Penanganan Pasien Gawat Darurat

Balai Pengobatan dan Rumah Bersalin Semen Gresik - TUBAN

Oleh : dr. Didik Sugiyatno

GOALS

• Rapid accurate assesment• Resuscitation and Stabilized by Priority• Determined Need and Capabilities• Arrange for transport to definitive care• Assume optimum care

CONCEPT

• ABCDE approach to evaluate or therapy• Treat the greatest threat to life first• Definitive diagnosis• Time is the first priority• Do no further harm

Langkah-Langkah Penanganan

• A – Airway with C-Spine Protection• B – Breathing / Ventilation / Oxygenation• C – Circulation & Stop Bleeding• D – Disability (Neurologic Status)• E – Exposure/Environment/Body Temperature

“Treat the greatest threat to life first”

Penilaian Awal dan Pengelolaannya1. Menentukan prioritas penilaian pada penderita multi

trauma.2. Menerapkan prinsip primary survey dan secondary survey

pada penderita multi trauma3. Menerapkan cara dan teknik terapi baik pada fase

resusitasi maupun terapi definitif4. Mengenal bagaimana riwayat trauma dan mekanisme

cedera dapat membantu dalam menegakkan diagnosis.5. Melakukan initial assesment pada penderita multi-

trauma, dengan menggunakan urutan prioritas dan dapat menerangkan cara pengelolaan pada resusitasi dan stabilisasi penderita

Initial Assesment1. Persiapan (Equipment, personel, service)2. Triage3. Primary Survey (A-B-C-D-E)4. Resusitasi5. Tambahan (adjunct) pada primary survey dan

resusitasi6. Secondary survey, pemeriksaan head to toe dan

anamnesis7. Tambahan (adjunct) terhadap secondary survey8. Pemantauan dan re-evaluasi berkesinambungan9. Penanganan definitif.

Triage• Cara pemilahan penderita berdasarkan kebutuhan terapi (prioritas

ABCDE) dan sumber daya yang tersedia.• Terdapat dua jenis keadaan triage, mell:1. Multiple Casualties

musibah massal dg jumlah penderita dan beratnya perlukaan tidak melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini penderita dengan masalah yang mengancam jiwa dan multi trauma akan dilayani terlebih dahulu.

2. Mass Casualtiesmusibah massal dg jumlah penderita dan beratnya luka melampaui kemampuan rumah sakit. Dalam keadaan ini yang akan dilayani terlebih dahulu adalah penderita dengan kemampuan survival yang terbesar, serta membutuhkan waktu, perlengkapan dan tenaga paling sedikit.

Adjunct

Adjunct

Concept Initial Assesment

PRIMARY SURVEY• Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi

berdasarkan jenis perlukaan, tanda2 vital, dan mekanisme cedera.

• Pada penderita yang terluka parah, terapi diberikan bedasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien.

• Pengelolaan penderita berupa primary survey yg cepat dan kemudian resusitasi, secondary survey, dan akhirnya terapi definitif.

• Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali, dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga.

Urutan Penanganan Penderita dlm Primary survey

• A – Airway with C-Spine Protection• B – Breathing / Ventilation / Oxygenation• C – Circulation & Stop Bleeding• D – Disability (Neurologic Status)• E – Exposure/Environment/Body Temperature

Dilakukan secara berurutan (sekuensial), sesuai prioritas dan agar lebih jelas. Namun dalam praktek hal2 diatas sering dilakukan bersamaan(simultan).

AIRWAY, with Cervical Spine Control

• Nilai patency (kelancaran) jalan napas dan lakukan penilaian secara cepat akan adanya obstruksi jalan napas.

• Usaha utk membebaskan airway harus melindungi vertebra servikal.

• Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan napas dan memasang airway definitif bila diperlukan. Tidak kalah pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway yang dapat terjadi kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway-ini.

• Dalam keadaan kecurigaan faktur cervical, harus dipakai alat imobilisasi. Alat imobilisasi ini harus dipakai sampai kemungkinan fraktur cervical dapat disingkirkan.

• INGAT : anggaplah ada fraktur cervical pada setiap penderita multi-trauma, terlebih bila ada gangguan kesadaran atau perlukaan diatas klavikula.

Penilaian

Resusitasi• Airway harus dijaga dengan baik pada semua penderita.• Jaw trust atau chin-lift dapat dipakai• Membersihkan airway dari benda asing• Memasang naso-pharingeal airway (pd penderita yg masih

sadar) atau oro-pharingeal airway (pd penderita yg tdk sadar)

• Bila ada keraguan mengenai kemampuan menjaga airway, lebih baik memasang airway definitif (intubasi oro atau nasotracheal atau surgical crico-thyroidotomy).

