INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Hospital General de México

Clinopatología del Aparato Respiratorio

Equipo 2Alonso Navarrete Francisco Uriel

González González Laura AngélicaHerrera del Real Mayra

Nolasco Eleodoro Jesús GuadalupeRamírez Rodríguez Sergio

MICOSIS PULMONARE

S

• Las micosis incluyendo las pulmonares pueden considerarse “accidentales” , son capaces de multiplicarse a temperaturas altas de la piel, e incluso a las superiores del interior del cuerpo.

• Los hongos patógenos adoptan una forma totalmente distinta dentro del huésped

• Mayor tamaño• Morfología compleja• Esporulación • Necesidad de nutrientes orgánicos • Ausencia de clorofila

• Distribución geográfica américa1. Coccifioidomicosis2. Histoplasmosis

• Infección vía inhalatoria

• Lesiones pulmonares diferentes

EvoluciónLesiones diseminadas Presentación clínica

Síntomas

• Factores que favorecen desarrolloo Antibiòticoso Corticoesteroideso Quimioterapiao Tuberculosiso Leucemiaso Linfomaso Diabeteso Enfermedad terminal

clasificación• actinomicosis• candidiasiscosmopolit

as

• coccidioidomicosis• Histoplasmosis• micetomalocales

Nocardia Brasiliensis

M I C R O B I O L O G I A M E D I C A

Actinomicetoma

CARACTERISTICAS Bacilos

ramificados GRAM (+)

Aerobio estrictos

Saprofitos del suelo, agua y materia en

descomposición

Crecimiento lento Pared Celular Tipo IV

Productoras de catalasa y Super

Oxido Desmutasa

No encapsulado

Filamentos microsifonados, finos a partir de colonia de N. brasiliensis.

AMBIENTE• Cosmopolita en incremento constante

• N. brasiliensis. Causa el 90% de las infecciones cutáneas en Centro y Sudamérica.

Agente FrecuenciaNocardia asteroides RaroNocardia brasiliensis Común

Nocardia caviae Raro

Fuente de infección: Saprofitos del suelo

Vía de infección: Traumatismo, Inhalación

• Predisposición

- Uso de medicamentos inmunosupresores (citotoxicos y glucocorticoides)

- Enfermedades debilitantes (leucemia y linfomas)

-Trasplantes- VIH/SIDA

Distribución por edad: 30 a los 50 años de edad.

Distribución por sexo: Predominio en varones, 3:1

HOSPEDERO

Sistomas

Pulmones y vías respiratoriasDificultad para respirar Dolor torácico que no se debe a problemas cardíacosExpectoración con sangreTos con mocoRespiración rápidaFalta de aliento

Tórax que muestra consolidaciones alveolares en lóbulo superior derecho, lóbulo medio y lingula

DIAGNÓSTICO• Biopsia

- A la histopatología, se observa un proceso inflamatorio compuesto por polimorfonucleares y células gigantes. - Se tiñen con Gram, Kinyoun (Ziehl-Neelsen modificado)

- Gram positivos delgados, ramificados, filamentosos

• Examen macroscópico de gránulos ColorFormaConsistencia

• Examen microscópico de gránulos

- Gram- H-E- Kinyoun

Granulo actinomicótico H-E 100X

• Cultivos - Sabouraud agar- Sabouraud + actidione- Medios para micobacterias

De 5 a 10 días a 25-37ºC

TRATAMIENTOSulfas

Sulfadiazina 4 a 10 g/díaSulfametoxazol- trimetropin (SMT) 400-80 mg/día de cada fármaco.Tiempo prolongado

Amikacina 500mg/día a 1 g/día/vía intramuscularPeriodos de dos a tres semanas

Antibióticos

Actinomicosis• Es una infección bacteriana prolongada (crónica)

que comúnmente afecta la cara y el cuello.• Enfermedad causada por una bacteria anaerobia,

llamada Actinomyces israelii, la cual es un organismo común, que normalmente no causa enfermedad (no patógeno) y que se encuentra en la nariz y en la garganta.

Actinomyces israelii

Causas• Dada la localización normal de la bacteria en

la nariz y en la garganta, la actinomicosis aparece más comúnmente en la cara y el cuello.

