MIR INTENSIVO - T01_S07

8/14/2019 MIR INTENSIVO - T01_S07

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FFARMAARMACOLOGIACOLOGIA

Seccin 7

Autor

Dra. M AR GARCIA ARENILLASFarmacologa Clnica

Facultativo especialista de reaHospital Clnico Universitario San Carlos

Madrid

Jefe de Servicio: Dr. A. Moreno Gonzlez
http://menu.pdf/http://indice.pdf/


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Captulo I. F ARMACOCINETICA

Liberacin/absorcinDistribucinMetabolismoEliminacinModelos compartimentales

Parmetros farmacocinticosCintica de eliminacin no lineal

Captulo II. F ARMACOLOGIA DEL SISTEMANERVIOSO AUTONOMO

Funciones del sistema nervioso autnomoClasificacin de los frmacos que actan sobre

el S.N. perifrico y sus rganos efectores

Captulo III. I NTERACCIONESMEDICAMENTOSAS

IntroduccinMecanismos de produccinInteracciones con importancia clnica

Captulo IV. R EACCIONES ADVERSAS A MEDI -CAMENTOS

Mecanismos de produccinPatogenia de las reacciones adversas

Tipo APatogenia de las reacciones adversas Tipo B

Captulo V. T RATAMIENTO DEL DOLOR

Tipos de dolorPrincipios generales para la utilizacin de

analgsicosFrmacos utilizados en el tratamiento del

dolorTratamiento farmacolgico del dolor crni-

co maligno

Captulo VI. D ROGAS DE ABUSO Y DEPENDENCIA

Clasificacin y manifestaciones clnicasTratamiento

BIBLIOGRAFIA .INDICE DE M ATERIAS

INDICE

FFARMAARMA COLOGIACOLOGIA


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Caractersticas de las vias de administracin

Va oral

El estmago tiene un pH bajo y las sustancias bsicas

(morfina, efedrina, quinina ) estarn muy ionizadas, siendosu absorcin a ese nivel muy l enta. Los cidos estarn pocoionizados y su absorcin ser ms rpida (una vez disuel-tos).

Por el contrario, el pH del lquido intestinal es ms alto, deforma que la ionizacin de las bases disminuye y la de los ci-dos aumenta.

Desafortunadamente, la velocidad de absorcin real depen-de tambin de la liberacin del medicamento (velocidad con laque se disuelve), y los cambios del pH tienen un efecto inversoal que ejercen sobre la absorcin pura. Por ello, no se pueden

establecer normas que permitan predecir la intensidad con laque los cambios de pH variarn la velocidad real de absorcinde distintos medicamentos.

Los medicamentos absorbidos en el tubo digestivo llegan al h-gado, donde son metabolizados parcialmente antes de alcanzar lacirculacin sistmica (efecto de primer paso). A la fraccin de me-dicamento que alcanza el organismo se le llamabiodisponibilidad .

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FARMACOCINETICA

biodisponibilidad =dosis administrada cantidad que sufre met. 1 paso

dosis administrada

Va rectal

Ventajas

Los medicamentos no se exponen a la acidez del estmago,ni a las enzimas digestivas, evitan parcialmente el filtro hepti-co y puede utilizarse cuando hay vmitos.

Inconvenientes

Absorcin errtica (salvo en nios), posibles ulceracionesmucosas.

Va sublingual Vlida slo para frmacos potentes y muy liposolubles

(nitroglicerina ). Evita el primer paso heptico (mayor biodisponibili-

dad).

Va respiratoria

Para conseguir efectos sistmicos, nicamente resulta tilcon frmacos gaseosos o con lquidos voltiles (anestsicos).

Va percutnea

Absorcin muy lenta. Solamente sustancias muy liposolubles pueden atra-

vesar la piel (nitratos o estrgenos en pomadas o enparches).

Vas parenterales

Va endovenosa

No hay absorcin, efectos inmediatos, los frmacos admi-nistrados deben ser solubles.

Va intramuscular

Pueden usarse preparados oleosos o sales de depsito queretrasen la absorcin (intervalos posolgicos ms largos).

Va subcutnea

Velocidad de absorcin ms lenta por peor irrigacin del tejido celular subcutneo que del msculo.

Presentaciones de liberacin sostenida

Permiten liberacin controlada y paulatina. Absorcin gradual del principio activo. Menor nmero de admistraciones diarias. Disponibles para va oral (los ms difundidos), trans-

drmica (nitratros, escopolamina), conjuntival o bucal. Tecnologas farmacuticas que permiten la liberacin

sostenida: unin del frmaco a resinas, dispositivososmticos, inclusin del frmaco en microesferas per-foradas por lser o en una matriz que se disgrega len-tamente. Se investigan sistemas que liberen el frma-co en el lugar de accin mediante liposomas, oanticuerpos monoclonales.

DISTRIBUCION

La concentracin de los frmacos en los tejidos depende delas propiedades fsico-quimicas de sus molculas.

El frmaco en la sangre puede encontrarse en distintas si-tuaciones:

Frmaco libre. Frmaco unido a estructuras:

Elementos sanguneos: Superficie, Acumulacininterior.

Protenas plasmticas: Albmina, Alfa-globulinas,otras globulinas, Ceruloplasmina (cobre), Transcor-


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tina (corticoides), Lipoprotenas (vit. liposolubles).

En los eritrocitos el medicamento puede ir unido a las prote-nas de la membrana, o entrar en el interior de la clula (impor-

tante para frmacos con carga negativa (aniones), ya que elexceso de cargas positivas existentes en su interior (hemoglo-bina) hace que se acumulen all.

Las protenas plasmticas son las estructuras que mayor po-tencial de unin sobre frmacos tienen, especialmente la alb-mina. Esta tiene dos tipos de zonas sobre las que pueden unir-se los frmacos:

Zonas tipo I: muy especficas y saturadas, sobre lasque se unen los frmacos cidos (warfarina, cido acetil saliclico ).

Zonas tipo II: poco especficas y poco saturadas, sobre

las que se unen los frmacos bsicos (imipramina, lidocana, propanolol ).

El frmaco libre est en equilibrio con el frmaco tisular y esel responsable de las acciones farmacolgicas (parte activa).Dadas las caractersticas de las distintas zonas de unin, eldesplazamiento, con el incremento consiguiente de la fraccinlibre, es ms importante en los frmacos cidos.

El paso al compartimento extravascular depende fundamen-talmente del tamao molecular. Solamente algunos con pesosmoleculares superiores a 5.000 daltons (dextranos, poligelati-na, etc.) permanecen en el compartimento vascular.

La penetracin intracelular depende de la liposolubilidad.Los frmacos muy liposolubles alcanzan con facilidad el inte-rior de las clulas.

Algunos medicamentos se acumulan en diversos tejidos, de-pendiendo de:

pH tisular. Gran liposolubilidad. Transporte activo al tejido. Unin a estructuras tisulares.

Los cidos estarn ms ionizados donde el pH sea ms bsico

y se acumularn. Por el contrario, las bases se acumularn dondeel pH sea ms cido. Los frmacos liposolubles se acumulan enel tejido adiposo. Ciertas sustancias son transportadas activa-mente hacia ciertos tejidos (guanetidina - tejido cardaco). Algu-nos medicamentos se unen a estructuras proteicas de los tejidos(amiodarona -msculo, citostticos-ncleo celular, etc.).

Si la acumulacin se produce en el sitio de accin (citostti-cos-ncleo, bloqueantes musculares-placa motora,griseofulvina -queratina,cotrimazol -prstata), el efecto farmacolgico du-rar ms de lo que sugerira la concentracin plasmtica.

Solamente las sustancias muy liposolubles pueden atrave-sar a concentraciones altas la barrera hemato-enceflica.

Ademas del SNC, hay otros rganos a los que los medica-mentos llegan con dificultad (testculo, lquidos oculares, uas,abscesos, etc.).

Cules de los siguientes factores no influyen en la velocidad de libera-cin de los medicamentos?:

1. Tamao de las partculas.2. Forma qumica del preparado.3. Estado de hidratacin.4. Viscosidad de la presentacin.5. Grado de unin a las protenas plasmticas.

Seale cul de los siguietes factores dificulta el paso de los frmacos atravs de los epitelios por difusin pasiva:

1. Gran liposolubilidad.2. Bajo peso molecular.3. Elevado grado de ionizacin.4. No unin a protenas plasmticas.5. Pequeo tamao de las partculas.

Seale la afi rmacin incorrecta:

1. Los cambios de ph en el tubo digestivo alteran la velocidad deabsorcin de los medicamentos.

2. La va rectal evita parciamente el filtro heptico.3. La va sublingual slo es vlida para frmacos muy hidrosolu-

bles.4. La va percutnea slo es vlida para frmacos muy liposolu-

bles.5. La velocidad de absorcin es ms lenta por va subcutnea que

por va intramuscular.

De las siguientes protenas plasmticas, cul es la que tiene mayor po-tencial de unin sobre los frmacos:

1. Ceuloplasmina.2. Transcortina.3. Alfa-globulinas.4. Albmina.5. Lipoprotenas.

Seale la relacin incorrecta entre frmaco y sitio de accin:

1. Guanetidina-msculo.2. Citostticos-ncleo.3. Bloqueantes musculares-placa motora.4. Griseofulvina-queratina.5. Cotrimazol-prstata.

265

7

FARMACOLOGIA

1

2

3

4

5

R E S P U E S T A S : 1 : 5 ; 2 : 3 ; 3 : 3 ; 4 : 4 ; 5 : 1 .


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METABOLISMO

Finalidad del metabolismo o biotransformacin: formacinde molculas de tipo hidrosoluble, generalmente sin actividad,

que puedan ser eliminadas a nivel renal.

Posibles circunstancias:

Frmaco administrado no activo (profrmaco): debeser metabolizado para producir sus efectos farmaco-lgicos, por ejemplo, labacampicilina debe de sermetabolizada perdiendo un grupo ster, para sertransformada enampicilina (forma activa del medi-camento).

Frmaco administrado activo y metabolitos tambincon efectos farmacolgicos. Esto sucede con numero-

sos psicofrmacos (imipramima /desmetilimipramina,diazepam /desmetildiazepam ) y antiarrtmicos ( procainamida /n-acetilprocainamida ).

Frmaco administrado activo y con baja toxicidad, perosus metabolitos son francamente txicos. Esto sucedecon laisoniacida y con el paracetamol (sus metabolitosacetilados son marcadamente hepatotxicos).

Las estructuras celulares hepticas donde tienen lugar lasreacciones de biotransformacin son:

Retculo endoplsmico liso. Mitocondrias. Citosol.

Podemos diferenciar 2 grandes grupos:

Reacciones de Fase I (de degradacin: oxidacin, re-duccin, hidrlisis).

Reacciones Fase II (de sntesis o de conjugacin: concido glucurnico, glucosa, sulfato, cido actico, glu-tatin, aminocidos, grupos metilo).

Una parte importante de las reacciones de oxidacin hepti-ca requieren la ayuda del citocromo P-450 (metaboliza muchassustancias, tiene una gran variabilidad interindividual y puedeser modificado por factores externos).

ELIMINACION

Eliminacin renal

En el rin los medicamentos y sus metabolitos se eliminande dos formas:

Filtracin glomerular. Secrecin tubular activa.

