O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
O Doente Cirúrgico
“We say to you: with so much power, walk carefully and humbly; do no harm; walk
carefully so that the granite weight of that power does not crush; Abide with us.”
Berger, 1996
A avaliação inicial de um doente, cirúrgico ou não, é o cerne do diagnóstico, e
consequentemente, do tratamento. A recolha da história médica e o exame objectivo
devem, por isso, ser realizados de forma ordenada e sequenciada, de modo a oferecermos
as melhores e mais apropriadas soluções aos doentes nos procuram. Os meios
complementares de diagnóstico são meios adjuvantes e orientados em função da nossa
observação. Porém, ordem e sequência não significam rigidez e inflexibilidade!
A avaliação do doente cirúrgico compreende:
Avaliação clínica;
Avaliação da indicação;
Avaliação do risco.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
A Avaliação Clínica
A avaliação clínica, que é composta pela anamnese, história pregressa e exame objectivo,
inicia-se no momento em que vamos buscar o doente à sala de espera. Sempre que se
trate de uma consulta de primeira vez devemo-nos apresentar enquanto o
cumprimentamos. Enquanto o acompanhamos ao gabinete podemos introduzir algumas
perguntas orientadas, como “Tem passado bem? O que o traz cá hoje?”, obtendo assim já
alguma informação referente ao motivo da consulta. Já no gabinete verificamos se os
dados referentes à sua identificação estão completos e correctos. O nome, género, idade,
raça, estado civil, profissão, religião, naturalidade, residência e médico assistente são
importantes, pois permitem o enquadramento bio-socio-cultural do doente. Por último
vamos preocuparmo-nos com o motivo da consulta, identificando a queixa principa,
sintomas associados e o tempo de evolução destes.
Um aspecto importante na recolha dos dados é a interpelação directa do doente, seja este
uma criança, jovem, adulto ou idoso. Quando existem dificuldades de comunicação, por
exemplo um doente surdo, mesmo que acompanhado, não deve ser ignorado enquanto
colocamos as questões ao acompanhante. Afinal, este pode nos fornecer alguns dados
objectivos, mas representa uma interferência significativa na descrição dos sintomas uma
vez que o que nos relata é a sua interpretação das queixas do doente. Uma forma simples
de ultrapassar esta barreira é a utilização de escalas de dor. Qualquer doente é capaz de
indicar onde lhe dói e identificar qual a intensidade que atribui à sua dor.
Anamnese
A anamnese não é mais do que a história da doença actual, incluindo a descrição dos
sintomas iniciais (o que sente?, onde sente?, quando começou?, qual a frequência e
duração?, há desencadeantes ou atenuantes?, a dor irradia?,…), dos sintomas associados
(quando, onde e como começaram?, como evoluíram?,…) e da repercussão na saúde e
qualidade de vida do doente. Não devemos esquecer de indagar sobre tratamentos
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
prévios realizados para aliviar a queixa actual. É importante saber quais os tratamentos e
resultados obtidos, como e quais eram as queixas na altura e como evoluíram.
História Pregressa
A história pregressa é a história médica passada do doente. Inclui a pesquisa das doenças
anteriores e doenças associadas, assim como dos internamentos hospitalares, com a
respectiva causa e duração, das intervenções cirúrgicas, das possíveis alergias (sempre
que um doente afirma ser alérgico, é nossa obrigação explorar o episódio inicial, saber
como e quando foi a exposição inicial, o que aconteceu, se foi necessária intervenção
médica, ou mesmo se foram realizados testes cutâneos), das vacinas, dos acidentes e
traumatismos relevantes, de transfusões sanguíneas e procurar doenças de transmissão
genética ou tendência familiar (hemofilias, diabetes, …). Os hábitos alcoólicos, tabágicos,
dieta alimentar e a prática de exercício físico são também relevantes.
Uma parte fundamental, mas por vezes complicada de realizar, é a recolha de dados sobre
a medicação, actual e passada, que acompanhe o doente. A história da medicação
passada pode ser quase impossível de registar, e o valor clínico desta informação pode ser
questionável, porém o conhecimento da medicação actual é fundamental para a correcta
orientação clínica do doente. Se este não sabe quais os fármacos que está a tomar, então
numa próxima consulta deve trazer uma lista com toda a informação, fármaco, posologia
e duração do tratamento, para podermos avaliar e prever possíveis complicações ou
interacções resultantes do nosso plano de tratamento.
Nunca devemos tratar um doente, em especial do ponto de vista cirúrgico, sem termos
reunidos estes dados.
A história médica resumida (idade, estado de saúde e doenças associadas, e causa do
falecimento) dos parentes em 1º grau deve também ser registada.
Revisão Geral de Órgãos
A revisão geral de órgãos é como o nome indica uma revisão do estado global do doente.
