Monográ˜co de Fisioterapia Respiratoria - ucam.edu la Fisioterapia Respiratoria tiene su...

Vol. 11ISSN:1579-7864ISSN Digital: 1989-6360

Número 1 de 2012

03 - Editorial

05 - Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria.Evaluation of quality of life of patients with COPD in a pulmonary rehabilitation.

14 - Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria.Study of the prognosis of contents “BODE” in patients with chronic obstructive pulmonary disease program submitted to pulmonary rehabilitation.

23 - Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia bronco-pulmonar.Behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia.

Sumario

Monográ�co de Fisioterapia Respiratoria

Fundación Universitaria San Antonio.Diplomatura de FisioterapiaPeriodicidad: Semestral (Junio y Diciembre) y 1 suplemento anualISSN digital: 1989-6360D.L.: MU-1353-2002Edición realizada para la Universidad Católica San Antonio de Murcia.

La revista de Fisioterapia no se hace necesariamente partícipe de las opiniones expresadas en la revista.Es posible que alguno de los trabajos aquí publicados haya sufrido modi�caciones de estilo o extensión con el �n de homogenizar el número.

EditorialLa Fisioterapia Respiratoriaen tierras distintasEl Fisioterapeuta Respiratorio se destaca dentro del área de la Fisioterapia por sus cuidados a individuos que padecen de enfermedades respiratorias, principalmente las crónicas donde, muchas veces, los síntomas conllevan a una mala calidad de vida del individuo. Sin limitarse a un pequeño grupo de pacientes, los �sioterapeutas respiratorios actúan en cualquier fase del desarrollo humano. Los recién nacidos, adolescentes, adultos y mayores se bene�cian igualmente de ese tipo de inter-vención.

Su evolución es variable de un país a otro e incluso dentro del mismo país. En España, por ejemplo, segundo lo que he vivido en cinco años, mucho queda por apren-der y hacer en el ámbito de la Fisioterapia Respiratoria que parece poco promovida en el país. A veces una gran desconocida visto que hay hospitales sin servicios especí�cos de Fisioterapia Respiratoria como la Rehabilitación Respiratoria para los enfermos crónicos. Sin embargo, hay centros en el país que tienen consolidado la importancia de este profesional trabajan-do de modo más activo e incluso, de modo interdiscipli-nar.

Distinto de España, actualmente en Brasil, mi país de origen, la Fisioterapia Respiratoria tiene su reconoci-miento y fuerte actuación de los �sioterapeutas, princi-palmente, a nivel hospitalario donde esta especialidad está claramente vivenciada junto a otros profesionales. Equipos multidisciplinares son preparados para asistir a los pacientes en pos-operatorio tanto inmediato como tardío de cirugías pulmonares, en las unidades de cuida-dos intensivos bien como en las habitaciones. Pacientes con enfermedades respiratorias crónicas también son asistidos en clínicas, privadas o no, por los �sioterapeutas que mantienen controlados los síntomas de la enferme-dad generando un buen estado de salud de los indivi-duos y mejor calidad de vida. Entretanto, esta realidad en Brasil es fruto de muchas luchas por un espacio dentro del equipo sanitario y demostración de los bene�cios adquiridos con la Fisioterapia Respiratoria. Todavía hay más conquistas por lograr pero lo más importante es haber empezado la lucha y que fuera reconocida la importancia del Fisioterapeuta Respiratorio dentro del ámbito de la salud.

De esa manera, la concienciación de los demás profesio-nales sanitarios acerca de los objetivos, recursos y resul-tados terapéuticos de la Fisioterapia Respiratoria necesi-ta ser incentivada. Además, se debería estimular los demás profesionales sanitarios para actuar juntos en bene�cio exclusivamente de los pacientes, cada uno ejerciendo su trabajo y considerando el paciente de modo holístico. Para ello, hace falta una promoción de

esa especialidad ya que mucho podemos contribuir con técnicas, ejercicios, aparatos especí�cos y orientaciones en el ámbito de la Promoción de la Salud para el bien-estar físico, mental y social de los pacientes, es decir, la mejoría de la Salud de estos enfermos sea con enferm-edades respiratorias agudas o crónicas.

Por �n, para que la Fisioterapia Respiratoria crezca en ambos países es necesario proyectar más investigaciones en el área para comprobar los bene�cios físicos, el control de la patología crónica o la recuperación de una cirugía, nuevas técnicas o aparatos desarrollados para este tipo de paciente. Investigaciones y publicaciones en conjunto con profesionales de ambos países descubrien-do juntos sobre la Fisioterapia Respiratoria también pueden contribuir para la comprensión de distintas reali-dades y métodos de trabajo.

Lo más importante es empezar, crear, trabajar duro, aprender con los errores, investigar, comprobar y jamás desistir de hacer parte de la historia de la Fisioterapia Respiratoria. Así, podemos contribuir con la clase profe-sional, aprender algo nuevo y crear bases sólidas para el futuro de la Fisioterapia Respiratoria como una especiali-dad fundamental en el siglo XXI.

Profesora. Dña. Juliana María de Sousa PintoFisioterapeuta

Universidad de Fortaleza (unifor)

Las publicaciones de los números 1 y 2 del Volumen 11 del año 2012 de la revista de Fisioterapia UCAM, corres-ponden al Monográ�co de Fisioterapia Respiratoria.

Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria.

Evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en un programa de rehabilitación respiratoria.Evaluation of quality of life of patients with COPD in a pulmonary rehabilitation.

Mara Michelle Cirino Matthews , Gisele Rodrigues Matoso , Clarissa Bentes de Araujo Magalhães , Thiago Brasileiro de Vasconcelos , Raquel Pinto Sales , Renata dos Santos Vasconcelos , Esther Studart Da Fonseca Holanda , Vasco Pinheiro Diógenes Bastos .

1 - Fisioterapeuta, graduada por la Facultad Estácio/FIC.2 - Fisioterapeuta, graduada por la Universidad de Fortaleza.3 - Fisioterapeuta, Residente en �sioterapia hospitalaria del HUWC/UFC.4 - Fisioterapeuta, Especialista en Fisioterapia Cardiorespiratoria5 - Fisioterapeuta, Doctor en Farmacología y Docente de la Facultad Estácio del estado de Ceará.

Correspondencia: Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. Rua Monsenhor Catão, 1200 Apto. 502 - Aldeota-CEP: 60.175-000 - Fortaleza/CE –Tel:+55 85 32242317. [email protected]

Recibido: 10/05/2012Aceptado: 12/01/2013

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RESUMEN

En las últimas décadas ha aumentado la preocupación por la calidad de vida de los pacientes con enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica (EPOC), debido principalmente a las limitaciones físicas que esta patología puede causar.

Objetivo: Evaluar la interferencia de un programa de rehabilitación respiratoria para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC a través del Cuestionario Respiratorio Saint George (SGRQ).

Material y método: Se trata de un estudio descriptivo, observacional, longitudinal y cuantitativo. Se La muestra del estudio estuvo compuesta por 16 individuos de ambos sexos, con diagnóstico de EPOC - independiente-mente del estadio de la enfermedad - clínicamente estables y participantes efectivos del Programa de Reha-bilitación Respiratoria en el Hospital de Messejana. El SGRQ se realizó en dos etapas, separadas por tres meses.

Resultados: Los resultados muestran una disminución de un 23,03% en los síntomas, un aumento de un 23,84% en la capacidad de hacer actividad física y una disminu-ción de un 29,44% en el impacto que la enfermedad tiene en la vida de estos pacientes.

Conclusión: Se observó una mejora en todos los domi-nios del SGRQ en pacientes con EPOC tras tres meses de ingreso en el Programa de Rehabilitación Respiratoria, lo que sugiere mejoras en la calidad de vida de estos pacientes.

Palabras clave: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Rehabilitación, Calidad de Vida.

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ABSTRACT

In recent decades it has been observed a growing concern about the quality of life of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) mainly due to physical limitations caused by this pathology.

Objective: To evaluate the interference of a Pulmonary Rehabilitation Program to improve the quality of life of COPD patients through the questionnaire the St. George's Respiratory (SGRQ).

Material and Methods: The sample consisted of 16 individuals of both sexes, diagnosed with COPD regard-less of the stage of the disease, clinically stable and e�ec-tive participants of the Pulmonary Rehabilitation Program at the Messejana Hospital. The SGRQ was answered in two moments, separated by three months.

Results: The results show a 23.03% decrease in symp-toms, an increase of 23.84% in the ability to do physical activity and a decrease of 29.44% in the impact that the disease has on the life of these patients.

Conclusion: We observed an improvement in all doma-ins of the SGRQ in COPD patients after three months of admission to the Pulmonary Rehabilitation Program, suggesting improvements in the quality of life for these patients.

Keywords: Pulmonary Disease Chronic obstructive, Rehabilitation, Quality of Life.

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Rev Fisioter (Guadalupe) 2012: 11 (1): 06/12

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INTRODUCCIÓN

La EPOC es una enfermedad causada por una obstruc-ción crónica al �ujo aéreo, de progresión lenta y no com-pletamente reversible. Los principales síntomas de esta enfermedad son tos crónica, presencia de expectoración, sibilancia y disnea cuando se llevan a cabo pequeños esfuerzos (1,2,3). La prevalencia de la EPOC en Brasil se registra en la población con más de 40 años y alcanza al 12% de la misma. En los últimos años ha ocupado entre la cuarta y la séptima posición entre las principales causas de muerte (3).

Las principales enfermedades obstructivas crónicas son el en�sema y la bronquitis crónica. También hay otras enfer-medades que son obstructivas, como el asma y la �brosis quística, pero no están clasi�cadas como EPOC (2).

La enfermedad causa un alto grado de discapacidad por la sensación de disnea, disminución de la tolerancia al ejercicio, tos crónica, estado nutricional débil, ansiedad y depresión; lo que inter�ere en la calidad de vida de los pacientes (4). Cómo la EPOC no tiene cura y se asocian con exacerbaciones frecuentes, estos pacientes son, en la mayoría de los casos, muy limitados en relación a su independencia, funcionalidad y calidad de vida, ya que el progresivo empeoramiento del acondicionamiento físico resulta en la limitación de las actividades de la vida diaria (AVD) (5).

A pesar de que durante muchos años se ha evaluado la calidad de vida en función de algunos criterios que ofrecen información sobre la función pulmonar - como los criterios espirométricos - hoy sabemos que no sería posible basarnos únicamente en un criterio como este. Hay otros factores que pueden in�uir en la salud del paciente con EPOC, como el índice de masa corporal (IMC), la edad, la fuerza muscular y la tolerancia al ejerci-cio, así como aspectos psicológicos (4).

Como se mencionó anteriormente, la preocupación por evaluar la relación entre salud y calidad de vida en estos pacientes ha aumentado en las últimas décadas. Esta relación puede ser útil para evaluar y monitorizar al paciente, y para determinar qué opción de tratamiento es la mejor para el mismo. El objetivo no es solo tratar la enfermedad sino también aumentar el bienestar general del paciente y mejorar su calidad de vida (6).

Los programas de rehabilitación respiratoria se compo-nen por un equipo multidisciplinario, que ofrecen al paciente un tratamiento integral que mejora la fuerza muscular y aumenta la tolerancia al ejercicio, lo que

implica una reducción de la pérdida funcional causada por la enfermedad y la optimización de las actividades físicas y sociales (7). Por lo tanto, es importante evaluar la efectividad de la reha-bilitación respiratoria en la mejora de la calidad de vida de los pacientes con EPOC, y veri�car si los mismos, con todos los bene�cios que un programa de rehabilitación respira-toria ofrece, pueden obtener una calidad de vida deseable gracias a su participación en dicho programa. El objetivo de este trabajo, como se mencionó anterior-mente, es el de evaluar, por medio del Cuestionario Respiratorio Saint George (SGRQ), la mejora de la calidad de vida en pacientes con EPOC tras haber sido sometidos a un programa de rehabilitación respiratoria.

