MONITOREO HEMODINAMICO INVASIVOMONITOREO HEMODINAMICO INVASIVO
DR. REMKSY DIAZ SANDOVALDR. REMKSY DIAZ SANDOVAL
MEDICINA INTENSIVAMEDICINA INTENSIVA
HNERM UCIG 2CHNERM UCIG 2C
Evolución histórica de la monitorización Evolución histórica de la monitorización hemodinámicahemodinámica
Manual Automatica.
Intermitente Continua.
Invasiva Menos invasiva.
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
INVASIVOCATETERES
SONDAS
NO INVASIVOTEMPERATURA
FC,FR,PA
CONTINUOSAT O2EtCO2
INTERMITENTEDO2VO2
MEDICION DIRECTAPAPCPPAP
USA PROCESOS SEÑALEKG
GASTO CARDIACO
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
RADIOGRAFIA TORAX TOMOGRAFIA TORAX CATETER DE ARTERIA
PULMONAR IMPEDANCIA ELECTRICA
TRANSTORACICA GAMMAGRAFIA
RADIOISOTOPICA SONOGRAFIA DOPPLER
TRANS ESOFAGICA ECOCARDIOGRAFIA CONTORNO DEL PULSO DEL
GASTO CARDIACO (PiCCO)
Monitorización idealMonitorización ideal
Fácil. Facilite la
comprensión de problemas.
Fiable. Precocidad. Tiempo real. Tiempo necesario. Registrable. Costo / beneficio. Alarmas
Cómoda para: Paciente y Profesionales.
Sensibilidad. Especificidad. Poco invasiva. Mínimos efectos
indeseables. Disponibilidad. Interpretada
correctamente. Mejore los resultados
Monitorización hemodinámicaMonitorización hemodinámica
Objetivos.
Determinantes de la perfusión / oxigenación tisular.
Monitorización del estado hemodinámico.
Objetivos de la monitorización
Prevenir problemas.
Diagnosticar.
Tratamiento.
morbi – mortalidad.
CATETER DE LA ARTERIA PULMONARCATETER DE LA ARTERIA PULMONAR
1970: se inicia uso del CSG y con ello la Medicina crítica moderna.
Principio del balón que flota. Facilita perfil hemodinámico Uso inicial en IMA Se extendió su uso sin estudios clínicos
randomizados (eficacia - seguridad )
Indicaciones del CAPIndicaciones del CAP
Puede cambiar un diagnostico ?.
Puede mejorar un tratamiento ?.
¿ Es favorable la relación riesgo / beneficio ?.
DIAGNOSTICO:
1. Diagnóstico diferencial de causas de Shock:
1. Cardiogénico.
2. Hipovolémico.
3. Séptico.
2. Diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico.
3. Diagnóstico de taponamiento pericárdico.
4. Diagnóstico de shunt in-tracardiaco.
5. Evaluación de hipertensión pulmonar.
6. Diagnóstico de diseminación linfangítica de tumor y embolismo graso (aspiración de sangre capilar pulmonar del catéter en posición de cuña).
Las decisiones terapéuticasLas decisiones terapéuticasbasada solo en "números"basada solo en "números"siempre son inapropiadassiempre son inapropiadas
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
Gasto Cardíaco:Gasto Cardíaco:Llenado capilar,Llenado capilar,
temperatura temperatura distal, diuresisdistal, diuresis
RVS:RVS: PAD, PAPAD, PA
PCCP:PCCP: Rx Torax,Rx Torax,
crepitantescrepitantes
PAP :PAP : Rx torax,Rx torax,
2R pulmonar2R pulmonar
PVC:PVC: I.Yugular,I.Yugular,Rx toraxRx torax
Qué fundamentos soportan la necesidad del uso Qué fundamentos soportan la necesidad del uso del catéter Swan-Ganz?del catéter Swan-Ganz?
La inexactitud de los parámetros clínicos en la evaluación del
paciente críticamente enfermo.
Los clínicos predicen la presión de cuña y el índice cardíaco en
solo el 30 a 70% de pacientes de una UCI general.
Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826.
Connors AF et al. N Engl J Med 1983; 308:263.
Eisenberg PR et al. Crit Care Med 1984; 12:549.
Los clínicos predicen correctamente los parámetros antes
mencionados en un 60 a 85% de pacientes de una Unidad de
Cuidados Coronarios.
Matthay MA et al. Ann Intern Med 1988; 109: 826.
Forrester JC et al. Am J Cardiol 1977; 39:17.
Bayliss J et al. Br Med J 1983; 287:187.
HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO HERAMIENTA UTIL DE MONITOREO DE CUYA INTERPRETACION DE CUYA INTERPRETACION
DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA DEPENDE USO Y EFECTOS EN LA TERAPEUTICATERAPEUTICA
CATETER DE LA ARTERIA PULMONARCATETER DE LA ARTERIA PULMONAR
En los últimos años se cuestiona costo - efectividad y su impacto en la mortalidad.
Se reevalúa el riesgo - beneficio del CSG
La importancia del CSG no se basa en su capacidad para generar información, sino en la capacidad del clínico para interpretarla.
