Date post: | 02-Jul-2015 |
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MALÁRIA
2014-2
MALÁRIA
Conceito: doença infecciosa aguda ou
crônica causada por protozoários parasitos
do gênero Plasmodium, transmitidos pela
picada do mosquito Anopheles.
Malária
O termo malária é de origem italiana,
os médicos afirmavam que a malária era
adquirida ao se respirar o ar pestilento dos
pântanos (mal ária ou mau ar).
MALÁRIA
A malária é uma doença sistêmica, onde
vários órgãos podem ser atingidos
isolados ou conjuntamente, ocorrendo
desde casos benignos e crônicos até
formas agudas ou fatais.
Outra denominações:
• Carneirada
• Paludismo (nome antigo)
• Batedeira
• Febre palustre
• Febre intermitente
• Febre terçã benigna ou febre terçã maligna ou febre quartã
• Impaludismo
• Maleita
• Maligna
• Malina
• Perniciosa
• Sezão ou sezões
• Sezonismo
• Tremedeira
Taxonomia:
Reino:Protista
Filo:Apicomplexa
Classe:Aconoidasida
Ordem:Haemosporida / eucoccidida (?)
Família: Plasmodiidae
Gênero:Plasmodium
Espécies: P.falciparum
P. vivax
P. malariae
* P. ovale
* P. knowlesi
Importância
• Afeta mais de 207 milhões de pessoas todos os anos
• A malária mata 627 mil pessoas por ano.
(560 mil crianças)
• É a principal parasitose tropical
• No Brasil: 300 mil casos/ano
• 69 óbitos
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Magnitude e Distribuição Geográfica: A malária está presente nas regiões tropicais e subtropicais
• África Sub-Sahariana: 90% dos casos no mundo.
• A malária é endêmica 53 países na África (incluindo 8 países ao sul), em 21 países nas Américas, 4 países na Europa e 14 na região leste do Mediterrâneo, e no sudeste Asiático.
ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
• Estes óbitos ocorrem na África, em áreas remotas com difícil acesso aos serviços de saúde.
• Dos 25 a 30 milhões de pessoas que viajam para áreas endêmicas, entre 10 a 30 mil contraem malária.
• (40% da população mundial) convivem com os risco de contágio.
Malária no mundo
Malária no Brasil
P. vivax é a espécie prevalente no Brasil
(aproximadamente 80% dos casos)
A grande maioria dos casos ocorre na
região Amazônica (99%)
Estados com maior número de casos de
malária: Pará e Amazonas.
Malária no Brasil
Transmissão
Natural
Induzida
TransmissãoTransmissão Natural
• A malária é transmitida pela picada das fêmeas de mosquito do gênero Anopheles (na sua glândula salivar)na forma esporozoítas(infectante)
• A transmissão geralmente ocorre em regiões rurais e semi-rurais mas pode ocorrer em áreas urbanas, principalmente em suas periferias
• Em cidades situadas em locais cuja altitude seja superior a 1500 metros, no entanto, o risco de aquisição de malária é pequeno
• Os mosquitos têm maior atividade durante o período da noite, do crepúsculo ao amanhecer
• O mosquito contaminam-se ao picar os
portadores da doença, tornando-se o principal
vetor de transmissão desta para outras pessoas
• O mosquito da malária só sobrevive em áreas
que apresentem médias das temperaturas
mínimas superiores a 15ºC, e só atinge número
suficiente de indivíduos para a transmissão da
doença em regiões onde as temperaturas
médias sejam cerca de 20-30ºC, e umidade alta.
• O risco maior de aquisição de malária é
no interior das habitações, embora a
transmissão também possa ocorrer ao ar
livre
Período de transmissibilidade:
Cerca de 8 a 16 dias depois de se alimentar com o sangue
de uma pessoa com malária portando gametócitos do
plasmódio, a fêmea do mosquito anopheles poderá passar
a transmitir a doença para outras pessoas através de sua
picada a cada novo repasto sangüíneo, o que ocorre a cada
dois ou três dias. Também, há a possibilidade de continuar
transmitindo a doença por toda sua vida, que é de cerca de
30 dias.
Transmissão induzida - é como se
denomina qualquer outro modo de
transmissão que não a natural. São
exemplos:
transfusão de sangue;
uso compartilhado de agulhas e/ou
seringas contaminados;
malária adquirida no momento do
parto(congênita)
e acidentes de trabalho em pessoal de
laboratório ou hospital
Período de incubação:
15 Dias na maioria dos casos
É o espaço de tempo que vai da picada do mosquito
infectado até o aparecimento do primeiro sintoma.
Períodos muito mais curtos ou muito mais longos
constituem eventos pouco comuns.
Suscetibilidade e imunidade:
A princípio, todo ser humano é suscetível à malária, mesmo aqueles que já a contraíram por diversas vezes, uma vez que a imunidade induzida pela presença do parasita nunca chega a conferir proteção total.
Em situações em que o indivíduo já apresentou dezenas de episódios da doença, o que é bastante comum acontecer na África, p.ex., poderá ser observado um abrandamento dos sintomas.