Na nossa área deve ser sucinta e abreviada, compreendendo:
Geral Astenia, adinamia, anorexia, perda ponderal, sono, arrepios, febre, sudorese nocturna…
Pele Coloração, hidratação, prurido, exantemas, icterícia, infecções cutâneas, alterações das unhas (coiloníquia, dedos em baqueta)…
S. Hematopoiético Anemia, petéquias, equimoses, aranhas vasculares, diáteses hemorrágicas, esplenomegália…
SNC Cefaleias, orientação no espaço e no tempo, convulsões, vertigens,
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
paralisias, parestesias, atrofias musculares, tremores…
Olhos Visão, presença de óculos, dor, lacrimejo, epífora, edema, escotomas…
Ouvidos Zumbidos, surdez, otorreia, otorragia, otorráquia…
Nariz Epistáxis, coriza, rinorreia, sinusite…
Boca/Dentes Peças dentárias, cáries, próteses, abcessos, higiene oral…
Pescoço Dor, tumefacções, fístulas, adenopatias…
Exame Objectivo
O exame objectivo é composto pela inspecção, palpação, percussão e auscultação. Este
pode ser geral ou aplicado a um ou mais sistemas de órgãos específicos. Grosso modo a
inspecção é uma observação cuidada e orientada na qual podemos incluir o registo dos
sinais vitais (pulso, tensão arterial, temperatura), do tipo constitucional, da postura e
idade aparente/idade real e do Índice de Massa Corporal (IMC = peso Kg/(altura m)2).
Sinais Vitais
O pulso, o número de ciclos cardíacos por minuto, pode ser palpado em várias áreas. Por
ser fácil e bastante acessível o pulso radial é a
primeira escolha. Este é sentido colocando os
dedos indicador e médio na superfície flexora
externa do pulso. Para além de contarmos a
pulsação, devemos ainda notar o ritmo e a
amplitude do pulso. Os valores normais para
um adulto variam entre os 60 e 100 batimentos
por minuto.
A tensão arterial é uma medida periférica da função cardiovascular. Os
esfingomanometros eléctricos são bastante sensíveis, tendo a vantagem de nos
apresentarem também uma medição do pulso, porém não nos informam dos restantes
parâmetros de avaliação do pulso. Quando necessitamos de várias medições, ou quando
encontramos dificuldade em obter uma leitura clara, devemos esperar 15 segundos entre
medições de modo a evitar congestão venosa e, consequentemente leituras incorrectas.
Para uma medição correcta o braço deve estar ligeiramente flectido e confortavelmente
apoiado numa mesa, almofada ou na nossa mão. Idealmente o braço deve estar livre de
roupa, ou pelo menos devemos eliminar ao máximo a interferência desta. Roupa elástica
ou muito apertada vai alterar a medição e deve, por isso, ser evitada.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Envolvemos, então, o braço com uma braçadeira apropriada, sendo que o bordo inferior
desta deve ficar a cerca de 2 dedos da fossa antecubital. Depois de identificarmos
correctamente, por palpação, a artéria braquial pousamos o estetoscópio sobre esta e
insuflamos a braçadeira até cerca de 20 a 30 mmHg após deixarmos de sentir o pulso
periférico e iniciamos a desinsuflação com diminuições de 2 a 3 mmHg (por uma questão
de comodidade o mais comum é a insuflação inicial até cerca dos 200 mmHg). O primeiro
som audível, normalmente duplo, corresponde ao valor sistólico, os sons vão-se repetindo
e quando este se torna abafado e desaparece registamos, então, o valor diastólico. O
intervalo entre os valores da pressão sistólica e diastólica, a pressão do pulso, considerado
saudável é de 30 a 50 mmHg.
O intervalo considerado normal para a tensão arterial no adulto é 90 – 140 mmHg.
Inspecção: observação “com olhos de ver” dos sistemas de órgãos de interesse;
Palpação: utiliza as mãos e os dedos para, através do tacto, reunir informação; pode ser
superficial ou profunda, dependendo da pressão empregue (cerca de 1 cm ou 4 cm,
respectivamente); uma nota de atenção: a abordagem deve ser sempre gentil, de
preferência com unhas curtas, para evitar desconforto, e luvas, para evitar a
contaminação (NUNCA FAZER PALPAÇÃO EXTRAORAL SEGUIDA DE INTRAORAL COM AS
MESMAS LUVAS!!, os comensais e patogéneos cutâneos e orais são diferentes) e as mãos
devem estar quentes, não só por uma questão prática, mas, principalmente, por uma
questão simbólica que representa o nosso respeito pelo doente e pelo privilégio que ele
nos concede em observá-lo!;
A palpação do pescoço, com identificação da posição da traqueia em relação à linha média
(com ambos os polegares) e a identificação da cartilagem tiroideia (com o indicador e
polegar) deve ser realizada de frente e ligeiramente lateral ao doente. Quanto à palpação
dos lobos da tiróide, esta deve ser feita a partir de uma posição posterior ou lateral ao
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
doente. Não devemos palpar a glândula tiróide a doentes que estejam sob suspeita de ou
diagnosticados com hipertiroidismo.
