MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOMONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO

DR. REMKSY DIAZ SANDOVALDR. REMKSY DIAZ SANDOVAL

MEDICINA INTENSIVAMEDICINA INTENSIVA

HNERM UCIG 2CHNERM UCIG 2C

Evolución histórica de la monitorización Evolución histórica de la monitorización hemodinámicahemodinámica

Manual Automatica.

Intermitente Continua.

Invasiva Menos invasiva.

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

INVASIVOCATETERES

SONDAS

NO INVASIVOTEMPERATURA

FC,FR,PA

CONTINUOSAT O2EtCO2

INTERMITENTEDO2VO2

MEDICION DIRECTAPAPCPPAP

USA PROCESOS SEÑALEKG

GASTO CARDIACO

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

RADIOGRAFIA TORAX TOMOGRAFIA TORAX CATETER DE ARTERIA

PULMONAR IMPEDANCIA ELECTRICA

TRANSTORACICA GAMMAGRAFIA

RADIOISOTOPICA SONOGRAFIA DOPPLER

TRANS ESOFAGICA ECOCARDIOGRAFIA CONTORNO DEL PULSO DEL

GASTO CARDIACO (PiCCO)

Monitorización idealMonitorización ideal

Fácil. Facilite la

comprensión de problemas.

Fiable. Precocidad. Tiempo real. Tiempo necesario. Registrable. Costo / beneficio. Alarmas

Cómoda para: Paciente y Profesionales.

Sensibilidad. Especificidad. Poco invasiva. Mínimos efectos

indeseables. Disponibilidad. Interpretada

correctamente. Mejore los resultados

Monitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámica

Objetivos.

Determinantes de la perfusión / oxigenación tisular.

Monitorización del estado hemodinámico.

Objetivos de la monitorización

Prevenir problemas.

Diagnosticar.

Tratamiento.

morbi – mortalidad.

CATETER DE LA ARTERIA PULMONARCATETER DE LA ARTERIA PULMONAR

1970: se inicia uso del CSG y con ello la Medicina crítica moderna.

Principio del balón que flota. Facilita perfil hemodinámico Uso inicial en IMA Se extendió su uso sin estudios clínicos

randomizados (eficacia - seguridad )

Indicaciones del CAPIndicaciones del CAP

Puede cambiar un diagnostico ?.

Puede mejorar un tratamiento ?.

¿ Es favorable la relación riesgo / beneficio ?.

DIAGNOSTICO:

1. Diagnóstico diferencial de causas de Shock:

1. Cardiogénico.

2. Hipovolémico.

3. Séptico.

2. Diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.

3. Diagnóstico de taponamiento pericárdico.

4. Diagnóstico de shunt in-tracardiaco.

5. Evaluación de hipertensión pulmonar.

6. Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y embolismo graso (aspiración de sangre capilar pulmonar del catéter en posición de cuña).

Las decisiones terapéuticasLas decisiones terapéuticasbasada solo en "números"basada solo en "números"siempre son inapropiadassiempre son inapropiadas

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

Gasto Cardíaco:Gasto Cardíaco:Llenado capilar,Llenado capilar,

temperatura temperatura distal, diuresisdistal, diuresis

RVS:RVS: PAD, PAPAD, PA

PCCP:PCCP: Rx Torax,Rx Torax,

crepitantescrepitantes

PAP :PAP : Rx torax,Rx torax,

2R pulmonar2R pulmonar

PVC:PVC: I.Yugular,I.Yugular,Rx toraxRx torax

Qué fundamentos soportan la necesidad del uso Qué fundamentos soportan la necesidad del uso del catéter Swan-Ganz?del catéter Swan-Ganz?

La inexactitud de los parámetros clínicos en la evaluación del

paciente críticamente enfermo.

Los clínicos predicen la presión de cuña y el índice cardíaco en

solo el 30 a 70% de pacientes de una UCI general.

Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826.

Connors AF et al. N Engl J Med 1983; 308:263.

Eisenberg PR et al. Crit Care Med 1984; 12:549.

Los clínicos predicen correctamente los parámetros antes

mencionados en un 60 a 85% de pacientes de una Unidad de

Cuidados Coronarios.

Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826.

Forrester JC et al. Am J Cardiol 1977; 39:17.

Bayliss J et al. Br Med J 1983; 287:187.

HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO DE CUYA INTERPRETACION DE CUYA INTERPRETACION

DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA TERAPEUTICATERAPEUTICA

CATETER DE LA ARTERIA PULMONARCATETER DE LA ARTERIA PULMONAR

En los últimos años se cuestiona costo - efectividad y su impacto en la mortalidad.

Se reevalúa el riesgo - beneficio del CSG

La importancia del CSG no se basa en su capacidad para generar información, sino en la capacidad del clínico para interpretarla.