Salvo los medicamentos de un alto peso molecular, comolos expansores del plasma, la prctica totalidad son filtradospor el glomrulo:

Los altamente liposolubles son posteriormente reab-sorbidos en el tbulo renal, no eliminndose. Los hidrosolubles alcanzan el exterior del organismo.

Existen dos sistemas de secrecion tubular activa de medica-mentos:

Sistema para frmacos cidos ( penicilina, probenecid,aspirina ).

Sistema para frmacos bsicos (quinidina, dopamina ).

La asociacin de frmacos del mismo tipo produce un retra-so en su eliminacin.

Otras vas de eliminacin

A nivel biliar existe otro sistema de secrecin activa de sus-tancias. Sin embargo, cuando el frmaco alcanza el tubo diges-tivo puede ser nuevamente reabsorbido (ciclo entero-heptico).La ruptura de este ciclo con carbn activado puede ser til pa-ra el tratamiento de ciertas intoxicaciones (teofilina, digoxina ),incluso cuando el frmaco no ha sido administrado por va oral.

Salvo la va pulmonar, en el caso de sustancias voltiles, elresto de las vas de eliminacin tiene poco inters desde elpunto de vista cuantitativo. Frmacos como elarsnico y elan- timonio no se eliminan y permanen secuestrados en el retculoendotelial.

MODELOS COMPARTIMENTALES

Clinicamente el modelo monocompartimental es el ms utili-zado, sin embargo, algunos medicamentos, como ladigoxina y lalidocana , requieren la utilizacion de modelos bicompartimenta-les. En stos existe una primera fase de rpido descenso de losniveles que depende del paso del frmaco al compartimentoprofundo. En el modelo monocompartimental la concentracin

plasmtica tras una dosis nica viene definida por la ecuacin:Ct=C0 . e -Ket, donde Ke es la constante de eliminacin.

PARAMETROS FARMACOCINETICOS

La biodisponibilidad (cantidad total de frmaco absorbida)se calcula dividiendo el Area Bajo la Curva (AUC) tras la admi-nistracin oral por el AUC que se produce tras administracionintravenosa.

F= AUC (oral) DOSISAUC (iv) DOSIS

266

FARMACOCINETICA


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El parmetro que valora lavelocidad de absorcin es laTmax: tiempo que tardan en alcanzarse las concentracionesmximas.

El volumen de distribucin (Vd) es el espacio virtual en el

que estara diluido el frmaco. Se calcula dividiendo la canti-dad de frmaco que existe en el organismo por la concentra-cin plasmtica (Cp). Su mayor utilidad reside en el clculo dela dosis inicial de carga.

El aclaramiento (Cl) es el volumen de lquido orgnico quepuede depurarse de frmaco en la unidad de tiempo (ml/ minuto,litros/hora, etc.). Permite calcular la dosis de mantenimiento.

Vida media (T1/2), es el tiempo que tarda la concentracinde un frmaco en disminuir a la mitad. Clnicamente sirve paradeterminar la frecuencia de la posologa. Tambin deben te-nerse en cuenta las concentraciones a partir de las que un fr-maco empieza a producir fenmenos txicos y aquellas en lasque deja de tener efecto (rango teraputico).

La constante de eliminacin (Ke) es la fraccin de frmacoque se elimina en la unidad de tiempo. Es la pendiente de la li-nea que representa el logaritmo de las concentraciones plas-

mticas frente al t iempo.

CINETICA DE ELIMINACION NO LINEAL

Para algunos medicamentos(difenilhidantona, teofilina, salicilatos , etc.) la eliminacin no es constante, ya que el sistemaenzimtico encargado de su biotransformacin est en el lmi-te de saturacin (el aclaramiento es variable segn las concen-

traciones plasmticas del frmaco).Su clculo se adapta a la ecuacin de Michaelis-Menten:

Km : es la concentracin plasmtica donde se logra la mitadde la eliminacion mxima. Vmax : es la velocidad de elimina-cin mxima.

Cp : es la concentracin plasmtica a la que se encuentra elfrmaco.

Consecuencia clnica: mnimos incrementos de la dosis pro-ducen grandes aumentos de los niveles sricos.

CI = Vmax

Km + Cp

Ke= Ln(C1) Ln(C2)

t1 t2

CI=Dosis (iv)

AUC

Vd=Dosis (iv)

Cp (TO)

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7

FARMACOLOGIA

Respecto al metabolismo de los frmacos. cul de las siguientes afirma-ciones es incorrecta?:

1. Desmetilimipramina tiene actividad similar a Imipramina.2. Los metabolitos acetilados de la isoniazida son ms hepatotxi-

cos que la isoniazida.3. N-acetilprocainamida carece de actividad farmacolgica.4. La bacampicilina debe transformarse en ampicilina para ejercer

su accin.5. Los metabolitos acetilados del paracetamol son marcadamente

txicos.

De las siguientes estructuras celulares hepticas, en cules tienen lugarlas reacciones de biotransformacin:

1. Ci tosol.2. Retculo endoplasmtico liso.3. Mitocondrias.4. Todas las anteriores.5. Ninguna de las anteriores.

En relacin a la eliminacin de los frmacos, seale la afirmacin falsa:

1. Los frmacos en el rin pueden eliminarse por filtracin glo-merular o por secreccin tubular activa.

2. Los frmacos hidrosolubles son posteriormente reabsorbidos enel tbulo renal.

3. Hay dos sistemas de secreccin tubular activa, uno para frma-cos cidos y otro para frmacos bsicos.

4. El carbn activado rompe el ciclo entero-heptico de algunosfrmacos.

5. En la intoxicacin por teofilina, administrada por va intraveno-sa puede ser til el carbn activo.

Cul de las siguientes afirmaciones es falsa referifda a los parmetrosfarmacocinticos?:

1. El volumen de distribucin es til para el clculo de la dosis ini-cial de carga.

2. La constante de eliminacin es la fraccin de frmaco que seelimina en la unidad de tiempo.`

3. La vida media sirve para determinar la frecuencia de la posolo-ga.

4. El aclaramiento permite calcular la dosis de mantenimiento.5. La biodisponibilidad es la cantidad total de frmaco disponible

para su biotransformacin en la unidad de tiempo.

Cul de los siguientes frmacos tiene una cintica de eliminacin lineal?:

1. Difenilhidantona.2. Carbamazepina.3. Teof il ina.4. Sal ici latos.5. Ninguno de los anteriores.

6

7

8

9

10

R E S P U E S T A S : 6 : 3 ; 7 : 4 ; 8 : 2 ; 9 : 5 ; 1 0 : 2 .


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En general, el sistema simptico (adrenrgico) y el parasim-ptico (colinrgico) se consideran antagonistas fisiolgicos. Siun sistema inhibe una funcin determinada, el otro la incre-menta (tabla I).

CLASIFICACION DE LOS FARMACOSQUE ACTUAN SOBRE EL SN PERIFERICOY SUS ORGANOS EFECTORES

Ningn frmaco tiene un solo efecto. Los efectos secunda-rios constituyen su principal l imitacin.

Frmacos catecolaminrgicos (simpaticomimticos)

Catecolaminas

Adrenalina : estimulante muy potente alfa y beta.

Noradrenalina : no tiene actividad beta2, mantiene laactividad beta1 cardaca, potente activador alfa. Isoproterenol : escasa accin alfa, actividad beta1 y

beta2. Dopamina : precursora de lanoradrenalina . Es un neu-

rotransmisor central. Tiene importantes propiedadesfarmacolgicas intrnsecas.

Otros estimulantes de receptores alfa

Accin preferente alfa1 (producen vasoconstriccin in-tensa):

Fenilefrina . Metoxamina .

Accin preferente alfa2:

Clonidina . Guanfacina . Guanabenz . Nafazolina .

Otros estimulantes de receptores beta

La selectividad beta1 o beta2 es relativa, ya que a dosis al-tas activan ambos tipos de receptores:

Accin preferente beta1 (estimulan la actividad car-daca):

Dobutamina . Prenalterol . Doxaminol .

Accin preferente beta2 (muchos de ellos se puedenadministrar por va inhalatoria, con lo que incrementa

la seleccin de la accin broncodilatadora). A dosis al-tas o va parenteral pueden producir palpitaciones ytaquicardia:

269

7

FARMACOLOGIA

11

En relacin al S.N. simptico, seale la afirmacin incorrecta:

1. Se distribuye a efectores de todo el organismo.2. Es esencial para la vida.3. Importante en situaciones de estrs.4. Es activo en todo momento.5. La respuesta es de carcter difuso.

Indique cul de las siguientes afirmaciones sobre el S.N. simptico consi-dera correcta:

1. Las fibras postganglionares son cortas y liberan noradrenalina.2. Cada clula ganglionar est invervada por una sla fibra pre-

ganglionar.3. Las fibras pregangionares son cortas y liberan acetilcolina.4. Las terminaciones de las fibras preganglionares estn muy cer-

ca de los rganos invervados.5. Todas las opciones anteriores son correctas.

Indique la afirmacin incorrecta en relacin al S.N. parasimptico:

1. Las fibras preganglionares son largas y liberan acetilcolina.2. Las fibras postganglionares son cortas y liberan acetilcolina.3. Los ganglios terminales estn muy cerca de los rganos inerva-

dos.4. Se ocupa de las funciones de conservacin de la energa.5. La descarga de sus impulsos es difusa.

Seale aquella afirmacin que considere incorrecta sobre las catecolami-nas:

1. Isoproterenol tiene importante accin alfa-adrenrgica.2. Noradrenalina no tiene actividad beta-2.3. Adrenalina es estimulante alfa y beta.4. Dopamina es un neurotransmisor central.5. Noradrenalina es un potente activador de los receptores alfa-

adrenrgicos.

Indique cul de los siguientes frmacos no tiene accin preferente sobrelos receptores alfa 2 adrenrgicos:

1. Clonidina.2. Guanabenz.3. Guanfacina.4. Metoxamina.5. Nafazolina.

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R E S P U E S T A S : 1 1 : 2 ; 1 2 : 3 ; 1 3 : 5 ; 1 4 : 1 ; 1 5 : 4 .


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FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

TABLA IRespuestas a la estimulacin del sistema nervioso autnomo

Tipo deOrganos efectores recep. Respuestas a impulsos Respuestas a impulsos

adre- adrenrgicos colinrgicosnrgico

OjoMsculo radial del iris 1 Midriasis Msculo esfnter del iris MiosisMsculo caliar Relajacin para visin lejana Contraccin para visin

cercana

CoraznNdulo S-S 1 Aumento de la frecuencia Disminucin de la

cardaca frecuencia cardacaAurculas 1 Aumento de la contractilidad Disminucin de la

y la velocidad de conduccin contractilidad y menorduracin del potencial deaccin

Ndulo A-V 1 Aumento del automatismo y Disminucin de lala velocidad de conduccin velocidad de conduccin.

