Misselijkheid en braken - bernhoven.nl · June 2007, Volume 15, Issue 6, pp 577–582. Voorkomen...

Misselijkheid en braken

Regionaal symposium palliatievezorgzorg

Ruud Schrauwen, MDL-arts

maandag 7 november 2016

GI klachten

Table 3 Symptoms referred to during consultations (n=1,794)

• Symptoms during consultation Number (percentage)

– Pain 877 (49%)– Delirium 354 (20%)– Nausea and vomiting 288 (16%)– Nausea and vomiting 288 (16%)– Dyspnea 213 (12%)– Constipation 164 (9%)– Mouth symptoms 69 (4%)– Skin symptoms 33 (2%)– Fatigue 31 (2%)– Appetite loss 36 (2%)– Other symptoms 233 (13%)

2maandag 7 november 2016

Supportive Care in CancerJune 2007, Volume 15, Issue 6, pp 577–582

Voorkomen

• 31% misselijkheid en 20% braken bij pt met ver gevorderde kanker

• 53% verminderde eetlust en 23% snelle verzadiging

• 25% bij hartfalen• 4% bij COPD• Vooral bij jongere vrouwen (mammae,

gynaecologisch, maag, pancreas)• 10-50% bij opioden


Richtlijn misselijkheiid en braken 2014, oncoline


-fors negatieve invloed op dagelijks leven-dehydratie/ondervoeding-bloedbraken-aversie tegen verdere behandeling/eten-verlies sociale omgeving-schaamte

• Door anamnese, lichamelijk onderzoek en eenvoudig aanvullend onderzoek (lab) is de oorzaak van de klachten meestal te achterhalen.meestal te achterhalen.

• Door enige kennis van de pathofysiologie is een rationele behandeling goed mogelijk


Pathofysiologie

Maag / slokdarm-vertr.ontlediging-obstructie-vulling door tumor-Ileus-obstipatie-lever metastasen

-geneesmiddelen(opioiden)-hypercalciemie-uraemie

-tumor-medicamenten (opioiden)

-opioiden-angst-anticipatoir-hersentumor

-uraemie (opioiden)-aandoeningen labyrint

acetylcholine

Oorzaken

• Vaak combinatie van factoren (25%)• In 25% geen duidelijke oorzaak


Richtlijn misselijkheid en braken 2014, oncoline

Behandeling

• Voorlichting/verwachtingen– Oorzaak– Verwachting van effect medicatie– Doel van behandeling– Angsten bespreekbaar maken– Rol van voeding– Klachten scores– Klachten scores

• Ondersteunende zorg

• Behandeling gericht op oorzaak• Medicatie aanpassing• Elctrolyt herstel• Obstipatie• Ascites punctie


Behandeling

• Symptomatisch niet medicamenteus– Voedingsadviezen

• Vaker kleine beetjes• Alleen de lekkere dingen• Weinig gekruid• Eventueel koude maaltijden• Eventueel koude maaltijden• Cola• Ijs

• Houdingsadviezen• Maaghevel/PEG• Omgeving


Symptomatisch medicamenteusReceptor affiniteit van anti-

emetica

AChM H1 5HT2 D2 5HT3 5HT4 D2

Centraal/Perifeer C C C C CP P PCentraal/Perifeer C C C C CP P PAnt Ant Ant Ant Ant Ag Ant

cyclizine ++ +++haloperidol +++ondansetron +++metoclopramide ++ + ++ ++domperidone ++levomepromazine + ++ + ++

corticosteroiden; werkingsmechanisme onbekend

MetoclopramideOndansetronDomperidonlevomepromasine Ondersteunende zorg


cyclizine

MetoclopramideOndansetronHaldollevomepromazine

Prednison????


Samenvattend

• Misselijkheid kent vele oorzaken• Probeer oorzaak te achterhalen• Behandel oorzaak• Ondersteun medicamenteus en niet • Ondersteun medicamenteus en niet

medicamenteus• Communiceer duidelijk met patient en

familie en evalueer tijdelijk


Ileus

• Definitie; verminderde tot opgeheven passage van dunne of dikke darm– Gedeeltelijk of volledig– Op enkele plek of meerdere– Op enkele plek of meerdere– Paralytisch of mechanisch– Hoog of laag– Snel of geleidelijk ontstaan


Richtlijn ileus 2009, oncoline

voorkomen

• 3-15% bij vergevorderd stadium kanker• Met name bij ovarium en colorectaal


Richtlijn ileus 2009, oncoline

Oorzaken

• Adhesies• Obstipatie • Tumoren tractus digestivus• Periotinitis (vaak paralytisch en • Periotinitis (vaak paralytisch en

obstructief) – Gastrointestinaal– Gynaecologisch– Mesothelioom


• Ook hier is anamnese en lichamelijk onderzoek belangrijk om waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen

• Afhankelijk wensen patient insturen voor aanvullend onderzoek



Behandeling

• Voorlichting/verwachtingen• Communicatie• Ondersteunende zorg


Behandeling

• Maaghevel en klysmeren (minstens 15Ch)

• Endoscopisch• Radiotherapie• Radiotherapie• Chirurgisch• Medicamenteus (evt chemotherapie)• Ascites drainage


Behandeling

• https://www.youtube.com/watch?v=lV0qWTK5Oog&feature=em-share_video_user

• https://youtu.be/wB_venNGxt0


Behandeling

• Slokdarm stent vs radiotherapie– Sneller resultaat– Minder complicaties– RTx wel langer effect

– Toekomst gecombineerd?

