Patogenesis y manejo del ileo postoperatorio

Fuente: James Carroll, M.D. & Karim Alavi, M.D Clinics in colon and rectal surgery- vol 22- 2009

Revisión de publicaciones

Definición:

“Periodo transitorio postoperatorio de disfunción

en la motilidad intestinal”

IntroducciónSíntomas

Evento rutinario

Importancia en cuidados hospitalarios

FisiopatologiaReflejos espino intestinalesHiperactividad simpáticaInflamaciónUso de opiáceosAlteraciones hidroelectroliticas

Hiperactividad SimpáticaDiminución de la liberación de

acetilcolinaInhibición del parasimpáticoOtros Mediadores inhibitorios

◦Sustancia p◦Péptido intestinal vasoactivo◦Oxido nítrico

- Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg 2006;43(1):6–65- Mattei P, Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg 2006; 30(8):1382–1391- Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility. Lancet Oncol 2003;4(6):365–372

InflamaciónManipulación Intestinal

Activación Macrófagos

Reclutamiento de PMN

Activación de la cascada inflamatoria

Inhibición de la contractilidad intestinal

- Mattei P, Rombeau JL. Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus. World J Surg 2006; 30(8):1382–1391- Miedema BW, Johnson JO. Methods for decreasing postoperative gut dysmotility. Lancet Oncol 2003;4(6):365–372

OpioidesMorfina :

◦ Amplitud de la contracción intestinal

◦ Tono intestinal◦ Propulsión colonica

Motilidad intestinal

- Ferraz AA, Cowles VE, Condon RE, et al. Nonopioid analgesics shorten the duration of postoperative ileus. Am Surg 1995;61(12):1079–1083- Luckey A, Livingston E, Tache Y. Mechanisms and treatmentof postoperative ileus. Arch Surg 2003;138(2):206–214

Factores prolongan Ileo PODeficit de K+ y Mg *

Perdidas sanguineas**

Dosis totales de opioides.**

*Prasad M, Matthews JB. Deflating postoperative ileus.Gastroenterology 1999;117(2):489–492**Artinyan A, Nunoo-Mensah JW, Balasubramaniam S, et al. Prolonged postoperative ileus-definition, risk factors, and predictors after surgery. World J Surg 2008;32(7):1495–1500

FarmacologíaNo farmacos efectivosProquineticosAINESNeostigminaAntagonistas no selectivos de los

opioides Antagonistas selectivos de los

opioides

ProquineticosMetoclopramidaNo confiablesPoco uso

Prasad M, Matthews JB. Deflating postoperative ileus. Gastroenterology 1999;117(2):489–492

AINEsUtiles por efectos analgesicos y

antiinflamatoriosEfectos colaterales temperan su

uso.

Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg 2006;43(1):6–65

NeostigminaEstimulador SN parasimpatico

Acortaria ileo po

Riesgo en suturas digestivas

Efectos colaterales

Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg 2006;43(1):6–65

Inhibidores no selectivos de los opioidesNaloxona, Nalmefene

No estan indicados

Inhiben la analgesia con opioides

No estan habilitados por la FDA para este uso

Kraft MD. Emerging pharmacologic options for treating postoperative ileus. Am J Health Syst Pharm 2007;64 (20, Suppl 13):S13–S20

Inhibidores selectivos de los opioides

AlvimopamUso prometedorNo atraviesa barrera

hematoencefalicaReducción morbilidad vs

placebo**No reduce analgesia*Reducción de costos de

internación^

*Taguchi A, Sharma N, Saleem RM, et al. Selective postoperative inhibition of gastrointestinal opioid receptors. N Engl J Med 2001;345(13):935–940**Kraft MD. Emerging pharmacologic options for treating postoperative ileus. Am J Health Syst Pharm 2007;64 (20, Suppl 13):S13–S20 ^Wolff BG, Weese JL, Ludwig KA, et al. Postoperative ileusrelated morbidity profile in patients treated with alvimopan after bowel resection. J Am Coll Surg 2007; 204(4):609–616

Manejo PerioperatorioRol de la sonda nasogastrica

(SNG)Alimentacion tempranaDeambulacion tempranaManejo del dolorLaparoscopiaGoma de mascar

Rol de la SNGIneficaz para reducir el ileo

postoperatorio*Escasa reduccion de

complicaciones respiratorias *Retiro precoz (24hs) vs tardio

(48hs) identica tasa de ileo (post LPSC)**

*Nelson R, Edwards S, Tse B. Prophylactic nasogastric decompression after abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(3):CD004929** Park HK, Kwak C, Byun SS, Lee E, Lee SE. Early removal of nasogastric tube after cystectomy with urinary diversion: does postoperative ileus risk increase? Urology 2005;65(5):905–908

Deambulación precozSe recomienda salvo

contraindicaciones

Escaso rol en el IPO

Útil en prevención de ◦Eventos tromboembolicos ◦Complicaciones respiratorias

-Schuster TG, Montie JE. Postoperative ileus after abdominal surgery. Urology 2002;59(4):465–471-Delaney CP, Fazio VW, Senagore AJ, et al. ‘Fast track’postoperative management protocol for patients with high

Anestesia EpiduralReduccion de IPO, complicaciones

respiratorias**Mejora analgesia**Disminuyen costos en pacientes

de alto riesgo*

* Fotiadis RJ, Badvie S, Weston MD, Allen-Mersh TG. Epidural analgesia in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2004;91(7):828–841** Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg 2006;43(1):6–65

Alimentacion precoz (6hs)Recuperación de motilidad

◦intestinal 2-3 hs◦gastrica 1-2 dias◦colonica 3-5 dias

Es bien tolerada y seria beneficiosa*

No altera IPO ni complicaciones generales ni GI***Reissman P, Teoh TA, Cohen SM, et al. Is early oral feeding

safe after elective colorectal surgery? A prospective randomizedtrial Ann Surg 1995;222(1):73–77** MacMillan SL, Kammerer-Doak D, Rogers RG, Parker KM.Early feeding and the incidence of gastrointestinal symptoms

Goma de mascarEstimula el tono vagal*Barato y seguro**Reduce duración de IPO*Reduciría tiempo de internación y

costos de hospializacion *

*Purkayastha S, Tilney HS, Darzi AW, Tekkis PP. Metaanalysis of randomized studies evaluating chewing gum to enhance postoperative recovery following colectomy. Arch Surg 2008;143(8):788–793**Person B, Wexner SD. The management of postoperative ileus. Curr Probl Surg 2006;43(1):6–65

Cirugia laparoscopica

Acorta periodo de IPO* Disminuye

◦dolor postoperatorio◦necesidad de analgesicos ◦disfuncion respiratoria ◦hospitalizacion

No expone intestino al ambiente**Reza MM, Blasco JA, Andradas E, Cantero R, Mayol J. Systematic review of laparoscopic versus open surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2006;93(8):921–928**Chen HH, Wexner SD, Iroatulam AJ, et al. Laparoscopic colectomy compares favorably with colectomy by laparotomy for reduction of postoperative ileus. Dis Colon Rectum 2000; 43(1):61–65

ConclusionesImplicancias:

◦Costos hospitalarios◦Sociales◦Tiempo de hospitalización

Ausencia de etiología claraMayor investigacion de fármacosManejo del íleo postoperatorio es

multimodal

Manejo Multimodal

•Procedimientos mini invasivos•Alimentación temprana•Deambulación precoz•Analgesia sin opioides•Goma de mascar•Uso selectivo de la SNG