E l doctor Gabriel Hortobagdyi es considerado uno de los especia- listas en cáncer de mama más im- portantes del mundo. De origen húngaro, curso sus estudios de medicina en Colombia en la universidad Nacional. Ha sido presidente de la Ameri- can Society of Clinical Oncology. Actual- mente dirige el Programa de Investigación sobre cáncer de seno en el Center In Hous- ton. Fue una de las figuras del reciente Congreso de ASCO celebrado en Orlando, Florida. En una entrevista exclusiva con MEDI- CUS, el doctor Hortobagdyi habló sobre los últimos avances que ha logrado la medicina para combatir el cáncer. Los nuevos medi- camentos, los nuevos tratamientos y en es- pecial la forma como hoy se ha venido per- sonalizando la atención médica de este mal en cada paciente, lo que va a permitir en el futuro inmediato posibles mejores resulta- dos en la aplicación de los tratamientos. ESTUDIOS ENTREVISTA “La personalización en el tratamiento de cáncer está en pleno desarrollo” Hallazgos contra el cáncer pulmonar Las investigaciones sobre el cáncer del pul- món siempre arrojan resultados que al mismo tiempo son esperanzadores y re- tadores. Durante el Congreso de ASCO se presentaron los resultados de tres estudios que exploran el papel de la terapia sistemá- tica temprana de segunda línea en cáncer incurable de células no pequeñas del pul- món. El doctor Mauricio Lema, realiza una recopilación sobre estas investigaciones. PLENARIA ASCO La nueva terapia específica BSI-201, promesa para las pacientes con cáncer de mama triple-negativo 7 PLENARIA ASCO Vacuna Idiotype es una esperanza en la terapia del linfoma folicular 9 CÁNCER INFANTIL Una ley por el derecho a la vida continua en el limbo, a pesar de haber sido aprobada en el Congreso. 24 30 EVENTO Programa Congreso Internacional “Por el control del cáncer”. 34 COLUMNA Terapia individualizada del cáncer ¿será posible en colombia? Por: Dr. Carlos Vargas EDICIÓN No Pag. 16 Pag. 4 Pag. 12 Los tratamientos contra el cáncer están dando un giro en el sentido de que los médicos ahora no solo se preocupan por tratar la enfermedad, sino por cuidar la salud del pacien- te. La utilización de productos naturales como el jengibre está dando excelentes resultados para mitigar los efectos de los medicamentos. PLENARIA ASCO El tratamiento temprano no mejora la sobrevida en la recaída del cáncer de ovario. PLENARIA ASCO La genética tumoral sugiere soluciones futuras para el manejo de la enfermedad Bevacizumab y quimioterapia estándar mejoran la sobrevida libre de progresión en el cáncer de seno avanzado 6 8 20 MEDICUS ONCOLOGÍA / HEMATOLOGÍA Hoy Hoy
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El doctor Gabriel Hortobagdyi es considerado uno de los especia-listas en cáncer de mama más im-portantes del mundo. De origen húngaro, curso sus estudios de
medicina en Colombia en la universidad Nacional. Ha sido presidente de la Ameri-can Society of Clinical Oncology. Actual-mente dirige el Programa de Investigación sobre cáncer de seno en el Center In Hous-ton. Fue una de las figuras del reciente Congreso de ASCO celebrado en Orlando, Florida.
En una entrevista exclusiva con MEDI-CUS, el doctor Hortobagdyi habló sobre los últimos avances que ha logrado la medicina para combatir el cáncer. Los nuevos medi-camentos, los nuevos tratamientos y en es-pecial la forma como hoy se ha venido per-sonalizando la atención médica de este mal en cada paciente, lo que va a permitir en el futuro inmediato posibles mejores resulta-dos en la aplicación de los tratamientos.
ESTUDIOS
ENTREVISTA
“La personalización en el tratamiento de cáncer está en pleno desarrollo”
Hallazgos contra el cáncer pulmonar
Las investigaciones sobre el cáncer del pul- món siempre arrojan resultados que al mismo tiempo son esperanzadores y re-tadores. Durante el Congreso de ASCO se presentaron los resultados de tres estudios que exploran el papel de la terapia sistemá-tica temprana de segunda línea en cáncer incurable de células no pequeñas del pul-món. El doctor Mauricio Lema, realiza una recopilación sobre estas investigaciones.
PLENARIA ASCO
La nueva terapia específica BSI-201,
promesa para las pacientes con cáncer
de mama triple-negativo
7
PLENARIA ASCO
Vacuna Idiotype es una esperanza en la
terapia del linfoma folicular
9
CÁNCER
INFANTIL
Una ley por el derecho a la vida continua en
el limbo, a pesar de haber sido aprobada en
el Congreso.
24
30 EVENTO
Programa Congreso Internacional
“Por el control del cáncer”.
34 COLUMNA
Terapia individualizada del cáncer
¿será posible en colombia?
Por: Dr. Carlos Vargas
EDICIÓN No
Pag. 16
Pag. 4
Pag. 12
Los tratamientos contra el cáncer están dando un giro en el sentido de que los médicos ahora no solo se preocupan por tratar la enfermedad, sino por cuidar la salud del pacien-te. La utilización de productos naturales como el jengibre está dando excelentes resultados para mitigar los efectos de los medicamentos.
PLENARIA ASCO
El tratamiento
temprano no mejora
la sobrevida en la
recaída del cáncer
de ovario.
PLENARIA ASCO
La genética tumoral
sugiere soluciones
futuras para el manejo
de la enfermedad
Bevacizumab y
quimioterapia estándar
mejoran la sobrevida
libre de progresión en
el cáncer de seno
avanzado
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8
20
MEDICUSONCOLOGÍA / HEMATOLOGÍA Hoy Hoy
2 I MEDICUS
EDITORIAL
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
EDICIÓN CONTINENTAL www.revistamedicus.com
Edición No. 1 Septiembre/Octubre de 2009
ISSN 2145-1710
Editor DataMedia,
Comunicaciones Estratégicaswww.datamedia.com.co
Director GeneralJuan Correa MD.
Director Científi coCarlos Alberto Vargas MD.
Director EditorialNora Correa M.
Editor GeneralJorge Lesmes M.
Comité EditorialCarlos Alberto Vargas MD,
Mauricio Lema MD, Carlos Alberto Ortíz MD,
Juan Correa MD.
Agradecimientos especialesSociedad Colombiana de Hematología y
Oncología. Instituto Nacional de Cancerología. American Society of Clinical
La opinión expuesta por los columnistas, colaboradores y anunciantes no refl ejan ni comprometen la posición de la revista MEDICUS Oncología /Hematología Hoy,
ni de su editor.
¡Bienvenidos!
La ciencia está en constante desarrollo. Los avances científi cos cada
vez evolucionan más gracias a la tecnología que ha revolucionado el mundo en
la última década. Dejamos de ser una aldea para globalizarnos en el conocimien-
to. Como lo afi rmó el doctor Gabriel Hortobagyi, uno de los especialistas más im-
portantes a nivel mundial en oncología, hay que estar siempre alerta a las nuevas
técnicas de diagnóstico e investigaciones científi cas, para que “los médicos no
quedemos rezagados en conocimiento”.
MEDICUS nace con la fi nalidad de apoyar y complementar la información que
debe llegar al escritorio de la comunidad médica especializada en Onco-Hema-
tología. Es una publicación de corte eminentemente científi co. Su equipo de tra-
bajo cuenta con un importante aporte de médicos que han dedicado su vida a la
investigación y a la aplicación de procedimientos para buscar el mejor resultado
en sus pacientes. Detrás de ellos, está la experiencia de un grupo de periodistas,
experimentados en la realización, producción y publicación de contenidos edi-
toriales.
MEDICUS es una publicación que recoge las más importantes investigacio-
nes científi cas. En sus páginas, encontraremos las investigaciones y estudios
clínicos que abarca el amplio espectro de la patología hemato-oncológica, así
como adelantos en equipos y el reporte del número creciente de medicamentos
y procedimientos de diagnósticos que envuelven el campo de la hematología y
oncología.
En su primer número, que comienza a circular a partir de este momento, ME-
DICUS realizó una importante recopilación de los principales temas que se tra-
taron durante el 45 Congreso Anual de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica (ASCO), que tuvo lugar recientemente en Orlando, Estados Unidos, y que
contó con la presencia de más de 28 mil asistentes especializados.
Desde este espacio, quiero darle la bienvenida a toda la comunidad científi ca
para que convierta a MEDICUS en un referente documental para lograr conocer
en detalle el avance científi co que nos permita ampliar nuestro conocimiento. n
Juan Correa M. MD
Oncólogo/HematólogoHux Cancer Center.
Terre Haute, Indiana.
4 I MEDICUS
ENTREVISTA
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
El doctor Gabriel Hortobagyi es considerado uno de los más im-portantes especialistas en cáncer de mama del mundo. De origen húngaro, pero criado en Colombia,
médico de la Universidad Nacional, ha sido el único presidente de la American Society
of Clinical Oncology (ASCO) no nacido en Estados Unidos. Es especialista en Medicina Interna y Oncología del St. Luke’s Hospital en Cleveland, Ohio, y del M.D. Anderson Cancer Center en Houston, Texas del cual hoy es miembro del profesorado. También es coordinador del Departamento de Onco-logía Médica del Seno y dirige el Programa de Investigación sobre Cáncer de Seno.
MEDICUS logró una entrevista exclusiva con el doctor Hortobagyi durante el Con-greso de ASCO, celebrado recientemente en Orlando, Estados Unidos, en la cual se trataron los temas de los últimos avances en el tratamiento y diagnóstico del cáncer a nivel mundial.
MEDICUS: ¿Cuál fue el tema más relevante
que se trato en la reciente reunión de la
Sociedad Americana de Oncología?
Dr. Gabriel Hortobagyi: El tema más im-portante que se observó en este congreso es el cambio continuo hacia la individuali-zación y pe rsonalización del tratamiento contra el cáncer. Hemos encontrado mu-chas presentaciones sobre drogas que van a un blanco molecular en lugar de quimio-terapia, o al uso de hormonoterapia tradi-cional. Además, ha habido mucho progreso en el desarrollo de exámenes que predicen la sensibilidad o la resistencia de tumores a tratamientos, para que los especialistas no basen la selección de drogas o tratamientos sobre un concepto estadístico, sino sobre las características moleculares individuales de cada tumor. Éste es un cambio estraté-gico mayor que empezó a ocurrir hace pro-bablemente tres o cinco años, pero que hoy está en pleno desarrollo.
MEDICUS: En el tratamiento específica-
mente del cáncer de seno, ¿cuáles han
sido los principales avances?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Tal vez, el tema más interesante presentado en ASCO 2009 desde el punto de vista del cáncer de mama es un estudio aleatorio sobre un inhibidor de PARP. El PARP es una enzima que utiliza
la célula para corregir los daños producidos por radioterapia o quimioterapia, y que en la ausencia de su habilidad para corregir esos daños al ADN, esa célula muere. Por lo tanto, en pacientes que tienen anorma-lidades en los genes BRCA, es decir, en los genes asociados al cáncer de mama y ova-rio, existe una debilidad en los mecanismos para corregir estos insultos celulares. Si al mismo tiempo se inhibe esta enzima PARP, entonces se fuerza a que la célula cancero-sa cometa suicidio. A pesar de que en este momento la indicación estaría limitada a un 5% de pacientes que ya tienen mutaciones en los genes BRCA, este inhibidor de PARP tiene una efectividad muy alta.
Lo que se presentó en este estudio, es que además de una quimioterapia, consis-tente en dos drogas que se utilizan para el
manejo de cáncer de mama metastásico, es muy significativa, altamente significativa la aleatoriedad a la utilización de este in-hibidor de PARP, sin tratamiento adicional. Ésta es una droga de una familia que hoy tiene probablemente entre seis a ocho re-presentantes, cada uno producido por una compañía farmacéutica diferente. Enton-ces, esto predice que en los dos o tres años siguientes vamos a ver varios reportes de este tipo que van a enfatizar la importancia de este grupo de drogas.
Tal vez con algo de optimismo, estas drogas también van a tener impacto en un grupo más amplio de tumores, es decir, tu-mores mamarios que no tienen anormalida-des en los genes BRCA y, además, tumores de ovario, y tal vez otros tumores que tienen un componente familiar. De todas formas,
tal vez sea más importante en cáncer de mama.
Hay una serie de estudios en los cuales la tecnología nos permite identificar un nú-mero muy pequeño de células en la sangre en la circulación sanguínea, no solamente esas células que son cancerosas, sino tam-bién las características moleculares de cada célula individual.
MEDICUS: ¿Qué demuestran esos estudios
a la comunidad científica?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Estos estudios nos muestran varias cosas interesantes.Número uno, que podemos identificar en esas células marcadores como receptor de estrógeno, el “HER2” y otras características moleculares, y que también podemos iden-tificar características moleculares que las identifican como células madres o “STEM cells”. Los estudios demuestran que las células madre se encuentran en una pro-porción mayor de lo que pensábamos an-tes en la circulación, lo cual indica que la generación siguiente de estudios tiene que demostrar si realmente las células madre en la circulación predicen un mayor riesgo de metástasis a distancia. Hay un estudio muy importante del cáncer colorrectal que de-muestra que después de una cirugía colo-rrectal apropiada, la adición de AVASTIN, un medicamento nuevo, no modifica en forma favorable el resultado de la quimioterapia. Fue un poco sorprendente pues todos es-peraban ese estudio.
MEDICUS: ¿Se pensaba que este estudio
generaría un efecto positivo y no lo logró?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Exactamente, eso se presentó en la sesión plenaria y no tuvo el efecto deseado. Aunque estos es-tudios tengan un resultado positivo, un resultado negativo es de importancia ma-yor porque va modificando las conductas clínicas.
MEDICUS: En este Congreso se nota la
tendencia de desarrollar tratamientos no
invasivos. ¿Hacia allá está apuntando la
ciencia?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Hay una serie de estudios de tipo quirúrgico que va limi-tando más y más la extensión de la cirugía, hace 40 años cuando empecé en la onco-logía, la filosofía reinante era que si uno
“La personalización en el tratamiento del cáncer está en pleno desarrollo”
GABRIEL HORTOBAGYI
Desafortunadamente la falta de acceso a la tecnología de punta, a drogas modernas, a procedimientos diagnósticos modernos pues resulta el diagnostico tardío de muchos cánceres en los países en vía de desarrollo.“
MEDICUS I 5SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
ENTREVISTA
extendía la cirugía más y más, y por lo tan-to se aseguraba de qué cortaba alrededor del tumor por lo sano, se iba a aumentar la probabilidad de curación. En estas cua-tro décadas se ha demostrado que eso no es realmente cierto, y que la falla quirúrgi-ca y el desarrollo de metástasis posteriores no es falla del cirujano, sino que ya en el momento del diagnóstico “el gato se ha salido del cesto”. Entonces ha habido mu-cho énfasis en utilizar extensiones cada vez menores del acto quirúrgico para producir menos desfiguración, para resecar menos tejido normal y en ese sentido, mejorar la calidad de vida del paciente. Eso ha ocurri-do en cáncer de mama, sarcomas, colorrec-tal, cáncer gástrico, del riñón, etc. Es otra tendencia en reverso.
MEDICUS: ¿Definitivamente de lo que se
trata es de mejorar la calidad de vida del
paciente?
Dr. Gabriel Hortobagyi: En muchos cán-ceres viscerales se están usando, de forma cada vez más frecuente, métodos en los que se utilizan robots y que requieren inci-siones muy pequeñas y que requieren mu-chas veces, no la cirugía, sino la destrucción intrínseca del tumor por medio de calor, o por procedimientos que congelan el teji-do: ultrasonido, radiofrecuencia, una serie de mecanismos modernos que tal vez nos van a permitir que pacientes que desarro-llan cáncer tengan un balance de su trata-miento completamente diferente de lo que era tradicional hace 20 ó 30 años. Tal vez algunos de estos tratamientos sistémicos que van a un blanco molecular determina-do, van a volverse el tratamiento básico con eliminación por estos medios modernos de la lesión local primaria, sin estas cirugías monumentales que disecaban una cuar-ta parte del cuerpo de un individuo. Aun-que ésa es una tendencia muy importante, avances en radiología, avances en otras for-mas de tomar imágenes que son cada vez más precisas y que nos permiten identificar depósitos muy pequeños de células cance-rosas, han permitido más tecnología. Ahora, la parte negativa de todo eso es que la tec-nología cuesta mucho dinero.
MEDICUS: ¿Eso puede afectar mucho el tra-
tamiento de la enfermedad en países como
el nuestro, Colombia, donde los recursos
para la inversión en salud son escasos?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Infortunadamen-te, aunque el cáncer es muy prominente en países industrializados, el mayor número de casos de cáncer ocurre en países en vía de desarrollo y que tienen menos recursos en general. Ahora, el costo del cáncer en Euro-pa occidental y en los Estados Unidos es altí-simo, y en estos países se están empezando a organizar métodos y estrategias para limi-tar el costo, pues ningún país tiene recursos ilimitados para dedicarle a esto. En este mo-mento, nosotros le estamos dedicando en los Estados Unidos un 16% del producto na-cional a la prestación de salud; no sé cuanto será en Colombia en este momento, pero supongo que es más bajo. En muchos países
de Europa la prestación de salud utiliza entre el 6 y el 5% que es mucho menor.
Infortunadamente la falta de acceso a la tecnología de punta, y a drogas y procedi-mientos diagnósticos modernos, resulta en un diagnóstico tardío de muchos cánceres en los países en vía de desarrollo, en trata-mientos insuficientes o inadecuados, y en la carencia total de acceso a ciertos trata-mientos.
