Nutriçãoe HIV/AIDS

HIV

Nutr. Paulo Prati e Prof. Dr. Sandra Maria Lima Ribeiro

2018

2

Estágios do HIV/AIDS

Estágio CD4/mL Condições Clinicas

1 >500 Sem sintomas Dermatites, linfadenopatia

2 350 – 500 Poucos sintomas Dermatites, linfadenopatia

3 200 – 350 Algumas Infecções

Oportunistas (I.O)

Candidíase oral e vaginal, Neuropatia

periférica, Displasia cervical, Herpes

zoster, Febre, diarréia

4 <200 I.O. e AIDS Infecções recorrentes ocasionadas por

fungos (na pele, boca e garganta);

Diarreia crônica há mais de 30 dias, com

perda de peso; Pneumonia; Tuberculose

disseminada; Neurotoxoplasmose;

Neurocriptococose; Citomegalovirose;

Pneumocistose.

Situação da PVHA nos dias atuais

• Diferença entre pacientes vivendo com HIV e com AIDS

• PVHA fazem parte da sociedade produtiva

• Enfrentam os mesmos desafios em comum dos soronegativos

3

4

Mudança do fenótipo da PVHADécada 1980 Hoje

AVANÇOS DAS TARVs

Classes de drogas e principais efeitos colaterais com importância nutricional

ITRN

• Tenofovir

• Zidovudina

• Abacavir

• Lamivudina

• Emtricitabina

ITRNN

• Efavirenz

• Nevirapina

• Etravirina

• Rilpivirina

Inibidores de Protease

• Atazanavir

• Ritonavir

• Darunavir

• Lopinavir

• Tipranavir

Inibidores de Entrada

• Enfuvirtida(Fusão)

• Maraviroque / vicriviroc (correceptores)

Inibidores da Integrase

• Dolutegravir

• Raltegravir

• Elvitegravir

• Cabotegravir

Toxicidade

Mitocondrial

Hipersensibilidade e

hepatotoxicidade

Alterações

metabólicas

e lipodistrofia

Menor ocorrência de efeitos

colaterais

Santos Corraliza & Fuertes Martín. 2006

HIV + TARV = desregulação metabólica complexa

▹Alterações:

▸No gasto de energia

▸No metabolismo lipídico

▸No balanço hormonal

▸Na função imunológica

▸Na composição corporal

6

Mudanças nas necessidades

de macro e micronutrientes

Fields-Gardner Campa A and American Dietetics Association. 2010

Alterações (que se assemelham ao envelhecimento) e o Quadro de

inflamação sistêmica

1. SISTEMA IMUNE

Imunosenescência/

Inflammaging

3. INTESTINO

Alterações na microbiota intestinal

Reflexos na permeabilidade intestinal

Entrada na circulação de fragmentos bacterianos

Inflamação

2. TECIDO ADIPOSO

Agregação de células

imunológicas no tecido

adiposo

HIV e Intestino

Maynard et al. Nature 2012; 489:231-2; Tiihonen K et al. Ageing Res Reviews 2010; 9:107-116; Belkaid &

Naike Nature Immunol 2013; 14(7): 646-653; Borlioux et al. Am J Clin Nutr. 2003; 78: 675-83Belkaid & Naike Nature Immunol 2013; 14(7): 646-653

Intestino: sistema complexo que inclui: células (incluindo células do sistema imune), nutrientes e

microbiota

Sonnenburg JL, Bäckhed F. Nature. 2016 Jul

6;535(7610):56-64.

Função metabólica do intestino: Microbiota, fermentação de carboidratos e

modulação do metabolismo

Acetato

Propionato

Butirato

Carboidratos fermentáveis na dieta

↑ Diversidade

da microbiota

↑ Liberação de

AGCC

AGCC- Energia

para colonócitos

Liberação de

hormônios

(GLP1)

AGCC

gliconeogênese

GLP1- neurônios

hipotalâmicos

GLP1- insulina

Maynard et al. Nature Immunol 2013; 231-241.

Função de proteção do intestino

Danos intestinais não são totalmente revertidos pelas TARVs

11

Mudd, Brenchen, 2014

HIV e tecido adiposo- Lipodistrofia

• Desordens do tecido adiposo, caracterizadas pela alteração seletiva de gordura de várias partes do corpo

• Alterações metabólicas semelhantes ao observado na “síndrome metabólica”

• ↑ Colesterol Total • ↑ LDL-col• ↑ VLDL-col• ↓ HDL-col• ↑ TAG • ↑ Glicose

12

http://www.aids.gov.br/pcdt/10

▹Lipoatrofia: redução da gordura em regiões periféricas,como braços, pernas, face e nádegas

▹Lipo-hipertrofia ou lipoacumulação: acúmulo de gordurana região abdominal, presença de gibosidade dorsal,ginecomastia nos homens e aumento de mamas em mulherese acúmulo de gordura em diversos locais do corpo, como asregiões submentoniana e pubiana etc.;

▹Forma mista: associação de lipoatrofia e lipohipertrofia.