Há casos em que características individuais podem levar a uma resistência natural à doença.
São exemplos:
a ausência de antígeno Duffy nos glóbulos vermelhos, que os tornaria refratários à invasão pelo P.vivax ;
hemoglobinopatias (HbS) em que a invasão pelo P.falciparum é bastante reduzida ;
enzimopatias, como a deficiência em glicose-6-fosfato desidrogenase, em que os parasitas não apresentariam um bom desenvolvimento no interior das hemácias.
# Nota-se que todas representam formas de proteção apenas parcial, mas suficientes para evitar quadros mais graves.
Anopheles:há cerca de 400 espécies, incluindo 40
que transmitem o plasmódio. A mais comum das
transmissoras é o Anopheles gambiae e o
Anopheles darlingi
• Só os mosquitos fêmeas picam o homem e
alimentam-se de sangue
• Os machos vivem de sucos de plantas
• As larvas se desenvolvem em águas paradas, e
a prevalência máxima ocorre durante as
estações com chuva abundante
Ciclo
ESPOROZOITO penetra no homem e vai ao fígado (Forma infectante para o homem)
↓
Transforma-se numa célula multinucleada chamada de ESQUIZONTE
↓
Esquizonte rompe e libera milhares de MEROZOITOS no sangue
↓
Merozoitos invadem as hemácias
↓
Merozoitos nas hemácias(eritrócitos) transformam-se em TROFOZOITOS
↓
Vira ESQUIZONTE de 8 a 32 núcleos
↓
MEROZOITOS
↓
Hemácias se rompem e liberam Merozoitos – (febre devido a hemozoinas)
↓
Merozoitos invadem novas hemácias e viram TROFOZOITOS
↓
*GAMETÓCITOS (MICROGAMETA E MACROGAMETA (gametócitos)) (Forma infectante para o mosquito)
↓
Infectam mosquitos
↓
OVO OU ZIGOTO
↓
OOCINETO
↓
OOCISTO
↓
ESPOROZOITO
Ciclo
Progressão e sintomas
• A malária causada por P.falciparum caracteriza-seinicialmente por sintomas inespecíficos: dores decabeça, fadiga, febre e naúseas
• Estes sintomas podem durar vários dias (seis paraP.falciparum, várias semanas para as outras espécies)
• Mais tarde, acessos periódicos de calafrios e febreintensos que coincidem com a destruição maciça dehemácias e com a descarga de substânciasimunogénicas tóxicas (HEMOZOINAS) na correntesanguinea ao fim de cada ciclo reprodutivo do parasita.
• Estas crises paroxísticas, mais frequentes aocair da tarde, iniciam-se com subida datemperatura até 39-40ºC
• São seguidas de palidez da pele e tremoresviolentos durante cerca de 15 minutos a umahora
• Depois cessam os tremores e seguem-se duasa seis horas de febre a 41ºC, terminando emvermelhidão da pele e suores abundantes.
• O doente sente-se perfeitamente bem depois e até à
crise seguinte, dois a três dias depois.
• Se a infecção for de P. falciparum, denominada malária
maligna, pode haver sintomas adicionais mais graves
como: choque circulatório, sincopes, convulsões, delírios
e crises vaso-oclusivas.
• A morte pode ocorrer a cada crise de malária maligna.
• Pode também ocorrer a chamada malária
cerebral: a oclusão de vasos sanguíneos
no cérebro eritrócitos infectados causa
déftis mentais e coma seguidos de morte
(ou défice mental irreversível)
• Danos renais e hepáticos graves ocorrem
pelas mesmas razões. As formas
causadas pelas outras espécies
("benignas") são geralmente apenas
debilitantes, ocorrendo raramente a morte• *Anoxia decorrente da anemia (destruição das hemácias).
OS INTERVALOS ENTRE AS CRISES PAROXÍSTICAS SÃO DIFERENTES CONSOANTE A ESPÉCIE:
* Atenção: Para as espécies de P. falciparum e P. vivax, o ciclo da invasão de
hemácias por uma geração, multiplicação interna na célula, lise(rebentamento da hemácia) e invasão pela nova geração de maishemácias dura 48 horas.
Normalmente há acessos de febre violenta e tremores no dia 1, epassados 48 horas já no dia 3, etc, sendo classificada de maláriaternária.
A infecção pelo P. malariae tem ciclos de 72 horas, dando-se no dia1, depois no dia 4, etc, constituindo a malária quaternária.
A detecção precoce de malária quaternária é importante porqueeste tipo não pode ser devido a P. falciparum, sendo, portanto,menos perigoso.
SINTOMAS CRÔNICOS
incluem a anemia, cansaço, debilitação comredução da capacidade de trabalho e dainteligência funcional, hemorragias e infartos deincidência muito aumentada, como infarto agudodo miorcádio e AVCs (especialmente com P.falciparum).
Se não diagnosticada e tratada, a maláriamaligna causada pelo P. falciparum pode evoluirrapidamente, resultando em morte.