Percussão: vibração e respectivas ondas sonoras obtidas através do contacto entre dois
objectos, um contra o outro. Na nossa avaliação apenas a percussão dos seios peri-nasais
pode ser relevante como forma de identificar e despistar situações de sinusite. A
percussão dentária é feita, por exemplo, com o cabo do espelho, e é particularmente útil
na identificação de patologia pulpar.
Auscultação: escutar os sons produzidos pelo corpo com a amplificação produzida pelo
estetoscópio. Na Medicina Dentária aplica-se apenas para a auscultação dos sons
articulares produzidos pela ATM.
Observação Extra-oral
A observação extra-oral compreende:
INSPECÇÃO PALPAÇÃO AUSCULTAÇÃO
Região peri-oral Esqueletos craniofacial ATM
Lábios Tecidos moles e músculos da mastigação Simetria e desvios nas
comissuras
Sulcos nasogenianos Gânglios
DVO
Mímica facial ATM
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Um dos aspectos mais relevantes para a realização de um bom acto cirúrgico é um bom
acesso e boa visualização da área a ser intervencionada. Assim, a avaliação da abertura
bucal é relevante; uma abertura bucal com menos de 40mm, corresponde a uma limitação
desta e um movimento de lateralidade com menos de 8mm, representa também uma
limitação.
Seguidamente a observação da face deve incluir uma visão frontal e uma de perfil. Para
detectar pequenos desvios ou tumefacções a inspecção cefalocaudal, observando o
doente já reclinado na cadeira, é também fundamental. Para ajudar a avaliar a simetria
podemos utilizar uma espátula de madeira, comparando a hemiface direita com a
esquerda, o plano bipupilar e o plano oclusal e o alinhamento do plano oclusal com a face.
Exame Neurológico Extra-oral
Nervo Trigémio (V)
O nervo trigémio é responsável pela enervação motora dos músculos da mastigação,
estando, por isso, envolvido nos movimentos de abertura, clenching (apertamento) e
mastigação, pelo que para o avaliar devemos procurar atrofias, tremores e desvios
mandibulares em função. É conveniente, ainda, proceder à palpação dos músculos da
mastigação.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
FUNÇÃO POSIÇÃO DO OPERADOR
PALPAÇÃO EXTRA-ORAL
PALPAÇÃO INTRA-ORAL
MÚSCULO TEMPORAL
Encerramento e reposicionamento da mandíbula
Atrás do doente. Pedir ao doente para apertar facilita na identificação dos feixes.
Feixe Anterior (adiante da ATM e acima da apófise zigomática) Feixe Médio (acima da ATM) Feixe Posterior (atrás da ATM)
Bimanual, permite sentir o tendão de inserção na apófise coronóideia. (uma mão intra-oral, outra mão extra-oral)
MÚSCULO MASSÉTER
Encerramento mandibular Porção superficial faz protusão Porção profunda estabeliza os côndilos
Lateralmente, do lado oposto ao que se pretende palpar. Atrás do doente na palpação bimanual extra-oral. Apertamento facilita identificação dos feixes.
Porção profunda (abaixo da arcada zigomática) Porção superficial (deslizando de cima a baixo)
Não se aplica.
MÚSCULO PTERIGOIDEU
INTERNO
Encerramento e protusão na contacção simultânea. Lateralidade na contracção unilateral.
Atrás do doente. Rolos de algodão em intercuspidação.
Muito difícil. Bordo inferior e interno da mandíbula.
Não se aplica.
MÚSCULO PTERIGOIDEU
EXTERNO
Feixe superior faz encerramento forçado. Feixe inferior faz abaixamento, protusão (simultânea) e lateralidade (unilateral).
Atrás ou lateralmente ao doente.
Avalia-se pela resistência ao movimento. Colocar a mão por baixo do queixo e pedir para abrir contra resistência.
Não se aplica.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
MÚSCULO TEMPORAL
MÚSCULO MASSÉTER
MÚSCULO PTERIGOIDEU
INTERNO
MÚSCULO PTERIGOIDEU
EXTERNO
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Dois reflexos estão presentes no território de enervação do nervo trigémio: o reflexo
corneano, estimulado pela percussão das córneas, sobrancelhas ou pálpebras,
observando-se a contracção bilateral dos músculos orbiculares dos olhos, e o reflexo da
contractura mandibular (Jaw Jerk), desencadeado pela percussão do mento ou incisivos
inferiores na posição de repouso, observando-se a contracção dos músculos masséteres.
Ambos estes reflexos podem estar ausentes sem que isso signifique lesão do nervo.
Uma lesão periférica do nervo trigémio vai,
então, caracterizar-se pela diminuição do
tónus muscular dos músculos da
mastigação, com evidente encovamento na
região superior ao malar, clenching muito
diminuído e a capacidade de abrir contra-
resistência vai evidenciar um desvio
mandibular para o lado paralisado. Uma
lesão central não vai apresentar sinais
clínicos evidentes porque o suprimento
para o respectivo núcleo é bilateral.
