+ All Categories
Home > Documents > MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47...

MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47...

Date post: 11-Jan-2020
Category:
Upload: others
View: 13 times
Download: 1 times
Share this document with a friend
64
Prof. dr. sc. Vesna Bačić Vrca spec. kliničke farmacije MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA
Transcript
Page 1: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prof dr sc Vesna Bačić Vrca

spec kliničke farmacije

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

I SIGURNOST BOLESNIKA

MEDIKACIJSKA POGREŠKADefinicija

NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)

A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional patient or consumer

Such events may be related to professional practice health care products procedures and systems including prescribing order communication product labeling packaging and nomenclature compounding dispensing distribution administration education monitoring and use

MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice

Ugrožavanje zdravlja bolesnika

Kompromitiranje uspjeha terapije

Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite

Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav

Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g

Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)

44 000 - 98 000 hospitaliziranih

bolesnika smrtno strada od tzv

medicinskih pogrešaka - medical

errors

7 000 smrtno strada od

medikacijskih pogrešaka -

medication errors

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 2: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

MEDIKACIJSKA POGREŠKADefinicija

NCC MERP (National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention)

A medication error is any preventable event that may cause or lead to inappropriate medication use or patient harm while the medication is in the control of the health care professional patient or consumer

Such events may be related to professional practice health care products procedures and systems including prescribing order communication product labeling packaging and nomenclature compounding dispensing distribution administration education monitoring and use

MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice

Ugrožavanje zdravlja bolesnika

Kompromitiranje uspjeha terapije

Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite

Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav

Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g

Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)

44 000 - 98 000 hospitaliziranih

bolesnika smrtno strada od tzv

medicinskih pogrešaka - medical

errors

7 000 smrtno strada od

medikacijskih pogrešaka -

medication errors

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 3: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

MEDIKACIJSKE POGREŠKEPosljedice

Ugrožavanje zdravlja bolesnika

Kompromitiranje uspjeha terapije

Povedavanje ukupnih troškova zdravstvene zaštite

Rušenje povjerenja u zdravstveni sustav

Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g

Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)

44 000 - 98 000 hospitaliziranih

bolesnika smrtno strada od tzv

medicinskih pogrešaka - medical

errors

7 000 smrtno strada od

medikacijskih pogrešaka -

medication errors

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 4: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Znanstveni radovi o medikacijskim pogreškama u razdoblju od 1950-2013g

Izvor httpwwwncbinlmnihgovpubmedterm=medication+errors pristupljeno 14022014

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)

44 000 - 98 000 hospitaliziranih

bolesnika smrtno strada od tzv

medicinskih pogrešaka - medical

errors

7 000 smrtno strada od

medikacijskih pogrešaka -

medication errors

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 5: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

MEDIKACIJSKE POGREŠKE

IZVJEŠDE IOM - a KONGRESU SAD ndash a (prosinac 1999)

44 000 - 98 000 hospitaliziranih

bolesnika smrtno strada od tzv

medicinskih pogrešaka - medical

errors

7 000 smrtno strada od

medikacijskih pogrešaka -

medication errors

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 6: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Odnos izmeĊu medikacijskih pogrešaka i neželjenih štetnih dogaĊaja vezanih uz primjenu lijekova

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 7: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u SAD-u

1983 g2876

1993 g

7391

Phillips DP et al Lancet 1998

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 8: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u

SAD-uPhillips DP et al Lancet 1998

SKUPINA LIJEKOVA 1983G 1993G OMJER

Analgetici antipiretici

antireumatici 851 2098 247

Barbiturati75 18 024

Drugi sedativi I hipnotici43 17 04

Trankvilizatori95 65 068

Drugi psihotropni lijekovi156 315 202

Drugi lijekovi s djelovanjem

na CNS i ANS 289 1184 41

Antibiotici56 43 077

Antiinfektivi9 9 1

Drugi lijekovi 1302 3642 28

Svega2876 7391 257

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 9: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

SMRTNI ISHODI MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA u Engleskoj i Wales-u Medication errors ndash worse then a crime Ferner RE et al Lancet

1980 g 428

1992 g 542

1993 g 722

1994 g 724

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 10: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Procjene materijalnih posljedica med pogrešaka - SAD

Procjena produljenja boravka u bolnici i trošak izravno vezan

za med pogreške 22 dana i 3244 $ med pog

(Bates DW et al JAMA 1997277307-311)

Procjena troškova vezanih za med pogreške iz primarne

zdravstvene zaštite (ambulatory setting) u SAD-u iznosi 766

milijardi $ (najveći udio u troškovima je posljediĉna

hospitalizacija)