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio descriptivo, observacional, longi-tudinal y cuantitativo. Se realizó en el Hospital de Messe-jana, ubicado en la Avenida Frei Cirilo - 3480, Messejana (Fortaleza, estado de Ceará) en el sector de �sioterapia, donde se desarrolla el programa de rehabilitación respi-ratoria aprobado por el comité de ética de este hospital.

La muestra se compuso por 16 individuos, 5 pacientes del sexo masculino y 11 del sexo femenino, con edad media de 64 años, con diagnóstico de EPOC, indepen-dientemente del grado de la enfermedad, clínicamente estables y que participaban en el Programa de Rehabili-tación Respiratoria en el Hospital de Messejana. Se exclu-yeron los individuos con enfermedades del corazón, los clínicamente inestables, los que habían participado de la rehabilitación por un periodo inferior a un mes y/o con una frecuencia de menos de seis horas semanales.

Los participantes respondieron al Cuestionario Respira-torio Saint George (SGRQ) en dos ocasiones. La primera vez antes de empezar el programa de rehabilitación y la segunda vez al �nal del programa, separados por un intervalo de tres meses.

Esta encuesta fue validada en Brasil en 2000 (6) y es espe-cí�ca para la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con enfermedades obstructivas. En el SGRQ se abordan aspectos relacionados con tres dominios: los síntomas, relacionados con las molestias causadas por los síntomas respiratorios, la actividad, que evalúa los cambios de la actividad física causada por la enfermedad, y, �nalmente, el impacto, que evalúa los cambios en las actividades de la vida diaria y el bienestar del paciente como resultado de la enfermedad. Cada dominio tiene

una puntuación máxima posible, los puntos de cada respuesta se suman y el total se re�ere como un porcen-taje de este máximo. Los valores superiores a 10% re�e-jan un cambio en la calidad de vida en ese dominio. Los cambios iguales o superiores a 4% después de una inter-vención, en cualquier dominio o en la suma total de los puntos, apuntan un cambio signi�cativo en la calidad de vida de los pacientes (7).

El cuestionario fue aplicado en un ambiente tranquilo y aislado. El paciente estaba solo contestando a las preguntas. Para los pacientes analfabetos era realizada una lectura en voz alta de las preguntas y respuestas.

Los pacientes se sometieron a un programa de RP que se realizó tres veces a la semana durante 3 meses. Los pacientes realizaron ejercicios físicos, incluyendo el trabajo de los miembros superiores, miembros inferiores, la �exibilidad y el ejercicio aeróbico. Se realizaron espirometrías, evaluación de la fuerza de los músculos respiratorios, la evaluación de la disnea, la prueba de la marcha de seis minutos y la ergometría. Cada sesión consistió en ejercicios de calentamiento, el fortalecimiento de los miembros superiores, entrena-miento aeróbico y enfriamiento. Al �nal del programa de rehabilitación, los pacientes fueron sometidos a una nueva evaluación.

El estudio siguió los aspectos éticos que rigen la investi-gación con seres humanos, como la garantía de con�-dencialidad, el anonimato, la no utilización de la informa-ción en detrimento de las personas y el uso de la informa-ción solo para los �nes especi�cados en la investigación, respetando las reglas de la 196 / 96 de Consejo Nacional de Salud - la investigación con seres humanos (8), así como la resolución de COFFITO 10/78 (9).

Después de recoger los datos, se realizó un análisis estadístico descriptivo, utilizando Microsoft Excel versión 2003. Los resultados se presentan en los grá�cos.

RESULTADOS

La muestra estuvo compuesta por 16 pacientes con EPOC, participantes efectivos del Programa de Rehabili-tación Respiratoria del Hospital de Messejana, con 68,75% (n=11) del sexo femenino y 31,25% (n=5) del sexo masculino, con edad media de 64,18 años.

La primera aplicación del SGRQ mostró que los partici-pantes tenían una media de 66,06% de deterioro de la calidad de vida debido a los síntomas respiratorios,

71,84%, por las limitaciones físicas causadas por la enfer-medad y 71,16% en el impacto que la enfermedad causó en su vida cotidiana. La puntuación media �nal de la encuesta, con la participación de los tres dominios fue de 69,38% en el deterioro de la calidad de la vida [Figura 1].

Tras tres meses, cuando la encuesta fue nuevamente realizada, los resultados presentados fueron: 43,03% (síntomas), 48% (actividad), 41,72% (impacto) y media total 43,95% [Figura 2].

Estos resultados demuestran que los participantes del Programa de Rehabilitación Respiratoria del Hospital de Messejana lograron una mejora en su calidad de vida, con una disminución del 23,03% en los síntomas, un aumento del 23,84% con respecto a la capacidad de realizar actividades físicas y una disminución de 29,44% en el impacto que la enfermedad tiene en la vida de estos pacientes [Figura 3].

DISCUSIÓN Los cuestionarios enfermedad-especí�cos fueron diseña-dos para evaluar una enfermedad especí�ca y cuanti�car los bene�cios para la salud después del tratamiento. Su gran ventaja es la obtención de resultados mediante la detección de pequeños cambios en el curso de la enfer-medad. Estos son fáciles de interpretar y aplicar, por lo que estos cuestionarios se han utilizado ampliamente en los últimos cinco o seis años (6).

En este estudio, la primera aplicación del SGRQ demostró que los participantes sufrieron un cambio de más del 10% en los 3 dominios evaluados, lo que re�eja la dismi-nución de su calidad de vida (6), especialmente motivado por las limitaciones físicas causadas por la enfermedad.

En un estudio realizado por Gonçalves et al (2012)(5) encontraron que un individuo con EPOC grave mostró una reducción en la calidad de vida y en diversos pará-metros funcionales. La rehabilitación pulmonar resultó en incremento de la distancia en el test de la marcha de 6 minutos, la mejora en la sensación de disnea y SpO2, y se resultó seguro, mejorando de la calidad de vida del individuo.

En otro estudio, los autores observaron que los bajos puntajes de calidad de vida se correlacionan signi�cati-vamente con muchas características clínicas, de labora-torio y demográ�cas, así como la evaluación funcional, lo que indica que la plani�cación y ejecución de las activi-dades o programas dirigidos a los pacientes con EPOC en el uso del oxígeno domiciliario prolongado debe basarse

en las necesidades reales y debe incluir un equipo multi-disciplinario con el �n de preservar la salud y promover el bienestar de estos pacientes(10).

Por lo tanto, la capacidad de realizar actividad física está signi�cativamente afectada en muchos pacientes con EPOC. Su la calidad de vida disminuye porque se ven comprometidas las actividades de la vida diaria (11).

La relación entre la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida de los pacientes con EPOC, se ha documentado con pruebas como la presión inspiratoria máxima (MIP) y el test de marcha de los 6' en el dominio «actividad» del SGRQ (4). Los pacientes con EPOC presentan alteración de la función pulmonar y disfunción del músculo esque-lético periférico, resultando en disnea. Estos factores conducen a la intolerancia al ejercicio y el empeoramien-to progresivo del acondicionamiento físico, llegando a limitar las actividades de la vida diaria. Esto puede causar aislamiento social, ansiedad, depresión y dependencia; y por tanto disminución de la calidad de vida (12). Los pacientes con EPOC pueden presentar un deterioro en el músculo esquelético, que se re�eja en la pérdida de peso asociada con el empeoramiento de los síntomas, peor calidad de vida, menor tolerancia al ejercicio y un mayor uso de los recursos de salud (11).

Con los programas de rehabilitación respiratoria, los pacientes con EPOC adquirieron una mayor fuerza mus-cular periférica, una mejor respiración, mayor tolerancia al ejercicio y mejores niveles en la IMC, y por lo tanto, mejor calidad de vida (4).

Se ha observado también que los efectos bene�ciosos del programa de rehabilitación respiratoria en los pacientes con EPOC, permanecen hasta 24 meses tras la �nalización del mismo, en lo que respecta a los niveles de ansiedad, depresión y calidad de vida (13).

Se demostró también en el presente estudio que tras la segunda aplicación del SGRQ, los miembros que partici-paron del programa de rehabilitación respiratoria, obtu-vieron, tras tres meses, cambios superiores al 4% en todos los dominios del SGRQ. Esto sugiere la efectividad del programa en la calidad de vida de estos pacientes (6).

El área que mostró la mayor diferencia entre la primera y segunda aplicación del SGRQ fue la de impacto, seguida por el dominio actividad. El dominio síntomas presentó una diferencia signi�cativa a pesar de haber sufrido una mínima variación.

El síntoma respiratorio que conduce a la incapacidad a los individuos con EPOC es la disnea. Esta está causada principalmente por cambios en la función pulmonar. Con

el progreso de la enfermedad, aumenta la disnea. El individuo comienza a ahorrar esfuerzo físico, ya sea por miedo a los síntomas o por la propia limitación física, lo que le lleva a un estilo de vida sedentario. Un estilo de vida sedentario, asociado con hipoxemia, hipercapnia y mediadores de la in�amación sistémica, genera cambios estructurales en los grupos de músculos esqueléticos, especialmente en los músculos respiratorios y de las extremidades superiores e inferiores. Estos cambios mus-culares conducen a una menor capacidad de ejercicio y están asociados con la función pulmonar en la génesis de la disnea (14).

El tratamiento de rehabilitación respiratoria no cambia la función respiratoria, a pesar de que mejora las alteracio-nes musculares y reduce la sensación de disnea (14), rompiendo el círculo vicioso de la EPOC. La calidad de vida mejora cuando aumenta la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (12).

CONCLUSIÓN

En el presente estudio, se observó una mejora en todos los dominios del SGRQ en pacientes con EPOC tras tres meses de ingreso en el Programa de Rehabilitación Respiratoria, lo que sugiere la efectividad del programa en la calidad de vida de estos pacientes.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Britto R, Santos C, Bueno F. Reabilitação pulmonar e qualidade de vida dos pacientes portadores de DPOC. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, 2002; 9(1): 9-16.

2. Bethlem N. Pneumologia. 4 ed. São Paulo, Atheneu, 2001.

3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. J Bras Pneumol. 2004; 30(5): 1-41, 2004.

4. Dourado VZ, Antunes LC, Carvalho LR. In�uência de características gerais na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneu-mol. 2004; 30(2):207-214.

5. Gonçalves RL, Santana JE, Azevedo MV. Avaliação da Qualidade de Vida e da Funcionalidade de um paciente com DPOC grave antes e após Reabilitação Cardiopulmo-nar e Metabólica domiciliar: Relato de caso. ASSOBRAFIR Ciência. 2012 Abr;3(1):57-64.

6. Sousa TC, Jardim JR, Jones P. Validação do questionário do hospital Saint George na doença respiratória (SGRQ) em pacientes portadores de doença pulmonar obstruti-

va crônica no Brasil. J Pneumol. 2000; 26(3):119-128.

7. Pryor J, Webber B. Fisioterapia para problemas respira-tórios e cardíacos. Rio de janeiro: Guanabara, 2002.

8. Brasil. Resolução CNS n˚ 196, de 10 de novembro de 1996. Aprovam diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário O�cial da União. Brasília, n. 201, p. 21 082, 16 out. 1996. Seção 1

9. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacio-nal - COFFITO. Resolução COFFITO- 10, de 3 de Junho de 1978. Aprova o código de ética pro�ssional de Fisiotera-pia e Terapia Ocupacional. Brasília: Diário O�cial da União. P. 5 265-5 268,22 set. 1978. Seção I, parte II.

10. Cedano S, Belasco AGS, Traldi F, Machado MCLO; Bettencourt ARC. In�uência das características sociode-mográ�cas e clínicas e do nível de dependência na quali-dade de vida de pacientes com DPOC em oxigenoterapia domiciliar prolongada. J Bras Pneumol. 2012;38(3):331-338.