• Sin embargo, la infección algunas veces puede darse en el tórax (actinomicosis pulmonar)el abdomen, la pelvis u otras áreas del cuerpo.

Patogenia• Los síntomas ocurren cuando la bacteria entra

en los tejidos faciales después de un traumatismo, cirugía o infección. Los desencadenantes comunes abarcan el absceso dental o la cirugía oral infección en amígdalas y diseminación hematógena a pulmón.

Síntomas• Tos (84%) crónica en accesos seca y

posteriormente purulenta• Hemoptisis• Disnea• Dolor torácico• Empiema• Fiebre• Expectoración (mucopurolenta o hemoptoico)• Edema de la pared toracia

Estudio radiológico• Opacidades regulares, heterogéneas, de predominio basal • Imagen neumático acompañada de lesiones osteoliticas en vertebras y costillas• Derrame o empiema

Tomografia Axial Computalizada

• Imágenes de consolidación del espacio aéreo con atrapamiento aéreo

• Patrón nodular• Cavitación • Engrosamiento pleural • Derrame pleural

Diagnostico• Hallazgo de los gránulos de azufre de color

amarillo tanto en esputo como en secreción de las fistulas

• Infiltración leucocitaria gránulos bacterianos(granos de azufre) presencia de estructuras basilares filamentosas , dispuestas en parte, de manera radiada y desordenadas

• Tinción especial metamina de plata Grocott-Gomory

Tratamiento • Betalactamicos de tipo penicilinicos parenteral u

oral(penicilina G benezatinica, amoxicilina o penicilina G oral o ampicilina) dosis de penicilina G 20 millones de unidades

• Macrolidos (eritromicina ,azitromicina)• Clindamicina lincosaminas • Tetraciclinas • 2 a 6 semanas iniciando parenteral y cambiar a

oral• Tratamiento puede prolongarse hasta 12 meses

CANDIDIASIS

Agente

Hongo dimórfico, parte de la microbiota normal Cavidades no estériles: boca, oro y nasofaringe, vagina, tubo digestivoLa forma infectante es la levadura y la patógena es la hifa TaxonomíaReino: Fungi Filo: Ascomycota Subfilo: Saccharomycotina Clase: Saccharomycetes Orden: Saccharomycetales Familia: Saccharomycetaceae Género: Candida Especie: C. albicans

Especie FrecuenciaC. albicans 50%C. tropicalis 15-30%C. parapsilosis 15-30%C. glabrata 15-30%C. krusei ~1%C. guilliermondii ~1%C. lusitaniae ~1%C. dubliniensis ~1%Fuente: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/micologia/candidosis.html

Especies patógenas de Candida

Factores de riesgo para las infecciones oportunistas

AMBIENTE HUÉSPED AGENTETemperatura y humedad ambientales

Deficiencia de linfocitos CD4 por enfermedades crónicas (TB, DM, VIH, cánceres, desnutrición, etc.

Ciertos componentes (mananos y mananoproteínas) de la pared celular del agente activan los linfocitos CD8 y deprimen la actividad de los CD4

pH cavidades corporales

inmunodepresión, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, esteroides, anticancerosos, radiaciones

La virulencia aumenta mediante la adquisición de maquinaria enzimática más eficiente, producción de factores protectores o adhesinas

Dispositivos invasivos El dimorfismo (cambio o “switching” fenotípico); juega un papel muy importante

EpidemiologíaLas infecciones se deben a focos endógenos y son de dos tipos: superficiales y sistémicas

• Contaminación del esputo con secreciones oro-faríngeas con Cándida.

• Colonización traqueobronqueal por Cándida.o Forma mucho más frecuente que la infección pulmonar.o Se encuentra en 12-25 % de los pacientes ventilados.o Bronquios revestidos de placas blanquecinas (similar boca y faringe)

CLÍNICA DIAGNÓSTICO• Tos• Expectoración

blanquecina de aspecto lechoso

• Rx. De torax presenta aspecto de normalidad

• Infección pulmonar: Neumonía por Cándida.o Forma aspirativa (Primaria)

• Por aspiración de secreciones oro-faríngeas.• Forma poco frecuente.

o Forma hematógena (Secundaria).• Por diseminación hematógena desde un foco distante.• Forma común.• Produce lesiones pulmonares difusas junto con la afectación otros

órganos: infección diseminada por cándida.