(Johnson JA amp Bootman JL Arch Intern Med 19951551949-1956)

Procjena ~ 10 svih prijema u bolnicu povezano s med

pogreškama

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 11: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

CILJ PODUZETIH ZAKONSKIH MJERA u SAD-u

Uspostava NEKAZNENOG izvješdivanja

Zamjena KULTURE KRIVNJE KULTUROM SIGURNOSTI

Smanjenje incidencije medikacijskih pogrešaka

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 12: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Medikacijske pogreške

LATENTNE

nazivlje lijekova

primjer

TYREZ - bisoprolol

TYRAQ - levotiroksin

oprema lijekova

AKTIVNEunutar medikacijskog ciklusa

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 13: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHSP GUIDELINES)

aktivne PROPISIVAĈKA POGREŠKA POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA POGREŠKA NADZORA POGREŠKA PROPUSTA POGREŠKA VREMENA POGREŠKA U PRIMJENI POGREŠKA NESURADLJIVOSTI POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA OSTALE POGREŠKE

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 14: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

1PROPISIVAĈKA POGREŠKA

DEFINICIJA

Neispravan odabir lijeka vezano za

indikacije

kontraindikacije

interakcije s dosadašnjim lijekovima

alergije

doze

oblik

uputa za uporabu

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 15: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

2POGREŠKA PROPUSTA

DEFINICIJA

propust primjene doze

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 16: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

3POGREŠKA VREMENA

DEFINICIJA

primjena doze u krivo vrijeme

pogrešan interval doziranja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 17: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

4POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

DEFINICIJA

primjena lijeka bez legitimnog potpisa ili

NE-autorizirana preskripcija

uzimanje lijeka prema vlastitoj odluci

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 18: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

5POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI DOZE

DEFINICIJA

primjena doze koja je veća ili manja od propisane

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 19: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

6POGREŠKA NEPRIKLADNOSTI OBLIKA

DEFINICIJA

primjena pogrešnog oblika propisanog lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 20: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

7POGREŠKA PRIPRAVE LIJEKA

DEFINICIJA

lijek je neispravno pripremljen

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 21: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

8POGREŠKA U PRIMJENI

DEFINICIJA

neprikladan postupak primjene lijeka

neispravost tehnike ili medicinskog potrošnog materijala korištenog kod primjene lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 22: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

9POGREŠKA NEISPRAVNOSTI LIJEKA

DEFINICIJA

primjena lijeka kojemu

je prošao rok valjanosti

ili lijeka ĉija je

neispravnost nastupila

zbog neprikladnih

uvjeta ĉuvanja iili

skladištenja

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 23: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

10 POGREŠKA

NADZORA

DEFINICIJA

propust pri kontroli propisane terapije ili

ne uoĉavanje propisivaĉke pogreške

ne uzimanje u obzir vrijednosti laboratorijskh nalaza

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 24: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

T I P

11 POGREŠKA

NE-SURADLJIVOSTI

DEFINICIJA

neprikladano ponašanje bolesnika obzirom na upute o primjeni lijeka

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 25: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

VRSTE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(prema ASHP GUIDELINES)

DEFINICIJA

svaka medikacijska pogreška koja prethodno nije razvrstana

TIP

12 DRUGE

POGREŠKE

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 26: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

The National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention

NCC MERP

1995 NCC MERP - 15 organizacija i agencija

2005 NCC MERP - 22 ldquo

Glavna postignuća

Standardizacija definicije medikacijske pogreške

Razvoj sistematizacije medikacijskih pogrešaka

Indeks kategorija m p prema težini posljedica (severity category index of medication errors) ndash2005g SZO

World Alliance for Patient Safety

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 27: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Sistematizacija medikacijskih pogrešaka prema

TEŽINI POSLJEDICA

1995 Hartwing

Denger i

Schneider 7kategorija

(0 ndash 6)

2005 NCC

MERP ndashWHO

9 kategorija

(A ndash I)

A

B

C

D

EF

G

H

I

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 28: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Podjela med pogrešaka prema TEŽINI POSLJEDICA

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

E kategorija

F kategorija

G kategorija

H kategorija

I kategorija

NEMA POGREŠKE

POGREŠKA NEMA OŠTEĆENJA

POGREŠKA OŠTEĆENJE

SMRT

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 29: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

uklonjeno

potrebno dodatno

praćenje

uzrok

hospitalizacije

produženja

da li je oštećenje

prIvremeno

da li je oštećenje

trajno

A kategorija

B kategorija

C kategorija

D kategorija

H kategorija

I kategorija

E kategorija F kategorija

G kategorija

DA

DA

DA

DA

DA

DADA

DA

DA

NE

NE

NENE

NE

NE

NE

NENE

NCC MERP IndexALGORITAM KATEGORIZACIJE

OŠTEĆENJE- strukture funkcije(pef) ili rezultirajuća bol

PROMATRANJE praćenje bolesnikaINTERVENCIJA- terapija m postupakINTERVENCIJA za spašavanje života(defibrilacija intubacija)

