Obstetricia Basada en Evidencias

Dr. Erasmo Huertas Tacchino Gineco-Obstetra

INMP

M.B.E. n  Es la integración de la mejor evidencia

de investigación con la experiencia clínica y los valores del paciente

•  mejor evidencia de investigación •  experiencia clínica •  valores del paciente

Sackett, D.L. Et al Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. 2nd Ed. Churchill Livingstone.

Canada. 2000

¿Que es EVIDENCIA?

Metanalisis ICA

Cohortes

Casos y controles Serie de casos

Opinión de expertos

Situación clínica

n  Paciente G1 de 37 semanas por FUR que acude a EMG refiriendo PLA desde hace 2 hrs

n  Al Ex Fisico presenta • AU= 30cm LCI LCF=144 DU=ausente. • TV= sin modificaciones cervicales, se

evidencia perdida de liquido amn. claro • FV= normales

La pregunta clínica

n  Que conducta debe asumir frente a una gestante a termino con RPM.

n  Que tipo de intervención tendría los mejores resultados para la paciente y se feto

La pregunta clínica

n  A pesar que en el pasado frecuentemente ha inducido el TdP, se da cuenta que lo hace basado en su intuición y en la práctica local, mas que en las evidencias científicas provenientes de la literatura médica y se pregunta: ¿Es realmente seguro el manejo intervencionista del RPM AT?

La Pregunta

INDUCCION OBSERVACION

La Búsqueda

CONCLUSIONES

n  El manejo programado (con métodos como la oxitocina o prostaglandina) reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesáreas y los partos vaginales quirúrgicos.

n  Un número menor de lactantes ingresaron en una unidad de cuidados intensivos neonatales con el manejo programado aunque no se observaron diferencias en las tasas de infección neonatal.

La Evaluación

n  Las conclusiones del artículo revisado son validas y aplicables?

n  Responden las 10 preguntas de la Plantilla para revisiones sistemáticas?

n  http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29

Evaluación Crítica

n  PARTE I : VALIDEZ • 1. Se hizo la revisión sobre un tema

claramente definido?: n  Población de pacientes? n  Intervención que se desea evaluar? n  Resultados que se desean medir?

Pregunta Clínica

n  Cuál es la efectividad del manejo intervencionista en mejorar los resultados de las madres y sus bebes durante y después del embarazo • Población: Primi y Multi (ARO y BRO) • Intervención: interven vs expectante • Resultados: Mortalidad perinatal,

Cesáreas, Apgar

Evaluación Crítica

n  PARTE I : VALIDEZ • 2. Buscaron los autores el tipo de

artículos adecuado: n  De acuerdo a las especificaciones de la

pregunta anterior en cuanto a pacientes, intervenciones y resultados?

n  El tipo de diseño de investigación que se va a seleccionar?

Criterios de Selección

n  Tipos de Estudios: • ICAs (o casi aleatorizadas)

n  Tipos de Intervenciones: • Comparan los efectos del parto

temprano programado (intervención inmediata o intervención dentro de las 24 horas) vs la conducta expectante (ninguna intervención programada dentro de las 24 horas) en RPM AT

Evaluación Crítica

n  PARTE I : VALIDEZ • 3. Crees que estaban incluidos los

estudios realmente importantes: n  Bases de datos utilizadas n  Seguimiento de referencias n  Contacto con expertos n  Estudios no publicados n  Idiomas diferentes al ingles

Búsqueda

n  Bases de datos: • Registro Cochrane Central de Ensayos

Controlados • MEDLINE (1966 a noviembre de 2004) y • EMBASE (1974 a noviembre de 2004

n  Otros: listas de referencias de ensayos y se contactó con investig.

n  Idiomas: • Sin restricción de idiomas

Búsqueda

n  Se identificaron 46 publicaciones n  Se incluyeron 12 estudios (7000 pac)

(Akyol 1999, Beer 1999, Chung 1992, Hannah 1996, Mahmood 1992, Mahmood 1995, McQueen 1992, Milasinovic 1998, Natale 1994, Ottervanger 1996, Shalev 1995, Wagner 1989)

n  Se excluyeron 34 estudios

Evaluación Crítica

n  PARTE I : VALIDEZ • 4. Se hizo una evaluación de la

calidad de los estudios incluidos?