11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica – DPOC. Revisão de alguns aspectos de epide-miologia e tratamento da doença estável - 2006. Disponí-ble en: www.sbpt.org.br/downloads/arquivos/Consenso. Acesso em 27 de agosto de 2011.

12. Zanchet RC, Viegas CAA, Lima T. A e�cácia da reabili-tação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória qualidade de vida de portado-res de doença pulmonar obstrutiva crônica. J Bras Pneu-mol. 2005; 31(2): 118-24.

13. Godoy RF, Teixeira PJZ, Becker Jr B, Michelli M, Godoy DV. Repercussões tardias de um programa de reabili-tação pulmonar sobre os índices de ansiedade, depres-são, qualidade de vida e desempenho físico em portado-res de DPOC. J Pneumol. 2009; 35(2):129-136.

14. Maia MN, Carvalho AK, Nonato NL et al. Reabilitação Pulmonar. In: Jardim JR, Nascimento OA. Reabilitação. São Paulo: Manole, 2010.

Figura 1. Distribución de los datos de acuerdo con el resultado de la evaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en el programa de rehabilitación respiratoria.

Figura 2. Distribución de los datos de acuerdo con el resultado de la revaluación de la calidad de vida de los pacientes con EPOC en el programa de rehabilitación respiratoria.

Figura 3. Distribución de los datos de acuerdo con la comparación del resultado de la evaluación y de la reva-luación de los pacientes con EPOC en el programa de Rehabilitación Respiratoria.

INTRODUCCIÓN








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RESULTADOS




















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ANEXOS

Questionário do Hospital Saint George na Doença Respiratória (SGRQ)


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above a minimum wage (n = 18/60%). Of the total, 25 (83.3%) were former smokers. An improvement of the BODE index predictor (p = 0.046), degree of dyspnea by the MRC (p = 0.000), and peak expiratory �ow (p = 0.005) in high pulmonary rehabilitation. However, no signi�cant changes in 6MWT, FEV1, FEV1 (% predicted) and BMI.

Conclusion: It can be concluded that the predictor BODE index has proved an e�ective tool in analyzing the bene-�ts of Pulmonary Rehabilitation.

Key words: Evaluation, Rehabilitation Services, Pulmo-nary Disease, Chronic Obstructive, Exercise Therapy.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se de�ne como una condición patológica caracterizada por una limitación del �ujo aéreo, que no es totalmente reversible, se mani�esta progresivamente y está asociada a una respuesta in�amatoria inadecuada de los pulmo-nes a la inhalación de partículas o gases tóxicos. La limitación del �ujo aéreo está causada por la in�amación de las pequeñas vías aéreas, lo que provoca su remodela-do y estrechamiento, con la pérdida de las conexiones alveolares y la reducción del recogimiento elástico del pulmón (1).

La EPOC es una de las principales enfermedades respira-torias. Posee una alta mortalidad y la mayor tasa de prevalencia y mortalidad esperada para los años venideros(2). En la actualidad es considerada como una de las más importantes causas de morbimortalidad en todo el mundo. Su enfoque, que se centra en las altera-ciones pulmonares, enfatiza la presencia de un proceso in�amatorio pero también sistémico, con consecuencias sobre todo el organismo. Las señales clínicas de la enfer-medad no están solo restringidas a cambios in�amato-rios y estructurales de los pulmones, sino también a importantes alteraciones nutricionales en los músculos esqueléticos y en los mecanismos ventilatorios de los intercambios gaseosos (3).

El paciente con EPOC presenta su actividad física global disminuida, lo que implica disnea y sensación de cansan-cio al realizar el menor esfuerzo físico. Esto, asociado a la inactividad, da lugar a un círculo vicioso, en el que la peoría de la disnea se asocia con esfuerzos cada vez menores(4).

Últimamente ha aumentado por parte de los profesiona-les de la salud el interés por el tratamiento de pacientes con EPOC. Esa atención está dirigida, principalmente, a la necesidad de asociar el tratamiento de la EPOC a un

Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos al programa de rehabilitación respiratoria

Estudio del índice bode en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva cróni-ca sometidos al programa de rehabilitación respiratoriaStudy of the prognosis of contents “BODE” in patients with chronic obstructive pulmo-nary disease program submitted to pulmonary rehabilitationFrancisco José Aguiar Arruda , Antonia Auriana da Silva Noleto , Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano , Ana Paula Vasconcellos Abdon .

1-Graduado en Fisioterapia por la Universidad de Fortaleza (unifor).2-Graduada en Fisioterapia por la Facultad de Salud y Ciencias Tecnológicas de Piauí (novafapi).3-Fisioterapeuta, coodinadora del Curso de Especialización en Fisioterapia Cardiovascular y Respiratoria, con máster en Educación

en Salud por la unifor.4-Fisioterapeuta y profesora de la licenciatura en Fisioterapia de la unifor, con máster en Ciencias Fisiológicas de la Universidad del

Estado de Ceará (uece).

Correspondencia: Ana Paula Vasconcellos Abdon. UNIFOR. Avenida Washington Soares, n°1321. Bairro Edson Queiroz. CEP: 60811.905. Fortaleza, Ceará. Teléfono: 3477.3204. E-mail: [email protected].


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RESUMEN

Introducción: La rehabilitación respiratoria proporciona una mejora en la tolerancia al ejercicio, en la calidad de vida y en el alivio de los síntomas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Para evaluar estos bene�cios se aplican muchos instrumentos, entre ellos el índice BODE.

Objetivos: Analizar el índice BODE en EPOC sometido al Programa de Rehabilitación Respiratoria (PRR).

Material y Métodos: Se realizó un estudio longitudinal, desarrollado en el sector de rehabilitación pulmonar del Hospital de Messajana, Fortaleza-CE, Brazil en el período comprendido entre septiembre de 2009 y marzo de 2010. La muestra estuvo compuesta por 30 historiales clínicos de pacientes con EPOC atendidos por el PRR, independientemente del sexo y la edad (adultos y ancia-nos). Se recogieron los datos del test de la marcha de los 6 minutos (TM6'); de la escala de la disnea del Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo del porcentaje previsto (VEF1%prev) para el cálculo del índice BODE obtenido en la evaluación inicial y del alta del programa.

Resultados: La muestra poseía una media de edad de 62,9 ± 13,16, con predominio del sexo (n=17/56,7%). El mayor nivel de escolaridad fue el del 1º grado completo (n=15/50%), con una renta familiar por encima del salario mínimo (n=18/60%). Del total, 25 (83,3%) eran ex-fumadores. Se observó una mejora del índice BODE (p=0,046), del grado de disnea según el MRC (p=0,000), y del pico del �ujo espiratorio (p=0,005) en el alta de la rehabilitación respiratoria. Aún así no hubo alteraciones signi�cativas en el TM6’, el VEF1, el VEF1 (%prev) y el IMC.

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Conclusiones: Se puede concluir que el índice BODE mostró ser un instrumento efectivo para analizar los bene�ciones de la rehabilitación respiratoria.

Palabras claves: Evaluación; Servicios de rehabilitación; Enfermedad pulmonar obstructiva crónica; Terapia por ejercicio.

ABSTRACT

Introduction: Pulmonary Rehabilitation provides impro-ved exercise tolerance, quality of life and alleviation of symptoms Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD). To evaluate these bene�ts, many instruments are used, among them, the BODE index predictor.

Objectives: To analyze the BODE index in COPD referred to the Pulmonary Rehabilitation Program (PRP).

Methods: We conducted a longitudinal study developed by the Division of Pulmonary Rehabilitation Hospital of Messejana, Fortaleza-CE, Brazil, the period September / 2009 março / 2010. The sample comprised 30 records of patients with COPD treated by the PRP, regardless of sex, adults or elderly. We collected test 6-minute walk (6MW), dyspnea score by Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); body mass index (BMI) and forced expira-tory volume in one second as percent predicted (FEV1% predicted) to calculate the BODE index obtained at base-line and discharge from the program.

Results: The sample had a mean age of 62.9 ± 13.16, predominantly female (n = 17/56, 7%). Higher schooling was the 1st degree (n = 15/50%), with family income

soporte profesional multidisciplinar. La rehabilitación respiratoria surgió como un foco esencial e investigador para paliar este grave problema de salud pública (5).

La rehabilitación respiratoria es una terapia que sin alcanzar la función pulmonar, afecta a otros aspectos de la enfermedad. Auxilia el control y alivia los síntomas, optimiza la capacidad funcional y mejora la calidad de vida (5,6).

Muchas investigaciones han demostrado la e�cacia de los programas de rehabilitación respiratoria (PRR) en la mejora de la tolerancia al ejercicio físico, de la calidad de vida y del alivio de los síntomas; y han evolucionado en el sentido de encontrar instrumentos especí�cos para el contraste de los mismos (7,8).

Para medir los bene�cios del PRR en los pacientes con EPOC, se aplican muchos instrumentos y evaluaciones. De entre ellos, merece especial atención el índice BODE (B – body mass índex; O – air�ow obstruction; D – dysp-nea; E – exercise capacity). El índice BODE es un índice multidimensional de enfermedad severa en EPOC, que incorpora cuatro factores independientes previsores de la supervivencia en los pacientes con esta enfermedad. Ha demostrado constituir una buena previsión de la supervivencia en una amplia muestra de pacientes con EPOC (9).

El interés sobre este tema se justi�ca por la escasez de estudios brasileños existentes sobre el mismo y por la necesidad de obtener datos cientí�cos que comprueben la e�cacia de la rehabilitación respiratoria en relación a la mortalidad en estos pacientes, ya que la EPOC tiene un alto índice de morbimortalidad y que el PRR trabaja predominantemente por medio de la reducción de la morbilidad, mortalidad y sus complicaciones asociadas, reduciendo los internamientos y costes en unidades de tratamiento intensivo, sufrimiento del paciente y falleci-miento.

Por lo tanto, el objetivo de esta investigación ha sido el de analizar el índice BODE en pacientes con EPOC, some-tidos al programa de rehabilitación pulmonar (PRR) de un hospital público, en la ciudad de Fortaleza (estado de Ceará-Brazil) y veri�car la asociación entre el índice BODE y el per�l epidemiológico de la muestra.

MATERIAL Y MÉTODOS

Fue realizado un estudio cuantitativo, con técnica docu-mental indirecta, de tipo longitudinal, desarrollado en el sector de rehabilitación respiratoria del Hospital de Messejana Dr.Carlos Alberto Studart Gomes (HM), en el municipio de Fortaleza (Ceará), Brazil en el periodo com-prendido entre septiembre de 2009 y marzo de 2010.

Esta investigación fue aprobada por el Comité de Ética del HM, a través del protocolo 646/09 y siguió los precep-tos éticos según la resolución 196/96 del Consejo Nacio-nal de Salud, que estableció los principios para la investi-gación con seres humanos.

La población de estudio estuvo compuesta por 30 histo-riales clínicos de pacientes con diagnóstico clínico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de cualquier etiología, y que fueron encaminados por los médicos al programa de rehabilitación respiratoria (PRR) del HM, independientemente del sexo y con edad igual o supe-rior a los 35 años (adultos y ancianos), respetando los criterios de edad para la adhesión al PRR del Hospital de Messejana. Fueron incluidos los historiales clínicos de pacientes que hubiesen estado en el PRR en el período de septiembre de 2009 a marzo de 2010 y con un tiempo de permanencia de entre 2 a 3 meses. Fueron excluidos los historiales clínicos con datos incompletos y los de aquellos pacientes que se ausentaron del PRR más de tres días consecutivos o que lo abandonaron.

Tras la selección de los historiales clínicos, la recogida de datos fue realizada en dos momentos distintos: el prime-ro, en el que se recopiló la información obtenida en la evaluación inicial, realizada en el momento del ingreso del paciente al programa; el segundo es el momento en el que el paciente recibió el alta del PRR.