13

Lipodistrofia e HIV 14

16 a 83% com uso de Inibidores de Protease

658 Arq Bras Endrocrinol Metab 2008;52/4

15

Drogas antirretrovirais e seus efeitos metabólicos e na distribuição de gordura

Classe Molécula Abreviatura Lipoatrofia Lipo-hipertrofia DislipidemiaResistência à

insulina

ITRN

Estavudina d4T +++ ++ ++ ++

Zidovudina AZT ++ + + ++

Didanosina ddI +/- +/- + +

Lamivudina 3TC 0 0 + 0

Abacavir ABC 0 0 + 0

Tenofivir TDF 0 0 0 0

Emtricitabina FTC 0 0 0 0

ITRNNEfavirenz EFZ +/- +/- ++HDL ↑ +

Nevirapina NVP 0 0 +HDL ↑ 0

IP

Ritonavir RTV +/- + +++ ++

Indinavir IDV +/- + + +++

Nelfinavir NFV +/- + ++ +

Lopinavir LPV +/- + ++ ++

Amprenavir/fosam

prenavirAPV/FPV +/- + + +/-

Saquinavir SQV +/- + +/- +/-

Atazanavir ATV 0 ++ +/- 0

Darunavir DRV 0 + +/- +/-

Inibidor de

FusãoEnfuvirtida T20 ? ? 0 0

Inibidor CCR5 Maraviroque MVC ? ? 0 0

Inibidor de

IntegraseRaltegravir RAL ? ? 0 0

Fonte: Adaptado de CAPEAU, J., 2002.

Efeitos colaterais específicos dos Inibidores de Protease

Fatores potencializadores:

• Sedentarismo

• Dificuldade locomotora

• Dieta com rica em alimentos processados

16

↑ TNF-alfa e

IL-6

↓ da função do GLUT-4

↑ da função osteoclastos

↓ adiponectina

↑ Ácidos Graxos Livres e Triglicerídeos

↑ Resistência a insulina no

tecido adiposo

Resistência à ação da insulina no

fígado e músculo

Potencial inflamatório do tecido adiposo

Mol Cell Endocrinol 2010;316(2):129-39; Mol Aspects Med. 2012;33(1):26-34.

HIV e Imunosenescência -Envelhecimento normal e com HIV

18

Zapata, Shaw, 2014

-Ambos são acompanhados por um

ambiente inflamatório

-Elevação dos PAMP (pathogen-

associated molecular patterns) e DAMP

(damage-associated molecular patterns)

-Receptores de TLRs e IFN - respostas

de citocinas induzidas por ligações a

esses receptores (células dendríticas

(DC), monócitos e monócitos derivados

de células dendríticas)

Abreviaturas: IFN- interferon; mDNA- DNAS

mitocondrial; TERT- transcriptase reversa de

telomerase; NRTIs= inibidores de transcriptase

reversa nucleotéideos; LPS- lipopolissacarídeos

Sobreposição das contribuições para as doenças metabólicas: TARV, HIV e inflamação sistêmica19

Srinivasa & Grinspoon, 2014

Desnutrição e HIV- energia e proteínas20

HIV- aumento das

necessidades nutricionaisAlimentação

deficiente

Deficiência imunológica

- Menor resistência à ação do

HIV

- Desnutrição proteico

energética secundária

Maior vulnerabilidade a infecções

Deficiência de Micronutrientes

▹Muitas vezes acompanha doenças infecciosas e diarréia crônica:

▹Anemia ferropriva

▹Vitamina D - Mudança do metabolismo dos ossos e cálcio

▹Vitamina A - susceptibilidade à infecção, associada à progressão da

doença e aumento da mortalidade, aumento da transmissão materno-

fetal

21

Fatores associado às deficiências nutricionais e HIV/AIDS

▹Transtornos mentais (cognição e depressão)- motivação reduzida e

capacidade de acesso e preparação de alimentos

▹Instabilidade na estrutura da família ou baixo nível sócioeconômico-

acesso reduzido a alimentos

▹HIV, infeccções orais induzidas por medicação - anorexia e

náuseas, deglutição alterada (esofagite, disfagia, candidiase,

ulcerações, etc)

22

Conduta dietoterápica no HIV/AIDS23 Doença/ acometimento Mecanismos patofisiológicos

Mecanismos metabólicos-

relação com metabolismo

de energia (como e

quanto?) e nutrientes

(quais, como e quanto?)

As recomendações para pessoas

“sem a doença/acometimento”

atendem às necessidades criadas

por essa nova situação?

Quais recursos de avaliação

nutricional podem auxiliar nesse

sentido?

