PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA HOSPITAL NACIOANAL SERGIO E. BERNALES

DOCENTE(A) TUTOR UIGV : LIC. LAURA ROAALUMNO : RAMIREZ BARBOZA JOSE WILDERCICLO : X

LIMA - 2014

DEDICATORIA

A DIOS:Por darme la oportunidad de vivir y por estar conmigo en cada paso que doy, por fortalecer mi corazn e iluminar mi mente y por haber puesto en mi camino a aquellas personas que han sido mi soporte y compaa durante todo el periodo de estudio.A MIS PADRES,Por darme la vida, quererme mucho, creer en m y porque siempre me apoyan moral y econmicamente; por ensearme que la nica manera de conseguir objetivos es en la vida; es la puesta en marcha del sacrificio, empeo y dedicacin, arma valiosa para ver cristalizadas mis anhelos profesionales.

A LA PROFESORA DEL CURSO.Lic. LAURA ROA, por su gran apoyo y motivacin para la elaboracin del presente trabajo, por su tiempocompartido y por impulsar el desarrollo de nuestra formacin profesional, y a todo el personal que labora en el HOSITAL NACIONAL SERGIO E. BERNALES en especial al personal del rea de MEDICINA, por brindarme todas las facilidades en el desarrollo de mis practicas pre- profesionales a todos ellos dedico el presente trabajo.

J. Wilder Ramrez Barboza

INTRODUCCION

Los Planes de Cuidado de Enfermera, es una herramienta metodolgica que permitir guiar la prctica de enfermera e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral, holstico, especializado, individualizado y de alta calidad a la persona sana o enferma, familia y comunidad en cualquiera de los tres niveles de atencin a la salud. Orientados a la satisfaccin de sus necesidades teniendo en cuenta los problemas reales o potenciales. Como instrumento en la prctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados, Adems, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigacin en enfermera.Por otra parte, al profesional de enfermera le facilita la comunicacin; concede flexibilidad en el cuidado; le genera respuestas individuales y satisfaccin en su trabajo; le permite conocer objetivos importantes para el sujeto de atencin; mejora la calidad de la atencin; propicia el crecimiento profesional y proporciona informacin para la investigacin.Al sujeto esta atencin permite participar en su propio cuidado; garantiza la respuesta a sus problemas reales y potenciales, y ofrece atencin individualizada continua y de calidad, de acuerdo con la priorizacin de sus problemas.El presente trabajo consta de 5 captulos en la cual desarrollaremos el proceso de atencin de enfermera, desde la valoracin y concluimos con la evaluacin del paciente.Primer captulo realizaremos la valoracin (recoleccin de datos, segn dominios y clases) al paciente a travs de interaccin enfermera-paciente enfermera-familiar, confrontacin de la historia clnica, as observaremos su situacin problemtica.

Segundo captulo formulacin de diagnstico de acuerdo a los dominios y clases.

Tercer captulo consta de la planificacin de nuestras actividades de acuerdo a nuestros diagnsticos encontrados, relacionaremos a nuestros fundamentos, intervenciones y cuidados de enfermera que tendremos con el paciente.

Cuarto captulo realizaremos nuestras intervenciones y registros de enfermera

Quinto captulo realizaremos la evaluacin de nuestro proceso, de acuerdo al cumplimiento o no de nuestros objetivos trazados. INDICE

INTRODUCCION CAPITULO II. VALORACION1. DATOS DE FILIACION2. DATOS GENERALES3. SITUACION PROBLEMTICA4. EXAMEN CEFALO CAUDAL5. DIAGNOSTICO MEDICO6. TRATAMIENTO MEDICO7. ORGANIZACIN DE TIPOS DE DATOS POR DOMINIOSCAPITULO IIII. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA1. LISTA DE DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA2. CUADRO DE PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS.CAPITULO IIIIII. PLANEAMIENTO1. CUADROS DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTOS DE LOS DIAGNOSTICOSCAPITULO IVIV. EJECUSION2. CUADRO DE INTERVENCIONES (SOAPIE)CAPITULO VV. EVALUACION1. LISTA DE RESULTADOS 2. INFORME DE ENFERMERIA

DATOS DE FILIACIN

I VALORACION

1.1. DATOS DE FILIACION

NOMBRE DEL PACIENTE : H. M. C.SERVICIO : MEDICINA (Cuidados Intermedios)N DE CAMA : 46MOTIVO DE INGRESO : Agitacin Y Dificultad Respiratoria, FECHA DE INGRESO : 22_ 09 _ 14HORA DE INGRESO : 03: 00 P.M.