Bloqueo A-VSistema His-Purkinje 1 Aumento del automatismo y Poco efecto

la velocidad de conduccinVentrculos 1 Aumento de la contractilidad, Ligera disminucin de la

velocidad de conduccin, contractilidadautomatismo y frecuencia demarcapasos idioventriculares

ArteriolasCoronaria , 2 Contraccin/dilatacin in situ DilatacinPiel y mucosa Contraccin DilatacinMsculo esqueltico , 2 Contraccin/dilatacin DilatacinCerebral Ligera contraccin DilatacinPulmonar , 2 Contraccin/dilatacin DilatacinVsceras abdominales , 2 Contraccin/dilatacin Glndulas salivales Contraccin DilatacinRenal 112 Contraccin/dilatacin

Venas sistmicas

,

2 Contraccin/dilatacin

PulmnMsculo traqueal y bronquial 2 Relajacin ContraccinGlndulas bronquiales 1, 2 Menor secrecin/mayor secrecin Estimulacin

EstmagoMotilidad y tono 2, 2 Disminucin AumentoEsfnteres Contraccin RelajacinSecrecin Inhibicin? Estimulacin

IntestinoMotilidad y tono 112 Disminucin AumentoEsfnter Contraccin Relajacin


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Orciprenalina . Isoetarina . Rimiterol . Hexoprenalina .

Salbutamol . Fenoterol . Terbutalina . Procaterol . Carbuterol . Ritodrina (relajante uterino).

Accin mixta y central

Efedrina : activa receptores alfa y beta. Atraviesa laBHE (accin en el SNC).

Anfetaminas y derivados (metanfetamina, metilfeni- dato, fenfluramina ): efectos principales a nivel deSNC. Facilitan liberacin tanto de noradrenalina comode dopamina e inhiben su recaptacin (estimulantesindirectos). Adems estimulan directamente los re-ceptores noradrenrgicos y dopaminrgicos.

Frmacos bloqueantes adrenrgicos(simpaticolticos)

Bloqueantes alfa-adrenrgicos

Antagonistas1:

Bloqueo irreversible:

* Fenoxibenzamina .* Dibenamina .

Bloqueo reversible:

* Prazosn .* Trimazosn .* Doxazosn .* Fentolamina .* Tolazolina .* Ergotamina .* Ergotoxina .* Bromocriptina .* Fenotiazinas .* Tioxantenos .* Imipramnicos .

Antagonistas2:

Idazoxn . Yohimbina . Rauwolscina .

Antagonistas y:

Labetalol .

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7

FARMACOLOGIA

16

Cul de los frmacos siguientes no estimula preferentemente los recep-tores beta 2 adrenrgicos?:

1. Orciprenalina.2. Fenilefrina.3. Salbutamol.4. Carbuterol .5. Ri todrina.

Seale la afirmacin incorrecta referente a los frmacos simpaticomim-ticos:

1. La estimulacin de los receptores alfa 1 produce vasoconstriccin.2. Los estimulantes selectivos de los receptores beta 1, a dosis al-

tas activan tambin los receptores beta 2.3. La estimulacin de los receptores beta 1 aumenta la actividad

cardaca.4. La actividad de los receptores beta 2 produce vasodilatacin.5. La estimulacin alfa-adrenrgica aumenta la frecuencia cardaca.

De todas las acciones siguientes, seale aquella que no es propia de laestimulacin de los receptores alfa-adrenrgicos:

1. Midri asi s.2. Vasoconstriccin.

3. Disminucin de la secrecin bronquial.4. Contraccin de los esfnteres.5. Aumento de la contractilidad cardaca.

Indique cul de los siguientes efectos aparecer despus de la adminis-tracin de un frmaco estimulante de los receptores beta 2-adrenr-gicos:

1. Aumento de la frecuencia cardaca.2. Broncodilatacin.3. Piloereccin.4. Secrecin de hormona antidiurtica.5. Disminucin de la velocidad de conduccin cardaca.

Seale cul de las siguientes afirmaciones es falsa en relacin a la efe-drina:

1. Actua principalmente sobre los receptores muscarnicos.2. Tiene actividad sobre los receptores alfa-adrenrgicos.3. Tiene actividad sobre los receptores beta-adrenrgicos.4. Ejerce accin sobre el sistema nervioso central.5. Es estimulante de accin directa e indirecta.

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R E S P U E S T A S : 1 6 : 2 ; 1 7 : 5 ; 1 8 : 5 ; 1 9 : 2 ; 2 0 : 1 .


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TABLA I (Cont)Respuestas a la estimulacin del sistema nervioso autnomo

Tipo deOrganos efectores recep. Respuestas a impulsos Respuestas a impulsos

adre- adrenrgicos colinrgicosnrgico

Vescula y conductos biliares 2 Relajacin Contraccin

Rin 1 Secrecin de renina

Vejiga urinariaDetrusor Relajacin ContraccinTrgono y esfnter Contraccin Relajacin

UrterMotilidad y tono Aumento Aumento?

Utero , 2 Grvido: contraccin ( ), Variablerelajacin ( 2)No gravdo: relajacin ( 2)

Organos sexuales masculinos Eyaculacin Ereccin

Piel Msculos pilomotores Piloereccin Glndulas sudorparas Sudoracin localizada Sudoracin generalizada

Cpsula del bazo , 2 Contraccin/relajacin

Mdula suprarrenal Secrecin de epinefrina ynorepinefrina (efectonicotnico)

Msculo esqueltico 2 Mayor contractilidad. Glucogenlisis.Captacin de potasio.

Hgado , 2 Glucogenlisis. Sntesis de glucgenoGluconeognesis.

PncreasAcinos Menor secrecin SecrecinIslotes (clulas b) 2 Menor secrecin

2 Mayor secrecin Clulas adiposas , 1 Liplisis

Glndulas salivales 1 Secrecin de potasio y agua Secrecin de potasio y agua Secrecin de amilasa

Glndulas lagrimales Secrecin

Glndulas nasofarngeas Secrecin

Glndula pineal Sntesis de melatonina

Posterohipfisis 1 Secrecin de hormona antidurtica


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Prizidolol . Medroxazol .

Bloqueantes beta-adrenrgicos

Antagonistas1: cardioselectivos (selectividad rela-tiva, a dosis elevadas inhiben todos los receptoresbeta-adrenrgicos).

Acebutolol . Atenolol . Metoprolol . Tolamolol . Practolol .

Antagonistas2:

Butoxamina .

Antagonistas1 y2:

Alprenolol (actividad agonista parcial: tiene acti-vidad intrnseca simpaticomimtica).

Carteolol . Nadolol . Oxprenolol (actividad agonista parcial). Pindolol (actividad agonista parcial). Propanolol .

Sotalol . Timolol .

Frmacos agonistas colinrgicos

De accin directa

Esteres de la colina:

Acetilcolina . Metacolina . Carbacol . Betanecol (se usa como estimulante del msculo

liso del tracto gastrointestinal y vejiga).

Alcaloides naturales y anlogos sintticos:

Con efectos muscarnicos:

* Muscarina .* Pilocarpina (til en glaucoma).* Arecolina .* Oxotremorina .

Con efectos nicotnicos:

* Nicotina .* Lobelina .

273

7

FARMACOLOGIA

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Indique cul de los siguientes frmacos no es bloqueante selectivo de losreceptores alfa 1-adrenrgicos:

1. Bromocriptina.2. Labetalol .3. Prazosin.4. Fentolamina.5. Tioxantenos.

Seale cul de los siguientes frmacos es bloqueante selectivo de los re-ceptores beta 1-adrenrgicos:

1. Atenolol .2. Oxprenolol .3. Pindolol .4. fentolamina.5. Fenoterol .

Cul de las siguientes acciones es propia del bloqueo beta-adrenrgico?:

1. Aumento de la velocidad de conduccin A-V.

2. Secrecin de renina.3. Aumento contractilidad muscular.4. Relajacin del msculo bronquial.5. Disminucin de la frecuencia cardaca.

Cul de las siguientes afirmaciones referentes a la Pilocarpina es falsa?:

1. Frmaco antagonista colinrgico.2. De accin directa.3. Pertenece al grupo de los alcaloides naturales.4. Util en el tratamiento del glaucoma.5. Tiene efectos muscarnicos.

Seale la opcin incorrecta en relacin a la Tacrina:

1. Inhibe la acetilcolinesterasa.2. Acta sobre ganglios simpticos y parasimpticos.3. Atraviesa la barrera hemato-enceflica.4. Facilita liberacin de Acetilcolina en la terminacin nerviosa.5. Util en la enfermedad de Alzheimer.

R E S P U E S T A S : 2 1 : 2 ; 2 2 : 1 ; 2 3 : 5 ; 2 4 : 1 ; 2 5 : 2 .

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Tienen abundantes efectos secundarios producidos por acti-vacin generalizada de receptores muscarnicos que son blo-queados por laatropina .

La ingestin de setas (Amanita Muscaria ) produce intoxica-

cin colinrgica. Antdoto especfico:atropina . De accin indirecta: Inhibidores de la acetilcolinesterasa

Reversibles:

Fisostigmina (atraviesa la BHE, til en intoxicacio-nes por atropina y antimuscarnicos afines comofenotiazinas, antihistamnicos, antidepresivos tri-cclicos, etc.).

Neostigmina (no atraviesa la BHE, til en miaste-nia gravis).

Piridostigmina (til en miastenia gravis). Ambenonio (til en miastenia gravis). Edofronio (no atraviesa la BHE, til en ciertas ta-

quicardias auriculares). Tetrahidroaminoacridina -THA,tacrina - (atraviesa

BHE, facilita liberacin de ACh en la terminacinnerviosa, til en enf. de Alzheimer).

Irreversibles: Organofosforados (atraviesan la BHE):

Ecotiofato e isoflurofato (tiles en aplicacin tpi-co-conjuntival).

Parathin y paraoxn (empleados como insectici-das).

Frmacos antagonistas muscarnicos(antagonizan acciones muscarnicas de ACh)

Naturales (estructura terciaria)

Atropina. Escopolamina . Alcaloides afines a laBelladona .

Derivados semisintticos

Derivados de amonio terciario:

Homatropina (aplicacin ocular tpica).

Derivados de amonio cuaternario:

Bromuro de metescopolamina . Butilbromuro de escopolamina . Bromuro de ipratropio .

Derivados sintticos

Derivados de amonio terciario:

Tropicamida (aplicacin ocular tpica).

Pirenzepina . Ciclopentolato (aplicacin ocular tpica).

Derivados de amonio cuaternario:

Oxifenonio . Propantelina .

Los de estructura terciaria se absorben ms en el tracto di-gestivo y atraviesan mejor la BHE, placentaria y mucosas quelos de estructura cuaternaria.

En caso de intoxicacin aguda: lavado gstrico + anticoli-nestersicos que atraviesen la BHE (fisostigmina ).

Frmacos que actan en la transmisin ganglionar

La manipulacin farmacolgica de la transmisin ganglionartiene escasa utilidad teraputica, debido a que su accin es po-co especfica, afectando simultneamente a ganglios simpticosy parasimpticos. El efecto depender de la fraccin del SNA(simptico o parasimptico) que predomine en cada rgano.

Estimulantes ganglionares

Nicotnicos: Nicotina .

Lobelina . Tetrametilamonio . Dimetilfenilpiperazinio .

Muscarnicos:

Muscarina . Metacolina . Pilocarpina .

Bloqueantes ganglionares

Hexametonio .

Tetraetilamonio . Decametonio . Pentolinio . Trimetafn . Mecamilamina . Pempidina .