• Menjaga leher dalam posisi netral, bila perlu secara manual, bila melakukan tindakan utk membebaskan airway

• Fiksasi leher dengan berbagai cara, setelah memasang airway.

BREATHING dan VENTILASI

• Nilai keadaan oksigenasi dan ventilasi penderita.• Ventilasi yg baik meliputi fungsi yg baik dari paru,

dinding dada dan diafragma. Setiap komponen ini harus dievaluasi secara cepat.

• Perlukaan yg mengakibatkan gangguan ventilasi yg berat adalah tension pneumothorax, flail chest dg contusio paru, dan open pneumothorax. Keadaan ini harus dikenali pada saat dilakukan primary survey.

Resusitasi

• Pemberian oksigen konsentrasi tinggi• Ventilasi dengan alat bag-valve-mask• Menghilangkan tension pneumothoraks• Menutup open pneumothoraks• Memasang pulse oximeter

CIRCULATION and Stop Bleeding• Nilai keadaan hemodinamik penderita• Cari sumber perdarahan, baik perdarahan eksternal

maupun internal.• Suatu keadaan hipotensi pada penderita trauma harus

dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti sebaliknya

• 3 penemuan klinis yg dalam hitungan detik dapat memberikan informasi keadaan hemodinamik penderita, yakni tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi.

• Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan (direct pressure) pada luka. Tourniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal, shg tourniquet hanya dipakai bila ada amputasi traumatik.

Resusitasi

• Perdarahan eksternal dihentikan dengan tekanan langsung pada tempat perdarahan.

• Mengenal adanya perdarahan internal, kebutuhan untuk intervensi bedah, serta konsultasi bedah

• Memasang 2 chateter i.v ukuran besar, ambil sampel darah utk pemeriksaan darah rutin, analisis kimia, tes kehamilan, golongan darah dan cross-match, dan analisis gas darah, berikan cairan kristaloid yg dihangatkan dan/atau pemberian darah.

• Memasang NG-tube dan Chateter urine, jika tidak ada kontra indikasi.

Disability (Neurologic Status)• Nilai Keadaan Neurologis secara cepat• Parameter : tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-

tanda lateralisasi, dan tingkat (level) cedera spinal.• Tingkat kesadaran dinilai dengan AVPU scoring atau GCS scoring.• Penurunan kesadaran dapat disebabkan penurunan oksigenasi

dan/atau penurunan perfusi ke otak, atau disebabkan trauma langsung pada otak.

• Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya re-evaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi.

• Alkohol dan obat-obatan dapat mengganggu tingkat kesadaran penderita. Walaupun demikian, bila sudah disingkirkan kemungkinan hipoksia atau hipovolemia sbg sebab penurunan kesadaran, maka trauma kapitis dianggap sebagai penyebab penurunan kesadaran dan bukan alkoholisme, sampai terbukti sebaliknya.

Jenis Pemeriksaan Nilai

E – Eye Opening Spontan Terhadap suara Terhadap nyeri Tidak ada

4321

V – Verbal Respons Berorientasi baik Berbicara mengacau (disorientasi) Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas Tidak ada

54321

M – Best Motoric Respons Ikut Perintah Melokalisir nyeri Fleksi Normal (menarik anggota yg dirangsang) Fleksi Abnrmal(dekortikasi) Ekstensi Abnormal (deserebrasi) Tidak ada

654321

Exposure / Environment

• Buka pakaian penderita untuk melakukan pemeriksaan secara menyeluruh.

• Periksa hal-hal yg mungkin terlewat pada pemeriksaan sebelumnya, mis perlukaan pada tubuh yg tertutup pakaian, darah yg keluar dari MUE atau anus, dll.

• Setelah pakaian dibuka, penderita harus segera diselimuti untuk mencegah hipotermi.

- Selimuti pasien- Gunakan infus hangat

Tambahan (Adjunct)• Tambahan (adjunct) pada primary survey merupakan pemeriksaan atau

tindakan tambahan yg boleh dilakukan selama primary survey untuk menunjang diagnosis atau membantu evaluasi resusitasi yang dilaksanakan, namun pelaksanaannya sendiri tidak boleh mengganggu atau menunda tindakan resusitasi yang sedang dilaksanakan.