MEDICUS: ¿Otro gran obstáculo es el alto
costo de los medicamentos?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Costosísimos. Un año de AVASTIN cuesta alrededor de cien mil dólares. Eso es una barbaridad. En una organización que yo funde con varios colegas, hemos desarrollado guías para paí-ses que no tienen los recursos para utilizar todo, entonces las hacemos con base en la evidencia más contundente. Son combina-ciones mínimas de tratamientos para pro-ducir los mejores resultados a un costo muy mínimo.
MEDICUS: ¿Qué opina usted de esos
nuevos tratamientos para el diagnóstico,
como por ejemplo, el Oncotype?
Dr. Gabriel Hortobagyi: En los últimos 15 años hemos hecho bastante progreso en la tecnología que nos permite determinar cuál es el nivel de expresión de todos los genes del cuerpo humano. Tenemos aproximada-mente 22.000 genes dependiendo del órga-no del cuerpo, pues no todos los genes que existen se expresan en todas las células, sino que en el hígado en las células del hígado se expresan unos miles de genes, en las células del pulmón se expresan otras, en las células del cerebro se expresan otros, y en los cán-ceres también hay una variedad de formas de expresión de genes. Uno puede identifi-car cánceres por medio de expresión génica y, además de eso, dentro de los cánceres podemos identificar por medio de estos métodos de expresión génica cuáles son los
cánceres que serán más malignos, que van a causar metástasis y muerte al paciente.
MEDICUS: ¿Es una predicción?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Si, es una predic-ción. No es ciento por ciento precisa, pero es una predicción más exacta de lo que te-níamos antes que eran criterios clínicos y de patología y de histología. El Oncotype DX es una forma simplificada de esta tecnolo-gía en que medimos la expresión o el ni-vel de expresión de 21 genes. Se desarrolló para cáncer de mama en pacientes, tanto con ganglios negativos como con ganglios positivos. Se puede hacer en bloques de parafina y eso nos permite diferenciar el grado de riesgo de metástasis basado en la expresión génica. Lo importante de esto es que sumando el Oncotype DX y los criterios más tradicionales de histología y criterios clínicos, nos da una idea mucho más preci-sa del pronóstico de un paciente individual de lo que nos daba lo tradicional.
MEDICUS: Finalmente, ¿en qué casos es-
pecíficos recomienda usted la utilización
de la resonancia magnética para el cáncer
de seno?
Dr. Gabriel Hortobagyi: Bueno, la reso-nancia magnética es un instrumento ma-ravilloso en el sentido de que nos provee imágenes de varias partes del cuerpo sin la necesidad de utilizar radiación. La otra par-te provee imágenes desde un punto de vis-ta completamente diferente a las imágenes más tradicionales del ultrasonido, radiogra-fía y del TAC. En cáncer de mama hay varias aplicaciones para la resonancia magnética, pues lógicamente todas las indicaciones de resonancia magnética para otras partes del cuerpo siguen vigentes, pero para el seno se debe considerar que si se tiene una ma-mografía sospechosa, pero que no se esta seguro, se recomieda una resonancia mag-nética como una de las formas complemen-tarias o suplementarias de tomar imágenes
y hacer un diagnóstico. La resonancia mag-nética tiene más sensibilidad, o sea que puede identificar lesiones en una etapa más precoz, más temprana que la mamografía. Y además provee una imagen tridimensio-nal un poco más precisa. No se utiliza en forma rutinaria porque es más cara porque precisamente por el beneficio de identificar lesiones en una etapa más temprana, tam-bién identifica muchas lesiones benignas. Entonces, aumenta la necesidad de hacer biopsias y más imágenes, y hay que medir los beneficios y riesgos.
MEDICUS: ¿Qué otra aplicación tiene la
resonancia magnética?
Dr. Gabriel Hortobagyi: La otra aplica-ción importante de la resonancia magnética es en pacientes que provienen de familias con mutaciones genéticas, que predisponen a un riesgo muchísimo más alto para desa-rrollar cáncer de seno o cáncer de mama. Hay pacientes con una historia familiar fuer-te que tienen un riesgo calculado entre 60 y el 70%; otros, pueden ser entre el 80 y 85% con casi una seguridad total de que van a desarrollar un cáncer de mama en algún mo-mento de su vida. Éstas son más que todo mujeres jóvenes pues ellas tienen una mayor predisposición de desarrollar el cáncer fami-liar, por lo que en ese grupo de mujeres de altísimo riesgo utilizamos, en combinación con mamografía, la resonancia magnética como una forma de “despistaje”, y como una dimensión adicional al diagnóstico precoz.Finalmente la otra indicación de la resonan-cia magnética del seno es que en pacientes con cánceres primarios que se van a tratar, por ejemplo, con quimioterapia u hormono-terapia pre-operatoria (antes de la cirugía), utilizamos la resonancia magnética para una imagen de base, y después la repetimos durante el tratamiento con quimioterapia u hormonoterapia para medir con más preci-sión si el tumor esta respondiendo o no de forma favorable al tratamiento. n
”En los últimos 15 años hemos hecho bastante progreso en la tecnología que nos permite determinar cuál es el nivel de expresión de todos los genes del cuerpo humano.“
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6 I MEDICUS
PLENARIA
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
Según un estudio presentado en la sesión plenaria de la 45 Conferen-cia anual de ASCO, no se encontró ningún beneficio de sobrevida del tratamiento temprano basado sólo
en la elevación de los niveles de un antíge-no de cáncer (CA)-125, en la ausencia de síntomas, entre mujeres con cáncer de ova-rio recurrente. Aunque la quimioterapia se inició cerca de cinco meses más temprano, no hubo ninguna diferencia en el resultado comparado con aquéllas que iniciaron tra-tamiento cuando se tornaron sintomáticas.
"Éste es un estudio que puede afectar la vida de las mujeres con cáncer de ovario," dijo Eric P. Winer, MD, jefe de la División de Cáncer para la Mujer en el Instituto Dana–Farber para el Cáncer en Boston, Massachu-setts. "Éste es el tipo de investigación que frecuentemente es difícil de hacer, pero que es muy importante."
Los resultados de este estudio no sólo pueden influenciar el tratamiento y mejorar la vida de las mujeres con cáncer de ova-rio, sino que también tienen el potencial de reducir sustancialmente los costos relacio-
nados con el cuidado de su salud, agregó el Dr. Winer.
Más de 21,000 mujeres en Estados Uni-dos desarrollan cáncer ovárico cada año, y la mayoría son diagnosticadas con enferme-dad avanzada. "Un aumento en el CA-125 es una señal temprana de la recurrencia del cáncer, pero no se conoce su significado," dijo el autor principal, Gordon Rustin, MD, profesor de oncología en el Centro para el Cáncer Mount Vernon en Hertfordshire, Rei-no Unido.
"Cerca de 80% de las pacientes con en-fermedad avanzada sufrirán recaída des-pués de la quimioterapia de primera línea, y la mayoría de ellas se beneficiará de una terapia adicional," dijo el Dr. Rustin. "La me-dición serial de los marcadores tumorales circulantes tiene el potencial de la detec-ción temprana, pero se desconoce si pudie-ra llevar a mejores resultados."
El CA-125 es un ensayo valioso para el diagnóstico y monitoreo del cáncer ovári-co, y es común que las mujeres se hagan
pruebas periódicas de CA-125 mientras se encuentran en remisión. Las pruebas se pueden realizar frecuentemente cada tres meses por varios años después de su trata-miento inicial, explicó el Dr. Rustin.
Sin ventaja de sobrevida y
con una mala calidad de vida
El estudio OV05/EORTC 55955 fue di-señado para investigar el beneficio de la quimioterapia temprana para la enferme-dad en recaída sobre la base única de los niveles de CA-125, como opuesto para el tratamiento después del inicio de los sín-tomas. El resultado primario del estudio fue la sobrevida global, y como resultados secundarios se incluyeron el tiempo para la necesidad de quimioterapia de segunda línea, tiempo para el tratamiento de tercera línea o muerte, y calidad de vida.
Las participantes del estudio provenían de 59 centros en 10 países entre 1996 y 2005. De las 1442 pacientes registradas para el estudio, 529 fueron asignadas alea-toriamente para tratamiento inmediato so-bre la base de la elevación de los niveles de CA-125 o tratamiento retrasado (después de la aparición de síntomas).
Los niveles de CA-125 fueron medi-dos cada tres meses, pero las pacientes y
Por primera vez, hay evidencia sólida, de que no existe ningún beneficio del tratamiento temprano basado en CA-125. A las mujeres ahora se les puede ofrecer una opción de cuidado de seguimiento: sin CA-125 de rutina o vigilancia de CA-125. "Aun
si el CA-125 se eleva, la quimioterapia se puede retrasar," dijo el Dr. Rustin. "Por primera vez, las mujeres pueden tranquilizarse de que no hay ningún beneficio del tratamiento temprano basado en CA-125, y que la quimioterapia puede retrasarse de manera segura hasta que aparezcan los síntomas."
Estos resultados son importantes y pueden cambiar nuestro estándar de tratamiento, comentó Beth Karlan, MD, directora del Ins-tituto para la Investigación del Cáncer en Mujeres en el Centro Médico Cedars-Sinai en Los Ángeles, California. "Este estudio hace que nos cuestionemos acerca del porqué realizamos una vigilancia intensiva del CA-125 si esto no mejora la sobrevida o la calidad de vida," dijo la Dra. Karlan, quién sirvió como evaluadora del documento. "Si la intervención temprana con quimioterapia adicional no mejora la sobrevida y de hecho puede alterar la calidad de vida, ¿por qué lo hacemos?"
Este estudio hace que nos cuestionemos por qué realizamos una vigilancia intensiva del CA-125 si esto no mejora la sobrevida ni la calidad de vida.
Aunque el estudio tiene fortalezas y limitaciones, la Dra. Karlan siente que estos resultados pueden cambiar la práctica clínica. "Necesitamos educar a los médicos y a las pacientes acerca del nivel de evidencia proporcionada por el estudio y recomendar un mo-nitoreo menos frecuente," dijo ella. "Deberíamos considerar el retraso de la quimioterapia paliativa hasta la recurrencia clínica."
De otro lado, el doctor Robert L. Coleman, del Departamento de Ginecología Oncológica del Centro MD Anderson para el Cáncer de la Universidad de Texas, en Houston, señaló que las pacientes podrían querer continuar haciendo las pruebas de CA-125.
"La expectativa de la paciente es alta y exigen esta prueba,” señaló el. "Pasamos un muy mal momento diciéndole a las pacientes que esto no es importante."
¿Cambiar el estándar de tratamiento?
de cada 25 mujeres colombianas sufrirá de cáncer de cuello uterino. En el país cifras estimadas hablan de 7.000 nuevos casos de esta enfermedad al año. 1
El tratamiento temprano no mejora la sobrevida en la recaída del cáncer de ovario
ESTUDIO
Los resultados de esta investigación pueden afectar la vida de las mujeres con cáncer de ovario.
MEDICUS I 7SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN No. 1
PLENARIA
La nueva terapia específica BSI-201, promesa para las pacientes con cáncer de mama triple-negativoLos resultados de un estudio en torno a la efectividad del BSI-201 demostraron que la droga ayudaría a reparar el daño del DNA causado por el cáncer.
SENOel equipo de investigación estuvieron ce-gados para los resultados, los cuales sólo fueron monitoreados por las unidades de estudio. Si los niveles excedían al doble del límite superior aceptable, las pacientes eran asignadas aleatoriamente para el tra-tamiento inmediato o para continuar con las mediciones ciegas de CA-125 con trata-miento retrasado hasta la aparición de los síntomas.
La mediana de sobrevida desde el regis-tro fue de 70.8 meses, lo cual sucedió cer-ca de seis meses después del diagnóstico, explicó en Dr. Rustin. "El tiempo desde el registro hasta la asignación aleatoria fue de una media de nueve meses."
Las pacientes en el grupo de tratamien-to temprano iniciaron quimioterapia de se-gunda línea 4.8 meses más temprano que las del grupo de tratamiento retrasado, y el Dr. Rustin señaló que esta diferencia entre los dos grupos era altamente significativa. La quimioterapia de tercera línea fue inicia-da 4.6 meses más temprano en el grupo de tratamiento temprano.
"Los resultados mostraron que la qui-mioterapia más temprana no inducía un tiempo de remisión más largo," dijo el Dr. Rustin. Las pacientes que recibieron qui-mioterapia de segunda línea más tempra-namente también recibieron tratamiento de tercera línea más temprano, y estas pacientes tampoco se beneficiaron de una remisión más larga. El seguimiento fue de 56.9 meses y, durante ese tiempo, 379 (72%) pacientes murieron. "No hubo abso-lutamente ninguna diferencia en los resul-tados de sobrevida en los dos grupos," afir-mó. El hazzard ratio fue de 1.00 (P = .98).
El tratamiento temprano también estuvo asociado con un deterioro en los puntajes de salud general. "El tratamiento temprano no mejoró la calidad de vida; de hecho, la empeoró," dijo el Dr. Rustin. n
El tratamiento con BSI-201, un inhi-bidor de poli (ADP-ribosa) polime-rasa-1 (PARP-1), en combinación con la quimioterapia de gemcitabi-na/carboplatino, (GC) prolongó la
sobrevida libre de progresión y la sobrevida global en pacientes con cáncer de mama triple-negativo metastásico. Los resultados del estudio demostraron que el BSI-201 ac-túa inhibiendo la PARP1, una enzima que repara el daño del DNA.
Joyce A. O’Shaughnessy, MD, del Centro Baylor-Sammons para el cáncer, presentó los resultados del estudio aleatorio, multicéntri-co de fase II a nombre de los investigadores en oncología de Estados Unidos durante la sesión plenaria de la 45 reunión de la Socie-dad Americana de Oncología Clínica.
La Fundación Susan G. Komen for the Cure of Cancer, dedicada a trabajar por la
erradicación del cáncer de mama, destacó la importancia de esta investigación: “el es-tudio demostró que el uso del inhibidor de PARP incrementa la efectividad de la qui-mioterapia, permitiendo que las mujeres mantengan su cáncer bajo control por un periodo de tiempo más largo”.
Para la realización del estudio se toma-ron 116 mujeres con cáncer de mama tri-ple-negativo (TNBC) metastásico, definido como tumores con falta de expresión de los receptores de estrógeno y progesterona y sin sobre-expresión de HER2. Ellas fueron asignadas aleatoriamente para recibir GC en combinación con el BSI-201 o sólo GC. Las pacientes que sólo recibían quimiote-rapia pudieron recibir el BSI-201 en el mo-mento de progresión de la enfermedad.
El objetivo principal del estudio fue la tasa de beneficio clínico, definido como
respuesta completa o parcial o enfermedad estable de al menos seis meses. Los puntos finales secundarios incluyeron sobrevida libre de progresión, sobrevida global y se-guridad.
Al analizar los resultados se encontró que cerca del 62 por ciento de las pacien-tes que recibieron BSI-201 en combina-ción con la quimioterapia mostraron un beneficio clínico del tratamiento, frente a sólo un 21% de las pacientes que sólo re-cibieron quimioterapia. Esta diferencia se vio en otras mediciones como la respuesta tumoral (respuesta completa o parcial), que se observó en 48 por ciento de los pacien-tes que recibieron BSI-201, a diferencia del 16% que tuvo respuesta con sólo GC. Las mujeres que tomaron BSI-201 tuvieron una sobrevida libre de progresión de 6.9 meses y una sobrevida global de 9.2 meses, com-
mujeres mueren al año como víctimas de cáncer de seno. En el país se diagnostican cerca de 6.500 nuevos casos anuales. Las tasas de mortalidad por este tipo de cáncer han aumentado más del doble en las últimas 3 décadas.
8 I MEDICUS EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
PLENARIA
CÉLULAS
Las alteraciones (mutaciones de punto, amplificaciones, y delecio-nes) entre una célula normal y una célula tumoral son relativamente pocas –en promedio no hay más
de 50 a 100 alteraciones por cada 21,000 genes–. “Yo veo el genoma humano como una enciclopedia”, dijo el Dr. Vogelstein, en la cual “cada gen es una página que con-tiene cerca de 1,500 [caracteres], cada libro es de 1,000 páginas, y hay 46 libros (23 de cada progenitor). Si se mira el genoma del cáncer como una enciclopedia, de estas 40,000 páginas sólo hay 44 errores tipográ-ficos, faltan once páginas y hay ocho pági-nas duplicadas. Casi todos los genes en las células cancerosas son los mismos que en las células normales.”
La complejidad viene de la heteroge-neidad entre los tumores de los pacientes individuales, los cuales pueden tener sólo tres o cuatro alteraciones en común, aun en el mismo tipo de cáncer. Un área de inves-tigación potencialmente prometedora es la de las terapias específicas, pues de acuerdo con el Dr. Vogelstein, son los mecanismos genéticos los que tienden a mutarse de la misma forma en el mismo tipo de cáncer.
La genética tumoral también puede lle-var a mejorar la detección temprana del cáncer. Las series de eventos genéticos que indican la evolución de la enfermedad des-de adenoma hasta metástasis pueden to-mar hasta 30 años. “Un paciente muere sólo debido a que el tumor no fue detectado en los primeros 27 años de su existencia,” dijo. Si los eventos genéticos que indican la vida temprana de la enfermedad pueden ser de-tectados, los pacientes podrían ser tratados
cuando el tumor es más sensible a la inter-vención terapéutica.
El Dr. Vogelstein es optimista en cuan-to a que las oportunidades para explotar el genoma del cáncer pueda arrojar resultados clínicos en las siguientes dos décadas. “Por primera vez no somos hombres y mujeres ciegos buscando diferentes partes del ele-fante. Vemos el elefante completo: todos los genes, todos los mecanismos,” dijo. “Hay mucho por aprender, pero una de las cosas que los humanos hacen mejor es tomar un conocimiento pequeño y hacer algo increí-blemente útil y maravilloso con el.”