Poca utilidad teraputica.Trimetafn se emplea en trata-miento de crisis hipertensivas agudas y en la hiperreflexia au-tonmica.

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INTRODUCCION

Definicin: Respuestas farmacolgicas debidas a losefectos de dos o ms sustancias actuando simultnea-mente sobre el organismo.

Factores que aumentan la probabilidad de interacciones:

Si se administran dosis elevadas de los frmacosque potencialmente interactan entre s.

Si son ingeridos simultneamente. Cuando el tratamiento se prosigue durante varios

das o semanas. Mayor riesgo en caso de enfermedades severas,

alteraciones renales o hepticas, edad avanzaday polifarmacia.

MECANISMOS DE PRODUCCION

Interacciones farmacuticas

Son aquellas que se producen como consecuencia de incom-patibilidad fsico-qumica. En general, se producen en el exte-

rior del organismo, cuando se mezclan sustancias que no soncompatibles, en la misma jeringa o lquido de infusin, dandolugar a una prdida de la actividad farmacolgica.

Interacciones farmacocinticas

Interacciones a nivel de absorcin

Un medicamento puede modificar tanto la cantidad como lavelocidad de absorcin de otro medicamento administrado si-multneamente.

Para medicamentos de prolongada vida media, y entratamientos de larga duracin (anticoagulantes) : elacortamiento o alargamiento de la velocidad de ab-sorcin no plantea problemas; pero en cambio, lasmodificaciones en la cantidad total de frmaco absor-bido s ocasionarn alteraciones de trascendencia.

Para medicamentos de vida media corta ( procainamida )y para los que se pretende obtener una alta concentra-

cin plasmtica durante un corto perodo de tiempo(hipnticos, analgsicos, antibiticos) : es la velocidadde absorcin el factor de mayor importancia.

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Introduccin

Mecanismos de produccin

Interacciones con importancia clnica

INTERAINTERA CCIONESCCIONESMEDICAMENTMEDICAMENT OSASOSAS

Captulo III

Indice

Dra. M AR GARCIA ARENILLASDr. E MILIO VARGAS CASTRILLON


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Existen muchos mecanismos por los que un frmaco puedemodificar la absorcin de otros:

Cambios de pH de los lquidos gastro-intestinales.

Variaciones de la motilidad gastro-intestinal. Quelacin. Efectos txicos sobre el tubo digestivo.

Adems, el uso de antibiticos que destruyan la flora intes-tinal puede incrementar la biodisponibil idad de aquellos medi-camentos que, como laL-dopa , son metabolizados por las bac-terias intestinales.

Interacciones a nivel de distribucin

Se producen fundamentalmente sobre la unin a protenasplasmticas o tisulares (desplazamento del frmaco de su unina protenas aumento concentracin del frmaco libre).

Interacciones a nivel de metabolismo

Para frmacos cuya velocidad de metabolizacin de-pende de la capacidad enzimtica heptica (medica-mentos de baja extraccin y bajo aclaramiento intrn-seco): sufren alteraciones cuando se administranfrmacos que inducen la actividad enzimtica (fenobarbital ) o la inhiben (cimetidina ).

Para frmacos en los que la velocidad depende delflujo sanguneo heptico (alta extraccin y alto aclara-

miento extrnseco): ven alterada su tasa de metaboli-zacin cuando se prescriben otros frmacos que au-menten (isoproterenol ) o disminuyan(propanolol) elflujo heptico.

Las interacciones a nivel del metabolismo sern ms impor-tantes si la eliminacin se realiza por un nico proceso, y ten-drn menos importancia si existen dos o ms vas de elimina-cin, a menos que la va alternativa sea saturable o d lugar ametabolitos txicos.

Interacciones a nivel de excrecin

Eliminacin biliar: los medicamentos pueden interferiren la excrecin biliar misma o alterar la circulacinenteroheptica que sufren numerosos frmacos.

Eliminacin renal: existen tres fuentes potencialmenteproductoras de interacciones farmacocinticas:

Competicin por la secrecin tubular activa.

Cambios del pH urinario. Cambios en el volumen de diuresis (el incrementode la diuresis produce un aumento de la elimina-cin de los frmacos que se reabsorben pasiva-mente en tramos distales de la nefrona).

Interacciones farmacodinmicas

Son aquellas que se producen a nivel del mecanismo deaccin del frmaco. Frmacos del mismo grupo suelen oca-sionar el mismo tipo de interacciones farmacodinmicas. Sonms predecibles. Pueden producirse por los siguientes meca-nismos:

Interacciones a nivel del receptor

Se producen entre frmacos que actan sobre el mismo re-ceptor farmacolgico (beta-bloqueantes, beta-estimulantes).

Interacciones a nivel de sistema orgnico

Se producen entre frmacos que actan sobre el mismo sis-tema, pero por diferentes mecanismos (furosemida-captopril ).

Cambios en el equilibrio hidroelectroltico

Estos cambios, inducidos por numerosos frmacos, puedenocasionar modificaciones en la sensibilidad hstica a otrosmedicamentos que se administren simultneamente.

Ejemplo tpico: la hipocaliemia resultante de la administra-cin de diurticos, que potencia la actividad de los digitlicos,pudiendo producir toxicidad.

INTERACCIONES CON IMPORTANCIACLINICA

En la tabla II se presenta un esquema de las interaccionescon mayor importancia clnica, debido a que los frmacos queinteractan se utilizan con frecuencia, tienen muchas probabi-lidades de ser prescritos conjuntamente y pueden producirefectos perjudiciales o ineficacia teraputica.

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INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS


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FARMACOLOGIA

TABLA IIInteracciones medicamentosas

El alcohol etlico aumenta las prdidas fe-cales de sangre producidas por el A.A.S.

Disminuye el nivel plasmtico de salicila-to por aumento de excrecin renal. Si esnecesario obtener niveles plasmticos al-tos evitar los antiacidos, puede utilizarsecomo alternativa el Sucralfato.

Puede aparecer crisis hipertensiva.

Disminuye la eliminacin de Indometacina

Disminuyen las concentraciones plasmti-cas de metadona, posiblemente por induc-cin de su metabolismo.

Potenciacin de los efectos adversos demorfina sobre SNC.

Potenciacin del efecto sedante, hipoten-sor y depresor respiratorio .

Puede aparecer excitacin y depresin delSNC; puede aparecer varios meses des-pus de suprimir los IMAOS.

Potencia la depresin respiratoria inducidapor propoxifeno.

Alargamiento de Vm por disminucin delaclaramiento.

Disminucin del aclaramiento de lidoca-na, por disminucin de flujo heptico

Evitar.

Evitar. Si se asocian, monitorizar la TAdurante la 1. hora .

Reducir dosis.

Incrementar dosis si aparecen sntomasde abstinencia o no se logra la analgesiaadecuada.

Evitar. Posiblemente otros opiceos pre-senten el mismo problema. Sustituir porranitidina. La naloxona revierte la sinto-matologa .

Reducir dosis.

Evitar. Pueden utilizarse otros opiceos

Evitar. Aunque no hay informes, posible-mente otros opiceos presenten el mismoproblema. La noloxona revierte la depre-sin respiratoria.

Determinar el nivel plasmtico reducien-do dosis si es necesario, o cambiar cime-tidina por ranitidina.

Determinar nivel plasmtico; puede sernecesario disminuir la dosis de lidocana.La informacin de otros beta-bloqueanteses confusa.

ANALGESICOS

AAS.(Alcohol etlico)

AAS.(Anticidos)

Indometacina(Fenilpropanilamina)

Indometacina(Probenecid)

Metadona(Rifampicina)

Morfina(Cimetidina)

Petidina(Clorpromacina)

Petidina*(IMAOS)

Propoxifeno(Alcohol etlico)

ANTIARRITMICOS

Lidocana(Cimetidina)

Lidocana(Propanolol)

* Interacciones con mayor importancia clnica.


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TABLA II (Cont)Interacciones medicamentosas

Aumenta la eliminacin y disminuye labiodisponibilidad.

Aumenta la eliminacin.

Disminuye el nivel plasmtico por aumen-to del metabolismo.

En pacientes con miocardiopata hipertr-fica puede haber hipertensin.

La hipercalcemia puede impedir la accindel verapamil.

Prdida de eficacia anticonceptiva.

Efecto Disulfirn.

Aumenta la eliminacin de Doxiciclina.

Antagonismo sobre penicilina.

Prdida de eficacia anticonceptiva y alte-raciones menstruales.

Disminuye la eficacia de la Prednisolona.

Disminuye la absorcin de tetraciclina.

Monitorizar nivel plasmtico y si es ne-cesario aumentar dosis. Otros barbitri-cos posiblemente presenten el mismoefecto.

Monitorizar nivel plasmtico y aumentardosis si es necesario.

Monitorizar nivel plasmtico y aumentardosis si es necesario.

Usar con precaucin.

Controlar la respuesta clnica al verapa-mil si el calcio es aadido o retirado alpaciente.

Utilizar otros sistemas anticonceptivosdurante el tratamiento.

Evitar alcohol durante y varios das des-pus del tratamiento.

Aumentar dosis o utilizar otra tetracicli-na.

Evitar

Seleccionar otro mtodo anticonceptivo.

Aumentar dosis de Prednisolona.

Dar los anbacidos como mnimo 2 horasdespus de la tetraciclina .

ANTIARRITMICOS (Cont.)

Quinidina(Fenobarbital)

Quinidina(Rifampicina)

Quinidina(Difenilhidantona)

Quinidina(Verapamil)

Verapamil(Gluconato clcico)

ANTIBIOTICOS

Ampicilina y otraspenicilinas(Anticonceptivosorales)

Cefamandol,Cefoperazona,Moxalactam(Alcohol)

Doxiciclina(Carbamacepina)(Fenobarbital)(Difenilhidantona)

Penicilinas(Tetraciclina)

Rifampicina*(Anticonceptivosorales)

Rifampicina(Prednisolona)

Tetraciclina*(Anticidos con Al,

Ca o Mg)


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FARMACOLOGIA


Disminuye la absorcin de tetraciclina.

Prdida de eficacia anticonceptiva.

Alarga la Vm del anticoagulante.

Inhibe el metabolismo con aumento de an-ticoagulacin.

Puede aumentar o disminuir el grado deanticoagulacin.

Puede aumentar o disminuir el grado deanticoagulacin.

Potencian el efecto anticoagulante.

Aumenta el metabolismo con disminucindel poder anticoagulante. Por otro lado,disminuye la absorcin de vitamina K, loque puede originar aumento del efecto an-ticoagulante.

Potencia el efecto anticoagulante por inhi-bicin de su metabolismo.

Potencia el efecto anticoagulante por des-plazamiento de su unin a protenas y alte-racin del cociente entre diferentes isme-ros.

Aumenta los niveles de anticoagulante.

Aumenta el frmaco libre por desplaza-miento de unin a protenas.

Dar los preparados de Fe como mnimo 3horas despus de las tetraciclinas .

Utilizar otro mtodo anticonceptivo.

Controlar el posible aumento de la res-puesta anticoagulante.

Controlar tiempo de protrombina.

Controlar tiempo de protrombina


Evitar. Cambiar por paracetamol.

Evitar. Si es necesario, administrar la co-lestiramina 6 horas despus del anticoagu-lante y controlar tiempo de protrombina.