CLÍNICA DIAGNÓSTICO• Tos• Expectoración

hemoptoica abundante

• Dolor costal en el hemitórax afectado

• TAC• RX• BIOPSIA estudio

combinado histológico y microbiológico (cultivo)

• Pruebas inmunológicas: intradermorreacción con candidina, ELISA,

TAC en candidiasis pulmonar • Nódulos : múltiples, con un diámetro que oscila

entre 3 y 30 mm, bien definidos (signo del halo= opacidad en vidrio deslustrado)

• Consolidación parenquimatosa multifocalRx• Opacidades difusas bilaterales

Fármaco Adultos Niños ComentariosKetoconazol 200-400 mg/día VO 3 mg/kg/día VO En infecciones superficiales se debe dar por 5-7

días. La onicomicosis requiere tratamientos máslargos. Los efectos secundarios incluyenantiandrogenismo, cefalea, hepatotoxicidad

Itraconazol 100-200 mg/día VO 1.5 mg/kg/día VO Tiene menos efectos secundarios que elketoconazol

Fluconazol 100-150 mg/día VO 3-6 mg/kg/día VO Es útil en dosis única en el tratamiento de lacandidiasis oral

Voriconazol Dosis inicial de 6 mg/kg/día IV;posteriormente 8 mg/kg/día endos dosis IV

Se administra por vía IV y está indicado en lasformas sistémicas y profundasde la infección

Anfotericina B Es el fármaco de elección para las infeccionessistémicas y profundas. Es muy nefrotóxico por loque es necesario vigilar estrechamente la funciónrenal

Casponfungina Es hepatotóxico Fuente: Bonifaz, A. Micología Médica Básica, pp293-294. Edit. Mc Graw Hill, China, 2010

0.25-1 mg/kg/día IV. La forma liposomal se ministraa 3 mg/kg/día y la lipídica a 5 mg/kg/día

Tratamiento de las infecciones por Candida

50 mg/día IV

Aspergillus spp.

• Hongo filamentoso hialino, saprofito, perteneciente al filo Ascomycota. (principal hongo productor de micotoxinas)

• Se reproducen con facilidad a temperaturas altas. • Las micotoxinas son metabolitos secundarios

producidos y secretados por el hongo durante el proceso de degradación de la materia orgánica, como mecanismo de defensa frente a otros microorganismos.

• Presentes en suelo, vegetales,aire y materia organica en descomposición

• Infección micótica oportunista más frecuente del pulmón.

Las esporas se diseminan por el aire (conidias) y son inhaladas.

Los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia.

Hoy se reconocen 5 especies como causantes de esta afección: A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. nidulans.

Aspergillus fumigatus es la especie que con mayor frecuencia se aísla en el entorno humano.

Formas de enfermedad broncopulmonar

1. Aspergilosis alérgica donde el agente actúa como alergeno.

2. Aspergilosis por colonización de cavidades.

3. Enfermedad invasiva, la que puede ser aguda o crónica y donde el hongo es un agente infectante.

Aspergilosis alérgica • Conscecuente a una reacción de hipersensibilidad

a los antígenos del Aspergillus (A.Fumigatus), sin invasión directa del tejido pulmonar por el hongo

Patogenia

• Reacción de hipersensibilidad caracterizada por la producción de IgG e IgM específicas para A. fumigatus, así como, una elevación de la IgE total.

La respuesta inmune exagerada que involucra liberación de citoquinas, sensibilización linfocítica y activación del complemento.

Daño a la pared bronquial que resulta en bronquiectasias y posteriormente fibrosis.

Cuadro Clinico • Tos con flema de color marrón o mucosidad

sanguinolenta •    Fiebre•   Fiebre

• Astenia• Pérdida de peso.• Dolor torácico• Bronquiectasias.

Diagostico • BH• Anticuerpos IgE séricos• Prueba cutánea para antígenos de Aspergillus• Anticuerpos anti-Aspergillus en suero• Radiografía de tórax• TAC de tórax• Tinción del esputo y cultivo para hongos• Broncoscopia y biopsia transbronquial• Biopsia de pulmón (poco común)

Tratamiento • La aspergilosis alérgica se trata con prednisona.