– Bij stent plaatsing verwachtingen bespreken• Pijn• Reflux• Nog steeds vloeibaar dieet• Complicaties als dislocatie/occlusie/bloeding


Behandeling

• Stent vs gastro-enterostomie– Langer effect gastroenterostomie– Maar meer morbiditeit/mortaliteit– Stent beter sneller effect– Stent beter sneller effect



Ileus dunne darm

• Geen endoscopische opties• Chirurgisch

– Negatieve voorspellers• Complete dunne darm obstructie, meerdere obstructies• Laag albumine• Niet gynaecologische tumoren• Niet gynaecologische tumoren• Ascites• > 65 jaar• Matige performance, WHO 3-4

• 4-32% mortaliteit, morbiditeit 12-55%, succes 30-70%, overlevingsduur 1-11 mnd

• Dus vaak beter niet te opereren!


"A good surgeon is a doctor who can operate and who knows when not to"Theodoor Kocher (1841-1917)Theodoor Kocher (1841-1917)


Medicamenteus

• PPI• Laxeermiddelen• Methylnaltrexon• Geen prokinetica bij volledige • Geen prokinetica bij volledige

obstructie• Corticosteroiden• Octreotide• scopolaminebutyl


Samenvattend

• Ileus kent vele oorzaken• Ook hier anamnese en wensen

belangrijk• Start met maaghevel en klysmeren• Start met maaghevel en klysmeren• Tijd om na te denken• Hierna multidisciplinaire beslissing



Bel 04 13 – 40 22 29 of [email protected]

Casus 1. Mw K, 78 jaar

• Bekend met mammacarcinoom, longmetastase, wenste geen behandeling

• Komt nu met misselijkheid, braken, • Komt nu met misselijkheid, braken, dorst en obstipatie

• Had recent van HAP diclofenac en oxynorm gekregen ivm pijn in de rug en zn movicolon (maar was pt vergeten)


Wat nu……

• Wat wilt u nog meer weten?• Expectatief? • Diagnostiek?• Pragmatisch behandelen?• Pragmatisch behandelen?


Diangostiek

• Lab; calcium 3,0, albumine 26, kreat120, ureum 6,8, kalium 3,2

• MRI; meerdere botlaesies, dreigende dwarslaesie dwarslaesie


Wat zijn de oorzaken?


Wat zijn de oorzaken

• Hypercalciemie• Obstipatie• Morfine• Angst?• Angst?


Behandeling

• Zoledronine zuur, vocht suppletie• Metoclopramide• Movicolon• Radiotherapie• Radiotherapie• Prednison• Overleg Orthopeed

• Toch chemotherapie?


Casus 2, Dhr P, 65 jaar

• Bekend met longcarcinoom, curatief behandeld middels verwijderen RBK

• Komt nu met hoofdpijn, misselijkheid en brakenbraken

• Heeft hiervoor al weken hoge doseringen paracetamol, maar helpt niet


Wat nu…….

• Wat wil u nog meer weten?• Diagnostiek?


Diagnostiek

• Lab, inclusief calcium normaal• CT cerebrum; solitaire haard, verdacht

voor metastase


Wat is de oorzaak?


Wat is de oorzaak?

• Waarschijnlijk hersenmetastase?• Angst?• Chronische paracetamol gebruik?


Wat nu….

• Verdere diagnostiek nodig?• Symptomatische behandeling?• Anti tumor behandeling?


Beloop

• CT thorax/abdomen zonder afwijkingen• Nog in redelijke conditie, WHO 2

• Corticosteroïden• Overleg Radiotherapeut en longarts


Dhr S, 56 jaar

• Hepatogeen gemetastaseerd coloncarcinoom

• Eerder hemicolectomie rechts gehad• Chemotherapie is recent gestaakt ivm• Chemotherapie is recent gestaakt ivm

progressie• Toename pijn in de buik en boller,

waarvoor oxynorm zn• Toenemend misselijk en braken en

obstipatie44

maandag 7 november 2016

Wat nu…….

• Wat wil u nog meer weten?• Diagnostiek?


Beloop

• Lab; forse leverenzymstoornissen, milde anemie, milde nierfunctie stoornissen

• Echo ascites en lever vol metastasen • Echo ascites en lever vol metastasen en mogelijk iets uitgezette dunne darm, colon lijkt slank


Wat is de oorzaak?


Wat is de oorzaak?

• Ascites• Peritonitis carcinomatosa?• Morfine• Obstipatie• Obstipatie• Levermetastase• Streng• Nierfunctie stoornis• Psychogeen


Beloop/behandeling

• Maaghevel (produceerde weinig)• Infuus• Ascites drainage• Fentanyl ipv oxynorm• Fentanyl ipv oxynorm• Movicolon• Metoclopramide

• Hierna kwam het wel weer op gang


Beloop

• Enkele dagen later toch opnieuw progressief braken

• Wat nu…..


Beloop

• Opnieuw conservatieve maatregelen getroffen

• Op CT geen peritonitis• Wel kalibersprong jejenum en nog wat • Wel kalibersprong jejenum en nog wat

vocht in de onderbuik

• Operatie? Conservatief?


Beloop

• Naast al gestarte therapie ivm te zieke patient geen operatie

• PPI• Octreotide• Octreotide• Kon hierna langzaam weer een beetje

voeding binnenkrijgen


Date post:	26-Feb-2019
Category:	Documents
Upload:	vanphuc
View:	215 times
Download:	0 times

Misselijkheid en braken - bernhoven.nl · June 2007, Volume 15, Issue 6, pp 577–582. Voorkomen...

Documents