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

ARGUMENTOS DE DEFENSA

BASADO EN CONTROLES HISTORICOS

ENTENDIMIENTO DE FISIOPATOLOGIA

ALTERA LA TERAPIA- MEJORA PRONOSTICO

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

EFICACIA DEL MONITOREO

NO HAY EVIDENCIA DIRECTA DE BENEFICIO CLINICO

¿MIDE LO QUE ESTA DISEÑADO PARA MEDIR?

¿¿ES ACUSIOSA Y PRECISA??

NO HERRAMIENTA TERAPEUTICA

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

METODO GOLD ESTÁNDAR

CONTROVERSIAL MAS USADO CATETER

ARTERIA PULMONAR CLINICAMENTE

APLICABLE Y PRECISO MEDICIONES NO

CAUSAN EFECTOS FISIOLOGICOS

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

VARIABLES HEMODINAMICAS- PROBLEMAS

SEÑALES NO SON INTERPRETADAS ADECUADAMENTE

SEÑALES EXTREMADAMENTE VARIABLES INTERPRETACIÓN FISIOLOGICA VARIABLE. ADMINISTRACION DE TERAPIAS “ERRADAS”

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

¿MUCHA ACTIVIDAD PARA NADA? ¿ES BENEFICO PARA EL PACIENTE? ¿PUEDE SER DELETEREO?

FALLA ORGANICA INSUFICIENCIA HEMODINAMICA NATURALEZA

INMUNOLOGICA CITOPATICA DISFUNCION MITOCONDRIAL

INCREMENTO GC CARGA EXTRA DE CITOTOXICOS INCREMENTO DE FALLA ORGANICA

MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO

SWAN VS NO SWAN

CONTROVERSIA VIEJA-1970 AMPLIAMENTE USADO -

2MILLONES/AÑO TECNICA FACIL BAJA

COMPLICACION– EXPERTO 1996 CONNORS – INCREMENTO

MORTALIDAD META ANALISIS

MEJORA PRONOSTICO QX ELECTIVA NO EN UCI

EVIDENCIA INSUFICIENTE- ALTERA PX.

MONITOREO HEMODINAMICO

¿CUAL ES EL METODO GOLD ESTÁNDAR?

MEDIDAS DIFERENTES: PRESION VOLUMEN FLUJO

PRINCIPIOS DIFERENTES DOPLER 1842 FICK TERMODILUCION

1855 NUNCA UNA TECNICA

ESPECIFICA MEJORA PRONOSTICO

METODOS COMPLEMENTARIOS

NO TECNICAS COMPETITIVAS

Colonización: 53/480 (11,04%).

**Atrapamiento: 1/480 (0,20%).

**Anudamiento: 1/480 (0,20%).

Ruptura del balón: 1/480 (0,20%).

**Perforación aurícula D.:(0,20%).

Ruptura arteria pulmonar:(0,20%).

Complicaciones del CAP (480 casos).Marques JI, Mateo E, Catala JC, Marin JP, Aguar F.EACTA.1995. Madrid.

CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?

Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update” Crit Care Med 2004; 32 (09).

Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925.

Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840.

CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO CON DOPPLER MONITOREO HEMODINÁMICO CON DOPPLER

ESOFÁGICO?ESOFÁGICO?

NO EXISTE AÚN EN LA LITERATURA

ALGÚN CONSENSO QUE

ESTABLEZCA GRADOS DE

RECOMENDACIÓN PARA EL USO

DEL DOPPLER ESOFÁGICO.

SÓLO SE TIENEN LAS INDICACIONES

ESTABLECIDAS POR LAS CASAS

QUE FABRICAN LOS DOPPLER

ESOFÁGICOS

PREGUNTASPREGUNTAS

Es la mortalidad como punto final de evaluación el modo correcto de evaluar el CAP?.

¿Es el nivel de aleatorización actual lo suficientemente confiable para que nos permita establecer con confianza que, usando tal aleatorización, la mortalidad será la misma en ambos grupos en un estudio dado?

¿Sólo una disminución en la mortalidad soportaría claramente el uso de una técnica?.

¿La falla para demostrar una disminución en la mortalidad implica necesariamente que una intervención menos útil.

¿Deberían los estudios sobre el CAP focalizarse sólo en su rol para disminuir la mortalidad o también en su rol para optimizar la función circulatoria?.

Si los estudios demostrasen que el CAP tiene una papel importante en la optimización fisiológica y sin embargo no en disminuir la mortalidad, entonces la pregunta debería ser:

¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la ¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la mortalidad?,mortalidad?,

y no,y no, ¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?.¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?.

Catéter Arterial Pulmonar (C.A.P.)Catéter Arterial Pulmonar (C.A.P.)

La importancia del CAP,

no se basa en su

capacidad para

generar información,

sino en la capacidad

del clínico para

comprenderla.

(P.L. Marino)