11/25/2011

ALZHEIMER

PENDAHULUANDideskripsikan pertama kali oleh Dr. Alois Alzheimer (1907) suatu sindrom klinik yang ditandai dgn penurunan ingatan dan kemampuan kognitif pasien secara progresif.

Dr. Alois Alzheimer (1864 - 1915)

Dr. Agung Endro Nugroho, S.Si., M.Si., AptDepartment of Pharmacology and Clinical Pharmacy Faculty of Pharmacy UGM

Beda dengan dementia ?Dr. Alois Alzheimer (1864 - 1915)

1

11/25/2011

PENDAHULUANDementia - Kepikunan- Gangguan fungsi memori - Gangguan kemampuan koordinasi pikiran dan alasan, penggunaan bahasa, kemampuan melihat secara akurat Penyebab : Virus, stroke, infeksi, kanker otak, cidera otak, Alzheimer

EPIDEMIOLOGI- Di AS, 100.000 orang meninggal tiap tahunnya karena penyakit Alzheimer - Thn 2000: Kurang lebih 4 juta orang Amerika menderita Alzheimer - Thn 2050 : diperkirakan 7,5 - 14 juta orang mengidap Alzheimer Biasanya terjadi di atas umur 60 tahun, dan meningkat dengan bertambahnya usia - Kejadian pada wanita 2x lebih banyak dari pria - 3% wanita/pria berumur 65-74 mengidap Alzheimer - Presentase meningkat menjadi 50% pada usia 85 thn ke atas - Survival rate : 3 20 tahun - Di Indonesia belum ada angka pasti, ada dugaan meningkat dengan makin meningkatnya angka harapan hidup

Alzheimer Saraf otak mengerut, dipenuhi dengan sedimen protein (plak amiloid) dan serat yang berbelit-belit neuro fibrillary.

2

11/25/2011

ETIOLOGI- Belum diketahui secara pasti - Kemungkinan faktor genetik dan lingkungan sedang diteliti (gen itu ApoE atau -secretase) Faktor resiko - Usia - Riwayat keluarga - Abnormalitas pada gen ApolipoproteinE (ApoE) terutama pada ras Kaukasian

3

11/25/2011

PATOFISIOLOGIPenyakit Alzheimer pengerutan dan pengkecilan otak diakibatkan kehilangan sel syaraf pada otak depan (basal forebrain) dan hipokampus melalui apoptosis sel penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otakPatofisiologinya sangat kompleks dipicu oleh mutasi pada : 1. Gen protein prekursor amyloid (APP), 2. Protein presenilin dan, 3. Apoprotein E4.

PATOFISIOLOGIPasien umumnya mengalami atrofi kortikal dan berkurangnya neuron secara signifikan, terutama saraf kolinergik Kerusakan saraf kolinergik terjadi terutama pada daerah limbik otak (terlibat dlm emosi) dan korteks (terlibat dlm memori dan pusatpikiran/advanced reasoning center) Terjadi penurunan jumlah enzim kolin asetiltransferase di korteks serebral dan hippocampus penurunan sintesis asetilkolin di otak Di otaknya juga dijumpai lesi yang disebut senile (amyloid) plaques dan neurofibrillary tangles, yang terpusat pada daerah yang sama di mana terjadi defisit kolinergik plak tsb berisi deposit protein yang disebut -amyloid

4

11/25/2011

PATOFISIOLOGIGen protein prekursor amyloid (APP)- Protein transmembran yang menembus membran sel syaraf, - Berperan dalam pertumbuhan dan kehidupan sel syaraf, - Perbaikan terhadap kerusakan sel syaraf. Fungsi normal : APP dipecah oleh enzim -secretase (suatu enzim protease) soluble protein prekursor amyloid (sAPP) berperan sebagai faktor pertumbuhan sel syaraf Pada kondisi Alzheimer, Terjadi mutasi gen pada dua bagian APP memungkinkan bagi enzim dan -secretase memotong pada dua bagian menghasilkan -amyloid protein (A) dg residu asam amino berjumlah 40 dan 42 (A40 dan A42).