• Tindakan yg dilakukan, meliputi :1. Monitor EKG

Monitor EKG dipasang pd semua penderita trauma2. Kateter Urin dan Lambung

a.Kateter Urinb.Kateter Lambung

3. Monitora.Laju Napas dan ABG (arterial Blood Gas)b.Pulse Oximetryc.Tekanan Darah

4. Pemeriksaan Rontgen dan Pemeriksaan Tambahan Lainnyaa.Radiologis (Cervical Lateral, Thorax AP, Pelvic AP)b.DPL atau FAST

Secondary Survey• Survey sekunder adalah pemeriksaan kepala-sampai-kaki

(head to toe examination), termasuk pemeriksaan tanda vital.

• Survey sekunder baru dilaksanakan setelah primary survey selesai, resusitasi sudah dilakukan, dan ABC-nya penderita dipastikan membaik.

• Pada survey sekunder ini dilakukan pemeriksaan neurologi lengkap, termasuk mencatat skor GCS bila belum dilaksanakan dlm survey primer. Pada survey sekunder ini juga dilakukan pemeriksaan radiologi yg diperlukan.

• Prosedur khusus seperti DPL,evaluasi radiologis dan pemeriksaan laboratorium juga dikerjakan pada kesempatan ini evaluasi lengkap dari penderita memerlukan pemeriksaan berulang-ulang.

Pemeriksaan pada Secondary SurveyA. Anamnesis

A – AlergiM – Medikasi (obat yg diminum saat ini)P – Past Illness (penyakit penyerta) / PregnancyL – Last MealE – Event / Environment yg berhubungan dg kejadian perlukaana. Trauma Tumpulb. Trauma Tajamc. Perlukaan karena suhu/panasd. Bahan berbahaya (HAZMAT – Hazardous Material)

B. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala2. Maksilo-fasial3. Vertebra Servikalis dan Leher4. Thoraks5. Abdomen6. Perineum7. Muskulo-skeletal8. Neurologis

Pemeriksaan Fisik pd Secondary Survey• Head:

observasi dan palpasi, ukuran dan respon pupil, telinga, membran thympani diperiksa untuk melihat adanya darah atau CSF. Battle’s sign (ecchymosis di mastoid) yg menunjukkan adanya Fraktur Basis Cranii. Serta diperiksa dan dicari Cedera di daerah Maxillofacial dan cervical spine.

• Neck: harus diimobilisasi jika dicurigai ada cedera cervical. Rontgen cervical lateral (C1-C7) harus dikerjakan.

• Chest: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi serta thoraks foto. Diperiksa dan dicari Pelebaran mediastinum, fractur costae, flail segment, haemothorax, pneumothorax, dan contusio paru.

• Abdomen: fokus pada pemeriksaan untuk mencari kondisi akut yang membutuhkan intervensi bedah. Keputusan untuk segera melaksanakan DPL, Ct-Scan, atau laparotomi cito harus segera diambil.

• Rectal: adanya darah menunjukkan perforasi rektum, prostat letak tinggi menandakan adanya ruptur uretra, terabanya fragmen tulang di dinding rektum menunjukkan adanya fraktur pelvis.

• Examination of Extremities: Dicari adanya cedera vaskular dan musculoskeletal. Hilangnya denyut nadi perifer merupakan indikasi dilakukannya aortografi.

• Neurologic examination: Pemeriksaan untuk menentukan fungsi cerebral hemispheric, brainstem dan spinal levels

Tambahan (Adjunct) pd Secondary Survey

• Pemeriksaan lanjutan hanya dikerjakan setelah ventilasi dan hodinamik penderita dalam keadaan stabil.– CT – Scan– Pemeriksaan Rontgen dg kontras– Foto Ekstremitas– Endoskopi dan USG

• Semua prosedur diatas jangan dilakukan sebelum hemodinamik penderita stabil dan telah diperiksa secara teliti.

Re-Evaluasi• Penurunan keadaan dapat dikenal apabila dilakukan

evaluasi ulang terus menerus, sehingga gejala yg baru timbul segera dapat dikenali dan dapat ditangani secepatnya.

• Monitoring tanda vital dan produksi urin penting. Produksi urin org dewasa sebaiknya dijaga ½ cc/kgBB/jam, pd anak 1 cc/kgBB/jam. Bila penderita dalam keadaan kritis dapat dipakai pulse oximeter dan end tidal CO2 monitoring.

• Penanganan rasa nyeri merupakan hal yang penting. Golongan opiat atau anxiolitika harus diberikan secara i.v dan sebaiknya jangan i.m.

Terapi Definitif

• Terapi definitif dimulai setelah primary dan secondary survey selesai.

• Untuk keputusan merujuk penderita dapat dipakai Interhospital Triage Criteria.

• Apabila keputusan merujuk penderita telah diambil, maka harus dipilih rumah sakit terdekat yang cocok untuk penanganan pasien.

