin controlada, en el que se le pide al paciente que efectu una inspiracin profunda y luego a travs de sus labios cerrados, expire o saque una pequea cantidad de aire dos veces para, posteriormente, realizar la expiracin del aire restante en forma ms lenta y prolongada; la otra tcnica es la relajacin muscular de Jacobson en la cual se van tensando y relajando los grupos musculares por separado desde los pies hasta la cabeza, tomando cada vez ms grupos musculares en cuenta. A esta tcnica se le puede hacer una modificacin, que consiste en tomar solo en cuenta los grupos musculares de los pies y manos, lo que hace que la tcnica sea realizable prcticamente en cualquier lugar), DISTRACCIN (Que el paciente desve su atencin a otro estmulo no temido, por ejemplo, escuchar msica, leer, fijarse en detalles del cuarto donde se encuentra), AUTOINSTRUCCION (Que el paciente se diga a s mismo, Puedo tolerar esta situacin) y AGENDA DE ACTIVIDADES.

b IDENTIFICAR Y MODIFICAR PRESUNCIONES O CREENCIAS NUCLEARES: Cuando el paciente ya identifica y corrige adecuadamente las distorsiones cognitivas que causan ansiedad, manejndose mejor por s mismo; se puede ir hacia atrs en la historia de la persona, recordando el evento ms remoto en el cual se haya sentido amenazado y en el que probablemente desarroll la creencia nuclear. Se realiza esto en el contexto de un ejercicio de imaginacin, en el cual se le pide a la persona actual (adulta) que le explique a su persona pasada (nio o joven) como corregir esa distorsin cognitiva, en palabras adecuadas a la edad (ms joven del mismo) con los recursos actuales que la misma persona (ya adulta) posee. Esto tiene como objetivo la reestructuracin de las creencias nucleares patolgicas.

Un modelo propuesto para el orden de las sesiones en el tratamiento de la ansiedad:Sesin 1-3: Explicacin del modelo cognitivo de la ansiedad, utilizacin de ejemplos propios, enseanza de una tcnica de relajacin.Sesin 4-6: Identificacin de Pensamientos automticos, distorsiones cognitivas ms frecuentes en la ansiedad, introduccin de poner a prueba los

52

EL MODELO COGNITIVO

pensamientos automticos a travs de las respuestas alternas. Enseanza de otra tcnica de relajacin. Uso de la tabla de pensamientos disfuncionales.Sesin 7-9: Ejercicios de respuestas alternas como la prueba de la realidad, prueba del continuo, autodistanciamiento.Sesin 10-12: Uso de tcnicas de imaginacin.Sesin 13-15: Tcnicas de resolucin de problemas, introduccin al papel de las creencias nucleares y reglas. Tcnica del descenso vertical.Sesin 16-20: Modificacin de creencias nucleares. Fin de la terapia y sesiones de retroalimentacin.

TRASTORNO DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO

o Historia e identificacin de ataques de pnico. Identificar las interpretaciones catastrficas. Para ello puede ser til la utilizacin de una tabla que incluya:

Fecha y hora Situacin Pensamiento automtico

Sntomas principales

Intensidad de la crisis de pnico0-100%

Jueves a las 14:00

Iba al supermercado a comprar, estaba lleno de gente, sent un poco de ahogo

Me falta el aire!Me voy a desmayar enfrente de esta gente!

AhogoPalpitaciones

75%

Viernes a las 10:00

Subiendo por un elevador lleno de gente, sintiendo que le falta el aire

Me falta el aire!Me desmayar!

Ahogo, temblor, palpitaciones.

80%

53

EL MODELO COGNITIVO

o Educacin acerca el pnico y la ansiedad: El modelo cognitivo, riesgo versus defensas, explicacin evolutiva, diferencias entre el pnico de la alta ansiedad.

o Descripcin del escenario de pnico. Cules son las situaciones comunes en las que se presentan las crisis? Cules son las distorsiones de catstrofe ms comunes?

o Contrarrestar las interpretaciones de catstrofe: Inducciones al pnico, experimentos conductuales, conclusiones y disputar la evidencia. Ejemplo: Para inducir sensaciones fisiolgicas de pnico, podemos hacer que el paciente respire en forma rpida y profunda (hiperventilacin) por 2 minutos, dicindole que es para realizar un experimento y entender mejor sus ataques, se le instruye que levante su mano cuando sienta ya no aguantar, para as parar de hiperventilar (aunque se le nima a que aguante por lo menos unos segundos ms). Al levantar la mano el paciente, se le pregunta Qu pasa por su mente ahora? y cules son las sensaciones fisiolgicas y emocionales que siente?; este puede ser un buen momento para corregir distorsiones como: Me voy a desmayar! Me voy a morir!. Otras formas de induccin de pnico pueden ser palabras que recuerden los sntomas, tales como Ahogarse o bien los lugares en dnde sean ms frecuentes las crisis (Ascensores).

o Reducir la evitacin agorafbica: Jerarqua graduada, eliminar la evitacin sutil. Ejemplo: Exponer gradualmente al paciente a situaciones temidas en donde se han presentado los ataques de pnico, comenzando por la situacin de ms bajo nivel (o aqulla que tiene la menor probabilidad de que se presente una crisis de pnico).

o Disminucin del medicamento: Identificar y contrarrestar creencias acerca de los mismos (Sobre todo, cuando se han utilizado benzodiacepinas, que por su rapidez de accin, son adictivas tanto en forma fisiolgica como psicolgica, ya que en este ltimo caso el paciente crea la distorsin cognitiva de que slo sus pastillas le pueden ayudar a afrontar los ataques; por ello, en forma personal estoy ms a favor del uso de los inhibidores de la recaptura de serotonina, ya que no actan de forma inmediata y no tienen tanto potencial adictivo como las benzodiacepinas) , proceso de descontinuacin len