Los datos fueron recogidos en una �cha de evaluación elaborada por los investigadores, basada en la investiga-ción de Celli et al (11). El índice BODE fue calculado utilizando las siguientes variables: distancia recorrida en el test de la marcha de los 6 minutos (TM6'); puntuación del Medical Research Council Dyspnea Score (MRC); valor del índice de masa corporal (IMC); grado de obstrucción al �ujo aéreo por el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y el porcentaje del valor previsto del volumen espiratorio en el primer segundo (VEF1%prev).

El índice BODE (B - body mass index; O - air�ow obstruc-tion; D - dyspnea; E - exercise capacity) es un predictor de la mortalidad que evalúa el grado de mortalidad de los individuos con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas de forma sistémica(11). Este índice incluye la evaluación del grado de obstrucción, además de la

tolerancia al ejercicio, el índice de masa corporal y la disnea de los individuos. Su puntuación varía de cero a diez. Cuando mayor es la puntuación, mayor es el índice de mortalidad (12).

Se sumó a la �cha de evaluación un formulario que contuvo las siguientes variables: diagnóstico, franja de edad, género, renta familiar, grado de escolaridad, diag-nóstico clínico, tabaquismo, IMC y pico del �ujo espirato-rio forzado (peak �ow), de acuerdo con los estudios de Yaksic et al (13).

Los datos obtenidos fueron sometidos a los análisis estadísticos descriptivos para el tratamiento de los datos epidemiológicos y media + desvío padrón de los valores de VEF1%, edad, IMC, distancia en el TM6’, índice BODE y MRC. Para analizar la diferencia entre los datos recogidos en el momento de la evaluación inicial y del alta del PRR se realizó el test t pareado, de acuerdo con el test de normalidad Kolmogorov-Smirnov. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versión 17.0. El nivel de signi�cancia adoptado ha sido de 5% (p < 0,05).

RESULTADOS

Los resultados del análisis de los 30 historiales clínicos mostraron que los pacientes tenían una edad media de 62,9 ± 13,16, en la franja de edad de 35 a 79 años. Había 17 (56,7%) pacientes del sexo femenino y 13 (43,3%) del masculino.

Al investigar el grado de escolaridad de la muestra se veri�có que 15 (50%) tenían el 1º grado completo, segui-do de 8 (26,7%) con el 1º grado incompleto. En relación a la renta familiar, 18 pacientes (60%) informaron en sus propios historiales clínicos que tenían una renta por encima del salario mínimo (tabla I).

De entre el total de historiales clínicos analizados, 4 (13,4%) de los pacientes fueron diagnosticados con EPOC asociada a otra patología. En relación al hábito de fumar, 25 (83,3%) relataron en sus prontuarios que eran ex-fumadores. Se veri�có, además que solamente 1 (3,3%) de los pacientes atendidos en el HM era depen-diente de oxígeno (tabla I).

El análisis de los historiales clínicos mostró que los pacientes sometidos al PRR presentaron una reducción del índice BODE en torno a un 16,7%, indicando una mejora signi�cativa de ese parámetro, comparando la evaluación del alta con la inicial (p=0,046). Lo mismo ocurrió con la probabilidad estimada de sobrevida (BODE%), habiendo un aumento del 3,9% en la evalua-

ción �nal, aunque sin embargo no signi�cativo (p=0,092).

Se detectó una mejora signi�cativa en el grado de disnea medido por el MRC y en el pico de �ujo espiratorio al �nal del tratamiento (alta), en comparación con el inicial (p=0,000 e p=0,005, respectivamente). En el TM6' se encontró una mejora de 18,5 metros en la evaluación �nal, aunque sin embargo, no signi�cativa (p=0,240).

En relación al VEF1, al VEF1 (% prev) y al IMC, no hubo mejora de estos parámetros al �nal del PRR, en compara-ción con la evaluación inicial (p=0,343, p=0,408 e p=0,183, respectivamente).

DISCUSIÓN

En el presente artículo fue constatado que la mayoría de los pacientes con diagnóstico de EPOC era de sexo feme-nino. Esto no lo corrobora la literatura existente, la cual evidencia una mayor incidencia del sexo masculino en esta enfermedad, pues la población masculina presenta una mayor exposición a factores de riesgo desencade-nantes de la EPOC (14). Es evidente a través del estudio que la mayor incidencia del sexo femenino fue puramen-te aleatoria.

El índice BODE se presentó en este estudio de manera satisfactoria, con una mejora signi�cativa en la respuesta al PRR. Aunque el PRR provoca un efecto mínimo sobre la función pulmonar (14,15), promueve la mejora de la capacidad funcional en el ejercicio, en la calidad de vida y reduce la disnea (15,16). La frecuencia y duración utilizada por el PRR es auxiliar en la disminución de las de�ciencias y disfunciones sistémicas consecuentes a los procesos secundarios de la enfermedad pulmonar, como las disfunciones musculares periféricas y respiratorias, anormalidades nutricionales, de�ciencias cardiovascula-rios, disturbios esqueléticos, sensoriales y psicosociales. Reduce los síntomas, la pérdida funcional y optimiza las actividades físicas de la vida diaria y social (16).

El índice BODE evalúa de forma multidimensional y com-pleta todas las manifestaciones respiratorias y sistémicas de la EPOC (17). Es mejor predictor de internamientos por EPOC que los criterios del Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD), ampliamente basado en el VEF1 (18,19). Contiene un componente que cuanti�ca el disturbio ventilatorio según el VEF1, otro que capta la percepción de disnea, además de compo-nentes independientes, que son la distancia recorrida en el test de la marcha de los seis minutos y el IMC, los cuales re�ejan las consecuencias sistémicas de la EPOC.

En el presente estudio se constató que el PRR redujo de forma signi�cativa el grado de disnea en los individuos con EPOC con mejora efectiva del MRC. La disnea se presenta en la literatura como un mejor predictor de sobrevida en cinco años que el grado de obstrucción del �ujo aéreo en pacientes con EPOC (20).

Se cree que la mejora del MRC en los pacientes atendidos en el HM se debe a la participación, aprendizaje y entre-namiento desarrollados a lo largo de todo el PRR; así como a la in�uencia en la capacidad metabólica, facili-tando la demanda energética, factor este inhibidor o prolongador de la recurrencia de disnea en estos indivi-duos, siendo esta la variable que más in�uenció positiva-mente en el valor del BODE.

La rehabilitación respiratoria se mostró e�caz en el TM6', con un aumento de la distancia recorrida en la mayoría de los pacientes tras el PRR, aunque estadísticamente no haya alcanzado signi�cado en nuestra muestra. Viegas (16) a�rma que la disnea juega un importante papel en la determinación de la distancia recorrida en el TM6' en pacientes con EPOC. Según Dourado e Godoy (19) la reducción de la capacidad al ejercicio puede no ser in�uenciada por la función respiratoria, demostrando así que el entrenamiento de los músculos periféricos deter-mina un aumento en la tolerancia al ejercicio, incluso en los casos en los que la enfermedad pulmonar progresa.

La fuerza muscular, incluyendo la fuerza de los músculos respiratorios y de las extremidades superiores y la medida de dispersión del monóxido de carbono, in�uen-cian de manera signi�cativa en el desempeño del TM6' en EPOC (21). También puede estar in�uenciada por la altura, peso, edad, sexo, motivación, realización previa de exámenes, drogas utilizadas antes de los tests, co-morbilidades y uso de oxígeno suplementario (22). Por lo tanto creemos que los factores descritos pueden haber in�uenciado en los resultados del TM6'.

Comparando la media variable IMC utilizada para el cálculo del índice BODE como uno de los factores predic-tores de la mortalidad, no hubo diferencia signi�cativa observada en los participantes del estudio en el instante inicial del PRR en relación a su terminación. Esto puede haberse debido a la baja variabilidad de los valores de este índice. Sin embargo, hay relación entre el bajo IMC y el comprometimiento muscular periférico, y, consecuen-temente, con la baja capacidad para el ejercicio de los individuos con EPOC (12). Así, el IMC puede no identi�-car adecuadamente la pérdida de la masa muscular en pacientes con EPOC (21). Posiblemente esta variable no tenga participación efectiva en el valor del BODE o puede no haber sufrido ninguna interferencia por parte del PRR, sufriendo el re�ejo de la baja renta familiar encontrada en la mayor parte de los participantes de la

investigación, mostrándose casi inalterable para este grupo especí�co.

Los pacientes con EPOC que no practican un mínimo de actividad física diaria se tornan vulnerables y sufren un incremento en el grado de mortalidad (12). Así, se veri�ca en pacientes gravemente comprometidos por la enfer-medad un aumento signi�cativo del BODE para cada día de inactividad física(21).

Resultados similares fueron encontrados por Celli y Cote (14), que observaron que tras el PRR, el BODE mejoraba en un 19% en comparación con el grupo de pacientes que no lo realizaron, que presentaban una peoría de un 4%.

Según Arnadóttir et al (22) los modelos de rehabilitación respiratoria prolongados y caros que incluyen muchas sesiones durante la semana han presentado efectos bené�cos importantes en neumópatas obstructivos. Sin embargo, estos programas no pueden siempre ser conducidos en la práctica clínica. También se han mostra-do e�cientes otros protocolos diferentes, con una frecuencia de entrenamiento menor de dos y/o tres veces por semana.

CONCLUSIONES

Con base en los resultados obtenidos, concluimos que el índice BODE evaluó de manera satisfactoria todas las manifestaciones respiratorias y sistémicas de la EPOC.

El conocimiento del valor real del cálculo del índice BODE posibilita elaborar estrategias terapéuticas más efectivas que agilicen las acciones del equipo multiprofesional, para que traigan bene�cios y una posible reversibilidad de las exacerbaciones, en el sentido de postergar la sobrevida de los pacientes con esta patología y crear, además, una concienciación sobre la importancia del PRR en la vida de estos pacientes.


1. Carpes MF, Mayer AF, Simon KM, Jardim JR, Garrod R. Versão brasileira da escala London Chest Activity of Daily Living para uso em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneumol. 2008;34(3):143-151.

2. Cardoso F, Thomazine AT, Colucci MO, Nascimento O; Roberto JJ. Replacement of the 6-min Walk Test With Maximal Oxygen Consumption in the BODE Index Applied to Patients With COPD. Chest. 2007;132(2):477-482.

3. Santos DB, Viegas CAA. Correlação dos graus de obstrução na DPOC com lactato e teste de caminhada de seis minutos. Rev Port Pneumol. 2009;15(1):11-25.

4. Rodrigues SL, Viegas CAA. Estudo de correlação entre provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença pulmo-nar obstrutiva crônica. J. Pneumologia 2002;28(6):324-328.

5. AACVPR. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Diretrizes para programas de reabilitação pulmonar. 3ª ed. São Paulo(SP): Roca; 2007.

6. Roceto LS, Takara, LS, Machado L, Zambon L, Saad IAB. E�ectiveness of pulmonary rehabilitation once a week for patients with obstructive pulmonary disease. Rev. bras. �sioter. 2007;11(6):475-480.

7. Zanchet RC, Viegas, CAA, Lima TSM. A e�cácia da reabi-litação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portado-res de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneu-mol. 2005;31(2):118-124.

8. Zanchet RC, Viegas, CAA, Lima TSM. In�uência da reabi-litação pulmonar sobre o padrão de sono de pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. bras. pneumol. 2004;30(5):439-444.

9. Cote CG, Dornelly LJ, Celli BR. Impact of COPD exacer-bation on pacient-centered outcomes. Chest 2007;131:696-704.

10. Brasil. Resolução CNS n° 196, de 10 de Outubro de 1996. Aprova diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Diário O�cial da União, Brasília, n. 201, p. 21082, 16 out. 1996. Seção 1.

11. Celli RB, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Oca MM, Mendez RA, Plata VP, Cabral HJ. The body-mass index, Air�ow, Obstruction, Dyspnea and Exercise Capacity Index in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N. Engl. J. Med. 2004;350:1005-12.

