NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

DR. MARIO LUPPI N.

SECCION DE INFECTOLOGIA DEPARTAMENTO DE MEDICINA

HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

NACNAC

• 1. EPIDEMIOLOGIA

• 2. DEFINICION

• 3. PATOGENIA

• 4. DIAGNOSTICO CLINICO

• 5. LABORATORIO GENERAL

• 6. LABORATORIO MICROBIOLOGICO

• 7. ETIOLOGIA

• 8. ENFRENTAMIENTO TERAPEUTICO

• - TERAPIA ANTIMICROBIANA

• - CATEGORIZACION CLINICA

• 9. PREVENCION

EPIDEMIOLOGIA

• LA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC) EN ADULTOS ES UNA DE LAS INFECCIONES MAS SERIAS QUE AFECTA A LOS PACIENTES AMBULATORIOS

• ESTADISTICAS EN CHILE:

- TERCERA CAUSA DE MUERTE

- MAYOR GRAVEDAD EN PACIENTES MAYORES DE 60 AÑOS

- LETALIDAD ES DE 112 CASOS X 100 MIL HABITANTES ENTRE 65 A 79 AÑOS

- LETALIDAD ES DE 1034 CASOS X 100 MIL HABITANTES EN LOS MAYORES DE 80 AÑOS

- LA MORTALIDAD TAMBIEN AUMENTA EN FUNCION DE LA COMORBILIDAD Y LA GRAVEDAD

EN LA PRESENTACION CLINICA

• ESTADISTICAS EN USA:

- SEXTA CAUSA DE MUERTE

- INCIDENCIA GLOBAL DE 267 CASOS X 100 MIL HABITANTES

- INCIDENCIA EN > DE 65 AUMENTA A 1014 CASOS X 100 MIL HABITANTES

- OCURREN APROXIMADAMENTE 5,6 MILLONES DE CASOS AL AÑO

- AL MENOS 1 MILLON DE ELLOS REQUIERE HOSPITALIZACION

EPIDEMIOLOGIA

• MULTIPLES GUIAS DE MANEJO, QUE COINCIDEN EN LA NECESIDAD DE AJUSTAR LAS TERAPIAS A LA EPIDEMILOGIA LOCAL, A LA GRAVEDAD DEL PACIENTE Y A LA PRESENCIA DE COMORBILIDADES

• GRAN VARIABILIDAD EN LOS DISTINTOS PAISES EN LA SELECCION DE UNA OPCION PRIMARIA DE LOS AGENTES ANTIMICROBIANOS

• ROL DE LOS DIFERENTES SISTEMAS DE ASISTENCIA DE SALUD, LO QUE AFECTA LA DISPONIBILIDAD Y EL COSTO DE LOS ANTIMICROBIANOS

• EN CONSECUENCIA ES FUNDAMENTAL QUE ESTA PATOLOGIA SEA ABORDAD EN FORMA OPORTUNA Y QUE SE PUEDA DETREMINAR CON LA MAYOR PRECISION EL NIVEL DE CUIDADOS QUE SE REQUIERA

DEFINICION

• LA NAC SE REFIERE A LA INFECCION DEL PARENQUIMA PULMONAR PRODUCIDA POR MICROORGANISMOS ADQUIRIDOS FUERA DEL AMBITO HOSPITALARIO

• ESTA DEFINICION EXCLUYE A:

- LOS PACIENTES QUE HAN ESTADO HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 3 MESES

PREVIOS A LA NEUMONIA

- LAS NEUMONIAS QUE COMPLICAN A LOS PACIENTES POSTRADOS EN ASILOS

- LOS PACIENTES CON CUIDADOS DOMICILIARIOS PERMANENTES

• LO ANTERIOR SE CONSIDERA UN SUBTIPO DE NEUMONIA NOSOCOMIAL, QUE TIENE UN ENFOQUE DIFERENTE EN LOS ESQUEMAS TERAPEUTICOS

• LAS ANTIGUAS DIFERENCIAS ENTRE NEUMONIA, NEUMONITIS Y BRONCONEUMONIA NO SE APLICAN EN LA ACTUALIDAD DADO QUE NO HAY CORRELACION ENTRE EL AGENTE RESPONSABLE Y EL TIPO DE COMPROMISO PULMONAR

PATOGENIA

• LA INFECCION PULMONAR RESULTA DE UNA COMPLEJA INTERACCION ENTRE EL HUESPED, EL AGENTE Y EL MEDIO AMBIENTE

• LOS MICROORGANISMOS ACCEDEN AL PARENQUIMA PULMONAR POR 2 MECANISMOS:

• ASPIRACION:

- EL PRIMER PASO ES LA COLONIZACION DEL OROFARINX, LO QUE SE VE FAVORECIDO EN PRESENCIA DE COMORBILIDADES, TABAQUISMO Y DESNUTRICION

- LUEGO SE PRODUCE LA MICROASPIRACION DE CONTENIDO OROFARINGEO, LO QUE ES UN HECHO HABITUAL INCLUSO EN INDIVIDUOS SANOS

- ESTA SE VE FAVORECIDA POR FARMACOS DEPRESORES DEL SENSORIO (OH, BZDP) Y SE VA HACIENDO MAS FRECUENTE CON EL ENVECIMIENTO

- EJ: STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, HAEMOPHYLUS INFLUENZAE Y BGN ENTERICOS

PATOGENIA

• INHALACION:

- UN INOCULO DE TAMAÑO PEQUEÑO PENETRA Y PROGRESA RAPIDAMENTE, DEPENDIENDO DE LA INDEMNIDAD DE LA INMUNIDAD CELULAR, SOBRETODO MACROFAGOS ALVEOLARES

- POR SU PROPAGACION AEREA, ESTOS AGENTES PUEDEN DESENCADENAR BROTES EPIDEMICOS

- EJ: PATOGENOS INTRACELULARES COMO VIRUS Y BACTERIA ATIPICAS

• MECANISMOS INHABITUALES:

- SIEMBRA HEMATOGENA PULMONAR DESDE OTRO FOCO

- INOCULACION DIRECTA A TRAVES DE PROCEDIMIENTOS MEDICOS

DIAGNOSTICO CLINICO

• UTILIDAD PARA ESTABLECER UNA SOSPECHA DIAGNOSTICA Y EL NIVEL DE GRAVEDAD

• CUADRO DE INICIO AGUDO O SUBAGUDO (MENOS DE 2 SEMANAS)

• FIEBRE DE MAGNITUD VARIABLE

• TOS HABITUALMENTE CON SECRECION PURULENTA O HERRUMBROSA (COLOR LADRILLO)

• PUEDE HABER TOS NO PRODUCTIVA

• DOLOR TIPO PUNTADA DE COSTADO (COMPROMISO INFLAMATORIO DE PLEURA PARIETAL)

• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL

• CALOFRIOS, MIALGIAS, CEFALEA, SUDORACION

• DISNEA EN CASOS GRAVES

DIAGNOSTICO CLINICO

• ANTECEDENTES:

- TABAQUISMO

- ALCOHOLISMO

- COMORBILIDADES

- EXPOSICION A AVES

- SINTOMAS RESPIRATORIOS EN INDIVIDUOS CERCANOS AL PACIENTE

• EXAMEN FISICO GENERAL:

- NIVEL DE CONCIENCIA

- FRECUENCIA RESPIRATORIA

- FRECUENCIA CARDIACA

- PRESION ARTERIAL

- PERFUSION

- REPERCUSION EN COMORBILIDADES DE BASE

DIAGNOSTICO CLINICO

• EXAMEN RESPIRATORIO:

- TOPE INSPIRATORIO

- USO DE MUSCULATURA AUXILIAR

- ABOMBAMIENTO DE UN HEMITORAX

- SINDROME DE CONDENSACION A LA AUSCULTACION

• MANIFESTACIONES CLINICAS POBRES EN LOS ANCIANOS:

- COMPROMISO DE CONCIENCIA

- DESCOMPENSACION DE ENFERMEDAD DE BASE

LABORATORIO GENERAL

• LA RADIOGRAFIA DE TORAX SE DEBE CONSIDERAR OBLIGATORIA EN PACIENTES CON SOSPECHA DE NAC, DADO QUE EL EXAMEN FISICO NO ES LO SUFICIENTEMENTE SENSIBLE NI ESPECIFICO PARA ASEGURAR EL DIAGNOSTICO

• UTILIDAD EXTRA: DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES, CONDICIONES SUBYACENTES, IDENTIFICACION DE MARCADORES DE CURSO GRAVE (NEUMONIA MULTILOBAR, DERRAME PLEURAL)