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 30: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

RAZLOZI NASTANKA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

neznanje

neiskustvo

lapsusi

nepostojanje ĉvrstih standarda i

nadzora

LJUDSKI FAKTOR

GREŠKE SUSTAVA

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 31: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHSP)

Neiskusno ili nedovoljno osposobljeno osoblje

Povećanje broja lijekova po bolesniku

Specifiĉnost nekih odjela i bolesnika (onkologija pedijatrija gerijatrija)

Faktori okoline (buka osvjetljenje ĉesto prekidanje kontinuiteta posla)

Preopterećenost i umor osoblja

Slaba komunikacija izmeĊu zdravstvenih djelatnika

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 32: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

FAKTORI RIZIKA ZA NASTANAK MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA(PREMA ASHP)

Oblik lijeka (parenteralni pripravci)

Kategorije lijeka (antibiotici)

Stupanj potrebnog preraĉunavanja

Usmeno odreĊivanje terapije

Loš rukopis

Nejasno obilježavanje i pakiranje lijeka

Sustav raspodjele lijekova u bolnici

Nedostatak pravila i standardizacije postupaka

Loše funkcioniranje nadzornih povjerenstava

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 33: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

METODE PRAĆENJA MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Incidentna prijava

Dragovoljna anonimna prijava

Sustavno praćenje ključnih

dijelova medikacijskog ciklusa

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 34: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka

Sustavi prijavljivanja medikacijskih pogrešaka ndash Medication error reporting systems (MERS)

nacionalni (SAD Kanada Japan Švedska)

ugraĊeni u sustav prijavljivanja štetnih dogaĊaja(Norveška Zambija)

lokalni (Australija Austrija Ĉeška Finska MaĊarska Ruanda)

nema sustava

Terzibijan AR et al Farm Glas 201066221-6

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 35: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

POJAVNOST MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA

Ibroj medikacijskih pogrešaka

-------------------------------------- x 100 = pojavnost med pogrešaka ()

ukupan broj preskripcija lijekova

(bolesnika)

II

broj medikacijskih pogrešaka1000 osobagod

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 36: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

POJAVNOST medikacijskihpogrešaka

Poteškoće u OBJEKTIVNOM odreĊivanju

RAZLOZI

razlika u metodologiji praćenja

kategorizaciji

i ili neujednaĉenosti kriterija

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 37: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Shah K Barker KAOut-of-hospital medication errors a 6-year analysis of the national poison data system Pharmacoepidemiol Drug Saf 2009181080-5

1166116 med pog prijavljeno PCC (Poison Control Centers) od 2000- 2005g u SAD-u

229 (001) smrtnih ishoda

Lijekovi najĉešće prisutni u med pogreškama OTC lijekovi za lijeĉenje prehlade (coughcold medications)

Analgetici

Lijekovi za lijeĉenje kardiovaskularnih bolesti

Antihistaminici

Antidepresivi

Antibiotici

Najĉešći tip pogreške

Dupliciranje terapije (dvostruko uzimanje lijeka)

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 38: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - SAD

Gurwitz JH et al Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting JAMA 2003 52891107-16

Kohortna studija (30397 osoba 1 god)

Pojavnost svih neželjenih štetnih dogaĊaja 501 na 1000 osobagod

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 138 na 1000 osobagod na razini

propisivanja 584 nadzora 608 suradljivosti bolesnika 211

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti - 245 diuretici - 221 neopioidni analgetici - 154 hipoglikemici - 109 antikoagulansi - 102

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 39: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Pojavnost med pogrešaka na razini primarne zdravstvene zaštite - svijet

Thomsen LA et al Systematic review of the incidence and characteristics of preventable adverse drug events in ambulatory care Ann Pharmacother 2007411411-26

Pojavnost medikacijskih pogrešaka 56 na 1000 osoba mjesec (11-101)

Pojavnost med pogrešaka koje su rezultirale hospitalizacijom 045 - 45 na 1000 osoba mjesec

Lijekovi najĉešći u med pogreškama lijekovi za kardiovaskularne bolesti analgetici i hipoglikemici -