A malária "benigna" das outras espécies resultaem debilitação crônica mas mais raramente emmorte
Prevenção• A melhor medida é a erradicação do mosquito Anopheles
• Ultimamente, o uso de insecticidas potentes mas tóxicos, proibidosno ocidente, tem aumentado porque os riscos da malária são muitosuperiores aos do insecticida.
• O uso de redes contra mosquitos é eficaz na protecção durante osono, quando ocorre a grande maioria das infecções.
• Os cremes repelentes também são eficazes, mas mais caros que asredes.
• A roupa deve cobrir a pele nua o mais completamente possível dedia.
• O mosquito não tem tanta tendência para picar o rosto ou as mãos,onde os vasos sanguíneos são menos acessíveis, quanto aspernas, os braços ou o pescoço os vasos sanguíneos são maisacessíveis .
• A drenagem de pântanos e outras águas paradas é uma medida desaúde pública eficaz.
Diagnóstico Laboratorial
• Esfregaço delgado - Possui baixa sensibilidade (estima-se que, a gota espessa é cerca de 30 vezes maiseficiente que o esfregaço delgado na detecção dainfecção malárica). Porém, o esfregaço delgado é oúnico método que permite, com facilidade e segurança,a diferenciação específica dos parasitos, a partir daanálise da sua morfologia e das alterações provocadasno eritrócitoinfectado.
O diagnóstico de certeza da infecção malárica só épossível pela demonstração do parasito, ou deantígenos relacionados, no sangue periférico dopaciente, através dos métodos diagnósticosespecificados a seguir:
• Gota espessa - É o método adotadooficialmente no Brasil para o diagnóstico damalária. Mesmo após o avanço de técnicasdiagnósticas, este exame continua sendo ummétodo simples, eficaz, de baixo custo e fácilrealização. Sua técnica baseia-se navisualização do parasito através de microscopiaótica, após coloração com corante vital (azul demetileno e Giemsa), permitindo a diferenciaçãoespecífica dos parasitos a partir da análise dasua morfologia, e pelos estágios dedesenvolvimento do parasito encontrados nosangue periférico.
Gota espessa
Esfregaço sanguíneo
• Testes rápidos para detecção de componentes
antigênicos de plasmódio – Testes
imunocromatográficos representam novos
metodos de diagnóstico rápido de malária.
Realizados em fitas de nitrocelulose contendo
anticorpo monoclonal contra antígenos
específicos do parasito. Apresentam
sensibilidade superior a 95% quando
comparado à gota espessa, e com parasitemia
superior a 100 parasitos/µL.
ParaSight F (Becton & Dickinson)
PfHRP2 (Proteína 2 rica em histidina)
• Fase sólida: anticorpo
• monoclonal anti-PfHRP2
• ou PfHRP2 (controle +)
• Conjugado: anticorpo
• policlonal anti-PfHRP2
• marcado com rodamina
ICT Malaria P.f. (ICT Diagnostics)
Anticorpo marcado
com ouro coloidal
Imunofluorescência
Glóbulos vermelhos atacados por P. vivax
P. malarie
P.ovale
Tratamento
• A malária maligna, causada pelo P.falciparum é umaemergência médica.
• As outras malárias são doenças crónicas.
• O tratamento farmacológico da malária baseia-se nasusceptibilidade do parasita aos radicais livres esubstâncias oxidantes, morrendo em concentraçõesdestes agentes inferiores às mortais para as célulashumanas. Os fármacos usados aumentam essasconcentrações.
• A quinina (ou o seu isómero quinidina), um
medicamento antigamente extraído da casca da
Cinchona, é ainda usada no seu tratamento. No
entanto, a maioria dos parasitas já é resistente
às suas ações. Foi suplantada por drogas
sintéticas mais eficientes, como quinacrina,
cloroquina, e primaquina. É frequente serem
usados cocktails (misturas) de vários destes
fármacos, pois há parasitas resistentes a
qualquer um deles por si só. A resistência torna
a cura difícil e cara.
• Ultimamente a artemisina, extraída de uma plantachinesa, tem dado resultados encorajadores. Ela produzradicais livres em contacto com ferro, que existeespecialmente na hemoglobima no interior dashemácias, onde se reproduz o parasita. É extremamenteeficaz em destruí-lo, causando efeitos adversosmínimos. No entanto, as quantidades produzidas hojesão insuficientes.
• No futuro, a cultura da planta artemisina na Áfricapoderá reduzir substancialmente os custos. É o únicofármaco antimalárico para o qual ainda não existemcasos descritos de resistência.
• Algumas vacinas estão em desenvolvimento
Cinchona contendo Quinina, o primeiro
antimalárico
Mosquiteiros impregnados com inseticida piretróide
(Foto: Reprodução/TVAM)
• Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, médico e pesquisador do
Instituto Oswaldo Cruz, também da Fiocruz, diz:
“A malária é potencialmente grave quando não
diagnosticada e tratada nas primeiras 48 horas após
o início do quadro, usualmente com febre e cefaléia
como único sinal e sintoma. O atraso no diagnóstico
e no tratamento pode resultar em complicações no
cérebro, pulmões, rins, células do sangue e até levar
à morte".