LABORATORIO GENERAL

• EL USO INICIAL DE LABORATORIO DE RUTINA CUANDO SE SOSPECHA NAC, DEPENDE DEL ESTADO CLINICO DEL PACIENTE, DE LA NECESIDAD DE HACER DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Y DE LA NECESIDAD DE ESTRATIFICAR A LOS PACIENTES PARA DECIDIR LA ESTRATEGIA TERAPEUTICA Y ESTIMAR EL PRONOSTICO

• PODRIA SER INNECESARIO EN MENORES DE 50 AÑOS, SIN COMORBILIDADES NI TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, HIPOTENSION O COMPROMISO DE CONCIENCIA

• PRUEBAS HABITUALES:

- HEMOGRAMA

- PROTEINA C REACTIVA

- ELECTROLITOS SERICOS

- FUNCION RENAL

- FUNCION HEPATICA

- GLICEMIA

- MEDICION DE LA SATURACION DE OXIGENO

ESTUDIO MICROBIOLOGICO

• EL COSTO BENEFICIO DE EFECTUAR ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS EN TODOS LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE NAC PERMANECE CONTROVERSIAL, A PESAR DE LA APARENTE VENTAJA DE DETECTAR AGENTES DE IMPORTANCIA EPIDEMIOLOGICA O DE EVALUAR LA SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA DE ESPECIES IMPREDECIBLES

• NO SE RECOMIENDAN EN LOS PACIENTES CON SOSPECHA DE NAC QUE SE TRATARAN EN FORMA AMBULATORIA

• ESTOS ESTUDIOS TENDRIAN MAYOR JUSTIFICACION EN PACIENTES QUE VAN A INGRESAR AL HOSPITAL, ESPECIALMENTE A UCI, AUNQUE EL GRADO FINAL DE UTILIDAD DE TALES INVESTIGACIONES PARA GUIAR LA TERAPIA ES DESCONOCIDA

ESTUDIO MICROBIOLOGICO

• LA DETERMINACION DEL O LOS AGENTES RESPONSABLES NO SE LOGRA EN MAS DEL 50% DE LOS CASOS

• LA INFORMACION TARDA A LO MENOS 48 HRS PARA LOS CULTIVOS E INCLUSO SEMANAS PARA LAS SEROLOGIAS, POR LO QUE SU IMPACTO EN EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES ES BAJO

• EL INICIO DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO NO SE DEBE SUPEDITAR AL ESTUDIO ETIOLOGICO, YA QUE UN RETRASO DE MAS DE 4 HRS PUEDE REPERCUTIR EN UNA MAYOR MORTALIDAD

TECNICAS DISPONIBLES

• GRAM DEL ESPUTO: CUANDO LA MUESTRA ES DE CALIDAD, PUEDE SER DE UTILIDAD, YA QUE EL GRAM REFLEJA LO QUE OCURRE EN EL PARENQUIMA PULMONAR, CON UN RENDIMIENTO DE ALREDEOR DE 70%

• CULTIVO DE ESPUTO: TIENE UN RENDIMIENTO EN TORNO AL 50%, POR LO QUE DEBE SER INTERPRETADO CON PRECAUCION

• HEMOCULTIVOS: RESULTAN POSITIVOS EN EL 10% DE LOS PACIENTES Y SOLO SE DEBEN EFECTUAR EN LOS PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION, SOBRE TODO CON CRITERIOS DE GRAVEDAD

TECNICAS DISPONIBLES

• CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL: TODO DERRAME MAYOR DE 1 CM DE GROSOR DEBE SER PUNCIONADO Y CULTIVADO, JUNTO CON ESTUDIO CITOQUIMICO Y pH, PARA DEFINIR SI SE TRATA DE UN DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO. SI BIEN EL RENDIMIENTO ES BAJO, SU ESPECIFICIDAD ES DEL 100%

• SEROLOGIA: LA DETERMINACION DE ANTICUERPOS IgG O IgM CONTRA VIRUS O BACTERIAS ATIPICAS (CHLAMIDIA P., MYCOPLASMA P., LEGIONELLA P.) PUEDE SER DIAGNOSTICA SI SE DETECTAN TITULOS DE IgM ELEVADOS O UN AUMENTO DE 4 VECES O MAS DE LA IgG, EN 2 TOMAS SEPARADAS POR LO MENOS POR 1 MES. LA SENSIBILIDAD ES BAJA Y LA UTILIDAD CLINICA ES DUDOSA