Nervo Facial (VII)
A componente motora do nervo facial é responsável pela importante função da mímica
facial. A sua avaliação inicia-se no primeiro momento em que falamos cara-a-cara com o
doente, procurando assimetrias na expressão facial, pequenos “tics” ou movimentos
anormais, o articular dos sons “b, m e p” e sinais de fraqueza muscular, como comissuras
invertidas, sulco naso-labial esbatido e fraqueza da pálpebra inferior. A fraqueza da
pálpebra inferior caracteriza-se pela exposição da esclera do lado paralisado quando o
doente encerra os olhos, uma vez que desse lado a pálpebra não vai encerrar; este é o
sinal de Bell.
Este fenómeno é importante na distinção
entre paralisia central e periférica. Na
paralisia central apenas a hemiface inferior
contralateral vai ser afectada, pois a testa
recebe enervação bi-hemisférica, o que não
acontece com as porções média e inferior da
face. Na paralisia periférica toda a face
homolateral vai ser afectada e vamos
encontrar o sinal de Bell.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Se a lesão tiver origem no interior do canal do facial, antes da saída do nervo do buraco
estilo-mastoideu, vai ocorrer alteração ou perda do gosto nos 2/3 anteriores da língua,
porém se a lesão for já após a saída do buraco estilo-mastoideu tal não acontecerá. Outro
aspecto relevante, indicativo da duração da lesão, é que quando a lesão já é duradoura ou
ocorreu uma recuperação incompleta ao tentarmos activar um grupo muscular vai ocorrer
uma contracção difusa de todos os músculos da face. Este fenómeno denomina-se de
sinquinese.
AVALIAÇÃO DA EXPRESSÃO FACIAL
Elevação das sobrancelhas Encerramento forçado dos olhos Enrugar da testa Franzir da face Sorrir Mostrar os dentes Assobiar Encher as bochechas com ar (“cara de macaco”)
Para finalizar o exame extra-oral devemos agora proceder à palpação dos gânglios da
cabeça e pescoço, da ATM e auscultação desta nos casos em que se justifique.
A palpação do pescoço deve ser realizado por
detrás do doente e é bilateral. Deve ser
realizada pela seguinte ordem: gânglios
occipitais, gânglios pós-auriculares, gânglios
pré-auriculares, gânglios parotídeos, gânglios
retro-faríngeo, gânglios submandibulares,
gânglios submentonianos, gânglios cervicais
antriores, gânglios cervicais profundos e
gânglios cervcais posteriores profunfos.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
A importância da palpação
dos gânglios prende-se, não
só com o seu aumento nas
infecções dentárias e de
garganta, mas
principalmente por serem
vias de disseminação de
células tumorais para os
tumores da cabeça e
pescoço. Assim foram
determinados níveis de
invasão ganglionar para o carcinoma pavimento-celular (CPC) que são também utilizados
para orientação do prognóstico, uma vez que quantos mais níveis envolvidos ou se
verificar a invasão do nível V pior é o prognóstico.
NÍVEL GANGLIONAR
I II III IV V
GÂNGLIOS ENVOLVIDOS
Gânglios submentonianos e submandibulares
Gânglios jugulares superiores
Gânglios jugulares médios
Gânglios jugulares inferiores
Triângulo cervical posterior Cadeias cervical transversa e espinhal acessória
CPC DA CAVIDADE ORAL
+
+++
+
CPC DA GLÂNDULAS SUBMANDIBULAR
+
+
CPC DA GLÂNDULA PARÓTIDAS
+
+
+
CPC DA LÍNGUA +
A palpação da ATM deve ser simultânea e bilateral colocando os dedos adiante do tragus
e sentindo os pólos externos dos côndilos. Deve ser feita uma ligeira pressão interna
durante a palpação e esta deve realizar-se na posição de repouso, movimentos de
abertura e excursivos e na abertura máxima. Na abertura máxima os dedos devem
deslizar para dentro e para trás de modo a sentirem o pólo posterior dos côndilos. Outra
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
forma de avaliar o pólo posterior do côndilo é pela palpação dentro da porção externa do
meato auditivo externo. O posicionamento incorrecto dos dedos adiante da articulação
permite a palpação do feixe profundo do músculo masséter, podendo originar erros na
correcta identificação do local da sintomatologia!
A auscultação da ATM é útil para confirmação dos sons articulares, estalidos ou
crepitações, e é realizada colocando o estetoscópio sobre a articulação. Não se deve
tentar avaliar os sons articulares colocando o dedo no interior do canal auditivo externo,
pois estão descritos sons que não estão presentes na função normal.
Observação Intra-oral
A observação intra-oral compreende:
INSPECÇÃO PALPAÇÃO
Mucosas Tonicidade
Rebordos residuais Fundos de vestíbulo e sulcos paralinguais
Fístulas Rebordos residuais
Palato Pavimento bucal
Língua (bordos, papilas, movimentos, simetria, atrofia ou fasciculações)
Orifícios de drenagem das glândulas salivares
A observação intra-oral deve ser feita com boa iluminação, utilização de espelhos ou
afastadores e a língua deve ser manipulada com recurso a uma compressa para coreccta
observação dos bordos posteriores. Para
permeabilização e avaliação dos canais
excretores das glândulas salivares deve ser
utilizada uma sonda lacrimal e aconselha-se
a utilização de réguas metálicas para a
medição das dimensões de lesões intra-
orais.