El Dr. Vogelstein, médico Oncólogo de la Universidad Johns Hopkins, Centro Sid-ney Kimmel para el Cáncer, y el Instituto Médico Howard Hughes, fue condecorado en esta edición de ASCO 2009 con el pre-mio “Ciencia de la Oncología”, por sus im-portantes contribuciones en el campo de la oncología, incluyendo el descubrimiento de las bases moleculares del cáncer de co-lon. n
parado con 3.3 y 5.7 meses, respectivamen-te, para la mujeres que recibieron sólo qui-mioterapia.
Dentro del análisis también se tuvieron en cuenta los efectos secundarios. Uno de ellos fue la neutropenia, que se observó en 25 de los 57 pacientes que tomaron BSI-201, mientras que la relación en pacientes con sólo quimioterapia fue de 31/59. También se presentaron casos de trombocitopenia y anemia. No se encontró que la droga hu-biera tenido efecto sobre la frecuencia o la severidad de los eventos adversos asocia-dos con la quimioterapia.
Para la Fundación Komen los hallazgos del estudio, si bien son importantes, deben ser tratados como preliminares y ser apo-yados por nuevas investigaciones: “Aunque nos brindan una gran esperanza acerca de la pronta disponibilidad de un tratamien-to nuevo para las mujeres con cáncer de mama triple-negativo, los resultados de-ben ser confirmados”.
Los resultados prometedores de segu-ridad y eficacia aceleraron el inicio de un estudio de fase III que comenzó con el enrolamiento de pacientes con cáncer de mama metastásico triple-negativo a finales de junio de 2009. Los puntos finales prima-rios serán la sobrevida libre de progresión y las tasas de sobrevida global; los puntos fi-nales secundarios serán las tasas de sobre-vida global y la seguridad/tolerabilidad.
Los cánceres de mama triple-negativos carecen de receptores para estrógeno y para progesterona y el HER2 no está sobre-expresado. También comparten algunas ca- racterísticas moleculares y patológicas con los cánceres de mama relacionados con BRCA1/BRCA2. La Dra. O’Shaughnessy ano-tó que estos tumores son agresivos, hacen metástasis a los pulmones y al cerebro. Adi-cionalmente, cerca de 30% de las pacien-tes desarrolla enfermedad metastásica, con una media de sobrevida de 13 meses. Las terapias actualmente disponibles para el cáncer de mama triple negativo metastási-co son limitadas. n
es el tipo de sangre que tienen las personas con un mayor riesgo de contraer cáncer de estómago. Las causas son desconocidas. A
Como una presentación muy “esperanzadora” fue cali!cada la exposi-ción del Dr. Bert Vogels-tein en la Sesión Plena-ria de la 45 Conferencia Anual de ASCO. El Dr. Vogelstein resaltó el entendimiento actual de los genomas del cáncer y sugirió rutas para la futura exploración de la genética tumoral.
La genética tumoral sugiere soluciones futuras para el manejo de la enfermedad
MEDICUS I 9SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN No. 1
PLENARIA
personas mueren al año en el mundo víctimas de cáncer de estómago. Es el segundo tipo de cáncer con mayor número de víctimas.700.000
Según los resultados del estudio aleatorio de fase III, la vacuna es-pecífica para el tumor (BiovaxID) prolongó la sobrevida libre de enfermedad en pacientes con lin-
foma folicular avanzado que tuvieron una respuesta durable a la quimioterapia de pri-mera línea
La investigación fue presentada por el doctor Stephen J. Schuster, del Centro Abramson para el Cáncer de la Universidad de Pennsylvania, en la sesión plenaria del 45 Congreso Anual de la Sociedad America-na de Oncología Clínica (ASCO).
“Este estudio establece la prueba de principio para que la vacunación active en el manejo del linfoma folicular,” afirmó el doctor Ronald Levy, de la Facultad de Medi-cina de la Universidad de Stanford,. A final de la década de los 80 y principio de los 90, el Dr. Levy lideró la investigación de la vacu-na sobre la cual se basa el actual estudio.
Por su parte, el Dr. Schuster reconoció el trabajo previo que generó el estudio y ano-tó que fue generado por una investigación
de fase II del Instituto Nacional de Cáncer que mostró un claro efecto anti-tumoral de vacuna idiotype para linfoma (Nat Med. 1999;5:1171-7).
Durante la presentación, el Dr. Schuster inicialmente explicó el proceso de produc-ción de la vacuna. Señaló que se realizó una biopsia de un nódulo linfático, y las células tumorales fueron fusionadas con una línea celular de mieloma de ratón. Los hetero-hibridomas resultantes produjeron gran-des cantidades de idiotipos tumorales que luego fueron vinculados a hemocianina de lapa (KLH). La vacuna fue administrada me-diante inyecciones locales junto con factor estimulante de colonias de macrófagos como adyuvante inmunológico. Se necesi-tó un promedio de ocho meses (rango, 6-12 meses) para la producción de la vacuna.
La quimioterapia de inducción consistió en prednisona, doxorubicina, ciclofosfami-da, y etopósido (PACE), el cual fue un trata-miento estándar en el momento de iniciar el estudio. Los pacientes que tuvieron una remisión completa (confirmada o no con-
firmada) a los seis meses fueron asignados aleatoriamente para recibir la vacuna Bio-vaxID o una vacuna de control. “Seis meses fueron típicamente el tiempo desde la ter-minación de la quimioterapia hasta la vacu-nación, ya que esto permite la recuperación inmunológica”, señaló el Dr. Schuster.
El advenimiento de rituximab como tratamiento estándar hizo difícil el recluta-miento completo de pacientes para el estu-dio, lo cual llevó al Comité Independiente de Monitoreo de Datos a tomar la decisión de una terminación temprana. Adicional-mente, muchos pacientes fueron excluidos después de la asignación aleatoria debido a que no se había logrado o mantenido una remisión completa.
“Estimamos que cerca de 15% de los pacientes con remisión completa podrían no estar en capacidad de recibir la vacuna debido a los requerimientos de mantener la remisión hasta la vacunación, pero perdi-mos casi el doble de eso,” dijo el Dr. Schus-ter en una entrevista con ASCO Daily News.
En el momento del cierre del estudio, 177 pacientes conformaron el análisis de inten-to-de-tratar, 60 de los cuales no recibieron la vacuna debido al requerimiento de remisión. La sobrevida libre de enfermedad, el punto final primario, y la sobrevida global fueron determinadas en el grupo modificado de in-
tento-de-tratar (117 pacientes), el grupo de pacientes que tuvo una remisión completa mantenida y recibió al menos una dosis de la vacuna de idiotipo o de control.
El Dr. Schuster reportó que con una me-dia de seguimiento de 56.6 meses, la sobre-vida libre de enfermedad para los pacientes que recibieron la vacuna fue de 44.2 meses, comparado con 30.6 meses para aquéllos que recibieron el control (radio de peligro, 0.62; p = 0.047). Las tasas de sobrevida glo-bal fueron de 95.4% y 91.2%, respectiva-mente. La vacuna de idiotipo fue bien to-lerada, sin diferencia en la frecuencia de los eventos adversos en los dos brazos.
En su discusión, el Dr. Ronald Levy se en-focó en el requerimiento de remisión. Anotó que algunos de los 60 pacientes excluidos después de la asignación aleatoria pero an-tes de la vacunación fueron excluidos tanto como 12 meses después de la asignación aleatoria. “Esto significa que la remisión completa a veces debe mantenerse hasta por seis meses más allá del requerimiento. La población de estudio resultante podría representar lo mejor de lo mejor,” dijo.
El Dr. Levy comparó la población del es-tudio con otros dos estudios de otro linfo-ma. En esas investigaciones los criterios de respuesta fueron más amplios, con inclu-sión de la remisión parcial en un estudio y enfermedad estable en el otro. También, los tiempos de espera para la vacunación fue-ron más cortos en el otro estudio, y hubo sutiles diferencias en las proteínas usadas para producir las vacunas. “Estos factores podrían ser el porqué este estudio fue po-sitivo, mientras que los resultados de otros estudios fueron negativos,” dijo.
“La remisión completa podría ser el
prerrequisito para lograr el beneficio de
esta vacuna”, señaló el Dr. Schuster.
El Dr. Levy también anotó que desde el momento del estudio, rituximab ha añadido una “ventaja poderosa” al tratamiento del linfoma folicular, y planteó la pregunta de si sigue existiendo un rol para las vacunas de linfoma. Sugirió que las vacunas pueden ser benéficas antes y/o después del tratamien-to con quimioterapia más rituximab. Añadió que la producción de la vacuna debe forta-lecerse para reducir los tiempos de espera. Muchos estudios recientes han demostrado nuevos métodos de producción de vacunas que tardan “cuestión de horas en lugar de cuestión de meses”, dijo.
El Dr. Schuster concluyó que “esta vacu-na muestra una promesa como un agente nuevo, el cual podemos añadir a la terapia del linfoma folicular y que puede ser bené-fica en otros linfomas de células-B.” n
Vacuna Idiotype es una esperanza en la terapia del linfoma folicular
Vacuna Idiotype ofrece ventajas en la sobrevida libre de enfermedad para los pacientes libres de rituximab con linfoma folicular.
El estudio afirma que la superviven-cia global de los pacientes con cáncer gástrico avanzado y tumo-res con sobreexpresión de recepto-res HER2-positivos mejora al añadir
Trastuzumab a la quimioterapia.Alrededor del 22% de los pacientes con
cáncer gástrico avanzado tenían tumores con sobreexpresión del receptor para el fac-tor de crecimiento epidérmico humano tipo 2 (HER-2), y su supervivencia global mejoró al añadir Trastuzumab a la quimioterapia en comparación con solo quimioterapia.
Estos resultados fueron calificados como “modificadores de la práctica clínica” por varios expertos, entre otros por el presiden-te saliente de la ASCO, el doctor Richard Schilsky, profesor de medicina de la Univer-sidad de Chicago y oncólogo clínico espe-cializado en cáncer digestivo.
El Dr. Schilsky declaró que “estos resulta-dos influirán muy pronto en el tratamiento de los pacientes. Hasta obtener estos re-sultados no sabíamos que debíamos tener en cuenta el estado HER2 en el cáncer de estómago”
Igualmente, en entrevista con MEDICUS, Robert J. Mayer, director del Centro de On-cología Gastrointestinal del Dana-Farber Cancer Institute, y profesor de Harvard Me- dical School, afirmó que la adición de Tras-tuzumab, Herceptin (una droga usualmente restringida para su uso en cáncer de mama) a la quimioterapia en pacientes con cáncer
gástrico, mostró mejorar el resultado del tratamiento: “Este es un hallazgo novedo-so y de alguna manera inusual”, señaló. Los expertos coinciden en que en la actualidad es necesario determinar el estado del HER2 en todos los pacientes con cáncer gástrico avanzado, y si es positivo deben recibir tra-tamiento con una combinación de Trastu-zumab y quimioterapia.
Ahora es probable que la evolución sea similar a lo sucedido en el cáncer de mama en el que el Trastuzumab se ha convertido en un elemento clave del tratamiento del cáncer HER-2 positivo. El doctor David Cun-ningham del Royal Marsden Hospital del Rei-no Unido señaló que “es indudable que los oncólogos de tumores del tracto digestivo tienen mucho que aprender del cáncer de mama”.
“Entre el 15% y el 25% de las pacientes con cáncer de mama tienen sobreexpresión HER-2 y esto se correlaciona con mal pro-nóstico. Se ha comprobado que el Trastu-zumab es útil solo y en combinación con quimioterapia, y mejora la supervivencia en presencia de metástasis y como terapia adyuvante”.
Resultados del estudio ToGA
Estos nuevos hallazgos proceden del es- tudio ToGA, realizado en 594 pacientes con cáncer HER-2 positivo, identificados entre casi 4.000 pacientes con cáncer gástrico avanzado. Según su autor, el doctor Eric Van
Cutsem, del Hospital Universitario Gasthuis-berg de Lovaina (Bélgica), todos los pacien-tes recibieron quimioterapia (con más fre-cuencia cisplatino y capecitabina, aunque en ocasiones cisplatino y 5-fluorouracilo), y la mitad fueron asignados al azar a reci-bir también Trastuzumab (6 mg/kg cada 3 semanas hasta la progresión). El estudio se interrumpió de modo prematuro (tras una mediana de seguimiento de 17 meses) de-bido el efecto beneficioso observado.
La mejora de la supervivencia global fue de 2,7 meses, de 11,1 meses en el grupo de quimioterapia a 13,8 meses en el gru-po de Trastuzumab (riesgo relativo: 0,74; p: 0,0046).
Este beneficio de 2,7 meses de la su-pervivencia global es “modesto, pero con trascendencia clínica en este grupo de pa-cientes con mal pronóstico” según el Dr. Cunningham. Por esta razón señaló que el tratamiento con Trastuzumab y quimiotera-pia podría estar indicado en todos los pa-cientes HER-2 positivos.
El Dr. Cunningham también destacó que la supervivencia global en ambos grupos era “llamativa”, y señaló que podría deberse a la elevada proporción de pacientes asiá-ticos, un grupo que tiene tendencia a un mejor pronóstico y que podría tener una enfermedad biológicamente distinta de la de los occidentales. La mediana de super-vivencia global observada en estudios pre-vios en estos pacientes estaba alrededor de los 10 meses.
El estudio ToGA se realizó en 24 países de Europa, Asia, Australia, América Central y del Sur, y Sudáfrica. Respecto a la extrapo-lación de los resultados a los pacientes es-tadounidenses, el Dr. Van Custem contestó que prevé unos resultados similares y que “no hay razones para esperar diferencias”.
El Dr. Van Custem afirmó que “ahora de-beríamos determinar la presencia de HER-2 en todos nuestros pacientes con cáncer gástrico avanzado”. Ésta no ha sido la nor-ma hasta ahora porque antes de este estu-dio “no había motivos para hacerlo”. Estos resultados han cambiado la situación por-que demuestran que la determinación del receptor y la terapia dirigida mejoran de modo significativo el pronóstico de estos pacientes.
Además del efecto en la supervivencia, el Trastuzumab mejoró todos los criterios secundarios de valoración como la super-vivencia sin progresión del cáncer (de 5,2 meses a 6,7 meses; p: 0,002) y de la tasa de respuesta global (de 34,5% a 47%; p: 0,0017) con “significación estadística y repercusión clínica”.
La adición de Trastuzumab no alteró la se-guridad. La tasa global de efectos secunda-
rios 3/4 era similar en ambos grupos. Hubo tres muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de Trastuzumab y una en el gru-po de quimioterapia. En concreto, no hubo preocupación por la toxicidad cardiaca. La incidencia de insuficiencia cardiaca era muy baja (< 1% en ambos grupos) aunque en el grupo de Trastuzumab era más frecuen-te un descenso asintomático de la fracción de eyección ventricular izquierda que en el grupo de sólo quimioterapia (4%-5% frente a 1%).
Estudios futuros
Varios de los expertos coincidían en que el buen diseño y ejecución de este estudio es garantía para poder cambiar la práctica clínica.
De esta forma, el Dr. Van Custem afir-mó que los resultados eran tan claros que no veía utilidad en repetir el estudio, sino que sería mejor “avanzar”. Propuso que el siguiente estudio debería evaluar la utilidad del Trastuzumab como terapia adyuvante en pacientes con cáncer gástrico menos avanzado después de la cirugía.
Por su parte, el Dr. Van Custem explicó que “el pronóstico de estos pacientes sigue siendo muy desalentador aunque ahora he-mos superado la barrera de un año pero es necesario seguir mejorando”.
El Dr. Cunningham planteó que los es-tudios futuros deberían evaluar la conti-nuación del tratamiento con Trastuzumab después de la progresión asociado a la qui-mioterapia de segunda línea, de modo si-milar a lo que se hace en el cáncer de mama en el que ha demostrado una utilidad con-siderable. n
Trastuzumab demuestra su potencial para el tratamientoAñadir Trastuzumab a la quimioterapia estándar prolonga signi�cativamente la supervivencia de los pacientes con cáncer gástrico avanzado HER2 positivo. Así lo demostró una investigación presentada en el 45 Congreso Anual de ASCO (American Society of Clinical Oncology)
FÁRMACO
Nutrientes Factores deCrecimiento
MutacionesOncogéneticas
Síntesis deProteínas
Crecimiento yProliferación
Angiogénesis
Bioenergética
ESPERE LA
NUEVA VÍA EN EL MANEJO DEL
12 I MEDICUS
CUIDADO DEL PACIENTE
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
El cuidado del paciente de cáncer durante el tratamiento y su cali-dad de vida mientras lucha con su enfermedad se han convertido en las nuevas “obsesiones” de la
comunidad médica mundial. Por eso, cons-tantemente se desarrollan investigaciones y estudios que buscan cambios y mejorías en esa difícil etapa.
Un ejemplo de esa nueva intención es la pasada reunión de ASCO que se centró en la presentación de estudios sobre investi-gaciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de los pacientes. Al respecto, la docto-ra Jennifer C. Obel, M.D. médica del Sistema de Salud en la Universidad de North Shore, consideró que “uno de los avances sub-esti-
mados en el tratamiento del cáncer durante los últimos veinte años ha sido la mejoría en la calidad de vida del paciente”.
Cuatro estudios se destacaron entre los muchos que se presentaron. Uno de ellos, que busca ayudar a los pacientes de cáncer de colon, logró demostrar que una combi-nación de humectantes, bloqueador solar, esteroides tópicos y antibióticos aplicada antes de la terapia específica con panitu-mumab (Vectibix), reduce el rash o “salpu-llido” cutáneo producto de esta medicación a más de la mitad.
Para las mujeres se presentó un estu-dio muy esperanzador. Según un grupo de médicos, la radiación parcial de la mama puede ser tan efectiva como la radiotera-
pia convencional. De acuerdo con la inves-tigación, este tratamiento que consiste en aplicar radiación en un punto específico del seno en lugar de la totalidad, puede ser más efectivo en las etapas tempranas de la enfermedad, lo que generaría menores efectos colaterales. Se definió que se debe realizar un estudio adicional antes de reco-mendar esta modalidad de forma masiva.