El antibiótico antimicótico itraconazol puede ser igualmente útil. Las personas que padecen asma deben continuar de todos modos con los tratamientos usuales.

Pronostico• La respuesta a la terapia generalmente es buena,

y el paciente mejora gradualmente con el tiempo. Las recaídas que requieren la repetición del tratamiento son comunes.

Aspergiloma Constituye la forma más común y mejor conocida

de compromiso pulmonar debido a Aspergillus.

• Patología que involucra cavidades preformadas, ya sea por tuberculosis (TBC) o por Sarcoidosis, donde se alojan masas proteicas que incluyen desarrollo saprofítico de formas fúngicas semejantes a micetomas lo que le da el aspecto de bola, pero sin invadir paredes u otros tejidos.

• El aspergiloma puede ser el resultado de ABPA al alojarse en un bronquio ectático. Clínicamente se manifiesta igual que la ABPA pero se caracteriza por hemoptisis severa.

Manisfestaciones Clinicas

Pacientes son asintomáticos. presentarse síntomas, son inespecíficos:• Fiebre• Tos productiva• Disnea• Dolor pleurítico • Hemoptisis

Diagnostico Radiológicos Masa móvil intracavitaria que en ocasiones puede

rodearse de un anillo o círculo completo de aire. Pueden ser únicos o múltiples, con predilección por los ápices pulmonares.

SerológicosSólo el 50% de los cultivos de esputo son positivos

pero casi todos los pacientes tienen anticuerpos IgG positivos.

Tratamiento Pacientes sintomáticos: Cirugía en casos de hemoptisis recurrente.

En pacientes con hemoptisis masiva:Embolización arterial bronquial.

Itraconazol

QX

Aspergilosis cronica necrozante

Proceso infeccioso, cavitario del parénquima pulmonar secundario a la invasión local de Aspergillus.

Se presenta en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas y/o compromiso inmunitario leve o moderado.

Manifestaciones Clinicas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Fiebre Pérdida de peso Fatiga Tos productiva Hemoptisis

DIAGNÓSTICO

La confirmación diagnóstica requiere la demostración histológica de la invasión del tejido pulmonar y el cultivo positivo de las muestras.

Elevación de proteina C reactiva.

VSG elevada .

TRATAMIENTO

Voriconazol Dosis de 200mg por 4-24 semanas.

Criptococosis

• Micosis oportunista causada por una levadura encapsulada llamada criptococus neoformans de origen exogeno que la lesión mas común es una infección pulmonar de evolucion aguda, subaguda o cronica.

• Desarrolla como sáprobo ubicuo del suelo, con excrementos de paloma. Se distinguen cinco serotipos (A, B, C, D y AD) y dos variedades: C. neoformans var y C. neoformans var. gatti

• C. neoformans/C. gatttii pueden ser hongos levaduriformes endo o epífitos, que desarrollan una asociación biotrófica específica con plantas hospederas

• Después de su diseminación, las basidiosporas pueden sintetizar material polisacárido y convertirse en levaduras capsuladas

• Los mamíferos y aves que tienen alguna asociación con la planta hospedera pueden pasar los criptococos a través de su intestino y eliminar levaduras capsuladas en heces

• Se ha apreciado una estrecha relación entre C. neoformans en pacientes con SIDA y C. gattii en pacientes inmunocompetentes.

• La micosis es más frecuente en hombres que en mujeres (3:1).

• Vía de infección. Es aérea, las partículas infecciosas penetran al hospedero a través de la inhalación. Excepcionalmente, se presentan casos cutáneos primarios, ocasionados por la entrada del agente mediante una solución de continuidad.

Factores de virulencia • Polisacárido capsular: Inhibir la producción de

ciertas linfocinas provocando respuestas tanto celular como humoral muy débiles, enlazar e inmovilizar parcialmente a los anticuerpos dirigidos contra la pared celular y la cápsula del hongo y además, enmascarar a los anticuerpos.

•Melanina protege al hongo contra: anticuerpos del hospedero, agentes oxidantes y la anfotericina B.

Fisiopatogenia • Al entrar por las vías respiratorias altas, el hongo

coloniza el árbol bronquial, y la evidencia sugiere que la criptococosis inicia como una enfermedad pulmonar con diseminación a la piel, huesos, vísceras abdominales y particularmente hacia el sistema nervioso central.