Elaboração da conduta nutricional

“padrão”

Dieta e HIV1. Estado nutricional

▹Bom estado nutricional▹Melhor controle viral▹Melhor resposta imunológica

24

▹Indicadores do bom estado nutricional▹IMC na faixa adequada para a idade▹Massa celular adequada-destaque para a massa magra (chave para o metabolismo, principalmente de proteínas)

Etapas da avaliação nutricional

Anamnese detalhada

Antropometria/Comp. Corporal

(A)

Dados bioquímicos (B)

Dados clínicos (C)

Dados dietéticos (D)

1.Avaliação Nutricional

2.Diagnóstico nutricional

3.Conduta nutricional- Plano dietético

4.Monitoramento/Reavaliação

Dados clínicos (C)- informações necessárias

• Histórico pessoal e familiar de doenças• Comorbidades (hepatites, doença renal, doenças pulmonares, diabetes,

DCV, doenças neurológicas, osteopenia/osteoporose)• Doenças oportunistas• Sinais e sintomas específicos (sintomas gastrintestinais, sono,

disposição, rotina, humor, intolerâncias etc.)• Esquema da TARV (de preferência atual e pregressa)• Estilo de vida e fatores de risco (fumo, drogas ilícitas e lícitas, prática

sexual)

26

Avaliação Clínica (C)- interação drogas-nutrientes27

28

Antropometria e Composição corporal (A)

▹IMC= monitoramento do peso corporal

▹Síndrome da redistribuição de gordura e perda de massa magra▹Muitas dúvidas quanto ao melhor método técnica de avaliação▹DEXA (padrão ouro?), bioimpedância (possibilidade de predição da massa celular), medidas antropométricas básicas

29

Avaliação Bioquímica (B)

▹Disfunção imunológica- marcadores de inflamação (PCR)

▹Alterações do metabolismo proteico- creatinina, nitrogênio urinário, albumina,

transtiretina; hormônios anabólicos (ex. GH e IGF-1)

▹Alterações na sensibilidade insulínica (glicose e insulina)

▹Alteração lipídica (colesterol e frações, TAG)

▹Toxicidade da mitocôndria (marcadores de estresse oxidativo)

▹Acidose láctica (pH sanguíneo)

▹HIV – carga vital (contagem do CD4)

▹Outros efeitos colaterais das TARVs e outros medicamentos (hemoglobina,

hematócrito, tranferrina, vitamina B12, etc)

30

Exames Laboratoriais Rotineiros do SEAP

• Hemograma

• Perfil lipídico fracionado

• Glicemia de jejum e Hb glicada

• Carga viral e CD4/CD8 (quando CV detectável)

• Hormônios da tireoide

• Testosterona

• TGO, TGP, Amilase bilirrubina direta e indireta

• Zinco sérico, Selênio sérico, Vitamina B12

• Função renal: uréia, creatinina

• PCR

• Albumina sérica

31

Avaliação da dieta (D)

▹Alimentos, suplementos esquema de refeições (método de avaliação de

acordo com o perfil da pessoa- R24h, QFA, combinação)

▹Avaliação da capacidade de adesão ao plano alimentar

▹Atenção especial: vitaminas do complexo B, vitaminas A,D, E, selênio

zinco

▹Aspectos afetivos e situacionais da ingestão de alimentos

32

Dieta e HIV/AIDS2. Conduta dietoterápica

▹Prevenção, redução ou melhora da subnutrição

▹Prevenção ou manejo das doenças crônicas associadas, possivelmente por meio do controle da inflamação sistêmica

33

▹Essencial o processo educativo

▹Aconselhamento= estabelecimento de metas

▹Recomendável a busca de suportes (grupos de apoio, equipamentos públicos, etc.)

Mudanças no metabolismo energético

▹Mudança no metabolismo de repouso- o ideal é uma avaliação objetiva, ou um controle específico da ingestão/gasto

34

Calculo Enérgetico – AmbulatorialAlterações no metabolismo de repouso

▹20 - 25 kcal/kg de peso atual - Redução do Peso

▹30 - 35 kcal/kg de peso atual - Manutenção do Peso

▹35 - 40 kcal/kg de peso atual - Aumento do Peso, Hipertrofia Muscular, Terapias de Resgate, Sintomáticos

35

Calculo Energético – Acamados

▹TMB▹Harris & Benedict Homens: 66,5 + (13,75 x P) + (5 x E) – (6,77 x I)

▹Mulheres: 655,1 + (9,65 x P) + (1,85 x E) – (4,68 x I)

▹Fator injúria AIDS = 1,4 ou + 40%

▹Necessidade energética = TMB x Fator Atividade (FA) x Fator Injúria (FI) x Fator Térmico (FT)