Rujukan

• Bila cedera penderita terlalu sulit untuk dapat ditangani, penderita harus dirujuk.

• Proses rujukan ini harus dimulai saat alasan untuk merujuk ditemukan, karena menunda rujukan akan meninggikan morbiditas dan mortalitas penderita.

• Tentukan : indikasi rujukan, prosedur rujukan, kebutuhan penderita selama perjalanan, dan cara komunikasi dg dokter yg akan dirujuk.

Komunikasi Rujukan

• Hasil anamnesis, termasuk biomekanika trauma• Hasil pemeriksaan fisik• Terapi yang telah diberikan• Respon penderita terhadap terapi• Hasil tes diagnostik yg telah dilakukan• Kebutuhan transpor• Cara transpor• Antisipasi kedatangan penderita.

Petugas Ambulans(EMT – Emergency Medical Technicians)

• Petugas/perawat yang dilatih seperti perawat anastesi, dimana dia bisa mencapai ke tempat kejadian trauma, menginformasikan kpd rumah sakit mengenai persiapan yg diperlukan utk penanganan penderita, melakukan triage, assesment detail penderita, melakukan transportasi, dan memiliki skill seperti :– Airway management– Kontrol perdarahan– Terapi shock– Stabilisasi fraktur– Triage– Detailed patient assesment– Transportation– CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation)– Defibrillation– Endotracheal Intubation– Bag-Valve-Mask Ventilation– Melakukan pemasangan Catheter I.V– Bisa menggunakan monitors/ventilator portable

CRAMS ScoreThe CRAMS Scale (Circulation, Respiration, Abdomen, Motor, Speech)

measures 5 components and is intended to triage those patients requiring transport to a trauma center. It is intended to reduce the number of minor trauma cases referred to trauma centers.

Parameters:(1) systolic blood pressure or capillary refill(2) respirations(3) examination of trunk(4) motor(5) speech

Interpretation:• maximum score (indicating least affected) : 10• minimum score (indicating most affected) : 0• score <= 8: major trauma (those who died in ED or who required

emergency surgery)• score >= 9: minor trauma

Kriteria Rujukan Antar Rumah Sakit(Interhospital Triage Criteria)

1. Susunan Saraf Pusat– Trauma kapitis– Luka tembus atau fraktur impresi– Luka terbuka, dg atau tanpa kebocora cairan

serebro-spinal– GCS<14 atau penerunan GCS– Tanda lateralisasi– Trauma medula spinalis atau fraktur vertebra yg

berat 2. Thoraks– Mediastinum melebar atau curiga cedera pembuluh

darah besar– Cedera dinding dada berat atau kontusio paru– Cedera jantung– Penderita yg membutuhkan ventilasi utk waktu

lama3. Pelvis/Abdomen– Kerusakan pelvic ring yg tdk stabil– Kerusakan pelvic ring dg shock, dan tanda

perdarahan berlanjut– Fraktur pelvis terbuka

4. Ekstremitas– Fraktur terbuka yg berat– Traumatik amputasi yg mungkin masih dapat

dilakukan re-implantasi– Fraktur intra-artikular yg rumit– Crush injury yg berat– Iskemia

5. Cedera Multisistem– Trauma kapitis disertai trauma wajah, thoraks,

abdomen atau pelvis– Cedera pada lebih dari 2 regio tubuh– Luka bakar berat, atau luka bakar dg cedera lain– Fraktur tulang panjang proksimal pada lebih dari

satu tulang6. Faktor Co-morbid– Umur > 55 th– Anak-anak– Penyakit jantung atau pernapasan– Insulin Dependens DM, Obesitas morbid– Kehamilan– imunosupresi

7. Penurunan Keadaan Lebih lanjut (late sequele)– Diperlukan ventilasi mekanik– Sepsis– Kegagalan organ tunggal atau multiple (penurunan

keadaan susunan saraf pusat, pernapasan, hepar, ginjal atau sistem koagulasi)

– Nekrosis jaringan yg luas.