PATOFISIOLOGIMengapa menghasilkan A dua macam?Enzim -secretase bersifat kurang akurat dalam memotong APP sehingga menghasilkan dua kemungkinan A yang dihasilkan, yaitu A40 dan A42.

5

11/25/2011

PATOFISIOLOGIPresenilin protein terlibat dlm pengaturan aktivitas enzim secretase. mutasi gen protein presenilin peningkatan aktivitas enzim -secretase.Apoprotein E4 Mutasi pada gen apoprotein E4 memacu agregrasi kedua amyloid protein, A40 dan A42

PATOFISIOLOGIAgregrasi tersebut akan memacu dua hal : 1) pembentukan sedimen protein ekstraseluler yaitu plak amyloid mengganggu interaksi antar sel syaraf sel syaraf akan sulit untuk hidup. mengganggu homeostatis ion klasium ke dalam sel syaraf, memacu apoptosis sel syaraf 2) fosforilasi tau yang melibatkan enzim kinase. Pembentukan plak amyloid dan serat neuro fibrillary menyebabkan terbentuknya neuro fibrillary intraseluler menyebabkan kematian sel syaraf

6

11/25/2011

TANDA DAN GEJALA KLINIKPatofisiologinya mungkin bermula jauh sebelum tanda kliniknya terlihatPenyakit ini menyebabkan penurunan kemampuan intelektual penderita secara progresif yang mempengaruhi fungsi sosialnya, meliputi:

TANDA DAN GEJALA KLINIK

penurunan ingatan jangka pendek atau kemampuan belajar atau menyimpan informasi penurunan kemampuan berbahasa kesulitan menemukan kata atau kesulitan memahami pertanyaan atau petunjuk ketidakmampuan menggambar atau mengenal gambar dua-tiga dimensi, dll. Banyak yag mengasumsikan sebagai proses normal tubuh akibat bertambahnya usia tidak segera ke dokter

7

11/25/2011

DIAGNOSAo

o

Ada beberapa kriteria untuk menyatakan diagnosis Alzheimer : dementia rating scale, test lab, test neuropsikologi, dll. Setelah itu, stage penyakit dan perkembangannya dapat diukur menggunakan GDS (Global Deterioration Scale), atau MiniMental State Examination, dll.

8

11/25/2011

Tahapan Penurunan Kognitif (Global Deterioration Scale)

TUJUAN DAN SASARAN TERAPITujuan Terapi : Menjaga fungsi-fungsi pasien selama mungkin, menunda perkembangan penyakit dan terapi simptomatik utk mengontrol kelakuan yang tidak diinginkanSasaran Terapi : 1. Fungsi-fungsi normal pasien 2. Perkembangan penyakit, 3. Gangguan/kelakuan yang tidak diinginkan

9

11/25/2011

STRATEGI TERAPINon farmakologi Terapi non-farmakologi melibatkan pasien, keluarga, atau pengasuh khusus untuk mensupport, menghadapi dan memahami kondisi pasienFarmakologi 1. Terapi untuk mengatasi gejala penurunan kognisi atau menunda progresivitas penyakit 2. Terapi simptomatik

FARMAKOTERAPITerapi untuk menunda progresivitas penyakit terapi kolinergik

inhibitor kolinesterase fisostigmin, takrin, donepezil, rivastigmin meningkatkan kadar asetilkolin, metabolic enhancer untuk memperlambat penurunan kemampuan kognisi ergoloid mesilat, Antagonis reseptor NMDA Memantine, Antioksidan memperlambat progresivitas penyakit Vit E, Selegilin (MAO inhibitor), alternatif terapi : ekstrak gingko biloba neuroprotektif mengurangi kerapuhan kapiler, efek antioksidan, dan menghambat agregasi platelet.