También fueron presentados estudios e investigaciones sobre los sobrevivientes al cáncer, con diversos resultados. Una inves-tigación, por ejemplo, mostró que es muy bajo el porcentaje de sobrevivientes de cáncer en la infancia que están siguiendo las guías de tamizaje recomendadas para cáncer de mama, colon y piel, aún cuando
Buscando estar mejorLos tratamientos para curar el cáncer están dando un giro. Además de tratar la enfermedad, ahora se cuida del paciente y de su estado durante el procedimiento.
INVESTIGACIONES
tipos de cáncer son los que más han aumentado su incidencia en el país: mama, próstata y colón.3
MEDICUS I 13SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN No. 1
CUIDADO DEL PACIENTE
Buen autoestima,grandes resultadosEl programa Luzca Bien, Siéntase Mejor, impulsado por la Cámara de la Industria Cosmética ofrece a cientos de mujeres y hombres una oportunidad para afrontar los tratamientos oncológicos con buena cara.
INICIATIVA
muchos tienen un riesgo elevado para es-tos cánceres. Este informe se presentó para invitar a los doctores a ser más estrictos con el seguimiento a sus pacientes.
Otro estudio importante en este tema está relacionado con el riesgo de trastor-no por estrés post-traumático en pacientes sobrevivientes de cáncer en la infancia. El estudio encontró que si bien la incidencia de este trastorno en general es baja, pues llegó sólo al nueve por ciento, este por-centaje es cinco veces más alto que el de los hermanos sanos de los pacientes. Otro punto para tener en cuenta en el segui-miento post-tratamiento.
Finalmente, una investigación invitó a los oncólogos a aplicar los protocolos de preservación de la fertilidad de pacientes en edad fértil, pues se encontró que éstos no son ampliamente seguidos. Los oncólo-gos consultados reportaron que si bien ha-blan del tema con los pacientes, sólo una cuarta parte de ellos reportó haber enviado a sus pacientes a especialistas en medicina reproductiva, o por lo menos haber ayuda-do con la distribución de material educa-tivo.
Según la doctora Obel, “los estudios presentados demuestran un progreso con-tinuo en el cuidado del paciente durante el tratamiento, apuntando a áreas donde ne-cesitamos enfocar nuestra atención, como el actual cuidado de los sobrevivientes de cáncer.” n
Está comprobado científi camente que cuando alguien se enferma, la mejor forma para que su trata-miento médico dé resultados es la buena energía. Una adecuada re-
cuperación, en todos los campos de la me-dicina, es doblemente efi ciente cuando el paciente recibe con emociones positivas su situación, y gran parte de esta percepción se refl eja en su apariencia física.
Es por ello que varias empresas alrede-dor del mundo centran sus labores de Res-ponsabilidad Social en el impulso de pro-gramas que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de quienes padecen enfermedades crónicas, como el cáncer. En Estados Unidos nació hace veinte años el programa Look Good, Feel Better: un refl ejo de empresas asociadas a la industria cos-mética Personal Care Products Council Foun-
dation y que invierten, sin ánimo de lucro,
en el desarrollo de cuidados paliativos que mejoren la situación de pacientes que se enfrentan a los efectos secundarios de la quimioterapia y la radioterapia.
Look Good, Feel Better, que en español lle-va el nombre Luzca Bien, Siéntase Mejor, es un programa gratuito para mujeres y hom-bres que padecen de cáncer y que desean aprender consejos y técnicas de belleza que sirvan para mejorar su apariencia física y, en consecuencia, su autoestima. Los efec-tos secundarios que afectan la apariencia personal son uno de los más difíciles retos que afrontan las víctimas de células cance-rosas, y esta organización, hoy adaptada en Colombia gracias a la gestión de la Cámara de Industria Cosmética, ANDI, trabaja para que sea posible superar la crisis emocional mientras dura el deterioro físico.
Las sesiones del programa se dividen según la cantidad de asistentes, que son
aconsejados por voluntarios capacitados en maquillaje y cuidado para la piel, el cabello y las uñas. Adicionalmente, se les obsequia a los participantes un kit con productos cos-méticos. En el país, empresas como Esika, L’Oreal, Away y Familia hacen parte de la iniciativa.
Desde septiembre de 2008, más de 300 mujeres colombianas han aprendido a lucir bien para sentirse mejor. El número crece a medida en que se difunde esta labor que recibe cooperación de institutos, clínicas, unidades oncológicas, voluntarios y empre-sas afi liadas a la ANDI. Todos los pacientes oncológicos deben informarse acerca del programa que cambiará la forma como re-ciben su tratamiento y facilitará los resulta-dos médicos. n
Para mayor información visite
www.luzcabiensientasemejor.com
“
”
La medicina debe poner más atención en el cuidado de los sobre-vivientes de cáncer.
años de edad, en promedio, tienen 2 de cada 3 personas que son diagnosticadas con cáncer de estómago. En Colombia el riesgo de contraer esta enfermedad en algún momento de la vida es cercano a 1 en 50.65
14 I MEDICUS EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
CUIDADO DEL PACIENTE
La predicción de la convenienciade la quimioterapia adyuvante
TRATAMIENTO PERSONALIZADO
El desarrollo de los tratamientos personalizados del cáncer ha logra-do en los últimos años importantes avances que permiten predecir la evolución de la enfermedad. En
los casos de cáncer temprano de mama, ganglios negativos, Receptor de Estrógeno Positivo, la utilización de la quimioterapia adyuvante (quimioterapia dada después de la cirugía) puede en algunos casos ofrecer una mayor supervivencia a la enfermedad sin la recurrencia de la misma. Sin embargo, muchas pacientes son sometidas a la toxi-cidad de la quimioterapia sin que alcance realmente algún efecto positivo.
Es en este punto donde el laboratorio norteamericano Genomic Health desarro-lló la prueba Oncotype DX, una prueba de laboratorio que representa el primer diag-nóstico clínicamente validado a través de la expresión del multi-gen para predecir la probabilidad de la recaída del cáncer de ma-
ma de la paciente en el plazo de 10 años y la magnitud del benefi cio si se añade qui-mioterapia.
Según la Sociedad Americana de Onco-logía Clínica, ASCO: “El ensayo de Oncotype DX está recomendado para su uso en las pacientes con cáncer de mama ER+, N- re-cién diagnosticado para predecir el riesgo de recurrencia. La prueba también puede ser usada para identifi car a las pacientes que pueden ser tratadas exitosamente con tamoxifeno y que pueden no requerir qui-mioterapia adyuvante. “Se ha sugerido que las pacientes tratadas con tamoxifeno con un excelente pronóstico pueden discutir la quimioterapia adyuvante”,
Igualmente, la Red Nacional Integral de Cáncer (NCCN) afi rmó que “La opción de usar un análisis del tejido tumoral, basado en 21 genes, para ayudar a guiar las decisiones del tratamiento de quimioterapia, está incluida dentro del mecanismo de toma de decisio-
nes del tratamiento sistémico adyuvante para las pacientes con tumores ganglios-ne-gativos o pN1mi (micro-metástasis: 0.2 mm - 2.0 mm), receptores de estrógeno positi-vos, HER-2 negativos de 0.6 a 1.0 cm y en los moderadamente/ pobre diferenciados o con características desfavorables o > 1 cm.
Nuevos Estudios
Para el Doctor Gabriel Hortobagyi, Direc-tor del Departamento de Oncología Médi-ca de cáncer de mama del MD Anderson Cancer Center, en Estados Unidos, uno de los factores que más ha evolucionado en
los últimos años son los procedimientos diagnósticos que permiten cada vez más seleccionar tratamientos adecuados para cada individuo. “Entre ellos está el Oncoty-pe DX que nos permite diferenciar el grado de riesgo de metástasis basado en la ex-presión génica. Sumando el Oncotype DX y los criterios más tradicionales de histología y criterios clínicos nos da una idea mucho más precisa del pronóstico de un paciente individual que lo que nos daba lo tradicio-nal. Una parte aún más interesante y una ayuda adicional de esta línea de investiga-ción es que el Oncotype DX también nos identifi ca grupos de pacientes que se bene-fi cian y que no se benefi cian de tratamiento con tamoxifeno o del tratamiento con qui-mioterapia”
El Doctor Hortobagyi explicó también a MEDICUS-Oncología Hoy, que él y su grupo de apoyo comenzaron un amplio estudio clínico con más de once mil pacientes con cáncer de mama en el cual todos los tumo-res se analizan por medio de Oncotype DX. “El propósito de este estudio es demostrar, sin lugar a dudas, la posibilidad de identi-fi car pacientes que, a pesar de su nivel de riesgo de metástasis o recurrencia o muer-te, no se benefi cian de la quimioterapia. Creemos que de esa forma y sin disminuir en lo más mínimo la posibilidad de sobre-vida y curación, podríamos ahorrar en las pacientes con cáncer de mama por los me-nos entre un 30% o un 40% la necesidad de utilizar la quimioterapia y como se sabe, la quimioterapia no solamente es costosa, sino que puede tener efectos tóxicos, caí-da de pelo, nausea y vomito. La idea es que podamos llegar a un punto en que les di-gamos a nuestras pacientes, de manera in-dividual: “si señora usted necesita y se va a benefi ciar de la quimioterapia”, ó “no seño-ra, usted no necesita quimioterapia”. Esto sería de una utilidad muy grande” concluye el Doctor Gabriel Hortobagyi en sus decla-raciones a MEDICUS-Oncología Hoy. n
nuevos casos de cáncer se presentan en el país anualmente.70.000
Con un sencillo examen multi-gen se puede predecir qué pacientes se bene" ciarán de la quimioterapia adyuvante.
“
”
La prueba Oncotype DX representa el primer diagnóstico clínicamente validado a través de la expresión del multi-gen para predecir la probabilidad de la recaída del cáncer de mama de la paciente en el plazo de 10 años.
MEDICUS I 15SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN No. 1
CUIDADO DEL PACIENTE
nuevos casos de cáncer hepático se diagnostican en el mundo cada año.600.000
La náusea suele ser uno de los ma-
lestares más comunes entre los pa-
cientes con cáncer que son trata-
dos con quimioterapia. La lucha por
evitar este padecimiento y de esta
manera hacer más llevadero el tratamiento
ha generado incontables estudios e inves-
tigaciones, algunos con mejores resultados
que otros. Una de las que ha presentado
excelentes resultados fue presentada en
la más reciente Asamblea de ASCO y hace
referencia al consumo de suplementos de
jengibre durante la quimioterapia.
Un amplio estudio clínico aleatorio de-
mostró una reducción signifi cativa en la
náusea relacionada con la quimioterapia
en pacientes que tomaron suplementos de
jengibre junto con los medicamentos anti-
eméticos estándar. Durante el primer día de
quimioterapia, más del 73% de los pacien-
tes de la muestra manifestaron un alivio a
las náuseas que sufrían como efecto colate-
ral del tratamiento.
En el estudio multicéntrico y doble-cie-
go, participaron 644 pacientes de fases II y
III. Al trabajar con ellos, los investigadores
encontraron que todas las dosis de jengibre
redujeron signifi cativamente la náusea (p =
0.003) comparado con placebo. Los pacien-
tes que hicieron parte del estudio tenían
que haber experimentado náusea previa-
mente durante la quimioterapia, y además,
debían tener programados al menos tres
ciclos adicionales de quimioterapia.
Todos los pacientes tomaron jengibre o
placebo por seis días iniciando tres días an-
tes de la quimioterapia. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente a una de cuatro
muestras: placebo y dosis de 0.5, 1.0, y 1.5
gramos de un extracto seco purifi cado de
jengibre en cápsulas de 250 mg. De acuer-
do con Julie L. Ryan, PhD y MPH del Centro
Médico de la Universidad de Rochester, “la
náusea fue evaluada al inicio del ciclo de
quimioterapia y nuevamente durante dos ci-
clos de quimioterapia, durante los cuales los
pacientes recibieron jengibre o placebo”.
Los pacientes tenían que reportar su ni-
vel de náusea cuatro veces al día, sobre una
escala de uno a siete, siendo uno ausencia
de náusea y siete el indicador de náusea
extrema. Los pacientes también recibían,
además del suplemento de jengibre o el
placebo, una droga estándar antagonista
del receptor tipo 3 de la 5-hidroxitriptami-
na (ondansetron o granisetron) en el primer
día del ciclo de quimioterapia.
“La mayoría de los pacientes reportaron
la náusea más severa el primer día de la qui-
mioterapia,” dijo la Dra. Ryan. “De manera
que examinamos el cambio en la náusea
en las cuatro mediciones del estudio en el
día uno”. La mayor reducción en la náusea,
aproximadamente 40%, se presentó con la
dosis de 0.5 y 1 de jengibre, según los resul-
tados presentados por la Dra. Ryan.
El equipo investigador también observó
una disminución estadísticamente lineal
(p < 0.001) en la náusea por encima de 24
horas. De acuerdo con la Dra. Ryan, esta
tendencia es más pronunciada y más fácil-
mente observada en el primer día del tercer
ciclo del estudio.
La Dra. Ryan reportó que el jengibre tenía
un efecto reducido sobre el vómito, princi-
palmente porque las drogas anti-eméticas ya
son lo sufi cientemente efectivas para elimi-
nar ese efecto colateral de la quimioterapia.
Los pacientes que hicieron parte del es-
tudio tenían una edad promedio de 53 años,
el 90% eran mujeres y 92% de raza blanca.
Dentro de los cánceres padecidos se encon-
traba el de mama, con un 66%; tracto diges-
tivo, con el 6.6%, y pulmonar con el 6.1%.
Dentro de los tratamientos que habían
utilizado los pacientes que hicieron par-
te del grupo, previos a la investigación, se
encuentra la cirugía (86%), la quimioterapia
(56%) y la radiación (7%).
La Dra. Ryan citó tres estudios clínicos
previos de jengibre y náusea relacionada
con la quimioterapia: dos estudios peque-
ños, los cuales reportaron resultados posi-
tivos (Pace y Cols, 1986, con un tamaño de
la muestra de 41pacientes; y Levine y Cols,
2008, con un tamaño de la muestra de 28
pacientes), y un estudio más grande que re-
portó resultados de inefi cacia (Zick y Cols,
2008, con 162 pacientes).
“Nuestro estudio es el más grande que
ha examinado el uso del jengibre para redu-
cir la náusea relacionada con la quimiotera-
pia,” dijo la Dra. Ryan. Los datos adicionales
fueron recolectados en 23 centros privados
de oncología de todo Estados Unidos, afi -
liados al Programa de Oncología Clínica del
Centro Comunitario para el Cáncer de la
Universidad de Rochester. “Nuestra investi-
gación nos permite concluir que el uso de
jengibre llevará a la mejoría de la calidad de
vida de muchos pacientes durante la qui-
mioterapia”, sentenció la Dra. Ryan. n
Jengibre antes de la quimioUna investigación de la universidad de Rochester encontró que la administración de comprimidos de jengibre ayuda a reducir la náusea en pacientes que se encuentran en tratamiento con quimioterapia, me-jorando su calidad de vida durante el procedimiento.
NATURAL
“
”
Gracias a un amplio estudio clínico aleatorio se demostró una reducción significativa en la náusea relacionada con la quimioterapia en pacientes que tomaron suplementos de jengibre junto con los medicamentos anti-eméticos estándar.
16 I MEDICUS
CÁNCER PULMONAR
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
En la reunión de la Sociedad Ameri-cana de Oncología Clínica (ASCO) de 2009 en Orlando, se presenta-ron los resultados de tres estudios que exploran el papel de la terapia
sistémica temprana de segunda línea en cáncer incurable de células no pequeñas del pulmón (1-3). Estos estudios tuvieron un diseño similar e incluyeron pacientes que recibieron quimioterapia estándar basada en cisplatino o carboplatino. Los pacientes que luego de cuatro ciclos no progresaron, recibieron terapia sistémica experimental o placebo. Dos de estos estudios denomi-naron la administración del nuevo agente como mantenimiento, y en ninguno de los tres estudios el agente en investigación fue utilizado en la fase inicial del tratamiento. En virtud de ello, podríamos afirmar que se tra-ta de terapia de segunda línea temprana (de hecho, se presume que estos mismos medi-camentos fueron utilizados en algunos de los pacientes que no alcanzaron a incluirse en el estudio porque tuvieron progresión de su enfermedad durante la quimioterapia. En este caso, no habría ninguna duda de que se trataba de terapia de segunda línea).
Las similitudes entre los estudios conti-núan: los tres fueron positivos; es decir, to-dos ellos satisficieron los requisitos estadís-ticos estipulados en forma prospectiva que demostraban el beneficio de la terapia de segunda línea temprana al compararla con el placebo. Los resultados alcanzaron tal grado de robustez estadística que uno de los estudios demostró incremento en la su-pervivencia global (1), y otro fue suspendi-do a instancias del comité evaluador de los resultados, un organismo independiente al grupo de investigación, pues los resultados adjudicaban sin ambigüedad el beneficio al brazo experimental (3).
Entremos en materia. El estudio presen-tado por Chandra P. Belani demuestra que iniciar pemetrexed a pacientes que no pro-gresan luego de cuatro ciclos de quimio-terapia incrementa la supervivencia global en pacientes con carcinoma del pulmón de células no pequeñas incurable (1). Y, como es de esperar, el beneficio se restringe a los pacientes que tienen histología no escamo-sa (supervivencia mediana de 15.5 meses en quienes recibieron pemetrexed compa-rado con 10.3 meses en quienes recibieron placebo).