36

Fator Térmico: 38 ºC = 1,1 39 ºC = 1,2 40 ºC = 1,3

Metabolismo de carboidratos

▹Alterações na sensibilidade à insulina▹Geralmente baixa ingestão de fibras (como na maioria da população)

37

Aconselhamento sobre a importância das

fibras

Ajustes no padrão alimentar e hábitos

Carboidratos de baixo índice glicêmico

Metabolismo lipídico

▹Ajustes na proporção de ácidos graxos (saturados, poli e mono)▹Ajustes na relação w-3 /w-6 (poucos estudos ainda)

38

• Mudanças no estilo de vida: exercício físico com ganho de

massa muscular, educação nutricional

• Ajustes na TARV

• Tratamento farmacológico para as alterações metabólicas

ou tratamentos cirúrgicos

Metabolismo proteico

▹Fundamental para a imunidade▹Necessidades aumentadas? (ainda há controvérsias)▹Avaliação atrelada a exames bioquímicos e de composição corporal

39

Calculo Proteico

▹1,1-1,5 g/kg peso atual – Manutenção do peso

▹1,5 – 2,0 g/kg peso atual – Sintomáticos, Hipertrofia muscular por treino, hepatite crônica

▹0,6 a 1,0 g/kg peso atual - Insuficiência Renal- conduta conservadora

40

Uso de alimentos proteicos como carnes, feijões, cereais integrais, leites e queijos

inclusive leite em pó fracionados em todas as refeições , manter pool proteico de

aminoácidos;

Suplementos comerciais quando necessário

Micronutrientes

✓ HIV- condição inflamatória crônica✓ Necessidade aumentada de

micronutrientes em especial(potencialmente anti-inflamatórios).

✓ Garantir a oferta pela dieta✓ Dieta Variada e Colorida✓ Educação Nutricional

41

CD4+

Zinco

Vit C

Selênio

B12

Vit A

Vit E

Suplementações Utilizadas no SEAP

▹Vitamina D – 7000UI / semana▹Vitamina C – 500mg/dia▹Sulfato Ferroso – 40 mg/dia▹Sulfato de Zinco – 70mg / dia▹Complexo B (50% das RDIs por cápsula) – 1 a 2 cápsulas /dia▹Glutamina – 10 a 20 g/dia

42

Avaliar

necessidade

Outras Recomendações

▹Necessidade de Líquidos: 30-35 mL/kg de peso

▹Diarréia: reduzir fibras insolúveis, glutamina, lactose, gorduras , alimentos fontes de caféina

▹Estimular atividades físicas com foco em ganho de massa muscular

▹Consumo de Micronutrientes

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Manejo dietético na pratica

• Fracionamento das refeições

• Distribuição dos nutrientes (macro e micros)

• Aumento calórico quando necessário: uso de óleos vegetais, leites em pós, hipercalóricos (lembrando da importância do azeite de oliva extra-virgem)

• Preparações estratégicas como sucos, bolos, vitaminas, caldos, etc

• Atenção ao uso excessivo de açúcar!

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Manejo de complicações

▹Monitoramento do peso corporal e da composição corporal

▹Monitoramento dos lipídeos plasmáticos

▹Monitoramento da sensibilidade à insulina

▹Monitoramento da perda óssea

▹Intervenção no estilo de vida

45

46

Evitar cafeína

Evitar leite; queijos devem ser

consumidos conforme tolerância

Evitar alimentos formadores de

gases (gorduras, açúcar,certos

vegetais)

Suplementação de TCM,

glutamina, zinco e fibras solúveis

Dieta com consistência branda , preferir

raízes , tubérculos e carnes magras

Ingestão de líquidos (sucos, sopas,

bebidas isotônicas, e soro caseiro)e

garantir 200 mL de líquidos a cada

evacuação.

Fracionamento da dieta, 5 a 8 refeições

Manejo das fibras dietéticas: aumentar

solúveis e reduzir insolúveis (evitar

cascas e folhas cruas)

Diarréia

Inapetência

▹Aumento do número de refeições por dia, 5 a 8 pequenas refeições.

▹Grande densidade energética proteica por refeição

▹Sucos, que podem ser combinados com suplementos

▹Refeições em temperatura ambiente a fria

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Deglutição Alterada

▹Alimentos líquidos, pastosos ou de consistência macia (purê de batatas, sopas, caldos, iogurte, ricota, massas, com queijo, ovos mexidos, cremes, mingau Ingerir os alimentos frios ou a temperatura ambiente)

▹Estimular o apetite com alimentos preferidos, podem ser amassados ou batidos.

▹Evitar fibras cruas como saladas e frutas duras

▹Evitar alimentos ácidos (frutas cítricas, refrigerantes), alimentos salgados, condimentados e picantes.

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Desfechos Neurológicos

▹Dietas pastosas

▹Possivelmente alimentação será assistida

▹Nutrição Enteral

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