Evitar. Utilizar ranitidina como alternati-va.


Evitar.

Evitar. Utilizar como alternativa la furo-semida.

ANTIBIOTICOS (Cont.)

Tetraciclina*(Sales de hierro)

Tetraciclina(Anticonceptivosorales)

ANTICOAGULANTES

Cumarnicos*(Alopurinol)

Cumarnicos*(Cloranfenicol)

Cumarnicos(Corticotropina,corticoides yhormonas sexuales)

Cumarnicos(Anticonceptivosorales)

Cumarnicos*(Salicilatos)

Cumarnicos(Colestiramina)

Cumarnicos*(Cimetidina)

Cumarnicos*(Clofibrato)

Cumarnicos*(Disulfirn)

Cumarnicos*(Acido etacrnico)


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FARMACOLOGIA


En algunos pacientes potencia el efectoanticoagulante.

Potencian el efecto anticoagulante pormltiples mecanismos.

En algunos pacientes potencia el efecto

anticoagulante.

Pueden originar problemas hemorrgicos.

Pueden ocasionar hemorragia.

Pueden producir hemorragia.

Aumenta niveles de carbamacepina.

Aumenta niveles de carbamacepina. Incre-mento de hepatotoxicidad .

Aumenta niveles de carbamacepina.

Aumenta o disminuye los niveles de dife-nilhidantona.

Aumenta los niveles de difenilhidantona.

Aumenta niveles de difenilhidantona.


Aumento de niveles de difenilhidantona.Disminucin de Vm de esteroides.

Control de T.P. y ajuste de dosis

Aministrar las H. tiroideas inicialmente adosis bajas. Control T.P.

Control T.P.

Pueden utilizarse a bajas dosis

Control de coagulacin frecuente.

Control de coagulacin frecuente. ElDextran 40 produce menos problemas.

Monitorizar niveles sricos y disminuirdosis si es necesario, o seleccionar otroantibitico.

Monitorizar niveles sricos y disminuirdosis si es necesario.

Monitorizar niveles sricos y disminuirla dosis si es necesrio.

Monitorizar niveles y ajustar dosis.


Monitorizar niveles y ajustar dosis


Monitorizar niveles de difenilhidantona.Evaluar la eficacia clnica de los esteroi-des

ANTICOAGULANTES (Cont.)

Cumarnicos(Sulindac)

Cumarnicos*(Hormonas tiroideas)

Cumarnicos

(Vitamina E)

Heparina*(Salicilatos)

Heparina(Beta-lactmicosCarbenicilina yCefalosporinas)

Heparina(Dextranos)

ANTIEPILEPTICOS

Carbamacepina(Eritromicina)

Carbamacepina(Isoniacida)

Carbamacepina(Propoxifeno)

Difenilhidantona(Alcohol etico)

Difenilhidantona(Alopurinol)

Difenilhidantona(Cloranfenicol)

Difenilhidantona(Clorfeniramina)

Difenilhidantona(Corticosbroides)


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Aumenta los niveles de difenilhidantonapor disminucin del metabolismo.

Disminuye niveles de difenilhidantona.

Aumenta los niveles de difenilhidantona

por inhibicin del metabolismo.

En pacientes que reciben dopamina, la ad-ministracin de difenilhidantona i.v. pue-de producir severos descensos de T.A

Altas dosis de flico (5 mg) producen dis-minucin de niveles de difenilhidantona yaumento de la frecuencia de crisis


Aumenta Vm de difenilhidantona y au-menta la fraccin no unida a protenas

Aumenta niveles sricos de difenilhidan-tona

Aumenta niveles de fenobarbital por dis-minucin de su metabolismo

Disminuye niveles de valproico

Crisis hipertensiva

Monitorizar niveles y ajustar dosis, osustituir cimetidina por ranitidina


Monitorizar niveles y ajustar dosis. Pue-

de ser necesario suspender disulfirn.

Evitar

Evitar altas dosis de cido flico Monito-rizar niveles y ajustar pauta.


Monitorizar niveles. Es recomendabledeterminar la fraccin libre, ajustando ladosis en funcin de sta.


Si se inicia tratamiento con valproico enun paciente en tratamiento con fenobar-bital (niveles teraputicos), es recomen-dable reducir la dosis del ltimo en un 30%. Despus, determinar niveles y reajus-

tar pauta.


Evitar. Si el simpaticomimtico es nece-sario, disminuir dosis.

ANTIEPILEPTICOS (Cont.)

Difenilhidantona(Cimetidina)

Difenilhidantona(Diazxido)

Difenilhidantona*

(Disulfiran)

Difenilhidantona*(Dopamina)

Difenilhidantona(Acido flico)

Difenilhidantona(Isoniacida)

Difenilhidantona(Fenilbutazona)

Difenilhidantona(Sulfametiazol,otras sulfamidasy trimetroprim)

Fenobarbital(Valproico)

Valproico(Carbamacepina)

ANTIHIPERTENSIVOS

Alfa-metildopa(Simpaticomimticosdirectos yposiblementeindirectos)


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FARMACOLOGIA


Disminuye el efecto antihipertensivo delcaptopril

Hipotensin ortosttica.

Crisis hipertensiva cuando se suprimebruscamente la clonidina en pacientes quereciben ambos frmacos

Reversin de los efectos hipotensores

Prdida del efecto hipotensor.

Prdida del efecto hipotensor.

Prdida de eficacia antihipertensiva.

Aumenta niveles plasmticos

Hipertensin y bradicardia.

Disminuyen la biodisponibilidad

Controlar la T A. Si el control empeora,suspender el salicilato o indometacina

Iniciar tratamiento con bajas dosis decaptopril. La interaccin es pasajera

Suspender la clonidina lentamente (7 das),o cambiar el betabloqueante por labetalol(alfa y beta-bloqueante).

Evitar. Utilizar otros hipotensores (alfa-metildopa).

Evitar. Utilizar otros hipotensores o utili-zar como antidepresivo mianserina o do-xapina.

Evitar,

Controlar T.A. e incrementar dosis deprazosin si es necesario.

Reducir dosis, o sustituir propanolol poratenolol o cimitidina por ranitidina

Evitar. Utilizar un beta-bloqueante car-dioselectivo.

Administrar con 2 horas de separacincomo mnimo.

ANTIHIPERTENSIVOS (Cont.)

Captopril(Salicilatos eIndometacina)

Captopril(Diurticos)

Clonidina(Beta-bloqueantes)

Guanetidina*y otros bloqueantesadrenrgicos:Guanadrel,Desbrisoquina.(Clorpromacina

y otros neurolpticos)

Guanetidina*y otros bloqueantesadrenrgicos.(Antidepresivostricclicos e IMAOS)

Guanetidina* y otrosbloqueantesadrenrgicos.(Simpaticomimticosindirectos)

Prazosin(AINES)

Propanolol*(Cimetidina)

Propanolol*(Adrenalinay otras aminassimpaticomimticas)

DIGITALICOS

Digoxina(Colestiramina,Colestipol, Kaolin,

y Anticidos)


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Aumentan niveles sricos.

La hipopotasemia predispone a la apari-cin de toxicidad

Reducen la biodisponibilidad.

Retrasa la recuperacin de una hipogluce-mia. Pueden aparecer respuestas hiperten-sivas

Inhibicin del metabolismo heptico de hi-poglucemiantes Severas hipoglucemias.

Enlentece eliminacin renal del hipogluce-miante

Desplazamiento de unin a protenas

Aumento de los efectos sobre aparato car-diovascular

Potencia los efectos sedativos por dismi-nucin de la eliminacin y aumento de laabsorcin

Aumento de la T.A. Crisis hipertensiva


Determinar potasio srico y asociar salesde potasio o diurticos ahorradores, sidisminuye.


Evitar Sustituir por un beta-bloqueantecardioselectivo (atenolol) .

Disminuir dosis de hipoglucemiantes ycontrolar glucemia. Evitar fenilbutazona.

Disminuir dosis y vigilar glucemias

Disminuir dosis y vigilar glucemias.

Evitar. Si es estrictamente necesario, re-ducir la dosis del simpaticomimtico .

Sustituir diacepam por oxacepam o cime-tidina por ranitidina

Evitar. No administrar levodopa hasta 4meses despus de retirar el IMAO.

DIGITALICOS (Cont.)

Digoxina*(Amiodarona,Eritromicina,Quinidina,Tetraciclinay Verapamil)

Digoxina(Anfotericina,Diurticos perdedoresde K, y Corticoides)

Digoxina(Ciclofosfamiday Prednisona)

HIPOGLUCEMIANTES

Insulina*(Propanolol)

Sulfonilureas*(Cloranfenicol,Dicumarol,Fenilbutazona)

Sulfonilureas(Clofibrato)

Sulfonilureas(Salicilatos)

PSICOFARMACOS

Antidep. tricclicos*(Adrenalina y otrasaminassimpaticomimticasdirectas)

Diacepam(Cimetidina)

IMAOS*(Levodopa)


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7

FARMACOLOGIA


Crisis hipertensiva

Disminuye niveles plasmticos por au-

mento de la eliminacin renal

Aumenta la cardio y neurotoxicidad

Aumentan niveles sricos por inhibicindel metabolismo heptico.

Disminuye niveles sricos por induccinde su metabolismo.

Disminuye niveles por induccin enzim-tica si el fenobarbital se administra duran-te varias semanas

Inhibe el metabolimo heptico si se admi-nistra el alopurinol a dosis altas.

Aumenta niveles plasmticos por mecanis-mo desconocido.

Induce el metabolismo heptico.

Evitar

Monitorizar niveles y aumentar dosis si

es necesario.

Evitar. Utilizar diurticos ahorradores depotasio.

Monitorizar niveles. Utilizar otros anti-biticos u otros antihistamnicos




Motorizacin niveles plasmticos.

Motorizar niveles y aumentar dosis si es

necesario

PSICOFARMACOS (Cont.)

IMAOS*(Simpaticomimticosindirectos,

Anfetamina,efedrina y tiramina)

Litio*

(Acetazolamida)

Litio*(Clorotiazida)

XANTINAS

Teofilina*(Cimetidina)(Eritromicina)(oleandomicina)(Vacuna antigripal)

Teofilina(Difenilhidantona)

Teofilina(Fenobarbital)

Teofilina(Alopurinol)

Teofilina(Hidrocortisona)

Teofilina

(Tabaco 20-40 cig./da)


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Distribucin

Unin a protenas plasmticas Unin a protenas tisulares Flujo plasmtico regional

Eliminacin

Metabolizacin Excrecin biliar Excrecin renal

Causas farmacodinmicas

Receptor

Mecanismos homeostticos

Patologa concomitante

Causas farmacuticas

La presentacin farmacutica de un medicamento puede sermotivo de aparicin de R.A.M., ya que determina la cantidad yla velocidad de absorcin de una sustancia.

La cantidad de frmaco habitualmente est regulada por lasadministraciones sanitarias. Estos requerimientos pueden noexistir o no ser cumplidos correctamente, lo que en ocasionesmotiva la aparicin de efectos indeseables.