Exame Neurológico intra-oral
Nervo Grande Hipoglosso (XII)
O nervo grande hipoglosso é um nervo motor responsável pela motilidade da língua.
Então para avaliar este nervo vamos inspeccionar a língua em repouso e em protusão,
avaliando a simetria, presença de tremores, fasciculação, atrofia ou desvio da linha média
e articulação dos sons l, t, d e n. O doente pode ainda referir dificuldade em deglutir.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Os movimentos da língua para fora, para os lados, para cima,
para baixo e o tónus contra o indicador através da bochecha
são sequencialmente testados. Em caso de lesão unilateral
central a língua desvia para o lado
oposto da lesão, enquanto que nas
lesões unilaterais periféricas a língua
desvia para o lado afectado. Em
repouso porém a ponta da língua
encontra-se desviada para o lado
saudável.
Nervo Glossofaríngeo (IX)
O nervo glossofaríngeo tem função
motora na deglutição e é responsável
pelo reflexo do vómito. É avaliado
pelo posicionamento da úvula e do
véu palatino. Pede-se ao doente para
dizer “Ah” e “Eh” e observa-se o
comportamento da úvula, que vai ser
puxada para o lado saudável,
enquanto a sua ponta “aponta” para
o lado afectado. Este fenómeno
denomina-se sinal de cortina de
Vernet. Tal só se verifica em lesões centrais que são, portanto, contralaterais ao desvio. As
lesões periféricas são assintomáticas pois o núcleo ambíguo recebe informação de ambos
os hemisférios.
A Avaliação da Indicação
A avaliação da indicação prende-se com a opção pelo tratamento cirúrgico como a mais
correcta e adequada ao caso. É uma indicação clínica, mas que tem que ser discutida,
obrigatoriamente, com o doente e é este que decide se aceita ou não o tratamento
cirúrgico. Apesar da indicação cirúrgica pode ser possível recuperar ou manter um dente
por algum tempo sem que isso signifique doença activa ou risco para o doente, e é
exactamente este equilíbrio entre patologia, indicação absoluta (fractura vertical
radicular) /indicação relativa (i.e. lesão periapical ou lesão avançada de furca) e vontade
do doente que nos permite prosseguir, ou não, com o tratamento pretendido.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
As principais indicações para o tratamento cirúrgico são:
1. Patologia pulpar sem indicação para tratamento endodôntico;
2. Doença periodontal grave;
3. Traumatismos;
4. Raízes ou fragmentos dentários;
5. Motivos ortodônticos, protéticos e estéticos;
6. Dentes inclusos, supranumerários, retidos e sem função (também decíduos);
7. Focos de infecção em doentes de risco;
8. Dentes que traumatizam os tecidos;
9. Dentes na linha de radiação terapêutica;
10. Condições patológicas do osso vizinho;
11. Motivos socioeconómicos.
A Avaliação do Risco
A avaliação do risco diz respeito ao tipo de tratamento a efectuar, electivo (não urgente) e
não electivo (urgente) e ao risco médico que o doente representa. Para avaliar esse risco
foi desenvolvido, em 1962, um sistema de classificação pela Sociedade Americana do
Anestesiologistas (American Society of Anesthesiologists, ASA) que considera 6 níveis:
I Normal, paciente saudável. Sem modificações ao tratamento, Protocolo de Redução de Ansiedade (PRA).
II Doença sistémica ligeira a moderada. Possibilidade de modificações, PRA.
III Doença sistémica severa, limitante, mas não incapacitante.
Modificações. PRA e consulta com médico assistente mandatórias.
IV Doença sistémica severa, limitante e com risco de vida.
Tratamento electivo contra-indicado. Tratamentos não invasivos de emergência no consultório. Tratamentos invasivos em meio hospitalar. Consulta com médico assistente obrigatória.
V Moribundo, com 24 horas com ou sem cirurgia. Apenas tratamento paliativo em meio hospitalar.
VI Clinicamente morto, aguardando colheita de órgãos.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Os doentes ASA I são 100% saudáveis, não sendo portadores de qualquer patologia
sistémica, não necessitando, por isso, de qualquer alteração ou cuidado extra na rotina
operatória.
Os doentes ASA II são já portadores de alguma patologia sistémica, tolerando menos a
ansiedade resultante do procedimento cirúrgico, mas com ligeiras modificações na rotina
operatória podem receber tratamento sem riscos acrescidos. São exemplos de doentes
ASA II a grávida saudável, o indivíduo saudável com mais de 60 anos, o doente com
alergias medicamentosas, o doente com hipertensão arterial controlada, o doente
diabético não insulino-dependente (tipo II), o doente epiléptico bem controlado (sem
crises no último ano), o doente asmático estável e os doentes com hiper ou hipotiroidismo
controlados.