• ANTIGENURIA: SE PUEDE DETERMINAR LA PRESENCIA DE ANTIGENO DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE O DE LEGIONELLA PNEUMOPHILA SEROGRUPO 1 EN ORINA. ESTA TECNICA TIENE ESPECIFICIDAD ALTA Y NO SE VE INFLUENCIADA POR EL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

MANDELL ET AL CID 2007;44(SUPPL 2): S27-S72

ETIOLOGIA

• EN LA MAYORIA DE LAS REGIONES EN QUE SE EFECTUA DIAGNOSTICO DEL AGENTE ETIOLOGICO DE LAS NAC, STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE CORRESPONDE APROXIMADAMENTE A UN 60%

• HAEMOPHILUS INFLUENZAE Y EN MENOR GRADO MORAXELLA CATARRHALIS, ESTAN APARECIENDO COMO AGENTES CAUSALES FRECUENTES EN NAC, SOBRE TODO EN PACIENTES FUMADORES O CON EPOC

• MICOPLASMA PNEUMONIAE VARIA SU INCIDENCIA RELACIONADA CON LA PRESENCIA O AUSENCIA DE EPIDEMIA AL MOMENTO DEL ESTUDIO

• LEGIONELLA PNEUMOPHILA ESTA AUMENTANDO PROGRESIVAMENTE SU PRESENCIA EN LATINOAMERICA, DE ACUERDO A LOS ULTIMOS ESTUDIOS

ETIOLOGIA

• PSEUDOMONAS AERUGINOSA PUEDE CAUSAR NAC GRAVE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR ESTRUCTURAL (BRONQUIECTASIAS, FIBROSIS QUISTICA), USO DE TERAPIA ESTEROIDAL, USO DE ATB DE AMPLIO ESPECTRO, MALNUTRICION

• BGN ENTERICOS SE ASOCIAN A GRANDES CONSUMIDORES DE ALCOHOL, PACIENTES QUE PROVIENEN DE INSTITUCIONES DE ESTADIA PROLONGADA (ASILOS, CASAS DE REPOSO), USO RECIENTE DE TERAPIA ANTIBIOTICA, COMORBILIDADES MEDICAS MULTIPLES

• STAPHYLOCOCCUS AUREUS SE REPORTA CON MAYOR FRECUENCIA EN EMBARAZADAS, EN PACIENTES MAYORES DE 70 AÑOS CON INFLUENZA RECIENTE, EN PACIENTES CON TRAUMA RECIENTE Y EN ADICTOS A DROGAS VIA PARENTERAL

FILE TM. COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA. LANCET 2003; 362:1991–2001.

ETIOLOGIA DE LA NEUMONIA COMUNITARIA DEL ADULTO SEGUN ENTORNO DE ATENCION. ESTUDIOS EXTRANJEROS.

EtiologíaEtiología Extrahospitalarias(8 estudios)

Intrahospitalarias(35 estudios)

UCI (14 estudios)

N % N % N %

S pneumoniae 890 15,7 8.922 21,7 1.333 21,8

H influenzae 890 3,5 8.922 4,7 1.333 5,1

Gram negativos 1.039 6,7 8.922 3,4 1.333 7,6

S aureus 890 0,2 8.922 1,5 1.333 7,2

M catarrhalis 654 0,0 8.922 1,4 1.148 3,8

M pneumoniae 1.039 4,34,3 8.922 6,86,8 1.333 2,12,1

C pneumoniae 803 13,613,6 8.922 6,96,9 1.148 6,66,6

Legionella sp 1.039 2,02,0 8.922 5,05,0 1.333 7,27,2

Influenza A y B 1.039 6,7 8.922 6,5 1.333 2,7

Otros virus 1.039 11,9 8.922 9,4 1.333 4,8

Mixta 1.039 6,1 8.922 8,2 1.333 5,1

Otros 1.039 1,9 8.922 3,0 1.333 7,9

Desconocida 1.039 51,3 8.922 45,7 1.333 41,8

Consenso Chileno de NAC 2005

TERAPIA ANTIMICROBIANA

• SELECCION DEL ANTIMICROBIANO EMPIRICO Y LAS TERAPIAS DE SOPORTE:

• EPIDEMIOLOGIA LOCAL (PATOGENOS PROBABLES)

• PATRONES DE SUSCEPTIBILIDAD ANTIMICROBIANA

• EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS FARMACOS

• ESTADO CLINICO INICIAL DEL PACIENTE

• EDAD DEL PACIENTE

• PRESENCIA DE COMORBILIDADES

• PRONOSTICO (RIESGO DE MUERTE)