La velocidad de liberacin de la sustancia determina parcial-mente la rapidez de absorcin y en consecuencia el nivel sri-

co mximo. Este factor puede igualmente modular el grado deirritacin local que ocasiona la sustancia, como ocurri conciertas preparaciones deCloruro potsico y con elOsmosin (preparacin de liberacin sostenida deindometacina ).

Causas farmacocinticas

Las diferencias interindividuales que existen en los procesosfarmacocinticos, al modular la cantidad de frmaco que al-canza el receptor, condicionan la aparicin de efectos indesea-bles.

Los motivos de esta variabilidad pueden localizarse a nivelde la absorcin, de la distribucin o de la eliminacin, y depen-den de varios factores: interacciones con otros medicamentos,patologa asociada (hepatopatas, nefropatas), edad, constitu-cin gentica, etc.

Causas farmacodinmicas

La intensidad de la respuesta al frmaco puede modificarseen funcin de la variabilidad interindividual existente tanto delnmero de receptores como de su afinidad por el frmaco

Otro factor fundamental en la patogenia de las RAM de-pende de las diferencias existentes en los mecanismoscompensadores que tiene el organismo para controlar los

efectos de los frmacos. Las diferencias pueden ser por lascaractersticas individuales del paciente o por la presenciade otras patologas.

287

7

FARMACOLOGIA

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Seale cul de las siguientes opciones no es caracterstica de las reac-ciones adversas a medicamentos tipo A:

1. Previsibles en funcin de las acciones del frmaco.2. Debidas a un efecto exagerado.3. Intensidad en relacin directa con la dosis administrada.4. Tratamiento con medias sintomticas.5. Requieren suspensin inmediata del medicamento.

Indique cul de las siguientes reacciones adversas considera como de tipo B:

1. Somnolencia por benzodiacepinas.2. Hemolisis por sulfamidas en personas con dficit de glucosa-6-

fosfato-deshidrogenasa.3. Hipoglucemia secundaria al uso de frmacos antidiabticos.4. Hemorragia digestiva por la administracin de saliilatos.5. Hepatotoxicidad por dosis elevadas de paracetamol.

De los siguientes factores, seale el que no influye en la patogenia delas reacciones adveras tipo A:

1. Cantidad de medicamento.2. Velocidad de liberacin.

3. Unin a protenas plasmticas.4. Hipersensibilidad metablica.5. Flujo plasmtico regional.

El efecto irritante local de ciertas preparaciones de cloruro potsico sedebe principalmente a uno de los siguientes factores:

1. Velocidad de liberacin de la sustancia.2. Constitucin gentica.3. Reaccin inmune tipo IV (celular).4. Reaccin inmune tipo III (inmunocomplejos).5. Reaccin inmune tipo II (citotxica).

Indique cul de los siguientes factores no es importante en la patogeniade las reacciones adversas tipo B:

1. Ciertos aditivos y solubilizantes.2. idiosincrasia especfica del paciente.3. Reaccin inmunolgica.4. Velocidad de metabolizacin.5. Hipersensibilidad metablica.

R E S P U E S T A S : 2 6 : 5 ; 2 7 : 2 ; 2 8 : 4 ; 2 9 : 1 ; 3 0 : 4 .

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REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOS

TABLA III

Caractersticas generales de las R.A.M.

Tipo A Tipo B

Farmacolgicamente previsibles Farmacolgicamente imprevisiblesDosis-dependientes Dosis-independientes

Alta incidencia Baja incidenciaBaja mortalidad Alta mortalidad

Tratamiento: ajuste de dosis Tratamiento: suspensin

Fig. 1. Mecanismos de produccin de las RAM inmunolgicas.

Antgeno Interaccin entreantgeno, IgE y

mastocito

Liberacin demediadores:Histamina

SRSA, Cininas,Prostaglandinas

VasodilatacinExudacin

Broncoconstriccin

Anafilaxia Edemaangioneurtico

Asma

HIPERSENSIBILIDAD TIPO I

Antgeno Formacin decomplejos Ac-Ag

circulantes

Depsito sobremembranas basales

y pared vascular

Liberacinde enzimaslisosomales

Destruc. t isularGlomerulonefritis

Enfermedad del suero

HIPERSENSIBILIDAD TIPO III

Antgeno Sensibilizacinde linfocitos

Liberacin delinfokinas,

interferones, MIFDestruccin de las

clulas dianaDermatitisde contactoHepatotox.

HIPERSENSIBILIDAD TIPO IV

Antgeno Unin del antgenoa la superficie de

Leucocitos,eritrocitos,plaquetas,endotelio.

Reaccin de IgG, o IgMcon el antgeno sobre la

superficie celular,activacin del complemento

HemlisisAgranulocitosisTrombocitopenia

Vasculitis

HIPERSENSIBILIDAD TIPO II


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PATOGENIA DE LAS REACCIONESADVERSAS TIPO B

En este tipo de R.A.M. no hay relacin entre la dosis admi-

nistrada y la intensidad de la respuesta (aparece o no apareceindependientemente de la cantidad de medicamento). No tie-nen importancia los procesos farmacocinticos. Las causas deproduccin pueden clasificarse en:

Causas farmacuticas Descomposicin de productos activos del medicamentoCierto tipo de aditivos, solubilizantes y excipientes

Falta de eliminacin de sustancias txicas producidas durante la sntesis

Causas farmacodinmicas Hipersensibilidad metablica

Hipersensibilidad alrgica

Causas farmacuticas

Estas reacciones aparecen en un alto porcentaje de los pa-cientes que son tratados con estos medicamentos, pero la fre-cuencia global es baja. Ejemplo tpico: sndrome de Fanconi se-cundario al uso detetraciclinas caducadas, especialmentecuando las cpsulas contienen cido ctrico.

Causas farmacodinmicasSe incluyen todas aquellas respuestas que para producirse

necesitan de la existencia de una idiosincrasia especfica delpaciente. Sus bases pueden ser metablicas o inmunolgicas.

Desde el punto de vista metablico hay descritos numerososcuadros que determinan una cierta susceptibilidad ante ciertosmedicamentos:

Anemias hemolticas que aparecen con los frmacosoxidantes en los pacientes con dficit de Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.

Porfirias en pacientes susceptibles que son tratadoscon frmacos inductores del metabolismo heptico.

Cuadros de respuesta prolongada alSuxametonio enlos pacientes con pseudocolinesterasa atpica.

Desde el punto de vista inmunolgico, las efectos indesea-bles de los medicamentos pueden deberse a cualquiera de losposibles mecanismos de las reacciones inmunes:

Tipo I, inmediata (Anafilaxia). Tipo II, citotxica. Tipo III, inmunocomplejos. Tipo IV, celular.

Un esquema sobre el modo de produccin de estas reaccio-nes puede verse en la figura 1.

289

7

FARMACOLOGIA

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Seale cul de las siguientes reacciones adversas se considera como hi-persensibilidad t ipo I:

1. Trombocitopenia.2. Edema angioneurtico.3. Dermatitis de contacto.4. Glumerulonefritis.5. Vascul it is.

Indique el ejemplo ms caracterstico de las reacciones inmunes tipo III(inmunocomplejos):

1. Heml isi s.

2. Hepatotoxicidad.3. Agranulocitosis.4. Anaf ilaxia.5. Enfermedad del suero.

Seale cul de las reacciones adversas siguientes no es del tipo B:

1. Porfirias por frmacos inductores del metabolismo heptico.2. Respuesta prolongada al Suxametonio en pacientes con pseu-

docolinesterasa atpica.3. Ototoxicidad por Gentamicina.4. Sndrome de Fanconi por el uso de tetraciclinas caducadas.5. Reaccin anafilctica a penicilina.

Cul de los siguientes procesos no interviene en la produccin de unareaccin anafilctica?:

1. Formacin de complejos de Ac-Ag circulantes.2. Vasodilatacin.3. Liberacin de prostaglandinas.4. Broncoconstriccin.5. Exudacin.

De los siguientes mediadores indique los que se liberan cuando se de-sencadena una reaccin de hipersensibilidad tipo I:

1. Linfokinas.2. Enzimas lisosomales.3. Interferones.4. Factor inhibidor de la migracin de los macrfagos.5. Histamina.

R E S P U E S T A S : 3 1 : 2 ; 3 2 : 5 ; 3 3 : 3 ; 3 4 : 1 ; 3 5 : 5 .

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30/39

TIPOS DE DOLOR

Dolor epicrtico: se siente slo en la piel, es de locali-zacin precisa, conduccin rpida y corta duracin (fi-bras espinotalmicas).

Dolor protoptico: se siente en la piel o tejidos pro-fundos, es difuso, mal localizado, de conduccin lentay prolongado (fibras espinorreticulares).

El dolor patolgico (dolor protoptico que no desaparece)puede ser:

Superficial (agudo, bien localizado y acompaado deactividad muscular).

Profundo (aflictivo, mal localizado y con disminucinde la actividad muscular).

Neurolgico (sensacin quemante intensa, difusa yprolongada).

Psicolgico (reforzado por angustia y/o ansiedad).

PRINCIPIOS GENERALES PARALA UTILIZACION DE ANALGESICOS

Realizar diagnstico etiolgico correcto.

Se dispone de medicaciones no analgsicas (sedan-tes, neurolpticos, antidepresivos) tiles en trata-miento del dolor.

Comenzar por analgsicos de baja potencia. Si es posible, utilizar va oral. Administrar en intervalos regulares (no a demanda). Identificar y tratar los efectos secundarios. En caso de utilizar opiceos en tratamiento de dolor

crnico:

Dolor crnico oncolgico: administrar dosis y fre-cuencia necesarias sin considerar dependencia.

Dolor crnico benigno: administrar opiceos slo comoltima opcin, para evitar tolerancia y dependencia.

No es aconsejable la administracin deDolantina de-bido a su absorcin irregular, corta duracin de acciny toxicidad sobre SNC de un metabolito (Norperidina ),ni Pentazocina por sus caractersticas agonistas-anta-gonistas, efectos psicomimticos y cardiovasculares(taquicardia e hipertensin).

En caso de hepatopata no usar paracetamol y dismi-nuir dosis de opiceos a la mitad.

290

Tipos de dolor Principios generales para la utilizacin de analgsicos

Frmacos utilizados en el tratamiento del dolor Tratamiento farmacolgico del dolor crnico maligno

TRATRA TTAMIENTAMIENT OODEL DOLORDEL DOLOR

Captulo V

Indice

Dr. E MILIO VARGAS CASTRILLONDra. M AR GARCIA ARENILLAS


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En caso de insuficiencia renal aumentar el intervaloentre dosis si se administrametadona o analgsicosmenores.

FARMACOS UTILIZADOS EN ELTRATAMIENTO DEL DOLOR

Analgsicos no opiceos

Con accin antiinflamatoria (AINE)

Derivados del cido saliclico:cido acetilsaliclico . Derivados de las pirazolonas.

Dipirino . Fenilbutazona .

Derivados del cido propinico:

Ibuprofeno . Naproxeno . Ketoprofeno .

Derivados del cido actico:

Indolacticos (Indometacina, Sulindaco, Tolmetn ). Feni lact icos (Alclofenac, Diclofenac ).

Derivados del cido antranlico:

Mefenmico . Flufenmico . Glafenina .

Oxicanes:

Piroxicam .

Otros:

Clonixinato de l isina . Bencidamina .