Target Pelatihan

EMT’s Skill– Airway management– Kontrol perdarahan– Terapi shock– Stabilisasi fraktur– Triage– Detailed patient assesment– Transportation– CPR (Cardio-Pulmonary-Rescucitation)– Defibrillation– Endotracheal Intubation– Bag-Valve-Mask Ventilation– Melakukan pemasangan Catheter I.V– Bisa menggunakan

monitors/ventilator portable

Simulasi Pasien1. Pasien Trauma

– Trauma thoraks– Trauma Abdomen– Cedera Kepala– Cedera Tulang Belakang dan Medulla

Spinalis– Cedera Muskuloskeletal– Cedera Thermal– Cedera pada anak dan usia lanjut– Trauma pada wanita

2. Pasien NonTrauma– Kejang Demam– Hipoglikemia– Hiperglikemia– Stroke

Indikasi Airway DefinitifKebutuhan untuk perlindungan airway Kebutuhan untuk ventilasi

Tidak sadar Apnea•Paralisis neuro-muskuler•Tidak sadar

Fraktur Maksilofasial Usaha napas yg tidak adekuat•Takipnea•Hipoksia•Hiperkarbia•Sianosis

Bahaya aspirasi•Perdarahan•Muntah-muntah

Cedera kepala tertutup berat yg membutuhkan hiperventilasi singkat, bila terjadi penurunan keadaan neurologis

Bahaya sumbatan•Hematoma leher•Cedera laring, trakea•stridor

Perkiraan kehilangan cairan dan darahKelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4

Kehilangan darah (ml) Sampai750 750 – 1500 1500 – 2000 2000

Kehilangan darah (%vol darah)

Sampai 15% 15-30% 30-40% > 40%

Denyut nadi < 100 100 120 >140

Tekanan darah Normal Normal Menurun Menurun

Tekanan nadi Normal/naik Menurun Menurun Menurun

Frekuensi napas 14-20 20-30 30-40 35

Produksi urin (ml/jam) 30 20-30 2-15 Tdk berarti

CNS/Status Mental Sedkt cemas Agak cemas Cemas, bingung

Bingung, lesu (lethargic)

Penggantian cairan (hkm 3:1) KRISTALOID Kristaloid Kristaloid dan darah

Kristaloid dan darah

Respon terhadap pemberian cairan awal

Penilaian Awal dan Penelolaan SyokKondisi Pemeriksaan Fisik Pengelolaan

Tension Pneumothoraks

•Deviasi trakhea•Distensi vena leher•Hipersonor•Bising napas negatif

•Needle decompression•Tube thoracostomy

Massive hemothoraks

•± deviasi trachea•Vena leher kolaps•Perkusi : dullness•Bising napas negatif

•Venous access•Perbaikan volume•Konsultasi bedah•Tube thoracostomy

Cardiac tamponade •Distensi vena leher•Bunyi jantung jauh•Ultrasound

•Pericardiocentesis•Venous access•Perbaikan volume•Pericardiotomy•Thoracotomy

Perdarahan intra-abdominal

•Distensi abdomen•Uterine lift, bila hamil•DPL/ultrasonography•Pemeriksaan vaginal

•Venous access•Perbaikan volume•Konsultasi bedah•Jauhkan uterus dari vena cava

Perdarahan luar •Kenali sumber perdarahan Kontrol perdarahan•Direct pressure•Bidai/splint•Luka kulit kepala yg berdarah : jahit

Skenario I1. Laki-laki 22 th, pengendara mobil tanpa sabuk pengaman, menabrak

tembok secara frontal. Penderita berbau alkohol. Saat benturan, kepala mengenai kaca depan dan menderita laserasi kulit kepala. Di TKP, penderita gaduh gelisah, dg skor GCS 11. tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100 kali/menit, dg laju pernapasan 20 kali/menit. Telah dipasang kolar servikal, dan telah strapping di long spine board. Juga telah diberikan oksigen konsentrasi tinggi dengan masker. Sesampainya di UGD penderita mulai muntah.

2. Anak 3 tahun, duduk dikursi depan mobil tanpa sabuk pengaman, cedera saat mobil menabrak frontal ke tembok. Di TKP anak ini tidak sadar. Di UGD tampak jejas di dahi, wajah, dan dinding dada. Ada darah di sekitar mulut. Tekanan darah 105/70 mmHg, nadi 120 kali/menit dan pernapasan cepat dan dangkal. Skor GCS adalah 8.

3. Laki-laki 35 tahun naik motor ditabrak mobil, menderita cedera tumpul pada toraks. Di UGD penderita sadar, dan ada kontusio dinding dada kanan. Ada nyeri tekan dan krepitasi tulang pada beberapa iga sisi kanan. Sor GCS 14. telah dilakukan pemasangan kolar servikal dan long spine board. Diberikan oksigen konsentrasi tinggi.

Skenaro II

1. Wanita 42 tahun, terlempar keluar dari mobil karena tabrakan. Saat dalam perjalanan ke UGD petugas paramedik melaporkan nadi 110 kali/menit, tekanan darah 88/46 mmHg, dan laju pernapasan 26 kali/menit. Penderita dalam keadaan bingung dan pengisian kapiler melambat.