Metodologia diagnostica e follow-upMetodologia diagnostica e follow-up

Ipertensione polmonare: dimensioni del problema e gestione diagnostico-terapeutica

Bologna, dicembre 2006

Stefano GhioStefano Ghio Divisione di CardiologiaDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia.Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia.

Pulmonary arterial hypertensionPulmonary arterial hypertensionDiagnostic classificationDiagnostic classification

1. Pulmonary arterial hypertension 3. PH with lung diseasesHypoxemia

• Idiopathic PAH• Familial PAH• Related to: - Connective tissue diseases - HIV - Portal Hypertension - Anorexigens - Congenital heart diseases• PPHN• PAH venulae/cap.involv. (PVOD))

2. PH with left heart disease

• Atrial or ventricular• Valvular

• COPD• Interstitial• Sleep-disordered breathing • Developmental abnormalities

4. PH due to chronic thrombothic and/or embolic disease

• TE obstruction of proximal PA• TE obstruction of distal PA• Non thrombotic P embolism

5. Miscellaneous

Third World Symposium on Pulmonary Arterial Hypertension. Venice 2003

Diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare

• Fondamentale ai fini terapeuticiFondamentale ai fini terapeutici :

possibilità terapeutiche diverse (mediche/ possibilità terapeutiche diverse (mediche/ chirurgiche) a seconda dell’eziologiachirurgiche) a seconda dell’eziologia

Approccio alla malattia: Approccio alla malattia: MULTIDISCIPLINAREMULTIDISCIPLINARE

DD

Specific Diagnosis Further Measures, if necessary

Familial Form • Detailed Family History • Stress Echo and cardiac catheterization of First Degree Relatives

Autoimmune Disease • Antinuclear Antibodies• Extractable Nuclear Antigens• Thyroid Function and Thyroid Antibodies• Urine Analysis

• Platelet Antibodies• Barium Swallow Test/Microangioscopy/Schirmer’s Test• Skin Biopsy

Chronic Viral Infection • HIV Test•Cytomegalus virus (CMV)•Hepatitis B + C

• Liver Biopsy

Left-to-Right Shunt • Doppler Echocardiography • Transoesophageal Echocardiography• Angiography

Liver Disease • Blood Chemistry• Epigastric Sonotopography• Oesophageal Gastroscopy

• Liver Biopsy

Pulmonary Disease • Pulmonary Function Test• Blood Gas Analysis• CO Diffusion• High Resolution CT

• BAL• Lung Biopsy

Pulmonary Venous Hypertension

• Echocardiography• High resolution CT

• Exercise Testing (Catheter/RNV)• Coronary Angio• LV Angio• Lung Biopsy

Pulmonary Embolism • Perfusion Scintiscanning + Ventilation Scintiscanning• Spiral-CT or Pulmonary Artery Angiography

• High resolution CT• Deep Vein Diagnostics• Thrombophilia Diagnostics

Other Disease • Differential Blood Count• BAL

• Specific Tests• Histology

Diagnosi differenziale dell’ipertensione polmonare

Gestire il percorso diagnostico ed il f-upGestire il percorso diagnostico ed il f-up

Una figura medicaUna figura medica • che coordini l’iter diagnosticoche coordini l’iter diagnostico• che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti che sia in grado di operare una “sintesi” di tutti

gli esami effettuati e quindi si faccia carico delle gli esami effettuati e quindi si faccia carico delle scelte terapeutiche.scelte terapeutiche.

Gestire il percorso diagnostico ed il f-upGestire il percorso diagnostico ed il f-up

Coordinamento cardiologico !Coordinamento cardiologico !

Perché il cardiologo svolge un ruolo importante siaPerché il cardiologo svolge un ruolo importante sia

in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con in fase diagnostica iniziale che nel follow-up del pz con ipertensione polmonare (scelta e valutazione di efficacia ipertensione polmonare (scelta e valutazione di efficacia dei farmaci, stratificazione prognostica).dei farmaci, stratificazione prognostica).

Gestire il percorso diagnostico ed il f-upGestire il percorso diagnostico ed il f-up

Un cardiologo “dedicato”Un cardiologo “dedicato”

Perché obiettivi, tempi, modalità di esecuzione degli Perché obiettivi, tempi, modalità di esecuzione degli esami cardiologici sono specifici della malattia IPesami cardiologici sono specifici della malattia IP

Obiettivi dell’ecocardiografia-DopplerObiettivi dell’ecocardiografia-Doppler

1.1. Identificare cardiopatie congenite o acquisite Identificare cardiopatie congenite o acquisite

causa di IPcausa di IP

2.2. Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

3.3. Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del

cuore destro e sinistro dovute all’IPcuore destro e sinistro dovute all’IP

4.4. Prognosi Prognosi

Facile però:

• IP anche in pz con shunt extracardiaci come Botallo (misconosciuti se non cercati, anche con TEE) o o DIA tipo OS (anche questi non sempre rilevati)

• IP moderata anche secondaria a disfunzione diastolica del ventricolo sx (in genere la disf. diastolica è acuta)

Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa Identificare cardiopatie congenite o acquisite causa di IPdi IP

Obiettivi dell’ecocardiografia-DopplerObiettivi dell’ecocardiografia-Doppler

1.1. Identificare cardiopatie congenite o acquisite Identificare cardiopatie congenite o acquisite

causa di IPcausa di IP

2.2. Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

3.3. Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del

cuore destro e sinistro dovute all’IPcuore destro e sinistro dovute all’IP

4.4. Prognosi Prognosi

Facile però:

• Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della Stima, non misura (misura di 1 di 2 componenti della pressione: gradiente + stima della PAD) pressione: gradiente + stima della PAD) • Non sempre accurata (la stima eco della PAD è spesso Non sempre accurata (la stima eco della PAD è spesso inaccurata). In teoria sottostima per allineamento sub-inaccurata). In teoria sottostima per allineamento sub-ottimale del Doppler (ottimale del Doppler (Brecker et al. Br Heart J 1994Brecker et al. Br Heart J 1994); ); sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto.sovrastima se lettura erronea delle velocità del getto.

• Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz Non sempre fattibile (70-90 % PAPs e 40-80% PAPd in pz con cardiopatie sx)con cardiopatie sx)

Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

La sola pressione polmonare non riflette l’impegno La sola pressione polmonare non riflette l’impegno emodinamico dell’IAP emodinamico dell’IAP (l’eco non consente valutazioni (l’eco non consente valutazioni di CI e RVP)di CI e RVP)

La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da La severità della malattia può trasparire, in eco, solo da una valutazione combinata di pressione polmonare e una valutazione combinata di pressione polmonare e funzione ventricolare destra.funzione ventricolare destra.

Obiettivi dell’ecocardiografia-DopplerObiettivi dell’ecocardiografia-Doppler

1.1. Identificare cardiopatie congenite o acquisite Identificare cardiopatie congenite o acquisite

causa di IPcausa di IP

2.2. Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

3.3. Valutazione delle alterazioni morfofunzionali Valutazione delle alterazioni morfofunzionali

del cuore destro e sinistro dovute all’IPdel cuore destro e sinistro dovute all’IP

4.4. Prognosi Prognosi

dtd v dx = 35 mm; spessore VD = 8 mm

Geometria del ventricolo destro: Geometria del ventricolo destro: ipertrofia e dilatazione in M-modeipertrofia e dilatazione in M-mode

(valore normale spessore VD ≤5 mm)

Geometria del ventricolo destro:Geometria del ventricolo destro: dilatazione in 2-D

S.C., female, 32 y.o., PPHS.C., female, 32 y.o., PPH

Funzione ventricolare destraFunzione ventricolare destranon accontentarsi di valutazione soggettiva!non accontentarsi di valutazione soggettiva!

diastole sistole

FAS = 12%

Funzione ventricolare destra:riduzione percentuale delle areeriduzione percentuale delle aree

(valore normale>=35%)

Funzione ventricolare destra: escursione sistolica dell’anello tricuspidaleescursione sistolica dell’anello tricuspidale

TAPSE=13mm

(valore normale>= 17 mm)

Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei

• This index combines systolic This index combines systolic and diastolic intervals. and diastolic intervals.

(valore normale <= 0.3)(valore normale <= 0.3)

Tei et al, J Cardiol. 1995

Funzione del cuore destro:insufficienza tricuspidale

Compressione del v. sxnon accontentarsi di valutazione soggettiva!non accontentarsi di valutazione soggettiva!

Compressione del v. sx (indice di eccentricità)

Diastole: e.i. = 2 Systole: e.i. = 2

(valore normale = 1)

Predittore di event-free survivalPredittore di event-free survivalRaymond, JACC 2002Raymond, JACC 2002

Obiettivi dell’ecocardiografia-DopplerObiettivi dell’ecocardiografia-Doppler

1.1. Identificare cardiopatie congenite o acquisite Identificare cardiopatie congenite o acquisite

causa di IPcausa di IP

2.2. Stima delle pressioni in arteria polmonareStima delle pressioni in arteria polmonare

3.3. Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del Valutazione delle alterazioni morfofunzionali del

cuore destro e sinistro dovute all’IPcuore destro e sinistro dovute all’IP

4.4. Prognosi Prognosi

Parametri eco e prognosiParametri eco e prognosi

• Il solo parametro ecocardiografico che ha sinora dimostrato Il solo parametro ecocardiografico che ha sinora dimostrato di avere significato prognostico indipendente nell’IP di avere significato prognostico indipendente nell’IP idiopatica è la presenza / entità di versamento pericardico.idiopatica è la presenza / entità di versamento pericardico.