• LUGAR DEL MANEJO (NIVELES DE ATENCION)

• CLASIFICACION DE LOS PACIENTES EN CATEGORIAS DE ATENCION

• RECOMENDACION DE COBERTURA OBLIGATORIA DEL STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE INDEPENDIENTE DE CUALQUIER OTRA CONSIDERACION

CATEGORIZACION CLINICA

• APLICACION DE SISTEMAS DE CLASIFICACION (SCORES) SEGUN GRAVEDAD DEL PACIENTE, REQUERIMIENTOS DE ATENCION Y PRONOSTICO

• CURB-65 CREADO POR LA SOCIEDAD BRITANICA DE TORAX (BTS) PARA IDENTIFICAR PACIENTES QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION Y EL NIVEL DE ATENCION

(IDENTIFICA PACIENTES DE ALTO RIESGO PARA NO SUBESTIMAR LA GRAVEDAD DE LA NAC)





• SMART-COP DESTINADO A PREDECIR QUE PACIENTES REQUERIRAN APOYO RESPIRATORIO INTENSIVO O VASOPRESOR






• ATS MODIFICADOS QUE CORRESPONDEN A CRITERIOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TORAX PARA DEFINIR NEUMONIA GRAVE






• ATS MODIFICADOS QUE CORRESPONDEN A CRITERIOS DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE TORAX PARA DEFINIR NEUMONIA GRAVE

• UTILIZANDO ESTOS SCORES, EL GRUPO DE TRABAJO CONSENSUR PUBLICO LAS RECOMENDACIONES MAS RECIENTES PARA LATINOAMERICA

GRUPO 1

• ESTE GRUPO INCLUYE PACIENTES CON NAC LEVE QUE PUEDEN SER TRATADOS EN FORMA COMPLETAMENTE AMBULATORIA

• GRUPO 1 a: PACIENTES MENORES DE 60 AÑOS SIN EVIDENCIA DE EPOC, TABAQUISMO, ASMA, ALCOHOLISMO O DIABETES MELLITUS

• GRUPO 1 b: PACIENTES DE 60 AÑOS DE EDAD O MAYORES O QUE PRESENTAN LAS COMORBILIDADES ANTERIORES

• LOS AGENTES MAS FRECUENTES SON STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE, LO QUE DETERMINA LOS ANTIBIOTICOS RECOMENDADOS

GRUPO 2

• ESTE GRUPO INCLUYE PACIENTES CON NAC MODERADA QUE PUEDEN SER TRATADOS EN SU DOMICILIO O QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION EN SALA COMUN

• INCLUYE PACIENTES CON CURB-65 DE 1 A 3, SMART-COP < 3 Y AUSENCIA DE CRITERIOS ATS MODIFICADOS PARA INGRESO EN UCI

• GRUPO 2 a: PACIENTES QUE INGRESAN PARA SER MANEJADOS EN SALA COMUN

• GRUPO 2 b: PACIENTES QUE PUEDEN SER MANEJADOS EN SU DOMICILIO O EN INSTITUCIONES DE ESTADIA PROLONGADA (ASILOS)

• LOS AGENTES MAS FRECUENTES SON STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Y HAEMOPHILUS INFLUENZAE. EN MENOR GRADO STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y BGN ENTERICOS

GRUPO 3

• ESTE GRUPO INCLUYE PACIENTES CON NAC GRAVE QUE REQUIEREN HOSPITALIZACION EN UCI Y EN QUE EL ESQUEMA REQUIERE O NO COBERTURA DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• INCLUYE PACIENTES CON CURB-65 DE 2 A 4, SMART-COP > O IGUAL A 3 Y PRESENCIA DE LOS CRITERIOS ATS MODIFICADOS PARA INGRESO EN UCI

• GRUPO 3 a: PACIENTES SIN RIESGO DE PSEUDOMONAS AERUGINOSA

• GRUPO 3 b: PACIENTES CON RIESGO DE PSEUDOMINAS AERUGINOSA

• EN ESTE GRUPO PARTICIPAN TODOS LOS AGENTES POTENCIALES Y EN LOS ESTUDIOS AMERICANOS APARECEN ATIPICOS Y PARTICULARMENTE LEGIONELLA PNEUMOPHYLA

• AQUI TAMBIEN SE CONCENTRAN LAS MAYORES TASAS DE MORTALIDAD

PREVENCION

GRACIAS

Date post:	29-Jun-2015
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