12. Simon KM, Hass AP, Zimmermman JL, Carpes MF. Índice prognóstico de mortalidade BODE e atividade física em doentes pulmonares obstrutivos crônicos. Rev Bras Med Esporte, 2009;15(1):19-22.

13. Yaksic MS, Tojo M, Cukier A, Stelmach R. Pro�le of a Brazilian population with severe chronic obstructive pulmonary disease. J. Pneumologia. 2003;29(2):64-68.

14. Celli RB, Cote CG. Pulmonary rehabilitation and the BODE index in COPD. Eur. Respir. J. 2005;26:630-636.

15. Luppi CHB, Alves MVF, Santos AA. Programa de Cessação ao Tabagismo: Per�l e Resultados . Rev. Ciênc. Ext. 2006;2(2):1-18.

16. Viegas CV, Pereira CAC, Freitas CG. Capacidade inspi-ratória, Limitação ao exercício, e preditores de gravidade e prognóstico, em doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Bras. Pneumol. 2007;33(4):389-396.

17. Kovelis D, Segretti NO, Probst VS, Lareau SC, Brumetto AF, Pitta F. Validation of the Modi�ed Pulmo-nary Functional Status and Dyspnea Questionnaire and the Medical Research Council scale for use in Brazilian patients with chronic obstructive pulmonary disease. J.Bras Pneumol. 2008;34(12):1008-1018.

18. Celli BR. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes and their relevance. Proc Am Thorac Soc. 2006;3:461–465.

19. Dourado VZ, Godoy I. Recondicionamento muscular na DPOC: principais intervenções e novas tendências. Rev Bras Med Esporte 2004;10(4):331-334.

20. Ong KC, Earnest A, Lu SJ. A multidimensional grading system (BODE index) as predictor of hospitalization for COPD. Chest. 2005;128(6):3810-6.

21. Mador MJ, Kufel, TJ, Pineda L. Quadriceps fatigue after cycle Exercice in patients with Chronic Obstructive Pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(2)447-53.

22. Armadóttir, RH, Sôrensen S, Ringqvist I, Larsson K. Two di�erent training programmes for patients with COPD: A randomized study with 1 – year follow-up. Respir. Med. 2006; 100:130-9.

23. Pitta F, Trosters T, Probst VS, Lucas S, Decramer M, Gosselink R. Possíveis conseqüências de não se atingir a mínima atividade física diária recomendada em pacien-tes com doença pulmonar obstrutiva crônica estável. J Bras Pneumol 2006; 32:301-8.




INTRODUCCIÓN






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MATERIAL Y MÉTODOS










RESULTADOS








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CONCLUSIONES






























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RESULTADOS








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CONCLUSIONES




























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Tabla I – Análisis de los pacientes de acuerdo con el per�l socioeconómico y clínico sometidos al programa de rehabili-tación pulmonar del Hospital de Messejana en el año de 2009/2010, Fortaleza (Ceará-Brazil).

VARIABLES N %Sexo Masculino 13 43,3

Femenino 17 56,7Total 30 100

Escolaridad Analfabetismo 4 13,3Educación básica incompleta 8 26,7Educación básica completa 15 50,0Enseñanza obligatoria completa 3 10,0Total 30 100

Renta familiar Inferior a 1 salario mínimo 5 16,71 salario mínimo 7 23,3Más de 1 salario mínimo 18 60,0Total 30 100

Diagnóstico EPOC 25 83,3EPOC + Bronquiolitis 3 10,0EPOC + Microlitiasis 1 3,3EPOC + Tuberculosis 1 3,3Total 30 100

Tabaquismo Ex-fumador 25 83,3No fumador 5 16,7Total 30 100

T e r a p i a c o n oxígeno

No dependiente de O2 29 96,7

Dependiente de O2 1 3,3Total 30 100


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Tabla II – Análisis del índice BODE obtenido en la evaluación inicial y en alta del programa de rehabilitación pulmonar del Hospital de Messejana en el año de 2009/2010, Fortaleza (Ceará-Brazil).

VARIABLE Media ± DP pÍndice BODE

InicialAlta

4,2 ± 1,563,5 ± 1,50

0,046

BODE %InicialAlta

64,3 ± 12,5168,2 ± 10,45

0,092

VEF1 (litros)InicialAlta

1,0 ± 0,500,9 ± 0,43

0,343

VEF1 (%prev)InicialAlta

44,7 ± 19,3042,7 ± 16,38

0,408

IMC (Kg/m2)InicialAlta

24,5 ± 5,1524,2 ± 4,64

0,183

Grado de disnea (MRC)InicialAlta

2,5 ± 0,812,0 ± 0,64

0,000

TM6’ (m)InicialAlta

397,9 ± 88,32416,4 ± 110,96

0,240

Pico del flujo espiratorio (l/min)InicialAlta

176,3 ± 69,30207,3 ± 100,56

0,005

VEF1: volumen espiratorio en el primer segundo; CVF: Capacidad vital forzada; VEF1%prev: porcentaje del valor previsto del volumen espiratorio en el primer segundo; IMC: índice de masa corporal; TM6’: test de la marcha de los seis minutos; MRC: Medical Research Council; BODE: índice predictor de mortalidad. *diferencia signi�cativa en los grupos (p<0,05, test t pareado).

Evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar.

Evaluación comportamental de recién nacidos prematu-ros con displasia broncopulmonarBehavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia.

Ana Karine Fontenele de Almeida , Elisete Carvalho Porto , Fabiane Elpídio de Sá , Juliana Maria de Sousa Pinto

1-Fisioterapeuta especialista en desarrollo infantil (ufc) y residente multiprofesional en atención hospitalaria a la salud en el área Salud de la Mujer y Salud Infantil (Escuela de Maternidad Assis Chateubriand, meac).

2-Profesora de la licenciatura de �sioterapia de la Universidad de Fortaleza (unifor), coordinadora del Servicio de Fisioterapia del Complejo Hospitalario Universitario y del doctorado en farmacología (ufc).

3-Profesora de la licenciatura de �sioterapia de la Universidad Federal del Ceará (ufc), coordinadora del Curso de Fisioterapia la licenciatura de la Universidad Federal del Ceará (UFC), y del mater en Salud Infantil (uece).

4-Profesora de la licenciatura de �sioterapia de la Universidad de Fortaleza (unifor) y del master en Salud Pública (unifor).

Correspondencia: Ana Karine Fontenele de Almeida. R. Cel. Nunes de Melo S/N – Rodolfo Teól�lo. CEP: 60430-270. Fortaleza/Ce.


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RESUMEN

Objetivo: Describir la evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar.

Métodos: Estudio transversal de recién nacidos pretér-mino con un peso inferior a 1500g en el nacimiento, y con periodo de gestación inferior a 32 semanas, de la Escuela de Maternidad Assis Chateubriand de la Universi-dad Federal del estado de Ceará. Se utilizó el método propuesto por Dubowitz y Dubowitz, con el análisis de los siete ítems comportamentales. El estado de conscien-cia del recién nacido fue graduado según el método de Brazelton (1973). Todos los neonatos fueron evaluados por la misma examinadora en un ambiente adecuado. Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS (versión 17.0) y el test χ² (ji-cuadrado) para el cruce de variables cualita-tivas.

Resultados: Fueron analizados diez recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar en el período de febrero a diciembre de 2011, con una edad gestacio-nal al nacer de 29,2±1,87 semanas y peso de nacimiento de 1000±231g. De los siete ítems evaluados, se observó mayor tendencia a anormalidades en tres. La orientación visual y auditiva de los neonatos evaluados se mostró inferior a los resultados esperados para la edad corregida de 40 semanas. Los hallazgos en las variables irritabilidad y consolabilidad tuvieron mayor incidencia de anormali-dades en los recién nacidos con DBP, siendo observado el llanto persistente y de difícil regulación.

Conclusión: La evaluación comportamental de los recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar evidenció una tendencia a la anormalidad. Tales resulta-dos refuerzan la importancia de estudiar la evaluación comportamental en los recién nacidos de riesgo con

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displasia broncopulmonar, como componente indisocia-ble del cuidado del equipo de salud, visto que tal enfer-medad inter�ere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de los niños afectados.

Palabras clave: prematuro, displasia broncopulmonar, desarrollo infantil.

ABSTRACT

Objective: Describe the behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia (BPD).

Methods: This cross-sectional study enrolled preterm infants with birth weight less than 1500g and gestacional age less than 32 weeks assisted at Universidade Federal do Ceará (ufc) in Fortaleza, Ceará, Brazil. The Dubowitz method was applied to assess behavior. We used analysis of seven items. Newborn behavioral state was graded in six degrees according to Brazelton (1973). All newborns were evaluated by the same examiner in a suitable envi-ronment. For statistical analysis, we used SPSS version 17.0 and chi-square test for qualitative variables crossing.

Results: Studied 10 preterm infants with broncopulmo-nary dysplasia from February to December of 2011 with mean gestacional age and birth weight of 29,2±1,87 weeks and 1000±231g. Out of 7 items evaluated there was a trend towards the presence of more abnormalities in three. The visual and auditory orientation of preterm evaluates was below the expected results at 40 weeks of corrected gestational age. The �ndings of the variables; irritability and consolability had higher incidence of abnormalities in infants with BPD, the observed persis-tent crying and di�cult to regulate.

Conclusion: The behavioral assessment of newborns with broncopulmonary dysplasia showed a trend towards abnormality. These results reinforce the impor-tation of entering neurobehavioral assessment in babies at risk and with broncopulmonary dysplasia, as insepara-ble component of the health care team as this illness interferes of development and quality of life in this group of children.

Key Words: premature, broncopulmonary dysplasia, child development.


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RESUMEN

Objetivo: Describir la evaluación comportamental de recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar.

Métodos: Estudio transversal de recién nacidos pretér-mino con un peso inferior a 1500g en el nacimiento, y con periodo de gestación inferior a 32 semanas, de la Escuela de Maternidad Assis Chateubriand de la Universi-dad Federal del estado de Ceará. Se utilizó el método propuesto por Dubowitz y Dubowitz, con el análisis de los siete ítems comportamentales. El estado de conscien-cia del recién nacido fue graduado según el método de Brazelton (1973). Todos los neonatos fueron evaluados por la misma examinadora en un ambiente adecuado. Para el análisis estadístico se utilizó el SPSS (versión 17.0) y el test χ² (ji-cuadrado) para el cruce de variables cualita-tivas.

Resultados: Fueron analizados diez recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar en el período de febrero a diciembre de 2011, con una edad gestacio-nal al nacer de 29,2±1,87 semanas y peso de nacimiento de 1000±231g. De los siete ítems evaluados, se observó mayor tendencia a anormalidades en tres. La orientación visual y auditiva de los neonatos evaluados se mostró inferior a los resultados esperados para la edad corregida de 40 semanas. Los hallazgos en las variables irritabilidad y consolabilidad tuvieron mayor incidencia de anormali-dades en los recién nacidos con DBP, siendo observado el llanto persistente y de difícil regulación.

Conclusión: La evaluación comportamental de los recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar evidenció una tendencia a la anormalidad. Tales resulta-dos refuerzan la importancia de estudiar la evaluación comportamental en los recién nacidos de riesgo con

displasia broncopulmonar, como componente indisocia-ble del cuidado del equipo de salud, visto que tal enfer-medad inter�ere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de los niños afectados.

Palabras clave: prematuro, displasia broncopulmonar, desarrollo infantil.

ABSTRACT

Objective: Describe the behavioral assessment of preterm infants with broncopulmonary dysplasia (BPD).

Methods: This cross-sectional study enrolled preterm infants with birth weight less than 1500g and gestacional age less than 32 weeks assisted at Universidade Federal do Ceará (ufc) in Fortaleza, Ceará, Brazil. The Dubowitz method was applied to assess behavior. We used analysis of seven items. Newborn behavioral state was graded in six degrees according to Brazelton (1973). All newborns were evaluated by the same examiner in a suitable envi-ronment. For statistical analysis, we used SPSS version 17.0 and chi-square test for qualitative variables crossing.