No caso dos doentes ASA III algum cuidado é recomendado. Estes doentes não exibem
sinais e sintomas quando em repouso, mas têm muito pouca tolerância a esforços e
ansiedade, obrigando a cuidados redobrados, modificações significativas na rotina
operatória e recomenda-se o contacto com o médico assistente (tanto para confirmação
da condição exacta do doente, como para possíveis ajustes a alguma terapêutica
fundamental para o doente). São exemplos de doentes ASA III o doente diabético insulino-
dependente (tipo I) bem controlado, o doente com hiper ou hipotiroidismo sintomático, o
doente pós EAM ou AVC com mais de 6 meses e sem complicações residuais, o doente
com hipertensão arterial avançada (160-199 mmHg/95-114 mmHg), o doente epiléptico
com crises no último ano, o doente asmático com crises recentes e não controladas, o
doente com angina estável, o doente com ICC com ortopneia (edema nos tornozelos ou
com necessidade de mais de 2 almofadas) e o doente com DPOC.
Nos doentes ASA IV o tratamento electivo é possível, mas deve ser realizado em meio
hospitalar onde todos os meios de suporte avançado de vida estão presentes. No caso de
tratamentos não electivos deve-se proceder de forma não invasiva, aguardando a
estabilização do quadro clínico do doente. Toda a intervenção invasiva que seja necessária
tem obrigatoriamente que ser realizada em meio hospitalar. Exemplos de doentes ASA IV
são o doente com angina instável, o doente com EAM ou AVC com menos de 6 meses, o
doente com hipertensão descontrolada (200 mmHg/115 mmHg ou mais elevada), o
doente com disritmias, o doente com ICC ou DPOC severa com necessidade de cadeira de
rodas ou terapia suplementar com oxigénio e o doente diabético insulino-dependente
descontrolado.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Outro aspecto relevante na avaliação do risco é a indicação para profilaxia antibiótica.
O protocolo, simplificado, recomendado pela OMD para os doentes com risco de
endocardite bacteriana é o seguinte:
Regimes de Terapêutica Profilática da Endocardite Bacteriana em Doentes de Risco antes das Intervenções Dentárias
FÁRMACO (per os) DOSE ADULTOS DOSE CRIANÇAS
Amoxicilina 2 g 1 hora antes 50 mg / kg 1 hora antes
Clindamicina 600 mg 1 hora antes 20 mg / kg 1 hora antes
Azitromicina 500 mg 1 hora antes 15 mg / kg 1 hora antes
Para a aplicação prática deste protocolo é necessário reconhecer quais os procedimentos
que originam bacteriémias significativas e quais os doentes de risco que beneficiam desta
abordagem:
PROCEDIMENTOS COM PROFILAXIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA
PROCEDIMENTOS SEM PROFILAXIA ANTIBIÓTICA RECOMENDADA
Exodontia Anestesia local
Tratamentos periodontais (cirurgia, alisamento radicular, sondagem, TSP, colocação de dispositivos subgengivais)
Restaurações e preparação dentária em prótese fixa com ou sem fio de retracção gengival
Cirurgia de implantes e reimplantação dentária
Colocação e cimentação de espigões
Endodontia e cirurgia endodôntica (sempre que se ultrapasse o apex)
Colocação do dique de borracha
Cimentação de bandas ortodônticas Remoção pós-operatória de suturas
Anestesia intraligamentar Colocação de próteses removíveis ou dispositivos ortodônticos
Destartarização de dentes ou implantes quando se prevê hemorragia
Activação de aparelhos ortodônticos
Impressões dentárias, aplicação tópica de flúor e radiografias
Esfoliação de dentes decíduos
De referir, para nossa sorte, que a maioria dos doentes que necessitam de fazer profilaxia
antibiótica por risco de endocardite bacteriana estão devidamente informados do facto e
são eles os primeiros a alertarem-nos para a necessidade de tal procedimento. É, porém,
conveniente termos sempre à mão uma listagem com as patologias de risco elevado e de
risco moderado para consulta em caso de dúvida.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Doenças associadas ao risco de Endocardite Bacteriana
Profilaxia Recomendada Profilaxia Não Recomendada RISCO ELEVADO RISCO MODERADO
Antecedentes de endocardite bacteriana
Maioria das restantes cardiopatias congénitas
Comunicação inter-auricular tipo ostium secundum isolada
Reparação com sucesso de comunicação inter-auricular ou inter-ventricular (após 6 meses)
Próteses valvulares (biológicas e homoenxertos)
Disfunção valvular adquirida (cardiopatia reumática)
Cirurgia prévia de revascularização coronária ou angioplastia
Prolapso da válvula mitral sem insuficiência
Cardiopatias congénitas cianóticas (ventrículo único, transposição dos grandes vasos, tetralogia de Fallot)
Cardiomiopatia hipertrófica Sopros fisiológicos, funcionais ou inocentes
Prévia doença de Kawasaki sem disfunção valvular
Construções cirúrgicas de “shunts” ou canais sistémicos pulmonares
Prolapso da válvula mitral com insuficiência valvular ou espessamento dos folhetos
Prévia cardiopatia reumática sem disfunção valvular
Uso de “pacemakers” ou de desfibrilhadores implantados
Alguns doentes beneficiam também de um regime antibiótico profilático, não por risco de
uma endocardite bacteriana, mas devido ao seu comprometimento sistémico e risco de
infecção e cicatrização alteradas. Estes doentes requerem uma regime de antibioterapia
adequada por um período mínimo de 7 dias a começar 2 ou 3 dias antes ou no dia do acto
cirúrgico, consoante as necessidades específicas de cada doente de acordo com a sua
patologia de base e o quadro clínico do momento.
