Date post: | 15-Jul-2015 |
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Pancreatitis aguda
Herberth Maldonado
Fellow Infectología Pediátrica
Universidad San Carlos de Guatemala
• Desorden raro en niños
• Infra diagnosticado
• Resuelve espontáneamente sin secuela
• Trauma 22 a 25%
• Anomalías anatómicas 10 a 15%
• Drogas 10 a 15%
• Autoinmunes 10 a 15%
• Infecciones 10 a 15%
Fisiopatología
Manifestaciones Clínicas
• Dolor abdominal (95%) continuo y lancinante
• Inicia abruptamente, se incrementa en severidad y alcanza su pico en horas
• Puede irradiarse a la espalda
• Vómitos en el 70% de los casos
• Posición de cuclillas causa alivio
• Ruidos intestinales disminuidos o ausentes
• Masa abdominal
• Sindrome Gray Turner y Cullen
Diagnóstico
• Considerarlo en niño con cuadro de dolor abdominal superior y choque
• Elevación de enzimas pancreáticas séricas
Amilasa sérica Sens. 95% Esp. 70% VPP 15 a 72%
Mayor en primeras 24 horas luego disminuye
Su persistencia > 48 horas sugiere pseudoquiste
Lipasa Sens. 85-100% Esp. 90%
Diagnóstico
• USG abdominal – rutina
Edema, litos, masas
• TAC abdominal contrastada
Trauma abdominal, pancreatitis necrotizante y pseudoquiste
Uso en casos de pancreatitis severa
Diagnóstico Diferencial
• Gastroenteritis aguda
• Enfermedad de vía biliar
• Enfermedad peptica
• Obstrucción intestinal
• IRA y Cetoacidosis diabética ↑ amilasa
Etiología: Causas No infecciosas
Idiopathic
Traumatic
Anatomic abnormalities: Congenital anomalies
Stones
Tumors
Systemic diseases: Hyperlipidemiatypes I, IV, and V
Glycogen storage disease I
Cystic fibrosis
Diabetes mellitus
Kawasaki disease
Reye syndrome
Systemic lupus erythematosus
Crohn disease
Drugs and toxins: Corticosteroids
l-Asparaginase
Valproic acid
Dideoxyinosine
Furosemide
Thiazides
Hereditary
Etiología: Causas Infecciosas
Viruses: Mumps virus
Group B coxsackieviruses
Other Enteroviruses
Hepatitis A
Hepatitis B
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Human immunodeficiency virus
Influenza A virus
Bacterium: Mycoplasmapneumoniae
Parasites: Ascaris lumbricoides
Clonorchis sinensis
Cryptosporidium parvum
Echinococcus granulosus
Tratamiento
• Soporte líquido
• Reposo intestinal si el dolor continua o se incrementa
• Descontinuar medicamentos
• Analgesia: meperidina
• Succión nasogástrica: Ileo o vómitos severos
• Nutrición enteral o parenteral
• Antibióticos de amplio espectro en pancreatitis severa incrementa la mortalidad
• Agentes que inhiben la secreción pancreática son inefectivos
Infecciones
• Principal causa de morbimortalidad en pancreatitis necrosante
• 1/3 de los pacientes con pancreatitis necrosante se infecta
• Usualmente ocurre después de 10 días
• E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa, enterococos
• 75% monomicrobianas
• Infecciones fúngicas en el 10% de los casos de infecciones y ocurren después de 14 días
• Prevención: alimentación enteral, antibióticos sistémicos y aspiración o debridamiento quirúrgico
Antibióticos sistémicos
• Controversial
• No hay estudios en niños
• Disminuyen mortalidad pero no la necrosis
• Profilaxis con meropenem o imipenem solo si necrosis es > 30% por 7 a 10 días
• No profilaxis antifúngica
• Evitar antibióticos en colecciones en pacientes sin evidencia de infección
Pronóstico
• Mortalidad 2 al 20%
• Complicaciones: formación de un absceso o pseudoquiste
• Fiebre secundaria indica complicación
• Solicitar TAC abdominal o USG
Colecistitis, colangitis
Patogénesis
• Obstrucción del flujo biliar a través del conducto biliar o el cístico
• Litos o cálculos
• Anomalías anatómicas
• Stents
Cálculos
• Pigmentos de hemólisis
• Células falciformes
• Esferocitocis
• Talasemia
• Colesterol
• Alimentación parenteral, enfermedad hepática crónica, sobrepeso, medicamentos que provocan lodo biliar (diuréticos y antibióticos)
• Predisposición familiar
Anomalías anatómicas
• Quiste de colédoco
• Post portoenterostomia (Kasai)
• 50%
• Primeros 3 meses
• Post-transplante hepático
Otras
• Colangitis esclerosante primaria
• Estenosis de vía biliar post trauma abdominal
• Fibrosis quística
• Tumores de vía extrahepática(rabdomiosarcoma, neuroblastoma
• Clonorchis sinensis
• Ascaris lumbricoides
• Echinococcus granulosus
Colecistitis acalculosa
• Mycoplasma pneumoniae
• S.typhi
• Shigella
• Giardia lambia
Inflamación de la vesícula
• Kawasaki
• Faringitis estreptocócica
• Septicemia
• Síndrome choque tóxico
• Púrpura Henoch-Schönlein
• Nutrición parenteral prolongada
• Autolimitado
Etiología
• E.coli
• K.pneumoniae
• Enterobacter spp
• Proteus spp
• Bacteroides spp
• Clostridium spp
• Fusobacterium spp
• Bacteriemia en colangitis del 21 al 70%
Manifestaciones Clínicas
• Dolor abdominal inicialmente epigastrico leve
• Naúsea y vómitos
• Dolor en cuadrante superior derecho con irradiación al hombro derecho o escápula
• Vesícula palpable en 50% de los casos
• Ictericia variable
• Fiebre
• Signos de irritación peritoneal
Laboratorio
• RGB normal o levemente elevado
• Desviación a la izquierda en colangitis
• Elevación leve de ALAT (50%)
• Elevación de fosfatasa alcalina (25%)
• Amilasa puede estar elevada
• Coagulación intravascular elevada
• Hemocultivos positivos en colangitis (50%)
Imágenes
• Ultrasonido
• Gammagrafia
• ERCP
• Resonancia magnética
Diagnóstico Diferencial
• Apendicitis
• Pancreatitis
• Úlcera perforada
• Pielonefritis aguda
• Cólico biliar con colecistitis
• Hepatitis
• Perihepatitis
• Neumonía del lóbulo inferior
Tratamiento
• Tratamiento de soporte
• Antibióticos de amplio espectro contra bacilos gramnegativos y anaerobiios
• Drenaje del tracto biliar obstruido en colangitis
• Es una urgencia quirúrgica
• Cefotaxima + clindamicina o metronidazol
• Amikacina + clindamicina o metronidazol
• Ampicilina + sulbactam
• Piperacilina + tazobactam
Complicaciones
Colecistitis
• Perforación en 10 a 15% y peritonitis
• Pancreatitis y colangitis
Colangitis
• Perforación
• Absceso hepático
• Pancreatitis
• Sepsis y choque séptico
Situaciones especiales
Atresia de vías biliares
• 50% de pacientes con Kasai
• Colangitis repetitiva acelera la progresión hacia cirrosis
• Profilaxis por 6 a 12 meses
• TMP-SMX
• Puede haber infecciones por Enterobacterias, pseudomonaso Candida
Células falciformes
• Cálculos en 17 a 33% en menores de 18 años
• Riesgo correlacionado con mayor índice de reticulocitos y volumen corpuscular medio