Results: Studied 10 preterm infants with broncopulmo-nary dysplasia from February to December of 2011 with mean gestacional age and birth weight of 29,2±1,87 weeks and 1000±231g. Out of 7 items evaluated there was a trend towards the presence of more abnormalities in three. The visual and auditory orientation of preterm evaluates was below the expected results at 40 weeks of corrected gestational age. The �ndings of the variables; irritability and consolability had higher incidence of abnormalities in infants with BPD, the observed persis-tent crying and di�cult to regulate.

Conclusion: The behavioral assessment of newborns with broncopulmonary dysplasia showed a trend towards abnormality. These results reinforce the impor-tation of entering neurobehavioral assessment in babies at risk and with broncopulmonary dysplasia, as insepara-ble component of the health care team as this illness interferes of development and quality of life in this group of children.

Key Words: premature, broncopulmonary dysplasia, child development.

INTRODUCCIÓN

Cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros, es decir, más de uno de cada 10. El 60% de ellos nace en el África subsahariana y Asia meridional. En Brasil, la incidencia de prematuridad entre los nacimientos ha variado de un 5 a un 15% (1). Los avances cientí�cos y tecnológicos y la mejora en los cuidados intensivos neonatales —gracias a la difusión del uso de surfactante en el tratamiento del síndrome de distrés respiratorio (SDR), de la administración de glucocorticoides antena-tales y de nuevas estrategias de ventilación mecánica— se han relacionado con un considerable aumento en la sobrevida de recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Sin embargo, este bene�cio se contrapone el aumento concomitante del riesgo de desarrollo de lesio-nes en el sistema nervioso central o de lesiones pulmo-nares (2).

La displasia broncopulmonar constituye un ejemplo signi�cativo de tales morbilidades, siendo una enferme-dad multifactorial con patogénesis ligada al pulmón prematuro, debido a la baja edad gestacional, barotrau-matismo y volutrauma resultantes del uso prolongado de ventilación mecánica (3,4), además de a las lesiones oxidantes y a los mediadores proin�amatorios con expo-sición a la terapia medicamentosa a través de diuréticos y esteroides post-natales. Todo ello ocasiona, la mayoría de las veces, un desenlace neurológico adverso a largo plazo (5-9).

De acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, (nichd) los pacientes clasi�cados como broncodisplásicos graves tienen una mayor predis-posición al surgimiento de infecciones respiratorias recu-rrentes y pueden obtener resultados anormales en tests de función pulmonar en la infancia tardía (10). Concomi-tantemente, se describe en la literatura cada vez con más frecuencia una relación que establece que cuanto mayor sea la gravedad de la DBP, mayor es el riesgo de aparición de secuelas en el desarrollo neuronal con repercusiones funcionales, sensoriales y comportamentales en compa-ración con niños con displasia broncopulmonar leve o sin ella (11).

Diversos factores pueden predisponer a los recién nacidos prematuros a presentar dé�cits cognitivos, siendo la hipoxia crónica, con o sin isquemia, una varia-ble signi�cativa, pues necesitan oxígeno suplementario durante largos períodos y presentan episodios recurren-tes de bronco-obstrucción (12). Otra interferencia la constituye la interrupción del desarrollo del cerebro con el parto prematuro. Durante el tercer trimestre de gesta-ción el desarrollo cerebral es extremadamente activo, por lo que las intervenciones médicas, en particular con el uso de corticoides, pueden tener un efecto tóxico directo con necrosis neuronal e interferencia en los procesos de cicatrización (13).

Por lo tanto, la identi�cación y cuanti�cación del estado comportamental del neonato prematuro se ha converti-

do en una actividad esencial para la identi�cación de recién nacidos de riesgo. La evaluación neurocomporta-mental neonatal ha sido de gran valía en niños con morbilidades que puedan afectar al pronóstico neuroló-gico, necesitando una metodología juiciosa y adecuada para la detección precoz de posibles disfunciones senso-riomotoras (14). Hay varios métodos de evaluación neurocomportamen-tal neonatal. El propuesto por Dubowitz y Dubowitz es internacionalmente reconocido y ampliamente utilizado en búsquedas por ser aplicable tanto en recién nacidos pretérmino (RNPT) como en recién nacidos término (RNT), además de poseer instrucciones para la realización de cada ítem y pudiendo ser utilizado por cualquier profesional de la salud con conocimientos en el área de neurología (15-16).

El método utiliza la clasi�cación de Brazelton, que divide los estados comportamentales en seis. En el estado 1, o sueño profundo, el recién nacido está con los ojos cerra-dos y respiración regular, pero sin actividad espontánea, sin movimientos oculares y mantiene un nivel de tonus motor. En el estado 2, o sueño leve, los ojos están cerra-dos con movimientos rápidos, la respiración es irregular y el tonus muscular es menor. El neonato que se clasi�ca en el estado 3, o de somnolencia, permanece con los ojos abiertos o cerrados, pero con respiración irregular. En el estado 4, o de alerta, presenta una mirada viva con una mínima actividad motora. El estado 5, o estado de alerta con actividad, se caracteriza por mantener el recién nacido los ojos abiertos y mostrar una considerable actividad motora, pudiendo gimotear. Finalmente, en el estado 6 o de lloro, el neonato presenta un llanto fuerte. Por lo tanto, esta clasi�cación observa la respuesta del recién nacido a diferentes estímulos en interacción con el ambiente, pudiendo revelar o no integridad funcional cortical (17).

Los resultados de numerosas investigaciones en la litera-tura internacional validan el uso de este método para identi�car pacientes expuestos a lesiones neurológicas en el periodo neonatal. Utilizando este instrumento, se pueden identi�car, todavía en la fase neonatal, las disfun-ciones neurológicas y comportamentales de los recién nacidos prematuros con DBP, así como los principales factores de riesgo relacionados con tal enfermedad. Así se pueden adoptar estrategias terapéuticas dirigidas e iniciadas precozmente, que tienen el potencial de mejo-rar el pronóstico neurológico global y la calidad de vida de dichos pacientes a largo plazo.

Considerando lo hasta ahora expuesto, el objetivo de este estudio ha sido el de describir la evaluación compor-tamental de recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar conforme al método propuesto por Dubowitz y Dubowitz.

MATERIAL Y MÉTODOS

Este estudio ha seguido una línea transversal, con carác-ter descriptivo y abordaje cuantitativo. La selección de los recién nacidos fue realizada a través de admisiones consecutivas en la unidad neonatal de medio riesgo en el periodo de febrero a diciembre de 2011, siendo adopta-dos los siguientes criterios de selección: recién nacidos prematuros con DBP, con peso al nacer inferior a 1500g y edad gestacional menor de 32 semanas, todos ellos nacidos en la Escuela de Maternidad Assis Chateau-briand (meac) de la Universidad Federal del Estado de Ceará (18).

La DBP fue diagnosticada de acuerdo con el protocolo de atención del Servicio de Neonatología de la meac, en los recién nacidos que necesitaron oxígeno suplementario, con 36 semanas de edad gestacional postconceptual, según los criterios propuestos por Jobe y Bancalari y publicados por Monte. Se de�nió la edad gestacional como la edad en semanas completas de gestación, evaluada conforme al método somático de Capurro (19).

Se adoptaron como criterios de exclusión en el estudio los siguientes: los recién nacidos que en el momento de la evaluación estaban usando la ventilación mecánica o presión positiva continua en las vías aéreas (cpap); los que presentaron alteraciones neurológicas como conse-cuencia de hemorragia peri-intraventriclar (hpiv) de grado III y IV en el último ultrasonido transfontanelar; aquellos con leucomalacia periventricular, as�xia perina-tal y malformaciones congénitas; y aquellos estuviesen bajo medicación con efecto en el snc.

Tras establecer los criterios de selección e inclusión en el estudio, los recién nacidos fueron evaluados según el método de Dubowitz y la escala comportamental de Brazelton, con 40 semanas de edad gestacional corregi-da. No presentaban, en el momento de la evaluación, procesos infecciosos ni enfermedad concomitante con actividad, y fueron diagnosticados como estables cínica y hemodinámicamente por el equipo médico responsable de la unidad neonatal de medio riesgo.

Los datos clínico-epidemiológicos de los recién nacidos fueron recolectados a través de una �cha protocolar elaborada por las investigadoras y obtenida por medio de consulta a historias clínicas. Se utilizó como instrumento la evaluación neurocomportamental de Dubowitz, que se compone por 34 ítems neurológicos y comportamenta-les. Se optó por evaluar solamente los ítems comporta-mentales que componen la categoría orientación y com-portamiento (orientación auditiva, orientación visual, alerta, irritabilidad, consolabilidad y llanto), visto que tales ítems representan el objeto de este estudio.

Todos los recién nacidos fueron evaluados por el mismo examinador, la investigadora principal de este estudio en un ambiente climatizado con luminosidad reducida. Se respetaron los horarios de las dietas alimentarias y se realizó la evaluación entre las mismas. El estado de cons-

ciencia en el momento del examen fue graduado por medio de los seis grados de�nidos por Brazelton, inicián-dose la evaluación entre los estados uno y dos y prosi-guiéndose en los estados tres y cuatro.

Cada ítem testado fue repetido tres veces y se registró la mejor respuesta en la �cha de evaluación. Cuando el neonato no encajaba en ninguno de los diagramas, se optaba por el más próximo.

El recién nacido se habría retirado del estudio en el caso de que el responsable no desease continuar por razones personales, o incluso si no existiese motivo aparente y/o debido a eventos tales como complicaciones o intoleran-cia al procedimiento del estudio o a cualquier otra condi-ción que, a juicio del investigador, fuese relevante para no continuar.

Los datos fueron almacenados y analizados a partir del programa SPSS 17.0. El test utilizado para la evaluación de las variables fue el χ² (ji-cuadrado). La investigación comenzó a desarrollarse tras la autorización informada de los responsables. Este estudio siguió los principios éticos y legales, de acuerdo con la Resolución nº 196/96 del CNS, que estableció los principios para las investiga-ciones en seres humanos (20). Fue aprobada por el Comité de Ética de la meac, con el parecer de número 059/11 y todos los participantes �rmaron el consenti-miento libre esclarecido (21).

RESULTADOS

Fueron seleccionados 13 recién nacidos prematuros pertenecientes a los sexos femenino y masculino, diag-nosticados con displasia broncopulmonar e internados en la meac de la Universidad Federal del Estado de Ceará, durante el período comprendido entre febrero y diciem-bre de 2011. En la evaluación pre-estudio fueron exclui-dos dos pacientes por presentar condiciones que el investigador juzgó como relevantes para su no participa-ción, pues no cumplían los criterios de inclusión preesta-blecidos. De los pacientes que cumplieron los criterios de selec-ción, 11 fueron sometidos a evaluación comportamental. Apenas un paciente fue retirado del estudio por presen-tar en el momento de la evaluación señales de deteriora-ción del cuadro clínico. El estudio fue concluido con un total de 10 recién nacidos (Figura 1). Fueron, por lo tanto, incluidos en el análisis solamente los 10 recién nacidos cuya evaluación comportamental fue posible realizar adecuadamente.


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INTRODUCCIÓN










MATERIAL Y MÉTODOS











RESULTADOS


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MATERIAL Y MÉTODOS











RESULTADOS


Figura 1. Organigrama que representa el seguimiento de los recién nacidos en el estudio en cuanto a selección, inclusión, exclusión, evaluación inicial y retirada de la investigación.