865

Tip pogreške pogreška propusta ndash nadzora 454 korištenje neprikladnog lijeka - 427 za slučajeve koji su rezultirali

hospitalizacijom

Posljedice GI krvarenje ndash kod propusta propisivanja profilaktiĉne terapije za bolesnike koji

su uzimali NSAR ili antiagregacijske lijekove povećana ili smanjena diureza hiper- ili hipoglikemija i krvarenje ndash kod

nedostatkapropusta nadzora u primjeni diuretika hipoglikemika i antikoagulansia

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 40: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndashHrvatska (1 objavljena studija)

Baĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients

A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

4951 bolesnik analiza podataka bila je dvostruko slijepi proces a uključivala je liječnika i farmaceuta

cent Pojavnost medikacijskih pogrešaka 77

cent Udio medikacijskih pogrešaka prema dobnoj skupini bolesnika

cent 61 - 70 g ndash 386

cent 71 ndash 80 g - 321

cent 51 ndash 60 g - 256

cent Najĉešći tip pogreške

cent doza lijeka

cent interval doziranja

cent kliniĉki znaĉajne interakcije lijekova

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 41: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Share of observed medication errors in relation to the groups of ATC-classification of drugsBaĉić Vrca V et al Prescribing medication errors in hospitalised patients A prospective study Acta Pharm 2005 55157-167

00

50

100

150

200

250

300

350

400

B C J N R Other

B ndash Blood and blood forming organs C ndash Cardiovascular system J ndash Anti-

infectives for systemic use N ndashNervous system R ndash Respiratory system

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 42: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Pojavnost med pogrešaka na razini sekundarne zdravstvene zaštite ndash svijet

Lewis PJ et al Prevalence

Incidence and Nature of Prescribing

Errors in Hospital Inpatients A

Systematic Review Drug Safety

200932379-89

Od 595 publiciranih studija

uključeno 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 43: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

25

3

22

3

2

2

21

11

1

1

1

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 44: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Lewis PJ et al Prevalence Incidence and Nature of Prescribing Errors in Hospital Inpatients A Systematic Review Drug Safety 200932379-89

Tip ukljuĉenih ispitivanja prospektivna 89 retrospektivna 11

Pojavnost medikacijskih pogrešaka - 7 (medijan)

Najĉešći tip pogreške doza lijeka

Najĉešća skupina lijekova u med pogreškama -ANTIBIOTICI

(parenteralni oblici)

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 45: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Primjer Odjel intenzivne skrbi Interne Klinike KBD

klozapin LEPONEX cefaleksin CEPOREX

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 46: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

PREDOZIRANJE KLOZAPINOM

MANIFESTACIJE

promjena stanja svijesti

depresija CNS-a (do kome)

tahikardija

hipotenzija

respiratorna depresija

hipersalivacija

epi-napadaji

TRETMAN

ne postoji specifiĉni

antidot

primjenjuju se

opće simptomatske

suportivne mjere

njege

monitoriranje

vitalnih znakova

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 47: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Vrsta i kategorija pogreške

POGREŠKA SAMOLIJEĈENJA

POGREŠKA NADZORA

KATEGORIZACIJA ZNAĈAJNOSTI

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 48: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

okolnosti ili događaji

s kapacitetom ili rizikom

izazivanja m pogreške

da li se pogreška

pojavila

da li je dospjela

do bolesnika

izazvala-

doprinijela smrti

bolesnika

oštećeno zdravlje

bolesnika

nužna interv za

održanje života

da li je oštećenje

trajno

H kategorija

DA

DA

DA

DA

NE

NE

PRIMJER 2 kategorizacija med p

iz slučaja

klozapin automedikacija

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 49: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Medikacijske pogreške

Pogreške se mogu pojaviti uvijek i svuda

Ĉešće su prisutne kod bolesnika starije životne dobi i djece

U bolnicama ĉešće su pogreške na pedijatrijskim odjelima i odjelima intenzivnog lijeĉenja

Lijekovi najĉešće ukljuĉeni u medikacijske pogreške su Antibiotici (iv primjena) u bolnicama Analgetici i NSAR Diuretici Antiagregacijski lijekovi

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 50: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prevencija med pogrešaka

SUSTAVLJUDSKI FAKTOR

SIGURAN SUSTAVEDUKACIJA

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 51: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

implementiranje ldquoevidence basedrdquo sustava i tehnologija

standardizacija postupaka i procedura

računalne preskripcije ndash CPOE (computerised physician order

entry)

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 52: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Temperaturna lista ndash Tradicionalni sustav

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 53: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Terapijski zahtjev ndash Sustav jedinične terapije

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 54: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