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Los otros dos estudios incorporaron al Erlotinib luego de quimioterapia con du-pletas basadas en platino en el estudio SA-TURN (2), o Erlotinib más bevacizumab en pacientes que recibieron duplas basadas en platino más bevacizumab como terapia de primera línea en el estudio ATLAS (3). La adopción generalizada del bevacizumab (más duplas basadas en platino) como te-rapia de primera línea es la regla en los Es-tados Unidos para pacientes con histología no escamosa basados en los resultados del estudio ECOG 4599 (4) que marcó un hito en el tratamiento de esta enfermedad al su-perar la barrera del año en la supervivencia mediana. Es por ello que el ATLAS es un es-tudio donde predominan pacientes de los Estados Unidos. El estudio SATURN incluyó pacientes de fuera de los Estados Unidos en donde la adopción del estándar de Bevaci-zumab más quimioterapia no ha sido incor-porado con la misma vehemencia.
El estudio SATURN demostró que la supervivencia libre de progresión de los pacientes que recibieron erlotinib fue su-perior a la de los pacientes que recibieron placebo.
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El estudio ATLAS demostró, en forma si-milar al SATURN, que la supervivencia libre de progresión de los pacientes que recibie-ron erlotinib más bevacizumab fue superior a la de los pacientes que recibieron placebo más bevacizumab. Es importante resaltar cómo la magnitud del beneficio –de casi un 30%– fue observada en ambos estudios. La homogeneidad de estos resultados habla de la robustez de los hallazgos, ratificando la prueba de principio: claramente, es más activo el erlotinib que el placebo en esta situación clínica. Ni el ATLAS, ni el SATURN fueron diseñados para demostrar un incre-mento en la supervivencia como desenlace principal, y el seguimiento mediano de am-bos estudios no es lo suficientemente largo para permitir a los investigadores reportar-nos el beneficio en este desenlace, como sí se obtuvo en el estudio presentado por Belani con pemetrexed.
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Hallazgos que fomentan investigaciónLos estudios sobre el cáncer de pulmón siempre arrojan resultados a la vez esperanzadores y retadores.
TERAPIA
personas mueren diariamente en Colombia por cáncer de pulmón. En Latinoamérica, por su parte, se registran más de 56 mil muertes anuales por esta enfermedad.12
POR DR. MAURICIO LEMA*
MEDICUS I 17SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
CÁNCER PULMONAR
Investigadores estadounidenses han lanzado una voz de alerta para las mu-jeres que padecen de cáncer pulmonar y que se encuentran en tratamientos de terapia menopáusica hormonal con
estrógeno y progestina. Según estudios de largo alcance, estas terapias incrementarían el riesgo de muerte por cáncer pulmonar de células no-pequeñas (NSCLC).
Esta conclusión se obtuvo luego de la publicación de los análisis secundarios de la Iniciativa para la Salud de la Mujer, un estu-dio aleatorio, placebo-controlado, que mi-dió los efectos estrógeno equino conjugado (CEE) más acetato de medroxiprogesterona (MPA) en la salud de más de 16 mil mujeres post-menopáusicas, en su mayoría sanas.
La anterior investigación indicó que las hormonas juegan un rol importante en el cáncer pulmonar de células no-pequeñas, ya que las mujeres tienden a tener tasas más altas de supervivencia que los hombres, además de responder mejor a ciertas tera-pias. La particularidad de este estudio es el análisis de una correlación específica en un escenario de estudio clínico aleatorio.
El autor principal del estudio, el doctor Rowan Chlebowski, MD, PhD del Instituto de Investigación Biomédica de Los Ángeles del Centro Médico Harbor-UCLA, hizo én-fasis en los dilemas que plantea la investi-gación: “Muchas mujeres que entran en la menopausia tienen síntomas que las hacen considerar la terapia hormonal. Nosotros ya sabemos que la terapia hormonal combi-nada tiene más riesgos que beneficios, in-cluyendo el riesgo de síncope y cáncer de seno, el cáncer más común en las mujeres en Estados Unidos”.
El estudio se centró en la incidencia y mortalidad del cáncer pulmonar de células no-pequeñas durante 5.6 años de interven-ción con terapia hormonal o placebo, y 2.4 años de seguimiento adicional. Si bien no hubo diferencia en la incidencia de NSCLC entre los dos grupos asignados aleatoria-mente, la mortalidad después del diag-nóstico del NSCLC fue significativamente más alta en el grupo de terapia hormonal combinada: las mujeres en el grupo de te-rapia hormonal fueron 61 por ciento más propensas a morir de cáncer pulmonar de células no-pequeñas que las mujeres en el grupo de placebo (67 versus 39 muertes, respectivamente). Además, los investiga-dores notaron que la magnitud del riesgo de mortalidad del uso de CEE más MPA en fumadoras actuales produce preocupacio-nes particulares.
Según Chlebowski, estos descubrimien-tos deben ser muy tenidos en cuenta por los médicos: “La asociación entre la terapia hormonal con CEE más MPA y la muerte por
cáncer pulmonar de células no-pequeñas debe influenciar las discusiones entre los médicos y las mujeres que consideran el uso de terapia hormonal, especialmente para aquéllas con historia de tabaquismo”.
Dentro de los resultados se reportó que una de cada 100 fumadoras actuales en el estudio que usaron terapia hormonal com-binada, experimentó una muerte evitable a causa del cáncer pulmonar de células no-pequeñas durante los ocho años del estu-dio. La tasa de mortalidad fue de 3.4 por ciento entre las fumadoras en el grupo de terapia hormonal versus 2.3 por ciento en-tre las fumadoras en el grupo de placebo durante un periodo de estudio de 7.9 años.
De acuerdo con los investigadores, las fortalezas del estudio incluyeron la pobla-ción extensa y étnicamente diversa y su di-seño aleatorio y doble ciego. Por otro lado, dentro de las limitaciones encontradas es-tán la naturaleza secundaria del análisis, ya que estos hallazgos no fueron un objetivo primario del estudio.
Los investigadores sospechan que sus hallazgos provocarán la reconsideración del balance riesgo-beneficio del uso de la tera-pia hormonal combinada para los síntomas menopáusicos, y generará estudios adicio-nales, tanto preclínicos como clínicos, sobre los efectos hormonales en el NSCLC. n
Riesgos en tratamientos menopáusicosUn reciente estudio encontró una relación negativa entre el cáncer de pulmón y las terapias menopáusicas con hormonas.
CUIDADOLas toxicidades inherentes con peme-trexed y erlotinib fueron comparativamen-te bajas, con una buena intensidad de do-sis, baja tasa de abandono, y pocos eventos fatales causados por el tratamiento. Como es de esperar, la fatiga y la mielosupresión fueron las toxicidades más comunes con el pemetrexed. La diarrea y el exantema fue-ron las más comunes con el erlotinib. Los investigadores de los tres estudios con-cluyen que la toxicidad es manejable. Sin embargo, no parece haber un beneficio objetivo en la calidad de vida, al menos al momento en que se presentaron los resul-tados del ASCO.
La discusión de estos estudios estuvo a cargo de Nasser H. Hanna, quien dedica gran parte de su tiempo a elaborar sobre lo que los estudios no demostraron: incremento en la calidad de vida. Simultáneamente, mi-nimizó el impacto del beneficio en los des-enlaces favorablemente afectados por los estudios presentados y maximizó el impac-to relativo de toxicidades menores en la ca-lidad de vida. Infortunadamente, su análisis de todos estos puntos fue irrelevante en el caso de la calidad de vida pues ése no fue el objetivo de ninguno de los tres estudios, o simplemente no basado en la evidencia en el caso de sus apreciaciones sobre los otros dos puntos. Pero incluso él encontró que existe un subgrupo de pacientes que se benefician de terapia sistémica tempra-na de segunda línea en cáncer del pulmón que no progresan luego de quimioterapia de inducción basados en platino: aquéllos que tienen enfermedad que se presenta muy sintomática al inicio del tratamiento.
¿Cómo articulo los hallazgos de estos tres importantes estudios en la oncología torácica? Paradójicamente, el estudio que menos impacto va a tener en mi práctica diaria es el que demostró el beneficio en la supervivencia con el pemetrexed en se-gunda línea temprana, porque este mismo agente es utilizado en primera línea junto con cisplatino como resultado del estu-
dio publicado por Scagliotti ya hace algún tiempo (5), y se ha convertido en mi están-dar de manejo para pacientes con cáncer del pulmón con histología no escamosa. Cómo incorporar el mantenimiento con pemetrexed agente único, luego de induc-ción con cuatro ciclos de quimioterapia que incluyen el mismo agente es algo que no nos responde el estudio presentado por Belani, y requeriría de otro estudio fase III grande. Tampoco es conocido el impacto de la adición de pemetrexed en segunda línea temprana en no progresores a los pacientes que reciben bevacizumab en pri-mera línea. En este grupo de pacientes se recomienda continuar con el bevacizumab hasta que haya evidencia de progresión como lo estipulan los estudios ECOG 4599, y AVAiL (4, 6) que establecen el beneficio en los desenlaces principales relevantes con esta estrategia, y son estándares de tratamiento válidos adoptados por diversos centros mundiales.
Los estudios que incorporan el uso de Erlotinib en forma temprana tienen hasta cierto punto el mismo problema ya que ni en el ATLAS, ni en el SATURN se incluyó pe-metrexed en la quimioterapia de inducción. Sin embargo, considero que el impacto de esta omisión es sustancialmente menor al ser el erlotinib un agente no incluído en el esquema inicial. Otra ventaja adicional de los hallazgos de los estudios con Erlotinib es que el beneficio no se circunscribe a his-tología no escamosa, sino que se extiende a todo el espectro histológico de carcino-ma de células no pequeñas.
Como todo buen aporte a la disciplina oncológica, los hallazgos de estos tres es-tudios amplían nuestro conocimiento tera-péutico, y nos generan nuevas preguntas que nos estimulan a continuar la búsqueda de mejores alternativas para los pacientes con esta enfermedad tan tenebrosa. n
Análisis Secundario del estudio alea- torio, placebo controlado WHI del es-trógeno equino conjugado (CEE, 0.625 mg) más acetato de medroxiproges-terona (MPA, 2.5 mg) diario en 16,608 mujeres posmenopáusicas multiétni-cas, con edad entre los 50-79 años rea-lizado sobre la incidencia y mortalidad del cáncer pulmonar. Los cánceres pul-monares fueron confirmados mediante la revisión de los registros de la historia clínica.
MétodosReferencias
1. Belani CP, Brodowicz T, Ciuleanu T, et al. Maintenance Pemetrexed Plus Best Supportive Care (BSC) Versus Placebo Plus BSC: A Phase III Study in NSCLC. J Clin On-col 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA8000).
2. Cappuzzo F, Ciuleanu T, Stelmakh L, et al. SATURN: A double-blind, randomized, phase III staudy of maintenance erlotinib versus placebo following nonprogression with first-line platinum-based chemotherapy in patients with advanced NSCLC. J Clin Oncol 27:15s, 2009 (suppl; abstr 8001).
3. Miller VA, O'Connor P, Soh C, Kabbinavar F, for the ATLAS Investigators. A ran-domized, double-blind, placebo-controlled, phase IIIb trial (ATLAS) comparing beva-cizumab (B) therapy with or without erlotinib (E) after completion of chemotherapy with B for first-line treatment of locally advanced, recurrent, or metastatic non-small cell lung cancer (NSCLC). J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr LBA8002)
4. Sandler A, Gray R, Perry M. et al. Paclitaxel-Carboplatin Alone or with Bevacizu-mab for Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2006 355: 2542-2550.
5. Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J, et al. Phase III Study Comparing Cispla-tin Plus Gemcitabine With Cisplatin Plus Pemetrexed in Chemotherapy-Naive Patients With Advanced-Stage Non-Small-Cell Lung Cancer. J. Clin. Oncol. Jul 20, 2008; 26: 3543-3551.
6. Reck M, von Pawel J, Zatloukal P, et al. Phase III Trial of Cisplatin Plus Gemcitabi-ne With Either Placebo or Bevacizumab As First-Line Therapy for Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer: AVAiL. J Clin Oncol 2009 27: 1227-1234
20 I MEDICUS
CÁNCER DE SENO
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
La adición de Bevacizumab a la qui-mioterapia estándar de primera lí- nea en mujeres con cáncer de ma-ma metastásico (MBC) o en recaída local recurrente sin tratamiento pre-
vio, prolonga la sobrevida libre de progre-sión (SLP). El estudio fue presentado por el Doctor Nicholas J. Robert del Fairfax-Nor-thern Virginia Hematology-Oncology Prac-tice, en la 45 Reunión Anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO).
Los resultados del estudio de fase III (RIBBON 1) mostraron que la adición de bevacizumab a las quimioterapias más co-munes, incluyendo terapias basadas en capecitabina y antraciclinas, incrementó el tiempo en que las mujeres que recibieron terapia de primera línea para el cáncer de
mama HER-2 negativo vivieron sin que se agravara la enfermedad (sobrevida libre de progresión o SLP), comparado con solo quimioterapias. En el estudio no se observó ninguna señal de alarma en contra de la se-guridad de Bevacizumab.
RIBBON 1 incluyó dos grupos de estudio con poder independiente que evaluaron la combinación de Bevacizumab con diferen-tes tipos de quimioterapia en personas con cáncer de mama avanzado HER-2 negativo:
Taxano (docetaxel o pa-clitaxel unido a albumina) o quimioterapias basadas en antraciclinas (regímenes basa-dos en doxorubicina o epirubicina) con Be-vacizumab o placebo.
Capecitabina con Bevaci-zumab o placebo.
Los pacientes que recibieron Bevacizu-mab más taxano o quimioterapias basadas en antraciclinas (Grupo Uno) tuvieron 55 por ciento de mejoría en el tiempo que vivieron sin progresión de su enfermedad, comparado con aquéllas que recibieron sólo quimioterapias (razón de riesgo=0.64; p<0.0001). Las pacientes que recibieron Be-vacizumab más capecitabina (Grupo Dos) tuvieron un 45 por ciento de mejoría en el tiempo que vivieron sin que la enfermedad progresara, comparado con aquéllas que sólo recibieron quimioterapias (razón de riesgo=0.69; p=0.0002).
Bevacizumab fue aprobado para cáncer de mama avanzado en Febrero de 2008 por la Administración de Alimentos y Drogas de EE.UU (FDA). Bevacizumab, en combi-nación con paclitaxel, está indicado para el tratamiento de los pacientes que no han recibido quimioterapia para el tratamiento del cáncer de mama HER-2 negativo avan-zado. La efectividad de Bevacizumab en el cáncer de mama metastásico se basa en la mejoría de la supervivencia libre de progre-sión (SLP). Bevacizumab no está indicado para pacientes con cáncer de mama que han tenido progresión después de la qui-mioterapia con antraciclina o taxano admi-nistrada para la enfermedad metastásica. Actualmente no hay datos disponibles que demuestren una mejoría o un incremento
en los síntomas relacionados con la enfer-medad.
De acuerdo con el Dr. Robert, en el es-tudio "hubo resultados consistentes de be-vacizumab a lo largo de los sub-grupos de pacientes basados en los factores de clasifi-cación," los cuales incluyeron intervalo libre de enfermedad, número de sitios de metás-tasis, y quimioterapia adyuvante previa.
Nicholas J. Robert señaló también que el estudio RIBBON-1 proporciona "un tercer
estudio aleatorio de fase III que demuestra la eficacia y la seguridad de la combinación de bevacizumab, un inhibidor directo del VEGF [factor de crecimiento del endotelio vascular], con la quimioterapia de primera línea para el cáncer de mama metastásico.
El estudio establece la eficacia de combi-nar bevacizumab con las quimioterapias no basadas en taxano usadas en el tratamiento de primera línea del cáncer de mama me-tastásico." n
Los datos del estudio RIBBON 1 proporcionan infor-mación de e�cacia y seguridad sobre la combinación de Bevacizumab con diferentes tipos de quimiotera-pia para el cáncer de mama avanzado.
TRATAMIENTO
2
El cáncer
de mama
con la Organización
Mundial de la Salud, el cáncer de ma-
ma es más común entre las mujeres
en todo el mundo, con más de un mi-
llón de casos nuevos diagnosticados
al año. Cálculos basados en estudios
y estadísticas aseguran que cerca de
400.000 personas mueren anualmen-
te debido a esta enfermedad. En el
cáncer de mama HER2-positivo están
presentes grandes cantidades de la
proteína HER2 en la superficie de las
células tumorales, lo que se conoce
como “positividad HER2”. Altos niveles
de HER2 están presentes en una forma
particularmente agresiva de la enfer-
medad la cual responde pobremente
a la quimioterapia. La investigación
muestra que la positividad-HER2 afec-
ta a aproximadamente 20-30% de las
mujeres con cáncer de mama.
es el puesto que ocupa el cáncer de mama como causa de muerte en Bogotá.
MEDICUS I 21SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
CUIDADO DEL PACIENTE
En un artículo recientemente publi-cado en el International Journal of Cancer (Molden T y cols. (2005) Pre-dicción de CIN2+ en la detección de VPH mRNA y DNA mediante la Pla-
taforma Automatizada de Diagnóstico Mole-cular PreTect- VPH y el consenso de PCR: Un seguimiento de 2 años a mujeres con citolo-gía pap ASCUS o LSIL. Int J Cancer. 2005 Ene 11;114(6):973-976), la plataforma automati-zada de diagnóstico molecular PreTect-VPH demuestra un desempeño superior compa-rado con las pruebas de VPH DNA en el diag-nóstico de ASCUS/LSIL.
El estudio, un seguimiento de 2 años a mujeres con citología pap ASCUS o LSIL re-veló un radio de probabilidad de 69.8 para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect-VPH comparado con 5.7 para el método de VPH-DNA (i.e. las mujeres positivas en la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH fueron 69.8 veces más propensas a ser diagnostica-das con CIN2+ en el lapso de 2 años que las mujeres negativas en la plataforma automati-zada de diagnóstico molecular PreTect -VPH).