Sin accin antiinflamatoria

Paracetamol : (efecto analgsico y antipirtico equiva-lente al AAS, pero sin actividad antiinflamatoria y an-tiagregante plaquetaria. Puede producir hepatotoxici-dad en alcohlicos o tras ingestin de dosis elevadas(200-250 m.g/ kg.).

Nefopam : t iene propiedades antihistamnicas, anticoli-nrgicas y sedantes. Analgsico potente por mecanis-mo desconocido

Levomepromacina : Neurolptico derivado de la fenotia-cina. Analgsico eficaz. Utilidad l imitada en enfermosambulatorios debido a que puede producir hipotensinortosttica y a su fuerte efecto sedante.

291

7

FARMACOLOGIA

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Cul de las siguientes afirmaciones es falsa referentes a la utilizacinde analgsicos?:

1. Deben administrarse a intervalos regulares.2. En dolor crnico oncolgico no hay que considerar la posible

dependencia a opiceos.3. En caso de hepatopata evitar paracetamol.4. Los neurolpticos pueden ser tiles en el tratamiento del dolor.5. En caso de insuficiencia renal, disminuir el intervalo entre dosis

de metadona.

La administracin de dolantina para el tratamiento del dolor, presenta to-dos los inconvenientes sealados a continuacin, excepto uno. Se-ale cul:

1. Absorcin irregular.2. Efectos psicomimticos.3. Corta duracin de accin.4. Efectos adversos sobre el SNC.5. Produccin de metabolitos txicos.

Indique cul de las siguientes caractersticas no es propia de Nefo-pan:

1. Propiedades antihistamnicas.

2. Accin sedante.3. Efectos anticolinrgicos.4. Escasa potencia a pesar de ser derivado opiceo.5. Carece de accin antiinflamatoria.

Cul de los siguientes frmacos opiceos se considera agonista-antago-nista?:

1. Codena.2. Buprenorfina.3. Fentanilo.

4. Metadona.5. Pentazocina.

Seale cul de los siguientes frmacos puede ser til en la neuralgiaesencial del tri gmino:

1. Fenotiacinas.2. Antidepresivos tridicos.3. Anticonvulsivantes.4. Opiceos.5. Todos los anteriores.

R E S P U E S T A S : 3 6 : 5 ; 3 7 : 2 ; 3 8 : 4 ; 3 9 : 5 ; 4 0 : 5 .

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Analgsicos opiceos

Actan unindose a receptores opioides localizados en elSNC y en otros rganos (ncleos de la base, sistema lmbico,sustancia gris periacueductal y paraventricular y mdula espi-nal). Todos tienen similares efectos secundarios: disforia, nu-seas, vmitos, espasmos de la musculatura lisa, depresin res-piratoria, euforia, sedacin, tolerancia y dependencia.

Se clasifican segn su mecanismo de accin:

Agonistas: Morfina, Codena, Meperidina (Dolantina), M eta- dona, Fentanilo, Alfentanil .

Agonistas parciales: Buprenorfina .Agonistas-antagonistas: Pentazocina, Butorfanol .Antagonistas: Naloxona.

Lamorfina es el frmaco de eleccin para el alivio del dolorinsoportable del cncer y el dolor agudo de intensidad elevada.Posibilidad de administrarsulfato de morfina retardada .

Lametadona es ms eficaz por va oral, menos constipante,sedante y euforizante que lamorfina , pero tiene una vida me-dia muy prolongada (peligro de toxicidad con dosis repetidas).

La buprenorfina es 30 veces ms potente que lamorfina ycon menor capacidad para provocar depresin respiratoria. Po-sibilidad de administracin sublingual.

La pentazocina tiene la ventaja de que no produce depen-dencia.

La meperidina , por tener cierta actividad antiespasmdica,

puede ser de eleccin en el clico renal, clico biliar y pancreati-tis aguda.

Frmacos no analgsicos

Asociados a los analgsicos potencian su eficacia y permi-ten disminuir dosis, previniendo toxicidad:

Antidepresivos tricclicos: amitriptilina .Neurolpticos: Clorpromacina, Haloperidol.Ansiolticos: Benzodiacepinas, Meprobamato, Hidroxicina.Anticonvulsivantes: Valproato sdico, Carbamacepina, Dife-

nilhidantona.

Otros: Corticosteroides, Calcitonina, Colchicina, Antiemti- cos

Los antidepresivos tricclicos actan sobre el componente

depresivo y tienen efecto analgsico indirecto. Utiles asocia-dos o no a neurolpticos en el dolor por desaferentacin omiembro fantasma.

Los anticonvulsivantes son eficaces en dolores fulgurantes ylancinantes, en dosis altas, y para el control de la neuralgiaesencial del trigmino. En las neuralgias postherpticas y otrasneuralgias de la cara y el t ronco son tiles los anticonvulsivan-tes asociados con antidepresivos o con derivados fenotiacni-cos.

Los ansiolticos, por su efecto relajante muscular, puedenaliviar el clonus, los espasmos y el dolor asociado.

Los corticosteroides son tiles por su accin antiinflamato-

ria; muy eficaces por inyeccin local, intra-articular o epidural.Anestsicos locales

Lidocana, mepivacana, bupivacana , etc. Bloquean la con-duccin nerviosa de manera reversible en concentraciones pe-queas. Utiles en tratamiento del dolor localizado en una zonadeterminada y no responde a los tratamientos farmacolgicos(neuralgias, dolores postquirrgicos resistentes, etc.).

TRATAMIENTO FARMACOLOGICODEL DOLOR CRONICO MALIGNO

Debe comenzarse con analgsicos antitrmicos antiinflama-torios solos o asociados a opiceos de baja potencia o psico-frmacos.

Seguir con analgsicos opiceos por va oral y si persiste eldolor se pasa a va parenteral.

Como ltima opcin cuando el dolor es difuso se adminis-tran por va epidural o intratecal (a travs de catteres, reser-vorios o bombas de infusin).

Deben administrarse a la dosis y frecuencia necesarias paraconseguir una analgesia ptima sin preocuparnos por la apari-cin de una dependencia.

Puede ser necesario el bloqueo de nervios perifricos.

292

TRATAMIENTO DEL DOLOR


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CLASIFICACION Y MANIFESTACIONESCLINICAS

Opiceos

Dentro de los opiceos que, como lamorfina , actan prefe-rentemente sobre los receptores se encuentran laherona o diacetilmorfina (producto semisinttico de excepcional impor-tancia en las drogodependencias, que en el organismo setransforma parcialmente en morfina) y un gran nmero de sus-tancias de origen sinttico como lameperidina (petidina), lametadona o el dextropropoxifeno . La codena , otro alcaloidenatural del opio como la morfina, slo tiene una discreta capa-cidad para producir abuso y dependencia.

Intoxicacin aguda:

Miosis (excepto conmeperidina ). Estreimiento. Disminucin nivel de conciencia. Depresin respiratoria. Hipotensin arterial. Edema agudo de pulmn. Rabdomilisis con hipercalcemia. Muerte por parada cardiorrespiratoria

Tratamiento:Naloxona (0.8-0.4 mg. i.v.).Latolerancia a los opiceos puede ser enorme y es muy ma-

nifiesta para la mayora de sus acciones: depresora respirato-ria, analgsica, sedante, emtica y euforizante. Es mucho me-nos acusada en el caso de la miosis y el estreimiento.

Los opiceos pueden generar intensa dependencia fsica.Tanto la dependencia como la tolerancia son cruzadas para losque actan sobre un mismo sistema de receptores.

Sndrome de abstinencia agudo:

Su intensidad depende de diferentes factores: tipo deopiceo, dosis total diaria empleada, duracin del em-pleo, estado de salud y personalidad del drogadicto ysu experiencia previa con otros episodios parecidos.

Las manifestaciones aparecen a las 6-8 horas de la l-tima administracin, aumentan en el segundo o tercerdas, para remitir luego y desaparecer al cabo de 8-10das. Los opiceos de vida media muy corta (herona ,meperidina ) producen un cuadro de instauracin msrpida e intensa y tambin menos duradero (4-5 das)

que los de vida media ms larga (metadona ), con losque tarda ms en aparecer, es menos intenso, pero,en cambio, puede persistir hasta 2 semanas.

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Clasificacin y manifestaciones clnicas Tratamiento

DRDR OGAS DE ABOGAS DE AB USOUSOY DEPENDENCIAY DEPENDENCIA

Captulo VI

Indice

Dra. M AR GARCIA ARENILLASDr. E MILIO VARGAS CASTRILLON


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Se caracteriza por: ansiedad, sudoracin, lagrimeo, pi-loereccin, fiebre, insomnio, midriasis, temblores, v-mitos, diarrea, dolores osteomusculares, taquicardia,hipertensin y agitacin.

La administracin de un antagonista como lanaloxona (o de un agonista/antagonista como la pentazocina)en una persona dependiente produce un sndrome deabstinencia agudo que se inicia a los pocos minutos yes mximo a la media hora.

Depresores del SNC

Alcohol (Etanol)

Producetolerancia (puede ser cruzada con otros depresoresdel SNC como los sedantes e hipnticos):

De tipo farmacocintico por aumento de su propio me-tabolismo, que desciende de nuevo a los lmites basa-les tras algunas semanas de ingestin, y

De tipo farmacodinmico, por la cual los alcohlicospueden realizar adecuadamente actividades inclusocomplejas.

El consumo continuado de alcohol con niveles plasmticoselevados provoca un estado dedependencia fsica .

Las manifestaciones deabstinencia :

Pueden aparecer entre las 12 horas y los 3 das des-pus de interrumpir la ingestin (o cuando disminuyenlas concentraciones plasmticas).

Dependencia leve: ansiedad, temblor, sudoracin ynuseas que desaparecen tras ingesta de alcohol.

Dependencia grave: trastornos metablicos, predeli-rio, generalmente nocturno, temblor, convusiones y fi-nalmente delirium tremens (potencialmente letal).Tratamiento con benzodiacepinas,clormetiazol o tia- prida .

Hipnticos y sedantes

Barbitricos

Los barbitricos y otros frmacos afines, como lametacua- lona y elmeprobamato , son depresores del SNC; su sobredosisprovoca el t pico patrn hipntico-sedativo.

Producentolerancia y dependencia psicolgica y fsica conmayor rapidez e intensidad que las benzodiazepinas

Benzodiacepinas

Producentolerancia que es mayor si se abusa de mltiplesdrogas. Es frecuente su utilizacin junto con alcohol u opi-

ceos.Pueden producirdependencia fsica y psicolgica, ms fre-

cuente si:

Ingesta durante un tiempo prolongado (> 4 meses). Dosis elevadas. Interrupcin brusca. Benzodiacepinas de vida media corta.

En casos graves (poco frecuentes), tratamiento conflumazenil .Las manifestaciones deabstinencia :

Aparecen entre 3 y 7 das despus de interrumpir laadministracin y pueden persistir durante 5-10 das(debido a la larga vida de sus metabolitos activos).

Suelen ser leves: insomnio, ansiedad, disforia, palpi-taciones, nuseas, temblor.

Ms raramente pueden ser graves: convulsiones toni-co-clnicas, mioclonas, delirio y otros cuadros psic-ticos.