Doentes que requerem profilaxia antibiótica pelo comprometimento sistémico
Diabéticos mal controlados Anemia falciforme
Transplantados com terapia imunosupressora Corticoterapia em doses elevadas
Doentes em diálise
Próteses articulares recentes (menos de 6 meses)
Doentes imunodeprimidos (SIDA)
Alcoolismo crónico “ Shunt” por hidrocefalia
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Após a avaliação do risco devemos lembrar-nos de alguns cuidados básicos que são
mandatórios na abordagem de doentes medicamente comprometidos. Em todos os casos
uma história médica é fundamental para identificar atempadamente todos os factores de
risco presentes.
PATOLOGIA CONSULTA E POSIÇÃO
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
INTERACÇÃO MEDICAMENTOSA
ALTERAÇÕES DENTÁRIAS
{!}
CARDIOVASCULAR (angina, AVC, EAM,
arritmias)
½ ou fim da manhã Início da tarde Sentada
Anticoagulantes
Bloqueadores canais de Cálcio
Dor ramificada à mandícula esquerda no EAM Reacções liquenóides e AVG
ANSIEDADE Não usar vasoconstrictor 6 meses após AVC ou EAM
Nos doentes com pacemaker devem ficar na posição supina e afastados cerca de 30 cm dos aparelhos eléctricos!
PULMONAR (asma, DPOC)
Curta duração Fim da manhã Sentada
Os leucotrienos aumentam o tempo de hemorragia e INR elevado
Na DPOC evitar eritromicina, claritromicina, clindamicina e azitromicina, porque aumentam os níveis séricos da teofilina CE Penicilina
ANSIEDADE Não usar: vasoconstrictor, AAS e AINEs (asma) Evitar bloqueio mandibular e palatino posterior bilateral
Os bissulfitos (preservante da adrenalina) estão contra-indicados na asma e a adrenalina pode provocar arritmias nos doentes medicados com teofilina. Não administrar oxigénio em elevada concentração na DPOC!!!
RENAL (IRC,
transplantados)
No dia seguinte à diálise (heparina)
Risco hemorragia aumentado pela alteração da função plaquetar Sem alterações da coagulação
Atraso na erupção dentária Doença periodontal Parestesias
Osteoporose e osteodistrofia renal Alteração actividade fagocitária (profilaxia Ab) Atraso na cicatrização Evitar vasoconstrictor (HTA)
Na diálise peritoneal é obrigatória a profilaxia Ab.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
PATOLOGIA CONSULTA E POSIÇÃO
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
INTERACÇÃO MEDICAMENTOSA
ALTERAÇÕES DENTÁRIAS
{!}
HEPÁTICA (HBV, HCV, HDV,
alcoolismo)
Aumento do risco hemorrágico (tempo protrombina)
Dificuldade em metabolizar a lidocaína Sensibilidade à maioria dos fármacos (AAS, AINEs)
Articaína é anestésico de 1ª escolha Atraso cicatrização Maior risco de infecção
ENDÓCRINA Depende do controlo da doença em cada doente. CADA CASO É UM CASO!
Diabetes
(tipo I, insulino-dependente
tipoII, não insulino-dependente)
Início e ½ manhã Hipotensão ortostáticas
Doença vascular periférica Possível alteração da coagulação
C.E., AAS (interferem com controlo da diabetes) Tetraciclinas (hipoglicemizante)
Sialose Glosite Doença periodontal
HIPOGLICÉMIA Atraso cicatrização Maior risco de infecção
Saber se o doente está em jejum. No Tipo I as consultas devem ser de acordo com o tipo de
insulina utilizada e sua administração; no Tipo II devem ser 1 a 2 horas após a refeição.