1.2. DATOS GENERALES

EDAD : 75 AOS DE EDADSEXO : MASCULINOPESO : 56 Kg.TALLA : 1.62 Cm.ESTADO CIVIL : VIUDOLUGAR DE NACIMIENTO : LIMA (COMAS)GRADO DE ESTUDIOS : Secundaria incompletaRELIGION : CATOLICAGRUPO Y FACTOR SANGUINEO: A+ ANTECEDENTES PATOLGICOS Y TOXICOLGICOS MS IMPORTANTES: Hipertensin Arterial. Alcohlico crnico

INICIO DE LA ENFERMEDAD: Persona refiere que hace 2 meses empez a bajar de peso de manera progresiva acompaado de nauseas e incluso llego a vmitos en repetidas veces. Hace 10 das presenta de manera insidiosa disnea a moderados esfuerzos asociado a un aumento de volumen abdominal ms edemas en miembros inferiores ++ , tomando para ello buscapina pero refiere que no le haca ningn efecto .por lo que es trada por emergencia .Familia refiere que paciente tiene antecedentes de HTA no controlada desde hace 1 ao en tratamiento. Ingreso al servicio de emergencia donde `presentaba:PA: 170/90; FR: 30 resp .x min. SPO2 94%

1.3. SITUACION PROBLEMTICAPaciente varn Adulto mayor de 75 aos de edad, con iniciales, H.M.C ingresa al servicio de medicina transferido del servicio de emergencias del Hospital Nacional Sergio E. Bernales presentando dificultad para respirar, con Dx Medico de CIRROSIS HEPATICA, SINDROME ASCITICO, D/C ICC. El da 22/09/14 acompaado de personal auxiliar de enfermera y familiar (Hija)Actualmente se encuentra en el servicio de medicina cama N 46 a la valoracin.24/09/14 paciente se encuentra posicin semifowler, postrado en cama, en mal estado general, grado de dependencia III, luce desorientado en tiempo y persona, quejumbroso, irritable, respirando con ayuda de cnula binasal FiO2 28% SatO2= 96% presencia de SNG a gravedad circuito cerrado contenido bilioso de regular cantidad (70cc) se observa leve ictericia de ojos, mucosa oral seca escamosa, rostro desencajado, piel plida, trax con expansin deprimida de msculos respiratorios, FR 30 x mal patrn respiratorio. A la auscultacin buen paso de aire en ACP; se pueda palpar hgado con bordes irregulares a nivel de hipocondrio derecho, Abdomen distendido, timpnico, no doloroso a la palpacin, Portador de SF permeable, circuito cerrado conectado a bolsa colectora, orina colurica de regular cantidad (300cc), uso de paal como medio de soporte. Piel fra al tacto en miembros inferiores, ligero edema signo de fvea ++ movilidad disminuida, miembros superiores se observan macupas hiperpigmentadas presencia de CVP salinizado para administracin de tratamiento en MSD, se encuentra con Balance Hdrico Estricto en 24 horas de +640, zonas de presin conservadas y con supervisin por turno.

FUNCIONES VITALES ALA VALORACIN:PAFCFRTPAM

170/90 mmHg86x30X37.5c175mmHg

METODOS INVASIVOS/ NO INVASIVOSMETODOFECHA DE INICIOFECHA DE CAMBIO

SNG20-09 -1427-09-14

SONDA FOLEY20-09-1427-09-14

1.4. EXAMEN CEFALO CAUDAL CABEZA:Cabellos: con canas, buena implantacin.Cara: simtrico, con ligera palidezOjos: pupilas normales, isocricas fotoreactivas escleras con leve ictericia.Orejas: simtricas, sin presencia de secreciones a nivel del conducto auditivo; hipoacusia bilateral con predominio en OIBoca: Labios, mucosas y encas sobrehidratadas, no presentan lesiones. Piezas dentarias incompletas Nariz: con buena alineacin, vas areas permeables CUELLO: cilndrico mvil no se palpan ganglios, TRAX : Pulmones: 24 RP X MINInspeccin: No deformacionesPalpacin: expansin deprimida en ACPPercusin: Timpnico en ACPAuscultacin: MV pasa bien en ACP CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rtmicos, regulares, soplos sistlico III VI mitral. F.C. = 86 lat. /min.P. A. = 170/90 mmHg. LLenado capilar < 2 RIN:Puo percusin lateral (-). ABDOMEN: Observacin: signo de 0ndasInspeccin: globuloso edematosoPalpacin: no doloroso pared edematosa REA PERINEAL: Vellos pbicos en regular cantidad, noSecreciones higiene deficiente. ANO: Sin lesiones. MIEMBROS SUPERIORES: Simtricos, con movilidad disminuida, con llenado capilar