De entre las variables analizadas, se veri�có que siete (70%) de los RNPT pertenecían al sexo femenino. La mayoría de los recién nacidos (100%), con menos de 1500g, fueron clasi�cados como de muy bajo peso al nacer. En relación a la adecuación del peso al nacimiento, cuatro recién nacidos fueron clasi�cados como peque-ños para la edad gestacional (pig) y seis adecuados para la edad gestacional (aig).


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Tabla 1. Características generales de los prematuros con displasia broncopulmonar

Media Mediana Mínimo Máxima

PN (g) 1000±231 970 680 1220

EG (semanas) 29,2±1,87 29 27 32Apgar 1 5,904±166 5 3 8

Apgar 5 7,90±994 7 6 9

*EG: edad gestacional al nacer* PN: peso al nacer

El corticoide prenatal fue utilizado en ocho (80%) de los neonatos estudiados. Sin embargo, el síndrome de distrés respi-ratorio estuvo presente en todos. Se administró surfactante pulmonar en nueve de los RNPT analizados. Todos necesita-ban soporte ventilatorio mecánico, y solo uno utilizó ventilación mecánica no invasiva (vmni). El resto usó soporte invasivo. Solo dos (20%) de los neonatos no necesitaron utilizar corticoide postnatal.

Tabla 2. Prevalencia de las complicaciones clínicas en los recién nacidos estudiados

(n=10) (%)

Hipoglucemia 8 80%

Apnea de prematuridad 6 60%Hiperbilirrubinemia 5 50%

Neumonía 2 20%

Atelectasia 2 20%

Las respuestas de los recién nacidos a los ítems de la evaluación comportamental se presentaron de manera heterogénea. Se constató, en relación con el ítem apariencia de los ojos que cinco (50%) de los neonatos evaluados poseían alteración transitoria, siendo el estra-bismo asociado con el movimiento descoordinado de los ojos el más encontrado entre los recién nacidos estu-diados.

El ítem orientación auditiva fue testado con el recién nacido despierto y cubierto. Se veri�có que seis (60%) de los recién nacidos evaluados respondían al sonido asus-tándose, pero sin orientación. Tres (30%) realizaban los movimientos de ojos y cabeza en dirección al sonido y solo un neonato no reaccionó al estímulo.

En el test de orientación visual, la mayoría de los prema-turos estudiados respondió con focalización y segui-miento del estímulo en un pequeño intervalo de tiempo (60%). Dos (20%) bebés hacían seguimiento visual horizontal y verticalmente, y dos (20%) no respondieron a la estimulación.

En la evaluación de alerta visual, se obtuvieron respues-

tas diversi�cadas en la muestra estudiada. Cuatro (40%) se mostraron fugaces con pérdida del estímulo. En el ítem irritabilidad, se constató que seis (60%) de los neonatos se encontraban en alerta y lloraban a veces, y dos (20%) lloraban de forma frecuente. Un recién nacido se presentó quieto todo el tiempo durante la evaluación y el otro lloraba incesantemente.

Cuando fueron evaluadas sus respuestas en cuanto al ítem consolabilidad, se observó que la mayoría de los recién nacidos (60%) lloraban y necesitaban ser cogidos en brazos para tranquilizarse. Otros (20%) lloraban durante poco tiempo, siendo el consuelo innecesario y el restante 20% se comportaba de manera inquieta cuando se conversaba con ellos.

El último ítem evaluado fue el llanto, donde se comprobó que ocho (80%) de los recién nacidos estudiados estaban gimoteando (40%) o con un llanto a estímulos de intensi-dad normal (40%). Se clasi�caron como anormales los casos de los otros neonatos que lloraban continuamente con alta intensidad (20%).


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Grá�co 1. Prevalencia de las respuestas de los recién nacidos estudiados a los ítems de la evaluación comportamental.

En el análisis cualitativo de las variables irritabilidad y consolabilidad no se encontró signi�cación en los resultados (p=0,35), e (p=0,01) en la comparación de alerta versus la orientación visual.

DISCUSIÓN

La displasia representa un problema de magnitud consi-derable, siendo actualmente reconocida como una de las principales causas de enfermedad respiratoria crónica en la infancia, llevando a hospitalizaciones frecuentes y prolongadas con altos índices de mortalidad y alteracio-nes del crecimiento pondoestatural y del desarrollo neuropsicomotor. Tal impacto justi�ca la gran inversión en las investigaciones para identi�car sus causas y buscar alternativas para su prevención y tratamiento (22-24).

La adopción de instrumentos de evaluación que puedan identi�car y cuanti�car precozmente posibles alteracio-nes en el estado neurocomportamental de neonatos broncodisplásicos se ha convertido en un componente fundamental para el empleo de estrategias que puedan afectar el pronóstico neurológico y promover la mejora en la calidad de vida de estos niños.

Diversos autores han constatado el efecto deletéreo que sobre el neurodesarrollo posee la DBP. Así Short et al en un estudio llevado a cabo con 99 pacientes con DPB de diverso grado, observaron cómo principalmente aque-llos con DBP severa (n=30) presentaban una peor valora-ción en los diversos test empleados, incluyendo la escala motora de Bayley (25).

En Brasil hay solamente cuatro trabajos publicados que describen el comportamiento neurológico de RNPT según este método y apenas uno tiene como población estudiada a los recién nacidos prematuros con displasia broncopulmonar (26-29). Este escenario re�eja la escasez de conocimientos pormenorizados en la materia, visto que no fueron encontradas publicaciones que analizasen el estado comportamental de dichos neonatos. Esto limita, probablemente, su aplicación en la rutina clínica de las unidades neonatales y hace difícil la comparación de los hallazgos del presente estudio con datos semejan-tes disponibles en la literatura.

Debido al rigor empleado para la inclusión de los recién nacidos en el estudio, la presente investigación presentó como principal limitación metodológica el reducido número de recién nacidos estudiados.

En nuestra investigación, los recién nacidos con DBP presentaron baja edad gestacional y bajo peso en el nacimiento. Sabiendo que su incidencia es inversamente proporcional a los mismos, los resultados encontrados en nuestro estudio se corroboran con los hallazgos de Stephens y Vohr, donde casi dos tercios de los niños broncodisplásicos tenían un peso extremo al nacer y edad gestacional menor a 28 semanas (30).

De esta forma, el aumento de la supervivencia de prema-turos cada vez menores y más inmaduros nos hace cues-tionarnos la futura calidad de vida que tendrán los mismos, pues bajos índices de desarrollo en el inicio de la vida pueden traer complicaciones en el desempeño del niño en edad escolar. En este sentido, se ha prestado recientemente especial atención a los disturbios de com-portamiento del prematuro de peso extremadamente bajo, los cuales son más dispersos, menos atentos y persistentes. Esto puede comprometer su desarrollo cognitivo futuro (31-33).

En el presente estudio, los hallazgos de las variables irritabilidad y consolabilidad tuvieron una mayor incidencia de anormalidades en los recién nacidos con DBP. El desempeño neurocomportamental de neonatos prematuros tardíos ha sido relatado en algunas investi-gaciones, como la realizada por Brow, que veri�có que los bebés prematuros son más difíciles de tocar y tienen di�cultades de socialización y auto-regulación, exhibien-do resistencia al consuelo. Tales descubrimientos pueden ser justi�cados por el tiempo de internamiento hospita-lario prolongado y las manipulaciones diarias frecuentes (34-35).

El tiempo de internamiento hospitalario también puede haber in�uido en los resultados de las variables compor-tamentales de la presente investigación, pudiendo haber llevado a que los recién nacidos presentasen mayor reactividad a los estímulos ambientales y menor toleran-cia al contacto durante la evaluación.

Sin embargo, todavía existen controversias sobre esta temática, visto que no es solo el largo tiempo de perma-nencia en terapia intensiva lo que puede llevar a la desor-ganización neurológica y comportamental de los neona-tos prematuros. Otro factor que puede justi�car este hecho, es que en el neonato broncodisplásico se observa un aumento de peso más lento. Necesita una mayor reserva energética, lo que afecta a su soporte nutricional y a su crecimiento, ya que los recién nacidos con DBP presentan di�cultades alimentarias debido a los constan-tes episodios de caída de saturación de oxígeno mientras son amamantados y a la disfunción de la coordinación en el proceso succión-deglución-respiración. Para la manu-tención de estas funciones precisan de un alto gasto energético (36-37).

La investigación realizada por Wolf y sus colaboradores evaluó el neurocomportamiento y el per�l de desarrollo de niños pretérmino de muy bajo peso a los 3 y 6 meses de edad corregida, y los comparó con los niños a término.

Los resultados oriundos del referido estudio apuntaron a que la mayoría de los niños nacidos pretérmino presen-taron desórdenes como tensión e irritabilidad aumenta-das y menor comportamiento de aproximación, en com-paración con los niños a término. Sin embargo, al paso que estos desórdenes iban madurando, tales comporta-mientos tendían a disminuir (38).

El estudio de Arigano et al. investigó patrones comporta-mentales en neonatos que recibieron tratamiento indivi-dualizado en la unidad de terapia intensiva neonatal (posicionamiento adecuado, disminución del ruido, disminución de la luz e implicación de los padres). Los resultados demostraron que los RNs estimulados pasa-ron más tiempo en estado de alerta y presentaron carac-terísticas de mayor madurez motora en relación a los RNs del grupo de control (39).

Weiss et al. evaluaron el temperamento de los RNPT con bajo peso en las primeras dos semanas de vida. Para la evaluación del per�l temperamental de los RNs, utiliza-ron el Revised Infant Temperament Questionnaire, que evalúa actividad, aproximación-alejamento, adaptabili-dad, intensidad de emoción y expresión corporal, dispo-sición de ánimo, persistencia en la tarea, distractibilidad y umbral sensorial o reactividad. Los autores observaron que el mayor problema encontrado fue que el RN presentaba atraso en sus habilidades de adaptación y distractibilidad. De entre ellos, el 80% fue clasi�cado como RNs de temperamento de difícil manejo. La edad gestacional y el peso al nacer no fueron los factores que más in�uenciaron el temperamento de los RNs de la muestra, sino la variabilidad étnica, cultural y socioeco-nómica (40).

La orientación visual y auditiva de los neonatos evalua-dos en este estudio estuvo por debajo de los resultados esperados para la edad corregida de 40 semanas. En los niños prematuros, las funciones visuales se encuentran perjudicadas cuando se comparan con las de los niños a término en edad escolar. Esto se debe más a la falta de madurez del sistema nervioso central que a lesiones localizadas en estructuras oculares o corticales. El sentido de la vista es un sistema integrador e inter�ere en el desa-rrollo de los demás sistemas sensoriales, in�uenciando el desarrollo motor, cognitivo y socio afectivo (41).

La presencia de la alteración en las variables apariencia de los ojos y orientación visual en esta investigación puede justi�carse por el hecho de que el periodo de mayor desa-rrollo de la vista está comprendido entre la 28ª semana de edad estacional y el 8º mes de vida postnatal, habiendo de esa forma una interrupción abrupta como el nacimiento prematuro en la muestra estudiada (42).

Los bebés pretérmino normales evaluados en edad preescolar presentan dé�cits sutiles en la agudeza visual, problemas visoespaciales y de funcionamiento visomo-tor. Entre las posibles causas de estas alteraciones pode-mos mencionar como efectos secundarios del entorno el exceso de luminosidad en las unidades neonatales (43).

Se sabe que la audición está íntimamente ligada al siste-ma de alerta. En la unidad neonatal el alto nivel de ruido hace bastante difícil la manutención de estados de sueño, los cuales son importantes para un adecuado desarrollo del SNC. Por lo tanto, las respuestas al estrés son individuales y están asociadas al aumento de niveles de cortisol cerebral, lo cual lleva a alteraciones comporta-

mentales y cognitivas, además de a trastornos del lenguaje, problemas relacionados con el habla y una amplia gama de problemas de aprendizaje, los cuales se dan frecuentemente en neonatos pretérmino, incluso sin que presente parálisis cerebral, por haber vivido la caóti-ca experiencia auditiva durante el periodo de interna-miento (44).

