Metas de Reanimacion en Sepsis 2009

Metas de reanimación

EPIDEMIOLOGIA DE LA SEPSIS

Greg S. Martin ,The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. NEJM April 17, 2003

Joseph Priestley (1733 1804) O2

LíquidosInotrópicosVasoactivos

GC

CaO2Hb

SaO2

ENTREGA DE OXIGENO A LOS TEJIDOS

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 1, enero-febrero, 2008

Por qué monitorizar un paciente?

GRADODE

DISFUNCION

DAÑO IRREVERSIBLE

MANIFESTACIONCLINICA

DETECCION DE

LA DISOXIA

SENSIBILIDAD DE LA MONITORIA

TIEMPO

1. OPORTUNIDAD TERAPEUTICA

2. RESTAURANDO VOLEMIA• Gasometria (BE)• Lactato arterial

3. EVITAR HIPOPERFUSIÓN PERSISTENTE• Oliguria, SNC, Piel.• Inotrópicos

Crit Care Med 2004 Vol. 32, No. 9


– 4. VARIABLES DE OXIGENACIÓN TISULAR• Gasometria arterial y venosa• Pa02/Fi02, DaV02, Shunts, V02, % E02.

– 5. GASTO CARDIACO ADECUADO• Fick• PCP (Swan Ganz).• TA, PVC, FC.

– 6. Insuficiencia adrenal oculta.



LíquidosInotrópicosVasoactivos

GC

CaO2Hb

SaO2

ENTREGA Y CONSUMO DE OXIGENO

DO2 VO2CO2O2

H+

ATP

Lactato

1. 2.

Metas de reanimación

MetaLEV

SangreInotrópicosVasoactivos

LEVSangre

InotrópicosVasoactivos

LEVSangre

InotrópicosVasoactivos

Terapia Antimicrobiana

• El tratamiento convencional de la sepsis se enfoca control disparador.

• Metronidazol y aminoglucósido resistencia 20-38%.

• Cefalosporinas tercera y cuarta generación .


Kumar: Crit Care Med, Volume 34(6).June 2006.1589-1596

La duración de la hipotensión antes del inicio de una terapia empírica de

antibióticos es determinante en la mortalidad por shock séptico

TERAPIA CON LIQUIDOS

– Cristaloides o coloides

– PVC de 8 mm Hg (12 mm Hg sin cuenta con AMV).

– Administrar cargas de líquidos de l000 ml de cristaloides, 300 a 500 ml de coloides en 30 minutos o 20 ml/kg (PAM>65 mm Hg).

– Uresis mayor de 0.5 ml/kg.


Vasopresores

– PAM 65 mm Hg

– Saturación venosa mixta de 65% - 70%.– Norepinefrina y dopamina por vía central.

– Agregar vasopresina a 0.03 unidades/min a norepinefrina.

– Bajas dosis de dopamina no deben ser usadas para protección renal.


– Epinefrina como primer alternativa en choque séptico refractario a norepinefrina o dopamina.

– PVC 8-12 mm Hg.

– Ojo: aumento presión intraabdominal.

CHEST / 130 / 5 / NOVEMBER, 2006

Terapia con inotrópicos

– PAM, PVC y Hb dentro de límites esperados y ScvO2 <70% iniciar Dobutamina (falla cardiaca, incremento del gasto cardiaco).

– Taquicardia y arritmias.



Terapia posreanimación

Esteroides (CORTICUS)

– Hidrocortisona en hipotensión refractaria.

– Hidrocortisona 50 mg/6hrs mejor que dexametasona.

– Los esteroides se retiran cuando disminuye la dosis de aminas.

– Uso en estado de choque.



Proteína C activada recombinante.

Uso de rhAPC:• en adultos jóvenes

• Alta mortalidad

• DOM y APACHE II >25 (ENHANCE).


• Contra indicado pacientes con cirugía primeros 30 días

• Dosis 24 mcgrm/kg/ días infusión continua por 96 hrs.

• Vigilar sangrados.


Control de glucosa

– Mantener glucosa 150 mg/dL.

– Pacientes con DM administrar IAR ½ dosis habitual por día.

– Pacientes no DM administrar IAR 1-3 UI por hora.

– NICE-SUGAR glucosa 80-110 mg/dl.



• Monitorizar cada 30-60 min al inicio del protocolo.

• Posteriormente cada 4 hrs con glucosa ya estabilizada.