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
ARGUMENTOS DE DEFENSA
BASADO EN CONTROLES HISTORICOS
ENTENDIMIENTO DE FISIOPATOLOGIA
ALTERA LA TERAPIA- MEJORA PRONOSTICO
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
EFICACIA DEL MONITOREO
NO HAY EVIDENCIA DIRECTA DE BENEFICIO CLINICO
¿MIDE LO QUE ESTA DISEÑADO PARA MEDIR?
¿¿ES ACUSIOSA Y PRECISA??
NO HERRAMIENTA TERAPEUTICA
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
METODO GOLD ESTÁNDAR
CONTROVERSIAL MAS USADO CATETER
ARTERIA PULMONAR CLINICAMENTE
APLICABLE Y PRECISO MEDICIONES NO
CAUSAN EFECTOS FISIOLOGICOS
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
VARIABLES HEMODINAMICAS- PROBLEMAS
SEÑALES NO SON INTERPRETADAS ADECUADAMENTE
SEÑALES EXTREMADAMENTE VARIABLES INTERPRETACIÓN FISIOLOGICA VARIABLE. ADMINISTRACION DE TERAPIAS “ERRADAS”
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
¿MUCHA ACTIVIDAD PARA NADA? ¿ES BENEFICO PARA EL PACIENTE? ¿PUEDE SER DELETEREO?
FALLA ORGANICA INSUFICIENCIA HEMODINAMICA NATURALEZA
INMUNOLOGICA CITOPATICA DISFUNCION MITOCONDRIAL
INCREMENTO GC CARGA EXTRA DE CITOTOXICOS INCREMENTO DE FALLA ORGANICA
MONITOREO HEMODINAMICOMONITOREO HEMODINAMICO
SWAN VS NO SWAN
CONTROVERSIA VIEJA-1970 AMPLIAMENTE USADO -
2MILLONES/AÑO TECNICA FACIL BAJA
COMPLICACION– EXPERTO 1996 CONNORS – INCREMENTO
MORTALIDAD META ANALISIS
MEJORA PRONOSTICO QX ELECTIVA NO EN UCI
EVIDENCIA INSUFICIENTE- ALTERA PX.
MONITOREO HEMODINAMICO
¿CUAL ES EL METODO GOLD ESTÁNDAR?
MEDIDAS DIFERENTES: PRESION VOLUMEN FLUJO
PRINCIPIOS DIFERENTES DOPLER 1842 FICK TERMODILUCION
1855 NUNCA UNA TECNICA
ESPECIFICA MEJORA PRONOSTICO
METODOS COMPLEMENTARIOS
NO TECNICAS COMPETITIVAS
Colonización: 53/480 (11,04%).
**Atrapamiento: 1/480 (0,20%).
**Anudamiento: 1/480 (0,20%).
Ruptura del balón: 1/480 (0,20%).
**Perforación aurícula D.:(0,20%).
Ruptura arteria pulmonar:(0,20%).
Complicaciones del CAP (480 casos).Marques JI, Mateo E, Catala JC, Marin JP, Aguar F.EACTA.1995. Madrid.
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?HEMODINÁMICO INVASIVO CON CAP?
Hollenberg SM, Ahrens TS, Annane D et al. “Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients: 2004 update” Crit Care Med 2004; 32 (09).
Pulmonary Artery Catheter Consensus conference: consensus statement. Crit Care Med 1997, 25:910–925.
Chatterjee K, Davis KB, Fifer MA et al. American College of Cardiology consensus statement. Present use of bedside right heart catheterization in patients with cardiac disease. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 840.
CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL CUÁLES SON LAS INDICACIONES PARA EL MONITOREO HEMODINÁMICO CON DOPPLER MONITOREO HEMODINÁMICO CON DOPPLER
ESOFÁGICO?ESOFÁGICO?
NO EXISTE AÚN EN LA LITERATURA
ALGÚN CONSENSO QUE
ESTABLEZCA GRADOS DE
RECOMENDACIÓN PARA EL USO
DEL DOPPLER ESOFÁGICO.
SÓLO SE TIENEN LAS INDICACIONES
ESTABLECIDAS POR LAS CASAS
QUE FABRICAN LOS DOPPLER
ESOFÁGICOS
PREGUNTASPREGUNTAS
Es la mortalidad como punto final de evaluación el modo correcto de evaluar el CAP?.
¿Es el nivel de aleatorización actual lo suficientemente confiable para que nos permita establecer con confianza que, usando tal aleatorización, la mortalidad será la misma en ambos grupos en un estudio dado?
¿Sólo una disminución en la mortalidad soportaría claramente el uso de una técnica?.
¿La falla para demostrar una disminución en la mortalidad implica necesariamente que una intervención menos útil.
¿Deberían los estudios sobre el CAP focalizarse sólo en su rol para disminuir la mortalidad o también en su rol para optimizar la función circulatoria?.
Si los estudios demostrasen que el CAP tiene una papel importante en la optimización fisiológica y sin embargo no en disminuir la mortalidad, entonces la pregunta debería ser:
¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la ¿por qué la optimización de la fisiología no disminuye la mortalidad?,mortalidad?,
y no,y no, ¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?.¿por qué el CAP no puede disminuir la mortalidad?.
Catéter Arterial Pulmonar (C.A.P.)Catéter Arterial Pulmonar (C.A.P.)
La importancia del CAP,
no se basa en su
capacidad para
generar información,
sino en la capacidad
del clínico para
comprenderla.
(P.L. Marino)