10

11/25/2011

FARMAKOTERAPIStrategi Penggunaan Dosis obat Inhibitor KolinesteraseTacrinStarting dose 10 mg 4 kali sehari 20-40 mg 4 kali sehari 4-6 minggu

Algoritma Terapi KognitifPasien didiagosa AD

Evaluasi adanya penyakiit comorbid dan obat lain yag mempengaruhi kognisiJika ada atasi penyakiit comorbid dan obat tsb Evaluasi farmakoterapi berdasarka keparahan AD AD sedang berat Inhibitor kolinesterase, Memantin, Kombinasi keduanya + Vit E MMSE stabil Lebih dr 1 thn penurunan < 4 Point lanjutkan regimen dosisnya

Donepezil5 mg sehari

Rivastigmin

Galantamin

1,5 mg 2 kali 4 mg 2 kali sehari sehari 3-6 mg 2 kali 8-12 mg 2 sehari kali sehari 2 minggu 4 minggu

Maintenance dose Time between dose adjustment

5-10 mg sehari 4-6 minggu

AD ringan Inhibitor kolinesterase, or Memantin, + Vit E MMSE memburuk Lebih dr 1 thn penurunan > 4 Point digunakan alternative yg lain+ vit E

11

11/25/2011

Catatan penggunaan obat inhibitor kolinesterase1. ChE inhibitor merupakan terapi standar untuk Alzheimer 2. Tetapi, ada sebagian pasien yang tidak berespon baik terhadap suatu ChE inhibitor, atau mengalami masalah safety/tolerability perlu switching medication konsep ini sedang dikembangkan Contoh : donepezil rivastigmine 3. Sebuah studi: 50 % pasien yang tdk responsif thd donepezil ternyata berespon baik terhadap rivastigmine 4. Ada beberapa kemungkinan untuk switching : - Donepezil ke rivastigmine - Donepezil ke galantamin - Rivastigmin ke galantamine - Tetapi yang sudah banyak diteliti dan dipublikasikan tentang guidelinenya adalah switching ke rivastigmin

FARMAKOTERAPITerapi Simtomatik :

Terapi simptomatik menggunakan obat-obat yang dapat mengurangi gejala-gejala misal: antidepresan, hipnotik, anxiolitik, antipsikotik, mood stabilizer Pada tahap awal, penderita sering disertai gejala depresi, seperti gelisah, pelupa, dan insomnia antidepresan (trazodon, nefazodon) Insomnia perlu hipnotik, atau antidepresan yang bersifat sedatif Delusion curiga, menduga-duga yang salah, paranoia antipsikotik (dicari yang paling kurang efek sampingnya)

12

11/25/2011

Algoritma Terapi AD dengan psikiatrik dan perilakuAssesssment Psikiatrik Amati adanya comorbid Amati ES obat lainnya

Prinsip dasar perawatan pasien Alzheimer Menjaga permintaan dan keluhan dari pasien seserhana mungkin, mencegah kegiatan berat yang membuat pasien frustasi. Mencegah konfrontasi, dan menunda permintaan yang membuat pasien frustasi. Tetap tenang, kuat dan mendukung apabila pasien dalam keadaan emosi. Mencegah pasien mengingat sesuatu yang sering, memberikan penjelasan yang kompleks, dan berorientasi yang kompleks. Menjelaskan ke pasien mengenai penurunan kemampuannya (fisik, kognitif). Apabila dijumpai penurunan fungsi aktivitas yang mendadak dan ada simtom baru segera datang ke dokter.

Intervensi lingkungan dan psikososialDepresi Citalopram, Sertralin Alternatif Fluoksetin, Paroksetin, Venlafaksin, atau Mirtazapin Psikosis Olanzapin, Risperidon Alternatif Quetiapin Haloperidol Agitasi lainnya Olanzapin, Risperidon Alternatif Citalopram, Carbamazepin Oksazepam, Buspiron, Trazodon, atau selegilin

13