Criptococosis pulmonar

• Generalmente, las lesiones pulmonares se encapsulan y sanan.

• Las Un estado inmunológico deficiente puede determinar el que las levaduras se diseminen “silenciosamente” a través del torrente sanguíneo a otros órganos, principalmente hacia sistema nervioso central.

Manifestaciones clínicas

No específicos :• Tos • Escaso esputo mucoide con o sin hemoptisis, • Febrícula• Malestar general • Pérdida de peso.

Diagnostico • Hemocultivos • Cultivos de LCR • Esputo• Secreción bronquial • Tinción con tinta china• Rayos X

Tratamiento • Anfotericina B • Flucitosina• Fluconazol oral

HISTOPLASMOSIS

• H. capsulatum var. capsulatum• Hongo dimórfico termal• Forma micelial, infectante

o Con apariencia microconidia o macroconidia

o Observables con las coloraciones de Wright o Giemsa

• Transforma a hifa en los tejidos

Epidemiología• Micosis más prevalente (exposición esporádica)

• Endémica de Norte América, Centro América y Sur América; así como partes de Europa y África

• Relacionado a la humedad y acidez del suelo, sobre todo el enriquecido por excremento de pájaro o murciélago (nitrógeno y fosfatos)

• Exposición durante proyectos de construcción o demolición de edificios

• Parte sur de México: Campeche, Tabasco, Chiapas, Guerrero.

• Proximidad de los lagos, con alta humedad de suelo, temperaturas medias anuales de 15 a 20º C y pluviometrías de 800 a 1.200 mm por año.

Patogénesis• Aerolización e inhalación fagocitosis transformación a

levadura translocación a ganglios linfáticos (antes de desarrollo de inmunidad celular) y diseminación hematógena presentación de Ag respuesta mediada por Linfocitos T granulomas epitelioides

• Inmunidad celular se desarrolla en 2 semanas

• Desarrollo de granulomas en el inmunocompetente fibrosan y calcifican• Si una inadecuada inmunidad celular infección no contenida

diseminación• Enfermedad latente rara vez se reactiva

Histoplasmosis pulmonar aguda• Amplio rango, desde un cuadro asintomático hasta una enfermedad

mortal• Mayor incidencia en menores de 10a y mayores de 60a• Inmunocompetente y baja exposición: asintomático o enfermedad leve y

autolimitadao En áreas endémicas, 50-80% tienen evidencia Rx de infección previa y

prueba cutánea positiva sin antecedentes clínicoo Sin tratamiento si el inóculo es pequeño en paciente

inmunocompetente

• Síntomas se desarrollan en 1-4 semanas• Exposición alta: similar a gripe

o Poco esputoo Rx: neumonitis, lesiones locales si exposición leve, lesiones difusas si

exposición alta; con adenopatía hiliar o mediastinal dolor torácicoo Síntomas reumatológicos + eritema nodoso (10%) en histoplamosis

agudao Ganglios linfáticos pueden necrosar y coalescer hasta formar masas

que causen compresión mediastinal

• Ag en orina y sangre positivos (24 a 48 hrs)• Histopatología• Citología • Secreciones respiratorias• Serología (4-6 semanas)• Cultivo es positivo en 50%

Histoplasmosis pulmonar crónicao Fumadores con enfermedad estructuralo Infiltrados en lóbulos superiores, cavitaciones y engrosamiento

pleural; lentamente progresivao Síntomas recurrentes: Tos productiva, fiebre, sudoración nocturna y

pérdida de peso.o Complicada por infecciones agregadas

o Ag urinarios y séricos negativoso Tinción y cultivo positivo en 75%o Ac séricos positivos (4-8 semanas)o Dada a recurrenciaso Histopatología

Histoplasmosis diseminada y progresiva

• En inmunocomprometidos después del primer contactoo CD4 <200/mL, extremo de la vida, uso de inmunosupresores, SIDAo Ag en sangre y orina son positivos, prueba diagnóstica de preferenciao Infección concomitante con dos o más patógenos es común

• Puede presentarse de forma: o Aguda, evolución rápida y fatal:

• Fiebre y pérdida de peso• Rx difusa intersticial o infiltrados reticulonodulares• Insuficiencia respiratoria, shock, coagulopatía, falla multiorgánica

o Curso subagudo con distribución en órganos• Clínico: Hepatoesplenogemalia, linfadenopatia extrapulmonar,

lesiones orales y cutáneas, masas intestinales y adrenales• Laboratorio: anemia, leucopenia, trombocitopenia, enzimas

hepaticas elevadas, insuficiencia adrenal

o Ag en secreciones respiratorias positivoo Serología negativoo Cultivo positivo, 75%o Biopsia y tinción histopatológicao Histoplasmina negativa

Manifestaciones crónicas• No requieren tratamiento farmacológico.

o Nódulos pulmonares, simulan malignidad.o Broncolitiasis: nódulos calcificados que erosionan las paredes

bronquiales y causan hemoptisiso Pueden expulsarse los litos o ser removidos quirúrgicamente

• Mediastinitis fibrosante:o En ciertos pacientes la infección aguda es seguido por una fibrosis

progresiva en ganglios hiliares o mediastinaleso Unilateral o bilateralo Sx compresión de la vena cava, obstrucción de vasos pulmonares,

obstrucción vías aéreas• Neumonías recurrentes, hemoptisis, falla respiratoria

o Fatal en 33% de los casos

• Síntomas reumatológicoso Artritis + artralgia + eritema nodosumo La Rx de tórax puede mostrar linfadenopatía mediastinal e infiltrados

focaleso Responden a AINES

Tratamiento • Histoplasmosis aguda: si síntomas persistentes (>1 mes) y/o severos

o Anfotericina liposomal (3–5 mg/kg/día) ± glucocorticoides por 1–2 semanas; después itraconazol (200 mg/12 horas) por 12 semanas. Monitorear función renal y hepática.

• Histoplasmosis crónica:o Itraconazol (200 mg/12-24 horas) al menos por 12 meses. Monitorizar función

hepática.o Continuar tratamiento hasta que signos radiológicos ya no muestren mejora

• Histoplasmosis diseminada y progresiva:o Amfotericina liposomal (3–5 mg/kg/día) por 1–2 semanas; después itraconazol

(200 mg/12 horas) por al menos 12 meses. Monitorizar función renal y hepática

• AmB para casos severos y embarazadas• Itraconazol causa insuficiencia cardiaca congestiva• Medir niveles de itraconazol en sangre a los 5-7 días de iniciado el

tratamiento para de-escalar o aumentar la dosis.• Descontinuar itraconazol en pacientes con SIDA si:

o El tratamiento fue de un año mínimoo Ag urinario menor a 4 ng/mlo CD4 >150 cel/ml

Prevención• Uso de mascarilla• Evitar lugares de construcción• Lavado de manos• Trabajar en tierra humedecida• Fumigar sitios cerrados

Coccidioidomicosis

• Coccidioides immitis • Altamente virulento• Es la micosis endémica más seria, a menudo con

falla terapéutica• Agente de bioterrorismo

Epidemiología • Mayor crecimiento donde excretas de murciélago y roedores

• Climas calurosos en verano, templados en invierno. Áridos.o EUA la zona endémica se considera la parte suro México hay tres zonas endémicas:

• Franja fronteriza norte: Chihuahua, Coahuila, Nuevo León, Tamaulipas, así como parte de Durango, Zacatecas y San Luis Potosí

• Litoral del Pacífico: Sonora, Sinaloa y Nayarit • Pequeñas zonas semidesérticas en Colima, Michoacán y Guerrero.

• Mayor exposición durante el fin del verano.• Construcción, agricultura, arqueología• El aire arrastra las partículas lejanamente• Personal de laboratorio• Infección oportunista seria

Pato

géne

sis

• Patógeno extracelular• Reacciones piogranulomatosas pueden

formarse abscesos (pueden romper o fistulizarse)• No se contagia de persona a persona• Fundamental la inmunidad celular y neutrófila• Eosinofilia sérica y tisular prominente• Fibrosis y calcificaciones prominentes

Manifestaciones clínicas

• Asintomático en 50% de los casos• Síntomas se desarrollan en 1 a 4 semanas• Pacientes inmunocompetentes se recuperan sin Tx• Mortalidad del 2%• Pacientes inmunocompetentes pueden cursar sin Tx• 5% desarrollan enfermedad diseminada