Diseño del Estudio
La plataforma automatizada de diagnósti-
co molecular PreTect -VPH detecta el mRNA oncogénico de solo cinco tipos de VPH, VPH 16, 18, 31, 33 y 45. El método de VPH DNA usado, Gp5+/6+ consenso de PCR, puede detectar más de 13 tipos diferentes de VPH. Los dos métodos fueron usados sobre el mismo material de muestras en paralelo. El seguimiento se realizó durante 2 años usan-do la Base de Datos del Programa Noruego de Tamizaje en Cáncer de Cérvix (NCCSPD) para la detección histológica de la neoplasia cervical intra-epitelial (CIN) 2+.
Prevalencia
El doble de mujeres fueron positivas para VPH-DNA (54.6%) que para la platafor-ma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH (23.4%) mostrando que la ma-yoría de las infecciones por VPH en las pa-cientes ASCUS/LSIL son transitorias sin nin-
gún riesgo de desarrollar cáncer de cérvix.
Sensibilidad
La plataforma automatizada de diagnós-tico molecular PreTect -VPH y el consenso de PCR, ambos tuvieron una sensibilidad de 85.7% para la detección de CIN2+ durante el periodo de seguimiento de 2 años. A pe-sar de solo 5 tipos de VPH en la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH la sensibilidad es la misma que para el consenso de PCR en la detección de más de 13 tipos diferentes de VPH.
Especificidad
La especificidad fue significativamente más alta para la plataforma automatiza-da de diagnóstico molecular PreTect -VPH, 84.9%, que para el consenso de PCR, 50.0%. La plataforma automatizada de diagnóstico
molecular PreTect -VPH evitará la ansiedad innecesaria para un número significativo de mujeres. Una especificidad de solo 50% para el consenso de PCR demuestra las limitacio-nes obvias para los métodos de VPH-DNA en el momento de predecir el riesgo de CIN2+ y de cáncer de cérvix.
PPV y NPV
Los valores predictivos positivo y ne-gativo para la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH y para el consenso de PCR para la predicción de CIN2+ en un seguimiento de 2 años de mu-jeres ASCUS y LSIL fueron de 37.5%/98.3% (plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH) y 15.4%/97.1% (con- senso de PCR).
Conclusión
Este estudio demuestra que el uso de la plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH les dará a las muje-res la mejor información clínica disponible hoy con respecto al riesgo de desarrollar CIN2+ y cáncer de cérvix. Los métodos ba-sados en VPH DNA crearán una ansiedad in-necesaria entre un gran número de mujeres proporcionándoles una información clínica muy limitada. Con su excelente desempeño, La plataforma automatizada de diagnóstico molecular PreTect -VPH puede contribuir a la revolución de los programas actualmen-te existentes contra el cáncer de cérvix.n
*PreTect ProoferTM Tecnologia Norchip’s
hoy dia es conocida con el nombre de Nucli-
sens HPV ( Biomerieux.)
Un nuevo sistema brin-dará a las mujeres una mejor información clí-nica sobre el desarrollo del cáncer cervical.
PreTect-VPH brinda un radio de probabilidad más alto en el diagnóstico de ASCUS/LSIL
DIAGNÓSTICO
Histologically confirmed CIN2+ (2 years FU)
No Yes
ASCUS (n=54)
PTProofer- 43 (82.7%) 0 (0%)
+ 9 (17.3%) 2 (100%)
Consensus PCR- 29 (55.8%) 0 (0%)
+ 23 (44.2%) 2 (100%)
LSIL (n=19)
PTProofer- 13 (92.9%) 1(20%)
+ 1 (7.1%) 4 (80%)
Consensus PCR- 4 (28.6%) 1(20%)
+ 10 (71.4%) 4 (80%)
Prediction of CIN2+ : 2-Year FU / ASCUS & LSILPrediction of CIN2+ : 2-Year FU / ASCUS & LSIL
Results
Sensitivity, Specificity, predictive values for prediction of CIN2+ in 2 year FU of ASCUS and LSIL women
Results
Detection of HPV mRNA and DNA in ASCUS and LSIL women with 2-year FU for detection of CIN2+
PTProofer specificity and PPV is significantly higher than DNA test PTProofer positive ASCUS/LSIL was 69.8 times more likely to be diagnosed as CIN2+
with 2 years than ASCUS/LSIL PTProofer negative Consensus positive ASCUS/LSIL was 5.7 times more likely to be diagnosed as CIN2+
with 2 years
Both technologies identified the same CIN2+ women More CIN2+ negative identified by PTProofer Among the 66 women not diagnosed with CIN2+: 10 mRNA+ vs 33 DNA+
PTProofer (95% CI) Consensus PCR (95% CI)
Sensitivity 85.7% 42.1-99.6 85.7% 42.1-99.6
Specificity 84.9% 73.9-92.5 50% 37.4-62.6
PPV 37.5% 15.2-64.6 15.4% 5.9-30.5
NPV 98.3% 90.6-99.9 97.1% 84.7-99.9
22 I MEDICUS
COLUMNA
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
La primera descripción de un tumor cardiaco fue realizada en el año 1559 por Columbus, y en el año 1845, King reportó por primera vez un mixoma. En la Universidad de
Duke en 1934, Barnes publicó los primeros criterios diagnósticos, y en 1952, describió un mixoma con ayuda de un cateterismo cardiaco. Crawford, en 1955, realizó la pri-mera resección de un mixoma en la aurícula izquierda con la ayuda de circulación extra-corpórea.
Los tumores metastásicos al corazón son de 20 a 40 veces más frecuentes que los tumores primarios cardiacos. Aproxima-damente, tres cuartas partes de los tumores primarios son benignos, y de ellos, casi el 75% corresponde a mixomas auriculares. De otro lado, el 25% de los tumores restantes son malignos, y de ellos, tres cuartas partes corresponden a sarcomas.
Generalmente, el curso clínico de los tumores cardiacos suele ser asintomático, y cuando se presentan los síntomas se ma-nifiestan por la triada clásica de emboliza-
ción sistémica, síntomas por obstrucción intracardiaca y, por último, los síntomas constitucionales. Éstos se hacen evidentes clínicamente por cuadro de arritmias y blo-queos cardiacos por invasión al miocardio, por derrame pericárdico o taponamiento por invasión al pericardio, síntomas de insu-ficiencia cardiaca congestiva, hipertensión venosa pulmonar por obstrucción física al llenado, embolia al sistema nervioso central o periférico y síntomas generales como fie-bre, artralgia, pérdida de peso.
Dentro del primer grupo de tumores benignos del corazón se encuentran los mixomas que son la neoplasia más común. Se presentan en promedio hacia los 50 años de edad, principalmente en mujeres, y ge-neralmente el 75% de ellos en la aurícula iz-quierda. Son causa frecuente de accidente cerebrovascular, embolización periférica o pulmonar y síntomas constitucionales. Es-tán asociados con los síndromes de Carney, que incluyen el síndrome de Lamb y el sín-drome de Name, caracterizados por presen-cia de nevus, neurofribomatosis y efélides
en el primero de los casos, y por lentigino-sis, mixomas mucocutáneos y nevus azul en el síndrome de Name. El ecocardiograma es la piedra angular del diagnóstico no invasi-vo, que detecta hasta el 95% de los tumores cardiacos.
Una vez diagnosticado, requiere pronta resección, y la supervivencia a 20 años es de más del 85% con una tasa de recurrencia menor al 5%. Los familiares en primer grado deben ser estudiados y evaluados por car-diología.
El segundo grupo de tumores primarios benignos corresponde al fibroelastoma pa-pilar, que son los tumores valvulares más comunes en las válvulas mitral y aórtica. Son más frecuentes en hombres, y su edad de presentación en promedio es de alrede-dor de 60 años. De igual manera, la cirugía para resecar completamente el tumor es el tratamiento de elección.
Otros tumores primarios benignos del corazón incluyen los Rabdomiomas, y los fibromas que son más frecuentes en niños. Más raros y dentro de este grupo, están los hemangiomas y lipomas.
Los otros tumores cardiacos primarios que debemos recordar son los tumores ma-lignos. Ellos representan, como se describió anteriormente, el 25% de los tumores del corazón, y la mayoría de ellos son sarcomas. Usualmente, la presentación clínica es va-riable, depende más de la localización del tumor dentro del corazón que del tipo pa-tológico, y su diagnóstico temprano es di-fícil. Los síntomas son casi siempre vagos, y ocasionalmente la presentación puede ser aguda y dramática. Dentro de este grupo encontramos los angiosarcomas, los indife-renciados, los histiocitomas, leiomiosarco-mas y osteosarcomas.
Los angiosarcomas son más frecuentes en población adulta de género masculino, especialmente en la aurícula derecha, con un patrón de invasión local muy rápido. Producen metástasis al pulmón, cerebro, hueso y colon muy precozmente, hacien-do que el tratamiento de este tipo de tu-mores sea bastante desalentador, pues los resultados son siempre desfavorables: la quimioterapia y la radioterapia no mejoran los síntomas, como tampoco la resección quirúrgica del tumor, y la supervivencia es rara a largo plazo.
Otros tumores primarios del corazón incluyen los tumores tipo linfoma y los tu-mores pericárdicos, pero como se explicó anteriormente, su frecuencia es bastante baja.
Las técnicas de diagnóstico cardiovascu-lar actual han permitido detectar más y más tumores en vida a los pacientes. Estas técni-
cas incluyen el ecocardiograma trastoráci-co, que como se comentó, diagnostica más del 95% de los tumores dando información muy precisa acerca de su tamaño, forma, apariencia, anclaje a las paredes del cora-zón, motilidad y relación con las válvulas. Además permite la valoración con la técni-ca de Doppler su efecto hemodinámico so-bre los tractos de entrada y de salida de las diferentes cámaras cardiacas y la valoración del pericardio. La ecocardiografía transe-sofágica reconfirma la localización anató-mica y ayuda a estimar la regurgitación o estenosis valvular producida por la masa, y en el postoperatorio confirma la resección completa del tumor, valorando la adecua-da reparación o reemplazo valvular, como también la ausencia de cortocircuitos in-tracardiacos residuales cuando se resecan, especialmente los mixomas íntimamente ligados al septum interauricular.
Otras técnicas diagnósticas incluyen la resonancia nuclear magnética, la tomogra-fía axial computarizada y, en algunos casos, el cateterismo cardiaco.
Finalmente, vale la pena recalcar que el diagnóstico de los tumores cardiacos pri-marios requiere de una alta sospecha clíni-ca, ya que estas masas pueden mimetizar cualquier condición general de que sean masas usualmente benignas. Cuando el mixoma es el principal tipo de tumor pri-mario encontrado, el tratamiento quirúrgi-co con la extirpación completa de la masa es el tratamiento de elección. La sobrevida es bastante buena con los tumores prima-rios benignos, más no así con los malignos, cuyo comportamiento y evolución es agre-sivo desde el principio con más de 90% de metástasis al momento del diagnóstico. El ecocardiograma doppler color como técni-ca diagnóstica está al alcance de todos y es la primera arma dentro del estudio no inva-sivo de nuestros pacientes. n
Tumores cardiacos primariosEstos tumores son una entidad clínica bastante rara. Las diferentes estadísticas reportan una frecuencia de 0,001 a 0,28% en autopsias. Con los nuevos avances diagnósticos y mejores imágenes del sistema cardiovascular hay un mayor número de casos diagnosticados en vida de los pacientes.
POR AUGUSTO MELÉNDEZ RODRÍGUEZ* CARDIÓLOGO
en la detección del VPH Un Paso Más
La prevención del cáncer de cérvix es esencial en todas las mujeresEl virus del Papiloma Humano (VPH) es la causa del 99.7% de los casos de cáncer de cérvix
Solo una minoría de infecciones por VPH llevará a cáncer de cérvix2,3
Todos los tipos de VPH NO tienen la misma capacidad para causar cáncer de cérvix
>VPH 16, 18, 45, 31 y 33 son los tipos más prevalentes encontrados en el cáncer de cérvix (escamocelular (SCC) y carcinomas adeno/adeno-escamocelular (ADC)
La identificación de los tipos más prevalentes en el cáncer de cérvixes esencial para la prevención eficiente.
Una prueba de E6/E7 mRNA detecta la actividad oncogénica relacionada con el VPH.
>Pruebas de VPH ADN detectan la presencia de infección por VPH,>Proteínas E6/E7 inhiben las proteínas celulares (p53,pRb) llevando a la transformación célular y la progresión a cáncer de cévix.
La detección de E6/E7 mRNA constituye la informaciónclínica más relevante para el riesgo incrementado de progresión hacia cáncer de cérvix6
La detección de los oncogenes E6/E7 mejora el valor médico predictivo para la citología de tamizaje ASCUS/LSIL La detección de E6/E7 mRNA puede ser aplicada en mujeres de todas las edades para la detección de lesiones pre-cancerosas
Algoritmo propuesto para el tamizaje ASCUS/LSIL de las mujeres de todas las edades Algoritmo de Tamizaje de Cáncer de Cérvix recomendado por la Administración Danesa de Salud.
Detecta la expresión de E6/E7 mRNA
Muestra la actividad oncogénica
Genotipa los tipos más prevalentes de VPH en el Cáncer de Cérvix en todo el mundo
Flujo de trabajo automático
BIBLIOGRAFIA1. Walboomers et al. J. Pathol. 1999; 189:12-192. Ostor et al. Int J. Gynecol Pathol. 1993; 12:186-1923. Smith et al. Int J. of Cancer. 2007; 121:621-6324. Pagliusi et al. Vaccine. 2004; 25:569-5785. Zur Hausen et al. Nat Rev Cancer. 2002; 2:342-3506. Lie et al. Gynecol Oncol. 2005; 97: 908-9157. Molden et al. Int J of Cancer. 2005; 114:973-9768. Wiebe BM, Eurogin, Monaco 20079. Screening for Cervical Cancer. Sundhedsstyrelsen, Denmark, 2007
La doctora Aída Villagrán es una de las muchas madres colombia-nas que tenido que vivir esta dura prueba. A su hijo, Nicolás Santos, le detectaron a los 3 meses un tumor
maligno en el hígado. Gracias a la atención oportuna y a que dispuso de los recursos y de los profesionales adecuados, hoy dis-fruta de su compañía. Pero no todos los niños son tan afortunados como Nicolás. Son cientos los pequeños que, a pesar de sufrir cánceres menos agresivos, finalmente murieron.
Razones hay muchas: no tener acceso a un tratamiento integral, familias con con-diciones económicas desfavorables o en-tornos que hacen insuperables las barreras de tiempo y espacio que, en la actualidad, separan los servicios de salud de la realidad de muchos colombianos. Ver esto de cerca
marcó la vida de la doctora Villagrán de tal manera que hoy es una de las asesoras del nuevo proyecto de ley para los niños con cáncer.
Desde 2007 se debate en el Congreso de la República el proyecto de ley “Por el de-recho a la vida de los niños con cáncer en Colombia”, elaborado por el senador Iván Moreno Rojas. El proyecto fue aprobado en primer y segundo debate en la Comisión Séptima y la plenaria del Senado y, poste-riormente, superó los dos debates regla-mentarios en la Cámara de Representantes. Ya listo para sanción fue objetado por el Presidente de la República, Álvaro Uribe Vé-lez, a través de su Ministro de Hacienda, de-bido al costo fiscal de su implementación.
Con el ánimo de favorecer el debate, MEDICUS hace una breve radiografía de los alcances de la ley y las razones por las cua-
les el ejecutivo la encuentra improcedente.El objetivo principal del proyecto es hacer un reajuste al Sistema General de Seguridad Social en Salud que garantice una atención más efectiva en estos casos, y así poder ba-jar las tasas de mortalidad. En la actualidad, en Colombia muere el 60% de los niños que padecen de esta enfermedad, cuando en otros países en vías de desarrollo, cánceres infantiles como el retinoblastoma, linfoma de Hodgkin y tumor de Wilm´s tienen tasas de supervivencia cercanas al 100%.
EL proyecto contiene 16 artículos que buscan establecen una serie de garantías en los modelos de atención y en los requi-sitos técnicos que deben cumplir las unida-des de atención de cáncer infantil presta-doras del servicio, con particular énfasis en el diagnóstico oportuno a través de guías de atención.
Una ley por el derecho a la vidaPor lo menos dos niños mueren de cáncer al día en Colombia. Los especialistas a�rman que muchas de estas muertes se deben a fallas en la detección y tratamiento del cáncer por errores administrativos del sistema de salud nacional. MEDICUS hace un balance de como está este importante tema.
INVESTIGACIÓN
Algunas de las falencias que pre-tende erradicar el proyecto de Ley del actual Sistema de Seguridad que in-cluyen las guías de atención de cáncer vigentes en Colombia
de la quimiote-rapia, los requerimientos sólo se li-mitan a una farmacia y a un químico farmaceuta.
de contar con médicos especialistas, pero no hay claridad en el tiempo ni en la relación de éstos con el número de pacientes que ingresan.
para las unidades de oncología pediátrica la necesidad de contar con apoyo psicosocial.
los requisitos de aten-ción médica de los menores con los mayores.
no se exige que los servicios básicos de atención para la oncología pediátrica estén disponibles dentro de la misma ins-titución. La interdependencia en el tratamiento debe estar garantizada.
en cuenta los proto-colos de enfermedades y complica-ciones de manera unificada.
debe ana-lizar sobrevida, toxicidad, abandono y el seguimiento a largo plazo.
-
cial ha desarrollado once guías para pediatría oncológica que no se cumplen por no ser de obligatoria adopción.
procesos y procedimientos con protocolos de atención.
hay carencia de información para hacer estudios se-rios sobre cáncer infantil
pretende, a través de sus protocolos, mejorar los servicios y reorganizar lo que se gasta y cómo se gasta para ser más efectivos, y evitar que muchos niños mueran por abandono de tra-tamiento al no encontrar cubiertas todas sus necesidades.