SUSTAV RASPODJELE JEDINIČNE TERAPIJE

KBD - kolica za raspodjelu jedinične terapije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 55: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 56: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prijedlog intervencije kliničkog farmaceuta

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 57: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prijedlog intervencije kliniĉkog farmaceutaPrimjer doza lijeka

Bolesnica XXMatični broj XXDatum XXDobBubrežna funkcija Smanjen klirens kreatinina (kreatinin ndash 220 μmolL GFR 24 mLmin173 m2)Propisana doza lijeka amoksicilin + klavulanatna kiselina (Klavocin) 12 g 3 x dnevno

Prijedlog izmjene terapije iili dodatnog pradenjazbog smanjenog klirensa kreatinina (GFR 24 mLmin173 m2) potrebno je prilagoditi dozu amoksicilin + klavulanatna kiselina tako da prva doza bude 12 g iv (loading dose) nakon čega slijedi 600 mg iv svakih 12 sati Napomena Stabilnost pripremljene otopine amoksicilina i klavulanatne kiseline je 4 sata

LiteraturaLexiComp OnlineSažetak opisa svojstava lijeka Klavocin 12 g injekcije

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 58: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

Prevencija medikacijskih pogrešaka

SIGURAN SUSTAV uključuje

1 Optimiziranje radnih uvjeta i sredine

2 Poboljšanje izravne komunikacije

3 Stalan nadzor (multidisciplinarni tim)

4 Izvješdivanjepovratne informacije ndash učenje na pogreškama (feedback and learning loop)

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 59: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

PROTOKOLprovođenja aktivnosti Radne skupine za pogreške

u medikacijskim postupcima

Temeljem plana i programa rada Radne skupine za pogreške u medikacijskim postupcima odobren na 3 sjednici Povjerenstva za

kvalitetu zdravstvene zaštite održanoj 04102011

KLINIČKA BOLNICA DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u medikacijskim postupcima

82 PRADENJE MEDIKACIJSKIH POGREŠAKA821 Kontrola medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji

Članovi Radne skupine ovlašteni su od strane Povjerenstva provoditi najavljenu kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji najmanje dva puta godišnje uvidom ua) temperaturne liste ležedih bolesnikab) povijesti bolesti otpuštenih bolesnika

Kontrolu medikacijskih pogrešaka u propisanoj farmakoterapiji provodi tim od minimalno dva člana Radne skupine specijaliziranih na području kliničke farmacije i kliničke farmakologije

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 60: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

OPĆI PODACI O BOLESNIKU (obvezni podaci)

Inicijali bolesnika

Dob

Spol M Ž

Težina kg

Visina cm

Sada prisutne bolesti (dijagnoza ili šifra bolesti)

1

2

Prethodno propisivani lijekovi u zadnjih 7 dana (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i

dodatke prehrani ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina

oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN

PRIMJENE

Razlog prekida

primjene lijeka

(ukoliko je

primjenjivo)

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI

Trenutno propisivani lijekovi (ukljuĉujući bezreceptne lijekove i dodatke prehrani

ukoliko se koriste)

Redni

br

LIJEK

(zaštićeno ime INNgeneriĉko ime jaĉina oblik)

npr Andol 100 mg tablete

ili acetilsalicilna kiselina 100 mg tablete

UĈESTALOST

DOZIRANJA

npr 1x100 mg

NAĈIN PRIMJENE

1 ODABERI

2 ODABERI

ODABERI - sc (supkutano)

- iv (intravenski)

- im (intramuskularno)

- po (per os)

- ia (intraartikularno)

- rektalno

- it (intratekalno)

- transdermalno

- ostalo

Intranet mrežni obrazac za

prijavu medikacijskih

pogrešaka

KLINIČKA BOLNICA

DUBRAVAPOVJERENSTVO ZA KVALITETU

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Radna skupina za pogreške u

medikacijskim postupcima

Pošalji

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor

Page 61: MEDIKACIJSKE POGREŠKE I SIGURNOST BOLESNIKA Analgetici, antipiretici, antireumatici 851 2098 2,47 Barbiturati 75 18 0,24 Drugi sedativi I hipnotici 43 17 0,4 Trankvilizatori 95 65

ZAKLJUĈAK

Pogreške se dogaĊaju uvijek i u svakom sustavu

Pogreške su ĉeste i ugrožavaju sigurnost pacijenata

Mnoge se pogreške mogu izbjeći intervencijom ljekarnika

nadzor propisane terapije poboljšavanje suradljivosti bolesnika

Nužna uspostava nacionalnih i lokalnih centara za medikacijske pogreške

Edukacija - kljuĉan faktor


Recommended