(inmunosupresión)• 2% mueren

Infección pulmonar primaria

• Baja exposición: neumonía localizadao Dolor pleurítico o burdo, tos no productiva, fiebre y

malestar generalo Cefaleao Rash macular, eritema nodoso, eritema multiforme

(mayor en mujeres)o Fiebre + artralgia + eritema nudoso = reumatismo del

desiertoo Rx: infiltrados dispersos con linfoadenopatia mediastinal

• Nodulos 20%, cavitaciones 10%

Neumonía difusa

• Inóculo grande en hospedero inmunocompetenteo Patrón miliaro Diseminación hematógena y linfática, extrapulmonaro Alta mortalidado Riesgo alto de shock sépticoo Pronóstico malo

Neumonía fibrocavitaria progresiva crónica

• En pacientes con enfermedades pulmonares concomitantes, que no reciben tratamiento para la infección primaria.

Enfermedad diseminada

• Inmunosuprimidos, puede diagnosticarse años después de la primoinfección

• Rx: infiltrados reticulonodulares difusos o miliares• Sitios extrapulmonares afectados: piel, huesos,

articulaciones, meninges (en el primer mes)o Cefalea, nauseas, vómito, conciencia alteradao Mal pronóstico

Diagnóstico

• Alto índice de sospecha en zonas endémicas o viajes recientes

• Serología positiva en 90%o Negativo en asintomáticos e inóculos pequeñoso Proporcional a la severidad de la infeccióno IgM positiva en 50%, primera semana de infección

primaria. Positivo 90% al final del primer meso Disminuyen los Ac con el Tx

• Tinción de Papanicolau o Gomorio Negativo en neumonía agudao Positivo en 95% de infección diseminadao Nivel 3 de bioseguridad

• Biopsia (pulmonar o cutánea) e histopatología (BAAF )• Cultivo inconsistente, crece en 3 o 4 días

Estudio diagnósticos

Prueba Neumonía aguda

Neumonía difusa

Fibrocavitaria

Diseminada

Papanicolau <25% 60% 35% >75%Cultivo <10% 80% 95% 40%Serología 90% 50% 95% 95%

Tratamiento

• Infección pulmonar primaria puede no llevar tratamiento y estar en observación. Excepto:o Inmunosupresión, comorbilidades, >55 años, embarazo,

manifestaciones severas, síntomas por más de 2 meses, pérdida de peso mayor al 10%

o Por 2 a 4 meses de tratamiento con Itraconazol/fluconazol 400 mg/d

• Forma moderadao Itraconazol/fluconazol 400 mg/d por no menos de un año

• Amfotericina B para los casos más severoso Neumonía difusao Diseminación extrapulmonar (hasta la resolución de los

síntomas y una baja en los títulos de Ac)o Meningitis (mejor es el fluconazol dosis mínima de

400mg/d por un año mínimo)o Deoxicolato 0.7–1.0 mg/kg /d o cada 3do Comenzar con 5 mg diluidos en 500 mi de solución

glucosada al 5% para administrar lentamente en 4 a 6 h, aumentar la dosis 5 mg respecto a la evolución.

o Previa difenhidramina o hicrodortisona

• Enfermedad pulmonar crónicao Itraconazol/fluconazol 400 mg/d por 12 a 18 meseso Monitoreo clínico, radiológico, cultivo de esputo y

título serológicoso Terminado el tratamiento vigilado por otros 6 a 12

meses para evitar recaídas

Bibliografía• Neumología; Rivero Serrano Octavio;et. Al; Ed. Trillas.• Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders; Alfred P.

Fishman; Ed. Mc Graw Hill• Manual de Enfermedades pulmonares; Fishman; 3ª edición.• Manual de actuación Patología Respiratoria; ema Mañas

Baena.• Enfermades infecciosas y microbiología clínica, article in

press Recomendaciones sobre el tratamientodelaenfermedadfúngicainvasiva por Aspergillus spp. yotroshongosfilamentososdelaSociedadEspañola de Enfermedades Infecciosas y MicrobiologíaClínica(SEIMC).Actualización2011