Insuficiência Adrenal
Manhã A ansiedade ou o stress pode desencadear choque hipotensivo!! Stress pode ser infecção, trauma ou cirurgia!! Suplementação de C.E. nos doentes com mais de 10mg ou equivalente por 3 meses:
1. menos de 10mg..ok 2. mais de 10mg
cirurgia menor – 25mg hidrocortisona na indução (In) cirurgia moderada – 25mg In mais 100mg nas 24h cirurgia major – 25mg In mais 100mg/dia por 48 a72 h
Risco elevado infecção Atraso da cicatrização Boa analgesia fundamental Candidíase Melanose bucal (gengiva,língua)
Hipotiroidismo
Doença Von Willerbrand adquirida
Respiração bucal Gengivite Edemalingual
Coma mixedematoso Risco doença cardiovascular
Hipertiroidismo
Consultas curtas
Agranulocitose pelo carbimazol
Benzodiazepinas Desenvolvi- mento dentário precoce
ANSIEDADE Não usar: vasoconstrictor (arritmia ventricular) desinfectantes com iodo Maior risco de infecção Osteoporose
Idealmente não devemos tratar nenhum doente com patologia da tiróide sem que esta esteja correctamente diagnosticada, controlada e tratada.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
PATOLOGIA CONSULTA E POSIÇÃO
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
INTERACÇÃO MEDICAMENTOSA
ALTERAÇÕES DENTÁRIAS
{!}
HEMATOLÓGICA E ANTICOAGULANTES
Manhã Início da semana (evitar pós-operatórios no fim de semana)
Hemorragia Hematomas Equimoses Anemia: diminuição da cicatrização Hemofílico: risco de dça hepática (reposição do plasma)
Paracetamol afecta INR 18-48 h após a toma Anemia hemolítica não dar AAS
Pedir INR (véspera ou 1 semana nos controlados) Medidas hemostáticas locais Antifibrinolíticos Evitar bloqueio dentário inferior Suturas reabsorvíveis Evitar AAS e AINEs
NÃO DAR ALTA AO DOENTE ANTES DE CONFIRMAR EFICÁCIA DA HEMOSTASE!!! UMA VEZ QUE A INFECÇÃO PRODUZ FIBRINÓLISE, ESTES DOENTES TÊM INDICAÇÃO Ab!
NEUROLÓGICA Nos toxicómanos devemos contar com falta de compliance acrescida e distúrbios de comportamento.
Alcoolismo
Manhã Trombocitopénia Diminuição dos factores coagulação Anemia
Evitar: Paracetamol Metronidazol Cefalosporinas
ATM Bruxismo Cancro oral Negligência
Risco de infecção Osteomielite Sialose Tolerância anestesia
Epilepsia
De acordo com o horário das crises
Agranulocitose Diminuição agregação plaquetária
Evitar: Tramadol Metronidazol Eritromicina AAS, AINEs Antifúngicos(azóis)
Traumatismos dentários Lacerações dos tecidos moles
Petéquias palatinas AVG induzido pela fenitoina
GRÁVIDA
2º trimestre Tarde (diminuição reflexo vómito) Decúbito lateral esquerdo no 3º trimestre
Hipercoagulabilidade com risco de trombose venosa Anemia
Evitar: AAS, C.E., AINEs, Diazepam PROIBIDOS: Aminoglicósidos Tetraciclinas Cresofene (endo)
Manifestações orais surgem no 2º mês
Desmistificar o tratamento dentário na gravidez e promover um check-up prévio! HTA (assintomática, pré-eclâmpsia, eclâmpsia)
Evitar ao máximo exposição à radiação e intervenções nos 1º e 3º trimestres.
O Doente Cirúrgico – Beatriz Batalha
Mestrado Integrado de Medicina Dentária – Disciplina de Cirurgia Oral – 3º ano 2015/2016
Alguns termos úteis:
Agêusia Ausência de sabor
Disgêusia Alteração da sensibilidade gustativa
Hipogêusia Diminuição da sensibilidade gustativa
Cacogêusia Atribuição pelo doente de um sabor anormal
Anosmia Ausência de olfacto
Hiposmia Diminuição da sensibilidade olfactiva
Parosmia Perversão qualitativa do olfacto (alteração da sensibilidade olfactiva)
Cacosmia Atribuição pelo doente de um cheiro anormal
Anestesia Ausência de sensibilidade táctil
Hipostesia Diminuição da sensibilidade táctil
Parestesia Alteração qualitativa da sensibilidade táctil (formigueiro)
Disestesia Sensibilidade táctil muito aumentada
Hiperestesia Resposta muito aumentada a um estímulo
Hiperalgesia Resposta a um estímulo doloroso aumentada
Hiperalgesia secundária
Resposta a um estímulo doloroso numa localização diferente da estimulada
Alodínia Baixo limiar para que haja uma resposta dolorosa a um estínulo
Dor espontânea Resposta dolorosa mesmo na ausência de estímulo
Paralisia Ausência de resposta motora
Parésia Diminuição da resposta motora
Neuropraxia Trauma, pressão, inflamação ou isquémia local, sem lesão da bainha epineural (regenera dias/semanas)
Axonotmesis Trauma, tracção excessiva, esmagamento, com bainha epineural intacta, mas sem solução de continuidade (regeneração em 2 a 6 meses)
Neurotmesis Iatrogenia, fractura mandibular, com perda da continuidade da bainha do axónio. Possibilidade remota de regeneração após neuro-rafia (sutura dos dois fragmentos) num período superior a um ano
FIM