Obiettivi dell’ecocardiografia-DopplerObiettivi dell’ecocardiografia-Doppler

1.1. Conferma dell’IP e stima della sua severità Conferma dell’IP e stima della sua severità

emodinamica (misura di CI e RVP)emodinamica (misura di CI e RVP)

2.2. Valutazione degli shunt Valutazione degli shunt

3.3. Valutazione vasoreattività polmonare (scelta dei Valutazione vasoreattività polmonare (scelta dei

farmaci)farmaci)

4.4. Stima della prognosi Stima della prognosi

5.5. Verifica efficacia terapeutica nel f-up ?Verifica efficacia terapeutica nel f-up ?

Il test del cammino dei 6 min come indicatore prognostico e di efficacia terapeutica nell’IPI

Sildenafil Citrate Therapy for PAHN Galiè, HA Ghofrani, A Torbicki, et al. NEJM 2005.

I livelli plasmatici di BNP come indicatore prognostico e di efficacia terapeutica nell’IPI

Noritoshi Nagaya et al. Circulation 2000;102:865-870.

Obiettivi del Cateterismo cardiaco destroObiettivi del Cateterismo cardiaco destro

1.1. Conferma dell’IP e stima della sua severità Conferma dell’IP e stima della sua severità

emodinamica emodinamica

2.2. Valutazione degli shunt Valutazione degli shunt

3.3. Valutazione vasoreattività polmonareValutazione vasoreattività polmonare

4.4. Stima della prognosi Stima della prognosi

5.5. Verifica efficacia dei farmaci nel f-upVerifica efficacia dei farmaci nel f-up

- La positività predice una risposta stabile a lungo termine alla terapia con calcio-antagonisti (CCB) ad alte dosi nei pz con IP idiopatica- poco chiara la capacità predittiva nei confronti delle nuove terapie ad azione vasodilatatoria ed antiproliferativa; poco chiaro significato prognostico.- solo i responders possono essere trattati con CCB con sicurezza; va scoraggiato il trattamento empirico con CCB e altri vasodilatatori.

Test di vasoreattività acutavia sommin. t1/2 dose incrementi durata

Epoprostenolo e.v. 3’ 2-12 ng/kg/min 2 ng/kg/min 10’

Ossido nitrico inalatoria 15-30” 10-20 ppm 5’

Adenosina e.v. 5-10” 50-350 μg/kg/min 50 μg/kg/min 2’

Responders: ↓ PAP m ≥ 10 mmHg (> 20%) fino a raggiungere PAP m ≤ 40 mmHg con indice cardiaco ↑ o ↔

Obiettivi del Cateterismo cardiaco destroObiettivi del Cateterismo cardiaco destro

1.1. Conferma dell’IP e stima della sua severità Conferma dell’IP e stima della sua severità

emodinamica (misura di CI e RVP)emodinamica (misura di CI e RVP)

2.2. Valutazione degli shunt Valutazione degli shunt

3.3. Valutazione vasoreattività polmonareValutazione vasoreattività polmonare

4.4. Stima della prognosi Stima della prognosi

5.5. Verifica efficacia dei farmaci nel f-upVerifica efficacia dei farmaci nel f-up

Baseline predictors of mortality:Baseline predictors of mortality:

- hystory of right-sided heart failure hystory of right-sided heart failure - RAP RAP >= 12 mmHg>= 12 mmHg

Three month predictors of mortality:Three month predictors of mortality:- hystory of right-sided heart failurehystory of right-sided heart failure- absence of clinical/hemo improvement at three absence of clinical/hemo improvement at three

monthmonth

Long term intravenous epoprostenol infusion in Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension Primary Pulmonary Hypertension

Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.

Gestire il percorso diagnostico ed il f-upGestire il percorso diagnostico ed il f-up

Coordinamento / suddivisione di compiti tra Coordinamento / suddivisione di compiti tra centro di appartenenza del paziente e centro di centro di appartenenza del paziente e centro di riferimento per la patologia rara.riferimento per la patologia rara.

Metodologia diagnostica e follow-upMetodologia diagnostica e follow-up

Ipertensione polmonare: dimensioni del problema e gestione diagnostico-terapeutica

Bologna, dicembre 2006

Una corretta gestione dell’iter Una corretta gestione dell’iter diagnostico e del f-up è l’unico modo di diagnostico e del f-up è l’unico modo di gestire la complessa terapia dell’IAP e gestire la complessa terapia dell’IAP e

migliorare la prognosi di questi pazienti. migliorare la prognosi di questi pazienti.