Psicoestimulantes

Tanto laanfetamina y sus derivados, como lacocana , tie-nen efectos farmacolgicos muy parecidos, aunque producidospor mecanismo diferentes. La diferencia fundamental reside enla duracin de los efectos: muy breves en el caso decocana (t1/2 =50 min) y prolongados en el caso de laanfetamina (t1/2=10 horas) o lametanfetamina (t1/2 =5 horas).

Presentan tolerancia frente a algunos efectos centrales (eu-foria y anorexia), pero no frente a otros efectos psicotxicos yperifricos.

Manifestaciones clnicas:

El consumo de dosis elevadas deanfetamina duranteun tiempo prolongado produce un cuadro de ideacinparanoide y autorreferencial, conducta estereotpica,alteraciones perceptivas y conductas auto y heteroa-gresivas.

Lacocana produce midriasis, taquicardia, sudoracin,escalofros y manifestaciones paranoides, delirantes yseudoalucinatorias (tctiles y visuales de insectos quellevan a intenso rascado). En ocasiones pueden apare-cer alteraciones cardiovasculares (hipertensin arte-

rial, arritmias cardacas, infarto de miocardio, miocar-ditis, insuficiencia cardaca, hemorragia intracraneal,espasmo cerebral vascular), insomnio, perforacin deltabique nasal, convulsiones, hiperpirexia y depresinrespiratoria. Desde el desarrollo de la forma fumada(crack ), las complicaciones pulmonares (edema pulmo-nar, enfisema, asma, bronquiolitis, etc.) han aumenta-do considerablemente.

La dependencia psicolgica producida tanto por lacocana como por la anfetamina y derivados es muy intensa. Se ha con-siderado durante mucho tiempo que estas drogas no producandependencia fsica . Pero la supresin brusca de su administra-cin provoca una cuadro similar a un sndrome de abstinencia(hiperfagia, letargia, anhedona y depresin) muy persistente

294

DROGAS DE ABUSO Y DEPENDENCIA


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aunque leve, por lo que no se requiere la interrupcin gradualde la droga.

En cuanto a lacafena , se ha descrito unsndrome de abstinencia en consumidores de ms de 600 mg/da de cafena

(aprox. 6 tazas de caf) en forma de letargia, irritabilidad, cefa-leas y trastornos del sueo.

Alucingenos

Estas sustancias (LSD , mescalina , psilocibina ) no producentolerancia ni dependencia fsica y slo un grado moderado dedependencia psicolgica, pero sus consecuencias psicolgicasadversas son frecuentes (crisis de pnico, estados depresivos,episodios paranoides, intentos de suicidio).

Otras sustancias

Fenciclidina y drogas de diseoLas caractersticas del abuso y dependencia defenciclidina

y las drogas de diseo son similares en muchos aspectos a lasde los alucingenos.

La fenciclidina provoca reacciones psicticas agudas conms frecuencia y su sobredosificacin es ms peligrosa(puede producir patrn de coma con convulsiones e hiperten-sin).

Cannabinoides

Los cannabinoides (marihuana , hachs ) producen tolerancia

en los grandes consumidores que han tomado la droga durantelargo tiempo.Se acepta la existencia de una moderadadependencia psi-

colgica , pero se discute la posibilidad de que produzcande- pendencia fsica .

Manifestaciones clnicas:

Disminucin de la capacidad de atencin, el rendi-miento intelectual y el aprendizaje, junto con anhedo-na, un sndrome amotivacional, letargia y en ocasio-nes deterioro de la actividad laboral y social.

Se ha descrito la posibil idad de aparicin de una psi-cosis cannbica parecida a la esquizofrenia.

En la intoxicacin porcannabis aparecen dos signoscaractersticos: taquicardia y enrojecimineto de laconjuntiva.

Inhalantes

Pueden clasificarse en:

Colas: contienenacetona, metilacetona, acetato de etilo y tolueno .

Disolventes:tolueno, acetona y otros hidrocarburosalifticos.

Anestsicos:xido nitroso, tricloroetileno y ter . Aerosoles: derivados fluorocarbonados.

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FARMACOLOGIA

41

Seale cul de las siguientes manifestaciones clnicas NO es caracters-tica de la intoxicacin aguda por opiceos:

1. Estreimiento.2. Disminucin nivel de conciencia.3. Depresin respiratoria.4. M iosis.5. Hipertensin arterial.

Para cul de las siguientes acciones de los opiceos la tolerancia esmenos acusada?:

1. Estreimiento.2. Depresora respiratoria.3. Sedante.4. Euforizante.5. Emt ica.

Seale la afirmacin incorrecta en relacin al sndrome de abstinenciaagudo a opiceos:

1. Las manifestaciones aparecen a las 6-8 horas de la ltima ad-ministracin.

2. Desparece al cabo de 8-10 das.3. Con metadona el cuadro puede persistir hasta 2 semanas.

4. Meperidina produce un cuadro de instauracin ms leta y me-nos intenso.5. La herona ocasiona un sndrome de abstinencia menos durade-

ro (4-5 das).

Cul de las siguientes manifestaciones clnicas NO aparece en el sn-drome de abstinencia a opiceos?:

1. Fiebre.2. Insomnio.3. M iosis.

4. Temblores.5. Taquicardia.

La administracin de Pentazocina en una persona con dependencia de losopiceos, origina:

1. Depresin respiratoria.2. Potenciacin de los efectos cardiovasculares de los opiceos.3. Cuadro delirante.4. Sndrome de abstinencia agudo.5. Edema agudo de pulmn.

R E S P U E S T A S : 4 1 : 5 ; 4 2 : 1 ; 4 3 : 4 ; 4 4 : 3 ; 4 5 : 4 .

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El abuso y dependencia pueden ser especficos de cada unode ellos, pero presentan algunas caractersticas comunes.

Intoxicacin aguda:

Similar a la embriaguez etlica. Complicaciones orgnicas graves: muerte por arrit-mias cardacas o asfixia, aspiracin del contenidogstrico.

Complicaciones tardas: alt eraciones neurolgicas,trastornos gastrointestinales y miopatas.

El tolueno es la sustancia que con mayor frecuencia se hainvolucrado en estas complicaciones.

Se ha descrito ciertatolerancia al tolueno . Se acepta en ge-neral que estas sustancias producendependencia psicolgica ,pero no est demostrado que causen dependencia fsica.

Nicotina

Desarrollatolerancia a algunos de sus efectos: a mareos,nuseas y vmitos. No se produce a los efectos cardiovascula-res (taquicardia, aumento de la tensin arterial) y al temblor.

296

DROGAS DE ABUSO Y DEPENDENCIA

TABLA IVDiagnstico diferencial de las principales drogas de abuso

Droga Depend. Depend. Sntomas Tratamiento Sndromefsica psquica intoxicacin intoxicacin abstinencia

Opiceos + + Miosis, hipotensin arterial, Naloxona Midriasis, agitacindepresin cardiorrespiratoria, taquipnea, piloereccin,eritema conjuntival, alteracin de diarrea, hipertensin.la conciencia, rabdomilisis con Tto.: Metadona, clonidina,hipercalcemia, fracaso renal. guanfacina.

Benzodiacepinas + + Derpesin del SNC, generalmente Flumazenil Insomnio, ansiedad,Ms frec. Ms frec. leve. Ms intensa si se asocia con disforia, palpitaciones,las de vida las de vida otros depresores (alcohol, opiceos, nuseas, temblor.media media barbitricos, etc.). Ms raro: convulsiones,corta corta cuadros psicticos.

Barbitricos + + Somnolencia, disartria, confusin, Carbn activado, Similar a BDZ pero msMs Ms coma barbitrico. Posible crisis de BDZ, diuresis intenso.intensa y intensa y porfiria aguda intermitente. alcalina. Tto.: barbitricos accinrpida que rpida que corta. Suspensinla BDZ las BDZ gradual.

Cocana ? + Midriasis, taquicardia, hipertensin, Convulsiones: Leve pero persistente:Intensa arritmias, delirios, alucinaciones diacepam Hiperfagia, letargia,

tctiles y visuales, perforacin Taquicardia: ansiedad, depresin.tabique nasal, convulsiones, propanololhiperpirexia, complicaciones Reac. HPT:pulmones, depresin respiratoria. fentolamina.

Anfetaminas ? + Similar a cocana. Cuadro de En caso graves: Similar a cocana.Intensa ideacin paranoide y autorreferencial, Clorpormacina

conductas auto y heteroagresivas.

Alucingenos + Midriasis, taquicardia, hipertensin, BDZModerada fiebre, alucinaciones, experiencia

mstica psicodlica, crisis de pnico,depresin, intentos suicidio.

Cannabinoides ? + Taquicardia, enrojecimiento de la BDZ Cuadro leve de ansiedad,Moderada conjuntiva, disminucin capacidad insomnio, vmitos.

intelectual, letargia, posible psicosiscannbica similar a esquizofrenia.


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Eliminacin no lineal, 267Eliminacin renal, 266equilibrio hidroelectroltico, 276Estimulantes ganglionares, 274

frmaco libre, 265frmacos,cidos, 266antagonistas muscarnicos, 274bsicos, 266catecolaminrgicos (simpaticomimticos), 269

Fenciclidina, 295fibras postganglionares, 268fibras preganglionares, 268Filtracin glomerular, 266flujo sanguneo heptico, 276forma activa, 266

frecuencia cardaca, 270frecuencia de la posologa, 267Hipersensibilidad alrgica, 289Hipersensibil idad metablica, 289Hipnticos y sedantes, 294idiosincrasia, 289Inhalantes, 295Inhibidores de la acetilcolinesterasa, 274Interacciones a nivel de,

absorcin, 275distribucin, 276excrecin, 276

metabolismo, 276Interacciones farmacuticas, 275Interacciones farmacocinticas, 275Intoxicacin aguda, 293Irreversibles, 274liberacin sostenida, 264Liberacin/absorcin, 263liposolubilidad, 265mecanismo de accin, 292Mecanismos de produccin, 275, 286Metabolismo, 265metabolitos, 266

Midriasis, 270modelo monocompartimental, 266modelos bicompartimentales, 266Muscarnicos, 274Nicotnicos, 274opiceos, 290, 293

Patogenia, 286penetracin intracelular, 265probabilidad de interacciones, 275profrmaco, 266

protenas plasmticas, 265Psicoestimulantes, 294RAM tipo A, 286RAM tipo B, 286Reacciones,

adversas a medicamentos, 286de biotransformacin, 266de Fase I, 266Fase II, 266inmunes, 289

receptor, 276Reinsercin, 297Reversibles, 274S. N. parasimptico, 268S. N. simptico, 268Secrecin tubular activa, 266setas, 274simpaticolticos, 271Sndrome de abstinencia agudo, 293Sistema nervioso autnomo, 268sistema orgnico, 276Tmax, 266tolerancia y dependencia, 292, 293toxicidad, 266transmisin ganglionar, 274Utilizacin de analgesicos, 290velocidad de absorcin, 266, 287velocidad de conduccin, 270Va,

endovenosa, 264intramuscular, 264oral, 264percutnea, 264pulmonar, 266rectal, 264

respiratoria, 264subcutnea, 264sublingual, 264

Vas de administracin, 263Vida media, 267volumen de distribucin, 266

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MIR INTENSIVO - T01_S07

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