Evaluación de la calidad

n  SI se hizo n  Comprendió:

•  Generación de la secuencia de aleatorización (randomisation) : 2/12

•  Método de asignación de la aleatorización (allocation)

•  Cegamiento (Blinding): doble ciego: 2/12 •  Resultados incompletos •  Sesgos de reporte selectivos •  Otros sesgos

Evaluación de la calidad

n  Los estudios incluidos no fueron de alta calidad

n  Solo 2 estudios tuvieron una adecuada generacion de la secuencia de aleatorización y de la asignación de la misma

Evaluación Crítica

n  PARTE I : VALIDEZ • 5. Se realizó una mezcla de los

resultados de los estudios, para obtener un resultado combinado? •  Los resultados de los estudios eran

similares?

Metanalisis n  Si se combinaron los resultados n  Heterogeneidad: Si hubo

Evaluación Crítica

n  PARTE II : RESULTADOS • 1. Cuál es el resultado global de la

revisión? • 2. Cuán precisos fueron esos

resultados?

Resultado Est. INTERV EXPECT RR IC (95%)

Mortalidad Materna 1 0761 0762 N.E.

Cesárea 13 20/3401 20/3413 0.94 (0.82, 1.08)

Corioamnionitis 10 0/3300 0/3311 0.74 (0.56, 0.97)

Parto vaginal Qx 8 20/2786 20/2825 0.98 [0.84, 1.16]

Infecciones Neonatales 10 0/3210 0/3196 0.83 [0.61, 1.12]

Ingreso a UCI - Neo 6 0/2825 0/2854 0.73 [0.58, 0.91]

RESULTADOS

RESULTADOS

n  El manejo programado reduce el riesgo de morbilidad infecciosa materna sin aumentar las cesáreas y los partos vaginales quirúrgicos.

n  Un número menor de lactantes fueron ingresados a la UCI-Neo aunque no se observaron diferencias en las tasas de infección neonatal entre el manejo programado y expectante

Evaluación Crítica

n  PARTE III : APLICABILIDAD • 1. Se pueden aplicar los resultados en

mi medio?

SI

Evaluación Crítica

n  PARTE III : APLICABILIDAD • 2. Se han considerado todos los

resultados importantes para tomar la decisión?

SI

Evaluación Crítica

n  PARTE III : APLICABILIDAD • 3. Los beneficios merecen la pena

frente a los perjuicios y costes?

SI

Conclusiones

n  Finalizada la evaluación crítica de la literatura (evidencia científica) usted concluye si los resultados de la misma son validos y aplicables (útiles en la práctica clínica) y por tanto toma una conducta frente a su paciente con respecto a la indicación de la prueba. Posteriormente evalúa su performance frente a este caso en particular

Intervenciones Obstetricas

n  La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS clasifican todas las intervenciones en seis categorías en función del grado de su efectividad.

n  El propósito de presentar las intervenciones en este formato es permitir que los lectores determinen rápidamente qué indica la evidencia disponible sobre cada intervención.

Modalidades de Atención

n  Modalidades de atención beneficiosas n  Modalidades de atención posiblemente

beneficiosas n  Modalidades de atención con una solción

de compromiso n  Modalidades de atención de efectividad

desonocida n  Modalidades de atención posiblemente

poco efectivas n  Modalidades de atención posiblemente

perjudiciales

Modalidades de atención beneficiosas

n  Administración prenatal de corticoesteroides para mujeres con riesgo de parto prematuro

n  Antibióticos para la bacteriuria asintomática en el embarazo

n  Cesárea programada para parto en presentación podálica a término

n  Pinzamiento tardío del cordón umbilical en neonatos prematuros

Modalidades de atención perjudiciales

Antibióticos profilácticos para el trabajo de parto prematuro con membranas intactas

Episiotomía de vrutina en el parto vaginal

Muchas Gracias

erasmohuertas@hotmail.com