Lo que busca la Ley
es el número estimado de niños menores de 14 años diagnosticados con cáncer en Colombia el año pasado. La mayoría de los casos son de leucemia y linfomas.1.300
MEDICUS I 25SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
CÁNCER INFANTIL
En los países desarrollados se presentan 33.000 casos anuales de cáncer infantil, de los cuales el 100% tiene acceso a los tratamientos. En los no desarrollados, 180.000, y sólo el 20% tiene acceso a los tratamientos. La tasa de curación total en los países ricos alcanza el 75% y el 2.5% en los países pobres. En el 2010 las tasas de vida serán del 90 y 20% en países desarrollados y no desarrollados respectivamente.
Uno de los aspectos más determinan-tes del proyecto es la creación del Registro Nacional de Cáncer Infantil, que busca que se haga un seguimiento en tiempo real de los tratamientos, que se realicen estudios y que se cualifi que la atención. También pro-pone la creación del Consejo Nacional Ase-sor de Cáncer Infantil, para que sea el ente encargado de monitorear el cumplimiento de la ley. Finalmente, establece sanciones pecuniarias para los aseguradores y pres-tadores que incumplan las disposiciones estipuladas.
El proyecto fue elaborado con el apoyo técnico científi co del grupo de oncólogos y hematólogos del Hospital Infantil de la Cruz Roja de Manizales, y con el apoyo de la So-ciedad de Onco-Hematología Pediátrica de Colombia, la academia y los principales es-tamentos de la salud. Los encargados de su ponencia fueron el senador Jorge Balleste-ros Bernier, ante el Senado de la República, y los representantes Jorge Ignacio Morales Gil y Eduardo Augusto Benítez, ante la Cámara.
Los equipos médico-científi cos que ase-soraron la elaboración del proyecto como especialistas en el tratamiento y estudio del cáncer infantil, son enfáticos en soste-ner que otro sería el panorama nacional al respecto si estas patologías se detectaran de manera temprana, se trataran oportu-
namente por personal médico idóneo, y se aplicaran guías y protocolos de atención en unidades dotadas para este fi n.
Para ellos, si bien la mayoría de los ser-vicios que necesitan los niños están inclui-dos en el Plan Obligatorio de Salud (POS) o se obtienen a través de tutelas, no son oportunos, no se cuenta con guías nacio-nales de obligatorio cumplimiento, no hay seguimiento y muchas veces ni el personal ni el lugar es el idóneo. El otro gran talón de Aquiles de este tema está en los niños que necesitan transporte y hogares de paso para sus tratamientos debido a la lejanía de sus casas.
Según la posición del Ministerio de la Protección Social, la salud está cubierta hasta el último nivel de atención por las unidades de pago por capitación, tanto contributivas como subsidiadas, y por el Fondo de Solidaridad y Garantías (Fosyga), por lo que considera que los tratamientos de cáncer en Colombia están garantizados desde el punto de vista fi nanciero.
A pesar de que tanto el autor como los ponentes de la ley están de acuerdo con este punto, consideran que falta la imple-mentación de modelos de atención efecti-vos e integrales que optimicen los recursos a favor de los niños enfermos, y que garan-ticen los sobrecostos por conceptos como
transporte y hogares de paso. Entre las ra-zones inconstitucionales señaladas por el Ministerio se encuentra el haber tramitado el proyecto como Ley Ordinaria y no como Ley Estatutaria. Frente a esto, los ponentes se defi enden argumentando que ninguna de las leyes que han regulado la seguridad social en Colombia han sido presentadas como estatutarias.
El segundo gran desacuerdo del ejecu-tivo frente a este proyecto de ley radica en que la ley causaría un desequilibrio fi scal. Los ponentes objetan esto porque la Cons-titución reza que un derecho fundamental no puede estar supeditado a condiciona-mientos de ninguna clase, y menos fi nan-cieros. Ellos aseguran que en los números queda claro que no implica sobrecostos si hay una reorganización efectiva de los pre-supuestos actuales para dicho tema.
Actualmente, el Proyecto de Ley “Por el derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia” tiene su última probabilidad de subsistencia en la Corte Constitucional, quien con su decisión dirimirá si pesaron más las ventajas del proyecto o las falencias que encuentra el Gobierno para su promul-gación como ley nacional. Una respuesta que no sólo le urge al autor y sus asesores, sino a los cerca de 2000 niños que cada año padecen cáncer en Colombia. n
En la actualidad hay en curso otro proyecto de ley relacionado con el cáncer. Se trata del proyecto que ela-boró la Senadora Sandra Ceballos an-tes de morir de esta enfermedad, des-pués de su infructuosa batalla contra la misma. Este proyecto se conoce como la Ley Sandra Ceballos y en sus alcances reza: “Por lo cual se adoptan normas, guías de práctica clínica y mo-delos de gestión programática para mejorar la atención integral, relativa a promoción, prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación de la población con cáncer por parte del Estado colombiano”. Este proyecto busca establecer las acciones para el control integral del cáncer en la po-blación colombiana de manera que se reduzca la mortalidad y morbilidad por esta enfermedad, así como mejorar la calidad de vida de pacientes oncológi-cos, a través de garantías por parte del Estado y de los actores que intervienen en el sistema general vigente.
La LeySandra Ceballos
“
”
Tenemos que darle una mirada al revés a esa enfermedad, para saber que estamos vivas y que debemos seguir luchan-do a pesar del cáncer.
26 I MEDICUS
CÁNCER RENAL
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
La utilización de tabletas de Evero-limus fue recientemente aprobada por la Unión Europea (UE) como el primer tratamiento en demostrar beneficios en pacientes con cáncer
renal avanzado después del fracaso de la terapia específica.
Este anuncio, hecho por la Comisión Europea (EC), indica que estas tabletas obtuvieron resultados positivos al ser ad-ministradas en tratamientos con pacientes con carcinoma renal avanzado (RCC) cuya enfermedad progresó durante o después del tratamiento con terapia específica para el factor de crecimiento del endotelio vas-cular (VEGF).
Cerca de 40% de los pacientes de RCC tienen cáncer avanzado en el momento del diagnóstico, lo que quiere decir que sus tu-
mores han hecho metástasis por fuera de los riñones. El tratamiento inicial estándar para esos pacientes puede incluir terapias específicas para VEGF. Antes de Everolimus, no había opciones de tratamiento demos-tradas para estos pacientes.
David Epstein, Presidente y CEO de No-vartis Oncología, manifestó que “Esta apro-bación significa que a lo largo de Europa miles de pacientes con cáncer renal avanza-do ahora tienen la oportunidad de una ruta clara de tratamiento. Gracias a estas pasti-llas, la enfermedad no progresa después del tratamiento con la terapia específica”.
EL EC basó su aprobación en los datos de un estudio previo de fase III que demos-tró que Everolimus, cuando es comparado con placebo, prolongó en más del doble la media de tiempo sin crecimiento tumoral
o muerte en los pacientes con RCC cuya enfermedad tuvo progresión después de la terapia específica para VEGF (4.9 vs 1.9 meses). Además, se demostró que el tra-tamiento redujo el riesgo de progresión o muerte en un 67%, cifra basadas en el pun-to final primario de sobrevida libre de pro-gresión (SLP).
Recientemente muchos protocolos euro-peos de tratamiento han sido actualizados para recomendar Everolimus como terapia de segunda línea en cáncer renal avanzado después de la progresión durante las tera-pias específicas. Entre estos se encuentran los de la Asociación Europea de Urología (EAU), el Grupo Español de Oncología Ge-nitourinaria (SOGUG), la Organización Euro-pea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC), la Sociedad Europea para Oncología Médica (ESMO) y los Protocolos de Consenso del RU 4, 5, 6, 7, 8. La deci-sión del EC se aplica en todos los 27 estados miembros de la Unión Europea (UE).
Detalles del Estudio
La aprobación está basada en los da-tos de RECORD-1 (Tratamiento del Cáncer Renal con RAD001 Oral Administrado Dia-riamente), el estudio clínico más grande de fase III para estudiar los efectos de un inhibidor mTOR oral en RCC avanzado en pacientes cuyo cáncer progresó a pesar del tratamiento previo con una terapia especí-fica para VEGF 9. En Febrero de 2008, basa-dos en una recomendación de un comité de monitoreo independiente, Novartis de-tuvo el estudio después de que los resulta-dos del análisis interino mostraron que los pacientes que recibieron Everolimus expe-rimentaron una demora significativa en la progresión del cáncer o muerte comparado con los pacientes que recibieron placebo.
Este estudio clínico internacional, mul-ticéntrico, aleatorio, doble-ciego involucró 416 pacientes con RCC avanzado cuyo cán-cer progresó a pesar del tratamiento pre-vio con sunitinib o sorafenib. Se permitió la terapia previa con bevacizumab, interferón alfa e interleucina-2. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir Eve-rolimus (10 mg) diario o placebo, en con-junto con el mejor tratamiento de sopor-te. El punto final primario del estudio fue la SLP, la cual fue evaluada mediante una revisión radiológica ciega, independiente y central 9.
Acerca del RCC
El RCC, que cuenta por aproximada-mente 2% de todos los cánceres nuevos, frecuentemente es referido como cáncer renal. Las tasas de ocurrencia del RCC están subiendo sin cesar alrededor del mundo debido en parte al tabaquismo y a la obesi-dad 11. En la UE, hubo más de 63,000 casos nuevos de RCC diagnosticados y más de 29,000 personas murieron por esta enfer-medad en 2006 12.
En el RCC, las células cancerosas se de-sarrollan en la superficie de los túbulos re-nales y crecen dentro de un tumor. Si per-manece sin tratamiento, el tumor se puede diseminar a los nódulos linfáticos vecinos y eventualmente a otros órganos 13, 14. n
Muchos protocolos Europeos de tratamiento se han actualizado recientemente para recomendar Everolimus como terapia de segunda línea para el cáncer renal avanzado.
de los cánceres de riñon corresponden a carcinomas de células renales.90%
Aprueban nueva droga para el cáncer renal
TRATAMIENTO
No asuma riesgos
Si bien no se han identificado unas causas particulares para el cáncer re-nal, si se ha comprobado que ciertas prácticas y hábitos que pueden au-mentar las probabilidades de pade-cerlo:
Fumar: el tabaco duplica el ries-go de padecer de cáncer de riñón, además de ser uno de los principales factores para contraer cualquier otro tipo de cáncer.
Exposición al asbesto: también conocido como amianto. El contacto continuado con este grupo de mine-rales es perjudicial, al igual que a los vapores de petróleo.
Exposición al cadmio: este es uno de los metales más tóxicos de la naturaleza y su exposición continua-da no es recomendable.
Historial familiar: el haber teni-do familiares con cáncer de riñón au-menta los riesgos.
Síndrome de Von Hippel-Lin-
dau: las personas que sufren de esta enfermedad, causada por la mutación anormal de vasos retiniano-cerebelo-sos.
Régimen Alimentario: una dieta alta en grasas aumenta el riesgo, al igual que la obesidad.
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References: 1. Paik S, et al. N Engl J Med. 2004;351:2817-2826. 2. Paik S, et al. J Clin Oncol. 2006;24(23):3726-3734. 3. Dowsett M, et al; on behalf of the ATAC Trialists’ Group Royal Marsden Hospital, London, United Kingdom, et al. SABCS.
2007. Abstract 53. 4. Albain K, et al. SABCS. 2007. Abstract 10. 5. Data on file. 6. Harris L, et al. J Clin Oncol. 2007;25(33):5287-5312. 7. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology™.
Breast cancer. V.1.2009. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast.pdf. Accessed March 31, 2009.
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28 I MEDICUS
LINFOMA
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
En días pasados el Comité de la Unión Europea para los Productos Medicinales Humanos (CHMP) emi-tió una recomendación positiva para el uso de MabThera (rituxi-
mab) en pacientes con leucemia linfocítica crónica (LLC) en recaída o refractaria. Se trata de una buena noticia tanto para médi-cos como para pacientes, pues esta droga es el primer anticuerpo monoclonal apro-bado para el tratamiento de la LLC, siempre y cuando está no haya sido tratada previa-mente.
El tratamiento que pronto estará dispo-nible, combina esta droga con quimiotera-pia para los pacientes que han sido tratados para la enfermedad, pero cuyo cáncer ha regresado o no ha respondido adecuada-mente a la terapia. La recomendación se fundamenta en los importantes resultados obtenidos en el estudio clínico “Reach”, el estudio aleatorio más grande hecho en LLC previamente tratada. Los resultados mos-traron que los pacientes con LLC en recaída o refractaria que recibieron MabThera en combinación con quimioterapia, vivieron
un promedio de diez meses más compa-rado con aquéllos que sólo recibieron qui-mioterapia (30.6 meses vs. 20.6 meses).
La decisión del Comité ha sido amplia-mente comentada. “MabThera ha demostra-do brindarle a los pacientes un mayor tiem-po significativo sin el empeoramiento de la enfermedad comparado con aquéllos que recibieron sólo quimioterapia”, dijo William M. Burns, CEO de Roche Pharma, laboratorio que produce la droga. “La opinión positiva por lo tanto será bienvenida por los médi-cos y por los pacientes, así como sus repre-sentantes, quienes tienen esperanza para el manejo futuro de una enfermedad que si-gue siendo notoriamente difícil de tratar.”
El MabThera es un anticuerpo terapéutico que se une al antígeno CD20, una proteína, sobre la superficie de las células B malignas y normales. Luego engancha las defensas naturales del cuerpo para atacar y matar las células B marcadas. Las células madre (pro-genitoras de las células-B) en la médula ósea carecen del antígeno CD20, permitiendo que las células B sanas se regeneren después del tratamiento y vuelvan a sus niveles normales dentro de varios meses.
“Reach”, la investigación sobre la cual ba- só su decisión el Comité, es un estudio aleatorio internacional que incluyó 552 pa-cientes con LLC en recaída o refractaria, en 88 centros ubicados en 17 países. Esta in-vestigación fue planeada para averiguar si el tratamiento de los pacientes con LLC en recaída o refractaria con MabThera en com-binación con quimioterapia (fludarabina y ciclofosfamida) era más beneficioso que el tratamiento con solo quimioterapia. El pun-to final primario del estudio fue la sobrevi-da libre de progresión. n
Extendiendo la vidaLa Unión Europea ha aprobado la utilización de un anticuerpo monoclonal para los tratamientos de leucemia linfocítica.
de todos los pacientes recién diagnosticados con el linfoma de Hodgkin (LH) en adultos pueden curarse con quimioterapia de combinación o radioterapia.
INTERNACIONAL
75%
Apuntes sobre el Linfoma
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es el tipo más co-mún de leucemia en adultos, representando entre el 30 y el 40 por ciento de todas las formas de leucemia en los países occidentales.
La incidencia global de LCC es cercana a tres de cada 100.000 personas, y es 30% más común en hombres que en mujeres.
Por edades, la mayor incidencia se encuentra en perso-nas mayores de 65 años, con un promedio de 72 en la edad de diagnóstico.
Aunque es considerada una enfermedad con progresión lenta, existe una signifi-cativa proporción de pacientes que sufren una progresión más rápida de lo normal.
Anticuerpoterapéutico
MabThera es un anticuerpo tera-péutico que se une al antígeno CD20 sobre la superficie de las células B ma-lignas y normales. Ahí recluta las de-fensas naturales del cuerpo para atacar y matar las células B marcadas. Las cé-lulas madre (progenitoras de las célu-las-B) en la médula ósea carecen del antígeno CD20, permitiendo que las células B sanas se regeneren después del tratamiento y vuelvan a sus niveles normales dentro de varios meses.
Dentro de los usos oncológicos definidos para MabThera se encuentra:
sin tratamien-to previo, en combinación con quimio-terapia.
sin tratamiento previo, con linfoma foli-cular en estadío III-IV, en combinación con quimioterapia.
para pacientes con linfoma folicular en recaí-da/refractario que respondieron a la te-rapia de inducción con quimioterapia.
con linfoma no-Hodgkin de células B gi-gantes difuso CD20 positivo, en com-binación con quimioterapia CHOP (ci-clofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisolona).
MEDICUS I 29SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
NOTICIAS
El 19 de julio de 1934, el presiden-te Enrique Olaya Herrera abrió por primera vez las puertas del Institu-
to Nacional de Radium en Colom-
bia, con la colaboración técnica y científica del centro de mismo nombre en París. Desde entonces no ha pasado mo-mento sin que los colombianos no encuen-tren un apoyo tácito y profesional para la investigación, la formación de especialistas y la atención de pacientes con cáncer en Latinoamérica en el ahora llamado Instituto Nacional de Cancerología-INC- E.S.E.
Como celebración de sus 75 años de funcionamiento los miembros del INC se enfocaron en nuevas estrategias que com-plementen su fortalecimiento científico, hu- mano y tecnológico que brinden posibili-dades de mejores diagnósticos, tratamien-tos y rehabilitación de grupos cada vez más multidisciplinarios dentro de instalaciones mucho más modernas.
Parte de esta incesante labor le ha otor-gado reconocimiento internacional a la ins-titución que previene y controla el cáncer
en Colombia y que trata alrededor de cin-co mil pacientes que ingresan anualmente para ser atendidos por un personal y un funcionamiento cien por ciento integral. Su misión ha estado enfocada a ser, además, una de las únicas entidades que desarrolla el campo de la investigación científica que ayude a aplicar y desarrollar en el país nue-vos modelos de tratamiento oncológico aplicados a nivel mundial que van desde las pruebas de laboratorio hasta el desarrollo de guías de práctica clínica.
Siendo un líder en su campo, el Instituto Nacional de Cancerología ha formado hasta hoy 850 nuevos profesionales reconocidos por calidad y conocimiento que prestan sus conocimientos para la lucha anti cán-cer que cada año cobra la vida de 70 mil colombianos.
Modernización tecnológicaEn el mes de julio de este año se inau-
guraron oficialmente las nuevas instala-ciones de servicios asistenciales del INC. A este gran evento acudieron personalidades
como la Primera Dama de la Nación, Lina Moreno de Uribe, y el viceministro de Salud Carlos Ignacio Cuervo.