El llanto estuvo alterado en todos los recién nacidos analizados en esta investigación, existiendo un carácter persistente y de difícil regulación de los neonatos. En este estado, enormemente incómodo, la intensidad del llanto está directamente relacionada con el mayor consumo de energía, la disminución en la saturación de oxígeno en la sangre y en el cerebro y el aumento en la producción de cortisol (44).

Cuando los bebés participantes de esta investigación fueron evaluados según el estado de alerta, se veri�có que la mayoría de la muestra tenía esta variable alterada e inadecuada para la edad corregida. Algunos neonatos permanecían la mayor parte del tiempo en estado de hiperalerta, con los ojos muy abiertos, cierta mirada de pánico y una �jación en relación al estímulo visual difícil de interrumpir. Este estado es relativamente común en el pretérmino y signi�ca que no consigue desconectarse del estímulo, incluso cuando demuestra señales de desorganización y falta de energía (46-47).

Se puede constatar que las alteraciones en el neurodesa-rrollo de los recién nacidos prematuros con DBP han sido cada vez más descritas en la literatura, existiendo relación entre la gravedad de la DBP y el mayor riesgo de secuelas. Sin embargo, la mayoría de los trabajos aborda a niños en edad escolar o preescolar. Los hallazgos de este estudio refuerzan la importancia de insertarse en la evaluación neurocomportamental, a través de instru-mentos validados y adecuados en sus más diversos dominios, como componente indisociable del cuidado del equipo de salud, las cuales de manera especial deben ser consideradas en los recién nacidos de riesgo y con displasia broncopulmonar, visto que tal enfermedad inter�ere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de este grupo de niños.

Es necesaria la realización de nuevas investigaciones con énfasis en los estudios de seguimiento a largo plazo, particularmente en los primeros años de vida, pues de esa forma será posible correlacionar los descubrimientos en el periodo neonatal con las disfunciones en el neuro-desarrollo y contribuir así al establecimiento de un punto de corte especí�co de�niendo la participación real de los agravios y complicaciones clínicas en el desarrollo infan-til con la utilización de otros instrumentos de evaluación neurocomportamental y cognitiva.

CONCLUSIONES

La evaluación comportamental de los recién nacidos pretérmino con displasia broncopulmonar utilizando el método propuesto por Dubowitz y Dubowitz evidenció una tendencia a la anormalidad en la categoría orienta-ción y comportamiento, principalmente en los ítems irrita-bilidad, consolabilidad y llanto. Para una comprobación mayor de los descubrimientos, es necesario continuar la investigación con una muestra mayor de neonatos.

Tales resultados refuerzan la importancia de realizar la evaluación neurocomportamental utilizando instrumen-tos validados y adecuados en sus más diversos dominios, como componente indisociable del cuidado del equipo de salud. Los mismos deben ser considerados en los recién nacidos de riesgo y con displasia broncopulmo-nar, visto que tal enfermedad inter�ere en el desarrollo neuropsicomotor y en la calidad de vida de este grupo de niños.


1. Ferreira APA et al. Comportamento visual e desenvolvi-mento motor de recém-nascidos prematuros no primei-ro mês de vida. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 2011; 21 (2): 335-343.

2. Thébaud B, Lacaze-Masmonteil T, Watterberg K. Post-natal glucocorticoids in very preterm infants: “the good, the bad, and the ugly”? Pediatrics. 2001; 107: 413-415.

3. Tapia JL et al. Bronchopulmonary dysplasia: incidence, risk factors and resource utilization in a population of South American very low birth weight infants. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro). 2006; 82: 15-20.

4. Northway JR WH, Rosan RG, Porter DY. Pulmonary disease following respiratory therapy of hyaline mem-brane disease. Bronchopulmonary dysplasia. The New England Journal of Medicine. 1967; 276 (7): 357-368.

5. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medici-ne. 2011; 163: 1723-1729.

6. Van Marter et al. Do clinical markers of barotraumas and oxygen toxicity explain interhospital variation in rates of chronic lung disease? Pediatrics. 2000; (105): 1194-1201.

7. Turunen R et al. Onset of mechanical ventilation is associated with rapid activation of circulating phago-cytes in preterm infants. Pediatrics. 2006; 117: 448-454.

8. Vohr B et al. Center di�erences and outcomes of extre-mely low birth weight infants. Pediatrics. 2004; 113: 781–789.

9. Monte LFV et al. Displasia Broncopulmonar. Jornal de Pediatria (Rio de Janeiro). 2005; 81: 99-110.

10. Fanaro� AA et al. The Nichd Neonatal Research Network (changes in practice and outcomes during the �rst 15 years). Seminars in Perinatology. 2003; 27: 281-287.

11. Ferreira AM, Bergamasco NHP. Análise comportamen-tal de recém-nascidos pré-termos incluídos em um programa de estimulação tátil-cinestésica durante a internação hospitalar. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2010; 14 (2): 141-148.

12. Raman L et al. The role of chronic hypoxia in the deve-lopment of neurocognitive abnormalities in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia. Developmen-tal Science. 2006; 9: 359-367.

13. Anderson PJ, Doyle LW. Neurodevelopmental outco-me of bronchopulmonary dysplasia. Seminars in Perina-tology. 2006; 30: 227-232.

14. Dubowitz LMS et al. The Neurological Assessment of the Preterm & Full term newborn infant – Department of Pediatrics and Neonatal medicine, Hammersmith Hospi-tal, Post Graduate Medical School – London, England: Ed. Cambridge; 1999.

15. Dubowitz L et al. The Dubowitz neurological exami-nation of the full-term newborn. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews. 2005; 11: 52-60.

16. Dubowitz L et al An optimality score for the neurolo-gic examination of the term newborn. Journal of Pedia-trics. 1998; 133: 406-416.

17. Brazelton TB. Neonatal behavioral assessment scale. Clinics in Developmental Medicine. 1973; 50: 53-59.

18. meac. Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Disponível em: http://www.meac.ufc.br.

19. Capurro H et al. A simpli�ed method for diagnosis of gestacional age in the newborn infant. Journal of Pedia-trics. 1978; 93: 120-122.


21. conselho federal de �sioterapia e terapia ocupacional - co�to. Resolução Co�to-10, de 3 de julho de 1978. Aprova o código de ética pro�ssional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Brasília: Diário O�cial da União, p. 5 265-5 268, 22 set. 1978. Seção I, parte II.

22. Martins OS et al. Bronchopulmonary dysplasia as a predictor factor for motor alteration at 6 months correc-

ted age in premature infants. Arquivos de Neuropsiquia-tria. 2010; 68 (5): 749-754.

23. Ehrenkranz R et al. Validation of the National Institu-tes of Health consensus definition of bronchopulmonary dysplasia. Pediatrics. 2005; 116: 1353–1360.

24. Geary C et al. Decreased Incidence of Bronchopulmo-nary Dysplasia After Early Management Changes, Inclu-ding Surfactant and Nasal Continuous Positive Airway Pressure Treatment at Delivery, Lowered Oxygen Satura-tion Goals, and Early Amino Acid Administration: A Histo-rical Cohort Study. Pediatrics. 2008; 121 (1): 89-96.

25. Short EJ et al. Developmental sequelae in preterm infants having a diagnosis of bronchopulmonary dyspla-sia: analysis using a severity-based classi�cation system. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007; 161:1082-7.

26. Mello RR et al. The predictive value of neonatal neuro-logical assessment and neonatal cranial ultrasonography with respect to the development of very low birthweight premature infants. Revista de Saúde Pública. 1998; 32: 420-429.

27. Sanchez-Stopiglia M et al. Avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo acometidos por hemorragia periventricular-intraventricular. Arquivos de Neuropsi-quiatria. 1999; 57: 366-370.

28. Golin MO et al. Avaliação neurológica pelo método Dubowitz em recém-nascidos prematuros com idade corrigida de termo comparada a de nascidos a termo. Revista Paulista de Pediatria. 2009; 27 (4): 402-409.

29. Souza TG et al. Avaliação neurológica de recém-nascidos pré-termo de muito baixo peso com displasia broncopulmonar. Revista Paulista de Pediatria. 2009; 27 (1): 21-27

30. Stephens BE, Vohr BR. Neurodevelopmental Outcome of the Premature Infant. Pediatric Clinics of North Ameri-ca. 2009; 56: 631-646.

31. Rugolo, LMSS. Crescimento e desenvolvimento a longo prazo do prematuro extremo .Jornal de Pediatria. 2005; 81 (1): 101-110.

32. Majnemer A et al. Severe bronchopulmonary dyspla-sia increases risk for later neurological and motor sequel in preterm suvivors. Developmental Medicine & Child Neurology. 2000; 42: 53-60.

33. Wilson-Costello D et al. Improved survival rates with increased neurodevelopmental disability for extremely low birth weight infants in the 1990s. Pediatrics. 2005; 115: 997-1003.

34. Brown NC et al. Alterations in neurobehavior at term re�ect di�ering perinatal exposures in very preterm infants. Pediatrics. 2006; 118: 2461-2471.

35. Mizuno K et al. Infants with bronchopulmonary dyspla-sia suckle with weak pressures to maintain breathing during feeding. Pediatrics. 2007; 120: 1035-1042.

36. Marlow N. Neurocognitive outcome after very preterm birth. Archives of Disease Childhood Fetal and Neonatal. 2004; 89: 224-228.

37. Santos RS et al. Diagnóstico precoce de anormalida-des no desenvolvimento em prematuros: instrumentos de avaliação. Jornal de Pediatria. 2008; 84 (4): 289-299.

38. Wolf MJ et al. Neurobehavioral and developmental pro�le of very low birth weight preterm infant in early infant. Acta Paediatrica. 2002; 91: 930-938.

39. Ariagno RL et al. Developmental care does not alter sleep and development of premature infants. Pediatrics. 1997; 100 (6): 1-7, 1997.

40. Weis SJ et al. The temperament of preterm low birth infants and its potential biological substrates. Research in Nursing & Health. 2004; 7: 392-402, 2004.

41. Graziano RM, Leone CR. Problemas oftalmológicos mais frequentes e desenvolvimento visual do pré-termo extremo. Jornal de Pediatria. 2005; 81 (1): 95-100.

42. Gato Mitp et al. Atenção à saúde ocular de crianças com alterações neurológicas: Relevância da avaliação oftalmológica. Temas sobre Desenvolvimento. 2008; 16 (93): 100-103.

43. Als H. Neurobehavioral development of the preterm infant. In: Fanaro� AA, Martin RJ, editors. Neonatal-Perinatal Medicine. St Louis: Mosby; 1997.

44. Als H. Reading the premature infant. In: Goldson E, editors. Developmental intervention in the neonatal intensive care nursery. New York: Oxford University Press; 1999.

45. Als, H. A synactive model of neonatal behavioral orga-nization: framework for the assessment of neurobehavio-ral development in the premature infant and for support of infants and parents in the neonatal intensive care envi-ronment. In: SWEENEY JK, editors. The high-risk neonate: developmental therapy perspectives. Physical & Occupa-tional Therapy in Pediatrics; 1986.

46. Silva RNM. Aspectos comportamentais do bebê pré-termo na UTI neonatal. In: Correa Filho L, Girão ME, editores. Novos olhares sobre a gestação e a criança até 3 anos Saúde perinatal educação e desenvolvimento do bebê. Brasília: LGE; 2002.

47. Silva RNM. Cuidados Voltados para o Desenvolvimen-to do Pré-termo na UTI Neonatal. In: Alves Filho & Trinda-de, Manoel de Carvalho e José Maria de Andrade Lopes, editores. Avanços em Perinatologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005.


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DISCUSIÓN
























CONCLUSIONES




















































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CONCLUSIONES




















































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CONCLUSIONES




















































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Monográ˜co de Fisioterapia Respiratoria - ucam.edu la Fisioterapia Respiratoria tiene su...

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