• Estrategia control glicemia iniciar protocolo nutrición parenteral.


– Hemoglobina igual o menor a 7 g/L.– Mantener HCT => 30% (IAM, Hipoxemia severa,

Hemorragia aguda, acidosis láctica y dobutamina)

– Plasma fresco congelado solo en presencia de sangrado activo y procedimientos programados.

– Concentrado plaquetario :• < 5000 o con sangrado• 5,000- 30,000 si hay riesgo de sangrado • >50,000/mm3 para cirugía o procedimientos

invasivos.


Administración de hemoderivados.

INDICACIONES DOPAMINA

• Inicia su acción a < 5 min, duración < 10 min vida media plasma 2 min.

• Shock séptico y cardiogénico, hipotensión aguda con datos de bajo gasto cardiaco, EAP, ICC.

• Recomendación de clase IIb, nivel de evidencia C

Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990

Shock séptico y cardiogénico

• Efecto inotrópico +

• Mejorar la perfusión de órganos vitales.

• Se inicia corregida la hipovolemia.

• Hipoperfusión periférica (hipotensión función renal disminuida).


• Edema agudo pulmonar:– Refractario a diuréticos y vasodilatadores a

dosis límite.– Hipotensión contraindicados los

vasodilatadores, inicia dosis 5-20 mcgr/kg/min.

• ICC descompensada:– Refractario a diurético y digoxina.– Mejora GC, perfusión renal y diuresis.


• Hipotensión aguda:– Compromiso hemodinámico (perfusión tisular

deficiente, oliguria o cambios en el estado mental).


Precauciones

• Hipovolemia.

• Uso prolongado elevación de postcarga.

• No administrar junto (bicarbonato sódico y fenitoína sódica).


Dobutamina

GC

presión auricular

mejora función VIInicio acción 1-2 minEfecto max 10 minVM: 2 min

resistencia vascular periférica.

resistencia vascular pulmonar.

flujo sanguíneo renal y mesentérico

No induce liberación de noradrenalina

Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia CRev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118

Goodman & Gilman Las Bases farmacológicas de la terapéutica 9° 1990

INDICACIONES Congestión pulmonar. GC, disfunción VI

Shock Séptico

Shock cardiogénico: IAM

Infarto VD: trastorno hemodinámico.

ICC: FC y RVS.


Precauciones

Inhibidores Fosfodiesterasa

• Milrinona y Enoximona: – Inotropico y vasodilatador periférico.– >GC y Vol. Eyección.– < PAP y PCP. – Perfil hemodinámico: dobutamina y

nitroprusiato.


• Indicaciones:– Hipoperfusión periférica con o sin congestión

refractaria a diuréticos y vasodilatadores. – ICC en Tx beta-bloqueadores – Respuesta inadecuada a dobutamina.

– Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia C


• Levosimedán:– Sensibilización al Ca (inotrópica +) y apertura

canales K músculo liso (vasodilatación).

• Indicaciones:– ICC: < GC por disfunción sistólica sin

hipotensión grave. – Recomendación de clase IIa, nivel de evidencia B


Rev Esp Cardiol. 2005;58(4):389-429 118

• Iniciar PEEP para evitar colapso alveolar.

• Mantener cabeza entre 30° y 45°

• Volumen corriente de 6 ml/kg.

• Presión meseta de 30 cmH20.


VENTILACIÓN MECÁNICA EN ALI/SIRA


• Uso de ventilación mecánica no invasiva a pacientes con hipoxemia moderada.

• Usar protocolo de retiro de ventilación mecánica– Mantenerlos hemodinámicamente estables. – PEEP baja– FiO2 baja.– Despierto.


• Sedación en bolos o infusión– Evitar los bloqueadores neuromusculares.

– Realizar ventana neurológica diario.


Sedación

Reemplazo renal– Hemodiálisis intermitente.

Terapia con bicarbonato.– No utilizar bicarbonato con pH de 7.15 o mayor

para tratar alteraciones hemodinámicas.

Prevención de úlceras por estrés– > beneficio uso de inhibidores H2 vs sucralfato,

inhibidor de bomba.


– Uso de medias compresivas

– Heparina de bajo peso molecular o no fraccionada.

– Combinación de métodos mecánicos y farmacológicos en pacientes de alto riesgo.


Prevención de trombosis venosa

Tiempo “PROTOCOLIZADO” es vida

G R A C I A S

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