En el marco del lanzamiento se presenta-ron ante los asistentes una de las más mo-dernas instalaciones para los enfermos con cáncer de Latinoamérica, en la que se invir-tieron cerca de 95 mil millones de pesos.
Salas de cirugía, habitaciones de hospi-talización, central de esterilización, unidad de cuidados intensivos y toda una infraes-tructura dotada con la última tecnología en equipos biomédicos estarán esperando a los miles de pacientes que llegan año tras año a Bogotá para completar sus tratamien-tos en esta Institución que ha ejercido des-de sus inicios en pro de la salud de quienes más lo requieren. n
A la vanguardiaANIVERSARIO
Al cumplir 75 años de servicio, el Instituto Nacional de Cancerología se ha trazado como meta ofrecer a su equipo médico y pacientes más ciencia y más tecnología.
pacientes de todo el país son atendidos cada año en el Instituto Nacional de Cancerología. 5.000
BREVES
A MAYOR ALTURA, MAYOR RIESGO Una reciente investigación desarrollada por el equipo del doctor Joohon Sung, de la Universidad Nacional de Seúl, en American Journal of Epidemiology de Corea del Sur, fundamenta aún más la hipótesis sobre el vínculo entre la esta-tura y el riesgo de padecer cáncer. Los expertos mencionaron la influencia de la dieta, de los genes que afectan tanto el crecimiento del esqueleto como el riesgo de desarrollar cáncer y el hecho de que las personas más altas tienen más tejido corporal y por lo tanto ofre-cen más alternativas a los tumores.
CON AYUDA DE LA LUZ Investigadores de la Universidad de Ca-rolina del Norte en Estados Unidos de-sarrollaron una novedosa técnica que utiliza la luz para conocer y manipular el movimiento celular en pacientes con cáncer. Consiste en el uso de una luz brillante que detecta las proteínas que hay en cada célula y comprueba en qué momento se activan. De este modo, se puede observar la evolución de un cáncer y detectar el comporta-miento de cada proteína en función del tipo de célula en que se encuentre. Según lo explicó el autor de la investi-gación Klaus Hahn, esta técnica puede aplicarse a numerosas investigaciones, tanto en el desarrollo de embriones, la regeneración nerviosa y en la metásta-sis del cáncer.
MENOS JAMÓN Y SALAMI Una ONG británica dedicada a prevenir el cáncer ha recomendado que los ni-ños coman menos jamón y salami, por considerar que el consumo excesivo de estos alimentos incrementa las po-sibilidades de padecer la enfermedad. Varios estudios ya habían advertido que las carnes procesadas en las que se incluye las salchichas aumentan la probabilidad de desarrollar cáncer de colon. Debido a esto el Fondo Mun-dial para la Investigación sobre el Cán-cer (WCRF) ha exhortado a los padres del Reino Unido a que las saquen del menú diario de sus hijos.
POCOS CUIDADOS Un nuevo estudio adelantado por in-vestigadores del Centro de oncología Memorial Sloan-Kettering de la ciudad de Nueva York, señala que la mayoría de los sobrevivientes de cáncer de tiempo prolongado de mayor edad no preservan buenos hábitos para la sa-lud, como son el ejercicio regular y la dieta adecuada. Los expertos examina-ron datos de más de 750 personas que habían sobrevivido a cáncer de mama, próstata, colon y recto durante cinco años o más. Todos tenían 65 años o más, pero solo el siete por ciento en realidad cumplió con buenos hábitos de dieta y ejercicio.
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EVENTO
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
Instituto Nacional de CancerologíaEmpresa Social del Estado
Congreso Internacional "Por el Control del Cáncer"
SALON ROJO 2 LUNES 19
SALON ROJO 2 MARTES 20
SALON ROJO 2 MIERCOLES 21
SALON ROJO 2 JUEVES 22
SALON ROJO 2 VIERNES 23
De 7:00 a.m. a 12:30 p.m.
Tema: Medicina Nuclear Molecular PET
Tema: Nuevas Estrategias en Tamización en cáncer de cuello uterino
Tema: Seno y Tejidos Blandos
Tema: Cáncer Colo Rectal
Tema: Enfermería
Preside: Dra. Carmen Amelia
Preside: Dra. Lina Maria Trujillo
Preside: Dr. Fernando Perry
Preside: Dr. Rodolfo Oliveros
Preside: Jefe Rocío jaimes
SALON ROJO 2 LUNES 19
SALON ROJO 2 MARTES 20
SALON ROJO 2 MIERCOLES 21
SALON ROJO 2 JUEVES 22
SALON ROJO 2 VIERNES 23
De 1:00 p.m. a 6:00 p.m.
Tema: III Curso Nuevas Tecnolo-gías en Radioterapia
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CALENDARIO DE EVENTOS
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
AGOSTO
27 SANTA MARTA. Congreso Post ASCO Post ASH - Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología Clinica.
A la capital de Magdalena llegarán los miem-bros de esta sociedad para recibir de prime-ra mano las investigaciones y estudios más importantes de la Reunión Anual de ASCO y de ASH. Reconocidos médicos presentarán estos estudios y darán sus conceptos y apli-caciones en Colombia.
SEPTIEMBRE
11 PHONEIX. Sixth Annual Symposium on Controversies and Clinical Challenges In Lymphoma, Myeloma, and Leukemia. Sexto simposio anual sobre controversias y res-
tos clínicos en linfoma, mieloma y leucemia.
Uno de los simposios más completos sobre retos clínicos en casos de linfomas, mielomas y leucemias. Durante los dos días del evento se tratarán los nuevos avances en tratamien-to para tumores hematológicos tales como el régimen terapéutico químicoinmune, el no-vedoso inhibidor kinésico de tirosina y otros regímenes de inducción mejorada.Información:http://www.cancerlearning.
com/index.cfm/fuseaction/conference.
showOverview/id/5/conference_id/346
8 SAN FRANCISCO Breast Cancer Symposium. Simposio de Cáncer de Seno.
Este tradicional encuentro, organizado por la Sociedad Americana de Oncología Clíni-ca (ASCO), llega a San Francisco para mos-trar las principales investigaciones y estu-dios son el Cáncer de Seno. El encuentro, que tendrá una duración de dos días y se realizará en el Hotel Marriott, tiene como tema central la integración de la ciencia emergente con las prácticas clínicas. Información: http://www.asco.org/
ASCOv2/Meetings/Breast+Cancer+Symposium
19 BOGOTÁCongreso Internacional por el Control del Cáncer.
El Instituto Nacional de Cancerología si-gue celebrando sus 75 años de vida con la realización de este importante congreso, que reunirá en Bogotá a importantes mé-dicos, tanto nacionales como del exterior, para discutir sobre temas relevantes en los más importantes tipos de cánceres: de piel, pulmón, colo rectal y seno, entre otros. La programación académica se realizará en el Hotel Tequendama y durará hasta el 23 de octubre.Información: www.cancer.gov.co
1 PHILADELPHIA 6th Annual Meeting of The International Society of Gastrointestinal Oncology. Sexto Encuentro Anual de la Sociedad
de Oncología Gastrointestinal.
En 2009 las novedades de esta conferencia serán el fórum educacional para presentar y discutir los más tardíos avances y dificul-tades en el campo del cáncer gastrointen-sinal y la investigación. Durante tres días se expondrán temas de ciencia básica hasta terapias clínicas y se presentarán casos es-pecíficos. Información: http://www.isgio.org/
isgio2009/program.html
2 ISLA MARGARITA XXI Congreso del Grupo Claht X Congreso Sociedad Venezolana de Hematologia.
Con temas como Hemostasia y Trombosis, Hematología y Medicina Transfuncional, apoyados en discusiones sobre importan-tes subtemas, la Sociedad Venezolana de Hematologia realiza este evento anual, esta vez en las tranquilas playas de Isla Margari-ta. La Sociedad ha confirmado invitados de Italia, España y otros países europeos. Información: http://shocklogic.
webportalasp.com/archive/cxve/upload/
temas_congreso_margarita.pdf
2009AGOSTO / OCTUBREOCTUBRE
1 MEDELLÍNSegundo Simposio Nacional de Mastología dirigido a médicos generales y enfermeras. El primero y dos de octubre se rea-lizará el evento de la Asociación Co-lombiana de Mastología que reunirá a los mejores médicos y enfermeras del país en Medellín para discutir las novedades en tratamientos de patologías mamarias. La segunda versión tendrá el objetivo de capacitar a profesionales en salud de las nuevas técnicas de prevención y detección temprana de cáncer de seno. Información: http://mastologiacolombia.com/home.php
De aniversario
Con el objetivo de ser el vehículo para la consolida-ción y el progreso de la disciplina hematológica en el país, se creó en 1964 la Sociedad Colombia-na de Hematología y Oncología- SCHO. Fue en la ciudad de Cali donde once de los más grandes
oncólogos especializados unieron sus conocimientos y su labor para que progresara mucho más el campo y existiera finalmente una comunidad activa que enriqueciera a futu-ros miembros.
Desde tal año, la labor se ha ejercido y tanto sus di-rectivos como sus asociados, han compartido durante numerosas asambleas y congresos anuales los últimos conocimientos en la materia y se han retroalimentado de exigentes experiencias que sólo quienes ejercen día a día pueden encontrar.
A través de su historia la Sociedad ha trabajado de la mano con asociaciones del gremio muy distinguidas como la Sociedad Colombiana de Medicina Interna, la División Latinoamericana de la Sociedad Internacional de Hemato-
logía y con el Grupo Latinoamericano Hemostasis y Trom-bosis.
Hoy por hoy los 163 miembros de las más importantes ciudades del país y de profesiones médicas tan diversas como hematoncólogos, oncólogos pediatras, enfermeras, bacteriólogos, cirujanos y radioterapeutas, entre otros, han construido esta gran sociedad que se renueva constante-mente mediante la realización de dos asambleas por año y de congresos anuales patrocinados por la SCHO en con-junto con expertos laboratorios.
Ejemplo de ello se verá entre el 27 y el 30 de agosto próximos, con la realización del Congreso Post ASCO Post ASH, de realización constante, en donde asociados e invita-dos de países como Estados Unidos, Perú y México tendrán la oportunidad de compartir una experiencia puramente académica e interactiva sobre temas tan variados como tecnologías de diagnóstico, las obligaciones médicas ante la Ley 100, el futuro de la especialización y algunos predic-tores genéticos.
En octubre de este año la Sociedad Colombiana de Hematología y Oncología cumplirá 45 años. Sus aportes al campo académico e investigativo han sido innumerables y sus más de 160 miembros soportan ese estímulo día a día.
MEDICUS I 33
Presentes en ASCOMEDICUS asistió al ASCO Annual Meeting de 2009, que se realizó en Orlando (Florida) en mayo pasado. Allí se encontró con algunas de las delegaciones de médicos y laboratorios colombianos que hicieron presencia en el encuentro.
EVENTO
SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009 EDICIÓN NO. 1
SOCIALES
FABIO CABRERA PERDOMO:
“En mi concepto lo mejor ha sido el nivel académico y la posibilidad de conocer más personas”.
HERNAN DARIO SALAZAR:
“La calidad del contenido académico sobresalió durante la reunión. Me lla-mó mucho la atención la revisión sobre el papel de las hormonas como trata-miento neoadyuvante en el tratamiento del carcinoma mamario de las mujeres postmenopáusicas”.
¿Qué fue lo mejor de ASCO?
1. 2. Dr. Hernán Darío Salazar, Lucy Rosillo, Fabio Cabrera, Astrid Belalcazar, Leonor Arám-
3. John Jairo Franco, Joaquín Rueda, Carlos J. Narváez, Dr. Hernán Darío Salazar,
4. Mauricio Lema, Astrid Belalcázar, Haroldo Estrada, Carlos Alberto Ortíz
5. Presencia de Novartis. Ricardo Montejo, Claudia Zam-6. Ramiro Sánchez, Alejo Jimé-
7. Wolfang Wein, Vicepresidente Ejecutivo Global Business Unit Oncology Merck Serono y Dr. Juan Correa, Director General
8. Nora Correa y Juan David Franco: periodistas de MEDICUS, Oncología Hoy, en la sala de prensa del encuentro.
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COLUMNA
EDICIÓN No SEPTIEMBRE / OCTUBRE 2009
Ésta relativamente nueva visión del cáncer, además de deseable, lógi-ca, coherente, no solo será, sino que ya ES POSIBLE en Colombia. Nuestro país, gracias en gran par-
te a la estructura y cubrimiento del siste-ma de salud, es líder regional en pruebas como receptores hormonales en carcinoma mamario, Her 2, mutaciones de GIST, y po-siblemente pronto lo será en mediciones de k-RAS en carcinoma colorectal. Desco-nozco con precisión la frecuencia de estas pruebas en neoplasias hematológicas, pero presumo que también son muy frecuentes. La demanda existe, y el interés. El costo, a diferencia de lo que muchos piensan, no debe ser impedimento, pues en el peor de los casos las pruebas requeridas no supe-ran, al menos por ahora, el costo de un solo
mes de tratamiento con terapias biológicas, y ya sabemos que el uso de estas terapias tiende a ser crónico. De manera que quien paga finalmente por estas terapias: el era-rio, a través del FOSYGA, debe ser el primer interesado en que sus recursos sean usados en forma óptima. La alternativa de conti-nuar administrando los tratamientos indis-criminadamente es insostenible.
Aunque ha sido la norma, nunca me ha parecido conveniente que las compañías que producen estos medicamentos deban ser prioritariamente quienes paguen por las pruebas. Tal vez sea justificable en raras ex-cepciones donde definitivamente no haya forma de realizar la prueba con cargo al sis-tema. Una razón es que se pierde transpa-rencia a la realización de la misma; por más esfuerzos que se intenten, al menos la con-
fidencialidad está vulnerada. Adicionalmen-te, como el presupuesto de estas pruebas proviene de la venta de los medicamentos, siempre se tratará de realizar la prueba que masivamente resulte más económica y ade-más pudiera favorecerse la realización de contratos con centros diagnósticos afilia-dos a entidades comercialmente importan-tes, lo que no es necesariamente sinónimo de pruebas confiables.
Como la tendencia es la realización de múltiples pruebas al mismo tejido, cada una favoreciendo o evitando el uso de un medicamento especifico. ¿Se rotará la esca-sa muestra disponible por varios laborato-rios diagnósticos del país hasta completar el panel, dependiendo del sitio donde el pagador tenga contrato? Y, ¿qué pasará con las pruebas “huérfanas”? como por ejemplo aquellas que definen que un paciente deba o no ser tratado con derivados del plati-no, taxanos o antraciclinas, que son, desde hace rato, medicamentos genéricos que no tienen “doliente”.
Más importante aun será la calidad de la realización de la prueba, que en parte defi-ne la validez y la preparación y criterio del oncólogo que deba interpretarla.
No es un secreto que los falsos positivos o negativos de pruebas tan antiguas y en teoría sencillas como los receptores hormo-nales son alarmantes. En el más sofisticado HER 2, hay variaciones constantes de positi-vidad que van desde el 13 al 22 % entre las principales ciudades colombianas. Ninguna muy cercana al promedio mundial y algu-nas con diferencias inexplicables. Posibles causas como la temperatura de fusión de las parafinas donde estas muestras se fijan, hasta diferencias raciales de los pacientes se han comentado, pero ninguna ha sido estudiada y comprobada.
¿Qué pasará entonces con estas nuevas pruebas, mucho más complejas y sofistica-das? ¿Cuánto demoraremos en garantizar desde la cantidad, calidad de la toma y fija-ción de las muestras hasta el procesamiento y resultados con los estándares más altos? ¿Estarán listas en un tiempo prudencial que no ponga en peligro la salud del paciente? ¿Quién tiene la experiencia para evaluar y certificar a los centros que las realicen?
Finalmente está la solidez de conoci-mientos de la persona que interpretará los resultados. Nosotros, los oncólogos y he-matólogos.
Varias pruebas con diferentes tecnolo-gías compiten por posicionarse como la “prueba reina” en un diagnóstico determi-nado, y por lo tanto se mueven muchos intereses. Todas quieren ser la más confia-ble, rápida, fácil y la menos costosa. En la mayoría de las indicaciones, los resultados de mutaciones, inestabilidades genéticas, FISH, CISH, pCR tiempo real y otras palabras que ya son comunes en nuestro lenguaje, siguen dando bandazos a la hora de aso-ciarse fielmente como factores predictivos o pronósticos, dependiendo del estudio que se cite.
Esto requerirá una preparación y análisis muy juicioso y de reevaluación permanente por parte nuestra, para adoptar y renovar las pruebas más convenientes, en las indi-caciones adecuadas.
Puede ser ésta una de las causas que presionen en Colombia la “supra-especia-lización” de los oncólogos y hematólogos, que ya se ve en varios países, pero esto es tema que da para otro artículo.
En conclusión, la terapia individualizada en el tratamiento del cáncer beneficiará a la mayoría. A los pacientes, al uso racional del recurso, a los médicos, que podremos apoyar con más argumentos el uso o la abs-tinencia de determinada terapia. Al INVIMA, que siempre ha sido, con razón hasta cierto punto, enemigo de la aprobación masiva de un nuevo medicamento de alto costo y por lo tanto verá con buenos ojos la apro-bación en subgrupos muy específicos. Y no beneficiará a quienes sacan partido de evi-tar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado y a aquellos donde las decisiones se tomen basadas en resultados de pruebas poco confiables. n
Terapia individualizada del cáncer ¿Será posible en Colombia?Fue el tema principal de la versión 2009 del congreso de la ASCO y de la entrevista al Dr Gabriel Hortobagyi publicada en este primer número. Lo será también de nuestro inminente Post ASCO – ASH, luego el tema obligado para esta edición de MEDICUS es especular un poco sobre lo que puede ser nuestra posición frente a la llamada terapia individualizada, que cada vez se va a�rmando más como el futuro de los tratamientos oncológicos.
